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FICHA DE AVALIAO NUTRICIONAL

I Identificao:

Nome:

Idade:

Sexo:

II- Dados Antropomtricos:

DATA ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ ___/___/___ __/___/___ ___/___/___

P atual (Kg)

P habitual (Kg)

P ideal (Kg)

P.pr-
gestacional

Altura (cm)

IMC (Kg/m)

E.Nutricional

Circ. Cintura

III-Dados Clnicos:

Patologias: ( ) H.A ( ) D.M Tipo

Disfuno na tireoide ( )

Doenas do fgado ( )

Funcionamento gastrintestinal:
( ) normal ( )trnsito acelerado ( )obstipao __________ ( )flatulncia ( )nusea
( )gastrite ( )azia

IV-Exames Bioqumicos

Rua Floriano Peixoto, 09 A Centro NUTRICIONISTA: Cssia Lis dos Santos Norberto
Ipia BA. CRN-5: 9876/P
(73) 3531- 3148 cliortiortopedica@yahoo.com.br (73) 9 9166 8572 - cau.norberto@gmail.com
Exames Refencias ___/____/___ ___/___/__ __/___/___ ___/__/__ __/___/___ ___/__/___

Glicemia

Colesterol

LDL

HDL

Triglicrides

Ac. rico

Creatinina

Hematcrito

Hemoglobina

Outros:

V -Outros:

Tabagismo: ( ) sim ( )no Etilismo: ( ) sim ( )no Periodicidade:

Antecedentes Familiares:

Medicao:

Atividade Fsica: Durao: Frequncia:

VI - Anamnese Alimentar

Apetite: ( ) pequeno ( )mdio ( )grande

Refeies dirias:

Desjejum ( : )h

Colao ( : )h

Almoo ( : )h

Lanche ( : )h

Jantar ( : )h

Ceia ( : )h

Intolerncia:

Alergia:

Rua Floriano Peixoto, 09 A Centro NUTRICIONISTA: Cssia Lis dos Santos Norberto
Ipia BA. CRN-5: 9876/P
(73) 3531- 3148 cliortiortopedica@yahoo.com.br (73) 9 9166 8572 - cau.norberto@gmail.com
Averses:

Aonde costuma comer:

Ingere lquidos durante as refeies: ( ) sim ( ) no

Ingesto hdrica diria:

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Ipia BA. CRN-5: 9876/P
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