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RevistadeMedicinaeSadedeBrasliaRELATODECASO

Enteropatia crnica por radiao em cncer de vagina


Chronic radiation enteropathy in cancer of vagina

Marcus Vinicius Ferreira Dutra1, Sandro Jos Martins2, Vitorino Modesto Santos3,
Marcos Vasconcelos Carneiro4

Resumo
Paciente com 74 anos submeteu-se a radiao plvica, quimioterapia e braquiterapia em 2013 para
carcinoma escamoso moderadamente diferenciado invasor de vagina e apresentou retite actnica
hemorrgica. Em 2015 passou a apresentar dor abdominal difusa e diarreia sanguinolenta e a
enterotomografia revelou imagens de espessamento parietal transmural de alas delgadas na
transio jejunoileal. Com diagnstico de enteropatia crnica por radiao, atualmente realiza
sesses de oxigenioterapia hiperbrica, mantendo quadro clnico estvel. Um caso de enteropatia
crnica por radiao plvica para cncer de vagina avanado descrito, comentando as
complicaes da radiao e salientando o uso da oxigenioterapia hiperbrica.
Palavras chave: Cncer de vagina; enteropatia crnica por radiao; doena de radiao plvica,
oxigenioterapia hiperbrica.

Abstract
A 76-year-old patient underwent pelvic radiation, chemotherapy, and brachytherapy in 2013 for
moderately differentiated squamous cell carcinoma of the vagina and had hemorrhagic actinic
rectitis. In 2015, she presented diffuse abdominal pain and bloody diarrhea, and the
enterotomography revealed images of transmural thickening of thin loops in the jejunoileal
transition. With diagnosis of chronic radiation enteropathy, she currently undergoes sessions of
hyperbaric oxygen therapy, maintaining a stable clinical status. A case of chronic pelvic
enteropathy for advanced vaginal cancer is described, commenting on the complications of
radiation and emphasizing the use of hyperbaric oxygen therapy.
Keywords: Vaginal cancer; chronic radiation enteropathy; pelvic radiation disease; hyperbaric
oxygen therapy.
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1.MdicoResidentedeClnicaMdicadoHospitaldasForasArmadas
2.ProfessorAdjuntodaUniversidadedeBrasliaePreceptordeOncologiadoHospitaldasForasArmadas
3.ProfessorAdjuntodaUniversidadedeBrasliaePreceptordeOncologiadoHospitaldasForasArmadas
4.Mdico,preceptordeGastroenterologiadoHospitaldaForasArmadas
Emaildoprimeiroautor:mvdutra@outlook.com
Recebidoem18/12/2016 Aceito,apsreviso,em25/03/2017
Dutra MVF, Martins SJ, Santos VM, Carneiro MV
Enteropatia crnica por radiao

Introduo oxigenioterapia hiperbrica (OHB) para
O cncer primrio de vagina um tumor controle das manifestaes.3,5
ginecolgico raro (1-2 %), cujo prognstico
tem relao com o estgio e o grau de Caso clnico
diferenciao.1 Os tipos mais comuns so Mulher com 76 anos etrios foi atendida na
carcinoma escamoso (84.4%) e Emergncia do hospital com dor abdominal
adenocarcinoma, com mdia etria de 64,28 difusa do tipo clica, sem melhora com uso de
anos e sobrevida mdia 86,1 meses.1 O antiespasmdico. Relatou episdios de
tratamento inclui radioterapia externa, diarreia lquida, acompanhada de
braquiterapia local, e quimioterapia.1 hematoquezia ou melena, com incio h
Enteropatia crnica por radiao (ECR) uma aproximadamente dois anos. Negou outras
complicao desse esquema teraputico.2-6 queixas. Referiu hipertenso arterial, diabetes
Radiaes ionizantes podem causar a morte mellitus tipo 2 e gastrite crnica. Foi fumante,
de clulas tronco do epitlio de criptas G5P4A1 e histerectomizada h 42 anos.
intestinais originando a atrofia e a integridade Antecedentes familiares de neoplasias de
da barreira mucosa das alas torna-se tero, mama e pulmo. Em 2013, com
comprometida.4-6 Mecanismos celulares carcinoma escamoso moderadamente
imunes so ativados na lmina prpria por diferenciado invasor de vagina, estdio clnico
microrganismos da luz intestinal e seus II/III, foi tratada com radioterapia plvica (50
produtos, alm de translocao bacteriana, Gy, fracionamento convencional de 200 cGy,
que intensificam a inflamao.4 Passada a fase campos opostos), quimioterapia radio
inflamatria aguda, as criptas podem sensibilizante (cisplatina 40 mg/m2 semanal) e
regenerar com restitutio ad integrum; braquiterapia (26 Gy) at junho. Apresentou
entretanto, em alguns pacientes h evoluo dermatite actnica na vulva e retite actnica
com alteraes crnicas de isquemia e como toxicidade aguda, sem sequelas ao final
fibrose.4,5 O diagnstico clnico de ECR pode do tratamento. Ao exame fsico havia discreta
representar um verdadeiro desafio na prtica dor difusa palpao abdominal, edema em
mdica.4,5 O objetivo descrever achados membros inferiores, e hipercromia no dorso
consistentes com o diagnstico de ECR em dos ps. Exames laboratoriais so mostrados
uma paciente tratada com cncer de vagina na Tabela. Houve remisso completa da
avanado e comentar alguns aspectos dessa doena neoplsica, mas desenvolveu quadro
complicao. Tambm enfatizada a progressivo de dor abdominal difusa e
diarreia sanguinolenta compatveis com ECR,

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suspeita reforada por enterotomografia jejunoileal (Figura). Atualmente submete-se a
realizada em maio de 2015, que revelou sesses programadas em cmara hiperbrica e
imagens de espessamento parietal transmural tem a condio clnica estvel.
de diversas alas intestinais na transio

Tabela 1. Dados comparativos de avaliaes laboratoriais de rotina em quatro anos


Parmetros 13.06.2012 14.03.2013 21.05.2013 13.04.2015
Hemoglobina (g/dl) 11,1 11,4 10,5 9,1
Hematcrito (%) 34,4 34,8 31,2 28,3
Leuccitos (/mm3) 7.790 7.293 4.471 5.531
Plaquetas (/mm3) 274.000 269.000 226.000 302.000
Glicose (mg/dl) 121 215 136 -
Ureia (mg/dl) 62,8 60,8 34,6 37,0
Creatinina (mg/dl) 1,0 0,8 0,9 0,9
Sdio (mEq/l) 136 144 144 -
Potssio (mEq/l) 4,1 5,1 4,9 4,6
Albumina (g/dl) 4,4 - - 3,9
Globulinas (g/dl) 3,4 - - 1,9
Aspartato transaminase (UI/dl) 25,0 - - 16,2
Alanina transaminase (UI/dl) 15,9 - - 16,3
Hemossedimentao (mm/h) 6 28 - -
Protena C-reativa (mg/l) 0,70 0,05 - -
Os resultados fora da faixa de normalidade so mostrados em negrito.

Figura 1. Imagens de cortes longitudinais de enterotomografia evidenciando reas de espessamentos


parietais e tendncia de estenose em alas intestinais (setas).
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Discusso campos opostos), alm de quimioterapia radio
A idosa com carcinoma escamoso de vagina sensibilizante com cisplatina 40 mg/m2
moderadamente diferenciado, em estdio semanal e braquiterapia (26 Gy). Atualmente,
II/III, foi submetida radioterapia plvica, a importncia da ECR tem sido crescente,
quimioterapia radiossensibilizante, e pelo fato de aproximadamente 70% de os
braquiterapia. Como toxicidade aguda portadores de cncer se submeterem a
desenvolveu dermatite actnica na rea vulvar, tratamento radioterpico no curso da doena.3
alm de retite actnica. Aproximadamente Alterao permanente no hbito intestinal
dois anos aps a radioterapia, surgiram as pode ocorrer em 90% dos pacientes
manifestaes indicativas de ECR incluindo submetidos radiao plvica.5 O regime de
dor abdominal recorrente, diarreia, m radiao, a extenso da rea irradiada e do
absoro e hemorragia digestiva.4-6 ECR intestino normal exposto, alm do esquema
caracterizada por inflamao ou morte celular quimioterpico de uso concomitante pode ter
induzida por radiao ionizante, e os sintomas significativa influncia na fisiopatologia da
podem ocorrer de forma aguda (at 90 dias) ECR.4-6 Medidas de controle incluem
ou crnica (de 18 meses a seis anos) aps essa medicaes sintomticas e suporte
modalidade de tratamento.3-6 Manifestaes nutricional, quelantes de sais biliares, terapias
agudas ocorrem por leso e atrofia do epitlio endoscpicas, cirurgias em casos
e diminuio da circulao sangunea na selecionados, alm da utilizao de OHB.1,3,5
mucosa intestinal; as crnicas se devem a m Atualmente, a tendncia consensual de se
absoro de gorduras e sais biliares, considerar a utilizao de OHB benfica para
proliferao bacteriana, e intolerncia os pacientes com danos crnicos refratrios
lactose.4-6 Sintomas mais prolongados no reto e nus causados por radiao
resultam de isquemia, fibrose e estenose de ionizante.3 Sesses em cmaras hiperbricas
alas intestinais.4-6 Nessa paciente, as imagens reduzem a hipxia tecidual em alas
de enterotomografia mostraram reas de intestinais afetadas por radiao ionizante,
espessamento parietal indicativo de fibrose estimulam a angiognese local e promovem
acentuada, que pode favorecer a formao de um efeito antibacteriano.5 Resultados
estenose ou fistula.4-6 As leses de ECR favorveis na preveno e controle de ECR
podem se desenvolver aps exposio a 5-12 com OHB tm sido descritos, incluindo o
Gy em doses fracionadas.5 No presente estudo aumento do nmero de vasos sanguneos nas
de caso foi utilizada radioterapia plvica (50 regies envolvidas do intestino; e os
Gy, com fracionamento de 200 cGy em mecanismos relacionados incluem efeito

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trfico em clulas tronco vasculognicas. Referncias
Diretrizes estratgicas para preveno e 1. Prameela CG, Ravind R, Gurram BC,
controle de injrias gastrointestinais por Sheejamol VS, Dinesh M. Prognostic Factors
radiao esto disponveis para clnicos, in Primary Vaginal Cancer: A single institute
oncologistas, cirurgies, nutricionistas e experience and review of literature. J Obstet
enfermeiros.1,3-5 Gynaecol India. 2016;66(5):363-71.
2. Andreyev HJ, Muls AC, Norton C, Ralph
Concluses C, Watson L, Shaw C, et al. Guidance: The
ECR se relaciona com a inflamao ou practical management of the gastrointestinal
apoptose induzida por radiao ionizante, symptoms of pelvic radiation disease.
cujas manifestaes clnicas podem ocorrer de Frontline Gastroenterol. 2015;6(1):53-72.
18 meses a seis anos aps a utilizao do 3. Shadad AK, Sullivan FJ, Martin JD, Egan
tratamento. A ECR no uma entidade LJ. Gastrointestinal radiation injury:
comum em pacientes tratados por cncer de prevention and treatment. World J
vagina, pois so recomendadas medidas para Gastroenterol. 2013;19(2):199-208.
minimizar a exposio do reto e do leo 4. Shadad AK, Sullivan FJ, Martin JD, Egan
durante a radioterapia. Nesses casos, sintomas LJ. Gastrointestinal radiation injury:
compatveis com ECR exigem investigao symptoms, risk factors and mechanisms.
diagnstica e tratamento. Portanto, todas as World J Gastroenterol. 2013;19(2):185-98.
informaes que possam aumentar o ndice de 5. Stacey R, Green JT. Radiation-induced
suspeita clnica entre profissionais de sade small bowel disease: latest developments and
de cuidados primrios ou de prtica hospitalar clinical guidance. Ther Adv Chronic Dis.
so muito importantes. Devidamente 2014;5(1):15-29.
capacitados para identificar apresentaes 6. Viswanathan C, Bhosale P, Ganeshan DM,
agudas ou crnicas dessa enterite, seus Truong MT, Silverman P, Balachandran A.
diagnsticos sero mais precoces e os Imaging of complications of oncological
pacientes afetados tero melhor qualidade de therapy in the gastrointestinal system. Cancer
vida. Imaging. 2012;12:163-72.

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