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NORMA TCNICA

DOENAS E ISENO DE IRPF

JUNTA MDICA TRT/DRT ALAGOAS

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TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 19 REGIO

MINISTRIO DO TRABALHO EM EMPREGO-DRT/AL

JUNTA MDICA TRT/DRT ALAGOAS

NORMA TCNICA

DOENAS E ISENO DE IRPF

MACEI-2009

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ELABORAO

DR. JOS KLEBER TENRIO MAGALHES


PRESIDENTE DA JUNTA MDICA TRT-DRT ALAGOAS
MDICO DO TRABALHO
PERITO MDICO-LEGAL DO IML MACEI

DRA VERA LCIA GAMA DE MENDONA


MDICA DO TRABALHO DO TRT 19 REGIO

DRA. SARA MARIA DE ALMEIDA COSTA


MDICA DO TRABALHO DA DRT ALAGOAS
EX-PERITA DO INSS ALAGOAS

MACEI-2009

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SUMRIO

APRESENTAO

SEO I ASPECTOS LEGAIS


Introduo
Legislao
O laudo Mdico-legal
Conceitos em percia mdico-legal
Molstia Profissional (O nexo causal da doena com o trabalho)
Transplantes

SEO II AS DOENAS PREVISTAS EM LEI


AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida)
Alienao mental
Cardiopatia grave
Cegueira
Contaminao por radiao
Doena de Paget em estados avanados (Ostete deformante)
Doena de Parkinson
Esclerose mltipla
Espondiloartrose anquilosante
Fibrose cstica (Mucoviscidose)
Hansenase
Nefropatia grave
Hepatopatia grave
Neoplasia maligna
Paralisia irreversvel e incapacitante
Tuberculose ativa

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APRESENTAO

A presente Norma Tcnica objetiva simplificar, uniformizar e adequar o


trabalho do mdico perito ao atual nvel de conhecimento destas doenas.
Este estudo resultou da iniciativa da Junta Mdica TRT-DRT Alagoas,
visando abordar os principais aspectos relevantes sobre o assunto, constituindo
um trabalho que expressa um esforo coletivo na busca de solues justas e
tcnicas.
A metodologia utilizada teve como princpios fundamentais o trabalho
em equipe e o interesse em transformar esta norma num instrumento
facilitador, que d respostas seguras s questes periciais e tambm possa ser
til aos profissionais da rea de RH e operadores do direito.
Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter dinmico,
deixando aberta a possibilidade de futuras revises, uma vez que novos fatos e
dados podem motiv-la.
Esta norma no destinada a avaliar incapacidade laborativa para fins
de aposentadoria por invalidez do servidor pblico, que outra situao,
regida pela Lei 8112/90, apesar da relao praticamente igual de doenas com
previso legal.
importante frisar que as doenas so analisadas sob o aspecto mdico-
legal, sendo necessrio que os profissionais que no so da rea faam uma
reviso dos temas discutidos neste trabalho, j que a percia mdica trabalha
com uma metodologia diferenciada da clnica.

Dr. Jos Kleber Tenrio Magalhes

Macei, fevereiro de 2009.

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SEO I-ASPECTOS LEGAIS
1-INTRODUO
Os portadores de doenas especificadas em lei, so isentos do Imposto de Renda desde que se
enquadrem cumulativamente nas seguintes situaes: os rendimentos sejam relativos a aposentadoria, penso
ou reforma (outros rendimentos no so isentos), incluindo a complementao recebida de entidade privada e
a penso alimentcia; e seja portador de uma das seguintes doenas:AIDS (Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida), Alienao mental,Cardiopatia grave, Cegueira, Contaminao por radiao, Doena de Paget em
estados avanados (Ostete deformante), Doena de Parkinson, Esclerose mltipla, Espondiloartrose
anquilosante, Fibrose cstica (Mucoviscidose), Hansenase, Nefropatia grave, Hepatopatia grave, Neoplasia
maligna, Paralisia irreversvel e incapacitante e Tuberculose ativa.
No h limites, todo o rendimento isento. Nos casos de Hepatopatia Grave somente sero isentos os
rendimentos auferidos a partir de 01/01/2005.
As seguintes situaes que no geram iseno: 1) No gozam de iseno os rendimentos decorrentes
de atividade, isto , se o contribuinte for portador de uma molstia, mas ainda no se aposentou; 2) No
gozam de iseno os rendimentos decorrentes de atividade empregatcia ou de atividade autnoma, recebidos
concomitantemente com os de aposentadoria, reforma ou penso; 3) A iseno tambm no alcana
rendimentos de outra natureza como, por exemplo, aluguis recebidos concomitantemente com os de
aposentadoria, reforma ou penso.
Inicialmente, o contribuinte deve comprovar ser portador da doena, apresentando laudo pericial
emitido por servio mdico oficial da Unio, Estados, DF ou Municpios junto a sua fonte pagadora. Aps o
reconhecimento da iseno, a fonte pagadora deixar de proceder aos descontos do imposto de renda.
Se a doena puder ser controlada, o laudo dever mencionar o tempo de tratamento, pois a iseno
s ser vlida durante este perodo. Aqui um ponto muito importante do ponto de vista mdico-legal, o
conceito de doena passvel de controle, que ainda ser discutido nesta seo.
A iseno do Imposto de Renda Pessoa Fsica no isenta o contribuinte de seus deveres de apresentar
a Declarao IRPF. Caso se situe em uma das condies de obrigatoriedade de entrega da referida declarao,
esta dever ser entregue normalmente.

1.2- A LEGISLAO
A disposio regulamentar que trata da iseno est principalmente na Lei n 7.713, de 1988:
Art. 6 Ficam isentos do imposto de renda os seguintes rendimentos percebidos por pessoas fsicas:
XIV os proventos de aposentadoria ou reforma motivada por acidente em servio e os percebidos pelos
portadores de molstia profissional, tuberculose ativa, alienao mental, esclerose mltipla, neoplasia
maligna, cegueira, hansenase, paralisia irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave, doena de Parkinson,
espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, hepatopatia grave, estados avanados da doena de Paget
(ostete deformante), contaminao por radiao, sndrome da imunodeficincia adquirida, com base em
concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada depois da aposentadoria ou
reforma; (Redao dada pela Lei n 11.052, de 2004)
XXI - os valores recebidos a ttulo de penso quando o beneficirio desse rendimento for portador das
doenas relacionadas no inciso XIV deste artigo, exceto as decorrentes de molstia profissional, com base
em concluso da medicina especializada, mesmo que a doena tenha sido contrada aps a concesso da
penso. (Includo pela Lei n 8.541, de 1992) (Vide Lei 9.250, de 1995).
LEI N 9.250, DE 26 DE DEZEMBRO DE 1995:
Art. 30. A partir de 1 de janeiro de 1996, para efeito do reconhecimento de novas isenes de que
tratam os incisos XIV e XXI do art. 6 da Lei n 7.713, de 22 de dezembro de 1988, com a redao dada pelo
art. 47 da Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, a molstia dever ser comprovada mediante laudo pericial
emitido por servio mdico oficial, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios.
1 O servio mdico oficial fixar o prazo de validade do laudo pericial, no caso de molstias passveis
de controle.

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2 Na relao das molstias a que se refere o inciso XIV do art. 6 da Lei n 7.713, de 22 de dezembro
de 1988, com a redao dada pelo art. 47 da Lei n 8.541, de 23 de dezembro de 1992, fica includa a fibrose
cstica (mucoviscidose).

1.3- O LAUDO MDICO LEGAL


A prova da condio de portador da molstia, para efeito da iseno, somente pode ser feita por
laudo mdico emitido por servio oficial. Os exames laboratoriais, atestados, declaraes de mdicos
assistentes sero teis na elaborao do laudo, no entanto sem o documento oficial, o direito iseno no
pode ser reconhecido.
Inicialmente devemos conceituar os termos: Molstia uma doena; mal-estar, enfermidade,
incmodo. Doena uma alterao da sade, falta de sade, molstia, enfermidade, mal. Enfermidade a
falta de sade, doena. A lei est protegendo os que esto realmente doentes, enfermos, sendo que por esse
critrio, os portadores assintomticos e/ou totalmente controlados aps o tratamento, no sero considerados
como detentores do benefcio fiscal. o que ocorre com o HIV, onde duas situaes so possveis: o
soropositivo e o portador de AIDS. O mesmo raciocnio se aplica aos pacientes soropositivos para outros
agentes infecciosos. Deve haver leses em rgos alvos para que seja caracterizada a doena.
O laudo deve ser emitido em papel prprio, com o timbre do servio mdico oficial. O requerente
deve ser identificado com preciso, com indicao, no mnimo, de nome, nmero de documento de identidade
ou RG e data de nascimento. O perito deve descrever, de forma lgica, o mtodo utilizado para realizar o
diagnstico, indicando, se for o caso, os exames clnicos e laboratoriais realizados e quaisquer outras
verificaes que tenham sido exigidas. Dever ser citado o cdigo internacional de doenas - CID e tambm o
nome genrico da molstia. Ainda dever o mdico dizer se a molstia passvel de controle, indicando-se a
data de vencimento do laudo. Nesse caso, essa data corresponde data provvel do controle, cura ou
reavaliao do tratamento.
Se, nessa data, a doena for considerada perfeitamente controlada ou curada, ento no dever ser
emitido novo laudo, devendo a fonte pagadora recomear os descontos do imposto na fonte. Por outro lado,
para continuar usufruindo a iseno, o contribuinte ainda no curado ou controlado dever apresentar fonte
pagadora, na poca do vencimento do primeiro laudo, novo documento com a data de validade.
O laudo poder indicar a data do incio da doena, descrevendo as circunstncias que permitiram
identific-la. Se no o fizer, o contribuinte no poder requerer a restituio do imposto pago at a data do
laudo, mas apenas apresentar o documento mdico-legal fonte pagadora, para efeito da cessao dos
descontos.
Caso o laudo indique a data do incio da doena, o contribuinte poder requerer Receita Federal a
restituio do imposto indevidamente retido na fonte. Se a data da aquisio da doena for anterior
aposentadoria, no poder haver restituio do imposto incidente sobre os rendimentos recebidos at a
aposentadoria.
necessrio, tambm, ficar claro que o mdico deve pertencer a servio oficial, o que poder ser
feito, por exemplo, pela assinatura do diretor do servio ou pela emisso de laudo em papel prprio do
servio, com carimbo que demonstre a vinculao do perito ao servio.

1.4- CONCEITOS PERICIAIS


A Legislao usa denominaes que na prtica causam diversas controvrsias sobre o tema,
principalmente quando so usados termos genricos que no constam na CID-10.
Os Servios Mdicos, muitas vezes formados por profissionais da rea clnica, terminam recebendo
uma carga de trabalho, sem nenhuma Instruo Normativa emitida pela Receita Federal em relao s
questes mdico-legais.
A Percia Mdica possui os conhecimentos tcnicos que fornecem subsdios nesta rea, sendo deste
um auxiliar essencial, informando acerca de assuntos de ordem mdica, tanto na esfera civil, penal ou
trabalhista. a rea da Medicina onde so estudados os meios de auxiliar a justia e administrao na
elucidao dos fatos, que s podem ser desvendados com o conhecimento mdico. Trata-se de um complexo
de regras, no apenas mdicas, bem como jurdicas e tcnicas, fundamentais realizao de percias, que
determinaro uma maior proximidade com a verdade dos fatos de interesse da justia e da administrao. As
classificaes usadas na rea clnica, muitas vezes no podem ser aplicadas integralmente na rea pericial.

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Em relao ao conceito de doena grave, muitas vezes so usados pelos profissionais tabelas e
classificaes clnicas, que no se coadunam com a prtica pericial. Ao se analisar um requerente ao benefcio
fiscal, quando estiver especificado o termo Grave, o perito far o enquadramento de acordo com o conceito
mdico legal. Nos captulos especficos este tema ser retomado.
Na prtica pericial constatamos divergncias de conceitos entre clnicos e peritos. Uma pessoa
portadora de doena grave pode no est em grave estado de sade, internado em UTI ou na fila de
transplante por exemplo. Vejam um caso de uma determinada cardiopatia assintomtica. O paciente muitas
vezes descobre o quadro em exames de rotina. Ele no est em grave estado de sade, mas, no entanto, pode
ter uma parada cardaca a qualquer momento. No entendimento da Junta do TRT 19 Regio este indivduo
portador de uma Cardiopatia Grave, independente da classificao funcional. Com a correo do quadro,
atravs de uma angioplastia por exemplo, a doena pode ser considerada controlada e o benefcio suspenso.
Para a grande maioria das doenas especificadas em lei, no possvel a identificao de uma causa,
e o tratamento tem como objetivo apenas o controle clnico, que ser por toda a vida. Portanto, uma vez
alcanado este estgio, onde o paciente esteja clinicamente controlado, sem sintomas, realizando atividades da
vida diria, pode-se aplicar o termo controle para a doena da qual portador, da a necessidade da fixao da
validade do laudo, que ser renovado caso a afeco ainda no esteja totalmente controlada.
Em resumo: as percias nesse campo so complexas, envolvendo conceitos subjetivos gerados pela
legislao brasileira, sendo que cada periciando deve ser analisado em relao ao seu quadro particular para
emisso de parecer conclusivo. importante lembrar tambm que alm dos aposentados e reformados,
geralmente idosos, os pensionistas tambm so beneficirios da iseno de IRPF. Neste ltimo caso podemos
encontrar periciandos de uma faixa etria mais baixa, exigindo do perito amplo conhecimento mdico e
auxlio dos especialistas nas diversas reas de atuao da medicina.

1.5- MOLSTIA PROFISSIONAL (NEXO CAUSAL)


De acordo com a legislao fiscal, Art. 6: Ficam isentos do imposto de renda os seguintes
rendimentos percebidos por pessoas fsicas: os proventos de aposentadoria ou reforma motivada por acidente
em servio e os percebidos pelos portadores de molstia profissional.
No caso do acidente em servio, a aposentadoria deve ter sido motivada pelo mesmo, ou seja, o
acidente levou a um quadro de invalidez.
No caso da molstia profissional, no necessrio que a mesma tenha motivado a aposentadoria.
Basta que o requerente seja comprovadamente portador de uma molstia profissional, mesmo de pouca
gravidade, para fazer jus ao benefcio fiscal. fundamental que a percia mdica estabelea este nexo, quando
das solicitaes das isenes. Observar que os pensionistas no fazem jus iseno caso seja portador de
doena profissional.
O reconhecimento do papel do trabalho na determinao e evoluo do processo sade-doena dos
trabalhadores tem implicaes ticas, tcnicas e legais que se refletem sobre a organizao e provimento de
aes de sade para este seguimento da populao, na rede de servios de sade.
Nessa perspectiva, o estabelecimento da relao causal ou nexo entre um determinado evento de
sade - dano ou doena -, individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condio de trabalho
constitui a condio bsica para a implementao das aes de sade do trabalhador nos servios de sade.
De modo esquemtico, este processo pode se iniciar pela identificao dos fatores de risco para a
sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e, ou a partir do diagnstico dos danos, leses ou
doenas provocados pelo trabalho, no individuo e no coletivo dos trabalhadores.
Neste Captulo, sero apresentados, de forma resumida, aspectos conceituais sobre as formas de
adoecimento dos trabalhadores e de sua relao com o trabalho; alguns dos recursos e instrumentos
disponveis para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena e para o estabelecimento do nexo do
dano/doena com o trabalho para o pronunciamento conclusivo da junta mdica, quando de um pedido de
iseno de IRPF.
Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da "populao geral", em funo de
sua idade, gnero, grupo social, ou insero em um grupo especfico de risco. Alm disso, os trabalhadores
podem adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que exercem
ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi realizado. Assim, o perfil de
adoecimento e morte dos trabalhadores resultar da amalgamao desses fatores, que podem ser sintetizados
em quatro grupos de "causas" (Mendes & Dias, 1999):
a) Doenas "comuns", aparentemente sem qualquer relao com o trabalho.

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b) Doenas "comuns" - crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas, etc. -
eventualmente modificadas, no aumento da freqncia de sua ocorrncia, ou na precocidade de seu
surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies de trabalho. A Hipertenso arterial em motoristas
de nibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade.
c) Doenas "comuns", que tm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo, pelo
trabalho. A asma brnquica, a dermatite de contato alrgica, a perda auditiva induzida pelo rudo
(Ocupacional), doenas msculo-esquelticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade,
na qual, em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinrgico) as
condies provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos.
d) Agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais.
A Silicose e a Asbestose exemplificam este grupo de agravos especficos.
Os trs ltimos grupos constituem a famlia das "doenas relacionadas com o trabalho". A natureza
dessa relao sutilmente distinta em cada grupo.
Estes 3 grupos de doenas so classificadas de acordo com a proposta de Schilling (1984).
Grupo I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas "doenas profissionais",
strictu sensu, e pelas intoxicaes agudas de origem ocupacional.
Grupo II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio,
exemplificadas pelas doenas "comuns", mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos
ocupacionais. A Hipertenso Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em determinados grupos
ocupacionais ou profisses constituem exemplo tpico.
Grupo III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena
j estabelecida ou pr-existente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e
pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.
Entre os agravos especficos esto includas as "doenas profissionais" para as quais se considera
que o trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta. A relao causal ou nexo
causal direto e imediato e a eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode
assegurar a preveno, ou seja, sua eliminao ou erradicao.
Este grupo de agravos tem, tambm, uma conceituao legal, no mbito do Seguro de Acidentes do
Trabalho (SAT) da Previdncia Social, e, sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na
esfera da Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.
Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia
mltipla, ou causadas por mltiplos fatores de risco. Nestas "doenas comuns", o trabalho poderia ser
entendido como um fator de risco, ou seja, "um atributo ou uma exposio que esto associados com uma
probabilidade aumentada de ocorrncia de uma doena, no necessariamente um fator causal" (Last, 1995).
Portanto a caracterizao etiolgica ou nexo causal ser feita pela observao de um excesso de freqncia
em determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do
espectro de determinantes causais que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e
condies de trabalho. A eliminao destes fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo
da doena ou agravo sade.
Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores presentes ou
relacionados ao trabalho podem ser classificados em cinco grandes grupos:
a) Fsicos: rudo, vibrao, radiao ionizante e no ionizante, temperaturas extremas (frio e calor),
presso atmosfrica anormal, entre outros;
b)Qumicos: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras
minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho.
c) Biolgicos: virus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais,
laboratrios e na agricultura e pecuria.
d)Fatores Ergonmicos e Psicossociais: decorrem da organizao e gesto do trabalho, como por
exemplo, da utilizao de equipamentos, mquinas e mobilirio inadequados levando a posturas e posies
incorretas; locais adaptados com ms condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores;
trabalho em turnos e noturno; monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade,
relaes de trabalho despticas, falhas no treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros.
e)Fatores mecnicos ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente
de trabalho, sinalizao, rotulagem de produtos, que podem levar a acidentes do trabalho.

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Os recursos e instrumentos tecnicamente disponveis para a investigao das relaes Trabalho-
Sade-Doena esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do "dano" e, ou dos
"fatores de risco", no indivduo e no coletivo de trabalhadores.
importante ressaltar que, para a investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena imprescindvel
considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual, quanto coletivo. Apesar dos avanos e da sofisticao
das tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores
sabem descrever as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano, capazes de
explicar o adoecimento.
No mbito dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes Trabalho-
Sade-Doena e portanto, para o diagnstico correto do dano para a sade e da relao etiolgica com o
trabalho representado pela Anamnese Ocupacional. Lamentavelmente, na formao mdica pouca ou
nenhuma ateno dada ao desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham
dificuldade para utiliz-lo no dia a dia de trabalho.
A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a
investigao sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria
ocupacional, hbitos e estilo de vida, o exame fsico e a propedutica complementar.
De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para
sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e levantadas a partir da entrevista com o paciente-
trabalhador, a avaliao deve ser complementada atravs da literatura tcnica especializada, da observao
direta do posto de trabalho, da anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos qumicos utilizados
no processo e da respectiva ficha toxicolgica obtidas diretamente dos responsveis pelo processo, como
encarregados, gerentes, fabricantes de produtos, e junto aos prprios trabalhadores.
Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao
trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele de fundamental importncia para a identificao
das relaes trabalho-sade-doena. a traduo prtica da recomendao feita em 1700, pelo mdico
italiano Bernardino Ramazzini de que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua
profisso?
A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma
sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido. Atravs de algumas perguntas bsicas: - O
que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto
tempo? Como se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas
semelhantes aos seus? possvel ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a
sade do trabalhador. Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo
trabalhador, particularmente aquelas s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes
de maior risco para a sade.
Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados
s necessidades e ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida. Podem ser
abreviados, expandidos ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixa e o quadro do
paciente.
Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do
trabalhador servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na
determinao, na evoluo ou agravamento da doena. Em alguns casos, a histria ocupacional pode revelar a
exposio a uma situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que mesmo na ausncia de
qualquer manifestao clnica e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no
caso de um paciente que relata, na sua histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica, ou a
solventes orgnicos, por exemplo.
Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos
perodos de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas
horas, como no caso de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de
um quadro de asma ocupacional, a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns
cnceres.
Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo
de trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da
metodologia desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80. Esta prtica tem se
revelado um importante instrumento de resgate e valorizao do saber dos trabalhadores sobre os processos de

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trabalho, suas conseqncias para a sade e a identificao de estratgias visando a melhoria das condies de
trabalho e sade.
A deciso quanto existncia de relao causal entre uma doena diagnosticada ou suspeitada e uma
situao de trabalho ou ambiental considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille,
Scherrer & Truhaut (1975), a comprovao deve basear-se em "argumentos que permitam a sua presuno,
sem a existncia de prova absoluta". A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou beneficiar
o trabalhador e evitar discusses interminveis sobre essas relaes.
Como diretriz bsica pode-se assumir que a resposta positiva maioria das questes apresentadas a
seguir podem auxiliar o estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho:
a) sobre a natureza da exposio: - o "agente patognico" pode ser identificado pela histria
ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o
ambiente ou local de trabalho do trabalhador?
b) sobre a especificidade da relao causal e a fora da associao causal: - o "agente patognico" ou
o "fator de risco" pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena?
c) tipo de relao causal com o trabalho: - de acordo com a Classificao de Schilling, o trabalho
causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator
desencadeante ou agravante de doena pr-existente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o
trabalho, do tipo II, as outras causas, no ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente
consideradas em relao s causas de natureza ocupacional?
d) grau ou intensidade da exposio: - compatvel com a produo da doena?
e) tempo de exposio: - suficiente para produzir a doena?
f) tempo de latncia: - suficiente para que a doena se instale e manifeste?
g)existem registros quanto ao "estado anterior de sade" do trabalhador? Em caso positivo, estes
contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o "estado atual" e o trabalho?
h) existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre a doena e o
trabalho presente ou pregresso do segurado?
O reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente,
implicaes previdencirias, trabalhistas, de responsabilidade civil, e s vezes criminal, alm de desencadear
aes preventivas. Uma investigao incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente
ou para as empresas.
A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco,
particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realizao de exames complementares especficos:
toxicolgicos, eletromiogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias,
audiometria, entre outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento
e transporte do material biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a
realizao de uma audiometria, necessrio o repouso acstico pr-exame. Para a visualizao de alteraes
radiolgicas pulmonares em caso de uma suspeita de pneumoconiose necessrio que o exame seja feito
segundo a tcnica padronizada pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT), para que os resultados
possam ser considerados.
Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da
intoxicao pelas substncias qumicas presentes no trabalho. So utilizado para confirmar casos clinicamente
suspeitos, detectar novos casos de exposio, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente
associados exposio, controlar os nveis de poluentes nos ambientes e os nveis biolgicos de exposio
aos agentes patognicos porm, geralmente tm custo elevado e exigem laboratrios bem equipados e de boa
qualidade analtica. Os resultados dos exames toxicolgicos tm valor relativo e devem sempre ser
interpretados em estreita correlao com a clnica. (Cmara & Galvo, 1995).
A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos
laboratrios da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de
exposies mltiplas, com superposio de quadros clnicos, e resultados pouco caractersticos ou
inconclusivos.
A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas
para a sade, atravs da realizao de exames toxicolgicos importante para os procedimentos de
vigilncia. A legislao trabalhista, atravs da Norma Regulamentadora No. 7 da Portaria 3.214/78 e seus
complementos estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua
realizao e interpretao. Entre estes parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP), o
Valor de Referncia da Normalidade (VRN).

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Para a comprovao diagnstica e estabelecimento da relao da doena com o trabalho podem ser
necessrias informaes complementares sobre os fatores de risco identificados a partir da entrevista com o
paciente. No caso de trabalhadores empregados, essas informaes podero ser solicitadas ao empregador,
como os registros de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa
de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA), feito por exigncia da Norma Regulamentadora N. 9 da Portaria
3.214/78 do Ministrio do Trabalho. Tambm podem ser teis os resultados de avaliaes clnicas e
laboratoriais realizados para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) em
cumprimento da Norma Regulamentadora No.7 da mesma Portaria referida anteriormente, registros de
fiscalizaes realizadas pelo poder pblico.
Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende o
trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico,
porque o empregador no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so
confiveis. Nesses casos, a estimativa da exposio aos fatores de risco pode ser feita atravs da identificao
das tarefas mais freqentes, das exigncias em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos,
descrio de produtos usados com respectivas quantidades e tempo de uso, presena ou no de cheiros e ou
interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao), nmero de peas produzidas, intensidade e
formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras tarefas, imprevistos e incidentes
que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico como tipo de instalao, "layout", contaminao
por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo coletivas e
individuais.
Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relao doena-trabalho esto:
a)ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e ou situaes a que o trabalhador est
ou esteve exposto, potencialmente lesivas para sua sade;
b)ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio;
c)conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a exposio em questo;
e)desconhecimento ou no valorizao de aspectos da histria de exposio e da clnica j descritos
como associados ou sugestivos de doena ocupacional ou relacionada ao trabalho; e
f)necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre
disponveis nos servios de sade.
importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofisional para a ateno
sade dos trabalhadores, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de
responsabilidade do mdico, que dever estar capacitado para faz-lo.
Esta atribuio est disciplinada na Resoluo N. 1.488 do Conselho Federal de Medicina, de 11 de
fevereiro de 1998 (CFM, 1998). De acordo com o artigo 2 da Resoluo, para o estabelecimento da relao
(nexo) causal entre os transtornos de sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e
mental), e os exames complementares, quando necessrio, deve o mdico considerar:
a) a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo
causal;
b) estudo do local de trabalho;
c)estudo da organizao do trabalho;
d)os dados epidemiolgicos;
e)a literatura atualizada;
f)a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas;
g)a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos, estressantes, e outros;
h)o depoimento e a experincia dos trabalhadores; e
i)os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea de
sade.
Observado os critrios citados, pode-se estabelecer a relao causal ou nexo entre a doena e o
trabalho desempenhado, permitindo ao perito concluir o laudo com segurana.
No TRT 19 REGIO a Junta Mdica conta com um banco de dados que classifica todas as licenas
para tratamento de sade usando a metodologia de SCHILLING, facilitando assim os pedidos de iseno de
imposto de renda para os aposentados.
Na prtica fica muito difcil estabelecer nexo causal em situaes nas quais o periciando laborou em
outros rgos pblicos ou empresas privadas e solicita iseno por molstia profissional, especialmente
quando portadores de doenas do aparelho locomotor. Nestes casos a percia deve ser minunciosa, com

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solicitao de todos os documentos mdicos pregressos e outros dados que possam ser utilizados para emisso
de parecer conclusivo.

1.6- Transplantes

O paciente portador de doena grave que submetido transplante, muitas vezes requer iseno de
IRPF, sendo este outro ponto polmico em relao ao tema. Abaixo transcrevemos o entendimento da Junta
Mdica TRT/DRT Alagoas sobre o assunto.

Transplante Renal
O transplante renal o procedimento mdico-cirrgico no qual um rim, que anteriormente era de
outra pessoa (doador), colocado em um indivduo cujos rins no funcionam mais (receptor). Este rim passa a
desempenhar todas as funes que os rins originais no so mais capazes de fazer.
O transplante de rim oferece aos pacientes em dilise a chance de uma maior independncia e melhor
qualidade de vida. A dilise oferece uma substituio incompleta da funo renal, enquanto que o transplante
oferece a possibilidade de uma funo renal plena.
O paciente ser capaz de retornar a uma dieta mais prxima do normal e a beber lquidos de forma
mais liberal. Tornar-se- um participante ativo nas atividades fsicas e ter maior autonomia na vida diria.
Por ltimo, no ser mais dependente da dilise para ter uma boa qualidade de vida. Porm o
acompanhamento mdico ser sempre constante.
O paciente que se submete ao transplante necessita de cuidados mdicos contnuos e estar exposto a
determinados riscos:
a)Ato cirrgico do transplante - apesar de ser uma cirurgia at certo ponto simples, ela envolve o risco
inerente a qualquer ato cirrgico;
c) Necessidade de uso de medicaes imunossupressoras - Como prednisona, azatioprina, ciclosporina e
anticorpos monoclonais, que possuem determinados efeitos colaterais e podem trazer complicaes como
infeces e tumores;
d) O rim transplantado pode no funcionar e o paciente necessita retornar dilise.
Nas primeiras semanas as doses de imunossupressores so mais altas, depois, ao longo do tempo, a
dose de cada um dos medicamentos vai diminuindo, porm o paciente sempre vai precisar tom-los, do
contrrio o rim transplantado ser rejeitado pelo prprio organismo, necessitando de retorno dilise.
Do ponto de vista legal, apenas os pacientes que apresentam funo renal normal aps o
transplante, sem rejeies, sero considerados como portadores de doena controlada, no fazendo jus
ao benefcio fiscal.

Transplante de Fgado
O transplante de fgado um procedimento cirrgico, multidisciplinar, que consiste na retirada do
fgado doente, de um paciente enfermo para a colocao de um fgado sadio extrado de um doador com
morte enceflica, ou um segmento do fgado de um doador vivo.
As indicaes desse tipo de procedimento so todas aquelas doenas, agudas ou crnicas do fgado,
nas quais, se esgotaram todas as possibilidades de tratamento clnico, e que levam a uma falncia do fgado,
com a insuficincia heptica e repercusses hemodinmicas e metablicas.
Um transplante de fgado pode trazer uma srie de complicaes para o receptor. As mais freqentes
e inerentes a este procedimento so: as hemorragias, tromboses das anastomoses vasculares, infeces
decorrentes da imunossupresso, complicaes renais e a mais temida que a rejeio do fgado doado pelo
organismo do paciente receptor.
O paciente recebe diversas medicaes e inclusive faz uso de alguns imunossupressores por toda a
vida. Inicialmente so necessrias visitas mdicas semanais, depois mensais e semestrais.
Do ponto de vista legal, apenas os pacientes que apresentam funo heptica normal aps o
transplante sem rejeies, sero considerados como portadores de doena controlada, no fazendo jus
ao benefcio fiscal.

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Transplante Cardaco
O transplante de corao foi um dos grandes avanos para o paciente com insuficincia cardaca em
estgio terminal, e que no responde mais a nenhum tratamento ou outro tipo de interveno cirrgica.
Depois da cirurgia, os pacientes so monitorados cuidadosamente quanto rejeio, infeco e
complicaes no-cardacas decorrentes da prpria cirurgia ou dos medicamentos imunossupressores
utilizados.
Quem se submete a transplante de corao corre alto risco de contrair infeces, como resultado da
imunossupresso agressiva necessria para evitar a rejeio aguda. O funcionamento do sistema de defesa, ou
imunolgico, do paciente reduzido ao mximo para evitar a rejeio do novo rgo. Os pulmes so o alvo
mais freqente das infeces ps-transplante. Infeces decorrentes de feridas do esterno so problemticas e
responsveis por 25% das mortes relacionadas infeco.
A rejeio aguda pode levar a perda do novo rgo, freqentemente causando a morte do paciente.
A rejeio crnica crnica tornou-se cada vez mais problemtica. Acredita-se que este tipo de rejeio seja a
causa do tempo de sobrevida no ter aumentado como esperado, apesar da grande evoluo dos transplantes
nos ltimos anos. Uma das doenas que compromete a sobrevida da maioria dos transplantes de corao a
vasculopatia do enxerto cardaco, que surge at cinco anos aps a cirurgia. Ela a principal causa de morte
aps o primeiro ano do transplante, provavelmente estando relacionada ao processo de rejeio crnica.
A maioria das pessoas que passaram pelo transplante de corao apresenta pelo menos um episdio
de rejeio aguda e muitas desenvolvem infeco.
Do ponto de vista legal, apenas os pacientes que apresentam funo cardaca normal aps o
transplante, com ausncia de rejeio, sero considerados como portadores de doena controlada, no
fazendo jus ao benefcio fiscal.

SEO II AS DOENAS (MOLSTIAS) PREVISTAS EM LEI


1-AIDS

1.1-ATUALIZAO CLNICA
uma doena caracterizada por uma disfuno grave do sistema imunolgico do indivduo infectado
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Sua evoluo marcada por uma considervel destruio de linfcitos T CD4+ e pode ser dividida
em 3 fases: infeco aguda, que pode surgir algumas semanas aps a infeco inicial, com manifestaes
variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou mesmo a uma mononucleose. Nessa fase os
sintomas so autolimitados e quase sempre a doena no diagnosticada devido semelhana com outras
doenas virais.
Em seguida, o paciente entra em uma fase de infeco assintomtica, de durao varivel de alguns
anos.
A doena sintomtica, definida por diversos sinais, sintomas e doenas oportunista, com febre
prolongada, diarria crnica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivduo),
sudorese noturna, astenia e adenomegalia.
As infeces oportunsticas passam a surgir ou reativar, tais como tuberculose, pneumonia por
Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidase e meningite por criptococos, dentre outras.
Tumores raros em indivduos imunocompetentes, como o sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin
podem surgir, caracterizando a AIDS.
A ocorrncia de formas graves ou atpicas de doenas tropicais, como leishmaniose e doena de
Chagas, tem sido observada no Brasil. A histria natural da doena vem sendo consideravelmente modificada
pelos anti-retrovirais que retardam a evoluo da infeco at o seu estgio final.
O Agente etiolgico, um vrus RNA, um Retrovrus denominado Vrus da Imunodeficincia
Humana (HIV), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2.
O Reservatrio da doena o ser humano. O Modo de transmisso atravs de contato sexual,
sangnea (via parenteral e da me para o filho, no curso da gravidez, durante ou aps o parto) e pelo leite
materno.

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So fatores de risco associados aos mecanismos de transmisso do HIV: variaes freqentes de
parceiros sexuais sem uso de preservativos; utilizao de sangue ou seus derivados sem controle de qualidade;
uso compartilhado de seringas e agulhas no esterilizadas (como acontece entre usurios de drogas
injetveis); gravidez em mulher infectada pelo HIV; e recepo de rgos ou smen de doadores infectados.
importante ressaltar que o HIV no transmitido pelo convvio social ou familiar, abrao ou beijo,
alimentos, gua, picadas de mosquitos ou de outros insetos.
O perodo de incubao o tempo compreendido entre a infeco pelo HIV e o aparecimento de
sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de cinco a 30 dias.
O Perodo de latncia o perodo compreendido entre a infeco pelo HIV e os sintomas e sinais que
caracterizam a doena causada pelo HIV (AIDS). Sem o uso dos anti-retrovirais, esse perodo est
compreendido entre 3 a 10 anos.
Em relao ao perodo de transmissibilidade, o indivduo infectado pelo HIV pode transmit-lo
durante todas as fases da infeco, sendo esse risco proporcional magnitude da viremia.
A deteco laboratorial do HIV realizada por meio de tcnicas que pesquisam anticorpos,
antgenos, material gentico (biologia molecular) ou que isolem o vrus (cultura).
Os testes que pesquisam anticorpos (sorolgicos) so os mais utilizados. O aparecimento de
anticorpos detectveis por testes sorolgicos ocorre em torno de 30 dias aps a infeco em indivduos
imunologicamente competentes.
Denomina-se "janela imunolgica" esse intervalo entre a infeco e a deteco de anticorpos por
tcnicas laboratoriais. Nesse perodo, as provas sorolgicas podem ser falso-negativas.
Para os menores de 18 meses de idade, pesquisa-se o RNA viral, visto que a deteco de anticorpos
nesse perodo pode ser devida transferncia passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestao,
razo pela qual os testes sorolgicos no devem ser realizados.
Devido importncia do diagnstico laboratorial, particularmente pelas conseqncias de se
"rotular" um indivduo como HIV positivo o Programa Nacional de DST e AIDS, da Secretaria de Vigilncia
em Sade do Ministrio da Sade, regulamentou os procedimentos de realizao dos testes por meio da
Portaria Ministerial n 59, de 28 de janeiro de 2003 que devem ser rigorosamente seguidos, de acordo com a
natureza de cada situao.
Nos ltimos anos, foram obtidos grandes avanos no conhecimento da patognese da infeco pelo
HIV e vrias drogas anti-retrovirais em uso combinado, chamado de "coquetel", se mostram eficazes na
elevao da contagem de linfcitos T CD4+ e reduo nos ttulos plasmticos de RNA do HIV (carga viral),
diminuindo a progresso da doena e levando a uma reduo da incidncia das complicaes oportunsticas,
uma reduo da mortalidade, uma maior sobrevida, bem como a uma significativa melhora na qualidade de
vida dos indivduos.
A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendao, do
Ministrio da Sade, a utilizao de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais. So numerosas
as possibilidades de esquemas teraputicos indicados pela Coordenao Nacional de DST e AIDS, que
variam, em adultos e crianas, com curso ou no de doenas oportunsticas, com tamanho da carga viral e
dosagem de CD4+. Por esse motivo, recomenda-se a leitura dos Manuais atualizados do Ministrio da Sade.
Em relao a definio de caso, entende-se por caso de AIDS o indivduo que se enquadra nas
definies adotadas pelo Ministrio da Sade: infeco avanada pelo HIV com repercusso no sistema
imunitrio, com ou sem ocorrncia de sinais e sintomas causados pelo prprio HIV ou conseqentes a
doenas oportunsticas (infeces e neoplasias). Os critrios para caracterizao de casos de AIDS esto
descritos na publicao Critrios de definio de casos de AIDS em adultos e crianas (2004).

1.2- PROCEDIMENTOS PERICIAIS


Os casos de AIDS fazem jus ao benefcio da Receita Federal, sendo o laudo renovado
periodicamente, com intervalos que dependendem do quadro clnico.
Os pacientes que so apenas portadores assintomticos do HIV no fazem jus ao benefcio, pois a lei
clara, ao conceder este benefcio ao portador da doena (molstia).

2-ALIENAO MENTAL
2.1- ASPECTOS LEGAIS

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O conceito de Alienao Mental jurdico e no psiquitrico, cabendo ao perito fazer o devido
enquadramento, no caso da pessoa que se candidata ao benefcio fiscal da Iseno do IRPF.
A Percia Psiquitrica uma espcie de avaliao psiquitrica com a finalidade de esclarecer e
auxiliar a autoridade judiciria, policial e administrativa, sendo que neste caso a finalidade verificar a
sanidade mental do candidato ao benefcio fiscal, como foi dito.
No laudo pericial, fundamental que se estabelea a validade, j que com os modernos tratamentos
psiquitricos a evoluo de muitas patologias foi modificado e a legislao acompanhou este progresso.
O termo imputar significa atribuir culpa ou delito a outro, portanto, imputar o mesmo que atribuir
outro, diferentemente do simples atribuir, que pode ser auto-aplicado (eu me atribuo). Assim sendo, como
imputar s pode ser utilizado em relao outra pessoa. uma pessoa considerada "imputvel" aquela sobre
quem podemos atribuir alguma coisa, seja uma culpa, um delito, uma responsabilidade. O alienado mental
considerado uma pessoa que no pode ser considerada imputvel.
O alienado mental, do ponto de vista legal, a pessoa que por doena mental ou desenvolvimento
mental incompleto ou retardado, inteiramente incapaz de entender os fatos ou de determinar-se de acordo
com esse entendimento. Ele no tem condies de discriminar a natureza ilcita de suas aes, quando a
comete; no tem conscincia plena do que est fazendo e no tem nenhum domnio sobre sua volio
(vontade).
Apesar do filsofo Kant ter afirmado que "no necessrio ser mdico para determinar se uma
pessoa alienada Mental, basta um pouco de bom senso", poderamos acrescentar que tambm no
necessrio ser mdico para determinar se uma pessoa est normal, bastando um pouco de bom senso. Mas a
questo no diz respeito apenas a esses dois extremos do vasto espectro da existncia humana. O que
preocupa so os variados casos situados entre esses dois extremos; a doena franca e o normal evidente.
Com a evoluo das cincias, criou-se a certeza de que havia uma origem doentia nos Transtornos
Mentais e que eles no se manifestavam de maneira simplesmente binria, como ocorre na obstetrcia com as
grvidas e no-grvidas. Nas questes emocionais e mentais h graduaes de sofrimento e
comprometimento.
A sanidade mental diz respeito capacidade da pessoa ter juzo crtico sobre o ato cometido ou,
resumidamente, capacidade de ter conscincia se uma ao foi ou ser boa ou m. muito mais importante
ter juzo crtico do ato, compreend-lo e valoriz-lo.No alienado mental esta capacidade encontra-se ausente.
Tambm importante ter em mente que o ato no apenas caracterizado pela ao. O ato pode comportar
tambm a omisso, que a ausncia de ao.
Evidentemente a pessoa pode saber o que fez, ter memria do fato sem, contudo, ter juzo crtico
adequado daquilo que fez. Um psictico paranide, por exemplo, tem perfeita memria de suas aes, de fato
acha que se defendeu contra inimigos imaginrios, seria mesmo capaz de fazer tudo o que fez novamente e,
no obstante, no tem nenhuma crtica saudvel e sensata do ocorrido. Ele "sabe" sim o que fez, s que seu
saber provm de um ajuizamento psictico da realidade, sendo legalmente um alienado mental.
A psiquiatria tem que se esforar muito para detectar numa pessoa, aqui e agora, alguma absoluta
carncia de sentimentos, sobre o certo e o errado e da noo de valores, suficiente para coloc-la totalmente
margem dos atributos comuns maioria das outras pessoas.
A prtica psiquitrica tem mostrado, cotidianamente, que mesmo durante um surto esquizofrnico as
noes de legitimidade e legalidade esto presentes na maior parte do tempo e na maioria dos pacientes. No
alcoolismo ou abuso de drogas, apesar da pessoa com intoxicao aguda poder experimentar um severo
prejuzo da crtica, no se admite que haja na comunidade humana algum que ignore essa caracterstica
atrelada ao ato de beber ou drogar-se em excesso.
Nos casos definidos como Embriaguez Patolgica, onde a pessoa bria perde completamente a noo
do que est fazendo por uma alterao de conscincia (estreitamento de conscincia), entende-se que,
seguramente, ou ela j fora avisada sobre os perigos de seu beber ou j tivera antecedentes suficientes para
faz-la consciente de seu problema. Em sntese: no um alienado mental.
Em relao ao domnio da deciso e/ou do controle dos impulsos, devemos ter em mente que a
conscincia de ser livre um atributo da normalidade mental. Para que a pessoa no consiga controlar seus
impulsos e nem dominar suas decises, preciso que se estabelea nela um preciso diagnstico psiquitrico.
No basta a alegao vaga e imprecisa de que "no consigo me controlar", sem que haja qualquer patologia
constatada por critrios do CID.10 ou do DSM.IV.
Deve-se contemplar tambm, nos casos onde a pessoa alega no ter precisa noo tica e moral de
seus atos, que pode existir uma incompatibilidade de escalas de valores pessoais e culturais. o que acontece,

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por exemplo, nas personalidades psicopticas. Nesses casos, a carncia de ajuizamento tico, a despeito das
oportunidades sociais que a pessoa teve e da sua normalidade intelectual, tambm no serve para que seja
enquadrado como portador de Alienao Mental.
A Alienao Mental um conceito jurdico, contudo suas bases esto condicionadas sade mental e
a normalidade psquica. Representa a condio de quem no tem a capacidade de realizar um ato com pleno
discernimento e com a vivncia de direcionar seus atos. Isto quer dizer que este conceito est condicionada a
quem no adquiriu e no mantm pelo menos duas funes psquicas intactas: juzo de realidade e volio.
O juzo de realidade conceituado como a capacidade de definir valores ou atributos que damos aos
objetos, expressando-se atravs do pensamento.
A volio corresponde a atividade psquica de direcionamento para atos voluntrios, denominada por
Jasper de conscincia do arbtrio. A vivncia de escolha e deciso define a vontade ou as aes do arbtrio.
Naturalmente que nesta atividade psquica intervm uma srie de outras funes psquicas, como a
percepo, o pensamento, o humor e os sentimentos. Um ato somente considerado voluntrio quando
praticado com previso e conscincia da finalidade.
O perito deve ser o mais didtico possvel, traduzindo da melhor maneira os conceitos e definies
mdicas, bem como os eventuais diagnsticos em linguagem acessvel, jamais se limitando denominao
simples do diagnstico psiquitrico.
Os objetivos bsicos da Percia Psiquitrica no podem se distanciar do seguinte:
1 - Estabelecer o diagnstico mdico;
2 - Estabelecer o estado mental atual;
3 - Estabelecer o prognstico social, isto , indicar, do ponto de vista psiquitrico, a irreversibilidade ou no
do quadro, a incapacidade definitiva ou temporria.
O exame pericial em psiquiatria de natureza clnica e semiolgica, mas caso estejam indicados
exames auxiliares para o caso, estes devem ser solicitados, incluindo exames psicolgicos. A anamnese deve
ser to completa quanto possvel. O exame direto aquele cuja coleta de dados se faz junto ao examinando e,
deve ser completado com informaes obtidas de outras fontes, como relatrios fornecidos por mdicos
assistentes ou hospitais. Pode ser extremamente til obter informaes adicionais junto s pessoas da
intimidade do examinando. Da habilidade do perito depender a validade e veracidade dessas informaes.
A avaliao do estado mental da pessoa a ser periciada deve ser relatada de forma precisa. O objetivo
dessa avaliao informar o que a medicina constata sobre a funo mental da pessoa em apreo. Apesar do
desejvel cuidado cientfico e tcnico, no se trata de uma tese ou dissertao de mestrado, mas de uma
informao precisa com propsitos de ser, sobretudo, inteligvel.
O perito deve observar e avaliar a capacidade da pessoa de se auto-determinar (reger seus prprios
atos) e administrar seus bens. Juridicamente a capacidade entendida como o requisito necessrio para o
sujeito agir por si, avaliando corretamente a realidade e distinguindo o lcito do ilcito, o desejvel do
prejudicial o adequado do inadequado e assim por diante.
Est claro que a simples existncia de transtorno ou doena mental no significa, obrigatoriamente,
que totalmente impossvel haver compreenso do ato, do lcito e ilcito, das conseqncias, enfim, no
suficiente para determinar, invariavelmente, a existncia de Alienao Mental.
Com a nova legislao plausvel, ainda, a hiptese de uma Alienao Mental transitria, como por
exemplo, como aconteceria nos casos de patologias de origem orgnica transitria (acidentes vasculares
cerebrais) ou mesmo em certos casos psicognicos (Transtorno Delirante Transitrio, por exemplo).
O portador de Alienao Mental apresenta incapacidades que se agrupam em cinco categorias, a
saber: 1) Incapacidade para os atos essenciais da vida quotidiana; 2) Incapacidade para as atividades afetivas
e familiares; 3)Incapacidade para as atividades de lazer; 4)Incapacidade para as atividades escolares ou de
formao, e 5) Incapacidade para as atividades profissionais
O perito deve ter ser o cuidado de reavaliar periodicamente estes periciandos, o que se pode chamar
o cuidado da espera. O que diferencia a juventude da maturidade o tempo. No apenas porque a passagem
dos anos amadurece o jovem, mas pela prpria forma de se relacionar com o tempo, senhor da razo. Pois
esse senhor, s o reconhece aqueles que j conviveram com as reviravoltas que sua dimenso capaz de
revelar.
Os diagnsticos em psiquiatria so um exemplo do que foi dito. Tentar explicar isso para um jovem
mdico ansioso por diagnosticar os doentes no tarefa fcil, alis esta afirmativa se aplica a muitas reas da
medicina.

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Com a maturidade, o mdico aps diversas experincias frustrantes, comea a aceitar um pouco
melhor a sua pequenez diante do tempo, entendendo porque ele o senhor da razo. preciso pacincia para
reavaliar o paciente (periciando).

2.2- ATUALIZAO CLNICA

2.2.1-Demncia
A demncia um declnio progressivo e lento da capacidade mental, no qual a memria, o
pensamento, o julgamento e a capacidade de concentrao e de aprendizado so comprometidos e a
personalidade pode deteriorar. A demncia pode ocorrer subitamente em indivduos jovens que apresentam
uma destruio de clulas cerebrais decorrente de uma leso grave, de uma doena ou de uma substncia
txica (p.ex., monxido de carbono).
No entanto, a demncia geralmente apresenta um desenvolvimento lento e afeta os indivduos com
mais de 60 anos. Apesar disso, ela no faz parte do processo normal de envelhecimento. Como todos os
indivduos envelhecem, as alteraes cerebrais causam uma certa perda de memria (especialmente a
memria recente) e alguns apresentam diminuio da capacidade de aprendizado. Essas alteraes normais
no afetam a capacidade funcional.
O esquecimento dos indivduos idosos algumas vezes denominado perda de memria senil benigna,
a qual no necessariamente um sinal de demncia ou um sinal precoce da doena de Alzheimer. A demncia
uma degradao muito mais grave da capacidade mental e piora no decorrer do tempo. Apesar da
possibilidade dos indivduos que envelhecem geralmente poderem esquecer de detalhes, aqueles com
demncia podem esquecer por completo acontecimentos recentes.
A causa mais comum da demncia a doena de Alzheimer. A sua causa no conhecida, mas os
fatores genticos tm um papel. A doena parece ocorrer em algumas famlias e causada ou influenciada
por vrias anormalidades genticas especficas. Na doena de Alzheimer, ocorre degenerao de partes do
crebro, com destruio celular e reduo da reao das clulas restantes a muitas das substncias qumicas
que transmitem sinais no crebro. Tecidos anormais, denominados placas senis e emaranhados
neurofibrilares, e protenas anormais surgem no crebro e podem ser identificados durante uma autpsia.
A segunda causa mais comum de demncia so os acidentes vasculares cerebrais sucessivos. Cada
um desses acidentes vasculares cerebrais pouco importante, no produzindo paralisia imediata e, raramente,
produzindo aquela causado pelos acidentes vasculares cerebrais mais extensos. Esses pequenos acidentes
vasculares cerebrais produzem uma destruio gradual do tecido cerebral. As reas destrudas pela falta de
circulao sangnea so denominadas infartos. Como esse tipo de demncia decorrente de muitos acidentes
vasculares cerebrais pequenos, o distrbio conhecido como demncia de mltiplos infartos. Quase todos os
indivduos com demncia de mltiplos infartos sofrem de hipertenso arterial ou de diabetes e ambas as
patologias lesam os vasos sangneos cerebrais.
A demncia tambm pode ser causada por uma leso cerebral ou por um episdio de parada cardaca.
Outras causas de demncia so incomuns.
A doena de Pick, um distrbio raro, muito semelhante doena de Alzheimer, exceto pelo fato
dela comprometer apenas uma pequena rea do crebro e apresentar uma evoluo muito mais lenta.
Aproximadamente 15% a 20% dos indivduos com doena de Parkinson cedo ou tarde apresentam demncia.
Alm disso, a demncia tambm pode ocorrer em indivduos com AIDS e com a doena de
Creutzfeldt-Jakob, uma doena rara e progressiva causada por uma infeco do crebro por uma partcula
infecciosa denominada pron, a qual tem relao com a doena da vaca louca.
A hidrocefalia com presso normal ocorre quando o lquido que normalmente envolve o crebro e o
protege contra leses deixa de ser adequadamente reabsorvido, causando um tipo raro de demncia. Essa
hidrocefalia no s causa uma deteriorao da funo mental, mas tambm acarreta incontinncia urinria e
uma anormalidade incomum caracterizada pela marcha com as pernas afastadas. Ao contrrio de muitas
outras causas de demncia, a hidrocefalia com presso normal algumas vezes reversvel quando tratada a
tempo.
Os indivduos que sofrem traumatismos crnioenceflicos repetidos (p.ex., boxeadores) apresentam
freqentemente a demncia pugilstica (encefalopatia traumtica progressiva crnica); alguns tambm
apresentam hidrocefalia.

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Alguns indivduos idosos com depresso apresentam pseudodemncia, eles apenas parecem ter
demncia. Eles comem e dormem pouco e queixam-se amargamente de sua perda de memria, ao contrrio
daqueles que apresentam uma demncia real, os quais tendem a negar a perda de memria.
Em geral, a demncia comea lentamente e piora com o passar do tempo e, por essa razo, ela pode
no ser identificada no incio. A memria, a capacidade de noo do tempo e a capacidade de reconhecer as
pessoas, os locais e os objetos diminuem.
Os indivduos com demncia apresentam dificuldade para encontrar e utilizar a palavra correta e no
pensamento abstrato (p.ex., trabalhar com nmeros). So comuns tambm as alteraes da personalidade;
muitas vezes acentuando um determinado trao da personalidade. A demncia devida doena de Alzheimer
geralmente comea de forma sutil. Os indivduos que trabalham apresentam determinadas dificuldades para
realizar tarefas, enquanto que as alteraes apresentadas pelos aposentados podem no ser to evidentes no
incio.
O primeiro sinal pode ser o esquecimento de acontecimentos recentes, embora, em alguns casos, a
doena inicie com depresso, temor, ansiedade, diminuio das emoes ou outras alteraes da
personalidade. Os padres da linguagem podem apresentar alteraes discretas, o indivduo pode utilizar
palavras mais simples, utiliz-las de forma incorreta ou pode ser incapaz de achar a palavra adequada. A
conduo de um automvel pode ser difcil devido incapacidade de interpretar os sinais. No decorrer do
tempo, as alteraes tornam-se mais perceptveis e, finalmente, o indivduo passa a apresentar um
comportamento social inadequado.
Ao contrrio da demncia causada pela doena de Alzheimer, a demncia causada por pequenos
acidentes vasculares cerebrais pode apresentar uma evoluo progressiva descendente em pequenas crises,
com uma piora repentina seguida por uma discreta melhora e, finalmente, piorando novamente meses ou anos
mais tarde quando ocorre um outro acidente vascular cerebral.
Algumas vezes, o controle da hipertenso arterial e do diabetes pode evitar a ocorrncia de outros
acidentes vasculares cerebrais e a recuperao discreta algumas vezes ocorre. Alguns indivduos com
demncia conseguem ocultar bem as suas deficincias. Eles evitam atividades complexas como, por exemplo,
avaliar os gastos em um talo de cheques, ler e trabalhar. Aqueles que no conseguem modificar seu modo de
vida podem sentir-se frustrados frente incapacidade de realizar as atividades quotidianas.
Eles podem esquecer de realizar tarefas importantes ou podem realiz-las incorretamente. Por
exemplo, eles podem esquecer de pagar contas ou distraem-se e esquecem de apagar as luzes ou de desligar o
forno. A demncia progride em um ritmo diferente de acordo com o indivduo.
Freqentemente, a avaliao do modo com que a doena piorou nos anos anteriores uma boa
maneira de se prever a sua evoluo no ano seguinte. A demncia causada pela AIDS geralmente comea de
forma sutil, mas progride regularmente ao longo de meses ou anos. Raramente, a demncia precede os outros
sintomas da AIDS.
Por outro lado, a doena de Creutzfeldt-Jakob geralmente produz uma demncia grave e
freqentemente leva morte em um ano. Nas suas formas mais avanadas, a demncia acarreta a destruio
quase completa da funo cerebral. Os indivduos com demncia tornam-se mais retrados e menos capazes
de controlar seu comportamento. Eles apresentam exploses de clera, alteraes do humor e tendem a
divagar. Finalmente, eles tornam-se incapazes de acompanhar conversaes e perdem a capacidade de falar.
Deve-se tentar descobrir uma causa da deteriorao mental suscetvel de tratamento (p.ex., uma
doena da tireide, concentraes anormais de eletrlitos no sangue, infeces, deficincias vitamnicas,
intoxicao medicamentosa ou depresso). Sempre so solicitados os exames de sangue de rotina e se rev
todos os medicamentos que o indivduo est utilizando para verificar se algum deles pode ser responsvel
pelo problema. Deve-se solicitar uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonncia magntica (RM)
para descartar a possibilidade de um tumor cerebral, de uma hidrocefalia ou de um acidente vascular cerebral.
A maioria das demncias incurvel. O medicamento Tacrina til no tratamento da doena de
Alzheimer, mas ele causa efeitos colaterais graves. Este medicamento tem sido, em geral, substitudo pela
donepezila, a qual causa menos efeitos colaterais e pode retardar a progresso da doena de Alzheimer por um
ano ou mais. O ibuprofeno tambm pode retardar a evoluo da doena.
Os medicamentos funcionam melhor durante o estgio inicial moderado da doena. A demncia
causada por acidentes vasculares cerebrais pequenos sucessivos no pode ser tratada, mas a sua progresso
pode ser retardada ou inclusive interrompida atravs do tratamento da hipertenso arterial ou do diabetes
associados aos acidentes vasculares cerebrais. At o momento, no existe um tratamento para a demncia
causada pela doena de Creutzfeldt- Jakob ou pela AIDS.

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Os medicamentos utilizados no tratamento da doena de Parkinson no so teis para a demncia e
alguns deles podem inclusive piorar os sintomas. Quando a perda de memria causada pela depresso, os
medicamentos antidepressivos e o aconselhamento especializado podem ser teis, pelo menos
temporariamente.
Se for diagnosticada precocemente, a demncia causada pela hidrocefalia com presso normal pode,
algumas vezes, ser tratada atravs da remoo do excesso de lquido no interior do crebro atravs de um tubo
de drenagem (derivao ou shunt).
comum se usar medicamentos antipsicticos para controlar a agitao e os episdios de clera que
podem acompanhar a demncia avanada. Infelizmente, esses medicamentos no so muito eficazes no
controle desses comportamentos e podem causar efeitos colaterais graves. Os medicamentos antipsicticos
so mais eficazes para os indivduos que apresentam parania ou alucinaes.
Muitos medicamentos sonferos, contra resfriado, ansiolticos e alguns antidepressivos tambm
contribuem para o agravamento dos sintomas. Apesar da demncia ser crnica e a funo intelectual no
poder ser restaurada, certas medidas de apoio podem ser de grande utilidade. Os responsveis pelos cuidados
devem fornecer orientaes adequadas, mas devem evitar tratar o indivduo como uma criana. No se deve
repreender um indivduo com demncia pelo fato dele haver cometido erros ou por no conseguir aprender ou
lembrar-se de algo. Isto no til e pode piorar a situao.
Como a demncia uma doena progressiva, essencial estabelecer um plano para o futuro. Este
planejamento geralmente combina os esforos do mdico, de um assistente social, de enfermeiros e de um
advogado. Entretanto, a maior responsabilidade recai sobre a famlia e o estresse pode ser enorme.
Freqentemente, possvel obter perodos de descanso da carga que significa o cuidado permanente do
paciente, mas isto depender do comportamento especfico e das capacidades do indivduo com demncia,
assim como dos recursos familiares e da comunidade. As instituies de assistncia social podem auxiliar a
encontrar os recursos de auxlio adequados. As opes incluem programas de cuidado diurno, visitas
domiciliares de enfermeiros, assistncia em tempo parcial ou integral para as tarefas domsticas ou a ajuda de
algum que permanea de forma permanente na casa do paciente. medida que a condio do indivduo
deteriora, a melhor soluo pode ser a internao em um servio especializado no cuidado deste tipo de
paciente.
Do ponto de vista legal, os pacientes com diagnstico firmado de demncia so considerados
como portadores de Alienao Mental, fazendo jus ao benefcio fiscal. O laudo deve ter validade entre 6
meses a 5 anos, dependendo da etiologia.

2.2.2-Esquizofrenia e Delrio
A esquizofrenia e o delrio so distrbios distintos que podem apresentar certas caractersticas
comuns como, por exemplo, a parania, a desconfiana e o pensamento irreal. No entanto, a esquizofrenia
um distrbio mental grave e relativamente comum que est associado psicose (perda de contato com a
realidade) e a um declnio das funes gerais. Por outro lado, o delrio mais raro e acarreta uma
incapacidade parcial ou mais limitada.

Esquizofrenia
A esquizofrenia um distrbio mental grave caracterizado pela perda do contato com a realidade
(psicose), alucinaes, delrios (crenas falsas), pensamento anormal e alterao do funcionamento laborativo
e social. A esquizofrenia um importante problema de sade pblica em todo o mundo. A sua prevalncia
mundial parece ser discretamente inferior a 1%, embora tenham sido identificados bolses de maior ou menor
incidncia.
Diversos distrbios compartilham as caractersticas da esquizofrenia. Os distrbios que se
assemelham esquizofrenia, mas cujos sintomas esto presentes h menos de 6 meses, so denominados
distrbios esquizofreniformes. Quando os sintomas persistem por pelo menos um dia, mas duram menos de
um ms, eles so denominados distrbios psicticos breves. Um distrbio caracterizado pela presena de
sintomas do humor (p.ex., depresso ou mania) juntamente com sintomas mais tpicos de esquizofrenia
denominado distrbio esquizoafetivo. Um distrbio da personalidade que pode compartilhar sintomas de
esquizofrenia, mas no qual os sintomas em geral no so to graves a ponto de satisfazer aos critrios da
psicose, denominado distrbio da personalidade esquizotpica.

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Embora a causa especfica da esquizofrenia seja desconhecida, o distrbio possui claramente uma
base biolgica. Muitos especialistas aceitam um modelo de vulnerabilidade-estresse, no qual a
esquizofrenia s ocorre em indivduos biologicamente vulnerveis. At o momento, no se conhece a causa da
vulnerabilidade do indivduo doena, mas podem estar includos uma predisposio gentica; problemas que
ocorreram antes, durante ou depois do nascimento, ou uma infeco viral do crebro.
A dificuldade de processamento das informaes, a incapacidade de concentrao, a dificuldade de
comportar-se de forma socialmente aceitvel e a incapacidade de lidar com os problemas em geral podem
indicar vulnerabilidade. Nesse modelo, o estresse ambiental, como eventos estressantes da vida ou problemas
de dependncia de drogas, desencadeiam o incio e a recorrncia da esquizofrenia em indivduos vulnerveis.
A esquizofrenia comea mais freqentemente entre os 18 e os 25 anos nos homens e entre os 26 e 45
nas mulheres. Contudo, no incomum o seu incio na infncia ou comeo da adolescncia ou em uma idade
mais avanada. O surgimento da esquizofrenia pode ser sbito, em dias ou semanas, ou lento e insidioso, ao
longo de anos. A gravidade e os tipos de sintomas podem variar significativamente de paciente a paciente.
De modo geral, os sintomas podem ser classificados em trs grupos: delrios e alucinaes; distrbios
do pensamento e comportamentos estranhos; e sintomas negativos ou de dficit. Um indivduo pode
apresentar sintomas de um ou at trs dos grupos.
Os sintomas so suficientemente graves para interferir na capacidade laborativa, de se relacionar com
as pessoas e de cuidar de si mesmo. Os delrios so falsas crenas, que muitas vezes envolvem uma
interpretao errnea de percepes ou experincias. Por exemplo, os indivduos com esquizofrenia podem
apresentar delrios persecutrios, acreditando que esto sendo atormentados, seguidos, enganados ou
espionados. Podem tambm apresentar delrios de referncia, acreditando que trechos de livros, jornais ou
letras de msicas so direcionados especificamente a eles.
Eles podem apresentar delrios de roubo ou de imposio do pensamento, acreditando que outras
pessoas podem ler sua mente, que seus pensamentos esto sendo transmitidos para outras pessoas ou que
pensamentos e impulsos esto lhes sendo impostos por foras externas. Existem ainda as alucinaes
auditivas, visuais, olfativas, gustativas ou tteis, apesar das alucinaes auditivas serem de longe as mais
freqentes. O indivduo pode ouvir vozes comentando seu comportamento, conversando umas com outras
ou fazendo comentrios crticos ou ofensivos. O distrbio do pensamento refere-se a um pensamento
desorganizado, que se torna evidente quando a fala desconexa, muda de um tema a outro e no tem qualquer
finalidade.
A fala pode ser discretamente desorganizada ou completamente incoerente e incompreensvel. O
comportamento estranho pode tomar a forma de atos infantis, de agitao de apresentao, higiene ou conduta
inadequadas.
O comportamento motor catatnico uma forma extrema de comportamento estranho no qual o
indivduo pode manter- se em uma postura rgida e resistir aos esforos para ser mobilizado ou, ao contrrio,
ele apresenta uma atividade motora sem estmulo e sem objetivo. Os sintomas negativos ou de dficit da
esquizofrenia incluem o embotamento da afetividade, a pobreza da fala, a anedonia e a misantropia.
O embotamento da afetividade refere-se a uma diminuio das emoes. A face do indivduo pode
parecer imvel. Ele mantm um contato visual mnimo e no apresenta expressividade emocional. Os eventos
que normalmente fariam um indivduo rir ou chorar no produzem respostas.
A pobreza da fala refere-se a uma diminuio dos pensamentos que refletida na diminuio da fala.
As respostas a questes podem ser concisas, uma ou duas palavras, dando a impresso de um vazio interior.
A anedonia refere-se diminuio da capacidade de sentir prazer. O indivduo pode demonstrar
pouco interesse por atividades anteriores e despende mais tempo em atividades inteis. A misantropia refere-
se falta de interesse em relacionar-se com outras pessoas. Esses sintomas negativos freqentemente esto
associados a uma perda geral na motivao, no sentido de finalidade e objetivos.
Em um esforo para classificar os pacientes em grupos mais uniformes, foram propostos subtipos de
esquizofrenia. No entanto, em um mesmo paciente, o subtipo pode mudar no decorrer do tempo. A
esquizofrenia paranide caracterizada por uma preocupao com os delrios ou alucinaes auditivas. A fala
desorganizada e as emoes inadequadas so menos proeminentes. A esquizofrenia hebefrnica ou
desorganizada caracterizada pela fala desorganizada, pelo comportamento desorganizado e pelo
embotamento afetivo ou pelas emoes inadequadas.
A esquizofrenia catatnica dominada pelos sintomas fsicos como a imobilidade, a atividade
motora excessiva ou a adoo de posturas esquisitas. A esquizofrenia indiferenciada freqentemente
caracterizada por sintomas de todos os grupos: delrios e alucinaes, distrbio do pensamento e
comportamento estranho e sintomas de dficit ou negativos.

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Mais recentemente, a esquizofrenia foi classificada de acordo com a presena e gravidade dos
sintomas negativos ou de dficit. Nos indivduos com o subtipo negativo, os sintomas negativos so
predominantes como, por exemplo, embotamento afetivo, falta de motivao e diminuio do sentido de
finalidade. Nos indivduos com esquizofrenia sem dficit ou paranide, os delrios e as alucinaes so
evidentes, mas so observados relativamente poucos sintomas negativos. Em geral, os indivduos com
esquizofrenia sem dficit tendem a apresentar uma incapacitao menos grave e so mais responsivos ao
tratamento.
No existe um exame diagnstico definitivo para a esquizofrenia. O psiquiatra estabelece o
diagnstico baseando-se em uma avaliao geral da histria e dos sintomas do paciente. Para que o
diagnstico de esquizofrenia seja estabelecido, os sintomas devem persistir por um mnimo de seis meses e
devem estar associados a uma deteriorao significativa da atividade laborativa, escolar ou social. So muito
importantes as informaes fornecidas pela famlia, amigos ou professores, para se estabelecer o momento do
incio da doena. Deve-se descartar a possibilidade dos sintomas psicticos do paciente serem decorrentes de
um distrbio do humor.
comum a realizao de exames laboratoriais para se descartar a possibilidade do uso abusivo de
drogas ou de um distrbio clnico, neurolgico ou endcrino subjacente que possa apresentar caractersticas
da psicose. Esses distrbios incluem certos tumores cerebrais, epilepsia do lobo temporal, doenas auto-
imunes, doena de Huntington, doenas hepticas e reaes medicamentosas adversas.
Os indivduos com esquizofrenia apresentam anormalidades cerebrais que podem ser visualizadas em
uma tomografia computadorizada (TC) ou em uma ressonncia magntica (RM). No entanto, os defeitos so
insuficientemente especficos para serem teis no diagnstico.
A curto prazo (um ano), o prognstico de esquizofrenia est intimamente relacionado ao grau de
adeso ao tratamento medicamentoso por parte do indivduo. Sem o tratamento medicamentoso, 70 a 80% dos
indivduos que apresentaram um episdio esquizofrnico apresentaro recadas nos doze meses seguintes e
apresentaro um episdio subseqente. Os medicamentos utilizados continuamente podem reduzir a taxa de
recadas para aproximadamente 30%.
A longo prazo, o prognstico de esquizofrenia varia. Em geral, um tero dos indivduos apresenta
uma melhoria significativa e duradoura; um tero apresenta alguma melhoria com recadas intermitentes e
uma incapacidade residual e um tero apresenta uma invalidez grave e permanente.
Os fatores associados a um bom prognstico incluem o incio sbito da doena, o incio mais tardio
da doena, um bom nvel de habilidades e de realizaes antes de ficarem doentes, e o subtipo paranide ou
sem dficit da doena. Os fatores associados a um mau prognstico incluem o incio precoce da doena, o
mau desenvolvimento social e profissional prvio, uma histria familiar de esquizofrenia e o subtipo
hebefrnico ou com dficit da doena. A esquizofrenia est associada a um risco de suicdio de
aproximadamente 10%. Em mdia, a esquizofrenia reduz a expectativa de vida em aproximadamente 10 anos.
Os objetivos gerais do tratamento so a reduo da gravidade dos sintomas psicticos, a preveno
de recorrncias de episdios sintomticos e da deteriorao associada do funcionamento do indivduo e a
proviso de apoio para que o indivduo consiga apresentar o melhor funcionamento possvel.
Os medicamentos antipsicticos, a reabilitao e as atividades de apoio comunitrio e a psicoterapia
representam os trs principais componentes do tratamento. Os medicamentos antipsicticos costumam ser
eficazes na reduo ou eliminao de sintomas como os delrios, as alucinaes e o pensamento
desorganizado.
Aps o desaparecimento dos sintomas agudos, o uso contnuo de medicamentos antipsicticos reduz
substancialmente a probabilidade de episdios futuros. Infelizmente, os medicamentos antipsicticos
produzem efeitos adversos imortantes, incluindo a sedao, a rigidez muscular, os tremores e o ganho de
peso. Esses medicamentos tambm podem causar discinesia tardia, movimentos involuntrios, geralmente dos
lbios e da lngua, ou contores dos membros superiores ou inferiores.
Um pequeno nmero de indivduos com esquizofrenia incapaz de viver independentemente, seja
por apresentarem sintomas graves e no serem responsivos terapia ou porque no possuem as habilidades
necessrias para viver em comunidade. Nesses casos, necessrio o tratamento contnuo em um ambiente
seguro e amparador.
Do ponto de vista legal, as pessoas com diagnstico firmado de esquizofrenia so considerados
como portadoras de Alienao Mental. Com o tratamento bem sucedido, aps o controle da doena, o
benefcio fiscal suspenso, podendo ser requerido novamente a qualquer momento. A durao inicial
do laudo, de modo geral de 2 anos.

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Delrio
O delrio caracterizado pela presena de uma ou mais crenas falsas que persistem pelo menos por
um ms. Ao contrrio da esquizofrenia, o delrio relativamente incomum e o funcionamento menos
comprometido. O distrbio geralmente afeta pela primeira vez os indivduos de meia-idade ou idosos. Os
delrios tendem a incluir situaes possveis de ocorrer na vida real (p.ex., ser perseguido, envenenado,
infectado, amado distncia, ou trado pelo cnjuge ou amante). Existem diversos subtipos de delrio. No
subtipo erotomanaco, o tema central do delrio que outra pessoa est enamorada pelo paciente. Podem ser
comuns os esforos para contactar o objeto da iluso atravs de telefonemas, cartas ou mesmo vigilncia e
espionagem.
O comportamento relacionado ao delrio pode criar conflitos com a lei. No subtipo grandioso, o
indivduo est convencido de que possui um grande talento ou de que realizou alguma descoberta importante.
No subtipo ciumento, ele est convencido de que o cnjuge ou parceiro no fiel. Essa crena baseia- se em
interpretaes incorretas apoiadas em evidncias duvidosas. Em tais circunstncias, a agresso fsica pode
representar um perigo real. No subtipo persecutrio, o indivduo acredita que esto tramando contra ele, que o
esto espionando, que ele est sendo caluniado ou assediado. O indivduo pode tentar repetidamente obter
justia apelando aos tribunais e a outras instncias pblicas. Ele pode cometer atos de violncia como
vingana a uma perseguio imaginria. O subtipo somtico implica em uma preocupao com uma funo
do corpo ou com determinados atributos, como imaginar uma deformidade fsica, um odor ou uma parasitose.
Um delrio pode surgir a partir de um distrbio da personalidade paranide preexistente. O distrbio da
personalidade paranide costuma surgir no incio da vida adulta e os indivduos demonstram descrena e
suspeita em relao aos outros e a suas motivaes. Os primeiros sintomas incluem a sensao de estar sendo
explorado, a preocupao com a lealdade ou a confiabilidade de amigos, ver significados ameaadores em
comentrios ou eventos inofensivos, guardar rancor durante longos perodos e responder prontamente ao que
o indivduo percebe como desprezo. Depois de haver descartado outras condies especficas associadas ao
delrio, se baseia o diagnstico principalmente na histria pessoal. particularmente importante estabelecer o
grau de periculosidade, especialmente a determinao do indivduo de realizar o ato em seus delrios.
Em geral, o delrio no acarreta uma incapacidade ou alteraes graves da personalidade. Entretanto,
o paciente pode envolver-se cada vez mais em seu delrio. A maioria dos indivduos com delrio capaz de
permanecer empregada. Uma boa relao mdico-paciente til no tratamento do delrio. Se o mdico
acreditar que o paciente perigoso, pode ser necessria a sua internao. Geralmente, no so utilizadas
medicaes antipsicticas, mas, em alguns casos, esses medicamentos so eficazes na supresso de sintomas.
Um objetivo teraputico de longo prazo desviar o foco de ateno do delrio para uma rea mais construtiva
e gratificante, embora isto seja freqentemente difcil de conseguir.
Do ponto de vista legal os pacientes com delrio no so enquadrados como portadores de
alienao mental, exceto os casos graves.

2.2.3-Drogas: Adio e Dependncia


A adio a atividade compulsiva e o envolvimento excessivo em uma atividade especfica. A
atividade pode ser o jogo, ou se referir ao uso de praticamente qualquer substncia (p.ex., uma droga). As
drogas podem causar dependncia psicolgica ou dependncia psicolgica e fsica. A dependncia psicolgica
baseia-se no desejo de continuar tomando uma droga para induzir o prazer ou aliviar a tenso e evitar o
desconforto. As drogas que produzem dependncia psicolgica normalmente atuam no crebro e produzem
um ou mais dos efeitos a seguir:
Reduzem a ansiedade e a tenso;
Causam alegria, euforia ou outras mudanas agradveis do humor;
Produzem a impresso de aumento da capacidade mental e fsica;
Alteram a percepo sensorial.
A dependncia psicolgica pode ser muito poderosa e difcil de superar. Ela particularmente
comum com drogas que alteram o humor e as sensaes e que afetam o sistema nervoso central. Para os
droga-adidos, a atividade relacionada droga passa a ocupar uma grande parte do dia, de modo que a adio
geralmente interfere na sua capacidade laborativa, nos estudos ou na interao normal com a famlia e os
amigos. Nos casos de dependncia grave, os pensamentos e as atividades so direcionados
predominantemente obteno e ao uso da droga. Um droga-adido pode manipular, mentir ou roubar para
satisfazer a sua adio.

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Os droga-adidos tm dificuldade para abandonar as drogas e, freqentemente, eles retornam a elas
aps perodos de abstinncia. Algumas drogas causam dependncia fsica, que nem sempre acompanhada de
dependncia psicolgica. No caso de drogas que causam dependncia fsica, o corpo adapta-se droga
quando ela usada continuamente, acarretando tolerncia e sintomas de abstinncia quando o seu uso
interrompido.
A tolerncia a necessidade de aumentar progressivamente a dose de uma droga para reproduzir o
efeito originalmente obtido com doses menores. Os sintomas de abstinncia ocorrem quando o uso da droga
interrompido ou quando os seus efeitos so bloqueados por um antagonista. Um indivduo que apresenta
sndrome de abstinncia sente-se doente e pode apresentar muitos sintomas, como cefalia, diarria ou
tremores. A abstinncia pode desencadear uma doena grave e mesmo potencialmente letal.
O termo mdico abuso de drogas refere-se disfuno e inadaptao, mas no dependncia,
causada pelo uso de drogas. Embora as drogas utilizadas de modo abusivo tenham efeitos poderosos, o humor
do usurio e o ambiente onde a droga utilizada influenciam o seu efeito de modo significativo. Por exemplo,
um indivduo que se sente triste antes de ingerir bebida alcolica pode ficar mais triste ainda quando esta fizer
efeito.
O mesmo indivduo poderia ficar animado ao beber com amigos que ficam alegres com o efeito do
lcool. Para um mesmo indivduo, nem sempre possvel se prever com exatido o efeito de uma droga cada
vez que ela for utilizada.
Como a dependncia de drogas ocorre um tema complexo e obscuro. O processo influenciado
pelas propriedades qumicas da droga, por seus efeitos, pela personalidade do usurio e por outras condies
predisponentes (p.ex., hereditariedade e presses sociais). Em particular, a progresso da experimentao ao
uso ocasional e, portanto, da tolerncia dependncia pouco conhecida.
Os indivduos de alto risco de adio, baseando-se em sua histria familiar, no demonstraram
diferenas biolgicas ou psicolgicas na forma de responder s drogas, apesar de alguns estudos indicarem
que os alcoolistas podem ter uma resposta geneticamente diminuda aos efeitos do lcool. Tem sido dada
muita ateno chamada personalidade aditiva.
Os droga-adidos quase sempre tm baixa estima, so imaturos, resistem pouco frustrao e tm
dificuldade para resolver problemas pessoais e de relacionamento com o sexo oposto. Eles tentam fugir da
realidade e geralmente so descritos como medrosos, retrados e deprimidos. Alguns apresentam uma histria
de tentativas freqentes de suicdio ou de auto-agresso. Algumas vezes, os droga-adidos so descritos como
tendo personalidade dependente, buscando sofregamente apoio em suas relaes e com dificuldades para
cuidar de si mesmos. Outros droga-adidos demonstram uma raiva explcita e inconsciente e uma expresso
sexual descontrolada; e podem utilizar drogas para controlar o seu comportamento.
Entretanto, evidncias sugerem que a maioria desses traos emerge em decorrncia da adio
prolongada e no necessariamente o resultado do abuso prvio de drogas. Algumas vezes, os familiares ou
os amigos podem comportar-se de modo que permitam ao adido continuar a utilizar drogas ou lcool. Essas
pessoas so consideradas co-dependentes (tambm denominadas facilitadores). Os co-dependentes podem
rotular o adido como doente ou procuram desculpar o seu comportamento. Por exemplo, um amigo pode
dizer: Pedro no queria esmurrar a parede, ele s estava um pouco aborrecido porque o bar no tinha a sua
marca de cerveja predileta.
O co-dependente pode pedir ao adido que pare de usar drogas ou lcool, mas, raramente, ele faz algo
a mais para ajud-lo a mudar seu comportamento. Um membro da famlia ou um amigo que se preocupa com
a situao deve incentivar o droga-adido a parar com o abuso da droga e a se inscrever em um programa de
tratamento. Se ele recusar-se a buscar ajuda, pode ser necessrio amea-lo de cortar relaes. Esta atitude
parece rude, mas pode ser associada a uma interveno orientada por um profissional da rea. Essa pode ser a
nica maneira de convencer o droga-adido de que alteraes comportamentais devem ser feitas.
Uma gestante droga-adida expe o feto droga que ela estiver consumindo. Em geral, ela no admite o uso de
drogas ou de lcool aos mdicos e enfermeiros. O feto pode apresentar dependncia fsica. Logo aps o parto,
o recm-nascido pode apresentar sndrome de abstinncia grave ou mesmo fatal, sobretudo quando os
mdicos e os enfermeiros no foram informados sobre a adio materna. Os lactentes que sobrevivem
sndrome de abstinncia podem apresentar muitos outros problemas.

Alcoolismo

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O alcoolismo uma doena crnica caracterizada pela tendncia de beber mais do que o pretendido,
tentativas fracassadas de interromper o consumo de bebidas alcolicas e o consumo contnuo apesar das ms
conseqncias sociais e laborativas.
Cada vez mais, crianas e adolescentes vm apresentando problemas com o lcool, com
conseqncias particularmente desastrosas. O lcool causa tanto a dependncia psicolgica quanto a fsica.
Normalmente, o alcoolismo interfere na capacidade de socializao e laborativa, acarretando muitos outros
comportamentos destrutivos. Os alcoolistas podem estar intoxicados diariamente. A embriaguez tende a
desagregar a famlia e as relaes sociais e, geralmente, leva ao divrcio. O grande nmero de dias de
ausncia no trabalho acaba levando ao desemprego. Os alcoolistas nem sempre conseguem controlar o seu
comportamento; tendem a dirigir quando bbados e sofrem leses fsicas em decorrncia de quedas, brigas ou
acidentes automobilsticos. Alguns podem tornar-se violentos.
Dentre os indivduos que consomem bebidas alcolicas, aproximadamente 10% tornam-se
alcoolistas. Algumas pesquisas mostram que os indivduos com risco de alcoolismo embriagam-se menos
facilmente que os no alcoolistas, isto , o crebro deles menos sensvel aos efeitos do lcool.
Alm de um possvel defeito gentico, determinados traos estruturais e da personalidade podem
predispor determinados indivduos ao alcoolismo. Os alcoolistas freqentemente so oriundos de lares
desfeitos e, freqentemente, a sua relao com os pais conturbada. Os alcoolistas tendem a sentir-se
isolados, solitrios, tmidos, deprimidos ou hostis. Alguns apresentam comportamentos autodestrutivos e
outros so sexualmente imaturos. Apesar disso, o abuso e a dependncia do lcool so to comuns que os
alcoolistas podem ser identificados entre pessoas com qualquer tipo de personalidade.
O lcool deprime imediatamente as funes cerebrais e o grau de depresso depende de seu nvel no
sangue (quanto mais elevado o nvel, maior o comprometimento). O nvel de lcool no sangue pode ser
mensurado ou estimado por meio da quantidade presente em uma amostra de ar expirado na respirao
O consumo prolongado de quantidades excessivas de lcool lesa muitos rgos do corpo,
particularmente o fgado, o crebro e o corao. Como muitas outras drogas, o lcool tende a induzir
tolerncia, de modo que os indivduos que tomam regularmente mais de duas doses por dia podem beber mais
lcool que os outros, sem ficar embriagados. Os alcoolistas tambm podem tornar-se tolerantes a outros
depressivos. Por exemplo, aqueles que fazem uso de barbitricos ou benzodiazepnicos muitas vezes
necessitam de doses mais elevadas para obter um efeito teraputico.
Aparentemente, a tolerncia no altera o metabolismo ou a excreo do lcool. Em vez disso, o
lcool induz o crebro e outros tecidos a adaptarem-se sua presena. Se um alcoolista pra de beber
abruptamente, ele pode apresentar sintomas da abstinncia. A sndrome da abstinncia alcolica geralmente
comea 12 a 48 horas aps a ltima ingesto de bebidas alcolicas. Os sintomas discretos incluem o tremor, a
fraqueza, a sudorese e a nusea. Alguns indivduos apresentam convulses.
Os alcoolistas inveterados que param de beber podem apresentar a alucinose alcolica. Eles podem
ter alucinaes e ouvir vozes que parecem acusadoras e ameaadoras, causando apreenso e terror. A
alucinose alcolica pode durar dias e pode ser controlada com medicamentos antipsicticos (p.ex.,
clorpromazina ou tioridazina). Se no for tratada, a sndrome da abstinncia alcolica pode acarretar um
conjunto de sintomas mais graves denominado delirium tremens (DT).
Normalmente, o delirium tremens no comea imediatamente. Ao contrrio, ele ocorre
aproximadamente 2 a 10 dias aps a interrupo do consumo de lcool. No delirium tremens, o indivduo
inicialmente demonstra ansiedade e, posteriormente, apresenta confuso mental progressiva, sonolncia,
pesadelos, sudorese excessiva e depresso profunda. A freqncia do pulso tende a aumentar. O indivduo
pode apresentar febre. O episdio pode se agravar com alucinaes fugazes, delrios que produzem medo,
inquietao e desorientao, com alucinaes visuais que podem causar terror. Os objetos vistos com pouca
luz podem ser particularmente apavorantes. Finalmente, o indivduo apresenta confuso mental e
desorientao extrema.
Algumas vezes, um indivduo com delirium tremens sente que o cho est se movendo, que as
paredes esto caindo ou que o quarto est rodando. Com a evoluo do delirium tremens, o indivduo passa a
apresentar tremor de mos persistente, que, algumas vezes, estende-se cabea e ao resto do corpo, e a
maioria dos indivduos apresenta uma incoordenao grave. O delirium tremens pode ser fatal, sobretudo
quando ele no tratado.
Outros problemas esto diretamente relacionados aos efeitos txicos do lcool sobre o crebro e o
fgado. Um fgado lesado pelo lcool menos capaz de livrar o corpo das substncias txicas que podem
causar o coma heptico. Um indivduo que desenvolve um coma heptico torna-se embotado, sonolento e

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confuso e, muitas vezes, apresenta um tremor estranho das mos. O coma heptico potencialmente letal e
deve ser tratado imediatamente.
A sndrome de Korsakoff (psicose amnsica de Korsakoff) comum em indivduos que ingerem
regularmente grandes volumes de lcool, sobretudo quando so desnutridos ou apresentam deficincia de
vitaminas do complexo B (particularmente de tiamina). O indivduo com sndrome de Korsakoff perde a
memria recente.
A sua memria to ruim que freqentemente inventa histrias para tentar cobrir a sua incapacidade
de recordao. Algumas vezes, aps um episdio de delirium tremens, o indivduo apresenta a sndrome de
Korsakoff. Alguns indivduos com sndrome de Korsakoff tambm apresentam a encefalopatia de Wernicke,
cujos sintomas incluem movimentos anormais dos olhos, confuso mental, movimentos descoordenados e
disfuno nervosa. A sndrome de Korsakoff pode ser fatal, exceto se a deficincia de tiamina for
imediatamente tratada. Em uma gestante, a histria de consumo crnico e intenso de bebidas alcolicas pode
estar associada a defeitos congnitos graves do feto em desenvolvimento como, por exemplo, o baixo peso ao
nascimento, a baixa estatura, a cabea pequena, leses cardacas, leses musculares e nvel de inteligncia
baixo ou retardo mental.
Os alcoolistas que apresentam sintomas de abstinncia geralmente tratam de si mesmos por meio do
consumo de bebidas alcolicas. Alguns procuram um mdico, pois no desejam continuar a beber ou porque
os sintomas de abstinncia so muito intensos.
Como a deficincia vitamnica causa sintomas de abstinncia potencialmente letais, os servios de
urgncia geralmente administram doses intravenosas de vitamina C e complexo B, especialmente de tiamina.
Tambm comum a administrao de lquidos, magnsio e glicose pela via intravenosa, para evitar alguns
dos sintomas da abstinncia alcolica e a desidratao. Freqentemente, usa-se um benzodiazepnico por
alguns dias, para reduzir a agitao e ajudar a evitar os sintomas da abstinncia.
Os medicamentos antipsicticos geralmente so administrados apenas para aqueles com alucinose
alcolica. O delirium tremens pode ser letal e, por essa razo, ele tratado mais agressivamente para controlar
a febre alta e a agitao intensa. Geralmente, so administrados lquidos intravenosos, medicamentos
antitrmicos, sedativos e o indivduo mantido sob um controle rigoroso. Com esse tratamento, o delirium
tremens geralmente comea a desaparecer 12 a 24 horas aps o incio.
Aps a resoluo dos problemas clnicos urgentes, deve ser iniciado um programa de desintoxicao
e de reabilitao. Na primeira fase do tratamento, o lcool completamente suprimido. Em seguida, o
alcoolista deve modificar o seu comportamento. A manuteno da sobriedade uma tarefa difcil. Sem ajuda,
a maioria volta a beber em poucos dias ou semanas. Acredita-se que o tratamento em grupo seja mais eficaz
que o aconselhamento individual. No entanto, o tratamento deve ser adequado a cada indivduo. Contar com o
apoio de familiares tambm pode ser til.
Do ponto de vista legal, quando o alcoolismo causa efeitos txicos sobre o fgado o caso deve ser
avaliado no captulo especfico, para enquadramento como hepatopatia grave. De modo geral os
pacientes com alcoolismo no so considerados portadores de Alienao Mental, com exceo os casos
mais graves, que cursam com a Sndrome de Korsakoff ou outra complicao grave prevista em lei.

Adio a Narcticos

A adio a narcticos uma dependncia fsica e psicolgica intensa (uma compulso para continuar
tomando narcticos). Devido ao desenvolvimento da tolerncia, a dose deve ser continuamente aumentada
para que sejam obtidos os mesmos efeitos e necessria a utilizao contnua do mesmo narctico (ou de um
narctico similar) para se evitar a sndrome de abstinncia.
Os narcticos de uso mdico como poderosos analgsicos so denominados opiides e incluem a
codena (que possui um baixo potencial de provocar dependncia), a oxicodona (isoladamente ou em vrias
combinaes, como oxicodona + acetaminofeno), a meperidina, a morfina e a hidromorfona.
A herona, um dos narcticos mais potentes. A tolerncia e a abstinncia leve podem ocorrer em
dois a trs dias de uso contnuo. Algumas vezes, os sintomas da abstinncia ocorrem quando a droga
interrompida. A maioria dos narcticos, em doses equivalentes, pode produzir graus de tolerncia e de
dependncia fsica equivalentes. Os indivduos que fazem uso abusivo desse tipo de droga podem substituir
um narctico por outro. Aqueles que desenvolvem tolerncia podem apresentar poucos sinais de uso da droga
e apresentam um desempenho normal em suas atividades usuais, desde que tenham acesso a ela. Desde que
utilizem o medicamento de acordo com a prescrio mdica, os indivduos que usam narcticos para o
tratamento de uma dor muito intensa apresentam pouco risco de adio.

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Os narcticos usados no alvio da dor podem produzir outros efeitos como, por exemplo, a
constipao, pele ruborizada e quente, hipotenso arterial, prurido, pupilas contradas, sonolncia, respirao
lenta e superficial, freqncia cardaca e temperatura corprea baixas. Os narcticos tambm podem causar
euforia, algumas vezes simplesmente porque uma dor intensa finalmente foi aliviada. Geralmente, os
sintomas da abstinncia so opostos aos efeitos da droga: hiperatividade, uma sensao de um estado de alerta
exacerbado, respirao acelerada, agitao, aumento da freqncia cardaca e febre. De modo geral, o
primeiro sinal da abstinnica uma respirao rpida, que freqentemente acompanhada por bocejos,
sudorese, lacrimejamento e coriza. Outros sintomas incluem a dilatao pupilar, a piloereo (pele de
galinha), os tremores, as contraes musculares, sensaes fugazes de calor e de frio, dores musculares, a
perda do apetite, clicas gastrointestinais e diarria. Os sintomas podem ocorrer quatro a seis horas aps a
interrupo do uso do narctico e, em geral, atingem o mximo em 36 a 72 horas. Os sintomas da abstinncia
so mais graves nos indivduos que utilizavam doses elevadas durante longos perodos. Como os narcticos
so eliminados do organismo em velocidades diferentes, os sintomas da abstinncia diferem para cada droga.
Alm da sndrome da abstinncia, muitas complicaes podem ocorrer devido ao uso abusivo de
narcticos, especialmente quando as drogas so injetadas com agulhas compartilhadas e no esterilizadas. Por
exemplo, a hepatite viral, que pode ser disseminada atravs de agulhas compartilhadas, causa leso heptica.
As infeces sseas (osteomielite) particularmente as vertebrais tambm podem ser decorrentes do uso de
injees com agulhas no esterilizadas. O cotovelo do droga-adido (miosite ossificante) uma afeco
causada por punes com agulhas repetidas e inadequadas. A musculatura em torno do cotovelo substituda
por tecido cicatricial.
Muitos droga-adidos comeam com injees subcutneas, que podem produzir lceras cutneas.
medida que a adio torna-se mais importante, eles comeam a injetar as drogas atravs da via intravenosa,
retornando s injees subcutneas quando as veias tornam-se to cheias de tecido cicatricial que no podem
mais ser injetadas. Os indivduos com adio a narcticos apresentam problemas pulmonares como, por
exemplo, irritaes pulmonares decorrentes da aspirao (saliva ou vmito), pneumonias, abscessos, embolias
pulmonares e cicatrizes (devidas presena de talco em injees impuras). Podem ocorrer problemas do
sistema imune.
Os droga-adidos que injetam drogas pela via intravenosa perdem a capacidade de combater as
infeces. Como o vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode disseminar-se atravs de agulhas
compartilhadas, um grande nmero de indivduos que utilizam narcticos injetveis tambm desenvolvem a
AIDS. Os indivduos com adio a narcticos podem apresentar problemas neurolgicos, normalmente como
resultado do fluxo sangneo cerebral insuficiente. Eles podem entrar em coma. A quinina, um contaminante
comum da herona, pode causar viso dupla, paralisia e outros sintomas de leso nervosa, inclusive a
sndrome de Guillain-Barr. Os microrganismos infecciosos oriundos de agulhas no esterilizadas, algumas
vezes infectam o crebro, causando meningite e abcessos cerebrais. Outras complicaes incluem os
abscessos cutneos, as infeces cutneas e de linfonodos e os cogulos sangneos.
A overdose de uma droga representa uma sria ameaa vida, particularmente porque os narcticos
podem deprimir a respirao e desencadear o acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar).
Concentraes elevadas inesperadas de herona, injetadas ou mesmo inaladas, podem acarretar a overdose e a
morte.
O uso de narcticos durante a gravidez especialmente srio. A herona e a metadona atravessam
facilmente a placenta, atingindo o feto. Um recm-nascido de uma me droga-adida pode desenvolver
rapidamente sintomas de abstinncia, incluindo tremores, choro agudo, espasmos, convulses e respirao
acelerada. Uma me infectada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) ou da hepatite B pode transmitir
o vrus ao feto.
Um grupo de apoio composto por um mdico, familiares e amigos importante para o xito do
tratamento. O conceito de comunidade teraputica surgiu h aproximadamente 25 anos, em resposta aos
problemas da adio herona. Daytop Village e Phoenix House foram as instituies pioneiras desse tipo de
apoio no farmacolgico. O tratamento implica a convivncia em comunidade por um tempo relativamente
longo (habitualmente quinze meses) para ajudar os droga-adidos a construrem uma nova vida por meio do
treinamento, da educao e de um redirecionamento de seu comportamento. Esses programas tm ajudado
muitas pessoas, mas ainda no se conhece precisamente os seus resultados e com que amplitude eles devem
ser aplicados. No Brasil, vrias instituies adotaram o modelo das comunidades teraputicas, seguindo o
exemplo da Phoenix House. A epidemia de AIDS motivou algumas pessoas a sugerirem o fornecimento de
agulhas e seringas estreis a droga-adidos que usam narcticos injetveis. Essa distribuio revelou reduzir a
transmisso do HIV.

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Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental.

Adio a Drogas Ansiolticas e a Hipnticos


Os medicamentos de venda controlada utilizados no tratamento da ansiedade e na induo do sono
podem causar tanto dependncia psicolgica quanto fsica. Esses medicamentos incluem os
benzodiazepnicos, os barbitricos, a glutetimida, o hidrato de cloral e o meprobamato.
Cada uma dessas substncias age de modo diferente e tem um potencial de dependncia e de
tolerncia diferente. O meprobamato, a glutetimida, o hidrato de cloral e os barbitricos so prescritos menos
freqentemente que no passado, principalmente pelo fato dos benzodiazepnicos serem mais seguros.
Quase todos os indivduos com adio a esse tipo de medicamento comearam a utiliz-lo por alguma razo
teraputica. Algumas vezes, o mdico pode prescrever doses elevadas durante longos perodos para tratar um
problema grave, o que promove a dependncia. Outras vezes, os indivduos podem usar mais medicao do
que o prescrito. Em qualquer caso, a dependncia pode ocorrer com apenas duas semanas de uso contnuo.
A dependncia de hipnticos e ansiolticos diminui o estado de alerta e produz uma fala pastosa, m
coordenao, confuso mental e respirao lenta. Esses medicamentos podem fazer com que um indivduo
torne-se alternadamente deprimido e ansioso. Alguns indivduos apresentam perda da memria, julgamento
errneo, perodos de diminuio da ateno e alteraes do estado emocional. Os indivduos idosos podem
parecer dementes, falar lentamente e ter dificuldade para pensar e compreender os outros. Eles podem sofrer
quedas e, conseqentemente, apresentar fraturas sseas, especialmente do quadril. Apesar dessas drogas
causarem sonolncia, elas tendem a encurtar a fase do sono com movimento rpido dos olhos (REM), aquela
em que ocorrem os sonhos.
A interferncia nos sonhos pode tornar o indivduo mais irritadio no dia seguinte. Os padres do
sono podem ser gravemente perturbados em indivduos que interrompem o uso da droga aps desenvolver a
dependncia e a tolerncia. O indivduo pode ter mais sono REM que o normal, mais sonhos e despertares
mais freqentes. Esse tipo de reao de rebote varia de um indivduo a outro, mas, geralmente, mais grave e
ocorre com maior freqncia em indivduos que utilizam doses mais elevadas de drogas durante perodos
mais longos antes da interrupo. A interrupo abrupta de qualquer uma dessas drogas pode produzir uma
reao grave, assustadora e potencialmente letal muito semelhante sndrome de abstinncia alcolica
(delirium tremens). As reaes graves de abstinncia so mais comuns com os barbitricos ou com a
glutetimida do que com os benzodiazepnicos. O indivduo hospitalizado durante o processo de abstinncia
devido possibilidade de uma reao grave.
Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental.

Adio Maconha
O consumo de maconha (cannabis) est amplamente disseminado. Pesquisas entre estudantes
universitrios revelaram que periodicamente ocorrem aumentos, redues e novos aumentos do seu consumo.
A maconha comumente consumida sob a forma de cigarro feitos com as razes, as folhas e as flores distais
da planta seca.
A maconha tambm consumida sob a forma de haxixe, a resina (substncia do alcatro) da planta
prensada. O ingrediente ativo da maconha o tetrahidrocanabinol (THC), que se apresenta sob muitas
variedades, sendo a mais ativa a delta-9-THC. A delta-9-THC produzida sinteticamente como uma droga
denominada dronabinol, que utilizada em pesquisas e, algumas vezes, no tratamento da nusea e do vmito
associados quimioterapia do cncer. Alguns indivduos tornam-se dependentes da maconha por razes
psicolgicas e essa dependncia pode ter todas as caractersticas da adio grave.
A dependncia fsica da maconha no foi demonstrada de modo conclusivo. Como no uso do lcool,
a maconha pode ser usada de modo intermitente por muitas pessoas sem lhes causar uma disfuno social ou
psicolgica aparente ou adio.
A maconha deprime a atividade cerebral, produzindo um estado onrico no qual as idias parecem
desconectadas e incontrolveis. Podem ocorrer distores e acentuaes do tempo, das cores e do espao. As
cores podem parecer mais brilhantes, os sons mais altos e o apetite pode aumentar. Geralmente, a maconha
reduz a tenso e produz uma sensao de bem-estar. A sensao de exaltao, de excitao e de alegria
interna (estar alto, ficar ligado) parece estar relacionada s condies nas quais a droga foi consumida.

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Por exemplo, se o indivduo fumar sozinho ou em grupo e de acordo com o humor predominante. As
capacidades comunicativas e motoras diminuem durante o uso da maconha e, por essa razo, perigoso
dirigir um automvel ou operar maquinaria pesada.
Os indivduos que consomem grandes quantidades de maconha tornam-se confusos e desorientados,
podem apresentar psicose txica e perder a noo de quem so, onde esto ou do tempo. Os indivduos com
esquizofrenia so particularmente suscetveis a esses efeitos e existe evidncia comprovada de que a
esquizofrenia pode piorar com o uso da maconha. Ocasionalmente, podem ocorrer reaes de pnico,
particularmente em consumidores novos. Outros efeitos incluem o aumento da freqncia cardaca, os olhos
avermelhados e a boca seca. A tolerncia a longo prazo pode ocorrer em indivduos que consomem a
maconha. As reaes de abstinncia podem incluir o aumento da atividade muscular (p.ex., espasmos e
contraes) e insnia. No entanto, como a maconha eliminada lentamente do organismo, ao longo de vrias
semanas, a reao de abstinncia tende a ser leve e, geralmente, no perceptvel para o consumidor
moderado.
As gestantes que usam maconha podem ter filhos menores que as no consumidoras. Alm disso, a
delta-9-THC passa para o leite materno e pode afetar um lactente que amamentado com leite materno da
mesma maneira que a me afetada.
O consumo intenso e prolongado da maconha pode produzir efeitos similares aos do tabagismo sobre
os pulmes. A bronquite comum e o risco de cncer de pulmo provavelmente maior. Os resultados da
deteco da maconha na urina permanecem positivos durante vrios dias aps o consumo, inclusive nos
consumidores ocasionais. Nos consumidores habituais, os resultados do exame podem permanecer positivos
por mais tempo medida que a droga eliminada lentamente da gordura corprea. O tempo varia,
dependendo da porcentagem de THC e da freqncia do consumo. O exame de urina uma maneira eficaz de
se identificar o consumo da maconha, mas um resultado positivo desse exame significa apenas que o
indivduo a consumiu, e no prova que o usurio est com suas faculdades alteradas no momento
(intoxicado). Exames sofisticados podem determinar at um ano depois se a maconha foi consumida.
Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao mental.

Adio a Anfetaminas
Entre as drogas classificadas como anfetaminas, esto a metanfetamina e a
metilenedioximetanfetamina (MDMA, Ecstasy).
O abuso de anfetaminas pode ser crnico ou intermitente. A dependncia tanto psicolgica quanto
fsica. H alguns anos, a dependncia de anfetamina teve incio quando as drogas eram prescritas para a perda
de peso, mas, atualmente, a maioria do abuso atualmente comea com a distribuio ilegal dessas drogas.
A metanfetamina a anfetamina mais consumida de forma abusiva. O MDMA tem uma ampla
disseminao na Europa. O MDMA interfere na recaptao da serotonina no crebro e acredita-se que ela seja
txica para o sistema nervoso.
As anfetaminas aumentam o estado de alerta (reduzem a fadiga), aumentam a concentrao,
diminuem o apetite e aumentam a resistncia fsica. Elas podem induzir um estado de bem-estar ou de euforia.
Muitos indivduos com adio a anfetaminas so deprimidos e utilizam os efeitos sobre o humor desses
estimulantes para aliviar temporariamente a depresso.
Em um certo grau, a resistncia fsica pode melhorar temporariamente. Por exemplo, nos atletas que
participam de uma corrida, a diferena entre o primeiro e o segundo lugar de apenas alguns dcimos de
segundo e as anfetaminas podem provocar essa diferena. Alguns indivduos, como os caminhoneiros que
percorrem grandes distncias, podem utilizar anfetaminas para ajud-los a permanecer acordados.
Alm de estimular o crebro, as anfetaminas aumentam a presso arterial e a freqncia cardaca.
Tm ocorrido infartos do miocrdio fatais, mesmo em atletas jovens e sadios. A presso arterial pode tornar-
se to elevada que um vaso sangneo cerebral rompe, causando um acidente vascular cerebral que pode
acarretar paralisia e morte.
A morte mais provvel quando drogas como o MDMA so consumidas em ambientes quentes com
pouca ventilao, quando o usurio fisicamente muito ativo (p.ex., gosta de danas rpidas e intensas) ou
quando ele transpira muito e no bebe uma quantidade suficiente de gua para repor a perda lquida.
Os indivduos que fazem uso habitual de anfetaminas vrias vezes ao dia desenvolvem rapidamente
uma tolerncia droga. A quantidade consumida no fim termina sendo centenas de vezes maior que a dose
inicial. Com essas doses, quase todos os usurios tornam-se psicticos, pois as anfetaminas podem produzir
ansiedade intensa, parania e distoro da percepo da realidade. As reaes psicticas incluem alucinaes

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auditivas e visuais (o indivduo ouve e v coisas que no existem) e sentimentos de onipotncia. Embora esses
efeitos possam ocorrer em qualquer usurio, os indivduos com um distrbio psiquitrico (p.ex.,
esquizofrenia) so mais vulnerveis a eles.
Quando o consumo de anfetamina bruscamente interrompido, ocorrem sintomas opostos aos efeitos
da droga. O consumidor apresenta fadiga ou sonolncia (um efeito que, geralmente, pode durar dois ou trs
dias aps a interrupo da droga). Alguns tornam-se muito ansiosos e inquietos. Os usurios que apresentam
depresso, quando comeam a utilizar anfetaminas, podem tornar-se ainda mais deprimidos ao interromper o
seu uso. Podem tornar-se suicidas, mas pode ocorrer que durante vrios dias lhes faltem as foras para tentar o
suicdio. Por essa razo, os usurios crnicos podem necessitar de hospitalizao durante a abstinncia da
droga.
Os indivduos que apresentam delrios e alucinaes devem tomar um medicamento antipsictico
como, por exemplo, a clorpromazina, que tem um efeito calmante e reduz a angstia. No entanto, o
medicamento antipsictico pode produzir uma queda acentuada da presso arterial. Normalmente, a
tranqilizao do indivduo e um ambiente calmo e no ameaador so teis para a sua recuperao.
Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental.

Adio Cocana
A cocana produz efeitos similares aos das anfetaminas, mas um estimulante muito mais poderoso.
Pode ser tomada pela via oral, inalada sob a forma de p ou pode ser injetada, em geral diretamente em uma
veia. Quando fervida com bicarbonato de sdio, a cocana convertida em uma base denominada crack,
podendo ento ser fumada. O crack atua quase to rapidamente quanto a cocana injetada pela via intravenosa.
A cocana intravenosa ou inalada produz uma sensao de alerta extrema, de euforia e de grande poder.
A cocana aumenta a presso arterial e a freqncia cardaca e pode causar um infarto do miocrdio
letal, mesmo em atletas jovens e saudveis. Outros efeitos incluem a constipao; a leso intestinal; o
nervosismo extremo; a sensao de que algo est se movendo sob a pele (bichos da cocana), o que um sinal
de uma possvel leso nervosa; crises convulsivas; alucinaes; insnia; delrios paranides e comportamento
violento.
O droga-adido pode representar um perigo para si prprio e para terceiros. Como os efeitos da
cocana duram apenas cerca de 30 minutos, o droga-adido toma doses repetidas. Para reduzir parte do extremo
nervosismo causado pela cocana, muitos droga-adidos tambm usam herona ou uma outra substncia
depressora do sistema nervoso, como o lcool.
As mulheres com adio cocana que engravidam apresentam uma maior probabilidade de abortar,
em comparao a grvidas no usurias de drogas. Se ela no abortar, o feto poder apresentar danos
causados pela cocana, que passa facilmente do sangue materno para o fetal. As crianas geradas por mulheres
droga-adidas podem apresentar padres de sono anormais e m coordenao. Elas podem apresentar retardo
no desenvolvimento, mas isto pode ser decorrente de deficincias nutricionais, cuidados pr-natais deficientes
e abuso de outras drogas por parte da me. Com o uso dirio, a tolerncia cocana ocorre rapidamente. As
reaes de abstinncia incluem a fadiga extrema e a depresso o oposto dos efeitos da droga. Quando o
indivduo interrompe o uso da droga, ele pode apresentar ideias de suicdio.
Aps alguns dias, quando as foras fsicas e mentais so recuperadas, o droga-adido pode tentar o
suicdio. Como ocorre com o uso intravenoso de herona, muitas doenas infecciosas, inclusive a hepatite e a
AIDS, so transmitidas quando os adidos cocana compartilham agulhas no esterilizadas.
O uso de cocana evidenciado pela hiperatividade, dilatao pupilar e aumento da freqncia
cardaca. A ansiedade e o comportamento errtico, grandioso e hipersexual so evidentes no consumo em
maior quantidade. Freqentemente, observa-se a parania naqueles que so encaminhados aos servios de
emergncia. O consumo de cocana pode ser confirmado por meio de exames de urina e de sangue.
A cocana uma droga de ao muito curta e, por essa razo, o tratamento de uma reao txica pode
no ser necessrio.A abstinncia de um consumo de cocana de longa durao exige uma superviso rigorosa
porque o indivduo pode tornar-se deprimido e pode apresentar idias suicidas. Pode ser necessrio intern-lo
em um hospital ou em um centro de tratamento de droga-adidos. Os mtodos mais eficazes de tratamento para
o adido cocana so o aconselhamento e a psicoterapia. Algumas vezes, os distrbios psicolgicos comuns
aos adidos cocana (depresso e distrbio manaco- depressivo) so tratados com medicamentos
antidepressivos ou com ltio.
Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental.

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Adio a Alucingenos
Os alucingenos incluem o LSD (dietilamida do cido lisrgico), a psilocibina (cogumelo mgico), a
mescalina (peiote) e o 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina, um derivado da anfetamina. Geralmente, essas drogas
no causam alucinaes verdadeiras. As alucinaes verdadeiras ocorrem quando um indivduo cr que as
coisas anormais que v ou ouve esto realmente acontecendo. Em contraste, a maioria dos indivduos com
adio a alucingenos compreende que as sensaes anormais no so reais e so causadas pela droga. Por
essa razo, essas drogas so na realidade pseudo-alucingenos ou falsos alucingenos.
Os alucingenos distorcem as sensaes auditivas e visuais. Alm disso, as sensaes podem
mesclar-se. Por exemplo, a audio de msica pode provocar o surgimento de cores e essas se movimentam
ao ritmo da msica. Os principais perigos da utilizao dessas drogas so os efeitos psicolgicos e o
comprometimento do julgamento que elas produzem, os quais podem levar a tomadas de decises perigosas
ou a acidentes. Por exemplo, um usurio pode pensar que capaz de voar e pode inclusive pular de uma
janela para provar isto, com conseqentes leses graves ou a morte. Os alucingenos estimulam o crebro. O
efeito em si pode depender do estado de humor do usurio no momento do consumo da droga e do ambiente
onde ela consumida. Por exemplo, os indivduos que estavam deprimidos antes de tomar a droga podem
sentir-se mais tristes quando ela produzir os seus efeitos.
A capacidade do usurio em lidar com as distores visuais e auditivas tambm afeta a experincia.
Um indivduo inexperiente e assustado menos capaz de lidar com a experincia que algum que j conhece
os efeitos da droga e no teme a viagem. Um usurio sob a influncia de um alucingeno, normalmente o
LSD, pode apresentar uma extrema ansiedade e entrar em pnico, o que resultar em uma viagem ruim. Ele
poder querer interromper a viagem, mas isto impossvel. A viagem pior que um pesadelo, pois quem
est sonhando pode despertar, terminando o sonho ruim. Uma viagem ruim no termina rapidamente.
medida que a viagem continua, o usurio comea a perder o controle e pode, temporariamente, tornar-se
psictico. Algumas vezes, uma viagem ruim pode ser to grave ou pode desencadear uma vulnerabilidade
to intrnseca que o usurio pode permanecer psictico durante muitos dias (ou por mais tempo) depois dos
efeitos da droga terem desaparecido.
Uma psicose prolongada mais provvel em um usurio com um distrbio psicolgico preexistente,
o qual tornou-se mais evidente ou piorou pelos efeitos da droga. A tolerncia ao LSD pode ocorrer aps 72
horas de uso contnuo. Os usurios de LSD tambm podem tornar-se tolerantes a outros alucingenos. Em
geral, os indivduos que se tornaram tolerantes a alucingenos e que interrompem o seu uso de modo abrupto
no parecem sofrer de sndrome de abstinncia.
Alguns indivduos (especialmente os usurios crnicos ou aqueles que repetem o consumo de
alucingenos, particularmente o LSD) podem apresentar o reaparecimento de sintomas (flashbacks) aps
interromperem o seu consumo. Os flashbacks so semelhantes experincia original, mas, geralmente, eles
so menos intensos. Eles podem ser desencadeados pela maconha ou por outras drogas, incluindo o lcool, ou
pelo estresse ou pela fadiga. Eles tambm podem ocorrer sem razo aparente. Geralmente os flashbacks
desaparecem em um perodo de seis a doze meses, mas podem retornar at cinco anos aps o ltimo consumo
de LSD, especialmente quando o usurio ainda apresenta um distrbio da ansiedade ou um outro distrbio
psiquitrico.
O consumo agudo de alugingenos caracterizado por episdios de pnico e de distores visuais,
acompanhados por vrios tipos de delrios. As pupilas dilatam-se, mas a freqncia cardaca no aumenta
tanto quanto no uso de estimulantes. As informaes fornecidas por amigos do usurio so importantes para o
diagnstico. A maioria dos usurios de alucingenos nunca procura tratamento. Um ambiente tranqilo e
escuro e uma conversa serena e no ameaadora podem ajudar um usurio que est tendo uma viagem ruim.
O usurio necessita sentir-se assegurado de que os efeitos so causados pela droga e tero um fim. Um
indivduo que apresenta uma psicose prolongada pode necessitar de um tratamento psiquitrico.
Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental,
exceto quando temporariamente tornam-se psicticos, j que algumas vezes, uma viagem ruim pode
ser to grave que o usurio permanece psictico durante muitos dias (ou por mais tempo) depois dos
efeitos da droga terem desaparecido. Nestes casos o laudo deve ter uma durao mdia de 6 meses.

Adio Fenciclidina
A fenciclidina (PCP, angel dust), desenvolvida no final da dcada de 50 como um anestsico, reduz
intensamente a percepo da dor. O uso mdico legtimo da PCP foi interrompido em 1962, pois os pacientes

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que a recebiam freqentemente apresentavam uma ansiedade grave e delrios. Alguns tornavam-se
temporariamente psicticos.
A PCP apareceu como droga de rua em 1967 e, freqentemente, era vendida falsamente como
maconha. Toda PCP atualmente encontrada na rua sintetizada ilegalmente. Mais freqentemente, a PCP
fumada aps ter sido polvilhada sobre matria vegetal (p.ex., salsa, folhas de hortel, tabaco ou maconha).
Algumas vezes, ela consumida pela via oral ou injetada.
A PCP deprime o crebro e os usurios geralmente tornam-se confusos e desorientados logo aps o
seu consumo. Eles podem no saber quem so, onde esto ou qual a hora do dia ou podem entrar em transe,
como se estivessem hipnotizados. A salivao e a transpirao podem aumentar.
Os usurios da PCP podem ser combativos e, como no sentem dor, podem continuar a lutar, mesmo
quando golpeados com muita fora. A presso arterial e a freqncia cardaca tambm aumentam. Os
tremores musculares so comuns. Doses muito altas de PCP causam hipertenso arterial, a qual pode acarretar
um acidente vascular cerebral, alucinaes auditivas, crises convulsivas, hipertermia potencialmente letal,
coma e morte. O consumo crnico de PCP pode lesar o crebro, os rins e os msculos. Os usurios que
tambm so esquizofrnicos apresentam uma maior probabilidade de tornar-se psicticos durante dias ou
semanas aps consumirem a PCP.
Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental,
exceto quando temporariamente tornam-se psicticos. Nestes casos o laudo deve ter uma durao
mdia de 6 meses.

Adio a Inalantes
Entre os adolescentes, os inalantes so usados com maior freqncia que a cocana ou o LSD, mas
menos freqentemente que a maconha e o lcool. Os inalantes utilizados so encontrados em muitos produtos
de limpeza domstica. Esses produtos so destinados ao uso apenas em ambientes bem ventilados, pois muitas
das substncias qumicas de sua composio so potentes depressores do crebro. Mesmo em um local bem
ventilado, essas substncias qumicas possuem alguns efeitos depressores. Quando os vapores do produto so
inalados diretamente, os efeitos so mais fortes. O produto pode ser pulverizado em um saco plstico e
inalado ou um pano pode ser embebido com o produto e colocado prximo ao nariz ou na boca.
Os usurios rapidamente tornam-se intoxicados. Foi observada a ocorrncia de tontura, sonolncia,
confuso mental, fala pastosa e reduo da capacidade de manter-se em p e de deambular (marcha instvel).
Esses efeitos podem durar de alguns minutos a mais de uma hora.
O usurio tambm pode tornar-se excitado no porque as substncias qumicas so estimulantes,
mas devido perda de controle, como ocorre com o uso excessivo do lcool. A morte pode ocorrer, inclusive
na primeira vez que o produto inalado diretamente, devido a uma depresso acentuada da respirao ou a
uma arritmia cardaca.
Alguns indivduos, geralmente adolescentes ou inclusive crianas, acendem com fsforos os vapores
enquanto os inspiram, provocando a propagao do fogo atravs do nariz e da boca at os pulmes.
As queimaduras graves na pele e nos rgos internos podem ser fatais. Outros morrem por asfixia. O
consumo crnico ou a exposio a essas substncias qumicas no local de trabalho pode provocar leses
graves no crebro, nos rins, no fgado e nos pulmes. Alm disso, a medula ssea pode ser lesada e a
produo de eritrcitos (glbulos vermelhos) afetada, causando anemia. Embora o xido nitroso (gs
hilariante) inalado proveniente de recipientes de creme batido possa parecer inofensivo, a exposio
prolongada a essa substncia pode causar adormecimento e fraqueza dos membros inferiores e superiores que
podem ser permanentes.
O nitrito de amila em ampolas pode ser utilizado de modo abusivo, geralmente por homossexuais do
sexo masculino que procuram alterar a conscincia e aumentar o prazer sexual. O nitrito de amila parece
intensificar o orgasmo, alterando a oxigenao cerebral. Essas drogas produzem uma reduo breve da
presso arterial, produzem tontura e rubor, seguidos por uma freqncia cardaca elevada. Por essas razes,
essas substncias podem ser perigosas para os indivduos com problemas cardacos.
O tratamento de crianas e adolescentes que apresentam adio a inalantes envolve a avaliao e o
tratamento das leses orgnicas. Ele tambm envolve a educao e o aconselhamento para a soluo dos
problemas psicolgicos e sociais. As porcentagens de recuperao da adio a inalantes encontram-se entre as
mais baixas das adies a substncias que modificam o humor.

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Do ponto de vista legal, estes pacientes no so considerados portadores de Alienao Mental,
exceto quando ocorrem leses cerebrais graves. Nestes casos o laudo deve ter uma durao mdia de 6
meses.

2.2.4- Depresso e Mania


A depresso e a mania representam os dois plos principais dos distrbios do humor. Os distrbios
do humor so doenas psiquitricas nas quais os distrbios emocionais consistem em perodos prolongados ou
excessivos de depresso ou de euforia. Os distrbios do humor tambm so denominados distrbios afetivos.
Afeto significa estado emocional expresso atravs de expresses faciais e gestos. A tristeza e a alegria so
uma parte das experincias normais da vida cotidiana e so diferentes da depresso e da mania graves que
caracterizam os distrbios do humor. A tristeza uma resposta natural a uma perda, uma derrota, um
desapontamento, um traumatismo ou uma catstrofe. Ela pode ser psicologicamente benfica, pois permite
que o indivduo afaste-se de situaes ofensivas ou desagradveis, o que pode ajud-lo a se recuperar. O pesar
ou a desolao a reao normal mais comum frente a uma perda ou separao, como a morte de um ente
querido, um divrcio ou uma desiluso amorosa.
A desolao e a perda geralmente no causam uma depresso persistente e incapacitante, exceto nos
indivduos que apresentam predisposio aos distrbios do humor. O xito e a realizao normalmente
produzem sentimentos de exaltao. No entanto, em determinados casos, a exaltao pode algumas vezes ser
uma defesa contra a depresso ou uma negao da dor decorrente de uma perda. Algumas vezes, os
indivduos moribundos apresentam perodos curtos de exaltao e de atividade incansvel e alguns indivduos
que sofreram uma perda ou uma privao recente podem ficar exultantes em vez de desconsoladas, o que
seria a reao normal. Nos indivduos com predisposio aos distrbios do humor, essas reaes podem ser o
preldio da mania. Ainda que 25 a 30% dos indivduos apresentem alguma forma de distrbio excessivo do
humor durante a vida, apenas cerca de 10% apresentaro um distrbio suficientemente grave a ponto de exigir
ateno mdica. Desses, um tero apresenta uma depresso prolongada (crnica) e a maioria dos restantes
apresenta episdios recorrentes de depresso. As depresses crnicas e recorrentes so denominadas
unipolares. Aproximadamente 2% da populao apresentam um distrbio denominado doena manaco-
depressiva ou distrbio bipolar, na qual os perodos de depresso alternam-se com perodos de mania (ou com
perodos de mania menos grave denominados hipomania).

Depresso
A depresso uma sentimento de tristeza intensa. Ela pode ocorrer aps uma perda recente ou um
outro evento triste, mas desproporcional em relao magnitude do evento e persiste alm de um perodo de
tempo justificvel. Depois da ansiedade, a depresso o distrbio psiquitrico mais comum. Estima-se que
10% dos indivduos que consultam um mdico acreditando apresentar um problema fsico, na realidade,
apresentam depresso. A depresso geralmente comea entre os 20 e os 50 anos de idade. Os nascidos nas
ltimas dcadas do sculo XX parecem apresentar uma maior incidncia de depresso que as geraes
anteriores, em parte por causa das maiores taxas de uso abusivo de drogas. Um episdio de depresso
normalmente dura de seis a nove meses, mas, em 15 a 20% dos casos, ele dura dois anos ou mais. Em geral,
os episdios tendem a recorrer vrias vezes ao longo da vida.
As causas da depresso no so totalmente conhecidas. Diversos fatores podem justificar a
propenso a esse distrbio como, por exemplo, a tendncia familiar (hereditariedade), os efeitos colaterais de
certos medicamentos, a personalidade introvertida e eventos emocionalmente desagradveis, em especial
aqueles que envolvem uma perda. A depresso tambm pode surgir ou piorar sem qualquer estresse
existencial evidente ou significativo. As mulheres apresentam uma probabilidade duas vezes superior a dos
homens de apresentar depresso, embora as razes para isso no estejam totalmente esclarecidas. Estudos
psicolgicos revelaram que as mulheres tendem a responder s adversidades fechando-se em si mesmas e
autoculpando-se. Os homens, ao contrrio, tendem a negar as adversidades e a mergulhar em suas atividades.
Dos fatores biolgicos, os hormnios so os mais implicados. As alteraes dos nveis hormonais, as quais
podem produzir alteraes do humor logo antes da menstruao (tenso pr-menstrual) e aps o parto
(depresso do ps-parto), desempenham um papel importante no humor das mulheres. Podem ocorrer
alteraes hormonais similares em decorrncia do uso de contraceptivos orais por mulheres com depresso.
A alterao da funo tireoidiana, bastante comum em mulheres, tambm pode representar um outro
fator contribuinte. A depresso que ocorre aps um evento traumtico (p.ex., morte de um ente querido)

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denominada depresso reativa. Existem indivduos que apresentam depresso temporria como uma reao a
determinados feriados (feriados tristes) ou datas significativas (p.ex., aniversrio de morte de um ente
querido). A depresso se causa aparente denominada depresso endgena. No entanto, essas distines no
so muito importantes, uma vez que os efeitos e o tratamento das depresses so similares. A depresso
tambm pode ocorrer com ou ser causada por diversas doenas ou distrbios. Os distrbios fsicos podem
causar uma depresso diretamente (como aquela que ocorre quando uma disfuno da tireide afeta os nveis
hormonais e pode levar depresso) ou indiretamente (como quando a artrite reumatide causa dor e
incapacitao, as quais podem levar depresso).
Freqentemente, a depresso resultante de um distrbio fsico apresenta tanto causas diretas quanto
indiretas. Por exemplo, a AIDS pode causar depresso diretamente quando o vrus da imunodeficincia
humana (HIV), o qual causa a AIDS, lesa o crebro. A AIDS pode causar depresso indiretamente quando ela
tem um impacto global negativo sobre a vida do indivduo. Vrios medicamentos de receita obrigatria,
sobretudo os utilizados no tratamento da hipertenso arterial, podem causar depresso. Por razes
desconhecidas, os corticosterides freqentemente causam depresso quando produzidos em grandes
quantidades na evoluo de uma doena (p.ex., sndrome de Cushing). No entanto, quando utilizados como
medicao, os corticosterides tendem a causar euforia. Vrios distrbios psiquitricos podem predispor um
indivduo depresso, incluindo determinados distrbios da ansiedade, o alcoolismo e outras dependncias de
drogas, a esquizofrenia e a fase inicial da demncia.
Geralmente, os sintomas desenvolvem-se de forma gradual ao longo de dias ou semanas. Um
indivduo que est entrando em depresso pode parecer lento e triste ou irritadio e ansioso. Um indivduo
que tende a se isolar, que fala pouco, para de se alimentar e dorme pouco est apresentando um quadro
denominado depresso vegetativa. Um indivduo que, alm disso, muito agitado (torce as mos e fala
continuamente), apresenta um quadro denominado depresso agitada. Muitos indivduos com depresso no
conseguem sentir emoes (p.ex., pesar, alegria e prazer) normalmente. Nos casos extremos, o mundo parece
para os indivduos sem graa, sem vida e morto. O raciocnio, a fala e a atividade geral podem tornar-se mais
lentos at todas as atividades voluntrias cessarem. Os indivduos deprimidos podem apresentar preocupao
com sentimentos profundos de culpa e com idias de autodifamao e podem apresentar incapacidade de se
concentrar satisfatoriamente. Freqentemente, eles so indecisos e retrados, tm um sentimento progressivo
de desesperana e de desamparo e pensam na morte e no suicdio.
A maioria dos indivduos depressivos apresentam dificuldade para conciliar o sono e despertam
repetidas vezes, particularmente no incio da manh. comum uma perda do prazer ou do desejo sexual. A
perda de apetite e a perda de peso algumas vezes levam emaciao e, nas mulheres, pode ocorrer
interrupo dos perodos menstruais. Por outro lado, nas depresses mais leves, a ingesto excessiva de
alimentos e o ganho de peso tambm so comuns. Em cerca de 20% dos indivduos deprimidos, os sintomas
so mais leves, mas a doena dura anos ou, muitas vezes, dcadas. Essa variante distmica da depresso
freqentemente comea precocemente e associada a alteraes caractersticas da personalidade. Aqueles que
sofrem desse distrbio so indivduos melanclicos, pessimistas, no possuem senso de humor ou so
incapazes de se alegrar; so passivos e letrgicos, introvertidos, cticos, hipercrticos ou queixamse
constantemente; e autocrticos e plenos de auto-reprovao. Eles demonstram preocupao em relao
inadequao, ao fracasso e a eventos negativos, algumas vezes a ponto de terem um prazer mrbido de seus
prprios fracassos.
Alguns indivduos deprimidos queixam-se de uma doena fsica, com dores em vrias regies, ou
referem temor em relao a uma calamidade ou de enlouquecer. Outros acreditam apresentar uma doena
incurvel ou vergonhosa (p.ex., cncer ou doenas sexualmente transmissveis ou a AIDS) e que esto
infectando outras pessoas. Cerca de 15% dos indivduos deprimidos, em especial os casos graves, apresentam
delrios (falsas crenas) ou alucinaes, vendo ou ouvindo coisas que no existem. Eles podem crer que
cometeram pecados ou crimes imperdoveis ou ouvem vozes que os acusam de diversos delitos ou que os
condenam morte. Em casos raros, eles podem imaginar que vem atades ou parentes mortos. Os
sentimentos de insegurana e inutilidade podem levar os indivduos gravemente deprimidos a acreditar que
esto sendo vigiados e perseguidos. Essas depresses acompanhadas de delrios so denominadas depresses
psicticas. Os pensamentos de morte esto entre os sintomas mais graves da depresso. Muitos indivduos
deprimidos desejam morrer ou acreditam que so to inteis que merecem morrer. At 15% dos casos de
depresso grave esto associados a um comportamento suicida. Uma idia de suicdio representa uma situao
de emergncia e o indivduo que a apresenta deve ser hospitalizado e mantido sob superviso at que o
tratamento reduza o risco.

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Geralmente, o mdico capaz de diagnosticar a depresso a partir dos sinais e sintomas. Uma
histria prvia de depresso ou uma histria familiar de depresso ajuda a confirmar o diagnstico. s vezes,
so utilizados questionrios padres para ajudar a mensurar o grau de depresso. Dois desses questionrios
so a Escala de Classificao da Depresso de Hamilton, o qual realizado verbalmente por um entrevistador,
e o Inventrio de Depresso de Beck, o qual o paciente deve responder. Os exames laboratoriais, geralmente
exames de sangue, ajudam o mdico a determinar a causa de algumas depresses. Eles so particularmente
teis para as mulheres, nas quais os fatores hormonais podem contribuir para a depresso. Em casos difceis
de serem diagnosticados, o mdico pode realizar outros exames para confirmar o diagnstico de depresso.
Por exemplo, como os problemas de sono representam um importantssimo sinal de depresso, o mdico
especializado no diagnstico e no tratamento dos distrbios do humor pode utilizar um eletroencefalograma
realizado durante o sono para mensurar o tempo que o indivduo leva para atingir o sono com movimento
rpido dos olhos (REM ou o perodo durante o qual ocorrem os sonhos) aps adormecer. Normalmente, esse
perodo de 90 minutos. Em um indivduo deprimido, essa fase do sono pode ser atingida em menos de 70
minutos.
Uma depresso no tratada pode durar seis meses ou mais. Embora os sintomas leves persistam em
muitos indivduos, as funes tendem a retornar ao normal. Apesar disso, a maioria dos indivduos com
depresso apresenta episdios repetidos de depresso, em uma mdia de quatro a cinco vezes durante a vida.
Atualmente, a depresso geralmente tratada sem hospitalizao. Entretanto, algumas vezes o indivduo
necessita de internao, especialmente se ele demonstra um alto risco de suicdio ou se ele encontra-se muito
debilitado devido perda de peso ou apresenta risco de problemas cardacos devido agitao intensa. No
momento, os medicamentos so a base do tratamento da depresso. Outros tratamentos incluem a psicoterapia
e a terapia eletroconvulsivante. Algumas vezes, uma combinao dessas duas terapias utilizada.
Existem disponveis vrios tipos de medicamentos antidepressivos tricclicos, inibidores seletivos
da recaptao da serotonina, inibidores da monoamino oxidase e psicoestimulantes, mas eles devem ser
tomados de modo regular durante pelo menos algumas semanas antes de comearem a atuar. As
possibilidades de um antidepressivo especfico ser eficaz no tratamento de um indivduo so de 65%.
A terapia cognitiva pode ajudar a mudar a desesperana e os pensamentos negativos do indivduo.
Nos casos de depresso leve, a psicoterapia isoladamente pode ser to eficaz quanto a terapia medicamentosa.

Mania
A mania caracterizada por uma atividade fsica excessiva e sentimentos de euforia extremos que
so muito desproporcionais em relao a qualquer evento positivo. A hipomania uma forma mais leve de
mania. Embora um indivduo possa apresentar depresso sem episdios de mania (distrbio unipolar), a
mania mais comumente ocorre como parte de uma doena manaco-depressiva (distrbio bipolar). Os poucos
indivduos que parecem apresentar apenas mania podem, na realidade, apresentar episdios depressivos leves
ou de curta durao. A mania e a hipomania so menos comuns que a depresso e tambm so menos
facilmente reconhecidas, pois enquanto a tristeza intensa e prolongada pode levar o indivduo a consultar um
mdico, a euforia o faz com uma freqncia muito menor (pois os indivduos com mania no tm conscincia
de que algo est errado em relao ao seu estado mental ou ao seu comportamento). O mdico deve descartar
a possibilidade de uma doena fsica subjacente em um indivduo que apresenta mania pela primeira vez e que
no tem uma histria de um episdio depressivo prvio.
Os sintomas tpicos de mania surgem rapidamente, em poucos dias. Nos primeiros estgios (mais
leves) da mania, o indivduo sente-se melhor que o habitual e, freqentemente, parece mais alegre,
rejuvenescido e com mais energia. O indivduo manaco geralmente eufrico, mas tambm pode ser
irritadio, desagradvel ou francamente hostil. Normalmente, ele acredita que est muito bem. A no
percepo de sua condio, juntamente com a enorme capacidade para as atividades, pode fazer com que ele
se torne impaciente, inadequado, intrometido e irritvel, com tendncia agresso, quando algum se
aproxima dele. A atividade mental acelera (uma condio chamada fuga de idias). Ele distrai-se facilmente e
muda constantemente de um tema ou objetivo para outro.
O indivduo pode apresentar falsas convices de riqueza pessoal, poder, inventividade e genialidade
e pode assumir temporariamente uma identidade grandiosa, algumas vezes acreditando ser Deus. O indivduo
pode acreditar que est sendo ajudado ou perseguido por outras pessoas ou pode ter alucinaes, ouvindo e
vendo coisas que no existem. A sua necessidade de sono diminui. O indivduo manaco envolve-se em vrias
atividades de modo infatigvel, excessivo e impulsivo (p.ex., empreendimentos comerciais arriscados, jogo ou
comportamento sexual perigoso), sem reconhecer os perigos sociais inerentes a tais atividades.

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Em casos extremos, a atividade mental e fsica torna-se to frentica que qualquer relao clara entre
o humor e o comportamento perde-se em um tipo de agitao sem sentido (mania delirante). Nesses casos,
necessria a instituio imediata de um tratamento, pois o indivduo pode morrer de exausto fsica. Em casos
de mania menos hiperativa, a hospitalizao pode ser necessria para proteger o doente e sua famlia de um
comportamento financeiro ou sexual destrutivo. A mania diagnosticada atravs de seus sintomas, os quais
normalmente so evidentes para o observador. No entanto, como os indivduos manacos caracterizam-se pela
negao de todo problema existente, os mdicos geralmente tm que obter informaes junto aos membros da
famlia. Os questionrios no so to utilizados como nos casos de depresso.
Os episdios de mania no tratados terminam de forma mais abrupta que os de depresso e,
tipicamente, so mais curtos, durando de algumas semanas a vrios meses. Como a mania uma emergncia
mdica e social, o mdico deve lanar mo de todos os meios para tratar o paciente em um hospital. Uma
droga denominada ltio pode reduzir os sintomas de mania. Como o ltio leva de quatro a dez dias para agir,
mais comum a administrao de uma droga cuja ao mais rpida (p.ex., haloperidol), ao mesmo tempo que
o ltio para controlar a excitao do pensamento e da atividade. Entretanto, o aloperidol pode causar rigidez
muscular e movimentos anormais e, por essa razo, ele deve ser administrado em pequenas doses, combinado
com um benzodiazepnico (p.ex., lorazepam ou clonazepam), o qual aumenta os efeitos antimanacos do
aloperidol e tambm reduz os seus efeitos colaterais desagradveis.

Doena Manaco-Depressiva
A doena manaco-depressiva, tambm chamada distrbio bipolar, um distrbio no qual ocorre
uma alternncia de perodos de depresso com perodos de mania ou com graus menores de excitao. A
doena manaco-depressiva afeta em um certo grau pouco menos que 2% da populao. Acredita-se que ela
seja hereditria, embora o defeito gentico exato ainda seja desconhecido. A doena manaco-depressiva afeta
igualmente os homens e as mulheres e costuma iniciar na adolescncia ou na segunda ou terceira dcada de
vida.
Geralmente, a doena manaco-depressiva comea com depresso e inclui pelo menos um perodo de
mania em algum momento durante a doena. Os episdios de depresso geralmente duram trs a seis meses.
Na forma mais grave da doena, denominada distrbio bipolar I, a depresso alterna com a mania intensa. Na
forma menos grave, denominada distrbio bipolar II, episdios curtos de depresso alternam com a
hipomania. Os sintomas do distrbio bipolar II freqentemente reaparecem em determinadas estaes. Por
exemplo, a depresso ocorre no outono e no inverno e a euforia leve ocorre na primavera ou no vero.
Em uma forma ainda mais leve, denominada distrbio ciclotmico, os perodos de euforia e de
depresso so menos graves, costumam durar apenas alguns dias e retornam com razovel freqncia em
intervalos irregulares. Embora o distrbio ciclotmico possa acabar evoluindo para a doena manaco-
depressiva, em muitos indivduos ele nunca leva a uma depresso ou uma mania grave. Um distrbio
ciclotmico pode contribuir para o xito de um indivduos nos negcios, na liderana, no alcance de objetivos
e na criatividade artstica. Entretanto, ele tambm pode acarretar resultados irregulares no trabalho e na
escola, mudanas freqentes de residncia, repetidos desenganos amorosos e separaes matrimoniais e uso
abusivo de bebidas alcolicas e drogas.
Em aproximadamente um tero dos indivduos com doena manaco- depressiva, esses sintomas
podem levar a um distrbio do humor que exige tratamento. O diagnstico da doena manaco-depressiva
baseado na sintomatologia caracterstica. O mdico determina se o paciente est apresentando um episdio
manaco ou depressivo com o objetivo de instituir o tratamento correto. Aproximadamente um em cada trs
indivduos com distrbio bipolar apresenta simultaneamente sintomas de mania (ou de hipomania) e de
depresso. Essa condio conhecida como estado bipolar misto.
A doena manaco-depressiva recorre em praticamente todos os casos. Algumas vezes, os episdios
podem passar da depresso para a mania ou vice-versa, sem qualquer perodo de humor normal entre as
mudanas. Alguns indivduos mudam mais rapidamente que outros entre episdios de depresso e de mania.
At 15% dos indivduos manaco-depressivos, sobretudo as mulheres, apresentam quatro ou mais episdios
por ano. Os que apresentam ciclos mais rpidos so mais difceis de tratar. Os episdios de mania ou de
hipomania da doena manaco-depressiva podem ser tratados como a mania aguda. Os episdios de depresso
so tratados da mesma forma que a depresso. No entanto, a maioria dos antidepressivos pode causar
mudanas da depresso para a hipomania ou para a mania e, em alguns casos, provocam mudanas rpidas de
ciclo entre as duas situaes.

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Portanto, esses medicamentos so utilizados apenas durante perodos curtos e o seu efeito sobre o
humor deve ser cuidadosamente monitorizado. Ao primeiro sinal de mudana para a hipomania ou mania, o
antidepressivo interrompido. Os antidepressivos com menor probabilidade de causar alterao do humor so
a bupropiona e os inibidores da monoamino oxidase. O ideal tratar a maioria dos casos com medicamentos
estabilizadores do humor, como o ltio ou um medicamento anticonvulsivante. O ltio no tem efeito sobre o
humor normal, mas ele reduz a tendncia para alteraes do humor em cerca de 70% dos casos da doena
manaco- depressiva.
Do ponto de vista legal, os pacientes com depresso e mania, no so enquadrados como
portadores de Alienao Mental.

2.2.5-Distrbios da Personalidade
Os distrbios da personalidade caracterizamse por padres de percepo, reao e relacionamento
relativamente fixos, inflexveis e socialmente inadequados em uma variedade de situaes. Cada indivduo
apresenta padres caractersticos de percepo e de relao com outras pessoas e eventos (traos de
personalidade). Em outras palavras, todos os indivduos tende a enfretar as situaes estressantes com um
estilo individual, mas repetitivo. Por exemplo, alguns indivduos sempre respondem a uma situao
problemtica buscando ajuda de outros. Outros sempre assumem que podem enfrentar seus problemas
sozinhos. Alguns indivduos minimizam problemas e outros os exageram. Embora os indivduos tendam
sempre a responder da mesma forma a uma situao difcil, a maioria propensa a tentar um outro caminho,
caso a primeira resposta seja ineficaz. Em contraste, os indivduos com distrbios da personalidade so to
rgidos que no conseguem se adaptar realidade, o que compromete a sua capacidade operacional.
Os seus padres inadequados de pensamento e comportamento tornam-se evidentes no incio da vida
adulta, freqentemente antes, e tendem a durar toda a vida. Eles podem apresentar problemas em suas
relaes sociais, interpessoais e no trabalho. Os indivduos com distrbios da personalidade normalmente no
tm conscincia de que os seus padres de comportamento ou de pensamento so inadequados. Ao contrrio,
eles sempre crem que seus padres so normais e corretos. Freqentemente, os familiares ou os assistentes
sociais os encaminham a um psiquiatra porque o seu comportamento inadequado causa dificuldades para os
outros. Por outro lado, os indivduos com distrbios da ansiedade causam problemas para si prprios, mas no
para os outros. Quando os indivduos com distrbios da personalidade buscam ajuda voluntariamente
(freqentemente, por causa de frustraes), eles tendem a acreditar que os seus problemas so causados pelos
outros ou por uma situao particularmente difcil. Os distrbios da personalidade incluem os seguintes tipos:
paranide, esquizide, esquizotpico, histrinico, narcisista, anti-social, limtrofe, evitador, dependente,
obsessivo-compulsivo e passivo-agressivo. O distrbio dissociativo da identidade, antigamente denominado
distrbio da personalidade mltipla, completamente diferente.
Conseqncias dos Distrbios da Personalidade:
Os indivduos com distrbios da personalidade apresentam um alto risco de comportamentos que
podem acarretar doenas fsicas (p.ex., alcoolismo ou dependncia de drogas), comportamento autodestrutivo,
comportamento sexual de risco, hipocondria e conflitos com os valores sociais.
Os indivduos com distrbios da personalidade so vulnerveis distrbios psiquitricos devido ao
estresse. O tipo de distrbio psiquitrico (p.ex., ansiedade, depresso ou psicose) depende em parte do tipo de
distrbio da personalidade.
Os indivduos com distrbio da personalidade apresentam menor propenso a seguir um tratamento
prescrito. Mesmo quando este seguido, eles tendem a ser menos responsivos s medicaes do que o
normal.
Os indivduos com distrbio da personalidade freqentemente estabelecem uma m relao com os
mdicos, pois recusam-se a assumir a responsabilidade pelo seu comportamento ou se sentem altamente
desconfiados, dignos ou necessitados. O mdico pode ento tornarse acusador, desconfiado e, em ltima
instncia, pode rejeitar o indivduo.

Personalidade Paranide

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Os indivduos com personalidade paranide projetam seus prprios conflitos e hostilidades em outras
pessoas. Eles geralmente so frios e distantes em seus relacionamentos, tendem a encontrar intenes hostis e
malvolas por trs de atos triviais, inocentes ou mesmo positivos de outras pessoas e reagem com suspeita s
alteraes de situaes. Freqentemente, a suspeita acarreta condutas agressivas ou rejeio por parte dos
demais (resultados que parecem justificar seus sentimentos originais). Os indivduos com uma personalidade
paranide freqentemente costumam impetrar processos contra outros, especialmente quando sentem-se
indignados com razo. Eles so incapazes de ver seu prprio papel em um conflito. Embora eles normalmente
trabalhem em um isolamento relativo, podem ser altamente eficientes e conscienciosos. Algumas vezes, os
indivduos que j se sentem excluidos por causa de um defeito ou de uma deficincia (p.ex., surdez) so mais
vulnerveis ao desenvolvimento de idias paranides.

Personalidade Esquizide

Os indivduos com uma personalidade esquizide so introvertidos, ensimesmados e solitrios. Eles


so emocionalmente frios e socialmente distantes. Mais freqentemente, eles ficam absorvidos em seus
prprios pensamentos e sentimentos e temem a aproximao e a intimidade com o outro. Eles falam pouco,
so dados a devaneios e preferem a especulao terica ao prtica. A fantasia um mecanismo de defesa
comum.

Personalidade Esquizotpica

Os indivduos com uma personalidade esquizotpica, como aqueles com uma personalidade esquizide,
encontram-se social e emocionalmente isolados. Alm disso, eles apresentam pensamentos, percepes e
comunicaes esquisitos. Apesar dessas esquisitices serem similares s dos esquizofrnicos, e embora a
personalidade esquizotpica seja algumas vezes observada em indivduos com esquizofrenia antes deles
adoecerem, a maioria dos adultos com uma personalidade esquizotpica no desenvolve esquizofrenia. Alguns
indivduos apresentam sinais de pensamento mgico a idia de que determinada ao pode controlar algo
que no tem qualquer relao com ela. Por exemplo, um indivduo pode crer que vai ter azar se passar sob
uma escada ou que pode causar dano a outros tendo pensamentos de raiva. O indivduo com personalidade
esquizotpica tambm pode ter idias paranides.

Personalidade Histrinica

Os indivduos com personalidade histrinica (histrica) buscam de modo conspcuo chamar a


ateno e apresentam um comportamento dramtico. A maneira vivaz com que o histrinico se expressa tem
como resultado o estabelecimento fcil, mas superficial, de relaes. As emoes freqentemente parecem
exageradas, infantis e visam despertar a simpatia ou chamar a ateno (freqentemente ertica ou sexual) dos
outros. O indivduo com personalidade histrinica apresenta propenso a comportamentos sexuais
provocativo ou de sexualizar as relaes no sexuais. Na realidade, ele pode no desejar uma relao sexual.
Ao contrrio, os seus comportamentos sedutores freqentemente mascaram o desejo de ser dependente e
protegido. Alguns indivduos com personalidade histrinica tambm so hipocondracos e exageram seus
problemas fsicos para obter a ateno que necessitam.

Personalidade Narcisista

Os indivduos com personalidade narcisista possuem um senso de superioridade e uma crena


exagerada em seu prprio valor ou importncia, a qual os psiquiatras denominam grandiosidade. O
indivduo com esse tipo de personalidade pode ser extremamente sensvel ao fracasso, derrota ou crtica e,
quando confrontado a um fracasso para comprovar a alta opinio de si mesmo, ele pode tornar-se irado ou
profundamente deprimido. Como ele cr que superior nas relaes com terceiros, espera ser admirado e,
freqentemente, suspeita que os outros o invejam. Ele sente que merece que suas necessidades sejam
satisfeitas prontamente e, por essa razo, exploram os outros, cujas necessidades ou crenas so consideradas
como menos importantes. Geralmente, o seu comportamento ofensivo para os outros, que o vem como
egocntrico, arrogante ou mesquinho.

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Personalidade Anti-social

Os indivduos com uma personalidade antisocial (antes denominada personalidade psicoptica ou


socioptica), na maioria homens, apresentam um desprezo insensvel aos direitos e sentimentos dos outros.
Eles exploram os outros em busca de ganhos materiais ou de gratificao pessoal (ao contrrio dos narcisistas,
os quais crem ser melhores que os outros). Caracteristicamente, esses indivduos expressam seus conflitos de
modo impulsivo e irresponsvel. Eles toleram mal as frustraes e, algumas vezes, so hostis ou violentos.
Apesar dos problemas ou danos causados a outras pessoas por seus comportamentos anti-sociais, eles no
costumam sentir remorso ou culpa. Ao contrrio, eles racionalizam cinicamente o seu comportamento ou
culpam os outros.
A desonestidade e a falsidade permeiam suas relaes. A frustrao e punio raramente faz com que
eles modifiquem seu comportamento. Os indivduos com personalidade anti-social freqentemente
apresentam tendncia ao alcoolismo, dependncia de drogas, a desvios sexuais, promiscuidade e ao
aprisionamento. Eles podem fracassar no trabalho e mudar de um local a outro. Freqentemente, eles
apresentam uma histria familiar de comportamento anti-social, de dependncia de drogas, de divrcio e de
abuso fsico. Na infncia, eles foram normalmente negligenciados emocionalmente e, freqentemente, foram
vtimas de abuso fsico durante os anos de formao. Os indivduos com personalidade antisocial apresentam
uma menor expectativa de vida do que a mdia, mas, entre aqueles que sobrevivem, a condio tende a
diminuir ou a estabilizar no decorrer dos anos.

Personalidade Limtrofe

Os indivduos com uma personalidade limtrofe, na maioria mulheres, so instveis na percepo da


prpria imagem, no seu humor, no seu comportamento e nas suas relaes interpessoais (freqentemente
tempestuosas e intensas). A personalidade limtrofe torna-se evidente no incio da vida adulta, mas a
prevalncia diminui com a idade. Os indivduos com personalidade limtrofe freqentemente foram privados
de cuidados adequados durante a infncia. Conseqen temente, eles sentem-se vazios, irritadios e
merecedores de cuidados. Quando os indivduos com personalidade limtrofe sentem-se cuidados, eles
mostram-se solitrios e desamparados, freqentemente necessitando de ajuda devido depresso,
dependncia de drogas, a distrbios alimentares e a maus tratos recebidos no passado. No entanto, quando
eles temem o abandono da pessoa responsvel por seus cuidados, o seu humor muda radicalmente.
Eles freqentemente apresentam raiva intensa e inadequada, acompanhada por alteraes extremas
de sua viso do mundo, de si mesmos e dos outros (passando do preto para o branco, do dio para o amor ou
vice-versa, mas nunca para uma posio neutra). Os indivduos com personalidade limtrofe que se sentem
abandonados e ss podem questionar se eles realmente existem, isto , eles no se sentem reais. Eles podem
tornar-se desesperadamente impulsivos, envolvendo- se em uma promiscuidade ou dependncia de drogas.
Algumas vezes, eles perdem tanto o contato com a realidade que comeam a apresentar episdios breves de
pensamento psictico, parania e alucinaes. Os indivduos com personalidade psictica comumente so
atendidos por mdicos que se ocupam de cuidados primrios. Eles tendem a visitar o mdico freqentemente,
com crises repetidas ou queixas vagas, mas freqentemente no seguem as recomendaes do tratamento. O
distrbio da personalidade limtrofe tambm o distrbio da personalidade mais comumente tratado pelos
psiquiatras, pois os indivduos com esse distrbio buscam incessantemente por algum que cuide deles.

Personalidade Evitadora

Os indivduos com personalidade evitadora so hipersensveis rejeio e temem iniciar uma relao
ou algo novo por causa da possibilidade de rejeio ou de desapontamento. Os indivduos com uma
personalidade evitadora apresentam um forte desejo de afeio e aceitao. Eles sofrem abertamente por seu
isolamento e incapacidade de relacionar-se com os outros de maneira confortvel. Ao contrrio daqueles que
apresentam uma personalidade limtrofe, eles no respondem rejeio com raiva. Ao contrrio, tornam-se
retrados e tmidos. O distrbio da personalidade evitadora similar fobia social.

Personalidade Dependente

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Os indivduos com uma personalidade dependente transferem as decises e responsabilidades
importantes importantes a outros e permitem que as necessidades daqueles dos quais eles dependem
anteponham-se s suas. Eles no tm confiana em si mesmos e demonstram uma grande insegurana em
relao capacidade de autocuidado. Eles freqentemente queixam-se de que no podem tomar decises e de
que no sabem o que fazer ou como faz-lo. Eles apresentam relutncia em expressar opinies, mesmo as
tendo, com medo de ofender as pessoas das quais necessitam. Os indivduos com outros distrbios da
personalidade freqentemente apresentam aspectos da personalidade dependente, mas geralmente esses traos
so ocultados por outros mais dominantes do outro distrbio. Algumas vezes, os adultos com doenas
crnicas desenvolvem personalidades dependentes.

Personalidade Obsessivo-Compulsiva

Os indivduos com personalidade obsessivocompulsiva so formais, confiveis, ordeiros e


metdicos, mas freqentemente no conseguem se adaptar a uma mudana. Eles so cautelosos e analisam
todos os aspectos de um problema, o que compromete as tomadas de decises. Embora esses traos estejam
de acordo com os padres culturais ocidentais, esses indivduos levam suas responsabilidades to a srio que
no conseguem tolerar erros e prestam tanta ateno aos detalhes que acabam no realizando suas tarefas.
Conseqentemente, esses indivduos podem ficar entretidos com os modos de realizar uma tarefa e esquecem
o seu objetivo. Suas responsabilidades os tornam ansiosos e, raramente, eles sentem satisfao com suas
realizaes. Os indivduos com uma personalidade obsessivo- compulsiva freqentemente so pessoas bem-
sucedidas, especialmente nas cincias e em outras reas intelectuais nas quais a ordem e a ateno aos
detalhes so fundamentais. No entanto, eles podem sentir-se desligados de seus sentimentos e desconfortveis
com suas relaes ou outras situaes que no conseguem controlar, com eventos imprevisveis ou quando
devem confiar em outros.

Personalidade Passivo-Agressiva

Os indivduos com uma personalidade passiva- agressiva (negativista) tm como objetivo encoberto
o controle ou a punio de outros. O comportamento passivo-agressivo freqentemente manifestado sob a
forma de preguia, ineficcia e mau humor. Freqentemente, o indivduo com uma personalidade obsessivo-
compulsiva concorda em realizar tarefas que ele realmente no deseja fazer e, em seguida, comea a minar
sutilmente a sua realizao. Normalmente, esse tipo de comportamento serve para expressar uma hostilidade
oculta.
O mdico baseia o diagnstico de um distrbio da personalidade na expresso de tipos de
comportamento ou de pensamentos inadequados do indivduo. Esses comportamentos tendem a manifestar-se
porque o indivduo resiste de maneira tenaz a mud-los apesar de suas conseqncias inadequadas. Alm
disso, provvel que o mdico perceba o uso inadequado dos mecanismos de enfrentamento, freqentemente
denominados mecanismos de defesa. Embora todos utilizem inconscientemente mecanismos de defesa, os
indivduos com distrbios da personalidade os usam de forma inadequada ou imatura.
Embora os tratamentos variem de acordo com o tipo de distrbio da personalidade, alguns princpios
gerais podem ser aplicados a todos. Como a maioria dos indivduos com distrbio da personalidade no sente
necessidade de tratamento, a motivao freqentemente originria de uma outra pessoa. No obstante, o
indivduo geralmente pode responder ao apoio que lhe prestado, mas pode manter-se firme em relao aos
padres de pensamento e de comportamento prprios de sua inadequao Essa estratgia geralmente mais
eficaz quando existe a interveno de outros pacientes ou do psicoterapeuta. O terapeuta destaca
repetidamente as conseqncias indesejveis dos padres de pensamento e de comportamento do indivduo,
algumas vezes estabelece limites para o comportamento e confronta o indivduo repetidamente com a
realidade. O envolvimento familiar muito til e mesmo essencial, uma vez que a presso do grupo pode ser
eficaz.
O tratamento em grupo e familiar, a vida em grupo em residncias especializadas, participao em
clubes sociais teraputicos ou em grupos de auto-ajuda podem ser vlidos no tratamento. Os indivduos com
um distrbio da personalidade algumas vezes apresentam ansiedade e depresso, as quais eles esperam que
sejam aliviadas com medicamentos. Entretanto, a ansiedade e a depresso decorrentes de um distrbio da
personalidade raramente so aliviados de modo satisfatrio por medicamentos e esses sintomas podem ser
evidncias de que o indivduo est realizando algum auto-exame saudvel. Alm disso, a terapia

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medicamentosa freqentemente complicada pelo uso inadequado das medicaes ou por tentativas de
suicdio.
Se o indivduo apresenta um outro distrbio psiquitrico (p.ex., depresso, fobia ou distrbio de
pnico importantes), os medicamentos podem ento ser adequados, embora eles provavelmente produzam
apenas um alvio limitado. A alterao de uma personalidade leva muito tempo. Nenhum tratamento a curto
prazo pode ter xito na cura de um distrbio da personalidade, mas certas mudanas podem ser obtidas mais
rapidamente que outras. As atitudes irresponsveis, o isolamento social, a ausncia de auto-afirmao ou as
exploses temperamentais podem responder terapia de modificao do comportamento. Contudo, a
psicoterapia prolongada (terapia falada) com o objetivo de ajudar o indivduo a compreender as causas de sua
ansiedade e a identificar seu comportamento inadequado continua sendo a base da maioria dos tratamentos.
Alguns distrbios da personalidade, como os tipos narcisista e o obsessivo-compulsivo, podem ser mais bem
tratados com a psicanlise. Outros, como os tipos anti-social e o paranide, raramente respondem a qualquer
tipo de terapia.
Do ponto de vista legal, os pacientes com estes distrbios da personalidade no so
enquadrados como portadores de Alienao Mental.

2.2.6-Distrbios Dissociativos
A dissociao um mecanismo de defesa psicolgico no qual a identidade, a memria, as idias, os
sentimentos ou as percepes so separados da percepo consciente e no podem ser recuperados ou
vivenciados voluntariamente. Todo mundo dissocia ocasionalmente. Por exemplo, aps dirigir at a sua casa,
as pessoas freqentemente percebem que no conseguem se lembrar muito da viagem porque estavam
preocupadas com problemas pessoais ou estavam prestando ateno a um programa radiofnico. Durante a
hipnose, o indivduo pode dissociar os sentimentos da dor fsica. No entanto, outras formas de dissociao
provocam uma ruptura entre as sensaes do indivduo de si mesmo e as percepes dos fatos da vida. Os
distrbios dissociativos incluem a amnsia dissociativa, a fuga dissociativa, o distrbio dissociativo da
identidade, o distrbio da despersonalizao, e um grupo de distrbios menos bem definidos, que os
psiquiatras denominam distrbio dissociativo sem outros dados especficos. Esses distrbios dissociativos
freqentemente so desencadeados por um estresse avassalador, que pode ser causado pela experincia ou
pela observao de um evento traumtico, um acidente ou um desastre. Ou um indivduo pode vivenciar um
conflito interno to intolervel que a sua mente forada a separar as informaes e os sentimentos
incompatveis ou inaceitveis procedentes do pensamento consciente.

Amnsia Dissociativa

A amnsia dissociativa a incapacidade de recordar informaes pessoais importantes, normalmente


de natureza traumtica ou estressante, que muito generalizada para poder ser justificada como um
esquecimento normal. Geralmente, a perda de memria inclui informaes que fazem parte da percepo
consciente habitual ou memria autobiogrfica (quem ele , o que faz, de onde veio, com quem falou, o que
foi dito, pensado e sentido etc.). Algumas vezes, as informaes, apesar de esquecidas, continuam a
influenciar o comportamento do indivduo. Os indivduos com amnsia dissociativa habitualmente
apresentam uma ou mais lacunas de memria que se estendem de alguns minutos a algumas horas ou dias. No
ento, permanecem bem documentados intervalos de memria abrangendo anos ou mesmo toda a vida.
Normalmente, os limites em torno da lacuna de memria so ntidos.
A maioria dos indivduos tm conscincia de que perderam algum tempo, mas alguns que
apresentam amnsia dissociativa tm conscincia da perda de tempo somente quando eles percebem ou so
confrontados com evidncias de haverem realizado coisas, das quais eles no se recordam. Alguns esquecem
alguns eventos, mas no todos, ocorridos em um determinado perodo de tempo e outros no conseguem se
recordar de todo o perodo de vida anterior ou esquecem coisas medida que elas ocorrem. A incidncia da
amnsia dissociativa desconhecida, mas o distrbio mais comum em adultos jovens. A amnsia mais
comum em indivduos que se envolveram em guerras, acidentes ou catstrofes naturais. Existem muitos
relatos de indivduos com amnsia de episdios de abuso sexual na infncia, que se lembraram dos episdios
na vida adulta. A amnsia pode ocorrer aps um evento traumtico e a memria pode ser recuperada com o
tratamento, eventos posteriores ou informaes que o indivduo recebe. No obstante, no se sabe se essas
memrias recuperadas refletem eventos reais no passado do indivduo. Foram demonstradas recuperaes de
memrias tanto exatas quanto inexatas.

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A amnsia dissociativa parece ser causada pelo estresse (experincias traumticas vivenciadas ou
testemunhadas, situaes de estresse importantes na vida ou conflitos internos graves). Os episdios de
amnsia podem ser precedidos por abusos fsicos, experincias sexuais ou situaes emocionalmente
avassaladoras, nas quais ocorre ameaa de leso ou morte (p.ex., estupro, combate ou desastre naturais, como
incndios ou inundaes). As situaes de maior estresse na vida incluem o abandono, a morte de um ente
querido e a runa financeira. A inquietude gerada por impulsos de culpabilidade, as dificuldades
aparentemente insolveis ou o comportamento criminoso tambm podem acarretar a amnsia. De modo geral,
acredita-se que os indivduos que so facilmente hipnotizados apresentam maior probabilidade de apresentar
amnsia que os outros.
O sintoma mais comum de amnsia dissociativa a perda da memria. Logo aps de se tornar
amnsico, o indivduo pode parecer confuso. Muitos indivduos amnsicos apresentam um certo grau de
depresso. Alguns tornam-se muito angustiados com a amnsia e outros, no. Outros sintomas e preocupaes
dependem da importncia das informaes esquecidas e de sua conexo com os conflitos pessoais ou das
conseqncias do comportamento esquecido. Para estabelecer o diagnstico, o mdico realiza um exame
fsico e psiquitrico. So realizados exames de sangue e de urina para se verificar a presena de alguma
substncia txica (p.ex., uma droga ilcita) que possa ser a responsvel pela amnsia. Um eletroencefalograma
capaz de determinar se a causa um distrbio convulsivo. Testes psicolgicos especiais tambm ajudam o
mdico a caracterizar as experincias dissociativas do paciente.
essencial uma atmosfera de apoio na qual o indivduo sinta-se seguro. Freqentemente, apenas esta
medida acarreta uma recuperao espontnea gradual das lembranas perdidas. Se a memria no for
recuperada espontaneamente ou se a sua recuperao for urgente, as tcnicas de recuperao da memria so
freqentemente bem eficazes. Por meio da hipnose ou do efeito de determinados medicamentos que facilitam
a entrevista, o mdico interroga o paciente sobre o seu passado. O mdico deve ter muito cuidado porque as
circunstncias que estimularam a perda de memria podem ser recuperadas no processo e isto pode ser muito
perturbador. No possvel supor que as recordaes recuperadas por meio dessas tcnicas sejam exatas.
Somente a corroborao externa pode determinar a sua preciso. No entanto, o fato de preencher ao mximo
as lacunas de memria poder contribuir para o restabelecimento da continuidade da identidade e o sentido do
ego. Uma vez desaparecida a amnsia, o tratamento contnuo ajudar o indivduo a compreender o trauma ou
os conflitos que causaram o distrbio e a encontrar meios para solucion-los. A maioria dos indivduos
recupera o que parece ser suas recordaes perdidas e soluciona os conflitos responsveis pela amnsia.
Entretanto, alguns nunca conseguem romper as barreiras que impedem a reconstruo do seu passado perdido.
O prognstico determinado em parte pelas circunstncias da sua vida, particularmente o estresse e conflitos
que provocaram a amnsia.

Fuga Dissociativa

A fuga dissociativa consiste em uma ou mais sadas de um indivduo de sua casa de modo repentino,
inesperado e deliberado, durante as quais ele no recorda uma parte ou a totalidade de sua vida passada e no
sabe quem ou cria uma nova identidade. Afeta aproximadamente dois em cada mil indivduos da populao.
E mais comum em indivduos que participaram de guerras, acidentes e desastres naturais.
As causas da fuga dissociativa so semelhantes s da amnsia dissociativa, mas com alguns fatores
adicionais. Freqentemente, a fuga dissociativa ocorre em circunstncias nas quais pode haver suspeita de
simulao. A simulao um estado no qual o indivduo finge apresentar uma doena, pois isto o livra de se
responsabilizar por suas aes, serve como uma desculpa para evitar responsabilidades ou reduz a sua
exposio a um risco conhecido, como a designao para realizar um trabalho perigoso. Alm disso, muitas
fugas parecem representar realizaes de desejos disfarados (p.ex., escapar de um estresse insuportvel,
como o divrcio ou a runa financeira). Outras fugas esto relacionadas a sentimentos de rejeio ou de
separao ou podem proteger o indivduo do suicdio ou de impulsos homicidas.
Um indivduo em estado de fuga, tendo perdido sua identidade habitual, geralmente desaparece dos
locais de costume, deixando a famlia e o trabalho. Ele pode realizar viagens distantes de seu domiclio e
comear um novo trabalho com uma nova identidade, sem perceber qualquer mudana em sua vida. A fuga
pode durar de algumas horas at semanas ou meses ou, ocasionalmente, mais tempo. O indivduo pode
parecer normal e no chamar a ateno. No entanto, em algum momento, ele pode dar-se conta da amnsia
e/ou ficar confuso em relao sua identidade. Algumas vezes, a fuga no pode ser diagnosticada at o
indivduo recuperar a identidade prvia e este sofre por encontrar-se em circunstncias estranhas.

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Freqentemente, durante a fuga, o indivduo no apresenta sintomas ou tem apenas uma discreta
confuso mental. No entanto, quando a fuga termina, ele apresenta depresso, desconforto, tristeza, vergonha,
um conflito intenso e impulsos suicidas ou agressivos. Em outras palavras, o indivduo subitamente pode ter
que enfrentar a situao dolorosa da qual ele escapou atravs da fuga. Alm disso, ele tambm vai sentir-se
confuso, angustiado ou mesmo aterrorizado por ter permanecido em estado de fuga, pois ele geralmente no
se lembra dos eventos ocorridos durante esse perodo. Uma fuga raramente reconhecida enquanto ocorre.
O mdico pode suspeitar desse distrbio quando o indivduo parece confuso em relao sua
identidade, mostra-se perplexo sobre seu passado ou quando a confrontao o faz duvidar de sua nova
identidade ou da falta de uma identidade. O diagnstico geralmente realizado retroativamente, por meio da
reviso da histria do paciente e da coleta de informaes que documentem as circunstncias anteriores ao
abandono do local, fuga em si e ao estabelecimento de uma vida alternativa. Quando as fugas dissociativas
repetem-se mais que umas poucas vezes, pode-se afirmar que se trata de um caso de distrbio dissociativo da
identidade.
O tratamento para uma fuga em evoluo inclui a tentativa do mdico de coletar informaes sobre a
verdadeira identidade do indivduo, a deduo da razo do abandono dessa identidade e o auxlio na sua
restaurao. Se as informaes no puderem ser obtidas diretamente do indivduo, ser necessrio o auxlio da
polcia e de assistentes sociais. A fuga dissociativa tratada de forma muito parecida com a amnsia
dissociativa e pode incluir o uso da hipnose ou de entrevistas facilitadas por medicamentos. Contudo,
freqentemente, todos os esforos para a restaurao das recordaes do perodo de fuga so infrutferos.
O psiquiatra pode auxiliar o indivdio a explorar os mecanismos de enfrentamento de situaes,
conflitos e estados de esprito que desencadearam o episdio de fuga. A maioria das fugas dura horas ou dias
e desaparecem espontaneamente. O comprometimento normalmente leve e de curta durao, exceto se
algum comportamento prvio ou durante a fuga acarrete suas prprias complicaes. Se a fuga for prolongada
e se o comportamento antes ou durante a fuga for problemtico, o indivduo pode apresentar dificuldades
considerveis. Por exemplo, um homem pode ter abandonado sua famlia e suas responsabilidades
profissionais, pode ter cometido um crime ou estabelecido um novo relacionamento em seu estado de fuga.

Distrbio Dissociativo da Identidade

O distrbio dissociativo da identidade, antigamente denominado distrbio de personalidade mltipla,


uma condio na qual duas ou mais identidades ou personalidades alternam-se no controle do
comportamento de um indivduo e na qual ocorrem episdios de amnsia. O distrbio dissociativo da
identidade uma condio grave, crnica e potencialmente incapacitante ou fatal. A incapacidade de algumas
personalidades de lembrar de informaes pessoais importantes (amnsia) mescla-se percepo simultnea
da informao por parte das outras personalidades existentes. Algumas personalidades parecem conhecer e
interagir entre si em um mundo interior elaborado. Por exemplo, a personalidade A pode ter conscincia da
personalidade B e saber o que B faz, como se estivesse observando o comportamento de B; a personalidade B
pode ou no ter conhecimento da personalidade A. Outras personalidades podem ou no ter conhecimento da
personalidade B e, a personalidade B pode ou no ter conhecimento das outras personalidades. Os indivduos
com esse distrbio freqentemente tentam o suicdio e acreditase que eles apresentam maior probabilidade de
cometer o suicdo do que os indivduos com qualquer outro tipo de distrbio mental.
Ele pode ser observado em 3 a 4% dos indivduos internados por outros problemas psiquitricos e em
uma determinada minoria de pacientes internados em instituies especializadas em dependncias de drogas.
O aumento do conhecimento sobre esse distrbio fez com que ele fosse diagnosticado mais freqentemente
nos ltimos anos. O conhecimento das conseqncias do abuso infantil e a melhoria dos mtodos diagnsticos
tambm levaram a uma maior freqncia do diagnstico do distrbio dissociativo da identidade. Embora
alguns especialistas acreditem que o aumento no nmero de relatos desse distrbio reflita a influncia de
mdicos sobre pacientes sugestionveis, no existem evidncias que consubstanciem esse ponto de vista.
O distrbio dissociativo da identidade parece ser causado pela interao de vrios fatores: Estresse
avassalador, por exemplo, abuso emocional ou fsico sofrido durante a infncia Uma capacidade de separar
as prprias memrias, percepes ou identidades da percepo consciente (capacidade dissociativa)
Consolidao de um desenvolvimento anormal antes do estabelecimento de uma viso unificada do eu e dos
outros. Proteo e cuidados insuficientes durante a infncia O desenvolvimento humano exige que as
crianas sejam capazes de integrar tipos complicados e diferentes de informaes e experincias. medida
que as crianas aprendem a forjar uma identidade coesa e complexa, elas passam por fases nas quais
diferentes percepes e emoes so mantidas separadas. Elas podem usar diferentes percepes para gerar

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eus diferentes, mas nem toda criana que sofre abuso ou alguma perda ou trauma importante tem a capacidade
de desenvolver mltiplas personalidades. As que efetivamente a possuem tambm apresentam mecanismos
normais de enfrentamento e a maioria dessas crianas vulnerveis recebe proteo, carinho e cuidados
suficientes por parte dos adultos e, dessa forma, no desenvolve um distrbio dissociativo da identidade.
Os indivduos com distrbio dissociativo da identidade freqentemente apresentam uma gama de
sintomas que podem ser semelhantes aos de outros distrbios psiquitricos. Os sintomas podem ser similares
aos dos distrbios da ansiedade, distrbios da personalidade, da esquizofrenia, dos distrbios do humor e dos
distrbios convulsivos. A maioria dos indivduos apresenta sintomas de depresso, ansiedade (desconforto ao
respirar, pulso rpido, palpitaes), fobias, crises de pnico, disfuno sexual, distrbios alimentares, estresse
ps-traumtico e sintomas que simulam os distrbios de doenas orgnicas. Eles podem demonstrar
preocupao com o suicdio (os suicdios so comuns), assim como episdios de automutilao. Muitos
indivduos com distrbio dissociativo da identidade fazem uso abusivo de drogas ou de bebidas alcolicas em
alguma momento da vida.
A mudana de personalidade e a no conscincia do prprio comportamento nas outras
personalidades freqentemente fazem com que a vida do indivduo se torne catica. Como as personalidades
freqentemente interagem umas com as outras, os indivduos informam ouvir conversas internas e as vozes de
outras personalidades. Trata-se de um tipo de alucinao. Vrios aspectos so caractersticos do distrbio
dissociativo da identidade: Sintomas diferentes que ocorrem em ocasies diferentes Uma capacidade
flutuante de desempenho, desde realizar bem as tarefas laborativas e domsticas at a incapacidade Cefalias
intensas ou outra dor fsica Distores do tempo, lapsos de tempo e amnsia Despersonalizao e
desrealizao (sentimento de estar separado do eu e sensao de que o meio ambiente irreal) Os indivduos
com distrbio dissociativo da identidade freqentemente so alertados sobre coisas que fizeram, mas no
conseguem se lembrar de t-las realizado. Outras pessoas tambm podem comentar sobre mudanas de
comportamento de que eles no se lembram.
Eles podem descobrir objetos, produtos ou papis escritos que no conseguem explicar e nem
reconhecer. Freqentemente, referem-se a si prprios como ns, ele ou ela. Embora a maioria dos
indivduos no consiga se lembrar muito dos trs a cinco primeiros anos de vida, aqueles com distrbio
dissociativo da identidade freqentemente tambm no conseguem lembrar muito os eventos ocorridos entre
os seis e onze anos de idade. Tipicamente, os indivduos com distrbio dissociativo da identidade apresentam
uma histria de trs ou mais diagnsticos psiquitricos prvios diferentes e de no resposta aos tratamentos.
Eles demonstram muita preocupao em relao s questes do controle, tanto do autocontrole como do
controle dos outros.
Para estabelecer o diagnstico do distrbio dissociativo da identidade, o mdico realiza uma
entrevista mdica e psiquitrica completa, questionando em especial sobre as experincias dissociativas.
Entrevistas especiais foram desenvolvidas para ajudar na identificao do distrbio. Alm disso, o mdico
pode entrevistar o paciente durante longos perodos, solicitar que ele mantenha um dirio entre as consultas e
usar a hipnose ou entrevistas facilitadas por medicao para ter acesso s personalidades. Essas medidas
aumentam a probabilidade do indivduo passar de uma personalidade outra durante a avaliao.
Gradativamente, o mdico traz tona vrias personalidades, pedindo que fale a parte da mente que se
encontrava envolvida em um determinado comportamento. Pode ser que o paciente no se recorde desse
comportamento ou que ele o tenha vivenciado mais como um espectador do que como sujeito ativo (como se
a experincia fosse um sonho ou irreal).
Quase todos (97 a 98%) os adultos com distrbio dissociativo da identidade relatam ter sofrido
algum tipo de abuso durante a infncia. Isso pode ser documentado para 85% dos adultos e 95% das crianas
e adolescentes com distrbio dissociativo da identidade. Embora o abuso infantil seja uma causa importante
do distrbio dissociativo da identidade, isto no significa que todos os abusos especficos alegados pelos
pacientes realmente ocorreram. Alguns aspectos de determinadas experincias relatadas so claramente
inexatos. Alguns pacientes no sofreram abuso, mas uma perda importante precoce, como a morte de um dos
genitores, uma doena grave ou alguma outra experincia muito estressante.
O distrbio dissociativo da identidade requer a psicoterapia, que geralmente facilitada pela hipnose.
Os sintomas podem surgir e desaparecer espontaneamente, mas o distrbio no desaparece por si. A
medicao pode aliviar alguns sintomas especficos, mas no afeta o distrbio em si. Comumente, o
tratamento rduo e emocionalmente doloroso. O indivduo pode vivenciar muitas crises emocionais
decorrente de aes das personalidades e do desespero que podem ocorrer quando memrias traumticas so
recordadas durante a terapia. Freqentemente, so necessrios vrios perodos de internao psiquitrica para
ajud-lo a atravessar os perodos difceis e lidar com as memrias particularmente dolorosas.

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O mdico freqentemente utiliza a hipnose para trazer tona (ter acesso) as personalidades, facilitar
a comunicao entre elas, estabiliz-las e integr-las. A hipnose tambm utilizada para reduzir o impacto
doloroso das memrias traumticas. Geralmente, so necessrias duas ou mais sesses de psicoterapia por
semana durante um perodo de trs a seis anos. As sesses visam integrar as personalidades em uma s ou
uma interao harmoniosa entre as personalidades que permita uma vida normal e sem sintomas. A integrao
das personalidades o ideal, mas nem sempre ela possvel para todos os indivduos com esse distrbio. As
visitas ao terapeuta so diminudas gradualmente, mas raro que elas terminem.
De vez em quando, os pacientes podem consultar o terapeuta para auxili-los a enfrentar problemas
psicolgicos, do mesmo modo que podem faz-lo periodicamente com seu prprio mdico. O prognstico dos
indivduos com distrbio dissociativo da identidade depende dos sintomas e das caractersticas do distrbio.
Alguns apresentam sintomas predominantemente dissociativos e caractersticas ps-traumticas, isto , alm
dos problemas de identidade e de memria, eles sentem ansiedade em relao aos eventos traumticos e ao
alvio e recordao dos mesmos. Normalmente, eles recuperam-se bem e levam uma vida normal. Outros
indivduos apresentam outros problemas psiquitricos graves (p.ex., distrbios da personalidade, do humor, da
ingesto de alimentos e dependncia de drogas).
Seus problemas melhoram mais lentamente e o tratamento pode ser menos eficaz, mais prolongado e
com mais crises. Finalmente, alguns indivduos, alm de apresentarem problemas psicolgicos graves,
tambm permanecem profundamente envolvidos com as pessoas acusadas de abuso. O tratamento
comumente longo e catico e visa reduzir e aliviar os sintomas e no obter a integrao. Algumas vezes,
mesmo um paciente com um prognstico ruim melhora o suficiente com a terapia para sobrepujar o distrbio
e avana rapidamente para a recuperao.

Distrbio da Despersonalizao

O distrbio da despersonalizao caracteriza-se por sentimentos persistentes ou recorrentes de estar


separado do prprio corpo ou dos processos mentais. O indivduo com distrbio da despersonalizao
geralmente sente-se como se fosse um observador externo de sua vida. Ele pode sentir-se e sentir o mundo
como irreais ou como um sonho. A despersonalizao pode ser um sintoma de outros distrbios psiquitricos.
De fato, ela representa o terceiro sintoma psiquitrico mais comum (depois da ansiedade e da depresso) e,
com freqncia, ocorre aps o indivduo ter passado por por um perigo potencialmente letal (p.ex., acidente,
assalto ou doena ou leso grave). Como um distrbio isolado, o distrbio da despersonalizao no tem sido
amplamente estudado e a sua incidncia e as suas causas no so conhecidas.
Os indivduos com distrbio da despersonalizao apresentam uma percepo distorcida da
identidade, do corpo e da vida, o que os incomoda. Freqentemente, os sintomas so temporrios e surgem ao
mesmo tempo que os da ansiedade, do pnico ou do medo (fobia). No entanto, eles podem persistir ou
retornar durante muitos anos. Os indivduos com o distrbio freqentemente apresentam uma grande
dificuldade para descrever os seus sintomas e podem ter medo de enlouquecer ou acreditam que esto
enlouquecendo. O distrbio da despersonalizao pode ser um problema menor e passageiro, com pouco
efeito perceptvel sobre o comportamento. Alguns indivduos conseguem ajustar-se ao distrbio da
despersonalizao ou conseguem inclusive bloquear o seu impacto. Outros so continuamente atormentados
pela ansiedade em relao ao seu estado mental, temem estar enlouquecendo ou ficam refletindo sobre as
percepes distorcidas de seu corpo e a sensao de distanciamento de si mesmos e do mundo. A angstia
mental os impede de se concentrar no trabalho ou nas atividades cotidianas e eles podem terminar invlidos.
O diagnstico de distrbio da despersonalizao baseado nos sintomas. O mdico avalia o indivduo para
descartar qualquer doena orgnica (p.ex., distrbio convulsivo), dependncia de drogas e a possibilidade de
um outro distrbio psiquitrico. Procedimentos especiais de entrevista tambm ajudam o mdico a identificar
o problema.
A sensao de despersonalizao freqentemente desaparece sem tratamento. O tratamento
justificvel apenas quando o problema persiste, recorre ou causa angstia. A psicoterapia psico-dinmica, a
terapia comportamental e a hipnose tm sido eficazes, mas nenhum tipo de tratamento isolado revelou ser
eficaz para todos os indivduos com distrbio da despersonalizao. Os medicamentos tranqilizantes e os
antidepressivos so teis em alguns casos. A despersonalizao freqentemente est associada ou
desencadeada por outros distrbios mentais, que devero ser tratados. Qualquer estresse associado ao incio
(surgimento) do distrbio da despersonalizao tambm deve ser tratado. Normalmente, obtido algum grau
de alvio. Para muitos indivduos, a recuperao completa possvel, sobretudo para aqueles cujos sintomas
ocorrem em conexo com estresses que podem ser eliminados durante o tratamento. Um grande nmero de

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indivduos com distrbio da despersonalizao no respondem satisfatoriamente ao tratamento, embora eles
possam apresentar uma melhora gradual espontnea.
Do ponto de vista legal, os pacientes com distrbios dissociativos no so enquadrados como
portadores de Alienao Mental.

2.2.7- Distrbios da Ansiedade


A ansiedade pode manifestar-se subitamente (p.ex., no pnico) ou gradualmente, ao longo de
minutos, horas ou dias. A durao da ansiedade pode ser muito varivel, desde alguns segundos at vrios
anos. Sua intensidade pode variar desde uma angstia praticamente imperceptvel at um pnico estabelecido.
A ansiedade atua como um elemento dentro de uma ampla gama de respostas de adaptao que so essenciais
para a sobrevivncia em um mundo perigoso. Um certo grau de ansiedade prov um componente adequado de
precauo em situaes potencialmente perigosas. Na maior parte do tempo, o nvel de ansiedade de um
indivduo apresenta alteraes adequadas e imperceptveis ao longo de um amplo espectro de estados de
conscincia que vai desde o sono ao estado de viglia, passando pela ansiedade e o medo, e assim
sucessivamente. Entretanto, em alguns casos, o sistema de resposta ansiedade funciona incorretamente ou
superado pelos acontecimentos. Neste caso, pode ocorrer um distrbio da ansiedade. Os seres humanos
reagem diferentemente s situaes. Por exemplo, alguns acham que falar diante de uma platia algo
estimulante, enquanto outros se apavoram simples idia de faz-lo.
A capacidade de tolerar a ansiedade varia muito e, por isso, muitas vezes difcil de se determinar o
que significa ansiedade anormal. No entanto, quando ela ocorre em momentos inadequados ou to intensa
e duradoura que chega a interferir nas atividades normais, ela ser ento adequadamente considerada como
um distrbio. Os distrbios da ansiedade podem ser to angustiantes e interferir de tal maneira na vida do
indivduo que podem lev-lo depresso. Alguns apresentam distrbio da ansiedade e depresso ao mesmo
tempo, outros apresentam inicialmente um quadro depressivo e, em seguida, um quadro de ansiedade. Os
distrbios da ansiedade so o tipo mais comum de distrbio psiquitrico.
O diagnstico de um distrbio da ansiedade baseia-se fundamentalmente nos seus sintomas.
Contudo, sintomas idnticos aos de um distrbio da ansiedade podem ser causados por uma doena (p.ex.,
hiperatividade da tireide) ou pelo uso de um medicamento ou de uma droga (p.ex., corticosterides ou
cocana). Uma histria familiar de distrbio da ansiedade pode ajudar o mdico a estabelecer o diagnstico,
uma vez que tanto a predisposio a uma ansiedade especfica quanto a predisposio geral ansiedade
freqentemente tm um carter hereditrio. importante realizar um diagnstico preciso, pois o tratamento
varia de um distrbio da ansiedade a outro. Dependendo do distrbio, a terapia comportamental, o tratamento
medicamentoso ou a psicoterapia, isoladamente ou combinados adequadamente, podem aliviar
significativamente a angstia e a disfuno da maioria dos pacientes.

Ansiedade Generalizada

A ansiedade generalizada consiste em uma preocupao e em uma ansiedade excessivas e quase


dirias (com durao superior ou igual a 6 meses) sobre uma variedade de atividades ou eventos. A ansiedade
e a preocupao decorrentes do distrbio da ansiedade generalizada so to extremas que se tornam difceis
de serem controladas. Alm disso, o indivduo apresenta trs ou mais dos seguintes sintomas: agitao, fadiga
fcil, dificuldade de concentrao, irritabilidade, tenso muscular e distrbio do sono. As preocupaes so de
ordem geral. As preocupaes comuns incluem as responsabilidades do trabalho, finanas, sade, segurana,
conserto do carro e outras. A gravidade, a freqncia ou a durao das preocupaes desproporcionalmente
maior do que as exigidas pela situao. A ansiedade generalizada comum. Cerca de 3 a 5% dos adultos
apresentam esse problema em algum momento da vida. As mulheres apresentam o dobro de probabilidade de
apresent-lo. Esse distrbio freqente na infncia e na adolescncia, mas pode comear em qualquer idade.
Para a maioria das pessoas, o problema oscilante, piora em determinadas ocasies (especialmente durante os
momentos de estresse) e persiste por muitos anos.
Para a ansiedade generalizada, o tratamento de eleio o medicamentoso. Geralmente, so
prescritos medicamentos ansiolticos como, por exemplo, os benzodiazepnicos. Mas como o uso prolongado
dessas substncias pode levar dependncia fsica, o medicamento deve ser reduzido gradualmente e no
abruptamente no caso de interrupo de seu uso. O alvio proporcionado pelos benzodiazepnicos
habitualmente compensam os efeitos colaterais leves que eles podem produzir. A buspirona outro
medicamento eficaz para muitos indivduos que apresentam ansiedade generalizada. Aparentemente, a sua

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utilizao no acarreta dependncia fsica, mas a buspirona leva no mnimo duas semanas para comear a
atuar, em comparao com os benzodiazepnicos que comeam a agir em minutos. Geralmente, a terapia
comportamental no til, pois no existem situaes bem definidas que desencadeiam a ansiedade. As
tcnicas de relaxamento e de biofeedback podem ter alguma utilidade. A ansiedade generalizada pode estar
associada a conflitos psicolgicos subjacentes que esto freqentemente relacionados insegurana e a
atitudes autocrticas que so autodestrutivas. Em alguns casos, a psicoterapia pode ser eficaz para ajudar a
compreender e a solucionar conflitos psicolgicos internos.

Ansiedade Induzida por Drogas ou Problemas Mdicos

A ansiedade pode ser decorrente de um distrbio mdico ou do uso de uma droga. Os exemplos de
distrbios mdicos que causam ansiedade incluem os distrbios neurolgicos (p.ex., traumatismo crnio
enceflico, uma infeco cerebral ou uma doena do ouvido interno), distrbios cardiovasculares (p.ex.,
insuficincia cardaca e arritmias cardacas), distrbios endcrinos (p.ex., hiperatividade adrenal ou da
tireide) e distrbios respiratrios (p.ex., asma e doena pulmonar obstrutiva crnica). As drogas que podem
induzir ansiedade incluem o lcool, estimulantes, cafena, cocana e muitos medicamentos de receita
obrigatria. A ansiedade tambm pode ser decorrente da suspenso de um medicamento. Ela pode
desaparecer aps o tratamento do problema mdico ou da interrupo do uso de uma droga por tempo
suficiente para que os sintomas da abstinncia desapaream. Qualquer grau de ansiedade remanescente pode
ser tratado com medicamentos ansiolticos adequados, terapia comportamental ou psicoterapia.

Crises de Pnico e Pnico Patolgico

O pnico uma ansiedade aguda e extrema, que acompanhada por sintomas fisiolgicos. As crises
de pnico podem ocorrer em qualquer distrbio da ansiedade, geralmente em resposta a uma situao
especfica relacionada s principais caractersticas da ansiedade. Por exemplo, um indivduo com fobia a
cobras pode entrar em pnico quando depara-se com uma. No entanto, essas situaes de pnico diferem das
crises espontneas, no provocadas, e so as que definem o problema de um pnico patolgico. As crises de
pnico so comuns e mais de um tero dos indivduos as apresentam cada ano. As mulheres apresentam uma
probabilidade de duas a trs vezes maior de apresentar esse tipo de crise. Os distrbios do pnico so
incomuns e afetam menos de 1% da populao. Geralmente, o pnico patolgico inicia no final da
adolescncia e incio da vida adulta.
Os sintomas de uma crise de pnico (entre outros, falta de ar, tontura, aumento da freqncia
cardaca, sudorese, sufocao e dor no peito) atingem o mximo em dez minutos e, em geral, desaparecem em
minutos; por essa razo, no podem ser observados pelo mdico, excetuando-se o medo que o indivduo
apresenta de uma nova crise. Como as crises de pnico freqentemente so inesperadas ou ocorrem sem razo
aparente, os indivduos que as apresentam freqentemente antecipam e preocupam-se com a possibilidade de
uma nova crise condio denominada ansiedade antecipatria e evitam os locais onde eles apresentaram
uma crise de pnico anteriormente. Essa atitude de evitar locais denominada agorafobia. Se a agorafobia for
suficientemente intensa, o indivduo poder acabar confinando-se em sua casa. Como os sintomas de uma
crise de pnico envolvem muitos rgos vitais, os indivduos freqentemente preocupam-se com o fato de
poderem estar apresentando um problema mdico perigoso envolvendo o corao, os pulmes ou o crebro, e
procuram a ajuda de um mdico ou do servio de emergncia de um hospital. Embora as crises de pnico
sejam desconfortveis (algumas vezes de modo extremo), elas no so perigosas.
A maioria dos indivduos recupera-se das crises de pnico sem tratamento. Poucos desenvolvem o
pnico patolgico. A recuperao sem tratamento possvel, mesmo para aqueles que apresentam crises de
pnico recorrentes ou de ansiedade antecipatria, sobretudo quando so repetidamente expostos ao estmulo
ou situao desencadeante. Aqueles que no se recuperam espontaneamente ou que no buscam tratamento
continuam a apresentar crises de pnico ocasionais e indefinidamente. Os indivduos respondem melhor ao
tratamento quando compreendem que o pnico patolgico envolve processos biolgicos e psicolgicos. Os
medicamentos e a terapia comportamental geralmente conseguem controlar os sintomas.
Alm disso, a psicoterapia pode ajudar a solucionar qualquer conflito psicolgico que possa estar
subjacente aos sentimentos e comportamentos ansiosos. Os medicamentos utilizados no tratamento dos
distrbios do pnico so os antidepressivos e os ansiolticos (p.ex., benzodiazepnicos). Todos os tipos de
antidepressivos tricclicos (p.ex., imipramina), inibidores da monoamino oxidase (p.ex., fenelzina) e
inibidores seletivos da recaptao da serotonina (p.ex., fluoxetina) mostraram-se eficazes. Embora vrios

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benzodiazepnicos tenham se mostrado eficazes em estudos experimentais controlados, apenas o alprazolam
foi especificamente aprovado para o tratamento dos distrbios do pnico. Os benzodiazepnicos atuam mais
rapidamente que os antidepressivos, mas podem causar dependncia fsica e apresentam maior probabilidade
de causar determinados efeitos adversos como, por exemplo, a sonolncia, alteraes da coordenao e
reduo do tempo de reao.
Quando um medicamento eficaz, ele impede ou reduz muito o nmero de crises de pnico. Um
medicamento pode ter que ser utilizado durante muito tempo no caso de as crises de pnico retornarem aps a
sua interrupo. Freqentemente, a terapia de exposio, um tipo de terapia comportamental no qual o
indivduo repetidamente exposto a algo que desencadeia uma crise de pnico, ajuda a reduzir o medo. A
terapia de exposio continuada at o indivduo desenvolver um grau elevado de conforto frente situao
desencadeadora da ansiedade. Alm disso, os indivduos que temem desmaiar durante uma crise de pnico
podem realizar um exerccio no qual eles giram em uma cadeira ou respiram rapidamente (hiperventilam) at
sentirem que vo desmaiar. Esse exerccio demonstra a esses indivduos que eles iro desmaiar durante uma
crise de pnico. A prtica da respirao superficial e lenta (controle respiratrio) ajuda muitos indivduos que
apresentam uma tendncia hiperventilao. A psicoterapia visando o conhecimento e a maior compreenso
dos conflitos psicolgicos subjacentes tambm pode ser til. O psiquiatra avalia o indivduo para determinar
se esse tipo de tratamento adequado. Uma psicoterapia de apoio, menos intensiva, sempre adequada, pois
o terapeuta pode fornecer informaes gerais sobre o distrbio, o seu tratamento, a esperana realista de
melhoria e o suporte decorrente de uma relao de confiana estabelecida com o mdico.
Do ponto de vista legal, os pacientes com distrbios de ansiedade no so enquadrados como
portadores de Alienao Mental.

2.2.8-Fobias
As fobias implicam uma ansiedade intensa, no realista e persistente em resposta a situaes externas
especficas como, por exemplo, olhar para baixo de locais altos ou aproximar-se de um cachorro pequeno. Os
indivduos que apresentam uma fobia evitam situaes que desencadeiam a sua ansiedade ou as suportam com
um grande sofrimento. No entanto, eles reconhecem que sua ansiedade excessiva e, portanto, eles tm
conscincia de que apresentam um problema.

Agorafobia

Apesar do termo agorafobia significar literalmente medo de reas de comrcio ou de espaos


abertos, ele descreve mais especificamente o medo de ficar preso em um lugar sem uma maneira prtica e
fcil de escapar no caso de uma crise de ansiedade. As situaes tpicas que so difceis para um indivduo
com agorafobia incluem a espera em uma fila de banco ou de supermercado, sentar-se no meio de uma longa
fileira de assentos em um teatro ou em uma sala de aula e viajar de nibus ou de avio. Alguns indivduos
desenvolvem a agorafobia aps terem apresentado uma crise de pnico em uma dessas situaes. Outros
indivduos podem simplesmente sentir um desconforto e nunca apresentar, ou somente tardiamente, crises de
pnico. Freqentemente, a agorafobia interfere na vida quotidiana, algumas vezes de maneira to drstica que
faz com que o indivduo isole-se em sua casa. A agorafobia diagnosticada em 3,8% das mulheres e 1,8%
dos homens em um perodo de seis meses. Esse distrbio mais freqentemente inicia no incio da segunda
dcada de vida e raro que ele ocorra aps os quarenta anos de idade.
O melhor tratamento para a agorafobia a terapia de exposio, um tipo de terapia comportamental.
Com o auxlio de um terapeuta, o indivduo procura, enfrenta e permanece em contato com aquilo que lhe
causa temor at que sua ansiedade seja lentamente reduzida pela familiaridade com a situao (um processo
chamado habituao). Essa terapia ajuda mais de 90% dos que a praticam adequadamente. Se a agorafobia
no for tratada, a sua gravidade ir aumentar ou diminuir, podendo inclusive desaparecer sem um tratamento
formal, possivelmente porque o indivduo levou a cabo algum tipo de terapia comportamental. Os indivduos
com agorafobia que se encontram profundamente deprimidos podem necessitar de um antidepressivo. As
substncias que deprimem o sistema nervoso central, como o lcool ou doses elevadas de medicamentos
ansiolticos, podem interferir na terapia comportamental e, por essa razo, devem ser reduzidas gradualmente
antes do incio da terapia. Como ocorre no distrbio do pnico, em alguns casos de agorafobia a ansiedade
pode ter suas razes em conflitos psicolgicos subjacentes. Nesses casos, a psicoterapia (na qual o indivduo
desenvolve um melhor conhecimento dos conflitos subjacentes) ser de grande valia.

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Fobias Especficas

As fobias especficas so os distrbios da ansiedade mais comuns.Aproximadamente 7% das


mulheres e 4,3% dos homens apresentam uma fobia especfica em um perodo de seis meses. Algumas fobias
especficas, como, por exemplo, o medo de animais de grande porte, do escuro ou de estranhos, comeam
precocemente. Muitas fobias desaparecem medida que o indivduo cresce. Outras fobias, como o medo de
roedores, insetos, tempestades, gua, alturas, voar ou de locais fechados, tipicamente ocorrem em indivduos
com mais idade. Pelo menos 5% dos indivduos apresentam algum grau de fobia de sangue, injees ou
ferimentos e podem chegar a desmaiar, o que no ocorre com outras fobias e distrbios da ansiedade. Por
outro lado, muitos indivduos com distrbios da ansiedade hiperventilam, podendo apresentar uma sensao
de desmaio, mas eles quase nunca desmaiam.
Freqentemente, um indivduo consegue conviver com uma fobia evitando o objeto ou a situao
temida. Por exemplo, um habitante da cidade que tem medo de cobras no ter problemas em evit-las.
Contudo, um habitante da cidade que tem medo de espaos pequenos e fechados (p.ex., elevadores) ter
problemas se o seu local de trabalho for em um andar alto de um arranha-cu. A terapia de exposio, um tipo
de terapia comportamental no qual o indivduo exposto gradualmente ao objeto ou situao que lhe causa
medo, o melhor tratamento para uma fobia especfica. O terapeuta pode ajudar na realizao correta da
terapia, apesar dela poder ser realizada sem a orientao do terapeuta.
At mesmo os indivduos com fobia de sangue ou de agulhas respondem bem terapia de exposio.
Por exemplo, para um indivduo que apresenta esse tipo de problema, pode-se aproximar uma agulha de uma
veia e, em seguida, quando a freqncia cardaca diminuir, removla. A repetio desse processo permite que
a freqncia cardaca retorne ao normal. Finalmente, poder ser realizada a coleta de sangue sem que haja
risco de desmaio. Os medicamentos no so de grande utilidade para as fobias especficas. Contudo, os
benzodiazepnicos (medicamentos ansiolticos) podem permitir o controle de uma fobia durante um perodo
curto (p.ex., medo de viajar de avio). A psicoterapia, com o objetivo de conhecimento e compreenso dos
conflitos internos, pode ajudar na identificao e no tratamento dos conflitos subjacentes a uma fobia
especfica.

Fobia Social

A capacidade de um indivduo de se relacionar de modo cordial com outros afeta muitos aspectos da
vida, incluindo as relaes familiares iniciais, a educao, o trabalho, o lazer, as relaes sociais e a vida
conjugal. Embora seja normal alguma ansiedade em situaes sociais, pessoas com fobia social demonstram
tamanha ansiedade que evitam situaes sociais ou as suportam com grande angstia. Uma pesquisa
recentemente realizada comprovou que cerca de 13% das pessoas tm uma fobia social em algum momento
de suas vidas. As situaes que comumente desencadeiam uma situao de ansiedade entre os indivduos com
fobia social incluem falar em pblico; desempenhar uma atividade pblica (p.ex., atuar em uma pea ou tocar
um instrumento musical), comer na frente dos outros, assinar um documento diante de testemunhas e usar um
banheiro pblico.
Aqueles que sofrem de fobia social preocupam- se com seu desempenho e sempre acham que suas
aes so inadequadas. Freqentemente, eles preocupam-se com a possibilidade de sua ansiedade tornar-se
evidente: eles transpiram, ficam ruborizados, vomitam, tremem ou a voz torna- se trmula. Alm disso, eles
perdem a linha de pensamento ou so incapazes de achar as palavras adequadas para se expressar. Um tipo
mais geral de fobia social caracteriza-se pela ansiedade em quase todas as situaes sociais. Os indivduos
com fobia social generalizada normalmente preocupam-se com o fato de que se o seu desempenho ficar
aqum das expectativas, eles iro sentir-se humilhados e envergonhados. Alguns indivduos so tmidos por
natureza e revelam essa timidez precocemente, a qual, mais tarde, converter-se- em uma fobia social. Outros
apresentam ansiedade pela primeira vez em situaes sociais na puberdade. Quando no tratada, a fobia social
freqentemente persiste, fazendo com que muitos indivduos evitem atividades das quais gostariam de
participar.
A terapia de exposio, um tipo de terapia comportamental, funciona bem para a fobia social, mas
pode no ser fcil criar condies para que a exposio dure o suficiente para permitir a habituao. Por
exemplo, um indivduo que tem medo de falar diante de seu chefe pode no conseguir vrias sesses de
conversa com o mesmo. As situaes de substituio podem ajudar, como a filiao Toastmasters (uma
organizao para os indivduos que ficam ansiosos ao falar diante de uma audincia) ou a leitura de um livro
para os moradores de um asilo. As sesses de substituio podem ou no reduzir a ansiedade durante as

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conversaes com o chefe. Os antidepressivos (p.ex., sertralina e fenelzina) e os medicamentos ansiolticos
(p.ex., clonazepam) freqentemente auxiliam no tratamento da fobia social. Existem indivduos que utilizam
bebidas alcolicas para facilitar as relaes sociais. No entanto, em alguns casos, isto pode levar ao uso
abusivo e dependncia do lcool. A psicoterapia, que implica a manuteno de conversaes com o
terapeuta visando conhecer melhor os conflitos subjacentes, pode ser particularmente til para aqueles que
so capazes de examinar o prprio comportamento e modificar o modo de pensar a respeito e de reagir s
situaes.
Do ponto de vista legal, os pacientes com distrbios fbicos no so enquadrados como
portadores de Alienao Mental.

2.2.9-Distrbio Obsessivo-Compulsivo
O distrbio obsessivo-compulsivo caracteriza-se pela presena de idias, imagens ou impulsos
recorrentes, indesejados e intrusos que parecem tolos, esquisitos, indecentes ou horrveis (obsesses) e de uma
urgncia ou uma compulso para fazer algo que elimine o desconforto causado pela obsesso. Os temas
obsessivos onipresentes so o dano, o risco ou o perigo. Entre as obsesses comuns esto as preocupaes no
que diz respeito contaminao, a dvida, a perda e a agressividade.
Caracteristicamente, os indivduos com um distrbio obsessivo-compulsivo sentem-se compelidos a
realizar rituais (atos intencionais repetidos com um objetivo) para controlar uma obsesso, como, por
exemplo, lavar-se e limpar-se para ficar livre de contaminao, verificaes repetidas para suprimir as
dvidas, guardar as coisas para evitar perdas e evitar as pessoas que podem ser objeto de agresso. A maioria
dos rituais, como o de lavar as mos excessivamente ou de verificar vrias vezes se uma porta foi trancada,
podem ser observados.
Outros rituais so mentais, como as contagens repetidas ou as afirmaes para diminuir o perigo.
Esse distrbio diferente da personalidade obsessiva-compulsiva. Os indivduos podem tornar-se obsessivos
em relao a praticamente qualquer coisa e seus rituais nem sempre esto logicamente relacionados ao
desconforto que eles procuram minimizar. Por exemplo, um indivduo preocupado com a contaminao pode
sentir diminuio do desconforto ao colocar casualmente a mo em um bolso. A partir desse momento, cada
vez que ele sente uma obsesso relacionada contaminao, ele ir colocar a mo repetidamente no bolso. A
maioria dos indivduos com um distrbio obsessivo- compulsivo tem conscincia de que suas obsesses no
refletem riscos reais.
Eles percebem que o seu comportamento fsico e mental exagerado a ponto de ser estranho. Por
essa razo, o distrbio obsessivo-compulsivo difere dos distrbios psicticos, nos quais os indivduos perdem
o contato com a realidade. O distrbio obsessivo-compulsivo afeta cerca de 2,3% dos adultos e ocorre de
forma aproximadamente igual em homens e mulheres. Como os indivduos com distrbio obsessivo-
compulsivo temem passar vergonha ou ser estigmatizados, eles freqentemente realizam seus rituais
secretamente, embora estes possam exigir vrias horas por dia. Aproximadamente um tero dos indivduos
com esse tipo de distrbio apresenta depresso no momento que que ele diagnosticado. Em conjunto, dois
teros tornam-se deprimidos em algum momento.
A terapia de exposio, um tipo de terapia comportamental, freqentemente ajuda os indivduos com
distrbio obsessivo-compulsivo. Nesse tipo de terapia, o paciente exposto a situaes ou a pessoas que
desencadeiam obsesses, rituais ou desconforto. O desconforto ou a ansiedade do paciente diminuem
gradualmente se ele evitar de realizar o ritual durante exposies repetidas ao estmulo que o desencadeia.
Desse modo, ele aprende que o ritual no necessrio para diminuir o desconforto.
Em geral, o tratamento dura anos, provavelmente porque aqueles que conseguem aprender a utilizar
esse mtodo de auto-ajuda continuam a utiliz-lo como um modo de vida sem muito esforo aps o trmino
do tratamento.
Os medicamentos tambm podem ajudar muitos indivduos com distrbio obsessivo-compulsivo.
Trs deles (a clomipramina, a fluoxetina e a fluvoxamina) foram aprovados especificamente para esse uso e
foi demonstrado que outros dois (a paroxetina e a sertralina) tambm so eficazes. Outros medicamentos
antidepressivos tambm so usados, mas com uma freqncia muito menor. A psicoterapia, com o objetivo de
um maior conhecimento e compreenso dos conflitos subjacentes, , no tem se mostrado eficaz para aqueles
que sofrem de um distrbio obsessivocompulsivo. Comumente, o melhor tratamento consiste em uma
combinao do tratamento medicamentoso e a terapia comportamental.
Do ponto de vista legal, os pacientes com distrbio obsessivocompulsivo no so enquadrados
como portadores de Alienao Mental.

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2.2.10-Estresse Ps-Traumtico

O estresse ps-traumtico um distrbio da ansiedade causado pela exposio a uma situao


traumtica avassaladora, no qual o indivduo, posteriormente, vivencia repetidamente a situao. As situaes
que ameaam a vida ou que lesam gravemente um indivduo podem afet-lo durante muito tempo aps a sua
ocorrncia. O medo intenso, o desamparo ou o terror podem tornarse uma obsesso. A situao traumtica
repetidamente revivida, geralmente em pesadelos ou em imagens que vm memria (flashbacks). O
indivduo evita constantemente as coisas que fazem com que ele recorde do traumatismo. Algumas vezes, os
sintomas manifestam-se apenas muitos meses ou inclusive anos aps o evento traumtico.
O indivduo apresenta uma reduo de sua capacidade geral de reao e sintomas de hiperreatividade
(como a dificuldade para conciliar o sono ou assustar-se com facilidade). Os sintomas de depresso so
comuns. O estresse ps-traumtico afeta pelo menos 1% das pessoas durante a vida. Os indivduos de alto
risco (p.ex., veteranos de guerra e vtimas de estupro ou de outros atos violentos) apresentam uma maior
incidncia. O estresse ps-traumtico crnico no desaparece, mas, freqentemente, torna-se menos intenso
com o passar do tempo, mesmo sem tratamento. No entanto, alguns indivduos permanecem indevidamente
marcados por esse distrbio.
O tratamento do estresse ps-traumtico inclui a terapia comportamental, a terapia medicamentosa e
a psicoterapia. Na terapia comportamental, o paciente exposto a situaes que podem desencadear
recordaes da experincia dolorosa. Aps um aumento inicial do mal- estar, a terapia comportamental
geralmente diminui o sofrimento do indivduo. A conteno dos rituais, como o lavar-se excessivamente para
sentir-se limpo aps haver sofrido uma violncia sexual, tambm pode ser til. Os medicamentos
antidepressivos e ansiolticos parecem ser teis.
A psicoterapia de apoio tem um papel particularmente importante porque freqentemente, o
indivduo apresenta uma ansiedade intensa em relao recordao dos eventos traumticos. O terapeuta
demonstra uma empatia franca e reconhece de modo simptico a dor psicolgica do indivduo. Ele confirma
ao indivduo que a sua reao normal, mas o estimula a encarar suas recordaes durante a terapia
comportamental dessensibilizante. Tambm lhe ensinado como controlar a ansiedade, o que o ajuda a
modular e integrar as recordaes dolorosas em sua personalidade. Os indivduos com estresse ps-traumtico
freqentemente sentem-se culpados. Por exemplo, eles podem crer que se comportaram de forma
inaceitavelmente agressiva e destrutiva durante o combate ou podem ter vivenciado uma experincia
traumtica na qual familiares ou amigos morreram e sentem culpa por terem sobrevivido. Se este for o caso, a
psicoterapia orientada para a introspeco pode ajudar os indivduos a compreender a razo pela qual eles
esto se punindo e pode ajud-los a eliminar os sentimentos de culpa. Essa tcnica psicoteraputica pode ser
necessria para auxiliar o indivduo a recuperar memrias traumticas fundamentais que haviam sido
reprimidas, de modo que elas possam ser trabalhadas de forma construtiva.

Estresse Agudo

O estresse agudo similar ao estresse pstraumtico, exceto pelo fato de ele iniciar nas 4 semanas
que sucedem o evento traumtico e durar somente 2 a 4 semanas. O indivduo com um estresse agudo foi
exposto a um acontecimento terrvel. Ele revive mentalmente o evento traumtico, evita coisas que possam
lembr-lo e apresenta um maior nvel de ansiedade. O indivduo tambm apresenta trs ou mais dos sintomas
a seguir:
Sensao de embotamento, distanciamento ou ausncia de resposta emocional
Percepo reduzida do meio ambiente (p.ex., atordoamento)
Sensao de que as coisas no so reais
Sensao de que ele mesmo no real
Incapacidade de lembrar-se de uma parte importante do evento traumtico
Muitos indivduos recuperam-se de um distrbio de estresse agudo assim que so retirados da
situao traumtica e lhes fornecido o apoio adequado sob a forma de compreenso, empatia com seu
sofrimento e uma oportunidade para descrever o que lhe ocorreu e sua reao ao evento. Muitos indivduos
beneficiam-se com a descrio repetida da experincia. Os comprimidos sonferos podem ser teis, mas
outros medicamentos podem interferir no processo normal de cura.
Do ponto de vista legal, os pacientes com Estresse pstraumtico e Estresse Agudo no so
enquadrados como portadores de Alienao Mental.

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3. CARDIOPATIA GRAVE
3.1- ATUALIZAO CLNICA

Neste captulo, a cardiopatia grave ser conceituada do ponto de vista mdico-legal, j que as
classificaes usadas so importantes na rea clnica, onde se verifica a classe funcional do paciente, em um
determindado ponto da doena.
Estas classificaes clnicas so fundamentais para se estabelecer o controle da patologia de base,
quando o paciente muda a classe funcional para melhor. Caso a doena seja controlada o benefcio ser
suspenso.

3.1.1- CONCEITO MDICO LEGAL


Dentro desta perspectiva, Cardiopatia Grave pode ser conceituada como doena que leva, em carter
temporrio ou permanente, reduo da capacidade funcional do corao, a ponto de acarretar risco de morte
ou impedir o periciando de exercer as suas atividades normais. No h necessidade de que a pessoa esteja
totalmente incapacitada, dentro de uma UTI. importante frisar que nesta norma estamos analisando os casos
de iseno de imposto de renda de uma pessoa j aposentada. A incapacitao laboral no o foco desta
percia mdica.
O mdico-perito, diferentemente do mdico-cardiologista-clnico, no exerce a medicina clnica, pois
no cuida de enfermos. Assim, a atividade e o conhecimento pericial sugerem uma especialidade de cunho
mdico-judicial, na qual, alm dos conhecimentos profundos de clnica, existe a necessidade de uma postura,
raciocnio e julgamento, como fim. A adaptao do conhecimento mdico s exigncias das normas legais
realiza-se com critrios e princpios diferentes dos que regem a apreciao dos problemas clnicos. As
exigncias da medicina clnica so diferentes da pericial, que se v envolvida com a legislao, que devem
sustentar o parecer pericial.
A medicina pericial exercida atualmente exige a comprovao diagnstica por meio de uma rigorosa
avaliao clnica e comprovao laboratorial (mtodos complementares no-invasivos e invasivos), evitando-
se as concluses baseadas em impresses subjetivas ou alegaes emanadas dos pacientes, to sujeitas a erros
ou interpretaes enganosas.
Na rea de cardiologia o perito deve ter muito cuidado, concluindo seus laudos devidamente
fundamentados e comprovados atravs de exames complementares e relatrios dos mdicos assistentes.
O conceito de cardiopatia grave engloba tanto doenas cardacas crnicas, como agudas. Nas
doenas agudas ou subagudas, que curam sem deixar seqelas, o aposentado tambm pode ser beneficiado
enquanto durar o quadro clnico.
Os meios de diagnsticos a serem empregados na avaliao da capacidade funcional do corao so:
histria clnica, com dados evolutivos da doena; exame clnico; eletrocardiograma, em repouso;
eletrocardiografia dinmica (Holter); teste ergomtrico; teste de caminhada de 6 minutos; ergoespirometria
(VO2 pico < 14ml/kg/min); questionrio de qualidade de vida SF-36; ecocardiograma, em repouso;
ecocardiograma associado a esforo ou procedimentos farmacolgicos; estudo radiolgico do trax,
objetivando o corao, vasos e campos pulmonares, usando um mnimo de duas incidncias; cintilografia
miocrdica, associada ao teste ergomtrico (tlio, MIBI, tecncio); cintilografia miocrdica associada a
dipiridamol e outros frmacos; cinecoronarioventriculografia; angiotomografia computadorizada, tomografia
coronariana computadorizada, angio-ressonncia magntica e ressonncia magntica cardaca.
Os achados fortuitos em exames complementares especializados no so por si s suficientes para o
enquadramento legal de cardiopatia grave.
O quadro clnico bem como os recursos complementares, com os sinais e sintomas que permitem
estabelecer o diagnstico de cardiopatia grave, esto relacionados s seguintes cardiopatias: cardiopatia
isqumica, cardiopatia hipertensiva, miocardiopatias, valvopatias, cardiopatias congnitas, arritmias,
pericardiopatias e cor pulmonale crnico.

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Em algumas condies, um determinado item pode, isoladamente, configurar cardiopatia grave (por
exemplo, frao de ejeo < 0,35), porm, na grande maioria dos casos, necessria uma avaliao conjunta
dos diversos dados do exame clnico e dos achados complementares para melhor conceitu-la.
importante frisar que em um grande nmero de enfermos, a cirurgia ou o procedimento
intervencionista alteram efetivamente a histria natural da doena para melhor, modificando radicalmente a
evoluo de muitas enfermidade, podendo a mesma ser controlada, o que implica no cancelamento do
benefcio fiscal.

3.1.2-DOENA DE CHAGAS
uma doena parasitria que se manifesta sob vrias formas: aguda, indeterminada e crnica.
a) Fase aguda: quando aparente, caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes s
traduzvel eletrocardiograficamente. As manifestaes gerais so de febre (pouco elevada), mal-estar geral,
cefalia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos, hepato-esplenomegalia, meningoencefalite
(rara). Pode apresentar sinal de porta de entrada aparente: Sinal de Romaa (edema ocular bipalpebral
unilateral) ou Chagoma de Inoculao (leso cutnea semelhante a um furnculo que no supura).
b) Passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivduo permanece na forma indeterminada,
assintomtica, que pode nunca se evidenciar clinicamente.
c) As Formas crnicas com expresso clnica podem ser:
c1) Cardaca- a mais importante forma de limitao ao doente chagsico e a principal causa de
morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alteraes eletrocardiogrficas (principalmente
bloqueio completo de ramo direito), ou ainda como sndrome de insuficincia cardaca progressiva,
insuficincia cardaca fulminante, ou com arritmias graves e morte sbita. Seus sinais e sintomas so:
palpitao, dispnia, edema, dor precordial, dispnia paroxstica noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes
emblicos, extrassistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistlico, hipofonese de segunda bulha e
sopro sistlico. As principais alteraes eletrocardiogrficas so: bloqueio completo do ramo direito (BCRD),
hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e terceiro graus, extrassstoles
ventriculares, sobrecarga de cavidades cardacas, alteraes da repolarizao ventricular, dentre outras. O Rx
de trax revela cardiomegalia.
c2) Digestiva - Alteraes ao longo do trato digestivo, ocasionadas por leses dos plexos nervosos
(destruio neuronal simptica), com conseqentes alteraes da motilidade e morfologia, sendo o
megaesfago e o megaclon as manifestaes mais comuns. No megaesfago, observa-se disfagia (sintoma
mais freqente e dominante), regurgitao, epigastralgia ou dor retroesternal, odinofagia (dor deglutio),
soluo, ptialismo (excesso de salivao), emagrecimento (podendo chegar a caquexia), hipertrofia das
partidas. No megaclon: constipao intestinal (instalao lenta e insidiosa), meteorismo, distenso
abdominal, fecaloma. As alteraes radiolgicas so importantes no diagnstico da forma digestiva;
c3) Forma mista - Quando o paciente associa a forma cardaca com a digestiva, podendo apresentar
mais de um mega;
c4) Formas nervosas - So aventadas, mas no parecem ser manifestaes importantes da doena;
c5) Forma congnita -Os sinais clnicos so a hepatomegalia e esplenomegalia, presente em todos os
casos, ictercia, equimoses e convulses decorrentes da hipoglicemia. No h relato de ocorrncia de febre.
O agente etiolgico o Trypanosoma cruzi, um protozorio flagelado. O Perodo de incubao de 5
a 14 dias aps a picada do vetor, quando existe sintomatologia. Por transfuso, o perodo mais longo, de 30
a 40 dias. As formas crnicas se manifestam mais de dez anos aps a infeco inicial.
Podem ocorrer as seguintes complicaes. Na fase aguda: miocardite, ICC grave e
meningoencefalite. Na fase crnica: fenmenos tromboemblicos devido a aneurisma de ponta do corao,
esofagite, fstulas e alteraes pulmonares (refluxo), em conseqncia do megaesfago, Volvos, tores e
fecalomas, devido a megaclon.
O diagnstico clnico-epidemiolgco e/ou laboratorial. Os exames especficos podem ser
parasitolgicos para identificao do T. cruzi no sangue perifrico: pelo mtodo de Strout, exame a fresco,
gota espessa, esfregao corado, creme leucocitrio, xenodiagnstico; ou sorolgicos: hemaglutinao indireta,
imunofluorescncia, ELISA.
O Tratamento depende das formas da doena: se for congnita ou aguda (transmisso vetorial ou por
transfuso), o tratamento especfico pode ser feito com o benzonidazol, na dose de 8mg/kg/dia VO (adultos
ou crianas) por 60 dias; ou com nifurtimox, em adultos, 8-12mg/kg/dia, VO (adultos ou crianas) em
intervalos de 8/8 horas, durante 60 a 90 dias. O tratamento sintomtico feito com as mesmas drogas das

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outras cardiopatias: cardiotnicos, diurticos, antiarrtmicos, vasodilatadores, dentre outros. Por vezes,
necessria a colocao de marcapasso. Nas formas digestivas, pode-se indicar tratamento conservador (dietas,
laxativos, lavagens) ou cirurgias, na dependncia do estgio da doena.
A transmisso natural ou primria a vetorial, e se d atravs das fezes dos triatomneos ("barbeiros"
ou "chupes"), que defecam aps o repasto. A transmisso transfusional ganhou grande importncia em
virtude da migrao de indivduos infectados para reas urbanas com ineficiente sistema de controle das
transfuses de sangue. Transmisso congnita ocorre, mais muito dos conceptos tm morte prematura.
Do ponto de vista mdico-legal, de modo geral a doena de Chagas quando acomete o corao,
na forma crnica, pode ser considerada uma cardiopatia grave para fins de iseno do IRPF.
Dependendo do quadro, quando devidamente controlada com tratamento especializado, o benefcio
suspenso. Porisso importante a fixao da data de validade do laudo por parte da Junta Mdica,
possibilitando a reavaliao peridica do aposentado.

3.1.3-DOENA ARTERIAL CORONARIANA


A doena arterial coronariana um distrbio no qual depsitos de gordura acumulam-se nas clulas
que revestem a parede de uma artria coronria e, conseqentemene, obstruem o fluxo sangneo. Os
depsitos de gordura (denominados ateromas ou placas) formam-se gradualmente e desenvolvem-se nos
grandes ramos das duas artrias coronrias principais, as quais circundam o corao e provem sangue ao
mesmo. Esse processo gradual conhecido como aterosclerose. Os ateromas produzem proeminncias no
interior da luz das artrias, estreitando-as.
medida que os ateromas crescem, alguns se rompem e fragmentos livres caem na corrente
sangnea ou pode ocorrer a formao de pequenos cogulos sangneos sobre sua superfcie. Para que o
corao se contraia e bombeie o sangue normalmente, o miocrdio necessita de um fornecimento contnuo,
atravs das artrias coronrias, de sangue enriquecido de oxignio. No entanto, medida que a obstruo de
uma artria coronria se agrava, pode ocorrer isquemia do miocrdio com conseqente leso cardaca. A
causa mais comum de isquemia do miocrdio a doena arterial coronariana, cujas principais complicaes
so a angina e o infarto do miocrdio.
A doena arterial coronariana afeta indivduos de todas as raas, mas a sua incidncia
extremamente elevada entre os indivduos da raa branca. No entanto, a raa no parece ser um fator to
importante quanto o estilo de vida. Especificamente, uma dieta rica em gordura, o tabagismo e o sedentarismo
aumentam o risco de doena arterial coronariana.
O ndice de mortalidade mais elevado entre os homens que entre as mulheres, especialmente na
faixa etria de 35 a 55 anos. Aps os 55 anos, o ndice de mortalidade para os homens diminui, enquanto o
das mulheres continua a aumentar. Em comparao com o ndice de mortalidade para os indivduos da raa
branca, o ndice de mortalidade para os homens negros mais elevado at os 60 anos e o para as mulheres da
raa negra mais elevado at os 75 anos.
A angina, tambm denominada angina pectoris, uma dor torcica transitria ou uma sensao de
presso que ocorre quando o miocrdio no recebe oxignio suficiente. As necessidades de oxignio do
corao so determinadas pelo grau de intensidade de seu esforo, isto , pela rapidez e pela intensidade dos
batimentos cardacos.
O esforo fsico e as emoes aumentam o trabalho cardaco e, conseqentemente, aumentam a
demanda de oxignio do corao. Quando as artrias apresentam estreitamento ou obstruo de modo que o
fluxo sangneo ao msculo no pode ser aumentado para suprir a maior demanda de oxignio, pode ocorrer
uma isquemia, acarretando dor.
Geralmente, a angina resultante da doena arterial coronariana. Algumas vezes, no entanto, ela
decorrente de outras causas, incluindo anormalidades da vlvula artica, especialmente a estenose artica
(estreitamento da vlvula artica), a insuficincia artica (escape da vlvula artica) e a estenose subartica
hipertrfica.
Como a vlvula artica encontra-se prxima entrada das artrias coronrias, essas anormalidades
reduzem o fluxo sangneo atravs das artrias coronrias. O espasmo arterial tambm pode causar angina e a
anemia grave pode reduzir o aporte de oxignio ao miocrdio, desencadeando um episdio de angina.

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Nem todos os indivduos com isquemia apresentam angina. A isquemia sem angina denominada
isquemia silenciosa. Mais comumente, uma pessoa sente a angina como uma presso ou uma dor sob o
esterno.
A dor tambm pode atingir o ombro esquerdo ou irradiar- se pela face interna do membro superior,
pelas costas, pela garganta, pelo maxilar ou pelos dentes e, ocasionalmente, pelo membro superior direito.
Muitos indivduos descrevem a sensao mais como um desconforto do que como uma dor.
Tipicamente, a angina desencadeada pela atividade fsica, dura alguns minutos e desaparece com o repouso.
Alguns indivduos conseguem prever a ocorrncia da angina com um certo grau de esforo. Em
outros, os episdios ocorrem de maneira imprevisvel. Com freqncia, a angina mais intensa quando o
esforo realizado aps uma refeio e, geralmente, ela pior nos perodos de frio. Caminhar expondo-se ao
vento ou passar de um ambiente quente para um mais frio pode desencadear uma crise de angina.
O estresse emocional tambm pode desencade-la ou piora-la. s vezes, uma forte emoo durante
um perodo de repouso ou um pesadelo durante o sono tambm podem provocar uma crise de angina. A
angina variante resultante de um espasmo das grandes artrias coronrias que percorrem a superfcie do
corao. Esse tipo de angina denominado variante por se caracterizar pela ocorrncia de dor com o
indivduo em repouso, no durante o esforo, e por certas alteraes eletrocardiogrficas durante um episdio
de angina.
Na angina instvel, o padro dos sintomas altera. Como as caractersticas da angina em um
determinado indivduo geralmente permanece constante, qualquer alterao como uma dor mais intensa,
crises mais freqentes ou crises durante esforos menores ou durante o repouso considerada grave. Essas
alteraes dos sintomas comumente refletem uma progresso rpida da doena arterial coronariana, com um
aumento da obstruo da artria provocado pela ruptura do ateroma ou pela formao de um cogulo. O risco
de infarto do miocrdio alto. A angina instvel uma emergncia mdica.
medida que depsitos de gordura acumulam-se numa artria coronria, ocorre uma reduo do
fluxo sangneo e o miocrdio privado de oxignio.
Em grande parte, o mdico diagnostica a angina de acordo com a descrio dos sintomas feita pelo
prprio paciente. Entre as crises de angina ou mesmo durante uma crise, o exame fsico ou o ECG podem
revelar poucas alteraes ou mesmo nenhuma. Durante uma crise, a freqncia cardaca pode aumentar
discretamente, a presso arterial pode aumentar e uma alterao caracterstica nos batimentos cardacos pode
ser detectada atravs da auscultao com o auxlio de um estetoscpio.
Durante uma crise de angina tpica, o mdico pode detectar alteraes eletrocardiogrficas, mas o
ECG pode ser normal entre as crises, mesmo no indivduo com uma doena arterial coronariana grave.
Quando os sintomas so tpicos, o diagnstico geralmente fcil. O tipo de dor, sua localizao e sua relao
com o esforo, refeies, clima e outros fatores podem ajudar o mdico a estabelecer o diagnstico. Certos
exames auxiliam na determinao da gravidade da isquemia e da presena e extenso da doena arterial
coronariana.
A prova de esforo pode ajudar na avaliao da gravidade da doena arterial coronariana e da
capacidade do corao de responder isquemia. Os resultados tambm podem ajudar na determinao da
necessidade de uma arteriografia coronariana ou de uma cirurgia. Os estudos com radioistopos combinados
com uma prova de esforo podem fornecer informaes valiosas sobre a angina do paciente.
Os estudos com radioistopos alm de confirmarem a presena de isquemia tambm identificam a
regio e a extenso do miocrdio afetado, alm de revelar o volume do fluxo sangneo que chega ao
miocrdio. A ecocardiografia de esforo uma prova na qual so obtidas imagens produzidas por oscilaes
de ondas ultrassnicas refletidas do corao. Trata-se de uma prova incua e que revela o tamanho do
corao, o movimento do miocrdio, o fluxo sangneo atravs das vlvulas cardacas e o funcionamento das
vlvulas. Os ecocardiogramas so obtidos em repouso e no exerccio mximo.
Quando existe isquemia, o movimento de bombeamento da parede do ventrculo esquerdo anormal.
A arteriografia coronariana pode ser realizada quando o diagnstico de doena arterial coronariana ou de
isquemia no seguro. Contudo, este procedimento mais comumente utilizado para a determinao da grau
da doena arterial coronariana e como adjuvante na avaliao da necessidade ou no de um procedimento
cirrgico para melhorar o fluxo sangneo seja uma cirurgia de revascularizao do miocrdio ou uma
angioplastia.
Em alguns indivduos com sintomas tpicos de angina e uma prova de esforo anormal, a
arteriografia coronariana no confirma a presena de doena arterial coronariana. Em alguns desses casos, as
pequenas artrias do miocrdio encontram-se contradas de forma anormal. Esta denominada sndrome X.
Em geral, ocorre melhora dos sintomas quando so ministrados nitratos ou betabloqueadores.

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A monitorizao contnua por ECG com um monitor Holter revela anormalidades que indicam
isquemia silenciosa em alguns pacientes. Os mdicos discutem a importncia da isquemia silenciosa, mas,
geralmente, o grau da doena arterial coronariana determina a extenso da isquemia silenciosa e,
conseqentemente, o seu prognstico. O ECG tambm ajuda a diagnosticar a angina variante ao detectar
certas alteraes que se produzem quando a angina ocorre durante o repouso. A angiografia (filme
radiogrfico realizado aps a injeo de contraste) pode, algumas vezes, detectar um espasmo das artrias
coronrias que no apresentam ateromas. Em alguns casos, durante a angiografia, so administradas certas
drogas para desencadear o espasmo.
Os fatores fundamentais que prevem o que pode ocorrer s pessoas com angina so: idade, extenso
da doena arterial coronariana, gravidade dos sintomas e, principalmente, o grau de funcionamento do
miocrdio normal. Quanto mais as artrias coronrias estiverem afetadas ou quanto maior for a obstruo
arterial, pior o prognstico.
O tratamento iniciado com medidas para se evitar a doena arterial coronariana, retardar sua
progresso ou revert-la atravs do tratamento das causas conhecidas (fatores de risco). Os principais fatores
de risco, como a hipertenso arterial e os elevados nveis de colesterol, so tratados imediatamente. O
tabagismo o fator de risco evitvel mais importante da doena arterial coronariana.
O tratamento da angina depende em parte da gravidade e da estabilidade dos sintomas. Quando os
sintomas so estveis e leves ou moderados, o que pode ser mais eficaz a reduo dos fatores de risco e a
utilizao de medicamentos. Quando os sintomas pioram rapidamente, a hospitalizao imediata e o
tratamento medicamentoso so usuais. Se os sintomas no forem substancialmente minimizados com o
tratamento medicamentoso, a dieta e a alterao do estilo de vida, a angiografia pode ser utilizada para
determinar a possibilidade de uma cirurgia de revascularizao miocrdica (bypass) ou de uma angioplastia.
Tratamento da Angina Estvel: O tratamento medicamentoso tem como objetivo evitar ou reduzir a
isquemia e minimizar os sintomas. Existem quatro tipos de medicamentos disponveis: betabloqueadores,
nitratos, antagonistas do clcio e as drogas antiplaquetrias. Os betabloqueadores interferem nos os efeitos
dos hormnios epinefrina e norepinefrina (noradrenalina) sobre o corao e outros rgos. Em repouso, essas
drogas reduzem a freqncia cardaca. Durante os exerccios, os betabloqueadores limitam o aumento da
freqncia cardaca, reduzindo assim a demanda de oxignio. Foi demonstrado que os betabloqueadores e os
nitratos diminuem o risco de infarto do miocrdio e de morte sbita, melhorando o prognstico a longo prazo
dos indivduos com doena arterial coronariana.
Os nitratos, como a nitroglicerina, dilatam as paredes dos vasos sangneos. Podem ser
administrados nitratos de ao curta ou prolongada. Geralmente, um comprimido de nitroglicerina colocado
sob a lngua (administrao sublingual) alivia uma uma crise de angina em 1 a 3 minutos. Os efeitos desse
nitrato de ao curta duram 30 minutos. Os indivduos com angina estvel crnica devem trazer sempre
consigo comprimidos ou aerossis de nitroglicerina. A ingesto de um comprimido antes de ser atingido um
determinado nvel de esforo que sabidamente desencadear uma crise de angina pode ser til.
Os antagonistas do clcio impedem que os vasos sangneos se contraiam e podem combater o
espasmo das artrias coronrias. Essas drogas tambm so eficazes no tratamento da angina variante. Alguns
antagonistas do clcio, como o verapamil e o diltiazem, podem reduzir a freqncia cardaca, efeito til para
alguns indivduos. Essas drogas podem ser utilizadas combinadas a um betabloqueador para impedir
episdios de taquicardia.
As drogas antiplaquetrias, como a aspirina, tambm podem ser tomadas. As plaquetas so
fragmentos celulares que circulam no sangue e que so importantes na formao de cogulos e na resposta
dos vasos sangneos s leses. Quando as plaquetas acumulam-se nos ateromas das paredes arteriais, a
conseqente formao de cogulo (trombose) pode estreitar ou obstruir a artria e causar um infarto do
miocrdio.
A aspirina liga-se de forma irreversvel s plaquetas, no permitindo que elas se acumulem nas
paredes dos vasos sangneos. Portanto, a aspirina reduz o risco de morte pela doena arterial coronariana.
Para a maioria dos indivduos com doena arterial coronariana, pode ser recomendada a utilizao de um
comprimido de aspirina infantil ou de meio a um comprimido de aspirina de adulto por dia. Os indivduos
alrgicos aspirina podem utilizar a ticlopidina.
Tratamento da Angina Instvel: Freqentemente, os indivduos com angina instvel so
hospitalizados para a monitorizao rigorosa da terapia medicamentosa e a eventual instituio de outros
tratamentos. Esses pacientes so tratados com drogas que reduzem a tendncia do sangue coagulao. Tanto
a heparina, a qual diminui a coagulao sangnea, quanto a aspirina pode ser prescrita. Do mesmo modo, so

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administrados betabloqueadores e nitroglicerina atravs da via intravenosa para reduzir a carga de trabalho do
corao.
Se os medicamentos no forem eficazes, pode ser necessria a realizao de uma arteriografia e de
uma angioplastia coronariana ou de uma cirurgia de revascularizao do miocrdio (bypass). Cirurgia de
Revascularizao do miocrdio ( Bypass): Essa cirurgia (tambm denominada de cirurgia de derivao das
artrias coronrias), altamente eficaz nos casos de angina e de doena arterial coronariana que no tenha se
disseminado. A cirurgia pode melhorar a tolerncia ao exerccio, reduzir os sintomas e diminuir o nmero ou
a dose das drogas necessrias.
A cirurgia de revascularizao do miocrdio apresenta uma grande probabilidade de beneficiar o
indivduo com angina intensa que no respondeu ao tratamento medicamentoso, possui um corao normal do
ponto de vista funcional, no apresenta antecedente de infarto do miocrdio e no apresenta outros problemas
que tornariam a cirurgia arriscada (por exemplo, uma doena pulmonar obstrutiva crnica). Nesse indivduo, a
cirurgia no emergencial apresenta um risco de morte de 1% ou menos e uma possibilidade de leso cardaca
(por exemplo, infarto do miocrdio) inferior a 5%. Com a cirurgia, cerca de 85% dos pacientes obtm um
alvio completo ou muito significativo dos sintomas.
O risco cirrgico um pouco mais elevado para os indivduos com reduo da funo de
bombeamento de sangue do corao (mau funcionamento do ventrculo esquerdo), com leso miocrdica em
decorrncia de um infarto do miocrdio prvio ou com outros problemas cardiovasculares. A cirurgia de
revascularizao do miocrdio consiste no enxerto de veias ou artrias desde a aorta at a artria coronria
evitando dessa forma a rea obstruda. Em geral, as veias utilizadas para o implante so retiradas do membro
inferior.
Angioplastia Coronariana: as razes pelas quais pacientes com angina so submetidos angioplastia
so similares s da realizao da cirurgia de revascularizao do miocrdio. Nem todas as obstrues da
artria coronria podem ser submetidas angioplastia devido sua localizao, sua extenso, ao seu grau de
calcificao ou a outras condies. Por isso, antes da realizao do procedimento, necessria uma anlise
minuciosa das condies do paciente. A angioplastia iniciada com uma puno de uma grande artria
perifrica, em geral a artria femoral (localizada no membro inferior), atravs de uma agulha grande. Em
seguida, um fio guia longo de metal inserido atravs da agulha e introduzido no sistema arterial, at atingir a
aorta e, finalmente, a artria coronria obstruda. Um cateter com um balo na extremidade passado sobre o
fio-guia at atingir a artria coronria afetada.
O infarto do miocrdio uma emergncia mdica em que parte do fluxo sangneo ao corao sofre
uma sbita reduo ou interrupo sbita e intensa, produzindo morte do msculo cardaco (miocrdio) por
falta de oxignio. Alguns utilizam o termo infarto do miocrdio de maneira ampla, aplicando-o a outras
condies cardacas. No entanto, neste captulo, esse termo referir-se- especificamente ao infarto do
miocrdio.
Em geral, o infarto do miocrdio ocorre quando um bloqueio de uma artria coronria reduz ou
interrompe o fluxo sangneo a uma regio do corao. Se a irrigao for interrompida ou drasticamente
reduzida mais do que alguns minutos, ocorrer morte do tecido cardaco. A capacidade do corao de manter
o bombeamento de sangue aps um infarto do miocrdio est diretamente relacionada extenso e a
localizao do tecido lesado (infarto).
Como cada artria coronria irriga uma regio especfica do corao, a localizao da leso
determinada pela artria obstruda. Se ocorrer leso de mais da metade do tecido cardaco, o corao
geralmente no consegue funcionar e pode acarretar uma incapacidade grave ou a morte. Mesmo quando a
leso menos extensa, o corao pode no bombear adequadamente e pode acarretar uma insuficincia
cardaca grave ou choque uma condio ainda mais grave.
O corao lesado pode dilatar, em parte para compensar a reduo da capacidade de bombeamento
(um corao maior bate com mais fora). A dilatao tambm pode refletir a leso miocrdica em si. Quando
ela ocorre aps um infarto do miocrdio, a dilatao cardaca sugere um prognstico pior do que um corao
de tamanho normal. Um cogulo sangneo a causa mais comum de obstruo de uma artria coronria. Em
geral, a artria j encontra-se parcialmente estreitada por ateromas. Como j foi discutido, um ateroma pode
romper ou lacerar, aumentando a obstruo, a qual facilita a formao de cogulos.
O ateroma roto no somente reduz o fluxo sangneo atravs de uma artria, mas tambm aumenta a
aderncia das plaquetas, estimulando ainda mais a formao de cogulos. Uma causa incomum de infarto do
miocrdio um cogulo originado no prprio corao. s vezes, um cogulo (mbolo) forma-se no corao,
desprega-se e aloja-se em uma artria coronria. Outra causa incomum o espasmo de uma das artrias

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coronrias, o qual interrompe o fluxo sangneo. O espasmo pode ser causado por drogas, como a cocana ou
pelo fumo; mas, algumas vezes, a sua causa desconhecida.
Aproximadamente dois em cada trs indivduos vtimas de infarto do miocrdio apresentam dores
torcicas intermitentes, dispnia ou fadiga alguns dias antes do ataque. Os episdios de dor podem tornar-se
mais freqentes, mesmo aps esforos fsicos cada vez menores. Essa angina instvel pode culminar em um
infarto do miocrdio. Geralmente, o sintoma mais identificvel a dor localizada na regio medial do peito, a
qual pode irradiar para as costas, a mandbula ou o membro superior esquerdo. Menos freqentemente, ela
irradia para o membro superior direito. A dor pode ocorrer em um ou vrias dessas localizaes e no no
peito.
A dor de um infarto do miocrdio semelhante da angina, mas, em geral, ela mais intensa e
prolongada e no aliviada pelo repouso nem pela nitroglicerina. Menos freqentemente, a dor localizada
no abdmen, podendo ser confundida com uma indigesto, especialmente porque, ao eructar, o indivduo
sente um alvio parcial ou temporrio. Outros sintomas incluem a sensao de desmaio e de batimentos fortes
do corao.
Os batimentos cardacos irregulares podem interferir gravemente na capacidade de bombeamento do
corao ou fazer com que haja uma parada cardaca, acarretando perda de conscincia ou morte. Durante um
infarto do miocrdio, o indivduo pode apresentar uma sudorese excessiva, agitao e ansiedade,
experimentando uma sensao de tragdia iminente.
Os lbios, as mos ou os ps podem tornar-se discretamente cianticos. Os indivduos idosos podem
apresentar desorientao. Apesar de todos os sintomas possveis, um em cada cinco indivduos que sofrem um
infarto do miocrdio apresenta apenas sintomas leves ou assintomtico. Pode ser que esse infarto do
miocrdio silencioso seja detectado algum tempo aps a sua ocorrncia atravs de um eletrocardiograma
(ECG) de rotina.
Sempre que um homem com mais de 35 anos de idade ou uma mulher com mais de 50 anos queixa-
se de dor torcica, deve-se aventar a possibilidade de um infarto do miocrdio. No entanto, vrios outros
distrbios podem provocar uma dor semelhante: uma pneumonia, um cogulo sangneo em um pulmo
(embolia pulmonar), uma inflamao da membrana que envolve o corao (pericardite), uma fratura de
costela, um espasmo esofgico, uma indigesto ou uma sensibilidade da musculatura torcica aps uma leso
ou um esforo. Geralmente, um ECG e determinados exames de sangue podem confirmar o diagnstico de
infarto do miocrdio em poucas horas.
O ECG o exame diagnstico inicial mais importante quando o mdico suspeita de um infarto do
miocrdio. Em muitos casos, o ECG revela imediatamente que a pessoa est tendo um infarto do miocrdio.
O ECG pode revelar vrias alteraes, as quais dependem principalmente do tamanho e da localizao da
leso miocrdica. Se o indivduo j apresenta problemas cardacos prvios que causam alteraes
eletrocardiogrficas, pode ser mais difcil para do mdico diagnosticar um infarto do miocrdio. Se alguns
ECGs realizados ao longo de algumas horas forem normais, pode-se considerar o infarto do miocrdio
improvvel, apesar de certos exames de sangue e outros exames ajudarem no estabelecimento do diagnstico.
Os nveis de certas enzimas no sangue podem ser mensurados para auxiliar no diagnstico de um
infarto do miocrdio. A enzima chamada CK-MB, normalmente encontrada no miocrdio, liberada no
sangue quando ocorre leso do msculo cardaco. Nveis elevados de CK-MB esto presentes no sangue seis
horas aps um infarto do miocrdio e persistem por 36 a 48 horas. Em geral, os nveis de CK-MB so
mensurados quando o indivduo ingressa no hospital e em intervalos de seis a oito horas nas 24 horas
seguintes.
Quando os resultados do ECG e do nvel de CK-MB no fornecem informaes suficientes, pode ser
realizado um ecocardiograma ou um exame com radioistopos. O ecocardiograma, quando apresenta reduo
parcial dos movimentos da parede do ventrculo esquerdo, sugere uma leso devida a um infarto do
miocrdio. A cintilografia pode mostrar uma reduo persistente no fluxo sangneo a uma regio do
miocrdio, sugerindo a existncia de uma cicatriz causada por um infarto do miocrdio.
O tratamento do infarto do miocrdio uma emergncia mdica. Metade das mortes por infarto do
miocrdio ocorre nas primeiras trs ou quatro horas aps o incio dos sintomas. Quanto mais precoce for a
instituio do tratamento, melhores so as probabilidades de sobrevivncia. Qualquer indivduo com sintomas
sugestivos de infarto do miocrdio deve procurar ajuda mdica imediatamente.
Geralmente, os indivduos com suspeita de infarto do miocrdio so encaminhados a um hospital que
possui uma unidade coronariana. Nessa unidade, o ritmo cardaco e a presso sangnea do paciente devem
ser rigorosamente monitorizados, para a avaliao da leso cardaca. Os enfermeiros que trabalham nessas

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unidades so especialmente treinados para tratar de pessoas com problemas cardacos e para tratar as
emergncias cardacas.
Em geral, imediatamente administrado ao paciente um comprimido mastigvel de aspirina. Este
tratamento aumenta as chances de sobrevivncia, uma vez que ele reduz o cogulo localizado no interior da
artria coronria. Como a diminuio da carga de trabalho do corao tambm auxilia na limitao da leso
do tecido cardaco, um beta-bloqueador pode ser administrado para reduzir a freqncia cardaca e fazer com
que o corao tenha que trabalhar menos intensamente para bombear o sangue.
Freqentemente, realizada a administrao de oxignio com o auxlio de uma mscara facial ou de
um cateter nasal do tipo culos. Essa terapia aumenta a presso de oxignio no sangue, provendo um maior
volume de oxignio ao corao e mantendo mnima a leso do tecido cardaco. Se for possvel realizar
rapidamente a desobstruo da artria coronria afetada, o tecido cardaco pode ser salvo. Geralmente, os
cogulos sangneos localizados no interior de uma artria podem ser dissolvidos atravs da terapia
tromboltica, a qual utiliza drogas como estreptoquinase, a urocinase e o ativador do plasminognio tecidual.
Para serem eficazes, essas substncias so administradas atravs da via intravenosa em um perodo
mximo de seis horas aps o incio dos sintomas do infarto do miocrdio. Aps seis horas, algumas leses
tornam-se permanentes, e a remoo da obstruo provavelmente no ser til. O tratamento precoce aumenta
o fluxo sangneo em 60 a 80% dos pacientes e faz com que a leso do tecido cardaco seja mnima.
A aspirina, a qual impede a formao de cogulos sangneos pelas plaquetas, ou a heparina, a qual
tambm interrompe a coagulao, podem aumentar a eficcia da terapia tromboltica. Como a terapia
tromboltica pode provocar sangramento, essa modalidade teraputica geralmente no instituda para os
indivduos que apresentam sangramento gastrointestinal ou hipertenso arterial grave, que sofreram
recentemente um acidente vascular cerebral ou que foram submetidas a uma cirurgia durante os trinta dias que
precederam o infarto do miocrdio.
Os indivduos idosos que no apresentam qualquer um desses problemas podem ser beneficiados
pela terapia tromboltica com segurana. Alguns centros de terapia cardiovascular utilizam a angioplastia ou a
cirurgia de revascularizao do miocrdio logo aps o infarto do miocrdio, no lugar da terapia tromboltica.
Se os medicamentos utilizados para aumentar o fluxo sangneo das artrias coronrias tambm no aliviarem
a dor e a angstia do paciente, o mdico geralmente utiliza a morfina injetvel.
Essa substncia, alm de seu efeito calmante, reduz o trabalho do corao. A nitroglicerina pode
aliviar a dor ao reduzir o trabalho do corao. Em geral, esse frmaco administrado inicialmente atravs da
via intravenosa.
Como a excitao, o esforo fsico e a angstia emocional submetem o corao ao estresse e fazem
com que esse rgo trabalhe mais intensamente, o indivduo que sofre um infarto do miocrdio deve manter o
repouso ao leito, em um ambiente tranqilo, durante alguns dias. comum a limitao de visitas,
restringindo-as aos membros da famlia e aos amigos ntimos.
Em muitos pacientes que sofreram um infarto do miocrdio, as drogas denominadas inibidores da
enzima conversora da angiotensina (ECA) podem reduzir a dilatao cardaca. Por essa razo, elas so
rotineiramente administradas aos pacientes alguns dias aps o infarto.
A maioria dos indivduos que sobrevivem alguns dias aps um infarto do miocrdio pode esperar
uma recuperao completa. No entanto, aproximadamente 10% deles morrem antes de um ano. Quase todas
as mortes ocorrem nos primeiros trs a quatro meses, geralmente sendo pacientes que continuam a apresentar
angina, arritmias ventriculares e insuficincia cardaca. Para avaliar se o paciente apresentar mais distrbios
cardacos ou se ele necessitar de tratamento adicional, o mdico pode solicitar certos exames.
O indivduo vtima de um infarto do miocrdio pode apresentar qualquer uma das seguintes
complicaes: ruptura do miocrdio, embolias, arritmias, insuficincia cardaca, choque e pericardite.
Aproximadamente 20 a 60% dos indivduos vtimas de um infarto do miocrdio apresentam
formao de trombos no corao. Em cerca de 5% deles, ocorre o descolamento de fragmentos, os quais
circulam pelas artrias e alojam-se em vasos sangneos de menor calibre atravs do corpo, bloqueando o
fluxo sangneo a uma rea do crebro ou a outros rgos.
A reabilitao cardaca uma parte importante da recuperao. O repouso ao leito por mais de dois
ou trs dias acarreta o descondicionamento fsico e, em alguns casos, a depresso e a uma sensao de
desesperana. A no ser que hajam complicaes, os pacientes com infarto do miocrdio geralmente
melhoram gradualmente e podem, aps dois a trs dias, sentar-se em uma cadeira, realizar exerccios
passivos, caminhadas at o banheiro e trabalhos leves ou leitura. A maioria dos indivduos recebe alta
hospitalar aps uma semana ou menos. Nas trs ou seis semanas seguintes, o indivduo deve aumentar a sua
atividade lentamente. A maioria dos indivduos pode retomar a atividade sexual com segurana uma ou duas

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semanas aps deixar o hospital. Se o paciente no apresentar dispnia e dor torcica, ele pode reiniciar muitas
das atividades normais aps aproximadamente seis semanas.
Do ponto de vista legal, os portadores de DAC so enquadrados com Cardiopatia Grave,
estabelecendo-se inicialmente a validade do laudo em torno de 1 ano, dependendo da forma clnica.
Depois so feitas as revises e caso seja detectado o controle da doena aps o tratamento clnico e/ou
cirrgico, o benefcio ser suspenso.

3.1.4-INSUFICINCIA CARDACA
A insuficincia cardaca uma condio grave na qual a quantidade de sangue bombeada pelo
corao a cada minuto (dbito cardaco) insuficiente para suprir as demandas normais de oxignio e de
nutrientes do organismo.
A insuficincia cardaca tem muitas causas. Ela muito mais comum entre os idosos, pelo fato deles
apresentarem maior probabilidade de apresentar alguma doena que a desencadeie. Apesar do quadro
apresentar um agravamento no decorrer do tempo, os indivduos com insuficincia cardaca podem viver
muitos anos. Qualquer doena que afete o corao e interfira na circulao pode levar insuficincia cardaca.
As doenas podem afetar seletivamente o miocrdio, comprometendo sua capacidade de contrair e de
bombear o sangue. Sem dvida, a mais comum dessas doenas a doena arterial coronariana, que limita o
fluxo sangneo ao miocrdio e pode acarretar um infarto do miocrdio.
Outras doenas afetam principalmente o sistema de conduo eltrica do corao, resultando em batimentos
cardacos lentos, rpidos ou irregulares, prejudicando o bombeamento do sangue.
O organismo possui vrios mecanismos de resposta para compensar. O mecanismo de resposta de
emergncia inicial (minutos ou horas) a reao de luta ou fuga causada pela liberao de adrenalina
(epinefrina) e de noradrenalina (norepinefrina) pelas glndulas adrenais na corrente sangnea.
A noradrenalina tambm liberada pelos nervos. A adrenalina e a noradrenalina so as defesas de
primeira linha do organismo contra qualquer estresse sbito. Na insuficincia cardaca compensada, a
adrenalina e a noradrenalina fazem com que o corao trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o
dbito sangneo e, at certo ponto, compensando o problema de bombeamento.
O dbito cardaco pode retornar ao normal, embora, geralmente, s custas de um aumento da
freqncia cardaca e de um batimento cardaco mais forte. No indivduo sem cardiopatia que necessita de um
aumento momentneo da funo cardaca, essas respostas so benficas. No entanto, naquele com cardiopatia
crnica, essas respostas podem gerar, a longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que j se
encontra lesado. No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deteriorao da funo cardaca.Outro
mecanismo corretivo consiste na reteno de sal pelos rins. Para manter constante a concentrao de sdio no
sangue, o organismo retm gua concomitantemente. Essa gua adicional aumenta o volume sangneo
circulante e, a princpio, melhora o desempenho cardaco. Uma das principais conseqncias da reteno de
lquido que o maior volume sangneo promove a distenso do miocrdio.
Esse msculo distendido contrai com mais fora, da mesma maneira que o fazem os msculos
distendidos do atleta antes do exerccio. Esse um dos principais mecanismos utilizados pelo corao para
melhorar seu desempenho em casos de insuficincia cardaca. Contudo, medida que a insuficincia cardaca
evolui, o lquido em excesso escapa da circulao e acumula-se em diversos locais do corpo, produzindo
edema.
O outro mecanismo de compensao importante do corao o aumento da espessura do miocrdio
(hipertrofia). O miocrdio hipertrofiado pode contrair com mais fora, mas acaba funcionando mal e agrava a
insuficincia cardaca.
As pessoas com insuficincia cardaca descompensada apresentam dispnia e astenia. A insuficincia
cardaca direita tende a produzir acmulo de sangue que flui para o lado direito do corao. Esse acmulo
acarreta edema dos ps, tornozelos, pernas, fgado e abdmen. A insuficincia cardaca esquerda acarreta um
acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar), causando uma dificuldade respiratria intensa.
Inicialmente, a dispnia ocorre durante a realizao de um esforo, mas, com a evoluo da doena, ela
tambm ocorre em repouso.
Algumas vezes, a dificuldade respiratria manifesta-se noite, quando a pessoa est deitada, em
decorrncia do deslocamento do lquido para o interior dos pulmes. Freqentemente, o indivduo acorda com
dificuldade respiratria ou apresentando sibilos. Ao sentar-se, o lquido drenado dos pulmes, o que torna a
respirao mais fcil. Os indivduos com insuficincia cardaca podem ser obrigadas a dormir na posio
sentada para evitar que isso ocorra. O edema pulmonar agudo uma emergncia potencialmente letal.

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Esses sintomas geralmente so suficientes para o mdico diagnosticar uma insuficincia cardaca. Os
eventos a seguir podem confirmar o diagnstico inicial: pulso fraco e acelerado, hipotenso arterial,
determinadas anomalias nas bulhas cardacas, aumento do corao, dilatao das veias do pescoo, acmulo
de lquido nos pulmes, aumento do fgado, ganho rpido de peso e acmulo de lquido no abdmen ou nos
membros inferiores.
Uma radiografia torcica pode revelar um aumento do corao e o acmulo de lquido nos pulmes.
Freqentemente, o desempenho cardaco avaliado atravs de outros exames, como a ecocardiografia, que
utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem do corao, e a eletrocardiografia, a qual examina a atividade
eltrica do corao. Outros exames podem ser realizados para se determinar a causa subjacente da
insuficincia cardaca.
Muito pode ser feito para tornar a atividade fsica mais confortvel, para melhorar a qualidade de
vida e para prolongar a vida do paciente. No entanto, no existe uma cura para a maioria das pessoas com
insuficincia cardaca. Se aborda a terapia atravs de trs ngulos: tratamento da causa subjacente, remoo
dos fatores que contribuem para o agravamento da insuficincia cardaca e tratamento da insuficincia
cardaca em si.
Do ponto de vista mdico-legal, inquestionvel que todos os pacientes com Insuficincia
Cardaca sero enquadrados como portadores de Cardiopatia Grave, no sendo, na maioria dos casos,
possvel controlar a afeco a nveis que do ponto de vista legal permita a cessao do benefcio fiscal.
Caso haja a realizao de transplante, na avaliao peridica do aposentado este dado ser levado em
conta para a suspenso do benefcio fiscal como j foi citado.

3.1.5-MIOCARDIOPATIAS
A miocardiopatia um distrbio progressivo que altera a estrutura ou compromete a funo dos
ventrculos, podendo ser causada por muitas doenas conhecidas ou pode no ter uma etiologia identificvel.

Miocardiopatia Congestiva Dilatada


O termo miocardiopatia congestiva dilatada refere-se a um grupo de distrbios cardacos nos quais os
ventrculos esto dilatados e incapazes de bombear um volume de sangue suficiente que supra as demandas
do organismo.
A causa identificvel mais comum da miocardiopatia congestiva dilatada a doena arterial
coronariana. Essa doena arterial coronariana acarreta uma irrigao sangnea inadequada ao miocrdio, a
qual pode levar a uma leso permanente. Como conseqncia, a parte do miocrdio no lesada sofre um
espessamento para compensar a perda da funo de bomba. Quando esse espessamento no compensa
adequadamente, ocorre a miocardiopatia congestiva dilatada.
Uma inflamao aguda do miocrdio (miocardite) por uma infeco viral pode enfraquecer esse
msculo e causar miocardiopatia congestiva dilatada. A infeco pelo coxsackie vrus B a causa mais
comum de miocardiopatia viral. Alguns distrbios crnicos, como o diabetes e os distrbios tireoidianos,
podem produzir a miocardiopatia congestiva dilatada.
O problema tambm pode ser causado por drogas, como o lcool e a cocana, e por medicamentos,
como os antidepressivos. A miocardiopatia alcolica pode ocorrer aps aproximadamente dez anos de
consumo intenso de lcool. Raramente, gravidez ou doenas do tecido conjuntivo, como a artrite reumatide,
podem causar a miocardiopatia congestiva dilatada.
Os primeiros sintomas usuais da miocardiopatia congestiva dilatada so dispnia aos esforos e
astenia, decorrentes do enfraquecimento da funo de bomba do corao. Quando a miocardiopatia
decorrente de uma infeco, os primeiros sintomas podem ser uma febre sbita e sintomas similares aos de
influenza. Qualquer que seja a causa, a freqncia cardaca aumenta, a presso arterial normal ou baixa,
ocorre reteno de lquido nos membros inferiores e no abdmen e os pulmes apresentam congesto.
Um fechamento valvular inadequado produz sopro, o qual pode ser auscultado.O diagnstico
baseado nos sintomas e no exame fsico, sendo confirmado pelos exames complementares.
A eletrocardiografia pode revelar alteraes caractersticas. A ecocardiografia e a ressonncia
magntica (RM) podem ser utilizadas para a confirmao do diagnstico. Se o diagnstico permanecer
duvidoso, um cateter destinado a mensurar a presso inserido no corao para uma avaliao mais precisa.

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Durante a cateterizao, uma amostra de tecido pode ser removida para ser submetida a um exame
microscpico, para confirmar o diagnstico e, freqentemente, para detectar a causa.
Cerca de 70% das pessoas com miocardiopatia congestiva dilatada morre nos cinco anos
subseqentes ao incio dos sintomas e o prognstico piora medida que as paredes cardacas tornam-se mais
delgadas e a funo cardaca diminui. As anomalias do ritmo cardaco tambm indicam um prognstico ruim.
Aproximadamente 50% das mortes so sbitas, em razo de uma arritmia cardaca.
O tratamento das causas subjacentes especficas, como o consumo abusivo de lcool ou uma
infeco, pode prolongar a vida do paciente.
No entanto, a menos que a causa da miocardiopatia congestiva dilatada possa ser tratada, acarreta a
morte do paciente. Devido a esse prognstico sombrio, a miocardiopatia congestiva dilatada a indicao
mais comum para a realizao de um transplante cardaco.
Do ponto de vista legal, est claro que este tipo de doena deve ser enquadrada como
cardiopatia grave.

Miocardiopatia Hipertrfica
A miocardiopatia hipertrfica um distrbio caracterizados pelo espessamento das paredes
ventriculares, podendo ser congnito. Ela tambm pode ocorrer em adultos com acromegalia, um distrbio
resultante do excesso de hormnio do crescimento no sangue, ou em portadores de feocromocitoma, um
tumor que produz adrenalina. Indivduos com neurofibromatose, um distrbio hereditrio, tambm podem
apresentar miocardiopatia hipertrfica.
As causas secundrias de hipertrofia cardaca so a hipertenso arterial, a estenose artica e outros
distrbios que aumentam a resistncia vascular, com aumento da carga de trabalho.
O espessamento produzido nos casos de miocardiopatia hipertrfica geralmente resultante de um
defeito gentico hereditrio. O corao aumenta de espessura e torna-se mais rgido do que o normal e
apresenta uma maior resistncia entrada de sangue proveniente dos pulmes.
Uma das conseqncias a presso retrgrada nas veias pulmonares, a qual pode acarretar acmulo
de lquido nos pulmes e, conseqentemente, uma dificuldade respiratria crnica. Alm disso, medida que
as paredes ventriculares aumentam de espessura, elas podem bloquear o fluxo sangneo, impedindo o
enchimento adequado do corao.
Os sintomas incluem desmaio, dor torcica, palpitaes produzidas pelas arritmias cardacas e
insuficincia cardaca acompanhada de dificuldade respiratria. Em decorrncia dos batimentos cardacos
irregulares, pode ocorrer a morte sbita. Geralmente, o diagnstico confirmado por um ecocardiograma e
ECG. No caso de se aventar a possibilidade de uma cirurgia, pode haver ser necessria a realizao de um
cateterismo cardaco para a mensurao das presses no interior do corao.
Anualmente, cerca de 4% das pessoas com miocardiopatia hipertrfica morrem. Geralmente, a morte
sbita. A morte por insuficincia cardaca crnica menos comum. Pode ser necessrio o aconselhamento
gentico para os indivduos que apresentam esse distrbio de natureza congnita e que desejam ter filhos.
O tratamento tem como objetivo principal a reduo da resistncia cardaca entrada de sangue entre
os batimentos cardacos. Administrados de forma isolada ou simultnea, os betabloqueadores e os
bloqueadores dos canais de clcio representam o principal tratamento.
A cirurgia de remoo de parte do miocrdio melhora o refluxo do sangue do corao, mas essa
operao realizada apenas em indivduos cujos sintomas so incapacitantes apesar da terapia
medicamentosa. A cirurgia pode reduzir os sintomas, mas no diminui o risco de vida. Antes de qualquer tipo
de tratamento odontolgico ou qualquer procedimento cirrgico, devem ser administrados antibiticos para
reduzir o risco de endocardite infecciosa.
Do ponto de vista legal, os casos com diagnstico comprovado deste tipo de doena devem ser
enquadrados como cardiopatia grave.

Miocardiopatia Restritiva
A miocardiopatia restritiva um distrbio do miocrdio no qual as paredes ventriculares enrijecem,
mas no necessariamente apresentam espessamento, produzindo uma resistncia ao enchimento normal, entre
os batimentos cardacos.
Comumente, a causa desconhecida. Em um de seus dois tipos bsicos, o miocrdio substitudo
gradualmente por tecido cicatricial. No outro tipo, ocorre infiltrao de um material anormal no miocrdio

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como, por exemplo, glbulos brancos. Outras causas de infiltrao so a amiloidose e a sarcoidose. Quando o
organismo possui uma quantidade excessiva de ferro, esse metal pode acumular-se no miocrdio, como ocorre
na hemocromatose. A causa tambm pode ser um tumor que invade o tecido cardaco.
A miocardiopatia restritiva causa insuficincia cardaca acompanhada de dispnia. O diagnstico
baseia-se, em grande parte, no exame fsico, no ECG e no ecocardiograma. A ressonncia magntica (RM)
pode fornecer informaes adicionais sobre a estrutura do corao. Geralmente, um diagnstico preciso exige
um cateterismo cardaco, para a mensurao das presses, e de uma bipsia do miocrdio, a qual pode
permitir a etiologia.
Cerca de 70% dos indivduos com miocardiopatia restritiva morrem nos cinco anos que sucedem o
incio dos sintomas. Para a maioria das pessoas com esse distrbio, no existe uma terapia satisfatria. Por
exemplo, os diurticos, que normalmente so utilizados no tratamento da insuficincia cardaca, podem
reduzir o volume sangneo que chega ao corao, agravando o problema em vez de melhor-lo.
As drogas normalmente utilizadas em casos de insuficincia cardaca que visam reduzir a carga de
trabalho do corao, em geral, no ajudam, pois elas podem produzir uma reduo excessiva da presso
arterial. Algumas vezes, a causa da miocardiopatia restritiva pode ser tratada para prevenir a piora da leso
cardaca ou mesmo para reverter o quadro. Por exemplo, nos casos de sobrecarga de ferro, a remoo de
sangue em intervalos regulares reduz a quantidade de ferro armazenado. Os indivduos com sarcoidose podem
utilizar corticosterides.
Do ponto de vista legal, os casos com diagnostico comprovado deste tipo de doena devem ser
enquadrados como cardiopatia grave.

3.1.6-DISTURBIOS DAS VALVULAS CARDACAS

Insuficincia Mitral
A insuficincia mitral consiste no fluxo retrgrado de sangue atravs dessa vlvula ao trio esquerdo
cada vez que o ventrculo esquerdo se contrai. Quando o ventrculo esquerdo bombeia o sangue para fora do
corao e para o interior da aorta, ocorre um fluxo retrgrado de uma certa quantidade de sangue ao trio
esquerdo, aumentando o volume e a presso nessa cmara. Por sua vez, isso aumenta a presso no interior dos
vasos que levam o sangue dos pulmes ao corao, resultando em um acmulo de lquido no interior dos
pulmes.
A molstia reumtica costumava ser a causa mais comum de insuficincia mitral. Atualmente ela
rara, pois o uso de antibiticos contra a infeco por estreptococos impede, na maioria dos casos, a ocorrncia
da molstia reumtica. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, a causa mais comum de insuficincia
mitral o infarto do miocrdio, o qual pode lesar as estruturas de sustentao da vlvula mitral. Outra causa
a degenerao mixomatosa, um distrbio no qual a vlvula torna-se gradativamente mais flcida.
Uma insuficincia mitral leve pode no produzir qualquer sintoma.. Pelo fato de ser obrigado a
bombear mais sangue para compensar o fluxo retrgrado de sangue ao trio esquerdo, ocorre um aumento
progressivo do ventrculo esquerdo para aumentar a fora de cada batimento cardaco.
O ventrculo dilatado pode produzir palpitaes, particularmente quando a pessoa encontra-se em
decbito lateral esquerdo. O trio esquerdo tambm tende a dilatar para acomodar o sangue adicional que
retorna do ventrculo. Geralmente, um trio muito dilatado bate rapidamente e com um padro desorganizado
e irregular (fibrilao atrial), o qual reduz a eficcia do bombeamento do corao.
Na realidade, o trio em fibrilao no bombeia, apenas tremula, e a ausncia de um fluxo sangneo
adequado permite a formao de cogulos. Se um desses cogulos se soltar, ser bombeado para fora do
corao e poder obstruir uma artria de menor calibre e pode provocar um acidente vascular cerebral ou
outra leso.
A insuficincia grave reduz o fluxo sangneo antergrado o suficiente para provocar uma
insuficincia cardaca, a qual pode produzir tosse, dificuldade respiratria durante o exerccio ou esforo e
edema nos membros inferiores.
Em geral, o diagnostico feito com o exame clnico, onde verifica-se sopro sistlico caracterstico,
ECG e ECOCARDIOGRAMA.
Se a insuficincia for de grande porte, a vlvula dever ser reparada ou substituda antes que a
anormalidade do ventrculo esquerdo torne-se muito importante e no possa ser corrigida. A cirurgia pode ter
como objetivo a reparao da vlvula (valvuloplastia) ou a sua substituio por uma vlvula mecnica ou por
uma de porco.

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A reparao valvular elimina ou diminui a insuficincia o suficiente para que os sintomas se tornem
tolerveis e no ocorra leso cardaca. Cada tipo de vlvula substituta apresenta vantagens e desvantagens.
Apesar de normalmente serem eficazes, as vlvulas mecnicas aumentam o risco de formao de cogulos
sangneos, obrigando o paciente a tomar anticoagulantes por um perodo indeterminado para que haja menor
risco.
As vlvulas de porco funcionam bem e no acarretam o risco de formao de cogulos, mas a sua
durao menor do que a das vlvulas mecnicas. Se uma vlvula substituta apresentar defeito, ela deve ser
imediatamente substituda. A fibrilao atrial tambm pode exigir tratamento medicamentoso. Drogas como
os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil podem reduzir a freqncia cardaca e ajudar no controle da
fibrilao.
As superfcies das vlvulas cardacas lesadas podem ser locais de graves infeces (endocardite
infecciosa). Qualquer pessoa que apresente uma leso valvular ou uma vlvula artificial deve tomar
antibiticos antes de ser submetida a tratamento odontolgico ou procedimento cirrgico, para evitar a
ocorrncia de processos infecciosos.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os caso desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.

Prolapso da Vlvula Mitral


No prolapso da vlvula mitral, ocorre uma protruso dos folhetos da vlvula para o interior do trio
esquerdo durante a contrao ventricular, a qual, algumas vezes, permite o fluxo retrgrado de pequenas
quantidades de sangue para o trio. Cerca de 2 a 5% da populao apresentam prolapso da vlvula mitral.
Raramente, essa anomalia produz problemas cardacos graves.
A maioria dos indivduos com prolapso da vlvula mitral no apresenta sintomas. No entanto, alguns
deles apresentam sintomas que so difceis de serem explicados baseando-se apenas no problema mecnico.
Esses sintomas incluem a dor torcica, palpitaes, fadiga e tontura. Em alguns indivduos, a presso arterial
cai abaixo do normal quando eles assumem a posio ortosttica e, em outros, batimentos cardacos
discretamente irregulares produzem palpitaes (percepo dos batimentos cardacos).
A ecocardiografia, permite a visualizao do prolapso e a determinao da gravidade de qualquer
insuficincia.
A maioria dos indivduos que apresenta prolapso da vlvula mitral no necessita de trata mento. Se
ocorrer taquicardia o paciente pode utilizar um betabloqueador, para diminuir a freqncia cardaca, reduzir
as palpitaes e outros sintomas Caso o indivduo apresente insuficincia, ele deve tomar antibiticos antes de
procedimentos cirrgicos ou odontolgicos devido ao risco de infeco valvular decorrente das bactrias
liberadas durante os mesmos.
Do ponto de vista legal, os portadores de PVM no so enquadrados como portadores de
cardiopatia grave, exceto nos casos onde ocorram complicaes, que justifiquem plenamente o
enquadramento.

Estenose Mitral
A estenose mitral o estreitamento da abertura dessa vlvula que aumenta a resistncia ao fluxo
sangneo do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo. Quase sempre, a estenose mitral resultante da
molstia reumtica, afeco que atualmente rara, tambm pode ser congnita.
Lactentes que nascem com esse distrbio raramente sobrevivem alm dos 2 anos de idade, exceto
quando submetidos a cirurgia. Um mixoma (tumor no maligno localizado no trio esquerdo) pode obstruir o
fluxo sangneo atravs da vlvula mitral, produzindo o mesmo efeito que a estenose.
Se a estenose for grande, a presso arterial aumenta no trio esquerdo e nas veias pulmonares,
acarretando insuficincia cardaca com acmulo de lquido nos pulmes (edema pulmonar). Se uma mulher
com estenose mitral grave engravidar, pode ocorrer uma instalao rpida da insuficincia cardaca.
O indivduo com insuficincia cardaca apresenta cansao fcil e dificuldade respiratria.
Inicialmente, ele pode apresentar dificuldade respiratria somente durante a atividade fsica. Posteriormente,
os sintomas podem ocorrer mesmo durante o repouso. Alguns indivduos respiram confortavelmente somente
se ficarem recostados sobre travesseiros ou sentados eretos.

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A presso elevada das veias pulmonares pode acarretar a ruptura venosa ou capilar, acarretando
sangramento no interior dos pulmes. O aumento do trio esquerdo pode levar fibrilao atrial.
Ao contrrio de uma vlvula normal, cuja abertura silenciosa, a vlvula estenosada freqentemente
produz um estalido ao se abrir para permitir a entrada do sangue para o interior do ventrculo esquerdo.
Geralmente, o diagnstico confirmado atravs do eletrocardiograma e de um ecocardiograma.
Algumas vezes, a realizao de um cateterismo cardaco necessria para se determinar a extenso e as
caractersticas da obstruo.
Drogas, como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil, podem reduzir a freqncia cardaca e
ajudar no controle da fibrilao atrial.
Os diurticos, atravs da reduo do volume sangneo circulante, podem diminuir a presso arterial
nos pulmes. Se o tratamento medicamentoso no produzir reduo dos sintomas de maneira satisfatria,
pode ser necessria a reparao ou a substituio da vlvula. A abertura da vlvula pode simplesmente ser
aumentada atravs de um procedimento denominado valvuloplastia com cateter com balo.
Opcionalmente, o paciente submetido a uma cirurgia de separao dos folhetos fundidos. Se a
vlvula apresentar uma leso importante, ela poder ser substituda cirurgicamente por uma vlvula mecnica
ou por uma vlvula parcialmente produzida a partir de uma vlvula de porco. Os indivduos com estenose
mitral so tratados com antibiticos antes de qualquer procedimento cirrgico ou odontolgico para reduzir o
risco de infeco da vlvula cardaca.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os casos desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.

Insuficincia Artica
A insuficincia artica o refluxo de sangue atravs da vlvula artica toda vez que o ventrculo
esquerdo relaxa. Na Amrica do Norte e na Europa Ocidental, as causas mais comuns costumavam ser a
molstia reumtica e a sfilis. Atualmente, ambas so raras, graas ao uso disseminado de antibiticos.
Alm dessas infeces, a causa mais comum de insuficincia artica o enfraquecimento do material
valvular, normalmente fibroso e resistente, devido a degenerao mixomatosa, defeito congnito ou fatores
desconhecidos. A degenerao mixomatosa um distrbio hereditrio do tecido conjuntivo que enfraquece o
tecido valvular cardaco, o que permite sua distenso anormal e, raramente, o seu rompimento.
Cerca de 2% dos meninos e 1% das meninas nascem com uma vlvula artica contendo dois folhetos
em vez dos trs habituais, o que pode causar insuficincia leve.
Uma insuficincia artica inicial no produz sintomas alm de um sopro diastlico caracterstico. No
caso de uma insuficincia de maior grau, o ventrculo esquerdo recebe uma quantidade de sangue cada vez
maior, o que acarreta a dilatao, e, finalmente, insuficincia cardaca.
Podem ocorrer dores torcicas, especialmente durante a noite, alm dos outros sinais de insuficincia
artica observados durante o exame fsico, como certas anormalidades do pulso. O eletrocardiograma pode
revelar alteraes do ritmo cardaco e sinais de dilatao do ventrculo esquerdo. A ecocardiografia pode
gerar uma imagem da vlvula defeituosa.
Antibiticos so administrados antes de procedimentos odontolgicos ou cirrgicos para impedir
infeco da vlvula cardaca lesada. Essa precauo tomada mesmo nos casos de insuficincia artica leve.
O indivduo que apresenta sintomas de insuficincia cardaca deve ser submetido cirurgia antes que ocorra
uma leso irreversvel do ventrculo esquerdo.
Nas semanas que antecedem a cirurgia, a insuficincia cardaca tratada com digoxina e inibidores
da enzima conversora da angiotensina..
Em geral, a vlvula substituda por uma vlvula mecnica ou por uma vlvula parcialmente
produzida a partir de uma vlvula de porco.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os casos desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.

Estenose Artica
A estenose artica o estreitamento da abertura dessa vlvula que aumenta a resistncia ao fluxo
sangneo do ventrculo esquerdo para a aorta.

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uma doena tpica de pessoas idosas, resultante da cicatrizao e do acmulo de clcio nos folhetos
da vlvula. Por essa razo, a estenose artica inicia-se aps os 60 anos de idade.
No entanto, ela comumente no produz sintomas at os 70 anos. A estenose artica tambm pode ser
decorrente da molstia reumtica contrada na infncia. Quando essa a causa, a estenose artica geralmente
acompanhada por um distrbio da vlvula mitral.
Em indivduos jovens, a causa mais comum um defeito congnito. A vlvula artica estenosada
pode no ser um problema durante a infncia, tornando-se, no entanto, problemtica na idade adulta. A
vlvula permanece do mesmo tamanho medida que o corao aumenta e tenta bombear volumes maiores de
sangue atravs da vlvula pequena.
A vlvula pode apresentar apenas dois folhetos, em vez dos trs habituais, ou pode apresentar uma
forma anormal, em funil. Com o passar dos anos, a abertura dessa vlvula freqentemente torna-se rgida e
estreitada devido ao acmulo de depsitos de clcio.
A parede do ventrculo esquerdo se espessa medida que o ventrculo tenta bombear um volume
sangneo suficiente atravs da vlvula artica estenosada e o miocrdio aumentado exige um maior
suprimento sangneo das artrias coronrias. Finalmente, o suprimento sangneo torna-se insuficiente,
produzindo dor torcica ao esforo. Essa irrigao sangnea insuficiente pode lesar o miocrdio e,
conseqentemente, o volume sangneo originrio do corao torna-se inadequado para as necessidades do
organismo.
A insuficincia cardaca resultante acarreta fadiga e dificuldade respiratria ao esforo. O indivduo
com estenose artica grave pode desmaiar durante o esforo, pois a vlvula estenosada impede que o
ventrculo bombeie sangue suficiente para as artrias dos msculos, os quais dilataram para receber mais
sangue rico em oxignio.
O diagnstico baseia-se em um sopro sistlico caracterstico, anormalidades do pulso, ECG e
ecocardiografia.
Em qualquer adulto que apresente desmaios, angina e dificuldade respiratria ao esforo provocados
por uma estenose artica, realizada a substituio cirrgica da mesma, de preferncia antes que ocorra uma
leso irreparvel do ventrculo esquerdo.
A vlvula substituta pode ser uma vlvula mecnica ou uma vlvula parcialmente produzida a partir
de uma vlvula de porco. Qualquer indivduo com implante valvular deve tomar antibiticos antes de ser
submetido a procedimentos odontolgicos ou cirrgicos para evitar uma infeco da vlvula cardaca.
A valvuloplastia tambm utilizada em pacientes idosos e frgeis, os quais no suportariam uma
cirurgia, embora exista a tendncia de reincidncia da estenose. No entanto, geralmente, a substituio da
vlvula lesada o melhor tratamento para adultos de todas as idades e seu prognstico excelente.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os casos desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.

Insuficincia Tricspide
A insuficincia tricspide consiste no refluxo sangneo atravs da vlvula tricspide em cada
contrao do ventrculo direito. No caso da insuficincia tricspide, o ventrculo direito ao contrair no apenas
bombeia o sangue para os pulmes, mas tambm envia uma certa quantidade de sangue de volta ao trio
direito.
A insuficincia valvular aumenta a presso no trio direito, fazendo com que ele dilate. Essa presso
elevada transmitida para as veias que desembocam no trio, produzindo uma resistncia ao fluxo sangneo
proveniente do corpo em direo ao corao.
A causa mais usual da insuficincia tricspide a resistncia ao fluxo do sangue proveniente do
ventrculo direito, a qual produzida por uma doena pulmonar grave ou por um estreitamento da vlvula
pulmonar .
Alm dos sintomas vagos, como a fraqueza e a fadiga decorrentes de um baixo dbito sangneo do
corao, os nicos sintomas geralmente so um desconforto na regio superior direita do abdmen, em virtude
do aumento do fgado, e pulsaes na regio do pescoo. Esses sintomas so decorrentes do fluxo retrgrado
do sangue para as veias.
A dilatao do trio direito pode acarretar fibrilao atrial, e, finalmente, ocorrer insuficincia
cardaca e reteno lquida, principalmente nos membros inferiores. O diagnstico baseado no histrico
clnico do indivduo no exame fsico, no eletrocardiograma (ECG) e na ecocardiografia.

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Geralmente, a insuficincia tricspide, em si, requer pouco ou nenhum tratamento. No entanto, a
doena pulmonar ou a valvulopatia pulmonar subjacente pode exigir tratamento. As arritmias cardacas e a
insuficincia cardaca comumente so tratadas sem que haja necessidade de cirurgia da vlvula tricspide.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os casos desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.
Estenose Tricspide
A estenose tricspide um estreitamento da abertura dessa vlvula, o qual aumenta a resistncia ao
fluxo sangneo proveniente do trio direito em direo ao ventrculo direito. No decorrer do tempo, a
estenose tricspide produz dilatao do trio direito e diminuio do ventrculo direito.
O volume de sangue que retorna ao corao diminui e a presso sobre as veias que conduzem o
sangue de volta ao corao aumenta. Praticamente todos os casos so causados pela molstia reumtica, a
qual tornou-se rara. A causa pode ser um tumor no trio direito, uma doena do tecido conjuntivo ou, ainda
mais raramente, um defeito congnito.
Geralmente, os sintomas so discretos. O indivduo pode apresentar palpitaes, uma tremulao
desconfortvel no pescoo e fadiga. Ele pode apresentar um desconforto abdominal se o aumento da presso
venosa acarretar congesto heptica.
O ecocardiograma revela uma imagem da estenose, indicando seu grau. O eletrocardiograma (ECG)
mostra alteraes sugestivas de sobrecarga do trio direito. Em alguns caso, a estenose tricspide exige
reparao cirrgica.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os casos desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.

Estenose Pulmonar
A estenose pulmonar o estreitamento da abertura dessa vlvula, o qual aumenta a resistncia ao
fluxo sangneo proveniente do ventrculo direito para as artrias pulmonares. A estenose pulmonar, a qual
rara em adultos, geralmente um defeito congnito.
Do ponto de vista legal, exceto as formas leves, todos os casos desta patologia devem ser
enquadrados como Cardiopatia Grave. O controle com tratamento adequado faz cessar o benefcio
fiscal.

3.1.7-Tumores Cardacos
denominado tumor qualquer tipo de crescimento anormal, seja ele maligno ou benigno. Os tumores
originrios do corao so denominados tumores primrios e podem ocorrer em qualquer um de seus tecidos.
Os tumores secundrios originam-se em alguma outra parte do corpo, geralmente no pulmo, na
mama, no sangue ou na pele, e, em seguida, disseminam-se ao corao.Eles so trinta a quarenta vezes mais
comuns que os primrios, mas, ainda assim, so considerados incomuns.
Os tumores cardacos podem no provocar sintomas ou podem produzir uma disfuno cardaca
potencialmente letal, simulando outras cardiopatias. Exemplos de tais disfunes incluem a insuficincia
cardaca sbita, o surgimento abrupto de arritmias e uma queda sbita da presso arterial decorrente do
sangramento no pericrdio.
Os tumores cardacos so de difcil diagnstico, tanto por serem relativamente incomuns, quanto pelo
fato de seus sintomas serem semelhantes aos de muitos outros distrbios. Para chegar ao diagnstico,
necessrio que se tenha indcios de sua presena. Por exemplo, se um indivduo apresenta um cncer em
qualquer outra regio do corpo, mas procura auxlio mdico por causa de sintomas relacionados disfuno
cardaca, o profissional pode suspeitar da presena de um tumor cardaco.
O mixoma um tumor benigno, e, geralmente, apresenta uma forma irregular e uma consistncia
gelatinosa. Metade de todos os tumores cardacos primrios so mixomas. Trs quartos dos mixomas
localizam-se no trio esquerdo. Geralmente, os mixomas do trio esquerdo originam- se de um pedculo e
podem oscilar livremente com o fluxo sangneo, igual a uma bola fixada a um fio. Ao oscilarem, os mixomas
podem mover-se para dentro e para fora da vlvula mitral.

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Essa oscilao pode obstruir e desobstruir a vlvula continuamente, de modo que o fluxo sangneo
interrompido e reiniciado de forma intermitente. Na posio ortosttica, o indivduo pode apresentar desmaios
ou episdios de congesto pulmonar e de dificuldade respiratria, pois a fora da gravidade faz com que o
tumor se mova para baixo, at a abertura da vlvula. O decbito diminui os sintomas, o que uma pista para o
diagnstico.O tumor pode lesar a vlvula mitral e, conseqentemente, ocorre um refluxo.
Fragmentos do mixoma ou cogulos sangneos que se formam na superfcie do tumor podem soltar-
se, circular at outros rgos e obstruir os vasos sangneos nesses locais. Os sintomas dependem do vaso
obstrudo. Outros sintomas incluem febre, perda de peso, fenmeno de Raynaud, anemia, contagem baixa de
plaquetas e sintomas sugestivos de infeco grave.
Os tumores cardacos benignos menos comuns, como os fibromas, podem crescer diretamente a
partir das clulas do tecido fibroso do corao e das clulas do miocrdio. Os rabdomiomas, o segundo tipo
mais comum de tumor primrio, desenvolvem-se na infncia ou na pr-adolescncia, geralmente associados a
uma rara doena infantil denominada esclerose tuberosa. Outros tumores cardacos primrios, como os
cancerosos primrios, so extremamente raros e, para eles, no existe um tratamento satisfatrio.
Um tumor cardaco primrio benigno isolado pode ser removido por cirurgia, o que, em geral, cura o
paciente. Os tumores primrios mltiplos e os de grande volume podem impossibilitar a remoo. Tumores
cancerosos primrios e secundrios so incurveis; apenas seus sintomas podem ser tratados.
Do ponto de vista legal, os tumores curveis sem seqelas no so enquadrados como
cardiopatia grave. Nos demais casos, o paciente faz jus ao benefcio fiscal, por ser portador de doena
prevista em lei.

3.1.8-ENDOCARDITE
A endocardite a inflamao do revestimento interior liso do corao, o endocrdio, sendo mais
freqentemente resultante de uma infeco bacteriana.

Endocardite Infecciosa
A endocardite infecciosa uma infeco do endocrdio e das vlvulas cardacas. Bactrias e menos
freqentemente, fungos, que invadem a corrente sangnea ou, em raras circunstncias, contaminam o corao
durante uma cirurgia cardaca a cu aberto podem alojar-se nas vlvulas cardacas e infectar o endocrdio.
As vlvulas anormais ou lesadas so as mais suscetveis a infeces. No entanto, vlvulas normais
podem ser infectadas por algumas bactrias agressivas, especialmente quando presentes em grande
quantidade. Acmulos de bactrias e cogulos sangneos nas vlvulas, as vegetaes, podem soltar-se e
deslocar-se at rgos vitais, onde eles podem obstruir o fluxo sangneo arterial. Essas obstrues so muito
graves, podendo causar acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio, infeco e leso da rea onde
estiverem localizadas.
A endocardite infecciosa pode ocorrer subitamente e pode ser potencialmente letal em questes de
dias (endocardite infecciosa aguda), ou pode evoluir de forma sutil e gradual, ao longo de um perodo de
semanas a vrios meses (endocardite infecciosa subaguda).
Embora as bactrias normalmente no estejam presentes no sangue, uma leso da pele, da mucosa
oral ou das gengivas (mesmo uma leso em decorrncia de uma atividade normal, como escovar os dentes ou
mastigar) pode permitir que um pequeno nmero de bactrias invada a corrente sangnea.
A gengivite, as infeces de pele menores e infeces em qualquer outra parte do organismo podem
permitir que bactrias entrem na corrente sangnea, aumentando o risco de endocardite. Certos
procedimentos cirrgicos, odontolgicos e mdicos tambm podem facilitar a entrada de bactrias na corrente
sangnea. Por exemplo, o uso de linhas intravenosas para o fornecimento de lquidos, nutrientes ou
medicamentos, a cistoscopia e a colonoscopia.
Em pessoas com vlvulas cardacas normais, no ocorre qualquer dano e os glbulos brancos
(leuccitos) do sangue destroem essas bactrias. Entretanto, as vlvulas cardacas lesadas podem aprisionar
bactrias, as quais, em seguida, alojam-se no endocrdio e comeam a multiplicar- se. Raramente, quando
uma vlvula cardaca substituda por uma vlvula artificial (prtese valvular), pode ocorrer a introduo de
bactrias e provvel que estas sejam resistentes aos antibiticos. Os indivduos que apresentam um defeito
ou uma anormalidade congnita que permite a passagem de sangue de uma parte do corao para outra (por
exemplo, de um ventrculo a outro) tambm apresentam maior risco de sofrer endocardite.

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A presena de algumas bactrias no sangue (bacteremia) pode no produzir sintomas imediatos, mas
possvel que a bacteremia evolua para a septicemia, uma infeco grave do sangue, a qual, normalmente,
provoca febre alta, calafrios, tremores e hipotenso arterial. Algumas vezes, as bactrias que causam a
endocardite bacteriana aguda so suficientemente agressivas para infectar vlvulas cardacas normais.
As bactrias que causam endocardite bacteriana subaguda, quase sempre, infectam apenas vlvulas
anormais ou lesadas. Nos Estados Unidos, quase todos os casos de endocardite ocorrem em indivduos com
defeitos congnitos das cmaras e das vlvulas cardacas, em indivduos com vlvulas cardacas artificiais e
em idosos com leso valvular causada pela molstia reumtica na infncia ou com alteraes valvulares
relacionadas ao envelhecimento.

Os usurios de drogas injetveis apresentam um grande risco de endocardite, pois comum a injeo
de bactrias diretamente na corrente sangnea atravs de agulhas, seringas ou solues de drogas
contaminadas. Nos usurios de drogas injetveis e nos indivduos que apresentaram endocardite em
decorrncia do uso prolongado de cateteres, a vlvula de entrada para o ventrculo direito (vlvula tricspide)
a mais freqentemente infectada. Para um indivduo com uma vlvula artificial, o risco de endocardite
infecciosa maior durante o primeiro ano aps a cirurgia. Transcorrido esse perodo, o risco diminui, mas
permanece discretamente maior que o normal. Por razes desconhecidas, o risco sempre maior com uma
vlvula artica artificial do que com uma vlvula mitral artificial e com uma vlvula mecnica em vez de uma
transplantada de porco.
Geralmente, a endocardite bacteriana aguda apresenta um incio sbito, com febre elevada (de 38,5 a
40C), freqncia cardaca aumentada, fadiga e dano rpido e extenso da vlvula cardaca. Vegetaes
endocardacas desalojadas (mbolos) podem deslocar-se para outras reas e criar novos locais de infeco.
Abscessos podem formar-se na base das vlvulas cardacas infectadas ou em qualquer local onde
tenha havido depsito de mbolos. As vlvulas cardacas podem ser perfuradas e podem ocorrer escapes
importantes de sangue em poucos dias. Algumas pessoas entram em choque e seus rins e outros rgos param
de funcionar , situao conhecida como sndrome da spsis.
Infeces arteriais podem enfraquecer as paredes dos vasos sangneos, fazendo com que eles se
rompam. A ruptura pode ser fatal, particularmente quando ocorre no crebro ou em reas prximas ao
corao.
A endocardite bacteriana subaguda pode produzir sintomas durante meses antes que a leso valvular
ou dos mbolos tornem o diagnstico evidente para o mdico. Os sintomas incluem a fadiga, febre baixa (de
37 a 38C), perda de peso, sudorese e anemia. Pode-se suspeitar de endocardite quando o indivduo apresenta
febre sem apresentar uma origem evidente de infeco, quando surge um novo sopro cardaco ou quando
ocorre alterao de um sopro j existente. Pode-se observar o aumento do bao ou o aparecimento de
petquias na pele, na esclera ou sob a unha dos dedos das mos. Essas leses so reas minsculas de
sangramento causadas por mbolos pequenos que se desprenderam das vlvulas cardacas. mbolos maiores
podem causar dores gstricas, obstruo sbita de uma artria que irriga um membro superior ou inferior,
infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral. Outros sintomas de endocardite bacteriana aguda e
subaguda incluem os calafrios, dores articulares, palidez da pele, batimentos cardacos rpidos, ndulos
subcutneos dolorosos, confuso mental e presena de sangue na urina.
A endocardite de uma vlvula cardaca artificial pode ser aguda ou subaguda. Em comparao com a
infeco de uma vlvula natural, mais provvel que a infeco de uma vlvula artificial se dissemine ao
miocrdio da base da vlvula, provocando o desprendimento dessa estrutura. Nesse caso, necessria uma
cirurgia de emergncia para substituio da vlvula, pois a insuficincia cardaca em decorrncia do escape
valvular muito intenso pode ser fatal. Algumas vezes, o sistema de conduo eltrica do corao
interrompido, resultando em um retardo do batimento cardaco, o que pode acarretar uma perda sbita de
conscincia ou mesmo morte.
Geralmente, os indivduos que apresentam suspeita de endocardite bacteriana aguda so
imediatamente hospitalizadas para diagnstico e tratamento. Como, no incio, os sintomas da endocardite
bacteriana subaguda so vagos, a infeco pode lesar as vlvulas cardacas ou disseminar-se para outros locais
antes do problema ser diagnosticado. A endocardite subaguda no tratada pode ser to letal quanto a
endocardite aguda. O mdico suspeita de endocardite baseando-se apenas nos sintomas, principalmente
quando eles ocorrem em um indivduo com um distrbio predisponente.
A ecocardiografia pode identificar vegetaes e leses valvulares. Para identificar a bactria
causadora da doena, deve-se coletar amostras de sangue e submet-las cultura. Como em determinadas
ocasies as bactrias no so liberadas na corrente sangnea em quantidades suficientes que permitem a sua

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identificao, trs ou mais amostras devem ser coletadas em ocasies diferentes, visando aumentar a
probabilidade de pelo menos uma das amostras conter bactrias em nmero suficiente para que o crescimento
em laboratrio seja possvel.
Como medida preventiva, os indivduos com anomalias valvulares, vlvulas artificiais ou defeitos
congnitos so tratadas com antibiticos antes de procedimentos cirrgicos ou odontolgicos. por essa
razo que os dentistas e cirurgies precisam saber se seus pacientes apresentaram um distrbio valvular.
Apesar do risco de endocardite no ser muito alto para os procedimentos cirrgicos e como a
antibioticoterapia preventiva nem sempre eficaz, as conseqncias da endocardite so to graves que
acredita-se que a administrao de antibiticos antes desses procedimentos uma precauo justificvel.
Como o tratamento normalmente consiste em pelo menos duas semanas de doses elevadas de antibiticos
intravenosos, os indivduos com endocardite bacteriana so tratados em ambiente hospitalar. O uso isolado de
antibiticos nem sempre cura uma infeco de vlvulas artificiais. Pode ser necessria a realizao de uma
cirurgia cardaca para reparao ou substituio de vlvulas lesadas e remoo de vegetaes.

Endocardite No Infecciosa
A endocardite no infecciosa um distrbio no qual ocorre formao de cogulos sangneos nas
vlvulas cardacas lesadas. Os indivduos com maior risco de endocardite no infecciosa so as que
apresentam lpus eritematoso sistmico, cncer do pulmo, estmago ou pncreas, tuberculose, pneumonia,
infeco ssea ou doenas que provocam perda significativa de peso. O risco de mbolos virem a causar um
acidente vascular cerebral ou um infarto do miocrdio elevado. Podem ser utilizadas drogas que impede a
coagulao, mas no foram publicadas pesquisas confirmando seus benefcios.
Do ponto de vista legal, as endocardites so enquadradas com cardiopatias graves, at que
ocorra o perfeito controle sem seqelas graves.

3.1.9-Ritmos Cardacos Anormais


A percepo dos prprios batimentos cardacos, palpitaes, varia muito entre os indivduos. Alguns
chegam mesmo a perceber os batimentos normais. Em decbito lateral esquerdo, a maioria dos indivduos
percebe o batimento cardaco. Freqentemente, a percepo dos prprios batimentos cardacos perturbadora,
mas, em geral, essa percepo no decorrente de uma patologia subjacente.
Ao contrrio, ela resultante de contraes incomumente fortes que ocorrem periodicamente por
vrias razes. O indivduo que apresenta um determinado tipo de arritmia apresenta uma tendncia a
apresent-la repetidamente. Alguns tipos de arritmia, apesar de causarem poucos sintomas, acabam gerando
problemas. Outras arritmias nunca provocam problemas graves, mas causam sintomas.
Com freqncia, a natureza e a gravidade da cardiopatia subjacente so mais importantes que a
prpria arritmia. Quando as arritmias afetam a capacidade de bombeamento do corao, elas podem causar
tontura, vertigem e sncope. As arritmias que provocam esses sintomas exigem ateno imediata.
Em geral, a descrio dos sintomas pelo paciente pode auxiliar a estabelecer um diagnstico
preliminar e a determinar a gravidade da arritmia. As consideraes mais importantes so a descrio das
caractersticas dos batimentos cardacos realizada pelo paciente, identificando se eles so rpidos ou lentos,
regulares ou irregulares, breves ou prolongados; informaes referentes a episdios de tontura, de vertigem,
de desmaios ou mesmo de perdas temporrias de conscincia.
Alm disso, o paciente pode relatar a ocorrncia de dor torcica, dificuldade respiratria ou qualquer
outra sensao incomum concomitante. Tambm importante que o mdico identifique se as palpitaes
ocorrem em repouso ou apenas durante atividades vigorosas ou incomuns e se elas iniciam e cessam de modo
sbito ou gradual. Em geral, so necessrios alguns exames adicionais para se determinar a natureza exata do
distrbio.
A eletrocardiografia o principal procedimento diagnstico para a deteco de arritmias. Esse exame
fornece uma representao grfica da arritmia. No entanto, o eletrocardiograma (ECG) revela apenas o ritmo
cardaco durante um perodo muito breve e, freqentemente, as arritmias so intermitentes. Por essa razo, um
monitor porttil (monitor Holter), o qual utilizado durante 24 horas, pode fornecer informaes mais
precisas.

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Esse monitor registra arritmias espordicas enquanto a pessoa realiza suas atividades dirias
habituais. O indivduo submetido a esse tipo de monitorizao tambm deve manter um dirio dos sintomas
ocorridos durante as 24 horas. Geralmente, os indivduos com suspeita de arritmias potencialmente letais so
hospitalizados para a realizao da monitorizao. Quando existe suspeita de uma arritmia contnua
potencialmente letal, a realizao de estudos eletrofisiolgicos pode ser til.
O prognstico depende em parte do local de origem da arritmia: no marcapasso normal do corao,
nos trios ou nos ventrculos. Em geral, as arritmias originadas nos ventrculos so as mais graves, apesar de
muitas delas no serem prejudiciais. A maioria das arritmias no provoca sintomas e nem interfere na funo
de bomba do corao e, conseqentemente, os seus riscos so pequenos ou inexistentes.
Apesar disso, as arritmias podem acarretar uma ansiedade considervel quando o indivduo tem
conscincia de sua existncia. Geralmente, a compreenso de que essas arritmias so inofensivas tranqiliza
suficientemente o indivduo afetado s vezes, quando o mdico muda os medicamentos, ajusta suas dosagens
ou quando o paciente evita lcool ou exerccios vigorosos, as arritmias passam a ocorrer menos
freqentemente ou podem mesmo desaparecer.

As drogas antiarrtmicas so teis para a supresso das arritmias que causam sintomas intolerveis ou
apresentam risco. No existe um medicamento que, isoladamente, cure as arritmias de todos os indivduos. s
vezes, so necessrias tentativas com vrios medicamentos at que seja encontrado um que produza resultados
satisfatrios.
Os medicamentos antiarrtmicos podem provocar efeitos colaterais, podem piorar ou at causar
arritmias. Os marcapassos artificiais so programados para simular a conduo cardaca normal. Geralmente,
eles so implantados cirurgicamente sob a pele do trax e possuem fios metlicos que vo at o corao.
Devido ao circuito de baixa energia e de novos tipos de bateria, os aparelhos atuais duram cerca de oito a dez
anos. Os novos circuitos eliminaram quase completamente o risco de interferncia com distribuidores de
automveis, radares, microondas e detectores de segurana dos aeroportos. Contudo, existem alguns
equipamentos que podem causar interferncia nos marcapassos como, por exemplo, os de ressonncia
magntica (RM) e os aparelhos de diatermia (fisioterapia). Os marcapassos so utilizados mais
freqentemente no tratamento de freqncias cardacas anormalmente baixas.
Um marcapasso pode ser utilizado para disparar uma srie de impulsos visando interromper um
ritmo anormalmente alto, reduzindo a freqncia cardaca. Esse tipo de marcapasso utilizado apenas para
ritmos rpidos de origem atrial. Algumas vezes, a aplicao de um choque eltrico sobre o corao pode
interromper um ritmo anormal, restaurando um ritmo normal.
A utilizao do choque eltrico com esse objetivo denominada cardioverso ou desfibrilao. A
cardioverso pode ser utilizada nas arritmias atriais ou ventriculares. Geralmente, a equipe mdica utiliza um
grande aparelho que gera a carga eltrica (desfibrilador) para interromper uma arritmia potencialmente letal.
No entanto, pode ser implantado cirurgicamente um desfibrilador do tamanho de um mao de cigarros . Esses
pequenos aparelhos, os quais detectam automaticamente as arritmias potencialmente letais, disparam uma
carga eltrica, so utilizados por pessoas que, de outra maneira, morreriam devido a uma parada cardaca
abrupta.
Como esses desfibriladores no impedem as arritmias, os indivduos geralmente tambm so tratados
com medicamentos. Determinadas arritmias podem ser corrigidas atravs de procedimentos cirrgicos ou de
outros procedimentos invasivos. Por exemplo, as arritmias provocadas pela doena arterial coronariana
podem ser controladas por meio da angioplastia ou da cirurgia de revascularizao miocrdica. Quando uma
arritmia gerada por um ponto irritvel no sistema eltrico do corao, o ponto pode ser destrudo ou
ressecado. Mais freqentemente, o foco destrudo atravs da ablao por cateter aplicao de
radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao.
Aps um infarto do miocrdio, alguns pacientes apresentam episdios potencialmente letais de uma
arritmia denominada taquicardia ventricular, a qual pode ser desencadeada por uma rea lesada do miocrdio
que pode ser identificada

Batimentos Ectpicos (Extra-sstoles) Atriais


O batimento ectpico atrial um batimento cardaco extra produzido pela ativao eltrica dos trios
antes de um batimento cardaco normal. Em pessoas sadias, os batimentos ectpicos atriais ocorrem como
batimentos adicionais e raramente produzem sintomas. s vezes, eles so desencadeados ou piorados pelo
consumo de lcool, de medicamentos contra resfriado que contm substncias estimulantes do sistema

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nervoso simptico (como a efedrina ou a pseudoefedrina) ou de medicamentos destinados ao tratamento da
asma.
Os batimentos ectpicos (extrasstoles) atriais podem ser detectados no exame fsico e confirmados
atravs de um eletrocardiograma (ECG). Se os batimentos ectpicos forem freqentes ou produzirem
palpitaes intolerveis, o mdico pode prescrever um betabloqueador com o objetivo de reduzir a freqncia
cardaca.
Do ponto de vista legal, esta arritmia no considerada uma cardiopatia grave.

Taquicardia Atrial Paroxstica


A taquicardia atrial paroxstica uma freqncia cardaca regular e elevada (de 160 a 200 batimentos
por minuto) que ocorre subitamente e desencadeada nos trios. Diversos mecanismos podem produzir
taquicardias atriais paroxsticas. A freqncia cardaca elevada pode ser desencadeada por um batimento atrial
prematuro, o qual envia um impulso atravs de uma via anormal at os ventrculos.

Em geral, o aumento da freqncia cardaca inicia e cessa subitamente e pode durar desde alguns
minutos at muitas horas. Quase sempre, o paciente descreve esse distrbio como uma palpitao
desconfortvel e, freqentemente, ele est associado a outros sintomas como, por exemplo, a fraqueza.
Comumente, o corao normal em outros aspectos e os episdios so mais desagradveis do que perigosos.
Freqentemente, os episdios de arritmia podem ser interrompidos atravs de uma das vrias
manobras de estimulao do nervo vago com conseqente diminuio da freqncia cardaca. Geralmente,
essas manobras realizadas pelo mdico so: solicitar ao paciente que force como durante o ato de evacuao,
massagear o pescoo do paciente imediatamente abaixo do ngulo da mandbula (o que estimula uma rea
sensvel da artria cartida denominada seio carotdeo) e mergulhar o rosto do paciente em uma bacia com
gua gelada. Essas manobras funcionam melhor quando realizadas logo aps o incio da arritmia.
No entanto, se elas no forem eficazes, o episdio geralmente desaparece. Pode-se interromper
imediatamente o episdio administrando uma dose intravenosa de verapamil ou de adenosina. Raramente,
essas drogas no surtem efeito e, nesses casos, a cardioverso pode ser utilizada.
A preveno desse tipo de arritmia mais difcil do que o tratamento, mas diversos medicamentos
podem ser eficazes quando utilizados isoladamente ou combinados. Em casos raros, necessria a destruio
de uma via anormal no corao atravs da ablao com cateter (aplicao de radiofreqncia atravs de um
cateter inserido no corao).
Do ponto de vista legal, na maioria dos casos esta arritmia no considerada uma cardiopatia
grave.

Fibrilao e Flutter Atrial


A fibrilao e o flutter atrial so padres de descarga eltrica muito rpidas, as quais fazem com que
os trios contraiam de modo extremamente rpido e, conseqentemente, fazem que os ventrculos contraiam
mais rapidamente e de forma menos eficaz do que o normal. Esses ritmos anormais podem ser espordicos ou
persistentes.
Durante a fibrilao, ou o flutter, as contraes atriais so to rpidas que as paredes atriais
simplesmente tremulam, impedindo que o sangue seja bombeado de modo eficaz para o interior dos
ventrculos. Na fibrilao, o ritmo atrial irregular e, conseqentemente, o ritmo ventricular tambm
irregular. No flutter, tanto o ritmo atrial como o ventricular comumente so regulares.
Em ambos os casos, os ventrculos batem mais lentamente que os trios, pois o n atrioventricular e
o feixe de His no conseguem conduzir impulsos eltricos em velocidade to alta e apenas um em cada dois a
quatro impulsos pode ser transmitido. Alm disso, os ventrculos batem muito rapidamente, o que impede o
seu enchimento completo. Por essa razo, o corao bombeia quantidades insuficientes de sangue, a presso
arterial cai e o indivduo pode apresentar um quadro de insuficincia cardaca.
A fibrilao ou o flutter atrial pode ocorrer sem que haja qualquer outro sinal de cardiopatia. No
entanto, freqentemente, a causa um problema subjacente, como a cardiopatia reumtica, a doena arterial
coronariana, a hipertenso arterial, o consumo abusivo de lcool ou o excesso de hormnio tireoidiano.
Em grande parte, os sintomas da fibrilao ou do flutter atrial dependem de quo rpida a contrao
ventricular. Uma freqncia ventricular moderada inferior a 120 batimentos por minuto pode no produzir

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sintomas. Freqncias mais elevadas produzem palpitaes desagradveis ou desconforto torcico. No caso
da fibrilao atrial, o indivduo pode ter conscincia das irregularidades do ritmo.
A reduo da capacidade de bombeamento do corao pode produzir fraqueza, desmaio e dificuldade
respiratria. Alguns indivduos, especialmente os idosos, apresentam insuficincia cardaca, dores torcicas e
choque. No caso da fibrilao, os trios no esvaziam completamente nos ventrculos em cada batimento. No
decorrer do tempo, o sangue que permanece nos trios pode estagnar e coagular.
Pode ocorrer descolamento de fragmentos do cogulo, os quais podem ir ao ventrculo esquerdo e
penetrar na circulao sistmica, onde eles podem bloquear uma artria menor.
O bloqueio de uma artria cerebral pode causar um acidente vascular cerebral (derrame cerebral).
Contudo, um acidente vascular cerebral raramente o primeiro sinal de fibrilao atrial. O mdico suspeita de
uma fibrilao ou de um flutter atrial baseando-se nos sintomas. O diagnstico confirmado atravs de um
eletrocardiograma (ECG). Na fibrilao, o pulso irregular e, no flutter, a probabilidade do pulso ser regular
maior, porm mais rpido.
Os tratamentos para a fibrilao e o flutter atrial visam controlar a freqncia da contrao
ventricular, tratar o distrbio responsvel pelo ritmo anormal e restaurar o ritmo cardaco normal. Na
fibrilao, o tratamento tambm geralmente institudo para impedir a formao de cogulos e mbolos.
Em geral, o primeiro passo do tratamento da fibrilao ou do flutter atrial consiste na reduo da
freqncia ventricular para melhorar a funo de bomba do corao. Comumente, as contraes ventriculares
podem ser retardadas e sua fora pode ser aumentada atravs da digoxina, uma droga que retarda a conduo
de impulsos at os ventrculos.
Quando a digoxina isoladamente no soluciona o problema, a administrao de uma segunda droga
um betabloqueador, como o propranolol ou o atenolol, ou um bloqueador dos canais de clcio, como o
diltiazem ou o verapamil geralmente bem sucedida. Raramente, o tratamento da causa subjacente melhora
as arritmias atriais, a menos que essa causa seja o hipertireoidismo. Apesar de, ocasionalmente, a fibrilao ou
o flutter reverterem espontaneamente ao ritmo normal, mais comumente necessrio realizar a sua converso.
s vezes, essa converso pode ser obtida atravs da administrao de determinadas drogas
antiarrtmicas. Contudo, o choque eltrico (cardioverso) geralmente a abordagem mais eficaz. Quanto
maior for o perodo de anormalidade do ritmo atrial ou quanto maior for a dilatao dos trios ou mais grave a
cardiopatia subjacente, menor ser a probabilidade de sucesso (especialmente aps seis meses), qualquer que
seja o mtodo utilizado. Ainda que a converso seja bem-sucedida, o risco de recorrncia da arritmia
grande, mesmo se o paciente for tratado com drogas preventivas como, por exemplo, a quinidina, a
procainamida, a propafenona ou a flecainida.
Se todos os outros tratamentos fracassarem, o nodo atrioventricular pode ser destrudo atravs
ablao com cateter (aplicao de radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao). Esse
procedimento interrompe a conduo dos trios em fibrilao aos ventrculos, mas exige o implante de um
marcapasso artificial permanente para que os ventrculos contraiam.
O risco de cogulos sangneos maior entre os indivduos com fibrilao atrial que apresentam
dilatao do trio esquerdo dilatado ou alguma anomalia da vlvula mitral. O risco de deslocamento de um
cogulo com subseqente acidente vascular cerebral particularmente elevado entre os indivduos que
apresentam episdios intermitentes, mas persistentes, de fibrilao atrial ou que foram submetidos
converso ao ritmo normal.
Como qualquer indivduo com fibrilao atrial apresenta risco de vir a sofrer um acidente vascular
cerebral, geralmente recomendada a instituio da terapia anticoagulante para evitar os cogulos exceto se
houver uma razo especfica que a contra-indique como, por exemplo, a hipertenso arterial. No entanto, a
terapia anticoagulante em si apresenta o risco de sangramento excessivo, o qual pode acarretar um acidente
vascular cerebral hemorrgico e outras complicaes do sangramento. Conseqentemente, o mdico deve
avaliar os riscos e os benefcios de cada paciente.
Do ponto de vista legal, os pacientes portadores destas arritmias sero enquadrados como
Cardiopatia Grave, at que o quadro seja controlado adequadamente sem seqelas clnicas.

Sndrome de Wolff-Parkinson-White
A sndrome de Wolff-Parkinson-White caracteriza- se por um ritmo cardaco anormal no qual
impulsos eltricos so transmitidos ao longo de uma via acessria dos trios aos ventrculos, produzindo
episdios de taquicardia. A sndrome de Wolff-Parkinson-White o mais comum dos distrbios que
envolvem vias extras (acessrias). A via acessria est presente desde o nascimento, mas parece conduzir

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impulsos atravs do corao apenas em certas ocasies. Ela pode manifestar-se tanto no primeiro ano de vida
quanto aos 60 anos.
A sndrome de Wolff-Parkinson-White pode produzir episdios sbitos de freqncia cardaca muito
elevada acompanhada de palpitaes. No primeiro ano de vida, os lactentes podem apresentar insuficincia
cardaca no caso do episdio ser prolongado. Algumas vezes, os lactentes podem apresentar falta de ar ou
letargia, deixam de se alimentar bem ou apresentam pulsaes rpidas e visveis no trax.
Os primeiros episdios podem ocorrer na adolescncia ou no incio da segunda dcada de vida. Os
episdios tpicos apresentam incio sbito, freqentemente durante a realizao de exerccios. Eles podem
durar apenas alguns segundos ou persistir por vrias horas, apesar de raramente persistirem por mais de doze
horas. Em um indivduo que, excetuando-se esse problema, apresenta um bom estado fsico, os episdios
costumam produzir poucos sintomas, mas as freqncias cardacas muito elevadas so desconfortveis e
angustiantes e podem provocar desmaios ou insuficincia cardaca.
Algumas vezes, a freqncia cardaca elevada transforma-se em fibrilao atrial. Esta
particularmente perigosa em aproximadamente 1% dos indivduos com sndrome de Wolff-Parkinson- White,
uma vez que a via acessria pode conduzir os impulsos rpidos at os ventrculos de modo mais eficaz que a
prpria via normal.
O resultado uma freqncia ventricular extremamente elevada, a qual pode ser potencialmente
letal. Alm do corao funcionar de modo ineficaz ao bater to rapidamente, a freqncia cardaca
extremamente elevada pode evoluir para a fibrilao ventricular, a qual pode levar morte imediatamente. O
diagnstico da sndrome de Wolff-Parkinson- White, com ou sem fibrilao atrial, feito com o auxlio de um
eletrocardiograma (ECG).
Freqentemente, os episdios de arritmia podem ser interrompidos atravs da realizao de uma das
vrias manobras de estimulao vagal que reduzem a freqncia cardaca. Essas manobras, geralmente
realizadas por um mdico, incluem procedimentos como solicitar ao paciente que ele realize um esforo
similar ao de evacuao, massagear o pescoo do indivduo logo abaixo do ngulo da mandbula (estimulando
a rea sensvel da artria cartida denominada seio carotdeo) e mergulhar a cabea do paciente em uma bacia
de gua gelada.
Essas manobras funcionam melhor quando elas so realizadas logo aps o incio da arritmia.Quando
essas manobras fracassam, comumente realizada a administrao de uma dose intravenosa de drogas, como
o verapamil ou a adenosina, para interromper a arritmia. Em seguida, so prescritas outras drogas
antiarrtmicas que visam a preveno a longo prazo de episdios de aumento da freqncia cardaca. Em
lactentes e crianas com menos de 10 anos de idade, a digoxina pode ser administrada para suprimir os
episdios de freqncia cardaca elevada.
Os adultos no devem utilizar digoxina, pois esta droga aumenta a conduo na via acessria,
aumentando o risco de fibrilao ventricular fatal. Por essa razo, a administrao de digoxina interrompida
antes da criana atingir a puberdade. A destruio da via de conduo acessria por ablao com cateter
(aplicao de radiofreqncia atravs de um cateter inserido no corao) bem-sucedida em mais de 95% dos
casos. O risco de morte durante o procedimento inferior a 1:1.000. A ablao com cateter particularmente
til para indivduos jovens, uma vez que, caso no fossem submetidos a esse procedimento, teriam que tomar
medicamentos antiarrtmicos pelo resto da vida.
Do ponto de vista legal esta arritmia considerada uma cardiopatia grave at o seu adequado
controle com o tratamento especializado.

Batimentos Ectpicos (Extra-sstoles) Ventriculares


O batimento ectpico ventricular (extrasstole ou contrao ventricular prematura) o batimento
cardaco extra produzido pela ativao eltrica dos ventrculos antes de um batimento cardaco normal. A
ocorrncia de contraes ventriculares prematuras comum e no significam perigo nos indivduos que no
apresentam uma cardiopatia. No entanto, quando elas ocorrem freqentemente em indivduos com
insuficincia cardaca ou estenose artica ou naqueles que j sofreram um infarto do miocrdio, elas podem
representar o incio de arritmias mais perigosas (p. ex., fibrilao ventricular) e pode provocar morte sbita.
As contraes ventriculares prematuras isoladas tm pouco efeito sobre a funo de bomba do
corao e, geralmente, no produzem sintomas, exceto quando extremamente freqentes. O principal sintoma
a percepo de um batimento forte ou de um batimento irregular. As contraes ventriculares prematuras
so diagnosticadas atravs do eletrocardiograma (ECG).

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Para o indivduo saudvel sob outros aspectos, alm da reduo do estresse e a eliminao do
consumo de bebidas alcolicas e de remdios para o resfriado que contm drogas que estimulam o corao,
no h necessidade de instituio de um tratamento. Normalmente, a terapia medicamentosa instituda
somente quando os sintomas so intolerveis ou quando o padro das extrasstoles indicam perigo.
Geralmente, tentada inicialmente a administrao de agentes betabloqueadores, pelo fato dos
mesmos serem drogas relativamente seguras. Entretanto, muitas pessoas recusam-se a utilizar essas drogas
devido letargia por elas provocada. O indivduo que apresenta freqentes contraes ventriculares
prematuras aps um infarto do miocrdio pode reduzir o risco de morte sbita tomando betabloqueadores e
submetendo-se a uma angioplastia ou a uma cirurgia de revascularizao do miocrdio para eliminar o
bloqueio da artria coronria.
As drogas antiarrtmicas podem suprimir as contraes ventriculares prematuras, mas tambm
aumentam o risco de uma arritmia fatal. Por essa razo, essas drogas devem ser utilizadas com muito cuidado
e em pacientes selecionados, aps a realizao de estudos cardacos sofisticados e de uma avaliao dos
riscos.
Do ponto de vista legal, esta arritmia em pacientes com cardiopatia de base indicam que a
mesma pode ser enquadrada como Cardiopatia Grave para fins de benefcio fiscal. Com o controle
adequado o aposentado volta a descontar IRPF.

Taquicardia Ventricular
A taquicardia ventricular a freqncia ventricular de no mnimo 120 batimentos por minuto e que
desencadeada nos ventrculos. A taquicardia ventricular prolongada (taquicardia ventricular com durao de
no mnimo 30 segundos) ocorre em vrias cardiopatias que lesam os ventrculos. Mais comumente, a
taquicardia ventricular ocorre semanas ou meses aps um infarto do miocrdio.
O indivduo com taquicardia ventricular quase sempre apresenta tambm palpitaes. A taquicardia
ventricular prolongada pode ser perigosa e, freqentemente, exige tratamento de emergncia, pois os
ventrculos no conseguem encher de forma adequada e no conseguem bombear o sangue normalmente.
A presso arterial tende a cair e o paciente pode evoluir para uma insuficincia cardaca. A
taquicardia ventricular prolongada tambm perigosa, uma vez que ela pode agravar e mesmo transformarse
em uma fibrilao ventricular um tipo de parada cardaca. Algumas vezes, a taquicardia ventricular produz
poucos sintomas, mesmo com freqncias cardacas de aproximadamente 200 batimentos por minuto, mas,
apesar disso, ela pode ser extremamente perigosa. O diagnstico da taquicardia ventricular feito com o
auxlio de um eletrocardiograma (ECG).
O tratamento institudo para qualquer episdio de taquicardia ventricular que produz sintomas e
para os episdios com durao superior a 30 segundos, mesmo se o paciente for assintomtico. Se os
episdios acarretarem hipotenso arterial, necessria a realizao imediata da cardioverso.
A lidocana, ou drogas similares, administrada por via intravenosa para suprimir a taquicardia
ventricular. Se os episdios de taquicardia ventricular persistirem, o mdico poder realizar um estudo
eletrofisiolgico, e, talvez, tentar outras drogas. Pode-se continuar a administrao da droga que apresentar
melhores resultados durante a testagem eletrofisiolgica como adjuvante na preveno de recorrncia.
Normalmente, a taquicardia ventricular prolongada desencadeada por uma pequena rea ventricular
anormal e, algumas vezes, essa rea pode ser removida cirurgicamente. A implantao de um aparelho
denominado cardioversor-desfibrilador automtico pode ser realizada em alguns indivduos que apresentam
taquicardia ventricular no responsiva ao tratamento medicamentoso.
Do ponto de vista legal, os pacientes que desenvolvem esta arritmia so considerados como
portadores de cardiopatia grave, fazendo jus ao benefcio fiscal at o controle do quadro.

Fibrilao Ventricular
A fibrilao ventricular uma srie descoordenada e potencialmente fatal de contraes ventriculares
muito rpidas e ineficazes produzida por mltiplos impulsos eltricos caticos. Do ponto de vista eltrico, a
fibrilao ventricular similar fibrilao atrial, apresentando, contudo, um prognstico muito mais grave.
Na fibrilao ventricular, os ventrculos tremulam e no contraem de forma coordenada.
Como o sangue no bombeado do corao, a fibrilao ventricular representa um tipo de parada
cardaca e, a no ser que seja tratada imediatamente, fatal. As causas da fibrilao ventricular so as mesmas

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que as da parada cardaca. A mais comum o fluxo sangneo inadequado ao miocrdio, devido doena
arterial coronariana ou a um infarto do miocrdio. Outras causas incluem o choque e nveis sangneos muito
baixos de potssio (hipocalemia).
A fibrilao ventricular provoca a perda de conscincia em questo de segundos. Se no for tratado,
o indivduo geralmente apresenta crises convulsivas e leso cerebral irreversvel aps aproximadamente 5
minutos, pois no h mais aporte de oxignio ao crebro. Em seguida, sobrevm a morte.
O mdico aventa o diagnstico de fibrilao ventricular quando o paciente apresenta um colapso
sbito. Durante o exame, nem o pulso nem batimentos cardacos so detectados e a presso arterial no pode
ser mensurada.
A fibrilao ventricular deve ser tratada como uma emergncia. A ressuscitao cardiopulmonar
(RCP) deve ser iniciada em questo de minutos e deve, ser o mais rapidamente possvel ser seguida por uma
cardioverso. Em seguida, so administradas drogas que ajudam a manter o ritmo cardaco normal.
Quando a fibrilao ventricular ocorre algumas horas aps um infarto do miocrdio e a pessoa no
est em choque ou no apresenta insuficincia cardaca, a cardioverso imediata apresenta uma probabilidade
de sucesso de 95%. O choque e a insuficincia cardaca so sinais de leso ventricular importante e, caso
essas complicaes estejam presentes, mesmo a cardioverso imediata apresentar uma probabilidade de
apenas 30% de xito e 70% dos sobreviventes ressuscitados acabaro falecendo.
Do ponto de vista legal, os pacientes que desenvolveram esta arritmia e sobreviveram, so
considerados como portadores de cardiopatia grave, fazendo jus ao benefcio fiscal. Caso haja controle
da patologia de base o benefcio suspenso.

Bloqueio Cardaco
O bloqueio cardaco um atraso na conduo eltrica atravs do n atrioventricular, o qual est
localizado entre os trios e os ventrculos. O bloqueio cardaco classificado como sendo de primeiro, de
segundo ou de terceiro grau, de acordo com a conduo aos ventrculos apresentar um retardo discreto, um
retardo intermitente ou um bloqueio completo.
No bloqueio cardaco de primeiro grau, qualquer impulso originado nos trios chega aos ventrculos,
mas retardado por uma frao de segundo ao atravessar o ndulo atrioventricular. Esse problema de
conduo no produz sintomas. O bloqueio cardaco de primeiro grau comum entre atletas bem treinados,
adolescentes, adultos jovens e indivduos com atividade vagal elevada. No entanto, ele tambm ocorre em
casos de cardiopatia reumtica e de cardiopatia causada pela sarcoidose e tambm pode ser causado por
drogas. O diagnstico estabelecido atravs da observao do retardo da conduo revelado em um
eletrocardiograma (ECG).
No bloqueio cardaco de segundo grau, nem todo impulso originado nos trios atinge os ventrculos.
Esse bloqueio resulta em um batimento lento ou irregular. Algumas formas de bloqueio de segundo grau
evoluem para o bloqueio cardaco de terceiro grau.
No bloqueio cardaco de terceiro grau, os impulsos que normalmente originam-se nos trios e so
transmitidos aos ventrculos so completamente bloqueados e a freqncia e o ritmo cardacos so
determinados pelo ndulo atrioventricular ou pelos prprios ventrculos. Sem a estimulao do marcapasso
normal do corao (ndulo sinoatrial), os ventrculos batem de forma muito lenta, menos de 50 batimentos
por minuto. O bloqueio cardaco de terceiro grau uma arritmia grave, a qual pode afetar a funo de bomba
do corao. comum a ocorrncia de desmaios (sncope), tontura e insuficincia cardaca sbita. Quando os
ventrculos apresentam uma freqncia superior a 40 batimentos por minuto, os sintomas so menos graves,
mas o paciente pode apresentar fadiga, hipotenso ortosttica e dificuldade respiratria. Como marcapassos
substitutos, o ndulo atrioventricular e os ventrculos no apenas so lentos, mas, freqentemente, so
irregulares e pouco confiveis.
O bloqueio de primeiro grau no exige tratamento, mesmo quando ele conseqente a uma
cardiopatia. Alguns casos de bloqueio de segundo grau podem exigir a instalao de um marcapasso artificial.
Quase sempre, o bloqueio de terceiro grau exige a instalao de um marcapasso artificial. A instalao de um
marcapasso artificial de emergncia tambm possvel, at que seja possvel a implantao de um
permanente. A maioria das pessoas necessita do marcapasso pelo resto da vida, embora, algumas vezes,
ocorra o restabelecimento do ritmo normal aps a recuperao da causa subjacente, como um infarto do
miocrdio.

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Do ponto de vista legal, os pacientes portadores de BAV de 3 so enquadrados como
portadores de doena prevista em lei, sendo o contrrio para os de 1 grau. Os BAV de 2 grau, a
depender da patologia de base, podem ou no ser enquadrado como cardiopatia grave.

Sndrome do Seio Doente


A chamada sndrome do seio doente compreende uma ampla variedade de anormalidades funcionais
do marcapasso natural. Essa sndrome acarreta um batimento cardaco persistentemente lento (bradicardia
sinusal) ou um bloqueio completo entre o marcapasso e os trios (parada sinusal), no qual o impulso
proveniente do marcapasso no produz contrao atrial.
Quando isso ocorre, um marcapasso de urgncia (de escape) entra em ao, em um ponto mais baixo
do trio ou mesmo no ventrculo. Um subtipo importante da sndrome do seio doente a sndrome da
bradicardia-taquicardia, na qual ritmos atriais acelerados, como a fibrilao ou o flutter atrial, alternam-se
com longos perodos de ritmos cardacos lentos. Todos os tipos de sndrome do seio doente so
particularmente comuns em idosos.
Muitos tipos de sndrome do seio doente no produzem sintomas, mas, geralmente, freqncias
cardacas baixas e persistentes, com fraqueza e cansao. Caso a freqncia seja muito baixa, o paciente pode
apresentar desmaios. Muitas vezes, o indivduo descreve as freqncias cardacas elevadas como palpitaes.
Um pulso lento, sobretudo quando irregular, ou um pulso que varia enormemente sem que o
indivduo tenha realizado qualquer alterao em suas atividades, leva o mdico a aventar o diagnstico da
sndrome do seio doente. Geralmente, anormalidades eletrocardiogrficas caractersticas principalmente as
registradas ao longo de 24 horas e avaliadas em conjunto com os sintomas que acompanham o quadro ,
auxiliam no diagnstico.
Geralmente, os indivduos que apresentam sintomas da sndrome so submetidos a um implante de
marcapasso artificial, o qual utilizado para aumentar a freqncia cardaca.
Para os indivduos que ocasionalmente apresentam freqncia cardaca elevada, o tratamento
medicamentoso tambm pode ser necessrio. Por essa razo, a melhor terapia a implantao de um
marcapasso juntamente com a administrao de uma droga que diminui a freqncia cardaca (p. ex., um
betabloqueador ou o verapamil).
Do ponto de vista legal, os pacientes que desenvolveram esta arritmia so considerados como
portadores de cardiopatia grave, fazendo jus ao benefcio fiscal. Caso haja controle da patologia o
benefcio suspenso.

3.10-PERICARDITES

Pericardite Aguda
A pericardite aguda uma inflamao do pericrdio que apresenta um incio sbito e que
freqentemente dolorosa. A inflamao faz com que o plasma e os produtos do sangue (como fibrina,
eritrcitos e leuccitos) depositem-se no espao pericrdico. A pericardite aguda possui muitas causas, desde
infeces virais, as quais podem ser dolorosas mas de breve durao e, em geral, no produzem efeitos
duradouros, at o cncer, o qual potencialmente letal.
Outras causas incluem a AIDS, infarto do miocrdio, cirurgia cardaca, lpus eritematoso sistmico,
doena reumatide, insuficincia renal, leses, radioterapia e escape de sangue de um aneurisma da aorta. A
pericardite aguda tambm pode ser um efeito colateral de certas drogas, como anticoagulantes, penicilina,
procainamida, fenitona e fenilbutazona.
Em geral, o tamponamento decorrente do acmulo de lquido ou do sangramento no pericrdio,
como conseqncia de um tumor, de uma leso ou de uma cirurgia. Infeces virais e bacterianas e a
insuficincia renal so outras causas comuns. A presso arterial pode cair bruscamente, atingindo nveis
anormalmente baixos durante a inspirao. Para confirmar o diagnstico, utiliza-se a ecocardiografia.
Freqentemente, o tamponamento cardaco representa uma emergncia mdica. O distrbio imediatamente
tratado atravs da drenagem cirrgica ou da puno do pericrdio com uma agulha longa para remoo de
lquido e reduo da presso.

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Normalmente, a pericardite aguda provoca febre e dor torcica, a qual irradia no ombro esquerdo e,
s vezes, ao longo do brao esquerdo. A dor pode ser semelhante de um infarto do miocrdio, exceto pela
sua tendncia a piorar na posio deitada, durante a tosse ou com a respirao profunda.
O prognstico depende da causa da pericardite. Quando causada por vrus ou por uma causa no
evidente, a recuperao geralmente estende-se durante uma a trs semanas. Complicaes ou recorrncias
podem retardar a recuperao. Os indivduos que apresentam um cncer que invadiu o pericrdio raramente
sobrevivem mais de doze ou dezoito meses. Geralmente, os mdicos hospitalizam os pacientes com
pericardite, administram drogas que reduzem a inflamao e a dor (como a aspirina ou o ibuprofeno) e
observam esses pacientes atentamente, verificando a ocorrncia de complicaes (sobretudo do
tamponamento cardaco).
A dor intensa pode exigir o uso de um opiceo, como a morfina, ou de um corticosteride. A droga
mais comumente utilizada contra a dor intensa a prednisona. O tratamento posterior da pericardite aguda
varia dependendo da causa bsica. Os indivduos com cncer podem responder quimioterapia (tratamento
base de drogas contra o cncer) ou radioterapia. No entanto, eles so freqentemente submetidos remoo
cirrgica do pericrdio. Os indivduos submetidos dilise devido insuficincia renal normalmente
respondem s alteraes de seus esquemas de dilise.
Do ponto de vista legal, os portadores de pericardite aguda so considerados cardiopatas
graves at o controle clnico sem seqelas.

Pericardite Crnica
A pericardite crnica a inflamao resultante do acmulo de lquido no pericrdio ou do
espessamento do pericrdio. Ela apresenta um incio gradual e persiste durante um longo perodo. No caso da
pericardite crnica com derrame, ocorre um acmulo lento de lquido no pericrdio. Geralmente, a causa
desconhecida, mas a condio pode ser causada por cncer, tuberculose ou hipotireoidismo.
Quando possvel, as causas conhecidas so tratadas e, caso a funo cardaca seja normal, o pode-se
adotar uma atitude expectante, observando a evoluo do quadro. A pericardite constritiva crnica uma
doena, a qual, em geral, ocorre quando h formao de tecido fibroso (cicatricial) em torno do corao. O
tecido fibroso tende a contrair no decorrer do tempo, comprimindo o corao e reduzindo seu tamanho.
A compresso aumenta a presso nas veias que retornam o sangue ao corao porque necessria
maior presso para ench-lo. Ocorre um acmulo de lquido e, em seguida, um escape e acmulo sob a pele,
no abdmen e, s vezes, nos espaos em torno dos pulmes.
Qualquer condio que cause pericardite aguda pode causar pericardite constritiva crnica. As
origens conhecidas mais comuns da pericardite constritiva crnica so as infeces virais e a radioterapia
utilizada no tratamento do cncer de mama ou de um linfoma. A pericardite constritiva crnica tambm pode
ser decorrente de artrite reumatide, do lpus eritematoso sistmico, de alguma leso prvia ou de uma
infeco bacteriana. Antigamente, a tuberculose era a causa mais comum nos Estados Unidos, mas,
atualmente, ela responsvel por apenas 2% dos casos. Na frica e na ndia, a tuberculose ainda a causa
mais comum de todas as formas de pericardite.
Os sintomas da pericardite crnica so a dispnia, tosse e fadiga. Por outro lado, o distrbio
indolor. Tambm comum o acmulo de lquido no abdmen e nos membros inferiores.
Os sintomas fornecem indcios importantes para o diagnstico da pericardite crnica, particularmente
se no houver outra razo para a reduo do desempenho cardaco como, por exemplo, a hipertenso arterial,
a doena arterial coronariana ou uma valvulopatia cardaca. Geralmente, no caso da pericardite constritiva
crnica, o corao no encontra-se aumentado nas radiografias, ao contrrio do que ocorre na maioria das
outras cardiopatias. Cerca de metade das pessoas com pericardite constritiva crnica apresenta depsitos de
clcio no pericrdio, os quais so observados nas radiografias.
Dois tipos de procedimentos podem confirmar o diagnstico. O cateterismo cardaco utilizado para
mensurar a presso arterial nas cmaras cardacas e nos principais vasos sangneos. Opcionalmente, pode-se
lanar mo da ressonncia magntica (RM) ou da tomografia computadorizada (TC) para mensurar a
espessura do pericrdio. Em geral, a espessura do pericrdio inferior a 3 mm, mas, na pericardite constritiva
crnica, ela pode atingir 6 mm ou mais.
Embora os diurticos auxiliem na reduo dos sintomas, o nico tratamento possvel a remoo
cirrgica do pericrdio. A cirurgia cura cerca de 85% das pessoas submetidas ao procedimento. Entretanto,
como o risco de vida de 5 a 15%, a maioria das pessoas afetadas no opta pela cirurgia, exceto quando o
distrbio interfere de forma substancial nas atividades quotidianas.

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Do ponto de vista legal, os portadores de pericardite crnica so considerados cardiopatas
graves at o controle sem seqelas.

10.11-HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA


A HAS geralmente um distrbio assintomtico no qual a elevao anormal da presso nas artrias
aumenta o risco de distrbios como o acidente vascular cerebral, ruptura de um aneurisma, insuficincia
cardaca, infarto do miocrdio e leso renal.
A hipertenso tem sido denominada de assassino silencioso, porque, em geral, ela no produz
sintomas durante muitos anos, at ocorrer leso de um rgo vital.
A hipertenso arterial definida pela presso sistlica mdia em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou
pela presso diastlica em repouso mdia de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertenso arterial, comum
tanto a presso sistlica quanto a presso diastlica estarem elevadas.
Em praticamente todos os indivduos, a presso arterial aumenta com a idade, com a presso sistlica
aumentando at os 80 anos de idade e a presso diastlica aumentando at os 55 ou 60 anos e, em seguida,
estabilizando nesse patamar ou at diminuindo.
A hipertenso maligna uma forma de hipertenso arterial particularmente grave que, caso no seja
tratada, geralmente leva morte em trs ou seis meses. A hipertenso maligna bastante rara, ocorrendo em
apenas um em cada duzentos indivduos com hipertenso arterial, mas muito mais comum entre a raa negra
do que entre a raa branca, em homens do que em mulheres e em pessoas de baixa situao socioeconmica
do que em pessoas com padro socioeconmico mais elevado.A hipertenso maligna uma emergncia
mdica.
Em aproximadamente 90% dos indivduos com hipertenso arterial, a causa desconhecida. A
condio ento denominada hipertenso primria essencial. A hipertenso arterial essencial pode ter mais de
uma causa. Ocorre uma combinao de diversas alteraes cardacas e dos vasos sangneos para elevar a
presso arterial.
Quando a causa conhecida, a condio denominada hipertenso secundria. Em 5 a 10% das
pessoas com hipertenso arterial, a causa uma doena renal. Em 1 a 2%, a origem um transtorno hormonal
ou o uso de determinadas drogas como, por exemplo, os anticoncepcionais orais (plulas de controle da
natalidade). Uma causa rara de hipertenso o feocromocitoma, um tumor da glndula adrenal que secreta os
hormnios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina).
Na maioria dos indivduos, a hipertenso arterial no produz sintomas, apesar da coincidncia do
surgimento de determinados sintomas que muitos consideram associados hipertenso arterial. Quando
indivduo apresenta uma hipertenso arterial grave ou prolongada e no tratada, ela apresenta sintomas como
cefalia, fadiga, nusea, vmito, dispnia, agitao e viso borrada em decorrncia de leses que afetam o
crebro, os olhos, o corao e os rins. Ocasionalmente, os indivduos com hipertenso arterial grave
apresentam sonolncia ou mesmo o coma em razo do edema cerebral. Esse distrbio, denominado
encefalopatia hipertensiva, requer um tratamento de emergncia.
Aps a hipertenso arterial ter sido diagnosticada, geralmente so avaliados seus efeitos sobre os
rgos-chave: corao, crebro e rins. A retina a nica regio onde pode-se visualizar diretamente os efeitos
da hipertenso arterial sobre as arterolas. Acredita-se que as alteraes na retina sejam similares s alteraes
dos vasos sangneos de outras reas do corpo, por exemplo, os rins. Ao determinar o grau de leso da retina
(retinopatia), o pode-se classificar a gravidade da hipertenso arterial. As alteraes cardacas, sobretudo a
dilatao decorrente do aumento do trabalho necessrio para bombeamento do sangue sob uma presso
elevada, podem ser detectadas atravs da eletrocardiografia e de radiografias torcicas. Nas fases iniciais, as
alteraes so detectadas de forma mais eficaz pela ecocardiografia.
As primeiras indicaes de leso renal so detectadas principalmente pelo exame de urina. A
presena de clulas sangneas e de albumina na urina, por exemplo, pode indicar a presena de uma leso
renal.
A hipertenso arterial no tratada aumenta o risco de uma cardiopatia (como a insuficincia cardaca
ou o infarto do miocrdio), de insuficincia renal e de acidente vascular cerebral em pessoas jovens. A
hipertenso arterial o fator de risco mais importante do acidente vascular cerebral. Ela tambm um dos trs
principais fatores de risco do infarto do miocrdio contra o qual uma pessoa pode instituir medidas. Os outros
dois fatores de risco so o tabagismo e o nvel sangneo elevado de colesterol. O tratamento da hipertenso
arterial diminui enormemente o risco de acidente vascular cerebral e de insuficincia cardaca e, em menor

79
grau,o risco de infarto do miocrdio. Sem tratamento, menos de 5% das pessoas com hipertenso maligna
sobrevivem mais de um ano.
A hipertenso arterial essencial no tem cura, mas pode ser tratada para impedir complicaes. Como
a hipertenso arterial em si assintomtica, os mdicos procuram evitar tratamentos que provoquem mal-estar
ou que interfiram no estilo de vida do paciente. Antes da prescrio de qualquer medicamento, comum
serem tentadas medidas alternativas. aconselhado aos indivduos com excesso de peso e com hipertenso
arterial que eles reduzam o peso at os nveis ideais.
Teoricamente, qualquer pessoa com hipertenso arterial pode mant-la sob controle por meio de uma
grande variedade de drogas, mas o tratamento deve ser individualizado. O tratamento mais eficaz quando
existe uma boa comunicao entre o paciente e o mdico e a colaborao com o programa de tratamento. No
existe uma concordncia entre os especialistas em relao ao nvel de reduo da presso arterial durante o
tratamento ou no que diz respeito a quando e como a hipertenso arterial de grau 1 (leve) deve ser tratada. No
entanto, existe um consenso de que quanto mais alta for a presso arterial, maiores so os riscos.
Do ponto de vista legal os portadores de Hipertenso Arterial no so considerados portadores
de Cardiopatia Grave. Quando houver Doena Cardaca Hipertensiva o enquadramento ser possvel,
cessando o benefcio com o controle adequado do quadro.

10.12-ANEURISMAS E DISSECO DE AORTA


Um aneurisma uma salincia ou protruso (dilatao) na parede de uma artria, que geralmente
ocorre em uma rea frgil da parede arterial. Embora possam ocorrer em qualquer local ao longo da aorta, trs
quartos desses defeitos ocorrem no segmento abdominal. Os aneurismas da aorta so decorrentes
principalmente da aterosclerose, a qual enfraquece suficientemente a parede at a presso intra-arterial
provocar a sua protruso. Freqentemente, ocorre a formao de um cogulo sangneo (trombo) no
aneurisma, o qual pode disseminar-se ao longo de toda a parede.
A hipertenso arterial e o tabagismo aumentam o risco aneurisma. Traumatismo, doenas
inflamatrias da aorta, distrbios hereditrios do tecido conjuntivo, como a sndrome de Marfan, e a sfilis so
distrbios que predispem um indivduo formao de aneurismas. No caso da sndrome de Marfan, o
aneurisma pode desenvolver-se na aorta ascendente (o segmento que emerge diretamente do corao).
Os aneurismas localizados no segmento da aorta que avana ao longo do trax so responsveis por
um quarto de todos os aneurismas articos. Em uma forma particularmente comum de aneurisma da aorta
torcica, a aorta dilata-se ao deixar o corao. Essa dilatao pode causar disfuno da vlvula localizada
entre o corao e a aorta (vlvula artica), permitindo o refluxo sangneo ao corao quando a vlvula se
fecha. Cerca de 50% dos indivduos com esse problema so portadores da sndrome de Marfan ou de uma de
suas variaes. Nos demais 50%, o distrbio no possui uma causa aparente, embora muitas dessas pessoas
sejam hipertensas.
Os aneurismas da aorta torcica podem tornar-se enormes sem produzir sintomas. Os sintomas so
decorrentes da presso exercida pela aorta sobre as estruturas vizinhas. Os sintomas tpicos so dor
(normalmente na parte superior das costas), tosse e sibilos. A pessoa pode expectorar sangue em decorrncia
da presso exercida sobre a traquia ou da eroso desse rgo ou das vias respiratrias vizinhas. A presso
sobre o esfago, o canal que transporta os alimentos at o estmago, pode tornar a deglutio difcil. A
rouquido pode ser decorrente da presso sobre o nervo que inerva a laringe. O indivduo pode apresentar um
conjunto de sintomas (sndrome de Horner) que consiste na constrio pupilar, na queda palpebral e na
sudorese em apenas um dos lados do rosto.
As radiografias torcicas podem revelar deslocalmento da traquia. Alm disso, pulsaes anormais
da parede torcica tambm podem ser um sinal de um aneurisma da aorta torcica. Quando ocorre ruptura de
um aneurisma da aorta torcica, a dor intensa geralmente comea na poro superior das costas. A dor pode
irradiar pelas costas e atingir o abdmen medida que a ruptura progride. A dor tambm pode ser sentida no
trax e nos membros superiores, simulando um infarto do miocrdio. O indivduo pode entrar rapidamente em
choque e morrer devido perda sangnea.
Pode-se diagnosticar um aneurisma da aorta torcica baseando-se nos sintomas ou por acaso, durante
um exame. Uma radiografia torcica obtida por outra razo qualquer pode revelar a existncia de um
aneurisma. Para se determinar com preciso o tamanho do aneurisma, so utilizadas a tomografia
computadorizada (TC), a ressonncia magntica (RM) ou a ultra-sonografia transesofgica. A aortografia
comumente utilizada para ajudar a determinar a necessidade ou no de uma cirurgia e tambm o tipo de
cirurgia mais adequada.

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Geralmente, quando um aneurisma da aorta torcica apresenta 7 centmetros de largura ou mais,
realizada a reparao cirrgica utilizando- se um enxerto sinttico. Como a ruptura mais provvel em
pessoas portadoras da sndrome de Marfan, recomenda-se que esses pacientes sejam submetidos reparao
cirrgica mesmo de aneurismas menores. O risco de morte durante a reparao de aneurismas da aorta
torcica alto (cerca de 10% a 15%) Por essa razo, pode ser instituda a terapia medicamentosa com um
betabloqueador para reduzir a freqncia cardaca e a presso arterial o bastante para diminuir o risco de
ruptura.
Uma disseco da aorta uma condio freqentemente fatal, na qual o revestimento interno da
parede da aorta sofre lacerao, enquanto o revestimento externo permanece intacto. Ocorre escape de sangue
atravs da lacerao, com dissecao da camada mdia e criao de um novo canal na parede artica. A
deteriorao da parede arterial responsvel pela maior parte das disseces da aorta.
A causa mais comum dessa deteriorao a hipertenso arterial, a qual est presente em mais de dois
teros das pessoas que apresentam disseces da aorta. Outras causas incluem os distrbios hereditrios do
tecido conjuntivo, especialmente as sndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos; defeitos congnitos do corao
e dos vasos sangneos, como a coarctao da aorta, persistncia do canal arterial e defeitos da vlvula
artica; aterosclerose; e leses traumticas. Raramente, a disseco ocorre acidentalmente, durante a
passagem de um cateter arterial (como pode ocorrer durante a realizao de uma aortografia ou de uma
angiografia) ou de uma cirurgia cardaca ou vascular.
Teoricamente, qualquer indivduo que apresenta uma disseco da aorta sente dor, a qual geralmente
de forte intensidade e sbita. Mais comumente, os pacientes sentem uma dor torcica, geralmente descrita
como dilacerante. Tambm freqente a dor na regio dorsal, entre as escpulas. Freqentemente, a dor
acompanha o trajeto da disseco ao longo da aorta. medida que a dissecao avana, se ocorrer algum erro
ou defeito, pode obstruir um ponto onde uma ou mais artrias conectam-se aorta. Dependendo de quais
artrias so bloqueadas, as conseqncias incluem o acidente vascular cerebral, o infarto do miocrdio, a dor
abdominal sbita, a leso nervosa com produo de formigamento e a incapacidade de movimentar um
membro.
Os sintomas caractersticos de uma disseco artica geralmente tornam o diagnstico bvio para o
mdico. Durante o exame, dois teros dos indivduos com disseco da aorta apresentam diminuio ou
ausncia de pulso nos membros superiores e inferiores. Uma disseco que avana de forma retrgrada, na
direo do corao, pode produzir um sopro, o qual pode ser auscultado com o auxlio de um estetoscpio.
Pode ocorrer acmulo de sangue no trax.
O sangue que escapa atravs de uma disseco e que se acumula em torno do corao pode impedir
que seus batimentos sejam adequados, produzindo um tamponamento cardaco uma condio
potencialmente letal. As radiografias torcicas revelam aortas dilatadas em 90% das pessoas sintomticas.
Normalmente, a ultra-sonografia confirma o diagnstico, mesmo quando no existe dilatao da aorta. A
tomografia computadorizada (TC) realizada aps a injeo de um contraste uma tcnica confivel e que
pode ser realizada rapidamente, o que importante em uma situao de emergncia.
Os indivduos com disseco da aorta so internadas em unidades de terapia intensiva, onde seus
sinais vitais (pulso, presso arterial e freqncia respiratria) so rigorosamente controlados. A morte pode
ocorrer poucas horas aps o incio da disseco da aorta. Por essa razo, assim que possvel, os mdicos
administram medicamentos destinados a reduzir a freqncia cardaca e a presso arterial at os nveis mais
baixos que mantero um suprimento sangneo adequado ao crebro, ao corao e aos rins. Logo aps o incio
da terapia medicamentosa, o mdico deve decidir entre a recomendao de cirurgia e a continuidade do
tratamento medicamentoso.
Geralmente, recomenda-se a cirurgia para disseces que afetam os primeiros centmetros da aorta,
prximos do corao, exceto quando complicaes da disseco implicam em um risco cirrgico muito alto.
Para as disseces mais distantes do corao, os mdicos geralmente mantm o tratamento medicamento,
excetuando- se os casos de disseces que provocam escape de sangue atravs da artria ou de disseces nos
indivduos com sndrome de Marfan. Nesses casos, a cirurgia necessria. Durante a cirurgia, removida a
maior rea possvel de aorta dissecada, impedindo que o sangue entre pelo falso canal e a aorta reconstruda
com o auxlio de um enxerto sinttico. Se a vlvula artica apresentar refluxo, o cirurgio realiza a sua
reparao ou a sua substituio.
Cerca de 75% dos indivduos com disseco da aorta e que no so tratados morrem nas duas
primeiras semanas. Ao contrrio, 60% dos indivduos tratados que que sobrevivem s duas primeiras
semanas, continuam vivas cinco anos aps o tratamento e 40% deles sobrevive pelo menos dez anos. Dos

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indivduos que morrem nas duas primeiras semanas, cerca de um tero morre por complicaes da disseco;
os outros dois teros morrem devido a outras doenas.
O ndice de mortalidade da cirurgia realizada em grandes centros mdicos especializados
atualmente de aproximadamente 15% para as disseces da aorta mais prximas do corao e um pouco mais
elevada para as disseces um pouco mais distantes. Prescreve-se a todos os indivduos com disseco da
aorta, inclusive aqueles submetidos ao tratamento cirrgico, uma terapia medicamentosa de longo prazo, o
qual visa manter a presso arterial baixa e, conseqentemente, diminuindo a presso sobre a aorta.
Deve-se ficar atentos s complicaes tardias, das quais as trs mais importantes so: uma nova
disseco, a formao de aneurismas na aorta enfraquecida e a insuficincia progressiva da vlvula artica.
Qualquer uma dessas complicaes pode necessitar de uma correo cirrgica.
Do ponto de vista legal, os pacientes com estas patologias onde ocorra comprometimento
cardaco, so enquadrados como portadores de Cardiopatia Grave.

4-CEGUEIRA
4.1- ATUALIZAO CLNICA
A Organizao Mundial da Sade (OMS) estima em 180 milhes de pessoas em todo o mundo
apresentando algum tipo de deficincia visual, dos quais 50 milhes so cegos.
Nos ltimos 10 anos, as principais causas de cegueira na populao mundial deixaram de ser as
doenas infecciosas. Atualmente e segundo dados da OMS, as doenas crnicas, como a diabetes
converteram-se na principal origem da cegueira do mundo. Por outro lado, 75% das cegueiras poderiam ser
evitadas.
As cataratas originam aproximadamente 47,8% das cegueiras de todo o mundo e constituem a maior
luta contra a perda de viso principalmente nos pases em desenvolvimento. Outras causas tambm
importantes so as relacionadas com a idade, como o glaucoma (responsvel por aproximadamente 12,3%), a
degenerao macular associada idade (8,7%) e a retinopatia diabtica (4,8%).
No Brasil as causas mais comuns de cegueira so defeitos refrativos, catarata, glaucoma, retinopatia
diabtica e trauma ocular. Uma outra doena ocular comea a exigir ateno a partir dos 70 anos.
Reconhecida como Denegerao Macular Relacionada a Idade (DMRI), s nos EUA esta patologia
responsvel pela perda da viso central de 10 milhes de indivduos.
De modo geral, 70 a 80% dos casos de cegueira pode ser prevenida ou curada. Aps os 60 anos a
catarata surge como a maior causa de baixa de viso. Graas aos modernos recursos cirrgicos hoje
disponveis, as chances de recuperao visual plena aps um cirurgia bem conduzida se aproximam dos
100%.
J o glaucoma, doena extremamente grave se no diagnosticada a tempo e tratada de forma
adequada, pode levar cegueira irreversvel pela destruio das clulas retinianas e do nervo ptico. Acomete
cerca de 4% da populao acima dos 40 anos e mais comum entre pessoas da raa negra, portadores de alta
miopia, em uso de esterides. Um exame peridico para se checar a presso dos olhos j um passo
importante na preveno desta terrvel doena.
A retinopatia diabtica est diretamente ligada ao tempo de evoluo da doena, presso arterial
elevada, fumo, gravidez, hormonioterapia, os quais podem provocar aumento da permeabilidade vascular e
uma neovascularizao responsvel por danos a retina. Acomete grande parcela da populao em fase
intensamente laborativa nos pases industrializados e sua preveno depende do controle dos pacientes
diabticos.
Estima-se que at 2025 o mundo ter 300 milhes de diabticos. Na fase grave das alteraes
oculares pode-se lanar mo de fotocoagulao ou vitrectomia, com prognstico sombrio em muitos casos.
fundamental no deixar a doena chegar a estgios to avanados.
Os traumas oculares exigem permanentes campanhas de esclarecimento pblico, concitando as
pessoas a redobrarem. Dentro das empresas importante alertar e impor o uso de culos protetores em tempo
integral quando o tipo de atividade assim o exigir. Nas ruas e estradas, o uso permanente de cintos de
segurana deve ser encarado no como uma obrigao em funo de lei, mas com a percepo que eles
efetivamente protegem motoristas e passageiros de sofrerem leses graves no apenas nos olhos mas tambm
na face e crnio.

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O descolamento de retina e distrbios hereditrios (p.ex., retinite pigmentosa) podem afetar a
capacidade de percepo da luz pela retina. O diabetes ou a degenerao macular tambm podem lesar a
retina. Distrbios do sistema nervoso (p.ex., esclerose mltipla ou suprimento sangneo inadequado) podem
lesar o nervo ptico, o qual transmite os impulsos nervosos ao crebro. Os tumores de estruturas prximas
(p.ex., hipfise) tambm podem les-lo. As reas do crebro que interpretam os impulsos visuais podem ser
lesadas por um acidente vascular cerebral, um tumor ou uma doena.
O Ceratocone uma doena bilateral, progressiva e no-inflamatria caracterizada por
adelgaamento e ectasia do tecido corneano. Apesar de inmeras pesquisas clnicas e laboratoriais, sua
etiologia permanece incerta. Estudos sugerem predisposio gentica representada por anomalias no
cromossomo 21 e possveis formas de transmisso familiar. O uso de culos e lentes de contato constitui a
principal forma de tratamento nas fases iniciais da doena. Para aqueles intolerantes s lentes de contato que
no possuem opacidades na crnea, os implantes intracorneanos so alternativas cada vez mais utilizadas.
Porm, com o aumento do astigmatismo e a diminuio da transparncia da crnea, a eficcia dessas
modalidades teraputicas diminui e o transplante de crnea passa a ser a nica alternativa para que se
restabelea a viso do paciente.

4.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Para se descrever o paciente de viso subnormal, pode-se recorrer a vrias definies. Pela
classificao da Sociedade Nacional para Preveno da Cegueira dos Estados Unidos, o portador de cegueira
legal aquele cuja viso igual ou menor que 20/200 no melhor olho aps correo, e/ou campo visual igual
ou menor que 20.
Tomando como base esses parmetros, sabe-se que a maioria dos pacientes com viso subnormal se
encaixam nessa definio, como portadores de cegueira legal.
Em termos simples, isto significa que se a viso classificada em 20/200, o indvduo pode ver a 20
ps de distncia o que os outros, com viso normal, vem a 200 ps.
Os portadores de Cegueira que requerem o benefcio fiscal, a iseno do IRPF, devem no dia
da percia comprovar o seu quadro atravs de laudo oftalmolgico conclusivo, onde conste os seguintes
dados: a) diagnstico com CID, b) se o paciente preenche os critrios legais supracitados, c) durao
provvel da doena e potencial de reversibilidade. Com estes dados, a junta mdica emite o laudo
pericial, com validade que depende da etiologia da cegueira.

5-CONTAMINAO POR RADIAO


5.1-ATUALIZAO CLNICA
Em geral, a radiao refere-se a ondas ou partculas de alta energia emitidas por fontes naturais ou
artificiais (produzidas pelo homem).
A leso tissular pode ser causada pela breve exposio a nveis elevados de radiao ou pela
exposio prolongada a nveis baixos.
Alguns efeitos adversos da radiao duram apenas pouco tempo; outros causam doenas crnicas. Os
efeitos iniciais de doses altas de radiao tornam-se evidentes minutos ou dias aps a exposio. Os efeitos
tardios podem tornar-se evidentes apenas semanas, meses ou mesmo anos mais tarde. As mutaes do
material gentico celular dos rgos sexuais podem tornar-se evidentes somente quando uma pessoa exposta
radiao tiver filhos com defeitos genticos.
No passado, as fontes nocivas de radiao eram os raios X e os materiais radioativos naturais (p.ex.,
urnio e radnio). Atualmente, os raios X utilizados em exames diagnsticos produzem muito menos efeitos
radioativos que os utilizados no passado. As fontes mais comuns de exposio a altos nveis de radiao so
os materiais radioativos produzidos pelo homem utilizados em muitos tratamentos mdicos, em laboratrios
cientficos, na indstria e em reatores de energia nuclear.
Ocorreram grandes vazamentos acidentais de reatores nucleares, como na usina de Three Mile
Island, na Pensilvnia em 1979 e na usina de Chernobyl, na Ucrnia em 1986.
O acidente de Three Mile Island no provocou uma grande exposio radioativa. De fato, as pessoas
que viviam em um raio de 1,5 km da usina receberam uma quantidade de radiao um pouco menor que a
quantidade de raios X que uma pessoa recebe, em mdia, em 1 ano.

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No entanto, as pessoas que viviam perto de Chernobyl foram expostas a uma quantidade
consideravelmente maior de radiao. Mais de 30 pessoas morreram e muitas outras sofreram leses. A
radiao desse acidente chegou at a Europa, a sia e os Estados Unidos.
No total, a exposio radiao gerada por reatores nos primeiros 40 anos de uso da energia nuclear,
excluindo Chernobyl, provocou 35 exposies graves com 10 mortes, mas nenhum caso foi associado s
usinas de energia. Nos Estados Unidos, os reatores de energia nuclear devem cumprir padres federais
rigorosos que limitam a quantidade de material radioativo liberado a nveis extremamente baixos.
A radiao medida em vrias unidades diferentes. O roentgen (R) mede a quantidade de radiao
no ar. O gray (Gy) a quantidade de energia que realmente absorvida por qualquer tecido ou substncia
aps uma exposio radiao. Como alguns tipos de radiao podem afetar uns organismos biolgicos mais
que outros, o sievert (Sv) utilizado para descrever a intensidade dos efeitos que a radiao produz sobre o
corpo para quantidades equivalentes de energia absorvida.
Os efeitos prejudiciais da radiao dependem da quantidade (dose), da durao da exposio e do
grau de exposio. Uma nica dose rpida de radiao pode ser fatal, mas a mesma dose total aplicada ao
longo de semanas ou meses pode produzir efeitos mnimos. A dose total e o grau de exposio determinam os
efeitos imediatos sobre o material gentico das clulas.
A dose a quantidade de radiao que uma pessoa exposta durante um determinado perodo de
tempo. A dose da radiao ambiental, que inevitvel, baixa, em torno de 1 a 2 miligrays (1 miligray igual
a 1/1.000 gray) por ano e no produz efeitos detectveis sobre o organismo. Os efeitos da radiao so
cumulativos, isto , cada exposio adicionada s anteriores para determinar a dose total e seus possveis
efeitos sobre o organismo. medida que a dose ou a dose total aumenta, a probabilidade de efeitos
detectveis tambm aumenta.
Os efeitos da radiao tambm dependem da porcentagem do corpo que exposta. Por exemplo, uma
radiao maior que 6 grays geralmente pode causar a morte da pessoa exposta quando a radiao distribuda
por toda a superfcie corprea. No entanto, quando ela limitada a uma rea pequena, como no tratamento
contra o cncer (radioterapia), essa quantidade pode ser aplicada 3 a 4 vezes sem que sejam produzidos leses
graves no organismo. A distribuio da radiao no organismo tambm importante. As partes do corpo em
que as clulas se multiplicam rapidamente (p.ex., intestinos e medula ssea) so lesadas mais facilmente pela
radiao que as partes em que as clulas se multiplicam mais lentamente (p.ex., msculos e tendes). Durante
a radioterapia contra o cncer, feito o mximo possvel para se proteger as partes mais vulnerveis do corpo,
de modo que doses altas possam ser utilizadas.
A exposio radiao produz dois tipos de leso: a leso aguda (imediata) e a leso crnica (tardia).
As sndromes de radiao aguda podem afetar diferentes rgos.
A sndrome cerebral ocorre quando a dose total de radiao extremamente alta (mais de 30 grays).
sempre fatal. Os primeiros sintomas, nusea e vmito, so seguidos por agitao, sonolncia e, algumas
vezes, coma. muito provvel que esses sintomas sejam causados pela inflamao cerebral. Em poucas
horas, ocorrem tremores, convulses, incapacidade de andar e a morte.
A sndrome gastrointestinal ocorre devido a doses totais menores, mas ainda elevadas, de radiao (4
grays ou mais). Os sintomas so a nusea, o vmito e a diarria graves, acarretando uma desidratao intensa.
Inicialmente, a sndrome causada pela morte de clulas que revestem o trato gastrointestinal. Os sintomas
so perpetuados pela destruio progressiva das clulas que revestem o trato e por infeces bacterianas.
Finalmente, as clulas que absorvem os nutrientes so completamente destrudas e ocorre um extravasamento
freqentemente intenso de sangue para o interior dos intestinos. Novas clulas podem crescer, em geral,
quatro a seis dias depois da exposio radiao. Mas mesmo se ocorrer esse desenvolvimento celular,
provvel que as pessoas com essa sndrome venham a morrer de falncia da medula ssea, que habitualmente
ocorre duas ou trs semanas mais tarde.
A sndrome hematopoitica afeta a medula ssea, o bao e os linfonodos (os principais locais de
hematopoiese. A sndrome ocorre aps a exposio de 2 a 10 grays de radiao, comeando com anorexia
(perda de apetite), apatia, nusea e vmito. Esses sintomas so mais graves 6 a 12 horas aps a exposio,
podendo desaparecer por completo, aproximadamente de 24 a 36 horas aps a exposio. Durante esse
perodo assintomtico, as clulas produtoras de sangue (clulas hematopoiticas) dos linfonodos, do bao e da
medula ssea comeam a morrer, acarretando uma diminuio acentuada de eritrcitos e leuccitos. A falta de
leuccitos, que combatem as infeces, freqentemente resulta em infeces graves.
Quando a dose total da radiao superior a 6 grays, as disfunes hematopoiticas e
gastrointestinais geralmente so fatais.

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A doena aguda da radiao ocorre em uma pequena porcentagem de pacientes aps um tratamento
radioterpico, especialmente do abdmen. Os sintomas incluem a nusea, vmito, diarria, inapetncia,
cefalia, mal-estar generalizado e aumento da freqncia cardaca. Os sintomas geralmente desaparecem em
algumas horas ou dias. A sua causa permanece desconhecida.
A exposio prolongada ou repetida a baixas doses de radiao de implantes radioativos ou fontes
externas pode causar amenorria (interrupo da menstruao), reduo da fertilidade em homens e mulheres,
diminuio da libido (impulso sexual) nas mulheres, catarata e anemia (reduo da quantidade de eritrcitos),
leucopenia (reduo da quantidade de leuccitos) e trombocitopenia (reduo da quantidade de plaquetas).
Doses muito elevadas em reas limitadas do corpo causam perda de cabelo, descamao da pele e formao
de lceras, calos, aranhas vasculares (pequenas reas avermelhadas constitudas por vasos sangneos
dilatados localizados imediatamente abaixo da superfcie cutnea). Com o passar do tempo, essa exposio
pode causar cncer de pele (carcinoma epidermide). Pode ocorrer a formao de tumores sseos anos aps a
ingesto de determinados compostos radioativos (p.ex., sais de rdio).
Ocasionalmente, ocorrem leses graves de rgos expostos radiao muito tempo aps o trmino
da radioterapia contra o cncer. A funo renal pode diminuir aps um perodo de latncia de 6 meses a 1 ano
depois da pessoa receber doses extremamente elevadas de radiao. A anemia e a hipertenso arterial tambm
podem ocorrer. Grandes doses acumuladas nos msculos podem causar um quadro doloroso caracterizado
pela atrofia muscular e depsitos de clcio no msculo irradiado. Muito raramente, essas alteraes acarretam
um tumor muscular maligno. A radiao de tumores pulmonares pode causar pneumonite por radiao (uma
inflamao pulmonar) e doses elevadas podem provocar uma fibrose (cicatrizes) grave do tecido pulmonar, a
qual pode ser fatal. O corao e o pericrdio (saco que envolve o corao) podem inflamar aps uma
aplicao intensa de radiao sobre o esterno e o trax. Grandes doses acumuladas de radiao na medula
espinhal podem causar uma leso catastrfica, acarretando a paralisia. A radiao intensa sobre o abdmen
(para tratar cnceres dos linfonodos, dos testculos ou dos ovrios) pode acarretar a formao de lceras
crnicas, cicatrizes e perfurao intestinal.
A radiao altera o material gentico das clulas que se multiplicam. Nas clulas que no pertencem
ao sistema reprodutivo, essas alteraes podem causar anomalias do crescimento celular (p.ex., cncer ou
catarata).
Quando os ovrios e os testculos so expostos radiao, a chance dos filhos apresentarem
anomalias genticas (mutaes) aumenta em animais de laboratrio, mas este efeito no foi comprovado no
ser humano. Alguns pesquisadores acreditam que a radiao no nociva abaixo de uma certa dose (limiar),
enquanto outros acham que qualquer radiao sobre os ovrios e os testculos pode ser nociva. Como no
existem dados definitivos a respeito, a maioria dos especialistas recomenda que qualquer exposio radiao
mdica e ocupacional seja mantida abaixo de um determinado nvel. Em qualquer caso, estima-se que a
chance de apresentar uma doena relacionada radiao ou mutao gentica seja de 1 em 100 para cada
gray de exposio e cada pessoa recebe em mdia apenas aproximadamente 0,002 gray de radiao em um
ano.
Suspeita-se de leso causada pela radiao quando uma pessoa adoece aps ser submetida
radioterapia ou aps ser exposta radiao em um acidente. No existem exames especficos para
diagnosticar a condio, embora possam ser utilizados muitos exames diferentes para detectar um edema ou
uma disfuno orgnica. O prognstico depende da dose, da quantidade de radiao e da distribuio no
corpo. Os exames de sangue e da medula ssea podem fornecer informaes adicionais sobre a gravidade da
leso.
Quando uma pessoa apresenta a sndrome cerebral ou gastrointestinal, o diagnstico evidente e o
prognstico muito ruim. A sndrome cerebral pode ser fatal em algumas horas ou poucos dias e a sndrome
gastrointestinal geralmente fatal em 3 a 10 dias, embora algumas pessoas sobrevivam algumas semanas.
Freqentemente, a sndrome hematopoitica causa a morte em 8 a 50 dias. A morte pode ser decorrente de
uma infeco avassaladora em 2 a 4 semanas ou por uma hemorragia intensa em 3 a 6 semanas aps a
exposio radiao.
O diagnstico de leses crnicas causados pela radiao difcil ou impossvel quando a exposio
desconhecida ou passa desapercebida. Quando o mdico suspeita de uma leso causada pela radiao, ele
investiga possveis exposies ocupacionais, podendo consultar os arquivos de instituies estatais ou federais
que mantm registros das exposies radioativas. O mdico tambm pode examinar periodicamente os
cromossomos, que contm o material gentico celular, em busca de determinadas anomalias que podem
ocorrer aps uma exposio significativa radiao. No entanto, os resultados desses exames podem ser

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inconclusivos. Quando os olhos so expostos radiao, eles devem ser examinados periodicamente em
busca de cataratas.
A pele contaminada por materiais radioativos deve ser lavada imediatamente com grandes
quantidades de gua e com uma soluo destinada a essa finalidade, quando disponvel. Os pequenos
ferimentos puntiformes devem ser limpos vigorosamente para que sejam removidas todas as partculas
radioativas, apesar do processo de escovao poder causar dor. Quando uma pessoa ingeriu material
radioativo recentemente, deve ser feita a induo ao vmito. As pessoas que foram expostas a radiao
excessiva podem ser controladas com exames do ar expirado e de urina em busca de sinais de radioatividade.
Como a sndrome cerebral aguda sempre fatal, o tratamento visa evitar o sofrimento, aliviando a
dor, a ansiedade e a dificuldade respiratria. Tambm so administrados sedativos para controlar as
convulses.
Os sintomas da doena da radiao, causados pela radioterapia sobre o abdmen, podem ser
reduzidos atravs da administrao de medicamentos antiemticos (que combatem a nusea e o vmito) antes
da radioterapia.
A sndrome gastrointestinal pode ser aliviada com antiemticos, sedativos e uma dieta leve. Os
lquidos so repostos de acordo com a necessidade. So administradas vrias transfuses de sangue e
antibiticos para ajudar a manter a pessoa viva durante 4 a 6 dias posteriores exposio radiao, at que
novas clulas comecem a crescer no trato gastrointestinal.
Para a sndrome hematopoitica, as clulas sangneas so repostas por meio de transfuses. As
medidas para prevenir a infeco incluem a antibioticoterapia e o isolamento para manter a pessoa afastada de
pessoas que possam ter microorganismos patognicos (que causam doenas). Algumas vezes, realizado um
transplante de medula ssea, mas a taxa de sucesso baixa, exceto quando existe um gmeo fraterno como
doador.
No tratamento dos efeitos tardios da exposio crnica, o primeiro passo consiste na remoo da
fonte de radiao. Certas substncias radioativas (p.ex., rdio, trio e o estrncio) podem ser removidas do
organismo com medicamentos que se aderem a essas substncias, sendo, em seguida, excretados na urina. No
entanto, essas drogas so mais teis quando administradas logo aps a exposio. As lceras e os cnceres so
removidos ou reparados cirurgicamente. O tratamento da leucemia provocada pela radiao o mesmo que
para qualquer caso de leucemia, a quimioterapia. As clulas sangneas podem ser repostas por meio de
transfuses, mas esta medida apenas temporria, porque muito pouco provvel que a medula ssea lesada
pela radiao se regenere. No existe tratamento que reverta a esterilidade, mas o funcionamento anormal dos
ovrios e dos testculos, que acarreta concentraes baixas dos hormnios sexuais, pode ser tratado com a
reposio hormonal.

5.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de Contaminao por Radiao devem ter os seus pedidos
de iseno deferidos. Nestes casos, o Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres
especializados, documentos que comprovem com consistncia que o requerente portador de uma ou mais
leses provocadas por radiao. No laudo pericial, tambm importante fixar a validade.

6-DOENA DE PAGET EM ESTADOS AVANADOS


6.1-ATUALIZAO CLNICA
A doena de Paget um distrbio crnico do esqueleto, no qual reas de ossos apresentam um
crescimento anormal, aumentam de tamanho e tornam-se mais frgeis. O distrbio pode afetar qualquer osso.
No entanto, os ossos mais comumente atingidos so: os ossos da pelve, o fmur, os ossos do crnio, a tbia, os
ossos da coluna vertebral, as clavculas e o mero. Nos Estados Unidos, cerca de 1% dos indivduos com mais
de 40 anos apresentam esse distrbio, o qual raramente ocorre entre os indivduos mais novos.
Os homens apresentam uma probabilidade 50% maior de apresentar a doena de Paget do que as
mulheres. A doena de Paget mais comum na Europa (excluindo a Escandinvia), Austrlia, Nova Zelndia,
frica e sia. Ela particularmente comum na Inglaterra.
Em condies normais, as clulas que destroem o osso antigo (osteoclastos) e as clulas que formam
o osso novo (osteoblastos) trabalham em equilbrio para manter a estrutura e a integridade sseas.

86
No caso da doena de Paget, tanto os osteoclastos quanto osteoblastos tornam-se hiperativos em
algumas reas dos ossos e a velocidade do turnover (renovao) dessas reas aumenta de modo significativo.
As reas hiperativas aumentam de tamanho. No entanto, elas apresentam uma estrutura anormal e, por essa
razo, so mais frgeis que as reas normais. A causa da doena de Paget desconhecida. Apesar dela
apresentar uma tendncia a ocorrer em famlia, at o momento no foi descoberto qualquer padro gentico
especfico.
Geralmente, a doena de Paget assintomtica (obs: neste caso no gera iseno de IR).
Quando o indivduo apresenta sintomas, como a rigidez articular e fadiga, eles comumente apresentam um
desenvolvimento lento e sutil. O paciente pode apresentar dor, aumento de tamanho e deformidades sseas.
As dores sseas podem ser profundas, algumas vezes intensas, e pioram noite. Os ossos que apresentam
aumento de tamanho podem comprimir nervos e aumentando a dor. Algumas vezes, a doena de Paget
acarreta o desenvolvimento de uma osteoartrite dolorosa nas articulaes adjacentes. Os sintomas variam,
dependendo de quais ossos afetados.
O crnio pode aumentar de tamanho fazendo com que as sobrancelhas e a fronte apresentem um
aspecto mais proeminente. O indivduo pode perceber esse aumento de tamanho ao ter que utilizar um chapu
de tamanho maior. Esse aumento dos ossos do crnio pode acarretar perda auditiva devido leso do neural,
cefalia devida compresso de nervos e dilatao de veias do couro cabeludo devida ao aumento do fluxo
sangneo ao crnio. As vrtebras apresentam aumento de tamanho, com enfraquecimento e deformaes,
acarretando diminuio da estatura.
As vrtebras lesadas podem pinar os nervos da medula espinhal, causando insensibilidade,
formigamento, fraqueza ou at paralisia de membros inferiores. Quando os ossos dos quadris ou dos membros
inferiores so afetados, o indivduo pode apresentar arqueamento dos membros e os seus passos tornam- se
curtos e titubeantes.
O osso anormal apresenta uma maior probabilidade de fratura. Raramente, ocorre o desenvolvimento
de insuficincia cardaca devido ao aumento do fluxo sangneo atravs do osso anormal, o qual acarreta um
maior esforo cardaco. Em menos de 1% dos indivduos com doena de Paget, o osso anormal torna-se
neoplsico.
Freqentemente, a doena de Paget descoberta por acaso, quando radiografias ou exames
laboratoriais so realizados por outras razes. Por outro lado, o diagnstico pode ser feito baseando-se nos
sintomas e no exame fsico. A doena pode ser confirmada pela radiografia que revela alteraes
caractersticas do distrbio, e pela anlise da dosagem da concentrao sangnea da fosfatase alcalina, uma
enzima envolvida na formao das clulas sseas.
A cintilografia ssea revela quais ossos encontram-se afetados. Um indivduo com doena de Paget
necessita de tratamento somente quando os sintomas causam desconforto ou se o risco de complicaes, como
a perda auditiva, a artrite ou a deformidade, grande.
Geralmente, a aspirina, outras drogas antiinflamatrias no-esterides e analgsicos comuns (p.ex.,
acetaminofeno) reduzem as dores sseas.
Se um membro inferior torna-se arqueado, o uso de saltos corretores podem tornar a marcha mais
fcil. Algumas vezes, a cirurgia necessria para aliviar o pinamento de nervos ou para substituir uma
articulao afetada pela artrite. Um bisfosfonato etidronato, pamidronato ou alendronato ou a calcitonina
podem ser utilizados para retardar a evoluo da doena de Paget. Essas drogas so administradas antes da
cirurgia, para evitar ou reduzir o sangramento durante a interveno.
Elas tambm so prescritas para tratar a dor intensa causada pela doena de Paget, para evitar ou
retardar a progresso da fraqueza ou da paralisia (em pacientes que no podem ser submetidos cirurgia) e
como uma tentativa para evitar a artrite, o agravamento da perda auditiva e o aumento da deformidade. O
etidronato e o alendronato normalmente so administrados por via oral e o pamidronato, pela via intravenosa.
A calcitonina administrada sob a forma de injeo subcutnea ou intramuscular, podendo tambm ser
administrada sob a forma de um spray nasal.

6.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de Doena de Paget, exceto aqueles de doena localizada e
assintomtica, devem ter os seus pedidos de iseno deferidos. Nestes casos, o Perito deve solicitar e anexar
ao laudo, alm de pareceres especializados, documentos que comprovem com consistncia que o requerente
portador desta doena. No laudo pericial, tambm importante fixar a validade.

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7-DOENA DE PARKINSON

7.1-ATUALIZAO CLNICA
A doena de Parkinson um distrbio degenerativo e lentamente progressivo do sistema nervoso,
possuindo vrias caractersticas particulares: tremor de repouso, lentido no incio dos movimentos e rigidez
muscular. A doena de Parkinson afeta cerca de 1 em cada 250 indivduos com mais de 40 anos e cerca de um
em cada 100 indivduos com mais de 65 anos.
Localizada profundamente no crebro, existe uma rea conhecida como gnglios basais. Quando o
crebro inicia uma ao (p.ex., elevao de um membro superior), as clulas nervosas dos gnglios basais
contribuem para a suavizao dos movimentos e para a coordenao das alteraes posturais. Os gnglios
basais processam os sinais e transmitem mensagens para uma estrutura situada mais profundamente, o tlamo,
o qual transmite a informao processada de volta para o crtex cerebral. Todos esses sinais so transmitidos
por neurotransmissores qumicos sob a forma de impulsos eltricos ao longo de vias nervosas e entre os
nervos.
O principal neurotransmissor dos gnglios basais a dopamina. Na doena de Parkinson, as clulas
nervosas dos gnglios basais degeneram, resultando em uma menor produo de dopamina e em uma menor
quantidade de conexes com outras clulas nervosas e msculos. A causa da degenerao das clulas
nervosas e da diminuio da dopamina geralmente no conhecida. Aparentemente, a gentica no parece ter
um papel importante, embora a doena tenda a ocorrer em membros de uma mesma famlia.
Em alguns casos, a doena de Parkinson uma complicao muito tardia de uma encefalite viral,
uma infeco semelhante gripe, relativamente rara mas grave, que produz inflamao do crebro. Em outros
casos, a doena de Parkinson ocorre quando outras doenas degenerativas, medicamentos ou toxinas
interferem ou inibem a ao da dopamina no crebro. Por exemplo, os medicamentos antipsicticos utilizados
no tratamento de casos graves de esquizofrenia bloqueiam a ao da dopamina nas clulas nervosas. Alm
disso, uma forma sinttica ilegal de opiceo, denominada N-MPTP, pode causar uma doena de Parkinson
grave.
A doena de Parkinson comea de forma sutil e sua evoluo progressiva. Em muitos indivduos,
ela comea com um tremor de uma mo quando esta encontra-se em repouso. O tremor diminui quando a mo
movimenta-se voluntariamente e desaparece completamente durante o sono. O estresse emocional ou a fadiga
podem aumentar o tremor, que rtmico e suave. Apesar do tremor comear em uma mo, ele pode terminar
progredindo para a outra mo, para os membros superiores e para os membros inferiores. A mandbula, a
lngua, a fronte e as plpebras tambm podem ser afetadas por um tremor.
Em aproximadamente um tero dos portadores de doena de Parkinson, o tremor no o primeiro
sintoma; em outros, ele torna-se menos evidente medida que a doena evolui; e outros nunca chegam a
apresent-lo. A dificuldade para iniciar um movimento particularmente importante e a rigidez muscular
compromete ainda mais a mobilidade. Quando o antebrao flexionado ou estendido por uma outra pessoa,
pode-se perceber a rigidez e um movimento tipo catraca. A rigidez e a imobilidade podem contribuir para a
dor muscular e a fadiga. A combinao da rigidez e da dificuldade para iniciar os movimentos causa muitos
problemas para o paciente.
Como os pequenos msculos das mos quase sempre encontram-se comprometidos, as atividades
dirias como, por exemplo, abotoar uma camisa e dar um lao no cadaro de um sapato, tornam-se cada vez
mais difceis. Para o indivduo com doena de Parkinson, o ato de dar um passo torna-se um esforo e,
freqentemente, os indivduos com a doena apresentam uma marcha com passos curtos, arrastando os ps e
sem compasso com o balano dos membros superiores. Alguns indivduos, ao comearem a andar,
apresentam dificuldade para parar ou mudar de direo. Os seus passos podem tornar-se rpidos
abruptamente, forando- os a realizar uma pequena corrida para evitar uma queda.
A postura torna-se inclinada para a frente e a manuteno do equilbrio difcil, acarretando uma
tendncia a quedas para frente ou para trs. A face do indivduo torna-se menos expressiva, pois os msculos
faciais responsveis pelas expresses no se movem. Algumas vezes, essa falta de expresso considerada
equivocadamente como depresso, apesar de muitos portadores da doena de Parkinson realmente a
apresentarem. Finalmente, o indivduo pode apresentar um olhar vago com a boca aberta e com diminuio do
piscar dos olhos. Freqentemente, o indivduo baba ou engasga, pois a rigidez muscular da face e da garganta
torna a deglutio difcil. Os indivduos com doena de Parkinson quase sempre falam baixo e de modo

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monocrdico e podem gaguejar por causa da dificuldade de articulao dos pensamentos. A maioria dos
indivduos mantm uma capacidade intelectual normal, mas muitos desenvolvem demncia.
A doena de Parkinson pode ser tratada com uma ampla variedade de medicamentos como, por
exemplo, a levodopa, a bromocriptina, a pergolida, a selegilina, anticolinrgicos (benzotropina benzotropina
ou triexifenidila), anti-histamnicos, antidepressivos, o propranolol e a amantadina. Nenhum desses
medicamentos cura a doena ou interrompe sua evoluo. Eles apenas tornam os movimentos mais fceis e
prolongam a vida funcional por muitos anos. A levodopa convertida em dopamina no crebro. Essa droga
reduz o tremor e a rigidez muscular e melhora os movimentos. Com a levodopa, os portadores da doena de
Parkinson leve recuperam um nvel quase normal de atividade e alguns indivduos confinados ao leito podem
recuperar a sua independncia.
A levodopa-carbidopa a base do tratamento da doena de Parkinson, mas o estabelecimento da
dose mais adequada para um determinado indivduo uma tarefa difcil. A carbidopa adicionada para
aumentar a eficcia da levodopa no crebro e para diminuir os efeitos indesejveis dessa substncia fora do
crebro. Certos efeitos colaterais que podem ocorrer (movimentos involuntrios da boca, da face e dos
membros) podem limitar a quantidade de levodopa que o indivduo consegue tolerar. Para muitos, o uso
prolongado (vrios anos) de levodopa significa ter que aceitar alguns movimentos involuntrios da lngua e
dos lbios, trejeitos faciais, sacudidelas da cabea e espasmos dos membros superiores e inferiores. Alguns
especialistas acreditam que a adio de bromocriptina ou a substituio da levodopa pela bromocriptina
durante os primeiros anos de tratamento retarda o surgimento dos movimentos involuntrios.
Aps vrios anos, o perodo de alvio aps cada dose levodopa-carbidopa torna-se mais curto e o
indivduo apresenta alternncia de perodos nos quais o incio de um movimento difcil e perodos de
hiperatividade incontrolvel. Em segundos, a condio do paciente pode mudar de um estado de mobilidade
aceitvel para um de incapacidade grave de movimento (efeito on-off). Aps 5 anos ou mais, essas alteraes
abruptas afetam mais de metade dos indivduos que fazem uso da levodopa e elas so comumente controladas
com o uso de doses menores e mais freqentes. As clulas nervosas produtoras de dopamina coletadas de
tecido fetal humano e implantadas no crebro de um portador de doena de Parkinson podem reverter a
anormalidade qumica, mas no existem ainda dados suficientes disponveis para se recomendar esse
procedimento.
Um procedimento experimental mais antigo envolvia o transplante de um fragmento de uma glndula
adrenal do paciente no crebro. Como esse procedimento revelou ser arriscado e de eficcia modesta, ele foi
abandonado. A prtica diria do mximo de atividades fsicas possveis e o seguimento de um programa
regular de exerccios pode contribuir para que os indivduos com doena de Parkinson mantenham a
mobilidade. A fisioterapia e os auxlios mecnicos (p.ex., andadores com rodas) tambm podem auxili-los a
manter a autonomia. Uma dieta nutritiva, com alimentos ricos em fibras, ajuda a combater a constipao que
pode resultar da inatividade, da desidratao e de alguns medicamentos. Os complementos dietticos e os
emolientes fecais tambm ajudam a manter a evacuao regular. Deve-se dar ateno dieta, pois a rigidez
muscular pode tornar a deglutio extremamente difcil e o indivduo pode apresentar desnutrio.

7.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de Doena de Parkinson, exceto aqueles secundrios a
medicamentos e com carter transitrio, devem ter os seus pedidos de iseno deferidos. Nestes casos, o
Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, documentos que comprovem com
consistncia que o requerente portador desta doena. No laudo pericial, tambm importante fixar a
validade.

8-ESCLEROSE MLTIPLA
8.1-ATUALIZAO CLNICA
A esclerose mltipla um distrbio no qual ocorre desmielinizao de reas isoladas do nervo dos
tico, do crebro e da medula espinhal. O termo esclerose mltipla decorrente das mltiplas reas de
cicatrizao (esclerose) que representam muitos focos de desmielinizao no sistema nervoso.
Os sinais e sintomas neurolgicos da esclerose mltipla so to diversos que o mdico pode no
diagnostic-la quando os primeiros sintomas ocorrem. Como a doena freqentemente piora lentamente no

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decorrer do tempo, os indivduos afetados apresentam perodos de sade relativamente boa (remisses)
alternados com perodos de fraqueza (exacerbaes). Cerca de 400.000 americanos, na maioria adultos
jovens, apresentam a doena.
A causa da esclerose mltipla desconhecida, mas suspeita-se que um vrus ou algum antgeno
desconhecido sejam os responsveis que desencadeiam, de alguma maneira, um processo autoimune,
geralmente no incio da vida. Em seguida, o corpo, por alguma razo, produz anticorpos contra sua prpria
mielina. Os anticorpos produzem inflamao e lesam a bainha de mielina. A hereditariedade parece ter um
papel na esclerose mltipla. Cerca de 5% dos indivduos afetados posuem uma irm ou irmo que tambm
apresenta a doena e aproximadamente 15% deles possuem um parente prximo afetado. Os fatores
ambientais tambm tm um papel. A esclerose afeta 1 em cada 2.000 indivduos que passam a primeira
dcada de sua vida em climas temperados, mas ela afeta somente 1 em cada 10.000 indivduos nascidos em
regies tropicais. A esclerose mltipla quase nunca afeta indivduos nascidos e criados prximos ao equador.
O clima no qual o indivduo viveu a primeira dcada de vida parece ser mais importante que o clima onde ele
passou os anos subseqentes.
Geralmente, os sintomas surgem entre os 20 e os 40 anos de idade. As mulheres so mais propensas
doena que os homens. A desmielinizao pode ocorrer em qualquer parte do crebro ou da medula espinhal
e os sintomas dependem da rea afetada. A desmielinizao nas vias nervosas que conduzem sinais aos
msculos acarreta problemas da mobilidade (sintomas motores), enquanto a desmielinizao de vias nervosas
que conduzem as sensaes ao crebro causa alteraes sensitivas (sintomas sensoriais). Os sintomas iniciais
mais comuns so o formigamento, a dormncia ou outras sensaes peculiares nos membros superiores, nos
membros inferiores, no tronco ou na face. O indivduo pode apresentar perda da fora ou da destreza em um
membro inferior ou em uma mo. Alguns indivduos apresentam apenas sintomas oculares e podem
apresentar viso dupla, viso borrada ou nublada, cegueira parcial, dor em um dos olhos ou perda da viso
central (neurite ptica). Os sintomas iniciais podem incluir alteraes emocionais ou mentais. Essas
indicaes vagas de desmielinizao cerebral algumas vezes iniciam muito antes que a doena seja
reconhecida. A esclerose mltipla apresenta uma evoluo varivel e imprevisvel. Em muitos indivduos, a
doena comea com um sintoma isolado, seguido por meses ou anos sem outros sintomas. Em outros, os
sintomas tornam-se piores e mais generalizados em semanas ou meses. O clima muito quente, um banho de
imerso ou uma ducha quente ou mesmo um quadro febril pode piorar os sintomas. A recidiva da doena
pode ocorrer espontanteamente ou pode ser desencadeada por uma infeco (p.ex., gripe). Quando as
recidivas tornam-se mais freqentes, a incapacitao piora e pode tornar-se permanente. Apesar da
incapacitao, quase todos os indivduos com esclerose mltipla tm uma expectativa de vida normal.
Os profissionais consideram a possibilidade de esclerose mltipla em indivduos jovens que
subitamente apresentam viso borrada, viso dupla ou anormalidades motoras e sensoriais em diferentes
partes do corpo. O padro de recidivas e recuperaes torna o diagnstico mais provvel. Quando os mdicos
suspeitam de esclerose mltipla, eles realizam um exame neurolgico minucioso durante o exame fsico. Os
sinais que indicam um funcionamento inadequado do sistema nervoso so os movimentos oculares
incoordenados, a fraqueza muscular ou a dormncia em diversas partes do corpo. Outros achados, como a
inflamao do nervo ptico e o fato dos sintomas surgirem e desaparecerem, permitem o estabelecimento do
diagnstico com razovel certeza. No existe um exame que por si seja diagnstico. No entanto, alguns
exames laboratoriais podem diferenciar a esclerose mltipla de outros distrbios com sintomas similares.
O profissional pode realizar uma puno lombar para coletar uma amostra de lquido
cefalorraquidiano. Os indivduos com esclerose mltipla tendem a apresentar uma quantidade um pouco mais
elevada de leuccitos e uma concentrao discretamente mais elevada de protenas do que o normal no
lquido cefalorraquidiano. A concentrao de anticorpos no lquido cefalorraquidiano pode ser elevada e tipos
especficos de anticorpos e outras substncias esto presentes em at 90% dos indivduos com esclerose
mltipla.
A ressonncia magntica (RM) a tcnica mais sensvel de diagnstico por imagem, podendo revelar
reas desmielinizadas do crebro. A ressonncia magntica pode inclusive diferenciar reas de
desmielinizao ativa e recente de outras mais antigas ocorridas tempos atrs.
Os potenciais evocados so um tipo de exame que registra as respostas eltricas no crebro quando
os nervos so estimulados. Por exemplo, o crebro normalmente responde a uma luz cintilante ou a um rudo
com padres caractersticos de atividade eltrica. Nos indivduos com esclerose mltipla, a resposta pode ser
mais lenta porque a conduo dos sinais ao longo de fibras nervosas desmielinizadas encontra-se
comprometida.

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O beta-interferon injetvel, um tratamento relativamente novo, reduz a freqncia das recidivas.
Outros tratamentos promissores ainda sob investigao incluem outros interferons, a mielina oral e o
copolmero 1, os quais ajudam a evitar que o corpo ataque sua prpria mielina. Os benefcios da plasmaferese
e de gamaglobulinas intravenosas ainda no foram estabelecidos e esses tratamentos no so prticos para
uma terapia de longa durao. H dcadas, os corticosterides, como a prednisona tomada pela via oral ou a
metilprednisolona administrada pela via intravenosa, durante perodos curtos para aliviar os sintomas agudos
tm sido a principal forma de terapia. Apesar deles poderem reduzir a durao dos episdios, esses
medicamentos no impedem a incapacitao progressiva a longo prazo. Os benefcios dos corticosterides
podem ser superados pelos muitos efeitos colaterais que essas drogas podem causar quando utilizadas
prolongadamente (aumento da susceptibilidade infeco, diabetes, aumento de peso, fadiga, osteoporose e
lceras).
Outras terapias imunossupressoras, como a azatioprina, a ciclofosfamida, a ciclosporina e a
irradiao total do sistema linfide, no demonstraram ser teis e podem causar complicaes significativas.
Freqentemente, os indivduos com esclerose mltipla podem ter uma vida ativa, embora eles possam cansar-
se facilmente e possam no conseguir cumprir um esquema muito exigente. A prtica de exerccios regulares
(pedalar uma bicicleta ergomtrica, caminhar, nadar ou realizar alongamento) reduz a espasticidade e ajuda a
manter a sade cardiovascular, muscular e psicolgica. A fisioterapia pode ajudar na manuteno do
equilbrio, na capacidade de deambulao e na amplitude dos movimentos e pode reduzir a espasticidade e a
fraqueza. Os nervos que controlam a mico ou a evacuao tambm podem ser afetados, levando
incontinncia ou reteno urinria ou fecal. Muitos indivduos aprendem como passar uma sonda vesical
para esvaziar a bexiga e iniciam um programa teraputico com o uso de emolientes fecais ou laxantes para
auxiliar a evacuao. Aqueles que se tornam fracos e aqueles incapazes de se movimentar com facilidade
podem apresentar lceras de decbito e, por essa razo, eles e os responsveis por seus cuidados devem tomar
um cuidado especial para evitar esse tipo de leso cutnea.

8.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de Esclerose Mltipla devem ter os seus pedidos de iseno
deferidos. Nestes casos, o Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados,
documentos que comprovem com consistncia que o requerente portador desta doena. No laudo pericial,
tambm importante fixar a validade.

9- ESPONDILOARTROSE ANQUILOSANTE (EA)


9.1 ATUALIZAO CLNICA
Trata- se de uma condio, no rara, e que afeta principalmente adultos jovens do sexo masculino.
Seu quadro completo, se caracteriza por anquilose das articulaes sacro-ilacas, artrite inflamatria das
articulaes sinoviais da coluna, e ossificaes dos ligamentos espinhais. Por vezes acomete as articulaes
perifricas, e produz irite e aortite. Do ponto de vista clnico manifesta-se por dor e rigidez na regio lombar
com imobilidade progressiva da coluna.
A maior freqncia entre os 15 e 40 anos, porm pode ocorrer em qualquer idade: muitos casos de
espondilite anquilosante, permanecem assintomticos durante muitos anos, sendo diagnosticados em fase
posterior da vida. A proporo entre homens e mulheres de 5:1.
30 vezes mais comum nos parentes dos pacientes do que na populao em geral. Na histria
familiar no se encontra artrite reumatide com freqncia superior a dos controles. Ocorre
histocompatibilidade do antgeno HLA B27 em mais de 80% dos pacientes com espondilite anquilosante, e
50% dos parentes em primeiro grau. rara nos negros. O HLA B27 tambm raro neste grupo racial.
Foi encontrada alta incidncia de infeces prostticas na espondilite anquilosante quando
comparada com os controles. Freqentemente ocorre sacroilite associada a artrite da colite ulcerativa, doena
de Crohn, ou sndrome de Reiter. Apesar de na espondilite anquilosante poder ocorrer acometimento articular
perifrico, e na AR uma sacroilite, acredita- se que essas doenas so distintas.
Nas articulaes sacroilacas, de incio ocorre sinovite e infiltrao celular, como na AR (porm, sem
necrose da camada superficial da membrana sinovial). Posteriormente, destruio da cartilagem, causando
estreitamento das articulaes e destruio do osso justa- articular, cursando esclerose. Ao final, anquilose

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ssea. As articulaes apofisrias e costovertebrais so acometidas. Pode ocorrer subluxao da articulao
atlanto-axial. Os discos intervertebrais podem ser normais ou ser invadidos por tecido fibroso vascular com
ossificao da periferia (annulus fibrosus), principalmente na parte anterior, leses destrutivas dos discos e
planos vertebrais adjacentes (discite) podem estar associadas as fraturas traumticas da lmina adjacente.
Nas articulaes perifricas podem ocorrer alteraes idnticas as da AR, especialmente nas grandes
articulaes proximais (ombros, quadris). A hemorragia no interior do espao sinovial e a anquilose ssea so
mais comuns do que na AR. Ocasionalmente so acometidas as pequenas articulaes perifricas. As vezes
so acometidas tambm outras articulaes cartilaginosas (manubrioesternol snfise pblica), com progresso
para fibrose e ossificao.
Nas Vlvulas Articas pode ocorrer fibrose na mdia e na base da cspide em 5% dos casos, que leva
a espessamento, dilatao do anel artico e insuficincia. A fibrose pode se estender ao interior do septo
membranoso e afetar o fascculo AV. A raiz da aorta est espessada e dilatada com placas na ntima que se
tornam escarificadas e deprimidas, porm no h formao de aneurismas. Microscopicamente ocorre
necrose da media em alguma reas, e fibrose de substituio.
Ocorre Irite em 10-25% dos casos e Fibrose pulmonar (rara), acomete principalmente os lobos
superiores.
Inicialmente ocorre dor lombar. clssico em uma pessoa jovem que se queixa de incio gradual de
uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manh. A dor se irradia freqentemente
para as ndegas e face posterior das coxas. As dores podem ser referidas s faces posteriores das coxas, at os
joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquitica ou ossificao nas origens dos tendes poplteos
(chamado de entesopatia). So raras a citica verdadeira e as parestesias de raiz. O prolapso de disco raro na
espondilite anquilosante, porm muitos casos tem sido documentados.
Acometimento das grandes articulaes perifricas pode ser o primeiro sinal da espondilite
anquilosante, principalmente nas crianas, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite
tuberculosa ou febre reumtica. raro o incio semelhante a uma AR nas pequenas articulaes das mos ou
dos ps.
A dor torcica se irradia a partir da coluna torcica, ou das articulaes costovertebrais ou
manubrioesternal.
A Irite pode preceder a outros sinais e sintomas.
Ocorre rigidez e dor progressiva que se propaga coluna cervical. Movimentos (flexo, extenso,
flexo-lateral, rotao) esto limitados com achatamento lombar e espasmos dos msculos paravertebrais.
comum a limitao bilateral da elevao da perna. Desenvolve-se cifose toracolombar, com a cabea
projetada para a frente. A rotao da coluna cervical limitada. Acometimento da coluna torcica, das
articulaes costovertebrais e manubrioesternal que levam a reduo da expanso torcica, do volume
residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma espondilite deformante com
encurvamento ventral.
Outros distrbios funcionais na espondilite anquilosante avanada foram bem descritos por Pierre
Marie (1898). Para levantar os pacientes... mantm os joelhos flexionados. Na verdade, sem esse expediente,
o tronco inclina- se notavelmente para a frente; como resultado dos quadris encurvados e fixos jogaria o
paciente para cima... a flexo das articulaes do joelho previne isso; e compensada pela flexo dos quadris,
como resultado esses pacientes, em p lembram a letra Z. Quando eles necessitam permanecer nessa posio
por algum tempo, so forados a fazer uso de uma bengala... Na cama, no podem deitar como gostariam,
pois se deitarem se maneira plana com suas costas, a coluna flexionada fixa tenderia a erguer para cima a
pelve e os membros inferiores. A nica posio na qual o paciente consegue dormir de lado... O caminhar
depende dos movimentos das articulaes do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de
madeira.
O diagnostico da espondilite anquilosante ser baseado, fundamentalmente, em trs pilares: a
sintomatologia clinica, as alteraes radiolgicas e a determinao do HLA-B27. Nos quadros clnicos bem
desenvolvidos no difcil firmar-se um diagnostico; sendo nas formas iniciais ou atpicas que surgem as
dificuldades. A doena devera ser suspeitada em todo individuo do sexo masculino, jovem e com dores
lombares que piorem pela madrugada, ou em todo individuo jovem com talalgia, esternalgia, ou uveite
anterior aguda, sem causa definida, principalmente se for do sexo masculino; do mesmo modo, poliartrite com
acometimento preferencial das juntas dos membros inferiores, soronegativas e pouco exuberantes devem fazer
lembrar o diagnstico de espondilite anquilosante.

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Estabeleceram-se, a exemplo da artrite reumatide, alguns critrios que ajudam no diagnostico. So
muito variadas essas series de critrios, mas a de Roma, estabelecida em 1961, das mais empregadas. Eis
esses critrios:
1. Dor lombar, com mais de trs meses de durao, no aliviada com o repouso;
2. Dor e rigidez na regio torcica;
3. Limitao da expansibilidade torcica;
4. Limitao de movimento (flexo) da coluna lombar;
5. Historia ou evidencia de irite ou suas seqelas.
6. Sacroileite bilateral, caracterstica da espondilite anquilosante.
O diagnostico ser firmado com quatro critrios.
Para a confirmao do diagnstico da doena, pode-se usar tambm os critrios de Nova York
modificados, que combinam critrios clnicos e radiogrficos.
Os critrios clnicos so:
Dor lombar com mais de trs meses de durao que melhora com o exerccio e no aliviada pelo
repouso;
Limitao da coluna lombar nos planos frontal e sagital;
Expansibilidade torcica diminuda (corrigida para idade e sexo).
Os critrios radiogrficos so:
Sacroilite bilateral, grau 2, 3 ou 4;
Sacroilite unilateral, grau 3 ou 4.
Para o diagnstico de doena, necessria a presena de um critrio clnico e um radiogrfico.
A fisioterapia, notadamente os programas de exerccios supervisionados, deve ser realizada
demaneira sistemtica em todos os estgios da doena, j que os seus benefcios na preveno de limitaes
funcionais e na restaurao de uma adequada mobilidade articular somente so observados no perodo em que
o paciente realiza os mesmos.
Os antiinflamatrios no hormonais (AINH) devem ser utilizados desde o incio do tratamento; no
existem trabalhos evidenciando que um determinado AINH se mostre superior aos outros na comparao
direta, embora na prtica clnica exista o consenso de que a indometacina parece apresentar melhores
resultados teraputicos. Estudo recente demonstra que o uso contnuo dos AINH apresenta melhor resposta
quanto aos danos estruturais da doena, em comparao ao uso intermitente dos mesmos. O uso de
corticosterides reservado a casos especficos. Em pacientes com artrite perifrica persistente, o uso de
prednisona, at a dose de 10 mg/dia (ou equivalente), pode ser intermitente, enquanto houver atividade de
doena. A utilizao de metilprednisolona por via endovenosa no est ainda bem estabelecida, mas pode ser
usada em casos muito sintomticos. O uso de corticosteride por via intra-articular pode ser uma alternativa
em casos de artrite persistente ou sacroilite refratria (nestes casos, recomenda-se que a infiltrao seja
guiada por tomografia computadorizada ou ressonncia magntica).
Nos pacientes no responsivos ao uso crnico de AINH devem ser utilizadas drogas de base de ao
prolongada. A sulfasalazina, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia, apresenta resposta mais significativa na artrite
perifrica1 e na preveno de surtos recorrentes de uvete. O metotrexato, na dose semanal de 7,5 a 25 mg,
por via oral ou intramuscular, tambm apresenta melhor resposta nos pacientes com doena de
comprometimento perifrico, havendo necessidade de melhores estudos para se avaliar sua eficcia nas
formas axiais e nas nteses. Experincias isoladas de especialistas mostram uma tendncia a se obter uma boa
resposta com o uso da leflunomida. O uso de talidomida e de pamidronato tem mostrado resultados iniciais
promissores (em estudos isolados e com pequenas casusticas), mas ainda so necessrios estudos controle de
qualidade para estabelecer os reais riscos e benefcios de seu uso a mdio e longo prazo. Nos ltimos anos,
surgiu uma nova classe de drogas de base, os agentes biolgicos, que tem demonstrado uma ao bastante
eficaz em pacientes refratrios ao tratamento convencional. Especificamente, destacam-se o infliximabe e o
etanercepte. O infliximabe uma medicao de uso endovenoso, que requer que sua administrao seja
realizada em centros de infuso que tenham equipe mdica com experincia no acompanhamento destes
casos; recomenda-se que seja administrado na dose de 3 a 5 mg/kg, apresentando um esquema de ataque
(doses a 0, 2 e 6 semanas) e outro de manuteno, a cada seis a oito semanas, sendo efetivo no controle da
atividade da doena, na reduo dos ndices laboratoriais, na melhoria da qualidade de vida e na reduo do
uso de AINH. O etanercepte utilizado na dose de 25 mg, via subcutnea, duas vezes por semana, sendo
efetivo na melhora da dor, funo, qualidade de vida e reduo dos ndices laboratoriais. Na doena juvenil
refratria sulfasalazina e ao metotrexato, os agentes biolgicos tambm podem ser uma boa opo

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teraputica. importante se frisar que o uso destas drogas deve obedecer rigorosos critrios de indicao e
monitorao, visando diminuir os potenciais efeitos colaterais e racionalizar os custos de tratamento.

9.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de EA devem ter os seus pedidos de iseno deferidos.
Nestes casos, o Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, documentos que
comprovem com consistncia que o requerente portador desta doena. No laudo pericial, tambm
importante fixar a validade.

10-FIBROSE CSTICA (MUCOVISCIDOSE)


10.1-ATUALIZAO CLNICA
A fibrose cstica uma doena hereditria que faz com que determinadas glndulas produzam
secrees anormais, acarretando vrios sintomas, dentre os quais os mais importantes afetam o trato digestivo
e os pulmes.
a doena hereditria que mais leva morte os indivduos da raa branca nos Estados Unidos. A sua
freqncia de 1:2.500 recm-nascidos da raa branca e de 1:17.000 recm-nascidos da raa negra. No
entanto, ela rara entre a populao asitica. Por outro lado, no existe variao de incidncia em funo do
sexo, afetando ambos os sexos de maneira igual. Muitos indivduos com fibrose cstica morrem jovens, mas
35% dos norte-americanos com fibrose cstica atingem a idade adulta.
Cerca de 5% dos indivduos da raa branca apresentam um gene anormal responsvel pela fibrose cstica, mas
o trao recessivo e a doena desenvolve-se somente quando o indivduo apresenta dois genes anormais.
Aqueles que apresentam apenas um gene anormal no tm sintomas perceptveis. O gene controla a produo
de uma protena que regula a transferncia de cloreto de sdio atravs das membranas celulares.
Quando os dois genes so anormais, a transferncia de cloreto de sdio interrompida, acarretando
desidratao e aumento da viscosidade das secrees. Essa doena afeta praticamente todas as glndulas
excrinas (glndulas que secretam lquidos no interior de um conduto).
As secrees so anormais e afetam a funo glandular. Em algumas glndulas, como no pncreas e
nas glndulas intestinais, as secrees so espessas ou slidas e podem causar obstruo completa da
glndula. As glndulas produtoras de muco presentes nas vias areas dos pulmes produzem secrees
anormais que obstruem as vias areas e permitem a multiplicao de bactrias. As glndulas sudorparas e
partidas e as pequenas glndulas salivares secretam lquidos que contm uma quantidade de sal superior
normal.
Os pulmes so normais no nascimento, mas da em diante os distrbios respiratrios podem ocorrer
a qualquer momento. As secrees brnquicas espessas acabam obstruindo as pequenas vias areas,
produzindo inflamao. medida que a doena evolui, as paredes brnquicas tornam-se espessas, as vias
areas enchem-se de secrees infectadas, reas do pulmo contraem (condio denominada atelectasia) e os
linfonodos aumentam de tamanho. Todas essas alteraes reduzem a capacidade dos pulmes de transferir
oxignio para o sangue.
O leo meconial, um tipo de obstruo intestinal neonatal, ocorre em 17% dos recm-nascidos com
fibrose cstica. O mecnio, uma substncia de cor verde-escuro que aparece nas primeiras fezes de um recm-
nascido, espesso e seu trnsito mais lento do que o normal. Se o mecnio for muito espesso, ele produz
uma obstruo intestinal, que pode acarretar perfurao da parede intestinal ou toro intestinal.
O mecnio tambm pode formar obstrues (tampes) temporrias no intestino grosso ou no nus.
Posteriormente, os recm-nascidos com leo meconial quase sempre apresentam outros sintomas da fibrose
cstica. Freqentemente, o primeiro sintoma de fibrose cstica de um recm-nascido que no apresenta leo
meconial o baixo ganho de peso nas quatro ou seis primeiras semanas de vida. Uma quantidade insuficiente
de secrees pancreticas essenciais para a digesto adequada de gorduras e protenas acarreta uma digesto
deficiente em 85 a 90% dos lactentes com fibrose cstica. O lactente apresenta evacuaes freqentes, com
eliminao de grandes quantidades de fezes gordurosas e ftidas, e tem um abdmen abaulado. O crescimento
lento, apesar de a criana apresentar um apetite normal ou acima do normal. O lactente magro e sua
musculatura flcida.

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A absoro inadequada das vitaminas lipossolveis (solveis em gordura) A, D, E e K pode
acarretar cegueira noturna, raquitismo, anemia e distrbios hemorrgicos. Em 20% dos recm-nascidos e
lactentes no tratados, ocorre uma exteriorizao do revestimento intestinal atravs do nus, condio
denominada prolapso retal. Os lactentes alimentados com formulaes a base de protena da soja ou leite
materno podem apresentar anemia e edema por no absorverem uma quantidade suficiente de protenas. Cerca
de 50% das crianas com fibrose cstica so levadas pela primeira vez ao mdico por apresentarem tosse,
sibilos e infeces do trato respiratrio.
A tosse, o sintoma mais perceptvel, freqentemente acompanhada por nusea, vmito e alterao
do sono. medida que a doena evolui, o trax assume uma forma de barril e a falta de oxignio pode
acarretar dedos em baqueta de tambor e cianose. Pode ocorrer a formao de plipos nasais e uma sinusite
com secrees espessas. Freqentemente, os adolescentes apresentam um retardo do crescimento e da
puberdade e uma diminuio da resistncia fsica. As complicaes em adultos e adolescentes so
pneumotrax, a expectorao de sangue e a insuficincia cardaca.
A infeco tambm um problema importante. A bronquite e a pneumonia recorrentes provocam
uma destruio gradual dos pulmes. Comumente, a morte decorrente de uma combinao da insuficincia
respiratria e da insuficincia cardaca causadas pela doena pulmonar subjacente. Cerca de 2 a 3% dos
indivduos com fibrose cstica apresentam diabetes insulinodependente, pois o pncreas cicatrizado incapaz
de produzir uma quantidade suficiente de insulina. A obstruo dos ductos biliares por secrees espessas
pode acarretar a inflamao do fgado e, finalmente, a cirrose heptica.
A cirrose pode aumentar a presso no interior das veias que suprem o fgado (hipertenso portal),
acarretando dilatao das veias na regio inferior do esfago (varizes esofgicas). Essas veias anormais
podem romper e sangrar copiosamente. Os indivduos com fibrose cstica freqentemente apresentam
comprometimento da funo reprodutiva. Entre os homens adultos, 98% no produzem espermatozides ou
apresentam uma contagem baixa de espermatozides, devido ao desenvolvimento anormal do vaso deferente.
Nas mulheres, as secrees cervicais so muito espessas e causam diminuio da fertilidade.
As mulheres com fibrose cstica apresentam uma maior probabilidade de complicaes durante a
gravidez. No entanto, muitas mulheres com fibrose cstica tiveram filhos. Quando um indivduo transpira
excessivamente em um clima quente ou devido febre, ele corre o risco de desidratar em decorrncia da
maior perda de sal e gua. Os pais podem observar ento a formao de cristais de sal sobre a pele da criana,
que pode inclusive apresentar um sabor salgado.
Nos recm-nascidos com fibrose cstica, a concentrao de tripsina no sangue elevada. Essa
concentrao pode ser medida em uma gotcula de sangue coletada sobre um pedao de papel filtro. Embora
este mtodo seja utilizado em programas de investigao de recm-nascidos, ele no uma prova conclusiva
para o diagnstico da fibrose cstica. A iontoforese da transpirao estimulada pela pilocarpina mensura a
quantidade de sal presente no suor.
A pilocarpina administrada para estimular a transpirao em uma pequena rea da pele e um
pedao de papel filtro colocado sobre a pele para absorver o suor. Em seguida, a concentrao de sal no suor
mensurada. Uma concentrao de sal superior normal confirma o diagnstico em indivduos que
apresentam outros sintomas de fibrose cstica ou que possuem familiares que apresentam fibrose cstica.
Apesar dos resultados dessa prova serem vlidos para os recm-nascidos a partir da 24 hora de vida,
a coleta de uma amostra de suor suficientemente grande de um lactente com menos de 3 ou 4 semanas de
idade pode ser difcil. O teste do suor pode tambm confirmar o diagnstico em crianas com mais idade e em
adultos.
Como a fibrose cstica pode afetar diversos rgos, vrios outros testes auxiliam o mdico no
estabelecimento do diagnstico. Se as concentraes das enzimas pancreticas encontrarem-se reduzidas, uma
exame de fezes pode revelar uma reduo ou o desaparecimento das enzimas digestivas tripsina e
quimiotripsina ou concentraes elevadas de gordura. Se a secreo de insulina estiver reduzida, a glicemia
estar elevada.
As provas da funo pulmonar podem revelar um comprometimento da funo respiratria. Alm
disso, uma radiografia torcica pode sugerir o diagnstico. Alm dos pais, os parentes de uma criana com
fibrose cstica podem demonstrar interesse em saber se existe a probabilidade de terem filhos com essa
doena. Os exames genticos realizados com uma pequena amostra de sangue podem ajudar a determinar
quem apresenta um gene anormal que produz a fibrose cstica.
A no ser que ambos os pais possuam pelo menos um gene, os filhos no apresentaro fibrose cstica.
Se ambos os pais forem portadores de um gene anormal que produz a fibrose cstica, cada gravidez apresenta

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25% de probabilidade dessa doena afetar o concepto. Geralmente, durante a gestao, possvel estabelecer
um diagnstico de fibrose cstica no feto.
A gravidade da fibrose cstica varia muito de pessoa para pessoa, independente da idade. Ela
determinada em grande parte pelo grau de comprometimento pulmonar. No entanto, a deteriorao
inevitvel, acarretando um estado de debilidade e, finalmente, a morte. Apesar disso, as perspectivas vm
melhorando progressivamente ao longo dos ltimos 25 anos, sobretudo porque atualmente os tratamentos
conseguem retardar algumas das alteraes que ocorrem nos pulmes.
Metade dos indivduos com fibrose cstica vivem mais de 28 anos. A sobrevida a longo prazo um
pouco melhor para os homens, para os indivduos sem problemas pancreticos e para os indivduos cujos
sintomas iniciais limitavam-se ao sistema digestivo. Apesar dos diversos problemas, os portadores de fibrose
cstica geralmente conseguem freqentar a escola ou o trabalho at pouco tempo antes da morte. A terapia
gentica muito promissora no que diz respeito ao tratamento dessa doena.
A terapia inclui a preveno e o tratamento dos problemas pulmonares, uma boa nutrio, a atividade
fsica e a assistncia psicossocial. Os pais so responsveis por grande parte do tratamento de uma criana
com fibrose cstica. Eles devem ser bem informados e orientados, para que compreendam a doena e as razes
dos tratamentos institudos. O paciente deve ser submetido a um programa teraputico completo, orientado
por um mdico experiente que coordena uma equipe composta por enfermeiros, um nutricionista, um
assistente social, um fisioterapeuta e um terapeuta respiratrio.
O uso regular de medicamentos que provocam a reteno de lquido no intestino (p.ex., lactulose)
pode evitar que as fezes provoquem obstruo intestinal. Em cada refeio, os indivduos com insuficincia
pancretica devem fazer uso de suplementos enzimticos. Esses suplementos encontram-se disponveis sob a
forma de ps (para lactentes) e de comprimidos. A dieta deve fornecer calorias e protenas suficientes para o
crescimento normal.
A proporo de gordura deve ser de normal a elevada. Como os indivduos com fibrose cstica no
apresentam uma absoro normal de gorduras, eles devem consumir quantidades superiores normal dessas
substncias para garantir o crescimento. Alm disso, eles devem duplicar a dose diria habitual de
polivitamnicos e devem tomar vitamina E hidrossolvel (solvel em gua). Quando realizam exerccios,
apresentam febre ou expem-se temperatura elevada, os indivduos com fibrose cstica devem tomar
suplementos de sal. Os tipos especiais de leite que contm protenas e gorduras de fcil digesto podem ser
teis para os lactentes com problemas pancreticos graves.
As crianas que no conseguem manter uma nutrio adequada podem necessitar de suplementao
alimentar, que realizada atravs de uma sonda introduzida no estmago ou no intestino delgado. O
tratamento dos distrbios pulmonares est centrado na preveno da obstruo das vias areas e no controle
de infeces. O paciente deve receber todas as vacinas de rotina e a vacina contra a gripe, uma vez que as
infeces virais podem aumentar as leses pulmonares.
A terapia respiratria que consiste na drenagem postural, na tapotagem (percusso torcica), na
vibrao e na tosse assistida deve ser iniciada ao primeiro sinal de distrbio pulmonar. Os pais de uma
criana de pouca idade podem aprender essas tcnicas, aplicando-as diariamente em casa. As crianas com
mais idade e os adultos podem realizar a terapia respiratria independentemente, utilizando aparelhos
respiratrios especiais ou coletes compressivos. Freqentemente, os pacientes so tratados com medicamentos
que auxiliam na preveno do estreitamento das vias areas (broncodilatadores). Aqueles com problemas
pulmonares graves e concentrao baixa de oxignio no sangue podem necessitar de oxigenoterapia
suplementar.
Geralmente, os indivduos com insuficincia pulmonar no so beneficiados com o uso de um
ventilador mecnico. No entanto, perodos curtos e espordicos de ventilao mecnica podem ser teis
durante infeces graves, contanto que a funo pulmonar fosse normal antes da ocorrncia da infeco. Os
medicamentos em aerossol que ajudam a dissolver o muco (mucolticos), como a DNase recombinante
humana, so amplamente utilizados, pois facilitam a tosse e a eliminao do escarro, melhorando a funo
pulmonar. Os mucolticos tambm diminuem a freqncia de infeces pulmonares graves. Tendas de
nebulizao no oferecem benefcios comprovados.
Os corticosterides podem aliviar os sintomas em lactentes com inflamao grave dos brnquios e
em indivduos com constrio das vias areas, que no podem ser abertas atravs dos broncodilatadores. Em
alguns casos, outras drogas antiinflamatrias no esterides (p.ex., ibuprofeno) so utilizadas para retardar a
deteriorao da funo pulmonar. As infeces pulmonares devem ser tratadas imediatamente com
antibiticos. Ao primeiro sinal de uma infeco pulmonar, devem ser coletadas amostras do escarro, para a
identificao do microrganismo infeccioso e a escolha dos medicamentos mais adequados para combat-lo.

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Normalmente, o antibitico pode ser administrado pela via oral. O antibitico tobramicina pode ser
administrado sob a forma de nebulizao.
Entretanto, se a infeco for grave, a administrao do antibitico pode ter de ser realizada pela via
intravenosa. Esse tratamento freqentemente exige a hospitalizao, mas pode ser realizado no domiclio. A
utilizao contnua de antibiticos (orais ou em aerossol) ajuda alguns indivduos a prevenir as recorrncias
da infeco. Um sangramento abundante ou recorrente em um pulmo pode ser tratado atravs do bloqueio da
artria responsvel pelo mesmo. A cirurgia pode ser necessria para o tratamento de pneumotrax (colapso de
um segmento pulmonar), de sinusite crnica, de infeco crnica grave em uma rea do pulmo, de
hemorragia de vasos sangneos esofgicos, de colecistopatia (doena da vescula biliar) ou de obstruo
intestinal.
O transplante de fgado tem dado bons resultados nos casos de leso heptica grave. O transplante de
corao e de ambos os pulmes somente realizado no caso de uma doena cardaca ou pulmonar grave.
Esses tipos de transplantes vm se tornando mais rotineiros e bem sucedidos devido experincia e ao
aperfeioamento das tcnicas. Um ano aps o transplante, aproximadamente 75% dos pacientes continuam
vivos e com uma condio muito melhor.
Os indivduos com fibrose cstica normalmente morrem de insuficincia respiratria aps muitos
anos de deteriorao da funo pulmonar. No entanto, um nmero reduzido de pacientes morre em
conseqncia de uma doena heptica, de um sangramento nas vias respiratrias ou de complicaes
cirrgicas.

10.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de Fibrose Cstica devem ter os seus pedidos de iseno
deferidos. Nestes casos, o Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados,
documentos que comprovem com consistncia que o requerente portador desta doena. No laudo pericial,
tambm importante fixar a validade.

11-HANSENASE
11.1-ATUALIZAO CLNICA
Doena infecto-contagiosa, crnica, curvel, causada pelo bacilo de Hansen. Esse bacilo capaz de
infectar grande nmero de pessoas (alta infectividade), mas poucos adoecem, (baixa patogenicidade). O poder
imunognico do bacilo responsvel pelo alto potencial incapacitante da hansenase.
Um caso de hansenase, definido pela Organizao Mundial de Sade -OMS, uma pessoa que
apresenta um ou mais dos critrios listados a seguir, com ou sem histria epidemiolgica e que requer
tratamento quimioterpico especfico: leso(es) de pele com alterao de sensibilidade; espessamento de
nervo(s) perifrico(s), acompanhado de alterao de sensibilidade; e baciloscopia positiva para bacilo de
Hansen. A baciloscopia negativa no afasta o diagnstico de hansenase. Os aspectos morfolgicos das leses
cutneas e classificao clnica nas quatro formas abaixo devem ser utilizados por profissionais especializados
e em investigao cientfica. No campo, a OMS recomenda, para fins teraputicos, a classificao operacional
baseada no nmero de leses cutneas.
O homem reconhecido como nica fonte de infeco, embora tenham sido identificados animais
naturalmente infectados. O modo de transmisso atravs do contato ntimo e prolongado de indivduos
susceptveis com pacientes bacilferos no tratados, com perodo de incubao mdio de 5 anos, podendo ir de
meses a mais de 10 anos.
A hansenase apresenta as seguintes formas clnica:
a) Forma clnica indeterminada (HI): reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipo-crmicas
e/ou eritemato-hipocrmicas, com ou sem diminuio da sudorese e rarefao de pelos. Baciloscopia
negativa. Classificao operacional vigente para rede bsica: Paucibacilar(PB), quando tem at 5 leses de
pele.

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b)Forma clnica tuberculide (HT): Placas eritematosas, eritemato-hipocrmicas, bem definidas, hipo
ou anestsicas, comprometimento de nervo. Baciloscopia negativa. Classificao operacional vigente para
rede bsica: Paucibacilar, com at 5 leses de pele.
c) Forma clnica Dimorfa (HD): Leses pr-foveolares (eritematosas, planas com centro claro).
Leses pr-foveolares (eritematopigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alteraes
de sensibilidade. Baciloscopia positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa. Classificao
operacional vigente para rede bsica: Multibacilar(MB), com mais de que 5 leses de pele.
d) Forma clnica Virchoviana (HV): Eritema e infiltrao difusas, placas eritematosas infiltradas de
bordas mal definidas, tubrculos e ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao de sensibilidade.
Baciloscopia positiva (bacilos abundantes e globias). Classificao operacional vigente para rede bsica: MB
com mais que 5 leses de pele.
Na hansenase virchoviana, afora as leses dermatolgidas e das mucosas, ocorrem tambm leses
viscerais. As manifestaes neurolgicas so comuns a todas as formas clnicas. Na hansenase
indeterminada, no h compromentimento de troncos nervosos, expressos clinicamente. Na hansenase
tuberculide, o comprometimento dos nervos mais precoce e mais intenso. Os casos no classificados
quanto forma clnica, sero considerados para fins de tratamento como multibacilares.
Os pacientes multibacilares podem transmitir hansenase, antes de iniciar o tratamento especfico. A
primeira dose de rifampicina capaz de matar as cepas viveis do bacilo de Hansen em at 99,99% da carga
bacilar de um indivduo.
Quando o diagnstico precoce e o tratamento quimioterpico adequadamente seguido, com
orientaes de auto-cuidado para prevenir incapacidades, geralmente, a hansenase no deixa seqelas e ou
complicaes.
Um grupo de pacientes pode desenvolver episdios reacionais, que so fenmenos agudos que
ocorrem na evoluo da doena crnica (hansenase), cuja manifestao clnica decorre da interao do bacilo
ou restos bacilares e o sistema imunolgico do hospedeiro. Podem surgir como primeira manifestao da
hansenase, durante o tratamento especfico, ou aps a alta do paciente. Nesse ltimo caso, no requer a
reintroduo da poliquimioterapia.
As reaes (ou episdios reacionais) so agrupadas em 2 tipos:
Tipo 1 - Tambm chamado reao reversa. Ocorre mais freqentemente em pacientes com
hansenase tuberculide e dimorfa. Caracteriza-se por eritema e edema das leses e/ou espessamento de
nervos com dor palpao dos mesmos (neurite). A neurite pode evoluir sem dor (neurite silenciosa).
tratado com Prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia, com reduo em intervalos fixos, conforme avaliao clnica. So
tambm indicao de uso de corticosterides a irite/iridociclite e a orquite
Tipo 2 -A manifestao clnica mais freqente o eritema nodoso hansnico. Os pacientes com
hansenase virchowiana so os mais acometidos. Caracteriza-se por ndulos eritematosos, dolorosos, em
qualquer parte do corpo. Pode evoluir com neurite. Trata-se com talidomida, VO, na dose de 100 a
400mg/dia, (seu uso em mulheres em idade frtil restrito e regulamentado pela Lei No 10.651, de 17 de abril
de 2003, devido possibilidade de ocorrncia de teratogeinicidade); ou prednisona, VO, 1-2mg/kg/dia. A
reduo tambm feita em intervalos fixos, aps avaliao clnica.
O Diagnstico diferencial feito com eczemtide, nevo acrmico, pitirase versicolor, vitiligo,
pitirase rsea de Gilbert, eritema polimorfo, eritema nodoso por outras causas, granuloma anular, eritema
anular, lpus, farmacodermias, pelagra, sfilis, alopcia areata, sarcoidose, tuberculose, xantomas e
esclerodermia
O diagnstico clnico, baseado na definio de caso. Pode ter apoio da epidemiologia e de
laboratrio - esse ltimo em locais com pessoal habilitado para os procedimentos requeridos para cada exame
laboratorial (ex.: baciloscopia, histopatologia).
No aceitvel o uso de qualquer tratamento monoterpico, sendo recomendvel, portanto, a
associao de drogas. Os pacientes devem ser tratados em regime ambulatorial.
A poliquimioterapia para paucibacilar com 600 mg, 1 vez por ms, supervisionada, de Rifampicina
(RFM) + 100 mg por dia auto-administrada, de Dapsona (DDS). Para multibacilar usa-se 600 mg, 1 vez por
ms, supervisionada, de Rifampicina (RFM) + 100 mg por dia auto-administrada, de Dapsona (DDS) + 300
mg, 1 vez por ms, supervisionada + 100 mg em dias alternados ou 50 mg por dia auto-administrada, de
Clofazimina (CFZ).
A leso nica sem envolvimento de tronco nervoso trata-se com 600 mg, em dose nica,
supervisionada, de Rifampicina (RFM) + 100 mg, em dose nica, supervisionada, de Minociclina (Mino) +
400 mg, em dose nica, supervisionada, de Ofloxacina (Ofl). Este esquema conhecido como ROM

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(Rifampicina, Ofloxocina e Minociclina) e deve ser usado exclusivamente para tratar pacientes com leso
nica, sem envolvimento de tronco nervoso.
O diagnstico precoce dos casos, atravs do atendimento de demanda espontnea, de busca ativa e de
exame dos contatos para tratamento especfico, que deve ser feito em regime eminentemente ambulatorial
muito importante.
Todo paciente de hansenase deve ser examinado minuciosamente e orientado quanto aos auto-
cuidados para evitar ferimentos, calos, queimaduras (que podem ocorrer devido hipoestesia e/ou anestesia),
e que, uma vez instalados, podem, potencialmente, levar a incapacidades. Observar que a melhor forma
de prevenir incapacidades fazer o tratamento poliquimioterpico de modo regular e completo. Ratifica-se
ainda que o diagnstico precoce do acometimento neural, com ou sem reao hansnica, e seu tratamento
adequado medida essencial na preveno de incapacidades.
Contato intradomiciliar toda pessoa que resida ou tenha residido com o paciente nos ltimos 5
anos. Examinar todos os contatos de casos novos; os doentes devem ser notificados como caso novo e
tratados. Os contatos sos devem receber duas doses da vacina BCG-ID.
Deve-se suspeitar de recidiva, com base nos seguintes parmetros: Paucibacilares, paciente que, aps
alta por cura, apresenta dor em nervo no afetado anteriormente, novas leses e/ou exacerbaes de leses
anteriores que no respondam corticoterapia recomendada para tratar episdios reacionais do tipo I, nas
doses indicadas. Multibacilares, paciente que, aps 5 anos de alta por cura, continuar apresentando episdios
reacionais que no cedem teraputica com corticosteride e/ou talidomida, nas doses recomendadas para
tratar episdios do tipo 2. Considerar, na recidiva, a confirmao baciloscpica, ou seja, a presena de bacilos
ntegros e globias. A ocorrncia de episdio reacional aps a alta do paciente no significa recidiva da doena.
A conduta correta instituir apenas teraputica antirreacional (prednisona e/ou talidomida).
Todo caso de recidiva deve, aps confirmao, ser notificado como recidiva e reintroduzido novo
esquema teraputico. A hansenase no confere imunidade. Os parmetros para diferenciar recidiva e
reinfeco no esto claros na literatura.

11.2-PROCEDIMENTOS PERICIAIS
Todos os casos com diagnstico firmado de Hansenase devem ter os seus pedidos de
iseno deferidos. Nestes casos, o Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados,
documentos que comprovem com consistncia que o requerente portador desta doena. No laudo pericial,
tambm importante fixar a validade. Aps o controle do quadro, devidamente comprovado pela alta do
tratamento ambulatorial, o benefcio suspenso, sendo a validade inicial do laudo fixada de acordo com
a forma clnica.

12-NEFROPATIA GRAVE
12.1- ASPECTOS LEGAIS
Assim como no item cardiopatia, a legislao usa o termo genrico Nefropatia Grave, dando margens
a algumas interpretaes diferentes em relao ao termo, principalmente quando se usam critrios apenas
laboratoriais, para o enquadramento.
Neste captulo, a Nefropatia Grave ser conceituada do ponto de vista mdico-legal, j que as
classificaes usadas so importantes na rea clnica, onde se verifica a classe funcional do paciente, em um
determindado ponto da doena. Estas classificaes clnicas so fundamentais para se estabelecer o controle
da patologia de base.

12.2- ATUALIZAO CLNICA

12.2.1-Insuficincia Renal Aguda


A insuficincia renal aguda a diminuio rpida da capacidade dos rins de eliminar as substncias
txicas presentes no sangue, acarretando um acmulo de produtos da degradao metablica (p.ex., uria) no
sangue.

99
A insuficincia renal aguda pode ocorrer em decorrncia de qualquer condio que diminua o
suprimento sangneo aos rins, que obstrua o fluxo de urina aps ela haver deixados os rins ou que lesione os
rins. As substncias txicas podem causar leses dos rins, podendo ser medicamentos, drogas, venenos,
cristais precipitados na urina e induzindo a formao de anticorpos que reagem contra os rins.
Os sintomas dependem da gravidade da insuficincia renal, de sua velocidade de progresso e de sua
causa bsica.
A condio que acarreta a leso renal, freqentemente produz sintomas graves no relacionados aos
rins. Por exemplo, a febre alta, o choque, a insuficincia cardaca e a insuficincia heptica podem ocorrer
antes da insuficincia renal e podem ser mais graves que qualquer um dos sintomas da insuficincia renal.
Algumas das condies que causam insuficincia renal aguda tambm afetam outras partes do corpo. Por
exemplo, a granulomatose de Wegner, a qual lesa os vasos sangneos renais, tambm pode lesar vasos
sangneos pulmonares, acarretando a tosse com expectorao sanguinolenta. As erupes cutneas so
tpicas de algumas causas de insuficincia renal aguda como, por exemplo, a poliarterite, o lpus eritematoso
sistmico e algumas drogas txicas.
A hidronefrose pode causar insuficincia renal aguda em decorrncia da obstruo do fluxo urinrio.
O refluxo da urina para o interior do rim faz com que a pelve renal se distenda, causando uma dor tipo clica
de intensidade varivel, normalmente localizada no flanco. Aproximadamente 10% dos indivduos
apresentam sangue na urina.
O profissional suspeita de uma insuficincia renal aguda quando o dbito urinrio diminui. A
dosagem da concentrao de creatinina e de uria no sangue ajudam a ratificar o diagnstico. Um aumento
progressivo da concentrao de creatinina indica insuficincia renal aguda.

Os exames laboratoriais podem ajudar a indicar com maior preciso a causa e o grau da insuficincia
renal. Primeiramente, a urina minuciosamente examinada. Quando a insuficincia renal causada por um
suprimento sangneo inadequado ou por uma obstruo urinria, a urina geral-mente parece normal. No
entanto, quando a causa da insuficincia um problema intra-renal, a urina pode conter sangue ou
aglomerados de eritrcitos ou de leuccitos. Alm disso, a urina pode conter grande quantidade de protenas.
Comumente, os exames de sangue revelam concentraes anormalmente elevadas de uria e de
creatinina e desequilbrios metablicos como, por exemplo, acidose, concentrao elevada de potssio
(hipercalemia) e uma concentrao baixa de sdio (hiponatremia).
Os exames de diagnstico por imagem (p.ex., ultra-sonografia e a tomografia computadorizada) dos
rins so teis. Radiografias das artrias ou veias renais (angiografias) podem ser realizadas quando a causa
suspeita a obstruo de vasos sangneos. A ressonncia magntica (RM) pode ser realizada quando o uso
de contraste (substncia radiopaca) muito perigoso. Quando esses estudos no revelam a causa da
insuficincia renal, pode ser necessria a realizao de uma bipsia.
As principais causas de Insuficincia Renal Aguda so as seguintes:
a)Diminuio do Fluxo Sangneo Renal devido a hemorragias, desidratao, obstruo vascular,
insuficincia cardaca, choque e Insuficincia heptica (sndrome hepatorrenal);
b)Obstruo do fluxo urinrio devido a aumento da Prstata aumentada de tamanho e Tumores
comprimindo o trato urinrio;
c)Leses do parnquima renal devido a reaes alrgicas (p.ex., contrastes utilizados em estudos
radiogrficos); Substncias txicas; Distrbios que afetam as unidades de filtrao (nfrons); obstrues de
artrias ou veias no interior dos rins; cristais, protenas ou outras substncias depositadas nos tecidos renais.
A insuficincia renal aguda e suas complicaes imediatas podem freqentemente ser tratadas com
sucesso. A taxa de sobrevida varia de menos de 50% para os indivduos com falncia de mltiplos rgos a
aproximadamente 90% dos indivduos com diminuio do suprimento sangneo devido a perda de volume
por sangramento, vmitos ou diarria.
Freqentemente, o tratamento simples, mas meticuloso. O consumo de gua deve ser limitado
reposio do volume perdido pelo organismo. O peso corpreo controlado diariamente, para monitorizar o
consumo de gua. Um ganho de peso de um dia para outro significa que o indivduo est consumindo lquido
em excesso. Alm dos nutrientes com glicose e carboidratos altamente concentrados, certos aminocidos so
administrados pela via oral ou intravenosa para manuteno de concentraes adequadas de protenas. O
consumo de substncias eliminadas pelos rins deve ser rigorosamente limitado, incluindo muitos
medicamentos (p.ex., digoxina e certos antibiticos). Como os anticidos que contm alumnio ligam o
fsforo nos intestinos, esses medicamentos podem ser administrados para evitar o aumento excessivo da

100
concentrao srica de fsforo. Algumas vezes, o sulfonato de poliestireno sdico administrado pela via oral
ou retal para diminuir a concentrao elevada de potssio no sangue.
A insuficincia renal pode exigir a dilise, para evitar leses graves de outros rgos e para controlar
os sintomas.
Nesses casos, a dilise iniciada assim que possvel aps o estabelecimento do diagnstico. A dilise
pode ser necessria apenas temporariamente, at os rins recuperarem a sua funo, o que normalmente pode
levar alguns dias ou algumas semanas. Por outro lado, quando os rins encontram-se muito lesados e a sua
recuperao impossvel, a dilise pode ser necessria indefinidamente, exceto se for realizado um
transplante renal.
Do ponto de vista legal, os pacientes com Insuficincia Renal Aguda so considerados
portadores de Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado com uma validade mdia de 6 meses. Caso o
paciente esteja devidamente controlado aps o tratamento no mais far jus ao benefcio fiscal.

12.2.2-Insuficincia Renal Crnica


A insuficincia renal crnica uma diminuio lenta e progressiva da funo renal que acarreta o
acmulo de produtos da degradao metablica no sangue (azotemia).
A leso aos rins, causada por muitas doenas, pode levar a danos irreversveis.As maiores causas de
Insuficincia Renal Crnica so as seguintes:
a)Hipertenso arterial
b)Obstruo do trato urinrio
c)Glomerulonefrite
d)Rim policstico)
e)Diabetes mellitus
f)Distrbios auto-imunes (p.ex., lpus eritematoso sistmico)
Na insuficincia renal crnica, os sintomas manifestam-se lentamente. Inicialmente, o indivduo
assintomtico. A funo renal anormal pode ser detectada apenas atravs de exames laboratoriais. O indivduo
com uma insuficincia renal leve a moderada pode apresentar apenas sintomas leves, apesar do aumento de
uria, um produto da degradao metablica, no sangue. Neste estgio, o indivduo pode apresentar uma
urgncia miccional noturna, necessitando urinar vrias vezes durante a noite (noctria), pois os rins no
conseguem absorver gua da urina para concentr-la do modo que eles normalmente fazem durante noite.
Conseqentemente, os volumes urinrios so maiores.
Freqentemente, o indivduo com insuficincia renal apresenta hipertenso arterial, pois os rins no
conseguem eliminar o excesso de sal e gua. A hipertenso arterial pode acarretar um acide-te vascular
cerebral ou uma insuficincia cardaca.
medida que a insuficincia renal progride e ocorre um acmulo de substncias txicas no sangue, o
indivduo pode apresentar fadiga, cansao fcil e comprometimento do estado mental. medida que aumenta
o acmulo de substncias txicas, ele pode apresentar sintomas nervosos e musculares como, por exemplo,
espasmos musculares, fraqueza muscular e cimbras.
Alm disso, o indivduo tambm pode apresentar uma sensao de formigamento nas extremidades e
perder a sensibilidade em certas reas. Quando a hipertenso arterial ou as alteraes qumicas do sangue
causam disfuno cerebral, o indivduo pode apresentar crises convulsivas. O acmulo de substncias txicas
tambm afeta o trato digestivo, causando perda do apetite, nusea, vmito, inflamao do revestimento da
boca (estomatite) e um sabor desagradvel na boca. Estes sintomas podem acarretar desnutrio e perda de
peso. Os indivduos com insuficincia renal avanada comumente apresentam lceras e sangramento
intestinais. A pele pode apresentar uma colorao amarelo-acastanhada e, ocasionalmente, a concentrao de
uria encontra-se to elevada a ponto de ocorrer a cristalizao dessa substncia do suor, formando um p
branco sobre a pele (geada de uria, uridrose cristalina). Alguns indivduos com insuficincia renal crnica
apresentam um prurido generalizado muito desconfortvel.
A insuficincia renal crnica diagnosticada atravs de exames de sangue. Tipicamente, o sangue
torna-se moderadamente cido (acidose). Dois produtos da degradao metablica, a uria e a creatinina, as
quais so normalmente filtradas pelos rins, acumulam-se no sangue. A concentrao de clcio diminui e a de
fosfato aumenta. A concentrao de potssio no sangue permanece normal ou aumenta discretamente.
Contudo, ela pode tornar-se perigosamente elevada.

101
O volume urinrio tende a permanecer igual (geralmente, 1 a 4 litros por dia), independentemente da
quantidade de lquido ingerida. Normalmente, o indivduo apresenta uma anemia moderada. A urinlise pode
detectar muitas alteraes, incluindo clulas e concentraes de sais anormais.
A insuficincia renal crnica geralmente piora independentemente do tratamento e, quando no
tratada, fatal. A dilise ou o transplante renal podem salvar a vida do indivduo.
As condies que causam insuficincia renal devem ser corrigidas o mais rapidamente possvel.
Essas aes incluem a correo dos desequilbrios de sdio, de gua e cido-bsicos, a remoo de
substncias txicas dos rins, o tratamento da insuficincia cardaca, da hipertenso arterial, das infeces, da
hipercalemia, da hipercalcemia e de qualquer obstruo do fluxo urinrio.
Uma especial ateno dieta ajuda no controle da acidose e das concentraes elevadas de potssio e
de fosfato no sangue. Uma dieta pobre em protenas (0,4 a 0,8 g por quilo de peso corpreo ideal) pode
retardar a velocidade da progresso da insuficincia renal crnica insuficincia renal terminal, para a qual
necessria a instituio da dilise ou a realizao de um transplante renal. Comparados com os no diabticos
os indivduos diabticos normalmente necessitam de um desses tratamentos mais precocemente. Quando a
dieta rigorosamente limitada ou quando a dilise iniciada, recomendvel a administrao de uma
suplementao vitamnica dos grupos B e C.
Comum nos indivduos com insuficincia renal crnica, a concentrao elevada de triglicerdeos no
sangue aumenta o risco de complicaes (p.ex., acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocrdio), sendo
usados medicamentos, como o genfibrozil, podem ser utilizados com o objetivo de reduzir a concentrao
desses lipdios.
Para evitar que a concentrao de sdio no sangue torne-se muito baixa, o consumo de gua deve ser
limitado. A ingesto de sal (sdio) deve ser normal, exceto quando existe edema ou hipertenso arterial. Os
suplementos de potssio devem ser evitados e os alimentos ricos em potssio no devem ser consumidos em
excesso. Uma concentrao elevada de potssio no sangue aumenta o risco de arritmias e parada cardaca.
Quando a concentrao de potssio torna-se excessivamente elevada, drogas como o sulfonato de polistireno
sdico podem ligar-se ao potssio, fazendo com que ele seja excretado nas fezes. No entanto, a dilise de
emergncia pode ser necessria.
A formao dos ossos pode ser comprometida quando determinadas condies persistem durante um
longo perodo. Essas condies incluem a baixa concentrao de calcitriol (um derivado da vitamina D), o
consumo escasso e a m absoro de clcio e as concentraes elevadas de fosfato e do hormnio da
paratireide (paratormnio) no sangue. A concentrao de fosfato no sangue controlada atravs da restrio
do consumo de alimentos ricos em fsforo (p.ex., produtos laticnios, fgado, legumes, nozes e a maioria dos
refrigerantes). Os medicamentos orais que ligam o fosfato como, por exemplo, o carbonato de clcio, o
acetato de clcio e o hidrxido de alumnio, tambm podem ser teis.
A anemia causada pela incapacidade dos rins de produzir quantidades suficientes de eritropoietina
(um hormnio que estimula a produo de eritrcitos). A anemia responde lentamente Eritropoetina
Humana Recombinante injetvel. As transfuses de sangue somente so realizadas quando a anemia intensa
ou sintomtica. Deve-se investiga outras causas de anemia, particularmente as deficincias dietticas de
nutrientes como, por exemplo, de ferro, de cido flico (folato) e de vitamina B12, ou o excesso de alumnio
no organismo.
A tendncia ao sangramento na insuficincia renal crnica pode ser temporariamente suprimida por
transfuses de eritrcitos (hemcias, glbulos vermelhos) ou de plaquetas ou por medicamentos (p.ex.,
desmopressina ou estrgenos). Este tratamento pode ser necessrio aps uma leso ou antes de um
procedimento cirrgico ou de uma extrao dentria.
Os sintomas da insuficincia cardaca, a qual mais comumente devida reteno excessiva de
sdio e de gua, melhoram com a reduo da ingesto de sdio com os alimentos. Os diurticos (p.ex.,
furosemida, bumetanida) tambm podem ser eficazes, mesmo quando a funo renal ruim. Elevaes
moderadas ou graves da presso arterial so tratadas com medicamentos anti-hipertensivos para prevenir o
comprometimento das funes cardaca e renal.
Quando os tratamentos iniciais da insuficincia renal deixam de ser eficazes, deve-se aventar a
instituio da dilise prolongada ou o transplante renal.
Os indivduos submetidos dilise podem sofrer perdas em todos os aspectos de suas vidas. A
possibilidade da perda da independncia pode ser particularmente angustiante. Esses indivduos dependem da
equipe de tratamento. Os indivduos submetidos hemodilise organizar o transporte regular aos centros de
dilise, pois devem ter um acesso ininterrupto a esse tipo de tratamento. As sesses de dilise, freqentemente
programadas de acordo com a convenincia de terceiros, influencia o esquema de trabalho, de estudo ou de

102
atividades de lazer do indivduo. A manuteno de um emprego regular pode ser impossvel. Os indivduos
em dilise podem necessitar de auxlio da comunidade para enfrentar o alto custo dos tratamentos, dos
medicamentos, das dietas especiais e do transporte. Os adultos idosos submetidos dilise podem tornar-se
mais dependentes de seus filhos ou podem ser incapazes de viver sozinhos. Freqentemente, os papis e
responsabilidades familiares estabelecidos devem ser modificados para se adequarem rotina da dilise, o que
causa estresse e sentimentos de culpa e de inadequao.
Os indivduos submetidos dilise tambm enfrentam perdas e alteraes estressantes da imagem e
das funes orgnicas. As crianas cujo crescimento foi comprometido podem sentir-se isoladas e diferentes
de seus companheiros. As questes relacionadas identidade, independncia e imagem corprea
enfrentadas pelos adultos jovens e pelos adolescentes podem tornar-se mais complicadas devido dilise.
Como conseqncia dessas perdas, muitas pessoas submetidas dilise tornam-se deprimidas e
ansiosas. No obstante, a maioria dos indivduos consegue adaptar-se dilise. Como os indivduos
submetidos dilise (e a equipe de tratamento) enfrentam essas questes afeta no apenas o seu ajuste social,
mas tambm a sua sobrevida a longo prazo. Geralmente, os problemas psicolgicos e sociais diminuem
quando os programas de dilise estimulam o indivduo a ser independente e a retomar seus interesses
anteriores.
Freqentemente, o aconselhamento psicolgico e social para a depresso, para os distrbios
comportamentais e os assuntos envolvendo perdas ou ajustes ajuda tanto as famlias quanto as pessoas que
esto sendo submetidas dilise. Esses servios so fornecidos por assistentes sociais, psiclogos e
psiquiatras. Muitos centros de dilise oferecem auxlio psicolgico e social.
O transplante de rim oferece aos pacientes em dilise a chance de uma maior independncia e melhor
qualidade de vida. A dilise oferece uma substituio incompleta da funo renal, enquanto que o transplante
oferece a possibilidade de uma funo renal plena, sendo o paciente capaz de retornar a uma dieta mais
prxima do normal e a beber lquidos de forma mais liberal, podendo realizar atividades fsicas e ter uma
maior autonomia na vida diria. Porm o acompanhamento mdico ser sempre constante.
Geralmente o paciente que recebe um transplante renal toma trs medicamentos imunossupressores:
prednisona, azatioprina e ciclosporina. A dose e a combinao varia de acordo com o peso do paciente e sua
condio clnica, sendo associados com alguns efeitos colaterais, alm de deixarem o organismo mais
suscetvel a infeces e tumores. Nas primeiras semanas em dose mais alta, depois, ao longo do tempo, a dose
de cada um dos medicamentos vai diminuindo, porm o paciente sempre vai precisar tom-los, do contrrio o
rim transplantado ser rejeitado, necessitando de retorno dilise.
Do ponto de vista legal, os pacientes com Insuficincia Renal Crnica so considerados
portadores de Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por um tempo mdio de 5 anos. O Perito deve
solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar
consistncia ao diagnstico, quando necessrio. Caso o paciente seja submetido a transplante com
sucesso o benefcio fiscal ser suspenso.

12.2.3- Outras Doenas Renais


Glomerulopatias
Os distrbios renais nos quais a inflamao afeta principalmente os glomrulos so denominados
glomerulopatias. Embora as causas variem, as glomerulopatias so semelhantes porque os glomrulos sempre
respondem de modo similar, independentemente da causa.
Existem quatro tipos principais de glomerulopatias:
1)A sndrome nefrtica aguda comea repentinamente e, geralmente, apresenta uma resoluo rpida.
2)A sndrome nefrtica rapidamente progressiva inicia subitamente e piora rapidamente.
3)A sndrome nefrtica acarreta a perda de uma grande quantidade de protenas na urina.
4)A sndrome nefrtica crnica apresenta um incio gradual e piora muito lentamente, freqentemente ao
longo de vrios anos.
Quando o glomrulo lesado, as substncias presentes no sangue que normalmente no so filtradas
(p.ex., protenas, sangue, leuccitos e resduos) podem passar atravs do glomrulo e serem eliminadas na
urina. Pode ocorrer a formao de minsculos cogulos sangneos (microtrombos) nos capilares que irrigam
o glomrulo. Esses cogulos, juntamente com outras alteraes, podem reduzir enormemente a quantidade de
urina produzida. Alm disso, os rins podem tornar-se incapazes de concentrar a urina, de excretar cido do
organismo, ou de equilibrar a excreo de sais. Inicialmente, o glomrulo pode compensar parcialmente essa

103
situao, mas o comprometimento progressivo acarreta a diminuio da produo de urina e o acmulo de
produtos txicos da degradao metablica no sangue.
Para todas as glomerulopatias, o diagnstico preciso estabelecido atravs da realizao de uma
bipsia renal. realizada a coleta de uma pequena amostra do tecido renal, comumente atravs da insero de
uma agulha atravs da pele at o rim. A amostra submetida ao exame microscpico antes e aps ser corada,
para se observar o tipo e a localizao das reaes imunes no interior do rim.
Um exame de urina (urinlise) ajuda no diagnstico e os exames de sangue de rotina sugerem a
extenso do comprometimento da funo renal. A determinao dos nveis de anticorpos em amostras de
sangue pode ajudar a determinar se os nveis esto aumentando (piora do quadro) ou caindo (melhoria do
quadro).
A evoluo e prognstico de uma glomerulopatia variam bastante e dependem da causa subjacente.
Embora, atualmente, conhea-se as reaes imunes causadoras de muitas doenas renais, no existe
tratamento para a maioria dos casos ou o tratamento no especfico para o distrbio imune.
Tenta-se modificar a reao imune removendo o antgeno, o anticorpo ou o complexo
antgenoanticorpo atravs de procedimentos como a plasmaferese, a qual remove substncias nocivas do
sangue.
Pode-se tentar suprimir a reao imune com medicamentos antiinflamatrios e imunossupressores
como, por exemplo, os corticosterides, a azatioprina e a ciclofosfamida. Em alguns casos, a administrao de
anticoagulantes pode ser til. Sempre que possvel, institudo o tratamento especfico para o distrbio
subjacente (p.ex., antibiticos para combater uma infeco).

Sndrome Nefrtica Aguda


A sndrome nefrtica aguda aguda, (glomerulonefrite ps-infecciosa) uma inflamao dos
glomrulos que acarreta o surgimento repentino de sangue na urina, com aglomerados de eritrcitos
(cilindros) e quantidades variveis de protenas na urina.
A sndrome nefrtica aguda pode ocorrer aps uma infeco estreptoccica. Nesses casos, o distrbio
denominado glomerulonefrite ps-estreptoccica. Os glomrulos so lesados devido ao acmulo de
antgenos dos estreptococos, aglomerados com os anticorpos que os neutralizaram. Esses aglomerados
(complexos imunes) recobrem as membranas dos glomrulos e interferem na sua funo de filtrao. Como a
nefrite inicia 1 a 6 semanas (mdia de 2 semanas) aps a infeco, os antibiticos no tm qualquer utilidade.
A glomerulonefrite ps-estreptoccica mais comum em crianas com mais de 3 anos de idade e em adultos
jovens. Aproximadamente 5% dos casos ocorrem em indivduos com mais de 50 anos de idade.
A sndrome nefrtica aguda tambm pode ser causada por uma reao a outras infeces como, por
exemplo, a infeco de uma parte artificial do corpo (prtese), a endocardite bacteriana, pneumonias,
abscessos de rgos abdominais, varicela, hepatite infecciosa, sfilis e malria. As trs ltimas infeces
podem causar a sndrome nefrtica ao invs de uma sndrome nefrtica aguda.
Aproximadamente 50% dos indivduos com sndrome nefrtica so assintomticos. Quando so
sintomticos, os sintomas iniciais so a reteno lquida com edema, o baixo volume urinrio e a urina escura
contendo sangue. Inicialmente, o edema pode manifestar-se como um inchao da face e das plpebras, mas,
posteriormente, ele torna-se mais proeminente nos membros inferiores. Ele pode tornar-se grave. A
hipertenso arterial e o edema cerebral podem causar cefalia, distrbios visuais e distrbios mais graves da
funo cerebral. O exame de urina revela a presena de quantidades variveis de protenas. A concentrao de
uria e de creatinina no sangue freqentemente est elevada. Os nveis sricos dos anticorpos anti-
estreptococos podem encontrar-se mais elevados do que o normal.Raramente, a produo de urina cessa
totalmente assim que a glomerulonefrite ps-estreptococcica se instala. O volume sangneo aumenta
subitamente e a concentrao de potssio no sangue tambm aumenta. A no ser que a dilise seja instituda
rapidamente, o indivduo pode morrer.
A maioria dos indivduos com sndrome nefrtica aguda recupera-se completamente. No entanto,
quando os exames laboratoriais revelam grandes quantidades de protenas na urina ou uma diminuio rpida
da funo renal, possvel que o indivduo desenvolva uma insuficincia renal e uma leso renal permanente.
Em 1% das crianas e em 10% dos adultos, a sndrome nefrtica aguda evolui para a sndrome nefrtica
rapidamente progressiva. Em aproximadamente 85 a 95% das crianas, a funo renal retorna ao normal, mas
elas apresentam um maior risco de apresentar hipertenso arterial posteriormente, ao longo da vida. Cerca de
40% dos adultos no se recuperam completamente e continuam a apresentar alteraes da funo renal.
Para a maioria dos casos, no existe tratamento. Os medicamentos que suprimem o sistema imune e
os corticosterides no so eficazes. Inclusive, os corticosterides podem piorar o quadro. Quando o

104
indivduo ainda apresenta uma infeco bacteriana no momento do diagnstico da sndrome nefrtica aguda, a
antibioticoterapia iniciada. Quando o distrbio decorrente de uma infeco de uma prtese como, por
exemplo, uma vlvula cardaca, o prognstico permanece sendo bom, desde que a infeco possa ser
erradicada. Freqentemente, a erradicao exige, alm da antibioticoterapia, a remoo e a substituio da
prtese.
Pode ser necessria a instituio de uma dieta pobre em protenas e sal at a funo renal ser
recuperada. Diurticos podem ser administrados para auxiliar os rins a excretar o excesso de sal e de gua.
Pode ser necessrio tratar a hipertenso arterial. Os indivduos que apresentam insuficincia renal grave
podem necessitar de dilise.
Do ponto de vista legal, os pacientes com estas sndromes so considerados portadores de
Nefropatias Graves, sendo o laudo fixado por um tempo mdio de 1 ano. O Perito deve solicitar e
anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao
diagnstico, quando necessrio.

Sndrome Nefrtica Rapidamente Progressiva


A sndrome nefrtica rapidamente progressiva (glomerulonefrite rapidamente progressiva) um
distrbio incomum no qual a maioria dos glomrulos parcialmente destruda, resultando em uma
insuficincia renal grave com a presena de protenas, sangue e aglomerados de eritrcitos (cilindros) na
urina.
A sndrome nefrtica rapidamente progressiva faz parte de um distrbio que, alm dos rins, tambm
afeta outros rgos em aproximadamente 40% dos casos. Dentre os 60% de casos nos quais os rins so os
principais rgos afetados, aproximadamente um tero parece ser causado por anticorpos que atacam os
glomrulos, aproximadamente metade de causa desconhecida e o restante causado por depsitos de
anticorpos e antgenos produzidos em outros locais do corpo (doenas de complexos imunes).
Desconhece-se o que faz com que o organismo produza anticorpos contra seus prprios glomrulos.
A produo desses anticorpos nocivos pode estar relacionada a infeces virais ou a distrbios autoimunes
(p.ex., lpus eritematoso sistmico). Em alguns indivduos que produzem anticorpos contra seus glomrulos,
os anticorpos tambm reagem contra os alvolos, acarretando a sndrome de Goodpasture, um distrbio no
qual os pulmes e os rins so lesados. Os hidrocarbonetos (p.ex., etileno glicol, tetracloreto de carbono,
clorofrmio e tolueno) podem lesar os glomrulos, mas eles no desencadeiam uma reao imune nem a
produo de anticorpos.
A fraqueza, a fadiga e a febre so os sintomas iniciais mais evidentes. A nusea, a inapetncia, o
vmito, as dores articulares e a dor abdominal tambm so comuns. Aproximadamente 50% dos indivduos
apresentaram um quadro semelhante a uma gripe no ms anterior ao incio da insuficincia renal. Esses
indivduos apresentam edema causado pela reteno lquida e, normalmente, produzem muito pouca urina. A
hipertenso arterial incomum e, quando ocorre, ela raramente grave. Quando os pulmes so afetados
(sndrome de Goodpasture), o indivduo apresenta uma tosse com expectorao sanguinolenta e dificuldade
respiratria.
O sangue freqentemente visvel na urina e aglomerados de eritrcitos sempre so visveis ao
microscpio. Os exames de sangue detectam anemia, algumas vezes grave, e, normalmente, detectam uma
quantidade normalmente elevada de leuccitos. Os exames de sangue que avaliam a funo renal detectam
algum acmulo de produtos txicos da degradao metablica.
Inicialmente, a ultra-sonografia pode revelar rins aumentados de volume. No entanto, eles atrofiam
gradualmente. Freqentemente, realizada uma bipsia renal para a confirmao do diagnstico e para a
certificao de que o indivduo no apresenta qualquer outra condio que poderia ser tratada.
O prognstico depende da gravidade dos sintomas, os quais variam muito. Como os sintomas iniciais
so sutis, muitos indivduos com a doena no percebem que esto doentes e somente procuram um mdico
quando a insuficincia renal grave. Os indivduos que apresentam insuficincia renal morrem em poucas
semanas, exceto quando so submetidos dilise.
O prognstico tambm depende da causa e da idade do indivduo afetado. Quando a causa uma
doena auto-imune, na qual o organismo produz anticorpos contra suas prprias clulas, o tratamento
geralmente no melhora a situao. O prognstico pior quando a causa desconhecida ou o indivduo
idoso. A maioria dos indivduos no tratados apresenta insuficincia renal em 2 anos.
Quando o mdico suspeita de uma sndrome nefrtica rapidamente progressiva, uma bipsia renal
realizada o mais breve possvel, a qual permite o estabelecimento do diagnstico, a estimativa do prognstico

105
e o planejamento do tratamento. Alm disso, so realizados exames de sangue que visam detectar os nveis de
anticorpos e infeces.
Quando os resultados da bipsia revelam uma doena glomerular acentuada, se institui
imediatamente o tratamento medicamentoso para que sua eficcia seja mxima. Normalmente, so
administradas altas doses de corticosterides pela via intravenosa durante aproximadamente uma semana. Em
seguida, os corticosterides so administrados pela via oral. A ciclofosfamida ou a azatioprina, medicamentos
que suprimem o sistema imune, tambm podem ser administradas. Alm disso, o paciente pode ser submetido
plasmaferese, na qual o sangue removido do corpo do indivduo, filtrado por uma aparelho que remove
os anticorpos e retornado ao corpo.
Quando a doena evolui para um estgio mais avanado, o nico tratamento til pode ser a dilise. A
alternativa o transplante renal, embora a doena original possa afetar o rim transplantado.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por um tempo mdio de 2 anos. O Perito deve solicitar e
anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao
diagnstico, quando necessrio.

Sndrome Nefrtica
A sndrome nefrtica uma sndrome causada por muitas doenas que afetam os rins e que acarreta
uma perda intensa e prolongada de protenas na urina, uma reduo da concentrao de protenas
(principalmente de albumina) no sangue, uma reteno excessiva de sal e gua no organismo e um aumento
dos nveis de gorduras (lipdeos) no sangue.
A sndrome nefrtica pode ocorrer em qualquer idade. Nas crianas, ela mais comum entre os 18
meses e 4 anos de idade. Os meninos so mais freqentemente afetados que as meninas. Entre os indivduos
idosos, ambos os sexos so igualmente afetados.
A sndrome nefrtica pode ser causada por qualquer uma das glomerulopatias ou por uma ampla
variedade de doenas. Vrias drogas nefrotxicas tambm podem causar sndrome nefrtica, assim como o
uso intravenoso de herona. A sndrome nefrtica que associada infeco pelo vrus da imunodeficincia
humana (HIV) ocorre principalmente em indivduos infectados da raa negra e evolui para a insuficincia
renal total em 3 a 4 meses.
Os sintomas iniciais so inapetncia, sensao de mal-estar generalizado, edema palpebral, dor
abdominal, perda de massa muscular, edema tissular devido reteno de sal e gua e urina espumosa. O
abdmen pode estar distendido devido ao grande acmulo de lquido e o indivduo pode apresentar
dificuldade respiratria devido ao derrame pleural. Outros sintomas podem incluir o edema dos joelhos e, nos
homens, da bolsa escrotal. Mais freqentemente, o edema desloca-se no corpo, acumulando-se nas plpebras
pela manh e nos tornozelos ao longo do dia. A perda de massa muscular pode ser mascarada pelo edema.
Nas crianas, a presso arterial geralmente baixa e pode ocorrer uma queda da mesma quando elas
ficam em p. A hipotenso arterial pode levar ao choque. Os indivduos adultos podem ser hipertensos,
hipotensos ou normotensos. O dbito urinrio pode diminuir e a insuficincia renal pode ocorrer em
decorrncia do baixo volume sangneo e da reduo do suprimento sangneo aos rins. Ocasionalmente, a
insuficincia renal com baixo dbito urinrio ocorre subitamente. Quando o indivduo visto pela primeira
vez, a concentrao de protenas na urina geralmente encontra-se elevada.
Devido perda de nutrientes (p.ex., glicose) na urina, o indivduo pode apresentar deficincias
nutricionais. O crescimento pode ser comprometido. Pode ocorrer perda de clcio dos ossos. Os fneros
(cabelos, plos e unhas) podem tornar-se quebradios e pode ocorrer queda de cabelo. Por razes
desconhecidas, pode ocorrer a formao de linhas brancas horizontais nos leitos ungueais das mos.
Pode ocorrer inflamao do peritneo. As infeces oportunistas so comuns. Acredita-se que a alta
incidncia de infeces devida ao fato dos anticorpos que normalmente combatem as infeces so
eliminados na urina ou no so produzidos em quantidades normais. A coagulao sangnea torna-se
anormal, aumentando significativamente o risco de coagulao intravascular (trombose), sobretudo no interior
da veia principal do rim. Por outro lado, o sangue pode no coagular, acarretando geralmente um sangramento
excessivo. A hipertenso arterial acompanhada por complicaes cardacas e cerebrais mais provvel nos
indivduos diabticos e naqueles que apresentam uma doena do tecido conjuntivo.
O diagnstico de sndrome nefrtica baseado nos sintomas e nos achados laboratoriais. Os exames
de urina revelam uma concentrao elevada de protenas e aglomerados de clulas (cilindros). A concentrao
de albumina no sangue encontra-se baixa em decorrncia da perda desta protena na urina e do

106
comprometimento de sua sntese. A concentrao de sdio na urina encontra-se baixa e a de potssio
encontra-se elevada.
As concentraes sangneas de lipdeos esto elevadas, algumas vezes at dez ou mais vezes que o
normal. A concentrao de lipdeos na urina tambm encontra-se elevada. O hemograma pode revelar
anemia.
Deve-se investigar as causas possveis da sndrome nefrtica, incluindo drogas. Os exames de urina e
de sangue podem revelar o distrbio subjacente. Quando o indivduo apresenta perda de peso ou idoso, deve
ser investigada a existncia de um cncer. A bipsia renal particularmente til para se classificar a leso
especfica do tecido renal.
O prognstico varia de acordo com a causa da sndrome nefrtica, com a idade do indivduo e com o
tipo de leso renal. Os sintomas podem desaparecer completamente quando a sndrome nefrtica causada
por um distrbio tratvel (p.ex., infeco, cncer) ou por drogas. Esta situao ocorre em cerca de metade dos
casos infantis, porm ela menos freqente entre os adultos. Normalmente, o prognstico bom quando o
distrbio subjacente responde ao tratamento com corticosterides. Quando a sndrome causada por uma
infeco pelo HIV, o quadro evolui de maneira inexorvel. As crianas nascidas com a sndrome nefrtica
raramente atingem o primeiro ano de vida, embora existam casos de sobrevida mais longa com o auxlio da
dilise ou do transplante renal.
O melhor prognstico para a sndrome nefrtica quando ela causada por um tipo leve de
glomerulonefrite, a doena leses mnimas. Noventa por cento das crianas e quase o mesmo percentual de
adultos respondem ao tratamento. A doena raramente evolui para a insuficincia renal, apesar de poder
ocorrer recorrncia do quadro. No entanto, aps um perodo de 1 ano sem a doena, improvvel que o
indivduo apresente recorrncia.
A glomerulonefrite membranosa, um tipo mais grave de glomerulonefrite que causa a sndrome
nefrtica, contrada principalmente por adultos e evolui lentamente at a insuficincia renal em 50% dos
indivduos com mais de 15 anos de idade. Os 50% restantes esto livres da doena ou apresentam uma
proteinria persistente, mas a funo renal normal. Na maioria das crianas com glomerulonefrite
membranosa, a proteinria desaparece totalmente e espontaneamente nos 5 anos que sucedem o diagnstico.
Dois outros tipos, a sndrome nefrtica familiar e a glomerulonefrite membrano-
proliferativa,respondem insatisfatoriamente ao tratamento e o prognstico menos otimista. Mais de metade
dos indivduos que apresentam o tipo familiar apresentam insuficincia renal em 10 anos. Vinte por cento
deles apresentam um prognstico ainda pior, apresentando uma nefropatia grave em 2 anos. A doena evolui
mais rapidamente em adultos que em crianas. Analogamente, 50% dos indivduos com glomerulonefrite
membrano-proliferativa evoluem para a insuficincia renal em dez anos. A doena desaparece em menos de
5%. Um outro tipo, a glomerulonefrite proliferativa mesangial, praticamente nunca responde aos
corticosterides.
Para a sndrome nefrtica decorrente do lpus eritematoso sistmico, da amiloidose ou do diabete, o
tratamento visa principalmente suprimir os sintomas ao invs de tentar a cura. Apesar dos tratamentos mais
recentes do lpus eritematoso sistmico reduzirem os sintomas e estabilizarem ou melhorarem os resultados
dos exames anormais, a maioria dos indivduos apresenta uma insuficincia renal progressiva. Na sndrome
nefrtica diabtica, o indivduo normalmente evolui para uma nefropatia grave em 3 a 5 anos.
Nos casos de sndrome nefrtica decorrentes de condies como, por exemplo, uma infeco, uma
alergia ou o uso de herona intravenosa, o prognstico varia de acordo com a rapidez e a eficcia com que o
distrbio subjacente tratado.
O tratamento visa a causa subjacente. A teraputica de uma infeco que causa a sndrome nefrtica
pode cur-la. Quando a sndrome nefrtica causada por uma doena tratvel (p.ex., doena de Hodgkin ou
um outro tipo de cncer), o tratamento da doena pode eliminar os sintomas renais.
Quando um indivduo com dependncia de herona e apresentando uma sndrome nefrtica
interrompe o uso da droga nos estgios iniciais da doena, os sintomas podem desaparecer.
Quando a causa no detectada, poder ser realizada a administrao de corticosteride e de
medicamentos imunossupressores como, por exemplo, a ciclofosfamida. Contudo, esses medicamentos
causam problemas para crianas, pois podem causar retardo de crescimento e suprimir o desenvolvimento
sexual.
O tratamento geral consiste em uma dieta contendo quantidades normais de protenas e de potssio,
mas pobre em gorduras saturadas e sdio. A ingesto de quantidades excessivas de protenas eleva a sua
concentrao na urina. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (p.ex., enalapril, captopril e
lisinopril) normalmente reduzem a excreo de protenas na urina e a concentrao de lipdeos no sangue.

107
Entretanto, esses medicamentos podem aumentar a concentrao de potssio no sangue em indivduos que
apresentam uma disfuno renal moderada a grave.
Quando o indivduo apresenta ascite o consumo freqente de pequenas refeies pode ajudar a
reduzir os sintomas. A hipertenso arterial normalmente tratada com diurticos. Estes medicamentos
tambm podem reduzir o edema, mas podem aumentar o risco de formao de cogulos sangneos. Quando
ocorre a formao de cogulos sangneos, os anticoagulantes podem ajudar a controlar esta complicao. As
infeces podem ser letais e devem ser tratadas imediatamente.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por um tempo mdio de 1 ano. O Perito deve solicitar e anexar
ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao
diagnstico, quando necessrio.

Sndrome Nefrtica Crnica


A sndrome nefrtica crnica (glomerulonefrite crnica, doena glomerular lentamente progressiva)
um distrbio que ocorre em vrias doenas nas quais os glomrulos so lesados e a funo renal degrada ao
longo dos anos.
A sua causa desconhecida. Em aproximadamente 50% dos indivduos com sndrome nefrtica
crnica, existem evidncias de uma glomerulopatia subjacente, embora eles no apresentem um antecedente
de sintomas.
Como a sndrome no causa sintomas durante anos, ele permanece indetectado na maioria dos
indivduos. A sndrome nefrtica crnica evolui gradualmente e, por essa razo, o mdico pode ser incapaz de
dizer exatamente quando ela iniciou. Ela pode ser descoberta por acaso durante um exame mdico de rotina
de um indivduo que est se sentindo bem, apresenta uma funo renal normal e no apresenta sintomas de
um problema, exceto uma proteinria e a presenca de clulas sangneas na urina. Em outros casos, o
indivduo pode apresentar insuficincia renal, a qual causa nusea, vmito, dificuldade respiratria, prurido ou
fadiga. Ele pode apresentar edema. A hipertenso arterial comum.
Como os sintomas de muitas doenas renais so idnticos, o mtodo mais confivel para se
diferenciar, no estgio inicial, a sndrome nefrtica crnica dessas doenas a bipsia renal. A bipsia renal
raramente realizada nos estgios avanados, quando os rins encontram-se atrofiados ou fibrosados, pois as
chances de se obter informaes especficas sobre a causa so pequenas.
Embora tenham sido tentadas muitas formas de tratamento, nenhuma delas conseguiu evitar a
evoluo da doena. Acredita-se que o uso de medicamentos antihipertensivos e a restrio da ingesto de
sdio so teis. A restrio da quantidade de protenas consumidas tem pouca utilidade na reduo da
velocidade da deteriorao renal. A insuficincia renal deve ser tratada com a dilise ou o transplante renal.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome, quando sintomticos, so considerados
portadores de Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e
anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao
diagnstico, quando necessrio.

Nefrite Turbulointersticial
A nefrite tubulointersticial pode ser aguda ou crnica. Ela pode ser causada por vrias doenas,
medicamentos ou distrbios que lesam os rins.

Nefrite Tubulointersticial Aguda


A nefrite tubulointersticial aguda a insuficincia renal de incio sbito causada pela leso dos
tbulos renais e dos tecidos adjacentes.
A causa mais comum de nefrite tubulointersticial aguda um medicamento, ao qual o indivduo
alrgico ou o qual produz uma intoxicao direta. A reao txica pode ser causada por medicamentos como a
anfotericina B e os aminoglicosdeos. Uma reao alrgica pode ser desencadeada por medicamentos como a
penicilina, as sulfonamidas, os diurticos e antiinflamatrios no esterides (AINEs), inclusive a aspirina. As
outras causas de nefrite tubulointersticial aguda incluem a pielonefrite (infeco bacteriana dos rins), cnceres
(p.ex., leucemia) e doenas hereditrias.

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Os sintomas variam bastante. Alguns indivduos apresentam sintomas de uma infeco do trato
urinrio: febre, mico dolorosa, pus na urina e dor na regio lombar ou no flanco. Outros apresentam poucos
sintomas, mas os exames laboratoriais revelam sinais de insuficincia renal. A quantidade de urina produzida
pode ser normal ou inferior normal.
A urina pode ser quase normal, revelando apenas traos de protenas ou pus, mas, freqentemente, as
alteraes so acentuadas. A urina pode conter uma concentrao suficientemente alta de protenas para
sugerir uma sndrome nefrtica. O sangue ou o pus contendo eosinfilos pode ser detectado atravs do exame
microscpico. Os eosinfilos raramente aparecem na urina, mas, quando isto ocorre, quase certeza que o
indivduo apresenta uma nefrite tubulointersticial aguda causada por uma reao alrgica.
Quando a causa uma reao alrgica, os rins normalmente apresentam um aumento de volume
devido inflamao causada pela alergia. O intervalo entre a exposio ao alergeno que causou a reao e a
ocorrncia das alteraes renais varia de 5 dias a 5 semanas. Outros sintomas de uma reao alrgica incluem
a febre, a erupo cutnea e o aumento do nmero de eosinfilos no sangue.
A bipsia renal o nico meio para se estabelecer o diagnstico definitivo desse distrbio.
Em alguns indivduos, necessria a instituio do tratamento da insuficincia renal aguda.
Normalmente, a funo renal retorna quando interrompido o uso do medicamento responsvel pelo quadro,
embora a formao de algumas cicatrizes renais seja uma ocorrncia comum. Em alguns casos, a leso
irreversvel. Quando o distrbio causado por uma reao alrgica, o tratamento com corticosterides pode
acelerar a recuperao da funo renal.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 1 ano. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Nefrite Turbulointersticial Crnica


A nefrite tubulointersticial crnica qualquer doena renal crnica na qual a leso dos tbulos ou
dos tecidos adjacentes mais importante que a leso dos glomrulos ou dos vasos sangneos.
Esse tipo de distrbio responsvel por cerca de um tero de todos os casos de insuficincia renal
crnica. Aproximadamente 20% dos casos de nefrite tubulointersticial crnica so decorrentes do uso de um
determinado medicamento durante um perodo prolongado. Os 80% restantes podem acompanhar vrias
doenas.
Certos sintomas so comuns a todos os tipos de nefrite tubulointersticial crnica. Normalmente, o
indivduo no apresenta edema. A perda de protenas pela urina pequena e a presena de sangue na urina
incomum. A presso arterial permanece normal ou aumenta discretamente nos estgios iniciais da doena.
Normalmente, quando o indivduo apresenta uma grande quantidade de protenas ou de sangue na urina,
existe uma doena glomerular. Quando os tbulos renais no funcionam normalmente, os sintomas
produzidos so semelhantes ao da nefrite tubulointersticial aguda. Em alguns tipos de nefrite tubulointersticial
crnica, ocorre a formao de clculos renais.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome, quando sintomticos, so
considerados portadores de Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 1 ano. O Perito deve
solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar
consistncia ao diagnstico, quando necessrio.

Distrbios Vasculares dos Renais


O suprimento sangneo aos rins vital para que eles funcionem adequadamente. Qualquer
interrupo ou reduo do suprimento sangneo podecausar uma leso renal, com disfuno e um aumento
da presso arterial.

Infarto Renal

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O infarto renal a morte de uma rea de tecido renal causada pela obstruo da artria renal, a
principal artria que transporta sangue ao rim. A obstruo da artria renal rara e ocorre mais
freqentemente quando uma partcula que se encontrava flutuando na corrente sangnea (mbolo) aloja-se
nessa artria. O mbolo pode originar-se de um trombo localizado no corao ou do descolamento de um
depsito de colesterol (ateroma) localizado na aorta. Por outro lado, o infarto pode ser decorrente da formao
de um trombo (trombose aguda) no interior da prpria artria renal devido a alguma leso. A leso pode ser
causada por uma cirurgia, uma angiografia ou uma angioplastia. O trombo tambm pode ser decorrente de
uma aterosclerose grave, de uma arterite, da doena das clulas falciformes ou da ruptura de um aneurisma da
artria renal. Uma lacerao do revestimento da artria renal (disseco aguda) faz com que o fluxo sangneo
da artria seja obstrudo ou provoca a ruptura da mesma. As causas subjacentes do infarto incluem a
arteriosclerose e a fibrodisplasia (desenvolvimento anormal de tecido fibroso na parede de uma artria).
Ocasionalmente, um infarto renal produzido intencionalmente (infarto teraputico) para tratar
tumores renais, a proteinria macia ou a hemorragia renal intensa e incontrolvel. O fluxo sangneo ao rim
obstrudo atravs da introduo de um cateter no interior da artria que irriga o rim.
Freqentemente, pequenas obstrues parciais da artria renal no causam qualquer sintoma. No
entanto, elas podem causar uma dor surda e constante no flanco do lado afetado. A febre, a nusea e o vmito
tambm podem ocorrer. A obstruo parcial da artria pode causar elevao da presso arterial.
A obstruo total de ambas as artrias renais (ou de uma artria renal naqueles que possuem apenas
um rim) interrompe totalmente a produo de urina e a funo dos rins (insuficincia renal aguda).
Normalmente, os exames de sangue revelam uma quantidade anormalmente elevada de leuccitos. O
exame de urina revela a presena de protenas e de quantidades microscpicas de sangue. Raramente, a
quantidade de sangue na urina suficientemente grande a ponto de permitir a sua observao a olho nu.
Exames de diagnstico por imagem so necessrios para se estabelecer o diagnstico, pois nenhum
dos sintomas ou dos exames laboratoriais especfico para o diagnstico do infarto renal. Durante as
primeiras duas semanas aps um infarto renal, a funo do rim afetado deficiente. A urografia intravenosa
ou a cintilografia renal com radionucldeos podem revelar a funo deficiente do rim, pois ele no consegue
excretar quantidades normais do contraste (visvel nas radiografias) utilizado na urografia ou do marcador
radioativo utilizado na cintilografia. No entanto, como a disfuno renal tambm pode ser causada por outros
distrbios que no o infarto, pode ser necessria a realizao de uma ultra-sonografia ou de uma urografia
retrgrada para diferenciar entre as possveis causas.
O melhor mtodo para se confirmar o diagnstico e se obter uma imagem clara do problema a
arteriografia renal, na qual realizada a injeo de um contraste na artria renal. No entanto, a arteriografia
renal somente deve ser realizada quando se aventa a possibilidade de tentar desobstruir a artria. O grau de
recuperao da funo renal pode ser avaliado atravs da urografia intravenosa ou da cintilografia renal com
radionucldeos realizadas com intervalos de um ms.
O tratamento usual consiste na administrao de anticoagulantes, visando evitar que novos trombos
obstruam a artria renal. As drogas trombolticas so mais recentes e podem ser mais eficazes que outros
tratamentos. Os medicamentos melhoram a funo renal somente quando a artria no se encontra totalmente
obstruda ou quando os trombos podem ser dissolvidos em 1 e meia a 3 horas (o tempo que o tecido renal
pode tolerar sem irrigao sangnea).
Para remover a obstruo, pode-se, a partir da artria femoral passar um cateter com balo at atingir
a artria renal. A seguir, o balo insuflado para forar a abertura da rea obstruda. Este procedimento
denominado angioplastia transluminal percutnea.
O tratamento ideal do infarto renal ainda no foi definido, mas o tratamento medicamentoso o
preferido. Embora a desobstruo cirrgica seja possvel, este procedimento apresenta riscos maiores de
complicaes e de morte e no melhora a funo renal mais do que o tratamento exclusivo com drogas
anticoagulantes ou trombolticas. A cirurgia o tratamento de eleio em uma situao: quando ela
realizada precocemente (em 2 a 3 horas) para remover o trombo localizado no interior da artria renal
decorrente de um traumatismo (trombose traumtica da artria renal). Embora possa ocorrer uma melhoria da
funo renal com o tratamento, ela geralmente no totalmente recuperada.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 1 ano. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Doena Renal Ateroemblica

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A doena renal ateroemblica um distrbio no qual numerosos mbolos de material gorduroso
(ateromatoso) obstruem arterolas renais e acarretam insuficincia renal.
As partculas de material gorduroso alojadas na parede de um vaso sangneo desprendem se,
deslocam-se at as arterolas renais e obstruem o suprimento sangneo aos rins. Este distrbio pode ocorrer
espontaneamente ou como complicao de uma cirurgia ou de procedimentos sobre a aorta (p.ex.,
angiografia), nos quais fragmentos do material gorduroso que reveste a aorta so desprendidos de forma
involuntria A doena renal ateroemblica ocorre mais comumente em indivduos idosos e o seu risco
aumenta com a idade.
Comumente, a doena renal ateroemblica evolui gradualmente, com insuficincia renal progressiva
que permanece assintomtica at tornar-se avanada. Quando a obstruo decorrente de algum
procedimento sobre a aorta, o momento em que a obstruo ocorreu evidente e, normalmente, a
insuficincia renal instala-se abruptamente. Na insuficincia renal completa, o indivduo apresenta uma
grande variedade de sintomas, comeando com fadiga e uma sensao de mal-estar generalizado. Os sintomas
no so causados especificamente pela doena renal ateroemblica, mas so secundrios insuficincia renal.
Eles incluem distrbios dos msculos, dos nervos, do corao, do sistema digestivo e da pele.
Normalmente, os mbolos no esto limitados s artrias renais. Freqentemente, eles causam
obstruo de outros vasos sangneos de outros rgos (p.ex., pncreas e intestino) Os sintomas comumente
observados so a dor abdominal, fezes sanguinolentas e diarria.
A insuficincia renal facilmente diagnosticada atravs de exames de sangue. A doena renal
ateroemblica diagnosticada atravs da bipsia renal, a qual revela a presena de partculas microscpicas
de gordura obstruindo as arterolas.
Os nicos tratamentos para a insuficincia renal avanada causada pela doena renal ateroemblica
so a dilise e o transplante renal.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Necrose Cortical
A necrose cortical uma forma rara de morte do tecido renal que afeta parcial ou totalmente a poro
externa do rim (crtex), mas no a sua poro interna (medula). A necrose cortical decorrente da obstruo
das arterolas que se dirigem ao crtex renal, a qual pode ser causada por muitas condies.
A necrose cortical pode ocorrer em qualquer idade. Aproximadamente 10% dos casos ocorrem na
infncia e na pr-adolescncia. Mais da metade dos recm-nascidos com esse distrbio tiveram partos
complicados pelo descolamento abrupto da placenta (abruptio placentae). A segunda causa mais comum a
spsis. Nas crianas maiores, a necrose cortical pode ocorrer aps uma infeco, um episdio de desidratao,
o choque ou a sndrome hemoltico-urmica. Nos adultos, a spsis responsvel por um tero de todos os
casos de necrose cortical. Aproximadamente 50% dos casos notificados ocorrem em mulheres que
apresentaram complicaes na gravidez como, por exemplo, descolamento abrupto da placenta, posio
anormal da placenta (placenta prvia), sangramento uterino, infeces imediatamente depois do parto (spsis
puerperal), obstruo de uma artria (embolia) por lquido amnitico, morte fetal intrauterina e pr-eclmpsia.
Outras causas possveis incluem a rejeio de um rim transplantado, queimaduras, a pancreatite,
mordida de cobra e envenenamento (p.ex., por fsforo ou arsnico).
A necrose cortical pode assemelhar-se a outros tipos de insuficincia renal. Contudo, suspeita-se de
necrose cortical quando a produo da urina diminui sbita e radicalmente, sem evidncias de obstruo nos
ureteres ou na bexiga, e observada a presena de sangue na urina de um indivduo que apresenta uma
condio que pode causar necrose cortical. Freqentemente, o indivduo apresenta febre. A hipertenso
arterial leve ou mesmo a hipotenso arterial comum.
A pequena quantidade de urina que produzida contm protenas e muitos eritrcitos, juntamente
com leuccitos e cilindros (aglomerados de eritrcitos e leuccitos e outros produtos da degradao
metablica). Nos estgios iniciais da doena, os exames de sangue revelam concentraes anormalmente
elevadas de algumas enzimas.
O diagnstico normalmente pode ser estabelecido atravs da ultra-sonografia ou da tomografia
computadorizada (TC). Pode ser realizada uma bipsia renal ou uma arteriografia renal, mas, na maioria dos

111
casos, esses procedimentos so desnecessrios. A observao de depsitos de clcio nas radiografias sugere a
necrose cortical renal, mas eles formam-se tardiamente na evoluo da doena como conseqncia do
processo de cura e so observados apenas em 20 a 50% dos indivduos.
Freqentemente, o tratamento complicado porque a condio subjacente deve ser tratada. A
insuficincia renal exige a dilise. Ocasionalmente, o indivduo recupera uma funo renal suficiente para
interromper a dilise aps vrios meses. Aproximadamente 20 a 40% dos indivduos recuperam parcialmente
a funo renal. Para a maioria, no entanto, as nicas solues so o transplante renal ou a dilise por toda a
vida.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Nefrosclerose Maligna
A nefrosclerose maligna um distrbio associado a uma presso arterial muito elevada (hipertenso
maligna), na qual as arterolas renais so lesadas e a insuficincia renal evolui rapidamente.
A nefrosclerose com hipertenso maligna mais comum entre os homens com 40 a 60 anos de idade
e em mulheres 30 a 40 anos de idade. Ela mais comum entre os indivduos da raa negra do que entre os da
raa branca e incomum entre aqueles que apresentam hipertenso arterial.
A arteriosclerose das artrias renais (nefrosclerose benigna) acompanha freqentemente o processo
de envelhecimento e est associada hipertenso arterial. A nefrosclerose maligna um distrbio muito mais
grave que cursa junto com uma hipertenso maligna. A hipertenso maligna muito freqentemente
conseqncia de uma hipertenso arterial mal controlada, mas tambm pode ser decorrente de outras afeces
como, por exemplo, a glomerulonefrite, a insuficincia renal crnica, a estenose da artria renal (hipertenso
vascular renal), a inflamao dos vasos sangneos renais (vasculite renal) ou, raramente, distrbios
hormonais (p.ex., feocromocitoma, sndrome de Conn ou sndrome de Cushing).
Os sintomas so causados por uma leso cerebral, cardaca ou renal decorrente da hipertenso arterial
grave. A presso diastlica normalmente superior a 130 mmHg. Os sintomas incluem a agitao, confuso
mental, sonolncia, viso borrada, cefalia, nusea e vmito. Atravs do exame do fundo de olho realizado
com o auxlio de um oftalmoscpio, pode-se observar reas de sangramento, de acmulo de lquido e de
edema do nervo ptico. O corao aumenta de volume e a insuficincia cardaca comum. O coma pode
ocorrer em conseqncia do edema ou de uma hemorragia cerebral.
Devido disfuno renal, pode haver a presena de protenas na urina. O exame microscpico da
urina pode revelar a presena de clulas sangneas e de cilindros (formados pela aglomerao de eritrcitos).
Freqentemente, o indivduo apresenta anemia em conseqncia da destruio e do comprometimento da
produo de eritrcitos. A coagulao intravascular disseminada tambm comum. A concentrao de renina
e de aldosterona (substncias produzidas pelos rins que ajudam a regular a presso arterial) no sangue
encontra-se elevada.
Quando o distrbio no tratado, aproximadamente 50% dos indivduos morrem em 6 meses e a
maioria dos remanescentes morrem em 1 ano.
Aproximadamente 60% das mortes so devidas insuficincia renal, 20% insuficincia cardaca,
20% a um acidente vascular cerebral e 1% a um infarto do miocrdio. A reduo da presso arterial e o
tratamento da insuficincia renal reduzem significativamente a taxa de mortalidade, sobretudo devida
insuficincia cardaca e renal e ao acidente vascular cerebral.
Os indivduos que apresentam uma insuficincia renal menos grave respondem melhor ao tra-
tamento. Para a maioria dos indivduos, a presso arterial extremamente elevada pode ser reduzida
satisfatoriamente com a dieta e o tratamento medicamentoso. Aqueles com insuficincia renal progressiva
podem ser mantidos vivos e, ocasionalmente, melhoram o suficiente para que a dilise seja interrompida.
Do ponto de vista legal, os pacientes doena so considerados portadores de Nefropatia Grave,
sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo, alm de pareceres
especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando necessrio.

Trombose da Veia Renal

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A trombose da veia renal a obstruo da veia renal, a qual transporta o sangue para fora do rim. A
obstruo pode ser aguda ou crnica, produzindo uma grande variedade de sintomas e, normalmente,
resultando na sndrome nefrtica, na qual ocorre uma proteinria acentuada.
Nos adultos, esse distrbio normalmente ocorre associado a outros distrbios renais que causam
proteinria. A trombose da veia renal pode ser causada pelo cncer de rim ou por distrbios que comprimem a
veia renal (p.ex., um tumor) ou a veia cava inferior (na qual a veia renal desemboca). Outras causas possveis
incluem so o uso de contraceptivos orais, as leses traumticas ou, raramente, a tromboflebite migratria
(um distrbio no qual a coagulao ocorre consecutivamente em diferentes veias por todo o corpo).
Os indivduos com trombose da veia renal comumente so assintomticos e o distrbio passa
despercebido. Quando a trombose da veia renal causa sintomas, ela segue dois padres em funo de o seu
incio ter sido gradual ou sbito.
Nos adultos, o incio e a evoluo normalmente so graduais. A urina contm protenas e ocorre uma
diminuio do volume urinrio. Quando o incio sbito em adultos, a dor normalmente localizada na
regio lateral do corpo, entre as costelas e o quadril. O indivduo apresenta febre, sangue na urina, reteno de
gua e sal com edema, e evidncias de insuficincia renal. As crianas apresentam sintomas semelhantes,
mas, comumente, o distrbio inicia com diarria, desidratao e uma maior propenso do sangue
coagulao. A destruio macia do rim ocorre apenas raramente.
A ultra-sonografia renal mostra um rim aumentado de volume quando a obstruo foi sbita ou um
rim atrofiado quando a obstruo foi gradual. Os mtodos de diagnstico por imagem (p.ex., urografia
intravenosa e cintilografia renal com radionucldeos) revelam uma funo renal deficiente. Nesses exames,
realizada a injeo intravenosa de uma substncia radiopaca e o seu deslocamento acompanhado. As
radiografias da veia cava inferior ou da veia renal (venografia) podem revelar o perfil da trombose. Quando
maiores informaes so necessrias, pode ser realizada uma tomografia computadorizada (TC) ou
radiografias da artria renal.
O prognstico depende da causa da trombose, de suas complicaes e do grau da leso renal. A
morte causada por esse distrbio rara e, geralmente, conseqncia de uma causa subjacente mortal ou de
suas complicaes. Uma complicao grave a embolia pulmonar, na qual ocorre o alojamento de um
cogulo nos pulmes. A funo renal adequada depende de vrios fatores: se um ou ambos os rins foram
afetados, se o suprimento sangneo foi restaurado e do estado da funo renal anterior trombose.
Raramente, realizada a cirurgia de remoo de cogulos localizados no interior da veia renal. O rim
somente removido se houver ocorrido a morte de todo o tecido devida interrupo do seu suprimento
sangneo (infarto total). Comumente, as drogas anticoagulantes melhoram a funo renal evitando a
formao de mais cogulos e podem prevenir a embolia pulmonar. O uso de drogas trombolticas, alm dos
anticoagulantes, um procedimento que ainda se encontra em fase experimental, mas seus resultados so
promissores.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 1 ano. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Glicosria Renal
A glicosria renal um distrbio no qual a glicose excretada na urina, apesar da concentrao
normal ou baixa da mesma no sangue. Os rins atuam como um filtro do sangue. Quando o sangue filtrado a
glicose removida juntamente com muitas outras substncias. O lquido filtrado passa atravs da rede de
tbulos do rim, onde as substncias necessrias (p.ex., glicose) so reabsorvidas e retornadas corrente
sangnea e as substncias desnecessrias so excretadas na urina. Na maioria dos indivduos saudveis, a
glicose totalmente reabsorvida e reenviada ao sangue.
Normalmente, o organismo excreta glicose na urina apenas quando existe um excesso da mesma no
sangue. Na glicosria renal, a glicose pode ser excretada na urina, apesar da concentrao normal no sangue.
Isto ocorre devido a uma disfuno dos tbulos renais. A glicosria pode ser um distrbio hereditrio.
A glicosria no produz sintomas ou efeitos graves. O diagnstico de glicosria feito quando um
exame de urina de rotina revela a presena de glicose, mesmo com uma concentrao normal da mesma no
sangue. No h necessidade de tratamento.

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Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome no so considerados portadores de
Nefropatia Grave.

Diabetes Insipidus Nefrognico


O diabetes insipidus nefrognico um distrbio no qual os rins produzem grande volume de urina
diluda, pois eles no respondem ao hormnio antidiurtico e so incapazes de concentrar a urina.
Tanto o diabetes insipidus nefrognico quanto o tipo mais conhecido de diabetes, o diabetes mellitus,
acarretam excreo de grandes volumes de urina. Sob outros aspectos, os dois tipos de diabetes so muito
diferentes.
Normalmente, os rins ajustam a concentrao da urina de acordo com as necessidades do or-
ganismo. Eles realizam esse ajuste em resposta concentrao de hormnio antidiurtico no sangue. O
hormnio antidiurtico, o qual secretado pela hipfise, estimula os rins a conservar gua e a concentrar a
urina.
Existem dois tipos. No diabetes insipidus nefrognico, os rins no respondem ao hormnio
antidiurtico e, por essa razo, continuam a excretar um grande volume de urina diluda. No outro tipo, a
hipfise no secreta o hormnio antidiurtico.
O diabetes insipidus nefrognico pode ser hereditrio. O gene responsvel pelo distrbio recessivo
e se situa no cromossomo X. Por essa razo, apenas os homens apresentam sintomas. No entanto, as mulheres
portadoras do gene podem transmitir a doena aos seus filhos. Outra causa de diabetes insipidus nefrognico
o uso de certos medicamentos que podem lesar os rins. Esses medicamentos incluem os antibiticos
aminoglicosdeos e o ltio.
Quando o diabetes insipidus nefrognico hereditrio, os sintomas normalmente manifestam-se logo
aps o nascimento. Os sintomas so a polidipsia e a poliria. Como os lactentes no conseguem comunicar
que esto com sede, eles podem tornar-se muito desidratados. Eles podem apresentar febre alta acompanhada
por vmito e convulses.
Quando o diabetes insipidus nefrognico no rapidamente diagnosticado e tratado, o crebro pode
ser lesado, acarretando um retardo mental permanente. Os episdios freqentes de desidratao tambm
podem acarretar retardo do desenvolvimento fsico. Entretanto, quando tratado, o lactente que apresenta esse
distrbio pode apresentar um desenvolvimento normal.
Suspeita-se do diabetes insipidus nefrognico baseando-se nos sintomas. Os exames laboratoriais
revelam uma concentrao elevada de sdio no sangue e uma urina muito diluda. Excetuando-se essas
alteraes, a funo renal parece normal. O diagnstico confirmado atravs da testagem da resposta dos rins
ao hormnio antidiurtico utilizando o teste da privao da gua.
Para evitar a desidratao, os indivduos com diabetes insipidus nefrognico devem sempre ingerir
quantidades adequadas de gua assim que sentirem sede. Os lactentes e as crianas menores devem receber
gua. improvvel que os indivduos que ingerem uma quantidade suficiente de gua tornem-se desidratados.
No entanto, um perodo longo sem gua (geralmente mais de 12 horas) pode acarretar uma desidratao
grave. Alguns medicamentos podem ser teis, como os diurticos tiazdicos (p.ex., hidroclorotiazida) e os
antiinflamatrios no esterides (p.ex., indometacina ou tolmetina).
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Cistinria
A cistinria um distrbio raro que acarreta a excreo de cistina (um aminocido) na urina,
causando freqentemente a formao de clculos de cistina no trato urinrio.
A cistinria causada por um defeito hereditrio dos tbulos renais. O gene causador da cistinria
recessivo e, por essa razo, os indivduos que apresentam o distrbio devem ter herdado dois genes anormais,
um do pai e outro da me. Os portadores do gene que no apresentam o distrbio possuem um gene normal e
um anormal. Esses indivduos podem excretar quantidades de cistina superiores normal, mas, raramente, em
quantidade suficiente para formar clculos.
Os clculos de cistina formam-se na bexiga, na pelve renal ou nos ureteres. Comumente, os sintomas
iniciam entre os 10 e os 30 anos de idade. O primeiro sintoma normalmente uma dor intensa causada por um

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espasmo do ureter no qual o clculo se alojou. A obstruo do trato urinrio devida a clculos pode acarretar
infeco do trato urinrio e insuficincia renal.
Realiza-se exames para detectar a cistinria quando o indivduo apresenta clculos renais recorrentes.
A cistina pode formar cristais hexagonais castanho-amarelados na urina, os quais so visveis ao microscpio.
Vrios testes podem detectar e mensurar quantidades excessivas de cistina na urina.
O tratamento consiste na preveno da formao de clculos de cistina, mantendo baixa a
concentrao de cistina na urina. Para mant-la baixa, o indivduo com cistinria deve ingerir uma quantidade
de lquido suficiente para produzir no mnimo 4 litros de urina por dia. No entanto, durante a noite, quando o
indivduo no ingere lquido, a produo de urina menor e a possibilidade de ocorrer formao de clculos
maior. Este risco diminui quando o indivduo ingere lquido antes de deitar-se. Outra modalidade teraputica
a alcalinizao da urina atravs do uso de bicarbonato de sdio e de acetazolamida. A cistina dissolve mais
facilmente na urina alcalina do que na urina cida.
Quando, apesar dessas medidas, continua a ocorrer a formao de pedras, uma droga como a
penicilinamina pode ser tentada. A penicilamina reage com a cistina, mantendo-a dissolvida. Contudo,
aproximadamente 50% dos indivduos que fazem uso da peniciliamina apresentam efeitos adversos como, por
exemplo, febre, erupo cutnea ou dores articulares.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena no so considerados portadores de
Nefropatia Grave, exceto quando ocorrem complicaes com alteraes da funo renal.

Doena Policstica do Rim


A doena policstica do rim (rim policstico) um distrbio hereditrio no qual ocorre a formao de
muitos cistos em ambos os rins. Os rins aumentam de volume, mas possuem menos tecido renal funcionante.
O defeito gentico responsvel pela doena policstica do rim pode ser dominante ou recessivo. Em
outras palavras, um indivduo com esta doena herda um gene dominante de um genitor ou dois genes
recessivos para o distrbio, um de cada genitor. Os indivduos com herana de gene dominante normalmente
permanecem assintomticos at atingirem a idade adulta. Aqueles com herana de genes recessivos
apresentam uma doena grave na infncia.
Nas crianas, a doena policstica do rim faz com que os rins tornem-se muito grandes, acarretando
protruso do abdmen. Um recm-nascido com uma doena grave pode morrer logo aps o nascimento, pois
a insuficincia renal do feto acarreta o mal desenvolvimento pulmonar. O fgado tambm afetado e, em
torno dos 5 a 10 anos de idade, uma criana com esse distrbio tende a apresentar hipertenso no sistema
porta. Finalmente, ela apresenta insuficincia heptica e insuficincia renal.
Nos adultos, a doena policstica do rim evolui lentamente, ao longo de muitos anos. Tipicamente, os
sintomas comeam no incio ou no meio da vida adulta, embora, ocasionalmente, a doena seja descoberta
apenas aps a morte, durante a autpsia. Normalmente, os sintomas incluem o desconforto ou a dor nas
costas, sangue na urina, infeco e dor tipo clica de forte intensidade devida presena de clculos renais.
Em outros casos, podem ocorrer fadiga, nusea, produo inadequada de urina e outras conseqncias da
insuficincia renal, pois o indivduo apresenta uma menor quantidade de tecido renal funcionante. A infeco
crnica, um problema freqente, pode piorar a insuficincia renal. No momento do diagnstico,
aproximadamente 50% dos indivduos com doena policstica do rim apresentam hipertenso arterial.
Aproximadamente um tero dos indivduos com doena policstica do rim tambm apresenta cistos
hepticos, mas estes cistos no comprometem a funo heptica. Mais de 20% dos indivduos com a doena
apresentam vasos sangneos dilatados no crnio e 75% deles acaba apresentando uma hemorragia cerebral
(hemorragia subaracnide).
Suspeita-se de doena do rim policstico baseando-se na histria familiar e nos sintomas. Quando a
doena encontra-se em uma fase avanada e os rins esto muito grandes, o diagnstico evidente. A ultra-
sonografia e a tomografia computadorizada (TC) revelam o aspecto caracterstico (rodo de traas) dos rins
e do fgado causado pelos cistos.
Mais de 50% dos indivduos com essa doena acabam apresentando insuficincia renal em alguma
poca da vida. O tratamento das infeces urinrias e da hipertenso arterial pode prolongar a vida. Sem a
dilise ou um transplante renal, a insuficincia renal ser fatal. O aconselhamento gentico pode ajudar os
indivduos com doena policstica do rim a compreender a probabilidade de seus filhos herdarem a doena.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena, quando sintomtica, so considerados
portadores de Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e

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anexar ao laudo, alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao
diagnstico, quando necessrio.

Doena Cstica Medular


A doena cstica medular um distrbio no qual ocorre insuficincia renal juntamente com cistos
localizados profundamente nos rins. A doena cstica medular hereditria ou pode ser causada por um
defeito congnito.
Habitualmente, os sintomas iniciam antes dos 20 anos de idade, mas eles variam bastante e alguns
indivduos permanecem muito mais tempo assintomticos. O indivduo comea a produzir quantidades
excessivas de urina porque no respondem ao hormnio antidiurtico, o qual normalmente estimula os rins a
concentrarem a urina. Isto pode causar a excreo de uma quantidade excessiva de sdio e,
conseqentemente, necessria uma grande ingesto diria de lquidos e sal. Nas crianas, o retardo do
crescimento e evidncias de doena ssea so comuns. Em muitas indivduos, esses problemas desenvolvem-
se lentamente, ao longo de vrios anos, e o organismo compensa to bem que os problemas somente so
identificados quando a insuficincia renal encontra-se em um estgio avanado.
Os exames laboratoriais revelam uma funo renal deficiente. As radiografias revelam rins pequenos.
A ultra-sonografia pode detectar cistos localizados profundamente nos rins, embora eles possam ser muito
pequenos para serem detectados.
A doena evolui lenta mas inexoravelmente. Quando o indivduo apresenta insuficincia renal,
necessria a instituio da dilise ou a realizao de um transplante renal.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena so considerados portadores de
Nefropatia Grave, sendo o laudo fixado por em mdia 2 anos. O Perito deve solicitar e anexar ao laudo,
alm de pareceres especializados, exames complementares para dar consistncia ao diagnstico, quando
necessrio.

Rim Esponjoso Medular


O rim esponjoso medular (espongiose medular do rim) um distrbio congnito no qual os tbulos
renais contendo urina encontram-se dilatados, fazendo com que o tecido renal apresente um aspecto
esponjoso.
Na maioria das vezes, o rim esponjoso medular no causa sintomas. No entanto, um indivduo com o
distrbio apresenta uma propenso a apresentar clculos renais dolorosos, sangue na urina e infeces renais.
Os depsitos de clcio nos rins ocorrem em mais de 50% dos indivduos com o distrbio.
Os sintomas levam a solicitao de radiografias dos rins, as quais revelam os depsitos de clcio. O
diagnstico pode ser confirmado atravs de urografia excretora. A ultra-sonografia pode ser til, mas elas
podem no detectar os pequenos cistos localizados profundamente nos rins.
Quando o rim esponjoso medular no causa a formao de depsitos de clcio, o tratamento
normalmente desnecessrio. O uso de diurticos tiazdicos, a ingesto de uma grande quan-tidade de lquido
e o consumo de uma dieta pobre em clcio so medidas que podem evitar a formao de clculos e a
obstruo do trato urinrio. Quando ocorre uma obstruo do trato urinrio, a cirurgia pode ser necessria. As
infeces so tratadas com antibiticos.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta sndrome no so considerados portadores de
Nefropatia Grave, exceto quando ocorrem complicaes.

Pielonefrite
A pielonefrite a infeco bacteriana de um ou de ambos os rins. Escherichia coli, uma bactria que
normalmente encontrada no intestino grosso, respon-svel por aproximadamente 90% das infeces renais
entre os indivduos que vivem em comunidade, mas por apenas cerca de 50% das que afetam os pacientes
hospitalizados. Normalmente, as infeces ascendem a partir da rea genital at a bexiga. Em um trato
urinrio saudvel, a asceno da infeco at os rins (atravs dos ureteres) comumente impedida pelo fluxo
urinrio, o qual elimina os microrganismos, e pelo fechamento dos ureteres em seu ponto de entrada na

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bexiga. No entanto, qualquer obstruo fsica ao fluxo da urina (p.ex., clculo renal, prstata aumentada de
tamanho) ou o refluxo da urina da bexiga aos ureteres aumentam a possibilidade de uma infeco renal.
Atravs da corrente sangnea, as infeces de uma outra parte do corpo tambm podem ser
transportadas aos rins. Por exemplo, uma infeco estafiloccica da pele pode disseminar-se at os rins
atravs da corrente sangnea.
Outras situaes que aumentam o risco de uma infeco urinria incluem a gravidez, o diabetes e
condies que reduzem a capacidade do organismo de combater as infeces.
Normalmente, os sintomas de uma infeco renal iniciam subitamente com calafrios, febre, dor na
regio lombar bilateral, nusea e vmito.
Aproximadamente um tero dos indivduos com infeco renal tambm apresentam sintomas de
infeco do trato urinrio inferior como, por exemplo, a mico freqente e dolorosa. Um ou ambos os rins
podem apresentar aumento de volume e dor palpao. A dor palpao localizada na regio lombar do
lado afetado. Algumas vezes, pode ocorrer uma contrao intensa da musculatura abdominal. O indivduo
pode apresentar crises de dor intensa causada por espasmos de um dos ureteres. Os espasmos podem ser
causados pela irritao decorrente da infeco ou pela eliminao de um clculo renal.
Nas crianas, os sintomas de uma infeco renal freqentemente so discretos e, conseqentemente,
de reconhecimento mais difcil. Em uma pielonefrite crnica, a dor pode ser vaga e a febre pode surgir e
desaparecer ou pode no ocorrer. A pielonefrite crnica ocorre apenas em indivduos que apresentam
anormalidades subjacentes importantes (p.ex., obstruo do trato urinrio, clculos renais grandes e
persistentes ou, mais comumente, refluxo de urina da bexiga para os ureteres em crianas de baixa idade). Em
ltima instncia, a pielonefrite pode lesar os rins em tal extenso que eles no conseguem mais funcionar
adequadamente. O resultado a insuficincia renal.
Os sintomas tpicos de um infeco renal leva-se a solicitar dois exames laboratoriais comuns para
determinar se os rins encontram-se infectados: o sumrio de urina e a cultura. Exames adicionais so
realizados para os indivduos que apresentam uma dor na regio lombar intensa devida a uma clica nefrtica,
para aqueles que no respondem antibioticoterapia em 48 horas, para aqueles cujos sintomas retornam logo
aps o trmino da antibioticoterapia e para os homens em geral (uma vez que a infeco renal rara em
homens). Nessas situaes, a ultra-sonografia ou os estudos radiogrficos podem revelar a presena de
clculos renais, de anormalidades estruturais ou de outras causas de obstruo urinria.
A antibioticoterapia iniciada assim que o diagnstico de infeco renal parecer provvel e aps ser
realizada a coleta de amostras de urina e de sangue para exames laboratoriais. A escolha da droga ou a sua
dosagem pode ser modificada baseando-se nos resultados dos exames laboratoriais. A antibioticoterapia para
evitar a recorrncia da infeco renal comumente mantida por duas semanas, podendo ser prolongada por
at seis semanas para os homens, nos quais a infeco geralmente mais difcil de ser erradicada.
Normalmente, para se certificar que a infeco foi erradicada, realizada a coleta de uma amostra de urina
(jato final), 4 a 6 semanas aps o trmino da antibioticoterapia.
Quando os exames revelam a existncia de uma condio predisponente (p.ex., uma obstruo, uma
anormalidade estrutural ou um clculo), a cirurgia pode ser necessria para corrigir o problema.
Os indivduos que apresentam infeces renais freqentes ou cujas infeces recorrem aps o
trmino da antibioticoterapia podem ser aconselhados a tomar diariamente uma pequena dose de um
antibitico como tratamento profiltico. A durao ideal desse tratamento no conhecida, mas,
freqentemente, ele interrompido aps um ano. Se a infeco retornar, o tratamento poder ser mantido
indefinidamente.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta doena no so considerados portadores de
Nefropatia Grave, exceto quando ocorrem complicaes.

13-HEPATOPATIA GRAVE
13.1-ASPECTOS LEGAIS
Assim como nos itens Cardiopatia e Nefropatia, nesta parte, a legislao usa o termo genrico
Hepatopatia Grave, dando margens a algumas interpretaes diferentes em relao ao termo, principalmente
quando se usa critrios apenas laboratoriais e matemticos, para o enquadramento. No nosso entendimento
para enquadrar um indivduo como portador de Hepatopatia Grave no h necessidade do mesmo ser portador
de um quadro terminal, na iminncia de bito ou na fila de transplante.

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Neste captulo, a Hepatopatia Grave ser conceituada do ponto de vista mdico-legal, j que as
classificaes usadas so importantes na rea clnica, onde se verifica a classe funcional do paciente, em um
determindado ponto da doena. Estas classificaes clnicas so fundamentais para se estabelecer o controle
da patologia de base, quando o paciente muda a classe funcional, sendo esta informao importante quando da
emisso do laudo, pois mesmo quando uma pessoa portadora de uma doena grave, caso ela seja controlada,
o benefcio ser suspenso.
No laudo pericial, tambm importante fixar a validade e solicitar que o requerente assine, ciente do
teor do mesmo. Em relao validade do laudo, no possvel estabelecer um parmetro para a maioria dos
casos, devido e existncia de vrios tipos de Hepatopatias, com evolues diversas.
Nas situaes em que a percia mdica constate que a doena esteja perfeitamente controlada, bem
compensada, sem sofrimento causado por terapias agressivas, o benefcio ser cancelado, independente da
cura da patologia.
As classificaes de Child-Pugh e o MELD, so mtodos utilizados para se estimar a sobrevida de
um paciente e assim o incluir na lista de espera por um transplante de fgado. No so mtodos teis nas
percias de Iseno de IRPF, pois afinal a percia no est analisando apenas o risco de morte.
O Modelo matemtico MELD, o qual utiliza trs parmetros laboratoriais, que se obtm facilmente
na rotina de qualquer hepatopatia crnica, usa a creatinina a bilirrubina e o INR, alm de uma pontuao
quando o paciente realizou dilise.
A Classificao prognstica de Child-Pugh, que utiliza trs variveis laboratoriais, igualmente
rotineiras em qualquer hepatopatia crnica e duas variveis de avaliao subjetiva, a saber ascite e
encefalopatia heptica, considera como inquestionavelmente graves os pacientes da classe C, (maior ou igual
a 10 pontos), mas como no modelo matemtico MELD, uma classificao para uso clnico em candidatos a
transplante e em UTI.

13.2- ATUALIZAO CLNICA

13.2.1- Fgado Gorduroso (Esteatose Heptica)


O fgado gorduroso um acmulo excessivo de gordura no interior dos hepatcitos. Algumas vezes,
a causa do fgado gorduroso desconhecida, especialmente em recm-nascidos. Geralmente, as causas
conhecidas lesam o fgado de alguma maneira. Normalmente, o fgado gorduroso assintomtico. Raramente,
ele causa ictercia, nusea, vmito, dor e sensibilidade abdominal. Um exame fsico que revela uma
hepatomegalia sem qualquer outro sintoma sugere o fgado gorduroso.
O diagnstico pode ser confirmado atravs de uma bipsia heptica. A mera presena de gordura
excessiva no fgado no um problema grave. O tratamento visa eliminar a causa ou tratar o distrbio
subjacente. As leses hepticas repetidas causadas por substncias txicas (p.ex., lcool) podem, em ltima
instncia, evoluir do fgado gorduroso para a cirrose.
Do ponto de vista legal, esta alterao no enquadrada como Hepatopatia Grave.

13.2.2-Hepatopatia Alcolica
A hepatopatia alcolica a leso heptica decorrente do consumo excessivo de lcool. um
problema de sade comum e prevenvel. Geralmente, o volume de lcool consumido (quantidade e
freqncia) determina o risco e o grau da leso heptica. As mulheres so mais vulnerveis leso heptica
que os homens. Nas mulheres que consomem bebidas alcolicas durante anos, o equivalente a somente 20 ml
de lcool puro por dia (200 ml de vinho, 390 ml de cerveja ou 60 ml de usque) pode causar leso heptica.
Nos homens que consomem bebidas alcolicas durante anos, o equivalente a 60 ml por dia (600 ml
de vinho, 1200 ml de cerveja ou 180 ml de usque) pode causar leso heptica. Entretanto, a quantidade de
lcool capaz de causar leso heptica varia de indivduo para indivduo. O lcool pode causar trs tipos de
leso heptica: o acmulo de gordura, a inflamao(hepatite) e a cirrose. O lcool tambm fornece calorias
sem nutrientes essenciais, diminui o apetite e causa m absoro dos nutrientes devido aos seus efeitos txicos

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sobre o intestino e o pncreas. Conseqentemente, os indivduos que consomem bebidas alcolicas
diariamente sem alimentar-se adequadamente tornam-se desnutridos.
Em geral, os sintomas dependem de quanto tempo o indivduo vem consumindo lcool. Os
alcoolistas inveterados normalmente apresentam os primeiros sintomas em torno dos 30 anos e tendem a
apresentar problemas graves em torno dos 40 anos. Nos homens, o lcool pode produzir efeitos similares aos
produzidos pelo excesso de estrognio e pela deficincia acentuada de testosterona, isto , atrofia dos
testculos e aumento das mamas.
Os indivduos com leso heptica devida ao acmulo de gordura normalmente so assintomticas.
Em um tero deles, o fgado apresenta-se aumentado de volume e, ocasionalmente, sensvel. A inflamao do
fgado induzida pelo lcool (hepatite alcolica) pode causar febre, ictercia, aumento na contagem de
leuccitos e um fgado sensvel, doloroso e aumentado de volume. A pele pode apresentar aranhas vasculares.
O indivduo com leso heptica acompanhada de cirrose pode apresentar poucos sintomas ou as
caractersticas da hepatite alcolica. Ele tambm pode apresentar complicaes da cirrose alcolica:
hipertenso porta acompanhada de esplenomegalia, ascite, insuficincia renal devida insuficincia heptica
(sndrome hepatorrenal), confuso mental (um dos principais sintomas da encefalopatia heptica) ou
hepatoma (cncer de fgado). Em alguns casos, para confirmar o diagnstico de hepatopatia alcolica, o
realiza-se uma bipsia heptica.
Nos indivduos com hepatopatia alcolica, os resultados das provas de funo heptica podem ser
normais ou anormais. No entanto, o nvel sangneo da gama-glutamil transpeptidase, pode estar
especialmente elevado nos indivduos que consomem lcool de modo abusivo. Alm disso, os eritrcitos do
indivduo tendem a ser maiores que o normal, um sinal revelador. A concentrao de plaquetas no sangue
pode estar baixa.
Quando o indivduo continua a consumir lcool, a leso heptica evolui e pode ser fatal. Quando ele
para de beber, parte da leso heptica (excetuando-se cirrose) pode sofrer uma auto-reparao e as chances do
indivduo viver mais tempo so boas. O nico tratamento para a hepatopatia alcolica consiste na interrupo
do consumo de lcool. Essa medida pode ser extremamente difcil e a maioria dos indivduos necessita
participar de um programa formal de interrupo do consumo de lcool (p.ex., Alcoolistas ou Alcolicos
Annimos).
Do ponto de vista legal, com exceo da Esteatose, estas Hepatopatias so consideradas graves.
A durao do laudo pericial deve ser fixada entre 6 meses e 2 anos.

13.2.3-Cirrose
A cirrose a destruio do tecido heptico normal com a produo de tecido cicatricial no funcional
ao redor das reas de tecido heptico funcional. A maioria das causas comuns de leso heptica acarretam a
cirrose. A causa mais comum de cirrose o consumo abusivo de lcool. Entre os indivdos com 45 a 65 anos
de idade, a cirrose a terceira causa mais comum de morte, aps as cardiopatias e os cnceres. Em muitas
partes da sia e frica, a hepatite crnica a principal causa de cirrose.
Muitos indivduos com cirrose leve so assintomticos e parecem bem de sade durante anos. Outros
apresentam fraqueza, inapetncia, sentem-se doentes e perdem peso. Quando existe uma obstruo crnica do
fluxo biliar, o indivduo apresenta ictercia, prurido e pequenos ndulos cutneos amarelos, especialmente em
torno das plpebras. A desnutrio comumente decorrente da inapetncia e do comprometimento da
absoro de gorduras e vitaminas lipossolveis, o qual causado pela reduo da produo de sais biliares.
Ocasionalmente, o indivduo pode expectorar ou vomitar grandes quantidades de sangue em decorrncia do
sangramento de veias varicosas da extremidade inferior do esfago (varizes esofgicas).
Esses vasos sangneos dilatados so decorrentes da presso sangnea elevada no interior das veias
que vo do intestino ao fgado. Essa presso sangnea elevada, denominada hipertenso porta, juntamente
com a disfuno heptica, tambm pode acarretar a ascite. Alm disso, o indivduo tambm pode apresentar
insuficincia renal e encefalopatia heptica. Podem ocorrer outros sintomas de uma hepatopatia prolongada
como, por exemplo, a atrofia muscular, o rubor das palmas das mos (eritema palmar), a flexo dos dedos das
mos (contratura de Dupuytren), aranhas vasculares, a ginecomastia nos homens, o aumento das glndulas
salivares, a atrofia testicular e a neuropatia perifrica.
A ultra-sonografia pode mostrar um fgado aumentado de volume. A cintilografia heptica,
utilizando radioistopos, fornece uma imagem que mostra a presena de reas funcionais e reas de ccatrizes
no fgado. Os resultados das provas de funo heptica freqentemente so normais, uma vez que, para as
funes qumicas essenciais, necessria apenas uma pequena porcentagem de clulas hepticas funcionais.

119
O exame microscpico de uma amostra de tecido heptico permite ao mdico estabelecer o diagnstico
definitivo.
Normalmente, a cirrose progressiva. Quando um indivduo com cirrose alcolica em fase inicial
pra de beber, o processo de formao de cicatrizes no fgado comumente interrompido, mas o tecido
cicatricial existente permanecer indefinidamente. Em geral, o prognstico pior quando o indivduo
apresenta complicaes graves como, por exemplo, hematmese, ascite ou disfuno cerebral (encefalopatia).
O cncer de fgado (carcinoma hepatocelular) mais comum nos indivduos com cirrose causada por
infeces crnicas pelo vrus da hepatite B ou da hepatite C, excesso de ferro (hemocromatose) e doena de
depsito de glicognio crnica.
O cncer de fgado tambm pode ocorrer em indivduos com cirrose alcolica. A cirrose no tem
cura. O tratamento consiste na supresso de substncias txicas (p.ex., lcool), em uma nutrio adequada
com suplementao vitamnica e no tratamento das complicaes, medida que estas forem ocorrendo. O
transplante de fgado pode ajudar determinados indivduos com cirrose avanada. No entanto, quando o
paciente submetido a um transplante continua a consumir lcool de forma abusiva ou quando a causa
subjacente no puder ser alterada, o fgado transplantado acabar evoluindo para a cirrose.
Do ponto de vista legal, estes pacientes so considerados portadores de hepatopatia grave. Caso
a doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez ratificamos a
necessidade da fixao da data de validade do laudo.

13.2.4-Cirrose Biliar Primria


A cirrose biliar primria a inflamao dos condutos biliares intra-hepticos que, em ltima
instncia, acarretam a cicatrizao e a obstruo dos mesmos. A cirrose biliar primria mais comum entre as
mulheres com idades entre 35 a 60 anos. A sua causa desconhecida, mas, comumente, ela ocorre em
indivduos com doenas auto-imunes (p.ex., artrite reumatide, esclerodermia ou tireoidite auto-imune). A
cirrose biliar primria inicia com a inflamao dos condutos biliares intra-hepticos. A inflamao impede o
fluxo de bile para fora do fgado e, conseqentemente, a bile permanece nos hepatcitos ou extravasa para o
interior da corrente sangnea. medida que a inflamao dissemina ao restante do fgado, ocorre a formao
de uma malha de tecido cicatricial atravs de todo o rgo.
Normalmente, a cirrose biliar primria apresenta um incio gradual. O prurido e, s vezes, a fadiga
so os sintomas iniciais em aproximadamente 50% dos indivduos com cirrose biliar primria e estes sintomas
podem preceder os demais sintomas por meses ou anos. Ao exame fsico, o mdico observar a existncia de
um fgado firme e aumentado de volume em aproximadamente 50% dos indivduos e uma esplenomegalia
em aproximadamente 25%. Cerca de 15% dos indivduos apresentam pequenos depsitos amarelos na pele
(xantoma) ou nas plpebras (xantelasma).
Aproximadamente 10% apresentam uma maior pigmentao cutnea. Menos de 10% apresentam
ictercia. Outros sintomas podem incluir o baqueteamento dos dedos (alargamento das extremidades dos
dedos das mos, os quais apresentam um aspecto de baqueta de tambor) e anormalidades dos ossos, nervos e
rins. As fezes podem ser claras e gordurosas e apresentar um odor ftido. Posteriormente, podem ocorrer
todos os sintomas e complicaes da cirrose. Pelo menos 30% dos indivduos tm o diagnstico estabelecido
antes da ocorrncia de sintomas atravs das anormalidades detectadas em exames de sangue de rotina.
Em mais de 90% dos indivduos com a doena, so detectados anticorpos antimitocndrias. Quando
a ictercia ou as alteraes das provas de funo heptica so evidentes, uma ferramenta diagnstica til a
colangiopancreatografia endoscpica retrgrada (CPER). Neste procedimento, so realizadas radiografias
aps a injeo de uma substncia radiopaca nas vias biliares atravs de um endoscpio. Isto mostrar a
ausncia de obstruo no interior das vias biliares, permitindo ao mdico identificar melhor o fgado como o
local do problema. O diagnstico pode ser confirmado pelo exame microscpico de uma amostra de tecido
heptico obtido atravs de uma bipsia heptica.
A evoluo da cirrose biliar primria varia muito. Inicialmente, a doena pode no alterar a qualidade
de vida e o indivduo apresenta um prognstico relativamente bom. Os indivduos com uma doena que piora
lentamente parecem viver mais tempo. Em alguns, a doena evolui inexoravelmente, culminando em uma
cirrose grave em poucos anos. O prognstico ruim para os indivduos que apresentam um nvel de
bilirrubina elevado no sangue (ictercia). A maioria dos indivduos apresenta osteoporose (doena metablica
ssea).
A cirrose biliar primria no tem cura. O prurido pode ser controlado com a administrao de
colestiramina. Pode ser necessria a suplementao de clcio e das vitaminas A, D e K, pois, quando existe

120
uma deficincia de bile, esses nutrientes no so adequadamente absorvidos. O medicamento ursodiol (cido
ursodesoxiclico) parece reduzir de alguma forma a evoluo da doena e, em geral, ele bem tolerado. O
transplante de fgado o melhor tratamento para os indivduos nos estgios finais com complicaes. O
prognstico do fgado transplantado muito bom. No est muito claro se ocorrer recorrncia da cirrose
biliar primria no fgado transplantado.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta patologia so considerados portadores de Hepatopatia
Grave. . Caso a doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez
ratificamos a necessidade da fixao da data de validade do laudo.

13.2.5-Colangite Esclerosante Primria


A colangite esclerosante primria a inflamao dos condutos biliares intra e extra-hepticos que,
finalmente, acarreta cicatrizao e obstruo dos mesmos. Na colangite esclerosante primria, o tecido
cicatricial estreita e, em ltima instncia, bloqueia os ductos, causando a cirrose. A sua causa desconhecida,
mas provvel que ela esteja relacionada a anormalidades do sistema imune. A doena afeta mais
freqentemente homens jovens. Ela ocorre comumente em indivduos com doena intestinal inflamatria,
sobretudo a colite ulcerativa.
Comumente, a doena inicia de modo gradual, produzindo fadiga, prurido e ictercia que aumentam
progressivamente. O indivduo pode apresentar crises de dor na regio abdominal superior e febre causada
pela inflamao dos ductos biliares. No entanto, essas crises so incomuns. O indivduo afetado pode
apresentar hepatoesplenomegalia (aumento de fgado e de bao) ou sintomas de cirrose. Alm disso, ele pode
apresentar hipertenso porta, ascite e insuficincia heptica, que pode ser fatal.
Normalmente, o diagnstico estabelecido atravs da colangiopancreatografia endoscpica
retrgrada (CPER) ou da colangiografia percutnea. Na CPER, so realizadas radiografias aps a injeo de
uma substncia radiopaca nos ductos biliares atravs de um endoscpio. Na colangiografia percutnea, as
radiografias so realizadas aps a injeo direta de uma substncia radiopaca nos ductos biliares. Para
confirmar o diagnstico, pode ser necessrio o exame microscpico de uma amostra de tecido heptico obtida
atravs de uma bipsia heptica com uma agulha oca.
Alguns indivduos permanecem assintomticos por at 10 anos (a doena sendo detectada atravs das
provas de funo heptica de rotina). Normalmente, a colangite esclerosante primria apresenta uma piora
gradual. Medicamentos como os corticosterides, a azatioprina, a penicilamina e o metotrexato no
demonstraram muita eficcia e podem causar graves efeitos adversos. O valor do ursodiol ainda obscuro. A
colangite esclerosante primria pode exigir um transplante de fgado, o qual a nica cura conhecida para
essa doena, a qual, de outro modo, fatal.
A infeco recorrente dos ductos biliares (colangite bacteriana) uma complicao da doena e deve
ser tratada com antibiticos. Os ductos estenosados podem ser dilatados atravs de um procedimento
endoscpico ou cirrgico. O cncer das vias biliares (colangiocarcinoma) ocorre em 10 a 15% dos indivduos
com colangite esclerosante primria. O tumor de crescimento lento e o tratamento inclui a realizao de um
procedimento endoscpico para a colocao de stents nos ductos biliares para abrir os ductos comprometidos.
Ocasionalmente, a cirurgia necessria.
Do ponto de vista legal, exceto para as formas assintomticas iniciais, os pacientes com esta
patologia so considerados portadores de Hepatopatia Grave. Caso a doena esteja devidamente
controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez ratificamos a necessidade da fixao da data
de validade do laudo.

13.2.6-Deficincia de Alfa1-Antitripsina
A deficincia de alfa1-antitripsina um distrbio no qual uma deficincia congnita de alfa1-
antitripsina pode causar doena pulmonar e heptica. A alfa1-antitripsina, uma enzima produzida pelo fgado,
est presente na saliva, no lquido duodenal, nas secrees pulmonares, nas lgrimas, nas secrees nasais e
no lquido cefalorraquidiano. Esta enzima inibe a ao de outras enzimas que quebram as protenas. A
deficincia de alfa1-antitripsina permite que as demais enzimas lesem os tecidos pulmonares. A baixa

121
concentrao de alfa1-antitripsina no sangue representa uma incapacidade do fgado de secretla. A sua
reteno no interior dos hepatcitos pode causar leso, fibrose e cirrose.
At 25% das crianas com deficincia de alfa1- antitripsina apresentam cirrose e hipertenso porta,
morrendo antes de atingirem os 12 anos de idade. Cerca de 25% morrem em torno dos 20 anos. Outros 25%
apresentam somente pequenas alteraes heticas e atingem a idade adulta. Os 25% restantes no apresentam
evidncias de doena progressiva. A deficincia de alfa1-antitripsina incomum em adultos e, mesmo quando
presente, ela pode no causar cirrose. Mais comumente, os adultos com o distrbio apresentam enfisema, uma
doena pulmonar que acarreta uma dificuldade respiratria progressiva. Ocasionalmente, o cncer de fgado
pode ocorrer.
A terapia de reposio utilizando a alfa1- antitripsina sinttica demonstrou alguma eficcia, mas o
transplante de fgado persiste sendo o nico tratamento eficaz. Normalmente, a leso heptica no reaparece
no fgado transplantado, o qual produz alfa1-antitripsina. O tratamento de adultos normalmente dirigido
para a doena pulmonar. As medidas incluem a preveno da infeco e a interrupo do tabagismo.
Do ponto de vista legal, os pacientes com esta patologia so considerados portadores de
Hepatopatia Grave. Caso a doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais
uma vez ratificamos a necessidade da fixao da data de validade do laudo.

13.2.7- Hepatites

A hepatite a inflamao do fgado por qualquer causa. Comumente, decorrente da ao de um


vrus, sobretudo de um dos cinco vrus da hepatite (A, B, C, D ou E). Menos comumente, devida a outras
infeces virais (p.ex., mononucleose infecciosa, febre amarela e infeco por citomegalovrus).
As principais causas no virais da hepatite so o lcool e as drogas. A hepatite pode ser aguda
(durao inferior a 6 meses) ou crnica.

Hepatite Viral Aguda

A hepatite viral aguda a inflamao do fgado causada pela infeco produzida por um dos cinco
vrus da hepatite. Na maioria dos indivduos, a inflamao inicia abruptamente e dura algumas semanas.
Os sintomas de hepatite viral aguda normalmente iniciam abruptamente. Eles incluem a inapetncia,
uma sensao de mal-estar generalizado, a nusea, o vmito e, freqentemente, a febre. Nos tabagistas, a
averso ao tabaco tpica. Ocasionalmente, sobretudo no caso da infeco pelo vrus da hepatite B, o
indivduo apre- senta dores articulares e erupes cutneas (urticria vermelha e pruriginosa). Aps alguns
dias, a urina torna-se escura e pode ocorrer ictercia. A maioria dos sintomas comumente desaparecem nesse
momento e o indivduo sente-se melhor, mesmo quando a ictercia piora.
Podem ocorrer sintomas de colestase, como fezes claras e prurido generalizado. Normalmente, a
ictercia atinge o mximo em 1 a 2 semanas e, em seguida, desaparece ao longo de 2 a 4 semanas. A hepatite
viral aguda diagnosticada baseando- se nos sintomas apresentados pelo indivduo e nos resultados dos
exames de sangue que avaliam a funo heptica. Em aproximadamente 50% dos indivduos com hepatite
viral aguda, o mdico observar a presena de um fgado sensvel e algo aumentado de volume.
A hepatite viral aguda deve ser diferenciada de vrias outras doenas que produzem sintomas
similares. Por exemplo, os sintomas semelhantes aos de uma gripe, os quais manifestamse precocemente,
podem ser confundidos com os de outras doenas virais como, por exemplo, a gripe e a mononucleose
infecciosa. A febre e a ictercia tambm so sintomas da hepatite alcolica, que ocorre em indivduos que
consomem lcool de modo abusivo. O diagnstico especfico da hepatite viral aguda pode ser feito quando os
exames de sangue revelam a presena de protenas virais ou de anticorpos contra o vrus da hepatite.
A hepatite viral aguda pode produzir desde uma doena menor semelhante a uma gripe at uma
insuficincia heptica fatal. Em geral, a hepatite B mais grave que a hepatite A e, ocasionalmente, ela
fatal, especialmente em idosos. A evoluo da hepatite C algo imprevisvel. A doena aguda comumente
leve, mas a funo heptica pode melhorar e, em seguida, piorar repetidamente durante vrios meses.
O indivduo com hepatite viral aguda normalmente recupera-se aps 4 a 8 semanas, mesmo sem
tratamento. A hepatite A muito excepcionalmente torna-se crnica. A hepatite B torna-se crnica em 5 a 10%
dos indivduos e pode ser leve ou muito grave. A hepatite C apresenta a maior probabilidade de cronificao,
esta ocorre em 75% dos casos. Apesar de comumente ser leve e ser freqentemente assintomtica, a hepatite
C um problema grave, uma vez que aproximadamente 20% dos indivduos afetados acabam apresentando
cirrose. O indivduo com hepatite viral aguda pode tornar-se portador crnico do vrus. Como portador, ele

122
assintomtico, mas permanece infectado. Esta situao ocorre somente com os vrus das hepatites B e C, no
com o vrus da hepatite A. Os portadores crnicos podem acabar apresentando um cncer de fgado.
A hepatite aguda incomumente pode exigir a hospitalizao. No necessria a instituio de
restries rigorosas da dieta ou das atividades, assim como tambm desnecessria a suplementao
vitamnica. A maioria dos indivduos pode retornar ao trabalho aps o desaparecimento da ictercia.
Do ponto de vista legal, os pacientes com hepatite aguda no so considerados portadores de
Hepatopatia Grave. Nos casos onde ocorram complicaes onde haja necessidade de internamento
hospitalar pode ser concedido benefcio fiscal por uma durao mdia de 6 meses.

Hepatite Crnica
A hepatite crnica a inflamao do fgado que persiste por mais de 6 meses. Apesar de ser menos
comum que a hepatite aguda, pode persistir por anos ou mesmo dcadas. Normalmente, ela bem leve e no
produz sintomas ou leso heptica importante. Entretanto, em alguns casos, a inflamao contnua lesa o
fgado lentamente e, finalmente, leva cirrose e insuficincia heptica.
O vrus da hepatite C uma causa comum de hepatite crnica. Aproximadamente 75% dos casos de
hepatite C cronificam. O vrus da hepatite B, algumas vezes com o vrus da hepatite D, provoca uma
procentagem menor de infeces crnicas. Os vrus das hepatites A e E no causam hepatite crnica. A
hepatite crnica tambm pode ser causada por medicamentos como a metildopa, a isoniazida, a
nitrofurantona e, possivelmente, o acetaminofeno, sobretudo quando estes so utilizados durante um perodo
prolongado.
Em muitos indivduos com hepatite crnica, nenhuma causa evidente pode ser detectada. Em alguns,
parece existir uma reao exagerada do sitema imune, que responsvel pela inflamao crnica. Este
distrbio, denominado hepatite auto-imune, mais comum entre mulheres que entre os homens.
Aproximadamente um tero dos casos de hepatite crnica ocorre aps um episdio de hepatite viral
aguda. O restante desenvolve-se gradualmente, sem nenhuma doena prvia evidente. Muitos indivduos com
hepatite crnica so assintomticos. Entre os sintomticos, os sintomas mais freqentes incluem a sensao de
mal-estar generalizdo, a inapetncia e a fadiga. Algumas vezes, o indivduo tambm apresenta uma febre
baixa e um desconforto na regio abdominal superior. A ictercia pode ou no ocorrer.
,Ocasionalmente, podem ocorrer sintomas da hepatopatia crnica. Eles incluem a esplenomegalia,
aranhas vasculares e a reteno lquida. Outros sintomas podem ocorrer, especialmente em mulheres jovens
com hepatite autoimune. Esses sintomas podem envolver praticamente qualquer sistema orgnico e incluem a
acne, a cessao dos perodos menstruais, dores articulares, a fibrose pulmonar, a inflamao da tireide e dos
rins e a anemia.
Embora os sintomas apresentados pelo paciente e as provas de funo heptica forneam
informaes diagnsticas teis, a bipsia heptica essencial para o estabelecimento do diagnstico
definitivo. O exame microscpico do tecido heptico permite ao mdico determinar a gravidade da
inflamao e se houve ou no o desenvolvimento de fibrose ou da cirrose. A bipsia tambm pode revelar a
causa subjacente da hepatite.
Muitas indivduos tm hepatite crnica durante anos, antes de desenvolver uma leso heptica
progressiva. Em outros, a doena apresenta uma piora progressiva. Quando isto ocorre e a doena devida a
uma infeco pelo vrus da hepatite B ou C, o alfa-interferon (um agente antiviral) pode interromper a
inflamao. Entretanto, trata-se de um medicamento caro que produz comumente efeitos adversos e a hepatite
tende a recorrer uma vez o tratamento interrompido.
Por essa razo, este tipo de tratamento reservado para determinados pacientes com a infeco.
Normalmente, a hepatite auto-imune tratada com corticosterides, algumas vezes combinada com a
azatioprina. Esses medicamentos suprimem a inflamao, resolvem os sintomas e melhoram a sobrevida a
longo prazo. Apesar disso, a fibrose (formao de cicatrizes) heptica pode piorar gradualmente. Comumente,
a interrupo do tratamento acarreta a recorrncia do quadro e, conseqentemente, a maioria dos indivduos
deve continuar a utilizar os medicamentos indefinidamente.
Ao longo dos anos, aproximadamente 50% dos indivduos com hepatite auto-imune apresentam
cirrose e/ou insuficincia heptica. Na suspeita de um medicamento ser a causa da hepatite, o indivduo deve
interromper o seu uso. Isto pode fazer com que a hepatite crnica desaparea. Independentemente da causa ou
do tipo de hepatite crnica, qualquer complicao como, por exemplo, a ascite ou a encefalopatia , exige
tratamento.

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Do ponto de vista legal, os pacientes com hepatites crnicas sintomticas so considerados
portadores de Hepatopatia Grave, tendo o laudo uma durao mdia de 2 anos. Caso a doena esteja
devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez ratificamos a necessidade da
fixao da data de validade do laudo.

13.2.8- Hemocromatose
A hemocromatose hereditria (HH) a mais comum doena gentica, hereditria, na populao
caucasiana (branca), alcanando at 1 em 200 pessoas descendentes de nrdicos ou celtas. Trata-se de uma
predisposio para a absoro excessiva de ferro da alimentao. Este ferro acumula-se principalmente no
fgado, pncreas e corao, podendo levar ao bito por cirrose, hepatocarcinoma, insuficincia cardaca ou
diabetes.
As aminotransferases (AST e ALT ) esto pouco aumentados ( < 100 ) em 65% dos pacientes. O
aumento dos nveis sricos de ferritina e transferrina, em pacientes com histria familiar de hemocromatose,
apresenta sensibilidade de 94% e especificidade de 86%. Elevaes extremas de ferritina ( >100.000 ) podem
ser encontradas na histiocitose maligna. Algumas patologias que costumam causar aumento da ferritina
srica: Hemocromatose hereditria, Hepatite crnica, Hepatopatia alcolica, Histiocitose, Carcinoma
hepatocelular, Hipertireoidismo, Doena de Still do adulto.
O padro ouro para o diagnstico da hemocromatose hereditria a bipsia com demonstrao da
deposio de ferro atravs de espectrofotometria. Em um estgio avanado, pode haver fibrose portal, cirrose,
deposio ductal de ferro e carcinoma hepatocelular. Este ltimo porque os focos de ferro livre parecem ser
leses pr-malignas.
O tratamento utilizado globalmente, de eficcia comprovada, relativamente barato e praticamente
incuo e a sangria peridica, ou seja, a retirada de sangue.
Do ponto de vista legal, os pacientes com fibrose ou cirrose provocadas por esta doena so
considerados portadores de Hepatopatia Grave, tendo o laudo uma durao mdia de 2 anos. Caso a
doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez ratificamos a
necessidade da fixao da data de validade do laudo.

13.2.10 Doena de Wilson


A Doena de Wilson, ou degenerao hepatolenticular, um distrbio autossmico recessivo do
metabolismo do cobre, com uma prevalncia de 1:30.000. Esses pacientes acumulam progressivamente o
cobre da dieta, que eventualmente se torna txica ao fgado, crebro, rins e outros rgos.
Vrios exames laboratoriais auxiliam o diagnstico. A excreo urinria de cobre maior que 1,6 m
mol (100 mg) em 24 horas na maioria dos pacientes. Os nveis sricos de ceruloplasmina, uma protena
carreadora de cobre, tipicamente baixa (< 200 mg/L ). Como a doena pode apresentar-se como uma anemia
hemoltica, o teste de Coombs negativo pode suger-la. Ocorre tambm hiperuricemia, associada a um defeito
tubular renal. H elevao apenas discreta de AST e ALT, com predomnio de AST e aumento leve de
fosfatase alcalina em relao ao de bilirrubinas.
O padro ouro no diagnstico a bipsia heptica, com determinao da concentrao de cobre por
espectrofotometria.
O Quadro clnico varivel. Inicia habitualmente no final da infncia e na adolescncia. Cerca de
40% inicia-se com vrias formas de apresentao (hepatite crnica ativa, hepatite fulminante, cirrose
assintomtica, elevao de transaminases).
Manifestaes neurolgicas: as estruturas mais atingidas so os gnglios da base. Podem tambm
estar acometidos o crtex cerebral, a substncia branca subcortical, o tlamo, o ncleo subtalmico, a
substncia negra e o cerebelo. Quadro Clnico: As anormalidades neurolgicas so predominantemente
motoras e representadas por distrbios do movimento tais como distonia, diversos tipos de tremor (postural ou
de repouso), rigidez, bradicinesia, Coria, atetose, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha esto
freqentemente afetadas.

124
A quase totalidade dos pacientes com quadro neurolgico, apresenta cirrose estabelecida. H ampla
faixa de idade de aparecimento dos sintomas (entre 8 e 50 anos). Na maioria, a idade de apresentao
encontra-se na primeira e segunda dcadas de vida, sendo excepcional acima de 40 anos.
Manifestaes oftalmolgicas: a mais comum e importante o anel de Kayser-Fleisher, que se forma
na membrana de Descemet. Pode estar ausente em at cerca de 50% dos casos com manifestaes
exclusivamente hepticas, de instalao na infncia ou na adolescncia. Como regra pode-se afirmar que nas
formas neurolgicas o anel est sempre presente.
Manifestaes osteoarticulares: geralmente relacionadas leso tubular renal com perda de clcio e
fsforo, a mais comum a osteoporose, que pode determinar fraturas espontneas. Outros tipos de
acometimento so osteomalcia, osteoartrite e osteocondrite dissecante.
Manifestaes renais: predominam as decorrentes de leso tubular, tais como hiperaminoacidria,
hiperfosfatria, hipercalcuria renal e hiperuricosria.
Manifestaes hematolgicas: hiperplenismo, relacionado hipertenso portal, e a anemia
hemoltica, decorrente de altos nveis de cobre srico livre.
Manifestaes dermatolgicas: sem gravidade, podem estar presentes sob a forma de
hiperpigmentao nos membros inferiores, lnula azulada e acantose nigricans.
O objetivo do tratamento promover o balano negativo de cobre, com a finalidade de remover os
depsitos anormais desse metal no organismo. Com essa finalidade, as estratgias de tratamento empregadas
so: 1) Reduo da ingesto de cobre (com os meios farmacolgicos disponveis atualmente, restries
dietticas drsticas so dispensveis); 2) Aumentar a excreo de cobre (principal forma de tratamento).
A D-penicilamina tem sido usada desde 1956 e a forma mais importante de quelao do cobre, com
aumento da excreo urinria. Dose: 20mg/kg/d. Duas a quatro doses dirias so administradas, com dose
total variando de 1-2 g/dia. Plaquetopenia e leucopenia so complicaes importantes, ocorrendo tambm
anemia aplstica e agranulocitose. Toxidade renal (proteinria e hematria) reversvel. Em algumas
situaes, mesmo aps a suspenso da droga, ocorre progresso para sndrome nefrtica e glomerulonefrite
membranosa. Em caso de piora dos sintomas neurolgicos, o tratamento consiste na reduo da dose da
medicao. Pode ser necessria a troca da medicao por outro agente quelante ou sais de zinco, todavia as
manifestaes neurolgicas nem sempre regridem. A medicao segura durante a gravidez.
O Transplante Heptico reservado para os casos onde no h resposta ao tratamento.
Do ponto de vista legal, os pacientes com fibrose ou cirrose provocadas por esta doena so
considerados portadores de Hepatopatia Grave, tendo o laudo uma durao mdia de 2 anos. Caso a
doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez ratificamos a
necessidade da fixao da data de validade do laudo.

13.2.11-Distrbios Vasculares do Fgado


O fgado recebe um quarto de seu suprimento sangneo atravs da artria heptica. Os trs quartos
restantes do suprimento sangneo provm da veia porta, que drena o intestino. O sangue oriundo do intestino
est repleto de substncias alimentares digeridas que sero processadas pelo fgado. O sangue deixa o fgado
atravs da veia heptica. Este, uma mistura de sangue da artria heptica e da veia porta. A veia heptica
desemboca na veia cava inferior.

Anormalidades da Artria Heptica

A artria heptica prov o nico suplemento sangneo a determinadas partes do fgado,


particularmente ao tecido de sustentao e s paredes dos condutos biliares. A estenose ou a obstruo da
artria ou de seus ramos pode causar um dano considervel nessas reas.
O fluxo atravs da artria pode ser comprometido devido a uma leso (p.ex., um ferimento causado
por um projtil de arma de fogo ou por um traumatismo cirrgico) ou por um trombo. Os trombos geralmente
so decorrentes de uma arterite ou da infuso intra-arterial de medicamentos antineoplsicos ou outras
substncias txicas ou irritante.
Tambm podem ocorrer aneurismas na artria heptica, que normalmente causada por infeco,
arteriosclerose ou poliarterite nodosa. Um aneurisma que comprime um ducto biliar vizinho pode estreit-lo
ou obstru-lo. Conseqentemente, o indivduo pode apresentar ictercia devido ao refluxo de bile em direo
ao fgado. Aproximadamente trs quartos desses aneurismas acabam rompendo e, freqentemente, causam
uma hemorragia macia. Um aneurisma pode ser tratado pela insero de um cateter na artria heptica e pela

125
injeo de uma substncia irritante que provoca uma obstruo. Quando esse procedimento fracassar, ser
realizada uma cirurgia de reparao da artria.

Doena Veno-Oclusiva

A doena veno-oclusiva consiste na ocluso das pequenas veias no fgado. A doena veno-oclusiva
pode ocorrer em qualquer idade, mas as crianas com 1 a 3 anos de idade so particularmente vulnerveis
porque possuem vasos sangneos mais finos. A ocluso pode ser causada por drogas e outras substncias
txicas para o fgado como, por exemplo, folhas de Senecio (utilizadas na Jamaica para fazer ch de ervas),
dimetilnitrosamina, aflotoxina e medicamentos antineoplsicos (p.ex., azatioprina). A radioterapia tambm
pode causar uma ocluso das pequenas veias, assim como os anticorpos produzidos durante a rejeio de um
transplante de fgado. A ocluso causa um refluxo de sangue ao interior do fgado, reduzindo o suprimento
sangneo heptico e acarretando leso dos hepatcitos.
A ocluso das veias pequenas faz com que o fgado torne-se congesto de sangue e doloroso
palpao. Pode ocorrer extravasamento de lquido a partir da superfcie do fgado aumentado de volume e
acmulo do mesmo no interior da cavidade abdominal, uma condio denominada ascite. O refluxo de sangue
ao fgado tambm aumenta a presso na veia porta e nas veias que drenam na veia porta. Esta presso mais
elevada pode acarretar o surgimento de varizes esofgicas as quais podem romper e sangrar.
Tipicamente, a ocluso desaparece rapidamente e o indivduo recupera-se com ou sem tratamento.
Entretanto, alguns falecem em decorrncia da insuficincia heptica. Em outros, a presso na veia porta
permanece elevada e acarreta cirrose. O nico tratamento consiste na interrupo do uso de uma substncia ou
de um medicamento que esteja provocando a ocluso. A evoluo exata da doena depende da extenso da
leso e do fato dela recorrer ou no. A evoluo crnica mais comum, sobretudo quando a ocluso causada
pelo consumo de chs de ervas que contm o alcalide txico.

Sndrome de Budd-Chiari

A sndrome de Budd-Chiari um distrbio raro, o qual normalmente causado por cogulos que
provocam obstruo parcial ou total das grandes veias que drenam o fgado. Normalmente, a causa da
sndrome de Budd- Chiari desconhecida. Algumas vezes, o indivduo apresenta uma condio que aumenta
a probabilidade de cogulos (p.ex., gravidez ou doena das clulas falciformes). Menos de um tero daqueles
com sndrome de Budd-Chiari sobrevivem um ano sem um tratamento eficaz.
Os sintomas da sndrome de Budd-Chiari podem ter incio sbito e ser devastadores, mas, em geral,
manifestam-se de modo gradual. O fgado aumenta de volume devido congesto sangnea e torna-se
sensvel. Ocorre um extravasamento de lquido atravs da superfcie heptica para o interior da cavidade
abdominal. O indivduo pode apresentar dor abdominal e ictercia discreta. O acmulo de sangue no fgado
eleva a presso na veia porta, embora s conseqncias (p.ex., varizes esofgicas) possam ocorrer somente
semanas ou meses mais tarde.
Aps vrios meses, o indivduo pode apresentar ictercia, febre e outros sintomas da insuficincia
heptica. Algumas vezes, os cogulos sangneos aumentam tanto a ponto de obstruir a poro inferior da
veia cava inferior. Essa obstruo produz um edema considervel nos membros inferiores e no abdmen. A
injeo de uma substncia radiopaca e a realizao de radiografias das veias podem revelar com exatido a
localizao da obstruo. A ressonncia magntica (RM) tambm pode ser til no estabelecimento do
diagnstico. A bipsia heptica e a ultra-sonografia podem ser teis na diferenciao entre a sndrome de
Budd-Chiari e outras doenas semelhantes.
Podem ser administrados anticoagulantes ou trombolticos. Algumas vezes, pode ser realizada uma
cirurgia para conectar a veia porta veia cava, o que, conseqentemente, ir provocar a descompresso da
veia porta atravs de um desvio (bypass). O transplante de fgado pode ser o tratamento mais eficaz.

Trombose da Veia Porta

A trombose da veia porta uma obstruo da veia porta causada por um cogulo sangneo. A
obstruo pode ser causada pela cirrose ou por um cncer de fgado, de pncreas ou de estmago. Alm disso,
ela pode ser causada por uma colangite, uma pancreatite ou um abcesso heptico.
A trombose da veia porta pode ocorrer em gestantes, sobretudo naquelas com eclampsia. A trombose
da veia porta tambm pode ocorrer em qualquer condio que produza refluxo sangneo na veia porta (p.ex.,

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sndrome de Budd- Chiari, insuficincia cardaca crnica ou pericardite constritiva crnica). Uma tendncia
anormal coagulao sangnea tambm pode causar a trombose da veia porta. Freqentemente, a causa da
trombose da veia porta no detectada.
Como a veia porta responsvel por trs quartos do suprimento sangneo ao fgado, a obstruo
(parcial ou total) da mesma pode lesar os hepatcitos, dependendo da localizao, do tamanho e da velocidade
de desenvolvimento do cogulo. A obstruo eleva a presso na veia porta e nas veias que nela drenam. As
veias esofgicas dilatam-se. Freqentemente, o primeiro sintoma da trombose da veia porta o sangramento
de varizes esofgicas localizadas na extremidade inferior do esfago.
O sangramento acarreta vmito com sangue. Tipicamente, o bao aumenta de tamanho. Em
aproximadamente um tero dos indivduos com trombose da veia porta, a obstruo ocorre lentamente,
permitindo o desenvolvimento de outros canais sangneos (canais colaterais) em torno da mesma. Algumas
vezes, a veia porta pode voltar recanalizar. Apesar disso, a hipertenso porta pode persistir. Quando o
indivduo apresenta hipertenso porta e o exame microscpico de uma amostra de tecido heptico revela
hepatcitos normais, a causa provvel a trombose da veia porta. A ultra-sonografia ou a tomografia
computadorizada (TC) podem revelar a obstruo. O diagnstico confirmado pela angiografia, uma tcnica
radiogrfica que gera imagens das veias aps a injeo de uma substncia radiopaca na veia porta.
O tratamento visa reduzir a presso na veia porta e a preveno do sangramento das varizes
esofgicas. Pode ser necessria a realizao de uma cirurgia para a criao de uma conexo conexo (shunt)
entre a veia porta e a veia cava, fazendo com que o fluxo sangneo desvie (bypass) do fgado e reduzindo a
presso na veia porta. Entretanto, a cirurgia de derivao (bypass) aumenta o risco de encefalopatia heptica.

Distrbios Vasculares devidos a outras doenas

A insuficincia cardaca grave pode causar aumento da presso nas veias que drenam o fgado. Este
aumento da presso pode causar leso heptica. Freqentemente, o tratamento da insuficincia cardaca
permite o retorno da funo normal do fgado. Na doena das clulas falciformes, os eritrcitos com forma
anormal obstruem vasos sangneos intra-hepticos e causam uma leso heptica. A telangiectasia
hemorrgica hereditria (doena de Rendu-Osler-Weber) um distrbio hereditrio que pode afetar o fgado.
Quando o fgado afetado, ocorre a formao de pequenas reas de vasos sangneos
anormalmente dilatados (telangiectasia) no fgado. Esses vasos sangneos anormais criam conexes (shunts)
entre artrias e veias. Os shunts podem causar uma insuficincia cardaca grave, que pode lesar ainda mais o
fgado e aument-lo de tamanho. O fluxo sangneo desviado tambm produz um rudo caracterstico
contnuo (sopro), o qual pode ser ouvido com o auxlio de um estetoscpio. Partes do fgado apresentam
cicatrizes (cirrose e fibrose) e tumores benignos compostos por vasos sangneos (hemangiomas).
Do ponto de vista legal, a maioria das doenas vasculares do fgado so enquadrdadas como
hepatopatias graves. Caso a doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais
uma vez ratificamos a necessidade da fixao da data de validade do laudo.

13.2.12-Esquistossomose
Infeco produzida por parasito trematdeo digentico, cuja sintomatologia clnica depende do
estgio de evoluo do parasito no hospedeiro. A forma aguda pode ser assintomtica ou apresentar-se como
dermatite urticariforme, acompanhada de erupo papular, eritema, edema e prurido at 5 dias aps a
infeco. Com cerca de 3 a 7 semanas de exposio, pode surgir o quadro de esquistossomose aguda ou febre
de Katayama, caracterizado por febre, anorexia, dor abdominal e cefalia. Esses sintomas podem ser
acompanhados de diarria, nuseas, vmitos ou tosse seca, ocorrendo hepatomegalia.
Aps 6 meses de infeco, h risco do quadro clnico evoluir para esquistossomose crnica, cujas
formas clnicas so: Tipo I ou intestinal-Pode ser assintomtica, ou caracterizada por diarrias repetidas,
muco-sanguinolentas, com dor ou desconforto abdominal. Tipo II ou forma hepatointestinal -Diarria,
epigastralgia, hepatomegalia, podendo ser detectadas nodulaes palpao do fgado. Tipo III ou forma
hepatoesplnica compensada - Hepatoesplenomegalia, hipertenso portal com formao de varizes de
esfago. Tipo IV ou forma hepatoesplnica descompensada -Formas mais graves, fgado volumoso ou
contrado devido fibrose, esplenomegalia, ascite, varizes de esfago, hematmase, anemia, desnutrio e
hiperesplenismo. A fibrose de Symmers caracterstica da forma hepatoesplnica. O aparecimento de formas
graves est relacionado intensidade da infeco.

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Podem ocorrer as seguintes complicaes: Fibrose heptica, hipertenso portal, insuficincia
heptica severa, hemorragia digestiva, cor pulmonale. O comprometimento do sistema nervoso central e de
outros rgos, secundrio ao depsito ectpico de ovos. Nos rins, pode ocorrer glomerulonefrite.
No tratamento como primeira escolha, tem-se o praziquantel, na dose de 60mg/kg, dose nica, em
crianas at 15 anos. Em adultos, recomenda-se 50mg/kg, VO, em adultos, dose nica. Outra droga
recomendada o Oxamniquine, em adultos, utilizar 15mg/kg, V.O, em dose nica. Para crianas at 15 anos,
recomenda-se oxamniquine na dose de 20mg/kg. Tratamento de suporte deve ser institudo para as diversas
alteraes.
Do ponto de vista legal, as formas hepatoesplnicas so enquadradas como Hepatopatia Grave.
Caso a doena esteja devidamente controlada, o benefcio pode ser suspenso. Mais uma vez ratificamos
a necessidade da fixao da data de validade do laudo.

14-NEOPLASIA MALIGNA
14.1-ATUALIZAO CLNICA
A clula cancerosa aquela que perdeu seu mecanismo de controle normal e, conseqentemente,
apresenta um crescimento descontrolado. O cncer pode desenvolver-se a partir de qualquer tecido no interior
de qualquer rgo. medida que as clulas cancerosas crescem e se multiplicam, elas formam uma massa de
tecido canceroso que invade os tecidos adjacentes e pode disseminar (produzir metstases) por todo o corpo.
As clulas cancerosas desenvolvem-se a partir de clulas normais em um processo complexo
denominado transformao. A primeira etapa nesse processo a iniciao, na qual uma alterao do material
gentico da clula a instrui para tornar-se cancerosa. A alterao do material gentico da clula ocasionada
por um agente denominado carcingeno (p.ex., substncias qumicas, vrus, radiao ou luz solar). No
entanto, nem todas as clulas so igualmente suscetveis aos carcingenos.
Uma alterao gentica na clula ou outro agente, denominado promotor, pode torn-la mais
suscetvel. Mesmo a irritao fsica crnica pode tornar as clulas mais propensas a se tornarem cancerosas.
Na etapa seguinte, a promoo, uma clula que iniciou sua alterao torna-se cancerosa. A promoo no tem
efeito sobre as clulas no iniciadas. Portanto, para ocorrer o cncer, so necessrios vrios fatores,
freqentemente a combinao de uma clula suscetvel e um carcingeno.
No processo atravs do qual uma clula normal torna-se cancerosa, em ltima instncia, o seu DNA sofre uma
alterao. Freqentemente, difcil se detectar alteraes no material gentico de uma clula, mas, algumas
vezes, uma alterao de tamanho ou de forma de um determinado cromossomo indica um certo tipo de cncer.
Por exemplo, um cromossomo anormal denominado cromossomo Filadlfia encontrado em 80% dos
indivduos com leucemia mieloctica crnica. Alteraes genticas tambm tm sido identificada sem tumores
cerebrais e cnceres do clon, de mama, de pulmo e de ossos. Para o desenvolvimento de alguns tipos de
cncer, podem ser necessrias vrias alteraes cromossmicas. Estudos sobre a polipose do clon familiar
sugeriram como essa doena pode evoluir para um cncer de clon: o revestimento normal do clon comea a
crescer mais ativamente porque as clulas no mais possuem um gene supressor no cromossomo 5, que
normalmente controla o seu crescimento. A seguir, uma discreta alterao do DNA promove alteraes para
formar um adenoma (um tumor benigno). Um outro gene (o oncogene RAS) faz com que o adenoma cresa
mais ativamente. A perda subseqente de um gene supressor do cromossomo 18 estimula ainda mais o
adenoma e, finalmente, a perda de um gene do cromossomo 17 converte o adenoma benigno em cncer.
Mesmo quando uma clula torna-se cancerosa, o sistema imune freqentemente consegue destru-la antes que
ela replique-se e estabelea como um cncer. mais provvel que o cncer se desenvolva quando o sistema
imune est comprometido, como nos individuos com AIDS, aqueles medicados com drogas
imunossupressores e naqueles com certas doenas autoimunes. No entanto, o sistema imune no prova de
erros; o cncer pode escapar vigilncia protetora desse sistema mesmo quando ele est funcionando
normalmente.
Um antgeno uma substncia estranha reconhecida e marcada pelo sistema imune do corpo para
ser destruda. Os antgenos so encontrados sobre a superfcie de todas as clulas, mas, normalmente, o
sistema imune do indivduo no reage contra suas prprias clulas.Quando uma clula torna-se cancerosa,
novos antgenos (no familiares para o sistema imune) aparecem sobre a sua superfcie. O sistema imune pode
considerar esses novos antgenos, denominados antgenos tumorais, como estranhos e pode ser capaz de

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conter ou de destruir as clulas cancerosas. Contudo, nem sempre o sistema imune, mesmo funcionando
plenamente, consegue destruir todas as clulas cancerosas.
Antgenos tumorais foram identificados em vrios tipos de cncer, incluindo o melanoma maligno, o
cncer sseo (osteossarcoma) e alguns cnceres gastrointestinais. Os indivduos que apresentam esses
cnceres podem ter anticorpos contra os antgenos tumorais. Em geral os antgenos no desencadeiam uma
resposta imune adequada para controlar o cncer. Os anticorpos parecem ser incapazes de destruir o cncer e,
algumas vezes, parecem mesmo estimular o seu crescimento.
No entanto, determinados antgenos tumorais podem ser utilizados de modo proveitoso. Os antgenos
liberados na corrente sangnea por alguns cnceres podem ser detectados atravs de exames de sangue.
Algumas vezes, esses antgenos so denominados marcadores tumorais. A possvel utilizao desses
marcadores tumorais como mtodo de deteco do cncer em indivduos assintomticos tem despertado um
grande interesse por parte dos pesquisadores.. Os marcadores tumorais so valiosos tanto no diagnstico
quanto no tratamento do cncer. Por exemplo, exames de sangue podem ajudar a determinar se um tratamento
de um cncer est sendo eficaz. Quando o marcador tumoral no mais aparece na amostra de sangue,
provvel que o tratamento tenha sido bem sucedido. Quando ele desaparece e reaparece posteriormente,
provvel que tenha havido uma recorrncia do cncer.
O antgeno carcinoembrionrio (ACE) um antgeno tumoral encontrado no sangue de indivduos
com cncer de clon, de mama, de pncreas, de bexiga, de ovrio ou de colo uterino. A concentrao alta
desse antgeno tambm pode ser detectada em indivduos tabagistas inveterados e naqueles que apresentam
cirrose heptica ou colite ulcerativa. Por essa razo, a presena de uma concentrao alta de antgeno
carcinoembrionrio nem sempre significa que o indivduo apresenta um cncer. A determinao da
concentrao de antgeno carcinoembrionrio em indivduos que no foram submetidos a um tratamento
antineoplsico ajuda na deteco de uma recorrncia.
A alfa-fetoprotena (AFP), normalmente produzida pelas clulas hepticas fetais, encontrada no
sangue de indivduos com cncer de fgado (hepatoma). Alm disso, a alfa-fetoprotena freqentemente
encontrada em indivduos com determinados cnceres de ovrio ou de testculo e em crianas e adultos jovens
com tumores da glndula pineal.
A beta-gonadotropina corinica humana (-HCG), um hormnio produzido durante a gestao, que
serve como base para os testes de gravidez, tambm aparece em mulheres com um cncer originrio da
placenta e em homens com vrios tipos de cncer de testculo. A beta-gonadotropina corinica humana um
marcador tumoral muito sensvel. Seu uso na monitorizao dos efeitos do tratamento tem ajudado a aumentar
a taxa de cura desses cnceres para nveis superiores a 95%.
A concentrao do antgeno prosttico especfico (PSA) encontra-se elevada em homens com tumor
benigno da prstata e consideravelmente mais elevada nos homens que apresentam um cncer de prstata. Os
homens com concentrao elevada do antgeno prosttico especfico devem ser submetidos a uma
investigao do cncer de prstata. A monitorizao da concentrao srica do PSA aps o tratamento do
cncer pode indicar a recorrncia do mesmo.
A concentrao srica do CA-125, um outro antgeno, encontra-se sensivelmente aumentada em
mulheres com diferentes doenas dos ovrios, incluindo o cncer. Como o cncer de ovrio freqentemente
difcil de ser diagnosticado, alguns oncologistas defendem a realizao da dosagem do CA-125 em mulheres
com mais de 40 anos de idade. No entanto, a sua falta de sensibilidade e de especificidade indica que o CA-
125 ainda no um teste de deteco preventiva confivel.
A concentrao elevada de CA 15-3 ocorre em casos de cncer de mama, a de CA 19-5 no cncer de
pncreas, a de 2-microglobulina no mieloma mltiplo, e a de lactato desidrogenase no cncer de testculo,
mas nenhum desses marcadores pode ser recomendado para a deteco precoce do cncer. Entretanto, eles so
teis para o controle da resposta teraputica de um indivduo com um cncer j diagnosticado.
A avaliao de um cncer comea com a histria e o exame fsico. Em conjunto, esses
procedimentos ajudam a avaliar o risco de cncer apresentado por um indivduo e a decidir quais so os
exames necessrios. Os exames de deteco precoce tentam identificar o cncer antes de ele produzir
sintomas. Quando um exame de deteco precoce positivo, sero necessrios outros exames para a
confirmao do diagnstico. O diagnstico de cncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e,
para isto, geralmente necessria a realizao de uma bipsia. Tambm essencial se determinar o tipo
especfico de cncer. Quando um cncer detectado, os exames para determinar o seu estgio ajudam a
determinar a sua localizao exata e se ele disseminou (produziu metstases). O estadiamento tambm ajuda
no planejamento do tratamento adequado e na determinao do prognstico.

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Em at 7% dos pacientes com cncer, os exames identificam metstases antes mesmo da
identificao do cncer original. Algumas vezes, o cncer original pode no ser descoberto. Entretanto,
geralmente se consegue identificar o tipo do tumor primrio realizando uma biopsia da metstase e
examinando o tecido ao microscpio. Apesar disso, nem sempre a identificao fcil ou segura.
Quando um cncer detectado, os exames de estadiamento ajudam a planejar o tratamento adequado e a
determinar o prognstico. Vrios exames so utilizados para se determinar a localizao do tumor, o seu
tamanho, a sua disseminao para estruturas prximas e para outras partes do corpo. O estadiamento
fundamental para se determinar a possibilidade de cura.
Os cnceres e seus tumores-satlites (metstases) podem invadir e, conseqentemente, alterar a
funo de um rgo ou comprimir os tecidos circunjacentes. Qualquer dessas complicaes pode acarretar
uma ampla variedade de sintomas e problemas mdicos. Nos indivduos com cncer metasttico, a dor pode
ser causada pelo crescimento do cncer no interior do osso (que no se expande) ou pela presso do tumor
sobre nervos ou sobre outros tecidos.
Muitos cnceres produzem substncias (p.ex., hormnios, citocinas e protenas) que podem afetar a
funo de outros tecidos e rgos, resultando em uma srie de sintomas denominados sndromes
paraneoplsicas. Algumas vezes, os problemas causados pelo cncer so to graves que devem ser tratados
como uma emergncia.
As emergncias produzidas pelo cncer incluem o tamponamento cardaco, o derrame pleural, a
sndrome da veia cava superior, a compresso da medula espinhal e a sndrome hipercalcmica.
O tratamento eficaz do cncer deve visar no somente o tumor primrio, mas tambm os tumores que
podem ter se disseminado para outras partes do corpo (metstases). Por essa razo, a cirurgia ou a radioterapia
de reas especficas do corpo freqentemente combinada com a quimioterapia, que afeta todo o organismo.
Mesmo quando a cura impossvel, os sintomas freqentemente podem ser aliviados com a terapia paliativa,
melhorando a qualidade e a sobrevida do indivduo.
Enquanto esto sendo tratados de um cncer, os indivduos so avaliados para se verificar se ocorre
resposta terapia. O tratamento mais eficaz aquele que produz a cura. A cura definida como uma remisso
completa, na qual desaparece toda evidncia de cncer (resposta completa). Algumas vezes, os pesquisadores
estimam as curas em termos de taxas de sobrevida de 5 a 10 anos sem a doena, nos quais o cncer
desaparece completamente e no recorrem dentro de um perodo definido, freqentemente de 5 ou 10 anos.
Em uma resposta parcial, o tamanho de um ou mais tumores reduz mais de 50%. Esta resposta pode reduzir os
sintomas e pode prolongar a vida, embora o cncer acabe crescendo novamente. O tratamento menos eficaz
aquele que no produz qualquer resposta.
Algumas vezes, um cncer desaparece completamente, mas reaparece posteriormente. O intervalo
entre esses dois eventos denominado tempo de sobrevida livre da doena. O intervalo entre a resposta
completa at o momento da morte o tempo total de sobrevida. Nos indivduos com uma resposta parcial, a
durao da resposta medida a partir do momento da resposta parcial at o momento em que o cncer volta a
crescer ou a disseminar.
Alguns cnceres respondem bem quimioterapia. Outros melhoram, mas no so curados. Alguns cnceres
(melanoma, cncer de clulas renais, cncer de pncreas, cncer de crebro) respondem muito pouco
quimioterapia e, por essa razo, so denominados resistentes. Outros cnceres (cncer de mama, cncer de
clulas pequenas do pulmo, leucemia) podem ter uma resposta inicial excelente quimioterapia, mas, aps
tratamentos repetidos, eles podem desenvolver resistncia s drogas.
Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a nica possibilidade de terapia
do cncer. Eram realizadas amplas resseces, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava
exclusivamente um problema local. As primeiras aluses cirurgia para tratamento de cncer datam de 1600
a.C. e so encontradas nos manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal comeou nos
Estados Unidos quando Ephrain McDowell ressecou um tumor de ovrio, em 1809. Com o surgimento da
anestesia e antissepsia, houve um grande desenvolvimento de procedimentos cirrgicos agressivos para o
tratamento de cncer.
De um milho de americanos que apresentaram cncer em 1988, 64% foram submetidos cirurgia e
62% desse grupo foram curados. O tratamento e o prognstico so em grande parte determinados pelo estudo
da gravidade e da disseminao do cncer, atravs de um processo denominado estadiamento. Como a
cirurgia isolada pode curar alguns cnceres, quando tratados nos estgios iniciais, a procura de auxlio mdico
o mais breve possvel de vital importncia.
A radiao destri preferencialmente as clulas que se dividem rapidamente. Geralmente, isto
significa cncer, mas a radiao tambm pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as

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clulas normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folculos capilares, o revestimento dos
intestinos, os ovrios ou os testculos e a medula ssea. A definio e direcionamento precisos da radioterapia
protegem tanto quanto seja possvel as clulas normais. As clulas que possuem um suprimento adequado de
oxignio so mais suscetveis aos efeitos lesivos da radiao. As clulas mais prximas do centro de um
tumor grande freqentemente possuem um mau suprimento sangneo e nveis baixos de oxignio.
medida que o tumor diminui, as clulas sobreviventes parecem obter um melhor suprimento
sangneo, que pode torn-las mais vulnerveis prxima dose de radiao. A diviso da radiao em um a
srie de doses aplicadas durante um perodo prolongado aumenta os efeitos letais sobre as clulas tumorais e
diminui os efeitos txicos sobre as clulas normais. As clulas tm a capacidade de autoreparao aps serem
expostas radiao. O plano teraputico visa a reparao mxima das clulas e tecidos normais.
Geralmente, a radioterapia realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios
so direcionados com bastante preciso sobre o tumor. O modo como os raios iro afetar de modo adverso os
tecidos normais depende do tamanho da rea que est sendo irradiada e de sua proximidade com esses
tecidos. Por exemplo, a irradiao de tumores da cabea e do pescoo freqentemente causa inflamao das
membranas mucosas do nariz e boca, resultando em feridas e ulceraes. A radiao sobre o estmago ou o
abdmen freqentemente causa inflamao do estmago e da parte inferior do intestino, resultando em
diarria.
A radioterapia tem um papel fundamental na cura de muitos cnceres, como a doena de Hodgkin, o
linfoma no-Hodgkin em estgio inicial, o carcinoma epidermide da cabea e do pescoo, o seminoma (um
cncer testicular), o cncer de prstata, cncer de mama em estgio inicial, o cncer no de pequenas clulas
do pulmo tambm em estgio inicial, e o meduloblastoma (um tumor cerebral ou da medula espinhal). Para
os cnceres de laringe e de prstata em fase inicial, a porcentagem de cura essencialmente a mesma, tanto
para a radioterapia quanto para a cirurgia.Quando a cura impossvel (p.ex., mieloma mltiplo e cnceres
avanados de pulmo, de esfago, de cabea, de pescoo e de estmago), a radioterapia pode reduzir os
sintomas. Ela tambm pode aliviar os sintomas causados por metstases sseas e cerebrais.
Um medicamento antineoplsico ideal deveria destruir as clulas cancerosas sem lesar as clulas
normais. No entanto, este tipo de medicamento no existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o
benefcio e a leso, muitos indivduos com cncer podem ser tratados com medicamentos antineoplsicos
(quimioterapia) e alguns podem ser curados. Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser
minimizados.
Os medicamentos antineoplsicos so agrupados em vrias categorias: agentes alquilantes,
antimetablitos, alcalides vegetais, antibiticos antitumorais, enzimas, hormnios e modificadores da respos-
ta biolgica. Freqentemente, dois ou mais medicamentos so usados em combinao. A base racional da
quimioterapia combinada utilizar me-dicamentos que atuam em diferentes partes dos processos metablicos
da clula, aumentando dessa forma a probabilidade de destruio de uma maior quantidade de clulas
cancerosas. Alm disso, os efeitos colaterais txicos da quimioterapia podem ser reduzidos quando drogas
com toxicidades diferentes so combinadas, cada qual sendo utilizada em um a dose menor do que a
necessria caso ela fosse utilizada isoladamente. Finalmente, em alguns casos so combinadas drogas com
propriedades muito diferentes. Por exemplo, drogas que destrem clulas tumorais podem ser combinadas
com drogas que estimulam o sistema imune do organismo contra o cncer (modificador da resposta
biolgica).
As terapias hormonais elevam ou reduzem a concentrao de determinados hormnios para limitar o
crescimento de cnceres que dependem desses hormnios ou so inibidos por eles. Por exemplo, alguns
cnceres de mama precisam de estrognio para crescer. A droga antiestrognica tamoxifeno bloqueia os
efeitos do estrognio e pode causar a diminuio do volume do cncer. Similarmente, o cncer de prstata
pode ser inibido por drogas estrognicas ou antitestosterona. Os efeitos colaterais variam de acordo com o
hormnio utilizado. A administrao de estrognio a um homem pode produzir efeitos feminizantes (p.ex.,
aumento das mamas). A administrao de medicamentos antiestrognicos a uma mulher pode causar fogachos
e irregularidade menstrual.
Atualmente, o interferon, o primeiro modificador da resposta biolgica realmente eficaz,
comumente utilizado no tratamento do sarcoma de Kaposi e do mieloma mltiplo. Outro tipo de imunoterapia
utiliza clulas imunoestimuladas (linfcitos assassinos ativados pela linfocina) para atacar especificamente
tumores como o melanoma e o cncer de clulas renais. Um tratamento que utiliza anticorpos contra clulas
tumorais, que so marcadas com material radioativo ou com uma toxina, demonstrou eficcia no tratamento
de alguns linfomas.

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Para alguns cnceres, a melhor terapia uma combinao de cirurgia, radiao e quimioterapia. A
cirurgia e a radioterapia tratam o cncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia
destri as clulas cancerosas que escaparam para alm da regio local. s vezes, a radioterapia ou a
quimioterapia so administradas antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para
destruir as clulas cancerosas remanescentes).A quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances
de sobrevida dos indivduos com cncer de clon, cncer de mama ou cncer de bexiga que se disseminou
para os linfonodos regionais.Algumas vezes, a cirurgia e a quimioterapia conseguem curar o cncer de ovrio
avanado.
O cncer de reto tem sido tratado com xito com a quimioterapia e a radioterapia. No cncer de clon
avanado, a quimioterapia realizada aps a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doena.
Aproximadamente 20 a 40% dos cnceres de cabea e de pescoo so curados com a quimioterapia seguida
por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles que no so curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas
(terapia paliativa).
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia tm papis importantes no tratamento do tumor de Wilms
e dos rabdomiossarcomas embrionrios. No tumor de Wilms, um cncer de rim infantil, a cirurgia visa
remover o cncer primrio, mesmo se tiver havido disseminao de clulas tumorais para locais distantes do
rim. A quimioterapia iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia realizada posteriormente, para tratar
reas localizadas de doena residual.
Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estmago, de pncreas ou de rim) respondem apenas
parcialmente radioterapia, quimioterapia ou a umacombinao das duas. No obstante, essas terapias
podem aliviar a dor causada pela compresso ou os sintomas decorrentes da infiltrao do tumor nos tecidos
circunjacentes.
Alguns tumores resistentes (p.ex., cncer pulmonar no de clulas pequenas, cncer de esfago,
cncer de pncreas, cncer de rim) podem ser tratados para aumentar o perodo de sobrevida. Vem ocorrendo
um progresso da terapia antineoplsica graas s melhores combinaes de drogas, s alteraes das doses e
melhor coordenao com a radioterapia.
Do ponto de vista legal, feito um laudo inicial com durao mdia entre 2 a 5 anos, sendo o
paciente reavaliado. No caso da persistncia da doena, o laudo deve ser renovado, at o controle ou
cura clnica.

14.2-Cncer Pulmonar

A maioria dos cnceres de pulmo originam-se nas clulas dos pulmes. No entanto, o cncer
tambm pode disseminar-se aos pulmes a partir de outras partes do organismo.
O tabagismo a causa principal de aproximadamente 90% dos casos de cncer de pulmo em
homens e de cerca de 70% em mulheres. O cncer de pulmo tornou-se mais comum em mulheres devido ao
aumento do nmero de mulheres tabagistas. Quanto mais cigarros o indivduo fumar, maior ser o risco de
apresentar um cncer de pulmo. Uma pequena porcentagem de cnceres de pulmo (aproximadamente 10 a
15% para os homens e 5% para as mulheres) causada por substncias que se encontram ou que so aspiradas
no local de trabalho.
O contato com asbesto, radiao, arsnico, cromo, nquel, ter clorometlico, gs mostarda e
emisses dos fornos de coque tem sido relacionado ao cncer de pulmo, ainda que somente nos indivduos
que tambm so tabagistas. O papel da poluio do ar na etiologia do cncer de pulmo ainda incerto. A
exposio ao gs radnio no ambiente domstico pode ser importante em um pequeno nmero de casos.
Ocasionalmente, os cnceres de pulmo, especialmente o adenocarcinoma e o carcinoma das clulas
alveolares, ocorrem em indivduos cujos pulmes apresentam cicatrizes decorrentes de outras doenas
pulmonares, como a tuberculose e a fibrose.
Mais de 90% dos cnceres de pulmo iniciam nos brnquios. Este cncer denominado carcinoma
broncognico. Os tipos de cncer so: o carcinoma epidermide, o carcinoma de clulas pequenas (clulas em
aveia) e o adenocarcinoma. O carcinoma de clulas alveolares origina-se nos alvolos pulmonares. Embora
esse tipo de cncer possa ser um tmor nico, ele comumente ocorre simultaneamente em mais de uma rea
do pulmo.
Muitos tipos de cnceres originrios de outras regies do organismo podem disseminar-se aos
pulmes. Os cnceres de mama, de clon, prosttico, renal, da tireide, gstrico, de colo uterino, retal, de
testculo, sseo e de pele so os que mais comumente produzem metstases pulmonares.

132
Os sintomas dependem do tipo, da localizao e do modo de disseminao do cncer. Geralmente, o
principal sintoma uma tosse persistente. Os indivduos com bronquite crnica e que apresentam cncer de
pulmo freqentemente observam uma piora da tosse. Se o escarro puder ser expectorado, ele pode apresentar
estrias de sangue. Se o cncer invadir os vasos subjacentes, pode causar hemorragias graves. O cncer pode
causar sibilos devido ao estreitamento da via area na qual ou em torno da qual ele est se desenvolvendo.
A obstruo de um brnquio pode acarretar o colapso da parte do pulmo suprida por esse brnquio,
uma condio denominada atelectasia. Outra conseqncia pode ser a pneumonia com tosse, febre, dor
torcica e dificuldade respiratria. Se o tumor invadir a parede torcica, ele pode produzir uma dor torcica
persistente. Os sintomas posteriores so a perda de apetite, a perda de peso e a fraqueza. Os cnceres de
pulmo freqentemente causam acmulos de lquido em torno do pulmo (derrame pleural), que produzem
dificuldade respiratria.
Se o cncer disseminar-se no interior dos pulmes, o indivduo pode apresentar dificuldade
respiratria grave, concentrao baixa de oxignio no sangue e insuficincia cardaca. O cncer pode invadir
certos nervos do pescoo, provocando queda da plpebra (ptose palpebral), diminuio do dimetro da pupila
(miose), afundamento do globo ocular e reduo da transpirao em um lado do rosto. Este conjunto de
sintomas conhecido como sndrome de Horner. Os cnceres localizados na parte mais alta do pulmo podem
invadir os nervos que inervam o membro superior, tornando-o dolorido, insensvel e fraco. Os nervos da
laringe tambm podem ser lesados, provocando rouquido.
O cncer pode invadir diretamente o esfago, ou proliferar ao seu redor e pressionar esse rgo,
acarretando dificuldade de deglutio. Ocasionalmente, ocorre a formao de uma fstula entre o esfago e os
brnquios, provocando tosse intensa durante a deglutio porque os alimentos e os lquidos entram nos
pulmes. O cncer de pulmo pode atingir o corao, produzindo arritmias cardacas, aumento de volume do
corao ou o acmulo de lquido no interior do pericrdio. Pode invadir a veia cava superior, fazendo com
que o retorno sangneo ocorra atravs de outras veias da poro superior do corpo. As veias na parede
torcica dilatam. O rosto, o pescoo e a parte superior da parede torcica, inclusive as mamas, ficam
edemaciadas e adquirem uma tonalidade arroxeada.
O cncer de pulmo tambm pode disseminar-se atravs da corrente sangnea at o fgado, o
crebro, as glndulas adrenais e os ossos. Isso pode ocorrer no incio da doena, especialmente nos casos de
carcinoma das clulas pequenas. Os sintomas, como a insuficincia heptica, a confuso mental, as crises
convulsivas e as dores sseas, podem ocorrer antes que qualquer problema pulmonar torne-se evidente,
dificultando o diagnstico precoce.
Alguns cnceres de pulmo produzem efeitos distncia como, por exemplo, distrbios metablicos,
nervosos e musculares (sndromes paraneoplsicas). Essas sndromes no tm relao com o tamanho ou com
a localizao do cncer de pulmo. Alm disso, elas no indicam necessariamente que o cncer disseminou-se
alm do trax. Na verdade, elas so causadas por substncias secretadas pelo cncer. Esses sintomas podem
ser o primeiro sinal de cncer ou a primeira indicao de que o cncer retornou aps o tratamento. Um
exemplo de sndrome paraneoplsica a sndrome de Eaton-Lambert, a qual caracterizada por uma fraqueza
muscular profunda. Um outro exemplo a fraqueza muscular e a dor causadas pela inflamao (polimiosite),
as quais podem ser acompanhadas por uma inflamao cutnea (dermatomiosite).
Alguns cnceres pulmonares secretam hormnios ou substncias semelhantes a hormnios,
acarretando concentraes hormonais anormalmente elevadas. Por exemplo, o carcinoma de clulas pequenas
pode secretar a corticotropina, causando a sndrome de Cushing, ou o hormnio antidiurtico, causando
reteno de gua e concentrao baixa de sdio no sangue. A produo hormonal excessiva tambm pode
causar a sndrome carcinide (rubor, sibilos, diarria e alteraes de vlvulas cardacas). O carcinoma
epidermide pode secretar uma substncia semelhante a um hormnio que acarreta concentrao muito
elevada de clcio no sangue.
Outras sndromes anormais relacionadas aos cnceres de pulmo incluem o aumento do tamanho das
mamas em homens (ginecomastia) e uma produo excessiva de hormnio tireoidiano (hipertireoidismo).
Tambm podem ocorrer alteraes cutneas como, por exemplo, o escurecimento da pele na regies axilares.
O cncer de pulmo pode inclusive alterar a forma dos dedos das mos e dos ps, e pode causar alteraes nas
extremidades nos ossos longos, as quais podem ser observadas nas radiografias.
Nos cnceres que no o carcinoma de clulas pequenas, a cirurgia algumas vezes possvel, com
remoo cirrgica em 35% dos casos, mas nem sempre resulta na cura. Entre os indivduos submetidos
remoo de um tumor isolado de crescimento lento, 25 a 40% deles sobrevivem pelo menos cinco anos aps o
diagnstico.

133
Os sobreviventes devem passar por exames de controle regulares, uma vez que o cncer de pulmo
recidiva em 6 a 12% dos indivduos que foram submetidas cirurgia.
A quantidade de pulmo a ser removido decidida durante a cirurgia, variando desde uma pequena parte de
um lobo pulmonar at um pulmo inteiro.
Se o cncer disseminar-se alm dos pulmes ou estiver localizado muito prximo da traquia ou se o
paciente apresenta outras doenas graves, a cirurgia no justificvel. A radioterapia pode ser utilizada em
indivduos que no podem ser submetidos cirurgia por apresentarem uma outra doena grave. Nesses casos,
o objetivo da radioterapia visa retardar a evoluo. A radioterapia tambm til para controlar as dores
sseas, a sndrome da veia cava superior e a compresso da medula espinhal. Contudo, ela pode causar
inflamao pneumonite por radiao, a qual causa tosse, dificuldade respiratria e febre.
Para os cnceres pulmonares que no o carcinoma de clulas pequenas, no existe qualquer tratamento
quimioterpico que seja particularmente eficaz.
No momento do diagnstico, o carcinoma de clulas pequenas do pulmo quase sempre j se
disseminou a regies distantes do organismo, a cirurgia no uma opo, sendo tratado com quimioterapia, s
vezes realizada concomitantemente com a radioterapia. Em aproximadamente 25% dos pacientes, a
quimioterapia prolonga substancialmente a sobrevida. Os indivduos com carcinoma de clulas pequenas do
pulmo que apresentaram uma boa resposta quimioterapia podem ser beneficiadas pela radioterapia para
tratar o cncer que se disseminou ao crebro. Muitos indivduos com cncer de pulmo apresentam um
comprometimento importante da funo pulmonar, quer tenham sido submetidas a tratamento ou no.
Do ponto de vista legal, todos os portadores de Cncer de Pulmo so enquadrados como
portadores de Neoplasia Maligna, sendo a durao inicial do laudo, de modo geral, fixada em 5 anos.

14.3-Tumores sseos
Os tumores sseos so proliferaes de clulas anormais nos ossos, e, podem ser primrios ou
metastticos, originados em outros locais do corpo como mama ou prstata. Nas crianas, a maioria dos
tumores sseos cancerosos primria e, nos adultos, quase todos os tumores so metastticos.
A dor ssea o sintoma mais comum desse tipo de tumor. Alm disso, pode ser observada uma
massa ou uma tumefao. Algumas vezes, um tumor acarreta enfraquecimento do osso e acarreta sua fratura
com pouca ou nenhuma sobrecarga (fratura patolgica). Um indivduo que apresenta uma articulao ou um
membro persistentemente doloroso deve ser submetido a um estudo radiogrfico. Um procedimento cirrgico
(bipsia incisional aberta) para se obter uma amostra adequada para diagnstico deve ser feita. O tratamento
imediato, o qual pode incluir uma combinao de drogas, cirurgia e radioterapia extremamente importante
para os tumores malignos.
O mieloma mltiplo, o tipo mais comum de tumor sseo maligno primrio, origina-se em clulas da
medula ssea e ocorre mais comumente em indivduos idosos. Esse tumor pode afetar um ou mais ossos e,
por essa razo, o indivduo pode apresentar dor em vrios locais. O tratamento complexo e pode incluir a
quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia.
O osteossarcoma (sarcoma osteognico) o segundo tipo mais comum de tumor sseo canceroso
primrio. Embora seja mais comum em indivduos com idade entre 10 e 20 anos, podem ocorrer em qualquer
idade. Algumas vezes, os indivduos mais idosos com doena de Paget apresentam esse tipo de tumor. Cerca
de 50% desses tumores ocorrem no joelho ou em torno dele. No entanto, eles podem originar-se em qualquer
osso. Esses tumores tendem a disseminar-se aos pulmes. Geralmente, eles causam dor e edema. Para
confirmao do diagnstico, necessria a realizao de uma bipsia.
Geralmente, os osteossarcomas so tratados com uma combinao de quimioterapia e cirurgia.
Comumente, a quimioterapia administrada em primeiro lugar. Freqentemente, a dor desaparece durante
essa fase do tratamento. Cerca de 75% dos indivduos com esse tipo de tumor sobrevivem pelo menos cinco
anos aps o estabelecimento do diagnstico. Atualmente, com o avano dos procedimentos cirrgicos,
possvel se salvar o membro inferior ou superior afetado, enquanto que, no passado, era comum a amputao
do membro. Os fibrossarcomas e os histiocitomas fibrosos malignos apresentam uma similaridade com os
osteossarcomas no que que diz respeito ao aspecto, localizao, aos sintomas e ao tratamento.
Os condrossarcomas so tumores formados por clulas cartilaginosas cancerosas. Muitos deles
apresentam um crescimento lento ou so de baixo grau e, freqentemente, so curados com o tratamento
cirrgico. Entretanto, alguns deles so tumores de grau elevado e tendem a apresentar. Para o estabelecimento
do diagnstico, necessria a realizao de uma bipsia. O condrossarcoma deve ser totalmente removido na
cirurgia, haja vista ele no responder quimioterapia nem radioterapia. A amputao de um membro

134
superior ou inferior raramente necessria. Mais de 75% dos indivduos com condrossarcoma sobrevivem se
o tumor for totalmente removido.
O tumor de Ewing (sarcoma de Ewing) afeta os homens com maior freqncia que as mulheres e
ocorre mais comumente em indivduos com idade entre 10 e 20 anos. Quase todos esses tumores ocorrem nos
membros superiores ou inferiores, podendo, no entanto, afetar qualquer osso. A dor e o edema so os
sintomas mais comuns. Os tumores podem tornar-se bastante grandes, afetando algumas vezes toda a
extenso de um osso. Embora a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia magntica (RM) possam
ajudar na determinao das dimenses exatas do tumor, necessria a realizao de uma bipsia para o
diagnstico. O tratamento consiste em uma combinao de cirurgia, quimioterapia e radioterapia e ele eficaz
em mais de 60% dos casos.
O linfoma maligno do osso (sarcoma das clulas reticulares) geralmente afeta os indivduos na quarta
ou quinta dcada da vida. Esse tumor pode originar-se em qualquer osso ou em outra regio do corpo e
disseminar-se aos ossos. Normalmente, ele causa dor, edema e propenso fratura. O tratamento consiste em
uma combinao de quimioterapia e radioterapia e parece ser to eficaz quanto a remoo cirrgica.
Raramente, necessria a realizao de uma amputao.
Os tumores sseos metastticos so cnceres que se disseminaram para osso a partir de seu local de
origem, em outra regio do corpo. Os cnceres que apresentam maior probabilidade de se disseminar aos
ossos so os de mama, de pulmo, de prstata, de rim e de tireide..
As radiografias e a cintilografia ssea com marcadores radioativos podem ajudar na localizao desses
tumores. Ocasionalmente, um tumor sseo metasttico causa sintomas antes que o cncer original tenha sido
detectado. Os sintomas podem consistir na dor ou em uma fratura ssea na regio debilitada pelo tumor.
Nessas situaes, uma bipsia pode fornecer indcios para localizar o cncer original. O tratamento depender
do tipo de cncer. Alguns tipos respondem quimioterapia, alguns radioterapia, alguns a essas duas
modalidades teraputicas e, finalmente, alguns no respondem a qualquer uma dessas modalidades. Algumas
vezes, a cirurgia para estabilizao do osso pode evitar a ocorrncia de fraturas.
Do ponto de vista legal, todos os portadores de Cncer sseo so enquadrados como
portadores de Neoplasia Maligna, sendo a durao inicial do laudo, de modo geral, fixada entre 2 a 5
anos.

14.4-Tumores do Sistema Nervoso

Tumor Cerebral
Um tumor cerebral benigno uma massa de tecido cerebral anormal, mas no canceroso. Um tumor
cerebral maligno qualquer cncer do crebro que pode invadir e destruir tecidos vizinhos ou que se
disseminou para o crebro e originrio de qualquer outra parte do corpo, atravs da corrente sangnea.
Vrios tipos de tumores benignos podem crescer no crebro. Eles so denominados de acordo com as
clulas ou tecidos especficos que lhes deram origem: os schwannomas originam-se das clulas de Schwann
que envolvem os nervos; os ependimomas so originrios de clulas que revestem a superfcie interior do
crebro; os meningiomas so originrios das meninges, o tecido que reveste a superfcie exterior do crebro;
os adenomas so originrios de clulas glandulares; os osteomas, de estruturas sseas do crnio; e os
hemangioblastomas, dos vasos sangneos. Certos tumores cerebrais benignos (p.ex., craniofaringiomas,
cordomas, germinomas, teratomas, cistos dermides e angiomas) podem inclusive estar presentes no
momento do nascimento. Os meningiomas geralmente so benignos, mas reaparecem aps serem extirpados.
Esses tumores ocorrem mais freqentemente em mulheres e quase sempre surgem entre os quarenta e
sessenta anos de idade, mas tambm podem comear a se desenvolver na infncia ou mais tarde. Os sintomas
e os perigos inerentes a esses tumores dependem do seu tamanho, da rapidez de seu crescimento e de sua
localizao no crebro. Se eles crescerem muito, podem causar uma deteriorao mental semelhante
demncia.
Os tumores cerebrais malignos mais comuns so as metstases de um cncer originado em outra
parte do corpo. Os cnceres da mama e do pulmo, o melanoma e os cnceres de clulas sangneas (p.ex.,
leucemia e linfoma) podem disseminar-se para o crebro. As metstases podem desenvolver-se em uma nica
rea do crebro ou em vrias partes diferentes. Os tumores cerebrais primrios originam-se no interior do
crebro. Mais freqentemente, so gliomas, os quais desenvolvem-se a partir de tecidos que circundam e do
sustentao s clulas nervosas. Vrios tipos de glioma so malignos e o glioblastoma multiforme o tipo

135
mais comum. Outros tipos incluem o astrocitoma anaplsico de crescimento rpido, o astrocitoma de
crescimento lento e os oligodendrogliomas. Os meduloblastomas, mais raros, geralmente afetam crianas
antes da puberdade. Os sarcomas e os adenocarcinomas so cnceres mais raros que se desenvolvem a partir
de estruturas no nervosas. Os tumores cerebrais ocorrem com igual freqncia em homens e mulheres, mas
alguns tipos so mais comuns em homens e outros, mais freqentes em mulheres. Por razes desconhecidas,
os linfomas do crebro tm ocorrido com maior freqncia, sobretudo em pessoas com AIDS.
Os sintomas e sinais aparecem quando o tecido cerebral destrudo ou quando a presso sobre o
crebro aumenta. Essas circunstncias podem ocorrer quer o tumor seja benigno ou maligno. No entanto,
quando o tumor cerebral uma metstase de um cncer distante, o indivduo tambm pode apresentar
sintomas relacionados a esse cncer.
O quadro clnico de um tumor cerebral depende de seu tamanho, da velocidade de seu crescimento e
de sua localizao. Os tumores localizados em determinadas partes do crebro podem desenvolver-se at
atingirem um tamanho considervel antes dos sintomas se manifestarem. Por outro lado, em outras partes do
crebro, mesmo um tumor pequeno pode produzir efeitos devastadores. A cefalia freqentemente o
primeiro sintoma, e em geral recorre freqentemente, sem alvio, intensa, ocorre noite e j est presente ao
despertar. Pode ocorrer falta de equilbrio e de coordenao, tontura e viso dupla.
Pouco antes de falecer, o indivduo pode apresentar oscilaes acentuadas da presso arterial. Alguns
tumores cerebrais causam convulses. Estas so mais comuns com os tumores cerebrais benignos,
meningiomas e cnceres de crescimento lento (p.ex., astrocitomas) do que com os cnceres de crescimento
rpido (p.ex., glioblastoma multiforme).
Um tumor pode causar paralisia de um membro superior ou inferior ou de um lado do corpo e pode
afetar sensibilidade ao calor, ao frio, presso, a um contato leve ou picada de um objeto pontiagudo. Ele
tambm pode afetar a audio, a viso e o olfato. A presso sobre o crebro pode causar alteraes da
personalidade e pode fazer com que o indivduo torne-se sonolento, confuso e incapaz de pensar. Esses
sintomas so extremamente graves e exigem ateno mdica imediata.
Todos os tipos de tumores cerebrais so evidenciados em uma tomografia computadorizada (TC) ou
em uma ressonncia magntica (RM), as quais podem medir o tamanho do tumor e a sua localizao exata.
Quando um tumor cerebral aparece em uma TC ou em uma RM, so realizados exames complementares para
se determinar o seu tipo exato. Para se determinar o tipo de tumor e se ele maligno ou no, deve ser
realizada uma bipsia.
Algumas vezes, os tumores localizados em partes profundas do crebro so inacessveis e no podem
ser abordados com segurana e diretamente. Nestes casos, pode ser realizada uma bipsia com agulha guiada
por uma tcnica de orientao tridimensional. Trata-se de uma tcnica atravs da qual a agulha guiada at o
tumor com o auxlio de um equipamento de visualizao especial. Clulas tumorais so extradas por
aspirao.
O tratamento de um tumor cerebral depende de sua localizao e de seu tipo. Quando possvel, ele
removido cirurgicamente. Muitos tumores cerebrais podem ser removidos sem causar leso ou causando
pouca leso cerebral. No entanto, alguns desenvolvem-se em uma rea que torna a sua remoo difcil ou
impossvel sem que estruturas essenciais sejam destrudas. Algumas vezes, a cirurgia causa uma leso
cerebral que pode acarretar paralisia parcial, alteraes da sensibilidade e dficit intelectual. Apesar disso, a
remoo de um tumor essencial quando ele ameaa estruturas cerebrais importantes. Mesmo quando a
remoo cirrgica no consegue curar o cncer, a cirurgia pode ser til para reduzir o volume do tumor,
aliviar os sintomas e ajudar o mdico a determinar o tipo especfico do tumor e se outros tratamentos, como a
radioterapia, so justificveis.
Os astrocitomas e os oligodendrogliomas podem ter crescimento lento e causar somente convulses.
Quando eles so mais malignos (astrocitomas anaplsicos e oligodendrogliomas anaplsicos), produzem
sinais de disfuno cerebral, como fraqueza, perda da sensibilidade e uma marcha instvel. O astrocitoma
mais maligno, o glioblastoma multiforme, desenvolve-se to rapidamente que ele aumenta a presso no
crebro, causando cefalia, lentido de pensamento e, quando muito grave, sonolncia e coma.
Os meningiomas podem causar diferentes sintomas de acordo com a sua localizao. Eles podem
causar paralisias, dormncia, convulses, comprometimento da olfao, olhos protuberantes e alteraes da
viso. Nos indivduos idosos, os meningiomas podem causar perda da memria e dificuldade para pensar, de
modo anlogo ao que ocorre na doena de Alzheimer.
A glndula pineal, localizada no meio do crebro, controla o relgio biolgico do organismo,
especialmente o ciclo normal entre o estado de viglia e o sono. Mais comuns na infncia, os tumores pineais
atpicos (tumores de clulas germinativas) muitas vezes causam puberdade precoce. Eles podem obstruir a

136
drenagem do lquido em torno do crebro, acarretando no aumento do crebro e do crnio (hidrocefalia) e
uma disfuno cerebral grave.
A hipfise, localizada na base do crnio, controla grande parte do sistema endcrino do corpo.
Usualmente, os tumores da hipfise so benignos e secretam quantidades excessivas de hormnios ou podem
destruir tecidos secretores o que finalmente acarreta nveis insuficientes de hormnios no organismo. Outros
sintomas podem incluir a cefalia e uma perda dos campos visuais externos de ambos os olhos.
Alguns tumores benignos devem ser removidos cirurgicamente porque o seu crescimento contnuo
em um espao limitado pode causar uma leso grave ou a morte. Quando possvel, os meningiomas
geralmente so removidos e a remoo pode ser geralmente realizada com segurana e completamente.
Entretanto, os meningiomas muito pequenos e aqueles que ocorrem em indivduos idosos no necessitam ser
extirpados. A maioria dos outros tumores benignos (p.ex., schwannomas e ependimomas) so tratados de
forma parecida. Algumas vezes, a radioterapia realizada aps a cirurgia para destruir as clulas tumorais
remanescentes. A maioria dos tumores cerebrais, especialmente os malignos, so tratados com uma
combinao de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Aps ter sido extirpado a maior quantidade possvel do
tumor, inicia-se a radioterapia.
Apesar do tratamento, apenas cerca de 25% dos indivduos com cncer cerebral continuam vivos
aps dois anos. O prognstico discretamente melhor para alguns tipos de tumores, como os astrocitomas e
os oligodendrogliomas, nos quais o cncer geralmente no recidiva durante os trs a cinco anos posteriores ao
tratamento. Cerca de 50% dos indivduos submetidos a um tratamento de um meduloblastoma sobrevivem
mais de cinco anos.
O tratamento do cncer cerebral tem maior possibilidade de xito em indivduos com menos de 45
anos de idade, cujo tumor um astrocitoma anaplstico e no um glioblastoma multiforme, e em indivduos
cujo tumor pode ser removido cirurgicamente, total ou parcialmente.
Do ponto de vista legal, todos os portadores de Cncer Cerebral so enquadrados como
portadores de Neoplasia Maligna, sendo a durao inicial do laudo, de modo geral, fixada em 5 anos.
Nos casos dos tumores histologicamente benignos, deve-se observar o seu comportamento biolgico.

Tumores da Medula Espinhal


Os tumores da medula espinhal podem ser primrios (originados na medula espinhal) ou secundrios
(metstases provenientes de um cncer originado em uma outra parte do corpo). Apenas 10% dos tumores
primrios da medula espinhal originam-se das clulas nervosas situadas no interior desse rgo. Dois teros
dos tumores so meningiomas (originados das clulas das meninges, as quais revestem o crebro e a medula
espinhal) e schwannomas (originados das clulas de Schwann, as quais envolvem os nervos). Tanto os
meningiomas quanto os schwannomas so tumores benignos.
Os tumores malignos so os gliomas, que originam- se de outras clulas da medula espinhal, e os
sarcomas, que originam-se dos tecidos conjuntivos da coluna vertebral.
As metstases disseminam-se at a medula espinhal ou suas estruturas adjacentes, a partir de
cnceres de outras partes do corpo, geralmente do pulmo, da mama, da prstata, do rim ou da tireide. Os
linfomas tambm podem disseminar-se para a medula espinhal. Geralmente, os tumores da medula espinhal
causam sintomas atravs da compresso dos nervos. A compresso das razes nervosas, as partes do nervo que
emergem da coluna vertebral, pode causar dor, dormncia, formigamento e paralisias. A presso sobre a
medula espinhal em si pode causar espasmos, fraqueza, m coordenao e diminuio ou alteraes da
sensibilidade. O tumor tambm pode causar dificuldade miccional, incontinncia urinria ou constipao
intestinal.
Vrios procedimentos so utilizados para ajudar no diagnstico de um tumor da medula espinhal. A
ressonncia magntica (RM) considerada a melhor tcnica para examinar todas as estruturas da medula
espinhal e da coluna vertebral. Para o diagnstico do tipo exato de tumor, necessria a realizao de uma
bipsia.
Muitos tumores da medula espinhal e da coluna vertebral podem ser removidos cirurgicamente.
Outros so tratados com radioterapia ou com cirurgia seguida por radioterapia. Quando um tumor est
comprimindo a medula espinhal ou as estruturas adjacentes, corticosterides podem ser administrados para
reduzir o edema e preservar a funo nervosa at que o tumor possa ser removido.
Geralmente, a recuperao depende da extenso da leso e da profundidade que o tumor alcanou na medula
espinhal. Os sintomas desaparecem aps o tratamento em aproximadamente cinqenta por cento dos casos de

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tumores da medula espinhal. A remoo de meningiomas, neurofibromas e alguns tumores primrios pode ter
um carter curativo.
Do ponto de vista legal, todos os portadores de Tumore Malignos de Medula so enquadrados
como caso de Neoplasia Maligna, sendo a durao inicial do laudo, de modo geral, fixada em 5 anos.

Neurofibromatose

A neurofibromatose (doena de von Recklinghausen) uma doena geneticamente transmitida na


qual mltiplos crescimentos anormais de tecido nervoso, neurofibromas surgem na pele e em outras partes do
corpo. Os neurofibromas so tumores de clulas de Schwann produtoras de mielina e de outras clulas que
circundam e sustentam os nervos perifricos. Geralmente, os tumores comeam a aparecer depois da
puberdade e podem ser sentidos sob a pele como pequenos ndulos.
Aproximadamente um tero dos indivduos com neurofibromatose no apresentam sintomas e a
doena inicialmente diagnosticada durante um exame de rotina, quando se encontra ndulos subcutneos,
prximos de nervos.
A quantidade desses tumores varia de dez a milhares. Em alguns casos, os tumores causam
problemas no esqueleto, como a curvatura anormal da coluna vertebral, deformidades das costelas, aumento
dos ossos longos dos membros superiores e inferiores e defeitos dos ossos do crnio e em torno do olho. Em
muitos casos a doena diagnosticada quando os tumores provocam problemas neurolgicos.
Os neurofibromas podem afetar qualquer nervo do corpo, mas, freqentemente, eles desenvolvem- se
nas razes nervosas espinhais, onde, muitas vezes, eles causam poucos ou nenhum problema. No entanto, eles
podem tornar-se uma sria ameaa quando comprimem a medula espinhal. Mais comumente, os
neurofibromas comprimem nervos perifricos, comprometendo a sua funo.
Os neurofibromas que afetam nervos cranianos podem causar cegueira, tontura, surdez e
incoordenao. medida que o nmero de neurofibromas aumenta, ocorrem mais complicaes neurolgicas.
Alm desses problemas, os indivduos com uma forma mais rara da doena, denominada neurofibromatose
tipo 2, apresentam tumores (neuromas acsticos) no ouvido interno. Os tumores podem causar perda da
audio e, algumas vezes, tontura, precocemente, em indivduos com apenas 20 anos de idade.
Nenhum tratamento consegue deter a evoluo da neurofibromatose ou cur-la, mas os tumores individuais
so removidos cirurgicamente ou o seu volume reduzido com a radioterapia. Quando esses tumores crescem
prximos a um nervo, quase sempre a interveno cirrgica tambm implica na remoo do nervo. Como a
neurofibromatose um distrbio hereditrio, o aconselhamento gentico recomendvel para os indivduos
com esse distrbio que aventam a possibilidade de ter filhos.
Do ponto de vista legal, a neurofibromatose no enquadrada como neoplasias malignas, com
exceo dos tumores com comportamento biolgico agressivo.

Sndromes Paraneoplsicas
As sndromes paraneoplsicas so os efeitos remotos do cncer (mais freqentemente um cncer de
pulmo ou de ovrio) sobre diferentes funes do organismo, freqentemente sobre as do sistema nervoso.
No se sabe com exatido como um cncer distante pode afetar o sistema nervoso. Alguns cnceres liberam
substncias na corrente sangnea que produzem uma reao auto-imune que provocam leses em tecidos
distantes. Outros cnceres secretam substncias que interferem diretamente na funo do sistema nervoso ou
chegam mesmo a destruir partes do mesmo.
As sndromes paraneoplsicas podem causar uma ampla variedade de sintomas neurolgicos como a
demncia, alteraes do humor, convulses, fraqueza (possivelmente progressiva) dos membros ou de todo o
corpo, dormncia, formigamento, m coordenao, tontura, viso dupla e movimentos anormais dos olhos.
O efeito mais comum, a polineuropatia, uma disfuno dos nervos perifricos (aqueles situados fora do
crebro e da medula espinhal). O paciente sente fraqueza, perde a sensibilidade e apresenta uma diminuio
dos reflexos. Embora a polineuropatia no possa ser tratada diretamente, em alguns casos esse problema
melhorado com o tratamento do cncer. Uma forma rara de polineuropatia, a neuropatia sensitiva subaguda,
algumas vezes precede o diagnstico de cncer. O indivduo pode ter uma perda incapacitante da
sensibilidade e m coordenao, mas pouca fraqueza. No existe tratamento para a neuropatia sensitiva aguda.
As substncias produzidas por diferentes cnceres podem produzir efeitos muito variados. Algumas vezes, os
cnceres de mama e de ovrio produzem uma substncia que parece induzir o surgimento de um auto-

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anticorpo que destri o cerebelo, resultando em um distrbio chamado degenerao cerebelar subaguda, cujos
sintomas so a marcha instvel, a m coordenao dos membros superiores e inferiores, dificuldade para falar,
tontura e viso dupla. Eles podem surgir semanas, meses ou mesmo anos antes da descoberta do cncer.
Geralmente, a degenerao cerebelar subaguda piora ao longo de semanas ou meses, deixando o indivduo
com uma incapacidade grave.
O distrbio no fcil de ser diagnosticado antes do cncer ser descoberto, embora a tomografia
computadorizada (TC) ou a ressonncia magntica (RM) possam revelar a perda de tecido cerebral do
cerebelo. No existe um tratamento efetivo, mas o distrbio algumas vezes melhora depois do cncer ser
tratado com xito.
O neuroblastoma, um cncer infantil, algumas vezes causa uma combinao rara de sintomas
caracterizados por movimentos sbitos e incontrolveis dos olhos. A criana tambm apresenta m
coordenao, juntamente com rigidez, espasmos e contraes musculares do corpo, membros superiores e
inferiores. Esses sintomas podem melhorar com o tratamento do cncer e, ocasionalmente, tambm com a
administrao de corticosterides (p.ex., prednisona).
Em raros casos, a doena de Hodgkin afeta indiretamente as clulas nervosas da medula espinhal,
enfraquecendo os membros superiores e inferiores em um padro semelhante ao da polineuropatia aguda.
Essa condio normalmente melhora com corticosterides.
A sndrome de Eaton-Lambert uma sndrome paraneoplsica similar miastenia grave que pode
ocorrer em pessoas com cncer pulmonar. A sndrome se deve presena de anticorpos que interferem nas
substncias que permitem a comunicao entre os nervos e os msculos (neurotransmissores). A fraqueza
ocorre antes, durante ou aps o diagnstico do cncer. Os indivduos com sndrome de Eaton-Lambert
tambm apresentam fadiga, dores e formigamento nos membros superiores e inferiores, boca seca, ptose
palpebral e impotncia sexual. Os reflexos normais, como o reflexo patelar, diminuem ou desaparecem. Os
sintomas da sndrome de Eaton-Lambert s vezes desaparecem quando o cncer subjacente tratado. A
guanidina, um medicamento que estimula os nervos a produzir uma maior quantidade da substncia que
estimula os msculos, pode aliviar um pouco a fraqueza. No entanto, ela produz efeitos colaterais graves, tal
como a leso da medula ssea e do fgado. Outros tratamentos incluem a plasmaferse e a administrao de
corticosterides (p.ex., prednisona).
Os cnceres tambm causam fraqueza quando afetam diretamente os msculos e no os nervos. Os
distrbios resultantes,dermatomiosite e polimiosite, enfraquecem os msculos do tronco. Os indivduos
podem apresentar uma erupo violcea sobre o nariz e as bochechas e edema em torno dos olhos. Embora a
dermatomiosite e a polimiosite sejam mais comuns em indivduos com mais de cinqenta anos de idade e com
cncer, elas tambm podem ocorrer naqueles sem cncer. Algumas vezes, o tratamento com corticosterides
(p.ex., prednisona) eficaz.
Do ponto de vista legal, a Sndrome Paraneoplsica enquadrada como doena prevista em lei,
j que indica uma Neoplasia Maligna, com durao inicial do laudo que depende do tumor primrio.

14.5-Cncer e Outros Tumores da Boca


Os cnceres que se originam no revestimento da boca ou em tecidos superficiais so denominados
carcinomas; os que tm origem nos tecidos mais profundos so denominados sarcomas. Raramente, os
cnceres observados na regio bucal so conseqncia da disseminao de um cncer de outras partes do
organismo.
O exame de deteco do cncer bucal deve ser parte integrante tanto do exame mdico quanto do
odontolgico, pois a deteco precoce fundamental. Os cnceres com menos de 1 centmetro de dimetro
geralmente podem ser facilmente curados. Infelizmente, a maioria dos cnceres orais s diagnosticada aps
j ter ocorrido a disseminao para os linfonodos da regio mandibular e do pescoo. Devido deteco
tardia, 25% dos cnceres bucais so fatais.
Cerca de dois teros dos cnceres orais ocorrem em homens, mas a incidncia crescente do
tabagismo e alcoolismo entre mulheres ao longo das ltimas dcadas vem eliminando gradualmente essa
diferena entre os sexos.
Uma rea castanha, plana, semelhante a uma sarda (mancha do fumante) pode aparecer no local onde
habitualmente o tabagista mantm o cigarro ou o cachimbo nos lbios. Apenas uma bipsia pode determinar
se a mancha cancerosa. A irritao repetida de bordas pontiagudas de dentes quebrados, de restauraes ou
de prteses dentrias (p.ex., coroas e pontes) pode aumentar o risco de cncer bucal. Os indivduos com
antecedente de cncer bucal apresentam um maior risco de desenvolver um outro cncer.

139
Os cnceres bucais ocorrem mais comumente nos lados da lngua, no assoalho da boca e na parte
posterior do teto da boca. Os cnceres da lngua e do assoalho da boca geralmente so carcinomas
epidermides. O sarcoma de Kaposi um cncer dos vasos sangneos localizados prximos pele. Ele
ocorre comumente na boca (geralmente, no palato) de indivduos com AIDS. Naqueles que possuem o hbito
de mascar tabaco ou de cheirar rap, as partes internas das bochechas e dos lbios so localizaes comuns de
cncer. Esses cnceres freqentemente so carcinomas verrucosos de crescimento lento. O melanoma, um
cncer de pele usual, ocorre menos comumente na boca. Uma rea da boca que se tornou recentemente
castanha ou que tenha sofrido uma alterao da cor (para o castanho ou outra cor escura) pode ser um
melanoma. Um melanoma deve ser diferenciado de reas pigmentadas normais da boca, as quais ocorrem em
algumas famlias e so particularmente comuns entre os indivduos de pele escura e do Mediterrneo.
No estgio inicial, o cncer de lngua sempre indolor e quase sempre detectado durante um exame
odontolgico de rotina. Ele comumente aparece nos lados da lngua e quase nunca na parte superior da lngua,
exceto em indivduos com antecedente de muitos anos de sfilis no tratada. Os carcinomas epidermides (de
clulas escamosas) da lngua freqentemente manifestam-se como feridas abertas e tendem a crescer em
direo s estruturas subjacentes. Uma rea vermelha na boca (eritroplasia) um leso precursora do cncer
(pr-cancerosa).
No estgio inicial, o cncer do assoalho da boca sempre indolor e geralmente detectado durante
um exame odontolgico de rotina. Como o cncer de lngua, o cncer do assoalho da boca habitualmente
um carcinoma epidermide que se manifesta como feridas abertas e tende a crescer em direo s estruturas
subjacentes.
O cncer do palato mole pode ser um carcinoma epidermide ou originado nas pequenas glndulas
salivares. O carcinoma epidermide freqentemente assemelha-se a uma lcera. O cncer originado nas
pequenas glndulas salivares comumente aparecemcomo um pequeno aumento de volume.
Quando o revestimento interno e mido da boca irritado durante um longo periodo, pode ocorrer o
desenvolvimento de uma mancha branca e plana que no eliminada pela frico (leucoplasia). A mancha
apresenta uma cor branca, pois trata-se de uma camada espessada de queratina (o mesmo material que reveste
a parte mais externa da pele e que, normalmente, menos abundante no revestimento da boca). Ao contrrio
de outras reas brancas que surgem na boca (geralmente devidas ao acmulo de alimentos, bactrias ou
fungos), a leucoplasia no pode ser removida. A maioria das leucoplasias decorrente da resposta protetora
normal da boca contra outras leses. No entanto, no processo de formao desse revestimento protetor,
algumas clulas podem tornar-se cancerosas. Por outro lado, uma rea vermelha na boca (eritroplasia)
decorrente de um adelgaamento do revestimento da boca.
A rea assume uma colorao vermelha porque os capilares subjacentes tornam-se mais visveis. Em
comparao com a leucoplasia, a eritroplasia uma leso que precede o cncer mais cedo.
Uma tumefao visvel ou uma rea elevada na gengiva no uma causa de alarme. Se essa tumefao no
for causada por um abcesso periodontal ou por um abcesso dentrio, ela pode ser uma proliferao no
cancerosa causada pela irritao. Os tumores no cancerosos so relativamente comuns e, quando necessrio,
ele podem ser facilmente removidos cirurgicamente. Devido permanncia do fator irritante, 10 a 40 por
cento dos indivduos apresentam recidiva de tumores no cancerosos. Se a causa da irritao for uma prtese
inadequada, esta deve ser ajustada ou substituda.
Os lbios esto sujeitos ao dano causado pelos raios solares (queilose actnica), o qual faz com que
eles apresentem fissuras e alteraes da cor.
O cncer no lado externo do lbio mais comum nos climas quentes. Os cnceres do lbio e de
outras partes da boca freqentemente so duros ao tato e encontram aderidos ao tecido subjacente, enquanto
que a maioria dos ndulos no cancerosos nessas reas movem-se com facilidade. As anormalidades no lbio
superior so menos comuns que no lbio inferior, mas apresentam maior propenso a transformar-se em
cncer e exigem ateno mdica. Um indivduo que tem o hbito de mascar fumo ou de usar rap pode
apresentar proeminncias brancas e com cristas na face interna dos lbios, que podem transformar- se em um
carcinoma verrucoso.
Os tumores das glndulas salivares podem ser cancerosos ou no cancerosos. Eles podem ocorrer em
qualquer um dos trs pares de glndulas salivares principais: a glndula partida,a submandibular ou a
sublingual. Os tumores tambm podem ocorrer nas glndulas salivares menores, as quais esto dispersas por
todo o revestimento da boca. O crescimento inicial de tumores de glndulas salivares pode ou no ser
doloroso. Os tumores cancerosos tendem a crescer rapidamente e so duros ao tato.
Muitos tipos de cistos no cancerosos causam dor e aumento de volume da mandbula.
Freqentemente, esses cistos formam-se prximos a um dente de siso incluso e, apesar de no serem

140
cancerosos, podem destruir reas considerveis da mandbula no seu processo de expanso. Certos tipos de
cistos apresentam maior probabilidade de recorrncia. Os odontomas so tumores no cancerosos de clulas
formadoras de dentes que se assemelham a pequenos dentes extras, de forma irregular. Como eles podem
ocupar o lugar de dentes normais ou podem interferir no seu crescimento, eles freqentemente tm de ser
removidos cirurgicamente.
O cncer de mandbula freqentemente causa dor e uma sensao estranha ou de dormncia, algo
semelhante sensao da diminuio do efeito de um anestsico bucal. As radiografias nem sempre
conseguem diferenciar os cnceres dos cistos mandibulares, dos tumores sseos no cancerosos ou dos
cnceres que se disseminaram de outras partes do corpo. No entanto, elas geralmente mostram as bordas
irregulares do cncer de mandbula e podem revelar a destruio das razes dos dentes prximos pelo cncer.
Em geral, necessria a realizao de uma bipsia para a confirmao do diagnstico do cncer de
mandbula.
O xito do tratamento dos cnceres bucais e labiais depende em grande parte do grau de evoluo do
quadro. Os cnceres bucais raramente disseminam-se para regies distantes no corpo, mas eles tendem a
invadir a cabea e o pescoo. Se todo o cncer e o tecido normal circunjacente forem removidos antes da
disseminao aos linfonodos, a probabilidade de cura alta. Entretanto, se ele j tiver disseminado, a
probabilidade de cura ser muito menor. Durante a cirurgia, alm do cncer na boca, so removidos os
linfonodos situados sob e atrs da mandbula e ao longo do pescoo. A cirurgia de cnceres bucais pode ser
desfigurante e psicologicamente traumtica.
O indviduo com cncer da boca ou de garganta deve ser submetido radioterapia e cirurgia ou
apenas radioterapia. Freqentemente, a radioterapia destri as glndulas salivares e o paciente apresenta
boca seca, o que pode causar cries e outros problemas dentais. Como os maxilares expostos radiao no
cicatrizam bem, os problemas dentais devem ser tratados antes da administrao da radiao. Qualquer dente
que possa causar problemas extrado e dado um tempo para a cicatrizao. A boa higiene dental
importante para os indivduos que foram submetidos radioterapia por causa de um cncer bucal. Essa
higiene inclui exames regulares e cuidados domiciliares meticulosos, incluindo aplicaes dirias de flor. Se
o indivduo sofrer uma extrao dentria, a oxigenioterapia hiperbrica pode auxiliar a mandbula a cicatrizar
melhor. O benefcio da quimioterapia limitado para o cncer da boca. As bases do tratamento so cirurgia e
radioterapia.
Do ponto de vista legal, estes tumores so enquadrados como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.6- Cncer de Esfago


O cncer de esfago mais comum o carcinoma, seja o carcinoma de clulas escamosas (tambm
denominado carcinoma epidermide ou escamocelular), seja o adenocarcinoma. Outros tipos de cncer de e
incluem o linfoma, o leiomiossarcom e metstases de qualquer outro local do corpo.
O cncer pode ocorrer em qualquer regio do esfago. Ele pode manifestar-se com o uma estenose,
com o um ndulo ou com o uma placa.
O tabagismo e o alcoolismo tambm so os fatores de risco mais importante do carcinoma de clulas
escamosas.
Como o cncer de esfago tende a obstruir a passagem dos alimentos, o primeiro sintoma
comumente a dificuldade de deglutio de alimentos slidos. No decorrer de vrias semanas, o problema
evolui e o individuo apresenta dificuldade para deglutir alimentos pastosos e, em seguida, lquidos. O
resultado uma perda de peso acentuada.
O diagnstico feito por meio da endosccopia, que coletar uma amostra de tecido (bipsia) e clulas
livres (citologia de escova) para exame microscpico.
Menos de 5% dos indivduos com cncer de esfago sobrevivem mais de cinco anos. Muitos morrem
no primeiro ano aps a manifestao dos primeiros sintomas. A quimioterapia no cura o cncer de esfago.
No entanto, quando utilizada isoladamente ou combinada radioterapia, ela pode reduzir os sintomas e
prolongar a vida. Quando ela possvel, a cirurgia para remover o tumor prov um alvio temporrio dos
sintomas, mas raramente ela curativa. Outras medidas que aliviam os sintomas incluem a dilatao da rea
estenosada do esfago, a passagem de uma sonda para manter o esfago aberto, o desvio (bypass) do tumor
utilizando uma ala intestina e a laser terapia para destruir o tecido canceroso que est causando a obstruo
do esfago.

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Do ponto de vista legal, o Cncer de Esfago enquadrada como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo de 5 anos.

14.7-Cncer de Estmago
Aproximadamente 99% dos cncer es de estmago so adenocarcinomas. Os outros so o
leiomiossarcomas e os linfomas.
Freqentemente, o cncer de estmago inicia em um local onde o revestimento do estmago
encontra-se inflamado. Contudo, muitos estudiosos acreditam que essa inflamao decorrente do cncer de
estmago e no a sua causa. Alguns especialistas sugerem que as lceras gstricas podem levar ao cncer do
estmago, mas provvel que a maioria dos indivduos com lcera e cncer de estmago apresentava um
cncer no detectado antes da ocorrncia da lcera. O Helicobacter pylori, bactria que tem um papel
importante com o causa de lceras duodenais, tambm pode ter um papel em alguns cnceres de estmago.
Acredita-se que os plipos do estmago, tumores arredondados benignos e incomuns que se projetam para o
interior da cavidade gstrica, sejam precursores do cncer e, por essa razo, eles so removidos.
Nos estgios iniciais do cncer de estmago, os sintomas so vagos e passam facilmente
desapercebidos. A sensao de plenitude ou de desconforto aps uma refeio pode indicar um cncer na
poro inferiordo estmago. A perda de peso ou a fraqueza normalmente decorrente de uma dificuldade
para se alimentar ou de uma incapacidade para absorver determinadas vitaminas e minerais. A anemia pode
ser resultante de um sangramento muito gradual que no causa outros sintomas.
incomum o indivduo apresentar hematmese abundante ou melena. No caso de um cncer de
estmago avanado, pode-se palpar uma massa atravs da parede abdominal. Mesmo nos estgios iniciais, um
pequeno tumor gstrico pode disseminar (produzir metstases) para locais distantes, com aumento do volume
do fgado, ictercia, ascite (acmulo de lquido na cavidade abdominal), ndulos cutneos cancerosos, e
enfraquecimento sseo, com fraturas.
Os sintomas do cncer de estmago podem ser confundidos uma lcera pptica. Suspeita-se de um
cncer quando os sintomas no desaparecem aps um tratamento anti-ulceroso ou quando ocorre perda de
peso.. A endoscopia o melhor procedimento diagnstico, pois ela permite a visualizao direta do estmago,
a pesquisa do Helicobacter pylori, bactria que pode ter um papel importante no cncer do estmago, e a
obteno de amostras de tecido para exame microscpico.
Os plipos gstricos benignos so removidos atrav s da endoscopia. Normalmente, quando o
carcinoma est limitado ao estmago, realizada uma cirurgia em uma tentativa de cur-lo. Durante o
procedimento, todo o estmago ou a maior parte do mesmo e os linfonodos adjacentes so removidos. O
prognstico bom quando o cncer no penetrou muito profundamente na parede do estmago. Nos Estados
Unidos, os resultados da cirurgia so quase sempre insatisfatrios, pois a maioria dos indivduos apresenta um
cncer disseminado no momento em que o diagnstico realizado .
No Japo, onde os cnceres so detectados mais precocemente devido investigao em massa com
o uso da endoscopia, os resultados da cirurgia so melhores. Quando o carcinoma j disseminou alm do
estmago, o tratamento visa aliviar os sintomas e prolongar a vida. A quimioterapia e a radioterapia podem
aliviar os sintomas. Os resultados da quimioterapia e da radioterapia so melhores para os linfomas gstricos
que para os carcinomas. A maior sobrevida e inclusive a cura so possveis.
Do ponto de vista legal, o Cncer de Estmago enquadrada como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.8- Cncer de Intestino Delgado


O carcinoma de intestino delgado incomum. Entretanto, os indivduos com doena de Crohn no
intestino delgado apresentam uma maior probabilidade que os outros de apresent-lo.
O linfoma, um cncer do sistema linftico, pode desenvolver-se na poro m dia do intestino
delgado (jejuno) ou na sua poro inferior (leo).
O linfoma pode acarretar enrijecimento ou alongamento de um segmento do intestino e mais
comum em indivduos com doena celaca.
O intestino delgado, especialmente o leo, o segundo local mais comum (aps o apndice) de
ocorrncia de tumores carcinides.

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Os tumores podem causar obstruo e sangramento do intestino, os quais, conseqentemente, podem
produzir sintomas com o a presena de sangue nas fezes, dor abdominal tipo clica, distenso abdominal e
vmito.
Os tumores carcinides podem sercretar hormnios que causam diarria e rubor cutneo.
O diagnstico de cncer de intestino delgado estabelecido atravs de estudos radiogrficos
contrastados com brio, na endoscopia ou na laparotomia exploradora. O melhor tratamento a remoo
cirrgica do tumor.
Do ponto de vista legal, o Cncer de Intestino Delgado enquadrada como doena prevista em
lei (Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.9-Cncer Colorretal(CCR)
Nos pases ocidentais, o cncer de intestino grosso e de reto (cncer colorretal) o segundo tipo mais
comum de cncer e a segunda causa principal de morte por cncer . A incidncia de cncer colorretal comea
a aumentar em torno dos 40 anos de idade e atinge o mximo entre os 60 e os 75 anos. O cncer de intestino
grosso (cncer de clon) mais comum em mulheres; o cncer retal mais comum em homens.
Aproximadamente 5% dos indivduos apresentam mais de um cncer colorretal concomitante. Os
indivduos com colite ulcerativa ou doena de Crohn apresentam um maior risco de desenvolver CCR.
Normalmente, o cncer de clon inicia com o um aumento de volume tipo boto sobre a superfcie
do revestimento intestinal ou sobre um plipo. medida que ele cresce, comea a invadir a parede intestinal.
Os linfonodos vizinhos tambm podem ser invadidos. Com o o sangue da parede intestinal transportado ao
fgado, o cncer de clon normalmente dissemina (produz metstases) para o fgado logo aps ter chegado aos
linfonodos vizinhos.
O cncer de clon cresce lentamente e leva muito tempo para tornar-se suficientemente grande a
ponto de causar sintomas. Os sintomas dependem do tipo, da localizao e da extenso do tumor. O clon
ascendente possui um grande dimetro e uma parede delgada. Com o seu contedo lquido, ele somente
sofre obstruo na fase avanada do cncer . Um tumor de clon ascendente pode crescer tanto que pode ser
palpado atravs da parede abdominal. No entanto, a fadiga e a fraqueza devidas anemia intensa podem ser
os nicos sintomas apresentados pelo indivduo.
O clon descendente possui um dimetro menor e uma parede mais espessa e as fezes so semi-
slidas. O cncer tende a envolver essa parte do clon, causando uma alternncia entre a constipao e
evacuaes freqentes. Como esta regio mais estreita e a sua parede mais espessa, o cncer pode
acarretar uma obstruo mais precoce. O indivduo pode buscar tratamento mdico por causa de uma dor
abdominal tipo clica ou por uma dor abdominal intensa e constipao. As fezes podem apresentar estrias de
sangue ou podem estar misturadas com sangue. No entanto, o sangue freqentemente no pode ser observado
e necessria a realizao de um exame laboratorial para detect-lo.
A maioria dos cnceres sangra e, normalmente, lentamente. No cncer de reto, o sintoma inicial mais comum
o sangramento durante a evacuao. Sempre que o reto sangra, mesmo que o indivduo saiba que possui
hemorridas ou uma doena diverticular, deve-se aventar a possibilidade de um cncer.
Aproximadamente 65% dos cncer es colorretais podem ser detectados com um sigmoidoscpio
flexvel de fibra ptica.
O colonoscpio, o qual possui um maior alcance, para examinar todo o intestino grosso deve ser
utilizado. Os exames de sangue podem ser teis no estabelecimento do diagnstico. Os nveis do antgeno
carcinoembrionrio no sangue esto altos em 70% dos indivduos com cncer colorretal. Quando os nveis do
antgenocarcino embrionrio estiverem altos antes da cirurgia de remoo do cncer, eles podem diminuir
aps a cirurgia. Quando isto ocorrer, eles podem ser dosados nos check-ups subseqentes. Uma elevao no
nvel sugere a recorrncia do cncer. Dois outros antgenos, o CA 19-9 e o CA125, so similares ao antgeno
carcinoembrionrio e tambm podem ser dosados.
O Cncer limitado ao revestimento intestinal (mucosa) tem 90% de cura em 5 anos, com invaso
da camada muscular do intestino grosso a taxa de 80% e quando se dissemina aos linfonodos este valor
de 30%.
O principal tratamento para o cncer colorretal a remoo cirrgica de um grande segmento do
intestino afetado e dos linfonodos associados. Aproximadamente 70% dos indivduos com cncer colorretal
so bons candidatos cirurgia. Nos 30% restantes que no podem suportar uma cirurgia devido ao mau estado
de sade, alguns tumores podem ser removidos pela eletrocoagulao. Esse procedimento alivia os sintomas e
prolonga a vida, mas a cura improvvel. Na maioria dos casos de cncer de clon, o segmentodo intestino

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afetado pelo cncer removido cirurgicamente e as extremidades remanescentes so anastomosadas. Para o
cncer de reto, o tipo de cirurgia depende de quanto distante do nus o cncer est localizado e de quanto
profundamente ele invadiu a parede retal.
A remoo completa do reto e do nus exige uma colostomia permanente. Quando possvel, somente
uma parte do reto removida, deixando um coto retal e o nus intacto. A seguir, o coto retal anastomosado
extremidade do intestino grosso. A radioterapia, aps a remoo cirrgica do cncer retal visvel pode ajudar
acontrolar o crescimento de qualquer tumor residual, pode retardar a recorrncia e pode aumentar as chances
de sobrevida. Para os indivduos que apresentam um cncer de reto e metstase em um a quatro linfonodos, o
mais indicado uma combinao de radioterapia e quimioterapia.
Quando existem mais de quatro linfonodos cancerosos, este tratamento menos eficaz. Quando o
cncer colorretal j disseminou e no pode ser curado somente com a cirurgia, a quimioterapia com
fluorouracil e levamisol aps acirurgia pode prolongar a sobrevida. No entanto, a cura permanece sendo rara.
Quando o cncer colorretal disseminou de tal modo que impossvel a remoo total do tumor, a cirurgia para
aliviar a obstruo intestinal pode reduzir os sintomas. No entanto, o tempo de sobrevida comumente de
apenas cerca de 7 meses. Quando o cncer produziu metstases ao fgado, as drogas quimioterpicas podem
ser injetadas diretamente na artria que irriga o fgado .
Aps a remoo total do cncer colorretal atravs da cirurgia, a maioria dos estudiosos recomenda a
realizao de 2 a 5 colonoscopias anuais para examinar o intestino remanescente. Se esses exames no
detectarem qualquer cncer, o paciente dever realizar exames de acompanhamento a cada 2 ou 3 anos.
Do ponto de vista legal, o CCR enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia Maligna),
com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.10-Cncer do Rim
O cncer do rim (adenocarcinoma do rim; carcinoma das clulas renais; hipernefroma) res-
ponsvel por cerca de 2% dos cnceres em adultos e afeta uma vez e meia mais os homens que as mulheres.
A presena de sangue na urina o sintoma inicial mais comum, mas a quantidade de sangue pode ser
to pequena que somente detectada ao exame microscpico. Por outro lado, a urina pode tornar-se
visivelmente vermelha. Os sintomas seguintes mais comuns so a dor no flanco e a febre. Algumas vezes, um
tumor renal detectado quando se palpa um aumento de volume ou uma protuberncia no abdmen ou ele
descoberto por acaso durante a avaliao de um outro problema (p.ex., hipertenso arterial).
A presso arterial pode aumentar porque o suprimento inadequado de sangue a uma parte ou a todo o
rim desencadeia a liberao de mensageiros qumicos que elevam a presso arterial. A contagem de eritrcitos
(hemcias, glbulos vermelhos) tambm pode tornar-se anormalmente elevada, provocando uma policitemia
secundria, pois a concentrao elevada de eritropoietina estimula a medula ssea a aumentar a produo de
eritrcitos.
Quando existe uma suspeita de cncer renal, pode ser realizada uma urografia intravenosa, uma ultra-
sonografia ou uma tomografia computadorizada (TC) para se visualizar o tumor. A ressonncia magntica
(RM) tambm pode ser realizada. Ela fornece informaes mais precisas sobre a disseminao do tumor para
as estruturas vizinhas, incluindo as veias. Quando o tumor cstico, o lquido nele contido pode ser retirado
com o auxlio de uma agulha para ser analisado. Estudos radiogrficos (p.ex., aortografia e arteriografia
renal), podem ser realizados no perodo pr-operatrio. Eles fornecem mais informaes sobre o tumor e as
artrias que o irrigam.
Quando o cncer no se propagou, a remoo cirrgica do rim afetado e dos linfonodos prov uma
boa probabilidade de cura. Quando o tumor j invadiu a veia renal ou inclusive a veia cava, mas no produziu
metstases para regies distantes, a cirurgia ainda pode prover uma chance de cura. No entanto, o cncer renal
apresenta uma tendncia a disseminar-se precocemente, especialmente para os pulmes. Quando o cncer
renal j produziu metstases, o seu prognstico ruim, pois ele no pode ser curado pela radioterapia, pelas
drogas antineoplsicas tradicionais (quimioterapia) ou por hormnios.
O tratamento atravs do aumento da capacidade do sistema imune faz com que alguns tumores
diminuam de tamanho e prolonga a sobrevida de alguns indivduos. Uma dessas terapias, a qual utiliza a
interleucina-2, foi aprovada para o tratamento dos tumores renais. Diversas combinaes da interleucina-2
com outros agentes biolgicos encontram-se sob investigao. Raramente (em menos de 1% dos pacientes), a
remoo do rim afetado faz com que os tumores localizados em outras partes do corpo diminuam, mas essa
regresso em si no razo suficiente para a remoo de um rim canceroso quando o cncer j produziu
metstases.

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Do ponto de vista legal, o Cncer do Rim enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.11-Cnceres da Pelve Renal e dos Ureteres


O cncer pode desenvolver-se nas clulas que revestem a pelve renal (carcinoma das clulas de
transio da pelve renal) e os ureteres.
Normalmente, o primeiro sintoma a presena de sangue na urina. Quando o fluxo urinrio
obstrudo, o indivduo pode apresentar uma dor tipo clica no flanco ou na regio abdominal inferior.
O diagnstico estabelecido atravs da urografia intravenosa. A tomografia computadorizada (TC)
pode ser til para se diferenciar um clculo renal de um tumor ou de um cagulo sangneo. Alm disso, ela
pode revelar o quanto o tumor cresceu. O exame microscpico de uma amostra de urina pode revelar a
presena de clulas cancerosas. Um dispositivo de fibra ptica (ureteroscpio ou nefroscpio) introduzido
atravs da bexiga ou passado atravs da parede abdominal pode ser utilizado para a visualizao e,
ocasionalmente, para o tratamento de tumores pequenos.
Quando o cncer ainda no produziu metstases, o tratamento usual a remoo cirrgica do rim e
do ureter (nefroureterectomia), juntamente com uma parte da bexiga. Entretanto, em algumas situaes, o rim
normalmente no removido, pois o indivduo passaria a depender da dilise. Se o cncer se alastrou, o
mdico lana mo da quimioterapia, embora esse tipo de cncer no responda to bem quimioterapia quanto
o cncer da bexiga.
O prognstico bom quando o cncer no se disseminou e pode ser totalmente removido
cirurgicamente. Aps a cirurgia, a cistoscopia realizada periodicamente, pois os indivduos com esse tipo de
cncer apresentam risco de cncer da bexiga.
Do ponto de vista legal, este tipo de Cncer enquadrada como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.12-Cncer da Bexiga
Os homens apresentam o cncer da bexiga com uma freqncia trs vezes maior que as mulheres.
Determinadas substncias qumicas tornam-se concentradas na urina e causam o cncer. O tabagismo o
principal fator de risco isolado e a causa subjacente de pelo menos metade de todos os casos novos.
Freqentemente, o cncer da bexiga pode ser suspeitado pela primeira vez antes do surgimento de
qualquer sintoma, quando um exame microscpico de rotina de uma amostra de urina revela a presena de
eritrcitos. No entanto, a urina pode ser visivelmente sanguinolenta. Posteriormente, os sintomas podem
incluir a dor e a sensao de queimao durante a mico e uma necessidade urgente e freqente de urinar. Os
sintomas podem ser idnticos aos de uma infeco vesical (cistite) e os dois problemas podem ocorrer
simultaneamente.
O cncer da bexiga pode ser suspeitado quando os sintomas no desaparecem com o tratamento da
infeco. O exame microscpico de rotina ou outros exames de urina podem revelar a presena de clulas
sangneas e de pus e a avaliao microscpica especial (citologia) freqentemente detecta a presena de
clulas cancerosas.
A cistografia ou a urografia intravenosa pode revelar uma irregularidade no contorno da parede da
bexiga, sugerindo a possibilidade de um tumor. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada (TC) ou a
ressonncia magntica (RM) tambm podem revelar a presena de uma anormalidade na bexiga, normalmente
de forma acidental durante a investigao de um outro problema. Quando um desses exames revela a
existncia de um tumor, examina-se o interior da bexiga com o auxlio de um cistoscpio e coleta-se amostras
de qualquer rea suspeita para exame microscpico (bipsia). Algumas vezes, todo o cncer removido
atravs do cistoscpio.
Os cnceres que cresceram e invadiram a parede da bexiga ou que chegaram mesmo a atravess-la
no podem ser completamente removidos atravs do cistoscpio. Habitualmente, esses tumores so tratados
atravs da remoo total ou parcial da bexiga (cistectomia). Normalmente, os linfonodos da rea tambm so
removidos para se determinar se o cncer disseminou. Algumas vezes, a radioterapia isolada ou combinada
quimioterapia cura o cncer.
Quando a remoo total da bexiga necessria, deve ser elaborado um mtodo de drenagem de urina.
Geralmente, a urina desviada atravs de um conduto feito de intestino (ala ileal) at um estoma (abertura)
criado na parede abdominal. A urina pode ento ser coletada em uma bolsa externa.

145
O cncer que produziu metstases exige quimioterapia. Vrias combinaes de drogas so eficazes
contra esse tipo de cncer, mas apenas uma pequena porcentagem dos indivduos curada.
Do ponto de vista legal, este tipo de Cncer enquadrada como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.13-Cncer da Uretra
O cncer da uretra raro. Ele pode ocorrer tanto em homens quanto em mulheres. Normalmente, o
sintoma inicial a presena de sangue na urina, o qual pode ser detectvel apenas atravs do exame
microscpico de uma amostra de urina ou pode tornar a urina avermelhada. O fluxo urinrio pode ser
obstrudo, tornando a mico difcil, ou o jato urinrio pode ser lento e fino. Os tumores frgeis e que
sangram facilmente localizados no orifcio externo da uretra feminina podem ser cancerosos. Uma bipsia
deve ser realizada para confirmar com segurana o diagnstico. A radioterapia, a remoo cirrgica ou uma
combinao desses dois procedimentos tm sido utilizadas no tratamento com resultados variveis. O
prognstico depende da localizao precisa na uretra e da extenso do cncer.
Do ponto de vista legal, este tipo de Cncer enquadrada como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.14- Sndromes da Neoplasia Endcrina Mltipla(SNEM)


As neoplasias endcrinas mltiplas so doenas hereditrias raras nas quais ocorre o
desenvolvimento de tumores benignos ou malignos em vrias glndulas endcrinas. Os tumores das
neoplasias endcrinas mltiplas podem aparecer precocemente, na infncia, ou tardiamente, em torno dos 70
anos de idade. As alteraes causadas pelas neoplasias endcrinas mltiplas so decorrentes sobretudo do
excesso de hormnios produzidos pelos tumores. As neoplasias endcrinas mltiplas ocorrem em trs
padres, denominados tipos I, IIA e IIB, embora, ocasionalmente, ocorra a sobreposio de tipos.

Doena Tipo I

Os indivduos com sndrome das neoplasia endcrina mltipla tipo I apresentam tumores de
paratireides, de pncreas, de hipfise ou de todas essas glndulas. Quase todos os indivduos com esta
doena apresentam tumores de paratireides. Estes fazem com que as glndulas produzam paratormnio) em
excesso que eleva a concentrao srica de clcio, causando algumas vezes a formao de clculos renais. A
maioria dos indivduos com doena tipo I tambm apresentam tumores de clulas das ilhotas pancreticas.
Aproximadamente 40% desses tumores produzem concentraes altas de insulina e, conseqentemente,
concentraes sricas baixas de glicose.
Mais da metade dos tumores de clulas das ilhotas pancreticas produzem um excesso de gastrina, a
qual estimula o estmago a produzir cido. Os indivduos com esses tumores geralmente desenvolvem lceras
ppticas que comumente sangram, perfuram e extravasam o contedo gstrico para o interior da cavidade
abdominal ou obstruem o estmago. comum o indivduo apresentar diarria e esteatorria. Os demais
tumores de clulas das ilhotas pancreticas podem produzir outros hormnios como, por exemplo, o
polipeptdeo intestinal vasoativo, o qual pode causar diarria grave e levar desidratao. Em
aproximadamente um tero dos casos, os tumores de clulas das ilhotas pancreticas so malignos e, algumas
vezes, disseminam-se para outras reas do corpo.
Aproximadamente dois teros dos indivduos com doena tipo I apresenta tumores hipofisrios.
Cerca de 25% desses tumores produzem o hormnio prolactina, o qual acarreta alteraes menstruais nas
mulheres e impotncia nos homens. Outros 25% produzem o hormnio do crescimento, acarretando a
acromegalia. Uma porcentagem muito pequena dos tumores hipofisrios produz corticotropina, acarretando
uma concentrao elevada dos hormnios corticosterides e a sndrome de Cushing. Aproximadamente 25%
parecem no produzir qualquer hormnio. Alguns tumores hipofisrios causam cefalias, comprometimento
da viso e reduo da funo hipofisria. Alguns indivduos com a doena tipo I apresentam tumores de
tireide e de adrenais. Uma porcentagem muito pequena desenvolve tumores carcinides. Alguns indivduos
tambm apresentam lipomas.

Doena Tipo IIA

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As neoplasias endcrinas mltiplas do tipo IIA podem consistir em um tipo raro de cncer de tireide
(carcinoma medular), em um feocromocitoma e na hiperatividade das paratireides.
Quase todos os indivduos com a doena tipo IIA apresentam um cncer medular da tireide.
Aproximadamente 50% deles apresentam um feocromocitoma, o qual normalmente aumenta a
presso arterial em decorrncia da adrenalina e de outras substncias produzidas por este tipo de tumor.
A hipertenso arterial pode ser intermitente ou constante e freqentemente muito grave.
Aproximadamente 25% dos indivduos com a doena tipo IIA apresentam paratireides hiperativas e sintomas
da concentrao srica alta de clcio, a qual pode acarretar a formao de clculos renais e, algumas vezes, a
insuficincia renal.
Em outros 25%, as paratireides aumentam de tamanho sem que sejam produzidas grandes
quantidades de hormnio paratireoidiano e, conseqentemente, os indivduos no apresentam problemas
relacionados concentrao elevada de clcio.

Doena Tipo IIB

As neoplasias endcrinas mltiplas do tipo IIB podem consistir em um cncer medular da tireide,
em um feocromocitoma e em neuromas. Alguns indivduos com a doena tipo IIB no apresentam histria
familiar deste distrbio. O cncer medular da tireide que ocorre na doena tipo IIB tende a se desenvolver
precocemente e foi descrito em crianas com at 3 meses de idade. Os cnceres medulares da tireide da
doena tipo IIB tambm crescem mais rapidamente e disseminam com maior velocidade que do tipo IIA.
Quase todos os indivduos com doena tipo IIB apresentam neuromas nas membranas mucosas. Os
neuromas surgem como proeminncias brilhantes em torno dos lbios, da lngua e no revestimento interno da
boca. Eles tambm podem ocorrer nas plpebras e na conjuntiva e crnea. As plpebras e os lbios podem
engrossar. As alteraes do trato gastrointestinal causam constipao e diarria. Ocasionalmente, o clon
apresenta dilatao acentuada das alas. provvel que essas alteraes sejam decorrentes de neuromas que
cresceram sobre os nervos intestinais. Os indivduos com a doena tipo IIB freqentemente apresentam
alteraes vertebrais, especialmente acentuao da curvatura da coluna vertebral, assim como alteraes
sseas dos ps e do fmur. Muitos indivduos apresentam membros longos e frouxido articular (hbito
marfanide, assim denominado porque a aparncia semelhante da sndrome de Marfan).
No existe uma cura conhecida para qualquer das neoplasias endcrinas mltiplas. Os mdicos
tratam cada tumor de forma individual, seja atravs de sua remoo ou atravs da correo do desequilbrio
hormonal. Como o cncer medular da tireide, quando no tratado, em ltima instncia letal, o mdico
muito provavelmente recomendar a remoo cirrgica da tireide quando um indivduo com a doena tipo
IIA apresenta um feocromocitoma ou um hiperparatireoidismo, mesmo se o diagnstico de cncer medular da
tireide no puder ser estabelecido antes da cirurgia. Na doena tipo IIB, o cncer medular da tireide
particularmente agressivo. O mdico recomenda a remoo da tireide assim que o diagnstico for
estabelecido. Este tipo de cncer de tireide no pode ser tratado com iodo radioativo.
Como aproximadamente metade dos filhos de indivduos com neoplasias endcrinas mltiplas
herdam a doena, importante que seja feita a investigao para o diagnstico e o tratamento precoces.
Atualmente, existem exames disponveis para cada tipo de tumor. Recentemente, foram identificados os genes
anormais responsveis pela doena tipo IIA e IIB. No futuro, existiro exames disponveis para detectar o
gene anormal, permitindo um diagnstico e um tratamento mais precoce e eficaz.
Do ponto de vista legal, com exceo dos casos com comportamento biolgico e/ou histolgico
benigno, as SNEM so enquadradas como doena prevista em lei (Neoplasia Maligna), com durao
inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.15-Carcinide
O carcinide um cncer, geralmente localizado no trato gastrointestinal, que pode produzir
quantidades excessivas de vrios neuropeptdeos e aminas, os quais possuem efeitos semelhantes aos dos
hormnios. Quando o carcinide dissemina para o fgado, ele pode produzir episdios de rubor, pele azulada,
clicas abdominais, diarria, leses cardacas e outros sintomas, os quais constituem a sndrome carcinide.
Os tumores carcinides produzem um excesso de neuropeptdeos e aminas como a bradicinina, a
serotonina, a histamina e as prostaglandinas. Normalmente, essas substncias controlam as funes internas
do corpo. Entretanto, em quantidades excessivas, elas podem causar os sintomas da sndrome carcinide.
Normalmente, os tumores carcinides originam-se nas clulas produtoras de hormnios que revestem o

147
intestino delgado (clulas enteroendcrinas) ou em outras clulas do trato gastrointestinal, do pncreas, dos
testculos, dos ovrios ou dos pulmes.
Em raras ocasies, outros cnceres como, por exemplo, o carcinoma declulas pequenas dos
pulmes, o carcinoma de clulas das ilhotas pancreticas e o carcinoma medular da tireide tambm
produzem substncias que causam a sndrome carcinide.
Quando os tumores carcinides ocorrem no trato gastrointestinal, as substncias similares a
hormnios so liberadas na corrente sangnea e fluem diretamente at o fgado, onde as enzimas as
destroem. Os tumores que disseminaram para o fgado liberam as substncias similares a hormnios na
corrente sangnea, sem um processamento prvio pelo fgado. Por essa razo, os tumores carcinides
originados no trato gastrointestinal geralmente no produzem sintomas, exceto quando j produziram
metstases hepticas. Neste caso, as substncias similares a hormnios circulam por todo o corpo, causando
os sintomas da sndrome carcinide, os quais variam de acordo com as substncias produzidas. Os tumores
carcinides nos pulmes e nos ovrios tambm causam sintomas porque as substncias por eles produzidas
desviam do fgado e circulam em grande quantidade na corrente sangnea.
Menos de 10% dos indivduos com tumores carcinides apresentam a sndrome carcinide. A
maioria dos indivduos com tumores carcinides apresentam sintomas semelhantes aos de outros cnceres
intestinais, principalmente dor tipo clica e alteraes da evacuao em decorrncia da obstruo. O sintoma
mais comum e, freqentemente, o sintoma mais precoce da sndrome carcinide um rubor que produz uma
sensao desagradvel, localizado comumente na cabea e no pescoo. Acredita-se que ele seja causado por
um excesso de histamina e de bradicinina, as quais provocam dilatao dos vasos sangneos.
Freqentemente, o rubor desencadeado por emoes, pela ingesto de alimentos ou pelo consumo de lcool
ou de lquidos quentes. A pele pode mudar de cor de forma dramtica, de uma tonalidade plida para
vermelha e desta para uma colorao azulada.
O excesso de serotonina faz com que os msculos em torno dos intestinos contraiam, causando
diarria, clicas e m absoro alimentar. A m absoro acarreta a desnutrio e, em alguns indivduos, a
esteatorria (fezes gordurosas e ftidas). A sndrome carcinide pode lesar o corao e os pulmes. Em
muitos indivduos, ocorre a formao de um material fibroso anormal no corao (fibrose endocrdica), a qual
lesa as vlvulas cardacas e compromete a capacidade de bombeamento do corao. Como a serotonina
transportada pela corrente sangnea destruda ao passar pelos pulmes (antes de chegar ao lado esquerdo
do corao), quase todos os problemas cardacos ocorrem no lado direito. Alguns indivduos com a sndrome
carcinide apresentam asma e outros tem diminuio da libido.
Os tumores carcinides so diagnosticados com o auxlio de radiografias, da tomografia computadorizada
(TC), da ressonncia magntica (RM), de estudos endoscpicos e da anlise qumica da urina. Quando se
suspeita de um tumor carcinide, confirma-se o diagnstico atravs da dosagem do cido 5-
hidroxindolactico (5-HIAA) um dos metablitos da serotonina na urina do indivduo, a qual coletada
durante 24 horas.
A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonncia magntica (RM) pode ajudar a determinar se
ocorreu metstase do tumor para o fgado. Pode ser necessria a realizao de um exame minucioso e,
algumas vezes, de uma cirurgia exploradora do abdmen para se localizar o tumor (ou tumores) e se
determinar a extenso do seu crescimento. Uma descoberta recente mostra que a maioria dos carcinides
possui receptores para o hormnio somatostatina. Por essa razo, com a injeo de uma forma de
somatostatina radioativa no sangue, possvel se detectar os carcinides e as metstases atravs de uma
cintilografia. Aproximadamente 90% dos tumores podem ser localizados com a utilizao desta tcnica.
Quando o tumor carcinide est limitado a uma rea especfica (p.ex., pulmes, apndice, intestino
delgado ou reto), a remoo cirrgica pode curar a doena. Quando o tumor se disseminou para o fgado, a
cirurgia raramente cura a doena, mas pode aliviar os sintomas. Nem a radioterapia nem a quimioterapia sao
eficazes para curar os tumores carcinides. Entretanto, as combinaes de determinados medicamentos
quimioterpicos (estreptozocina com fluorouracil e, s vezes, a doxorrubicina) podem aliviar os sintomas.
Uma droga denominada ocreotida tambm pode aliviar os sintomas, e o tamoxifeno, o interferon alfa e a
eflornitina podem reduzir o crescimento do tumor.
Somente a remoo de tumores carcinides que no produziram metstases pode prover a cura. No
obstante, os tumores crescem to lentamente que mesmo os indivduos que apresentam metstases
comumente sobrevivem por 10 a 15 anos.
Do ponto de vista legal, os Carcinides so enquadradas como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

148
14.16-Leucemias
A leucemia ocorre quando o processo de maturao da clula-tronco at transformar-se em leuccito
apresenta algum defeito e produz uma alterao cancerosa. Essa alterao freqentemente envolve um
rearranjo de fragmentos de cromossomos. Como os arranjos cromossmicos (translocao) alteram o controle
normal da diviso celular, as clulas afetadas multiplicam-se sem nenhuma restrio, tornando-se cancerosas.
Finalmente, essas clulas ocupam a medula ssea, substituindo as aquelas produtoras de sangue.
As clulas leucmicas tambm podem invadir outros rgos, como o fgado, bao, linfonodos, rins e crebro.
Existem quatro tipos principais de leucemia, que so denominados de acordo com a rapidez de sua evoluo e
do tipo de leuccito afetado. As formas agudas evoluem rapidamente e as crnicas lentamente.

Leucemia Linfoctica Aguda

A leucemia linfoctica (linfoblstica) aguda uma doena potencialmente letal, na qual as clulas que
normalmente evoluem at formar linfcitos tornam-se cancerosas e substituem rapidamente as clulas normais na medula
ssea. o cncer mais comum em crianas, afetando mais freqentemente crianas com idades entre 3 e 5 anos, podendo
tambm afetar adolescentes e, menos comumente, adultos.
Os primeiros sintomas normalmente ocorrem porque a medula ssea deixa de produzir uma
quantidade suficiente de clulas sangneas normais. Esses sintomas incluem a astenia e dispnia, resultantes
da presena de um nmero demasiadamente pequeno de eritrcitos; infeco e febre, resultantes de uma
quantidade excessivamente baixa de leuccitos; e sangramento, resultante de uma quantidade excessivamente
baixa de plaquetas. Em alguns indivduos, o primeiro problema uma infeco grave, mas, em outros, a
manifestao mais sutil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. O sangramento pode ocorrer sob a
forma de epistaxe, hemorragias gengivais e equimosel. A presena de clulas leucmicas no crebro podem
causar cefalias, vmito e irritabilidade, e, na medula ssea, podem causar dores.
O hemograma completo pode fornecer a primeira evidncia de que um indivduo apresenta uma
leucemia. O nmero total de leuccitos pode estar diminudo, normal ou aumentado, mas o nmero de
eritrcitos e de plaquetas est quase sempre aumentado.
O mais importante, observar os leuccitos muito imaturos (blastos) nas amostras de sangue
examinadas ao microscpio. Como os blastos no so normalmente observados no sangue, a sua presena
pode ser suficiente para o diagnstico de uma leucemia. No entanto, sempre realizada uma bipsia de
medula ssea para a confirmao do diagnstico e a determinao do tipo de leucemia.
Antes que houvesse tratamento disponvel, quase todos os indivduos com leucemia aguda morriam
dentro dos quatro meses que sucediam o diagnstico. Atualmente, muitos indivduos so curados. Para mais
de 90% dos indivduos com leucemia linfoctica aguda (habitualmente crianas), o primeiro ciclo de
quimioterapia faz com que a doena seja controlada (remisso). A doena retorna, mas 50% das crianas
no apresentam sinais da leucemia 5 anos aps o tratamento. As crianas com idade entre 3 e 7 anos
apresentam o melhor prognstico e os indivduos com mais de 20 anos de idade no apresentam um resultado
to bom. As crianas ou os adultos cujas contagens leucocitrias iniciais (leucometrias) encontram-se
inferiores a 25.000 clulas por microlitro de sangue tendem a ter um prognstico melhor que aqueles que
apresentam uma contagem leucocitria mais elevada. O tratamento visa conseguir a remisso completa
atravs da destruio das clulas leucmicas, para que as clulas normais possam crescer normalmente na
medula ssea.
Algumas semanas ou meses aps o tratamento intensivo inicial, que visa destruir as clulas
leucmicas, o paciente recebe um tratamento adicional (quimioterapia de consolidao), que visa destruir as
clulas leucmicas remanescentes. O tratamento pode se prolongar por 2 a 3 anos, embora alguns ciclos
teraputicos sejam um pouco mais curtos. As clulas leucmicas podem reaparecer aps um certo tempo
(recidiva), freqentemente na medula ssea, crebro ou testculos. O reaparecimento de clulas leucmicas na
medula ssea particularmente grave. A quimioterapia deve ser novamente administrada e, apesar da maioria
dos indivduos responder ao tratamento, a doena apresenta uma grande propenso a recorrer. O transplante
de medula ssea oferece a esses indivduos a melhor chance de cura, mas este procedimento somente pode ser
realizado quando a medula ssea pode ser obtida de um indivduo que possua um tipo de tecido compatvel
(com HLA compatvel) quase sempre um parente prximo. Quando as clulas leucmicas reaparecem no
crebro, os medicamentos quimioterpicos so injetados no lquido cefalorraquidiano, uma ou duas vezes por
semana. O tratamento da recidiva envolvendo os testculos consiste na quimioterapia concomitante com a
radioterapia.

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Do ponto de vista legal, a LLA enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia Maligna),
com durao inicial do laudo de 5 anos.

Leucemia Mielide Aguda (LMA)

A leucemia mielide (mieloctica, mielgena, mieloblstica, mielomonoctica) aguda uma doena


potencialmente letal, na qual os mielcitos (as clulas que normalmente transformam-se em granulcitos)
tornam-se cancerosas e rapidamente substituem as clulas normais na medula ssea. Este tipo de leucemia
afeta indivduos de qualquer idade, mas principalmente os adultos.
A exposio a grandes doses de radiao e o uso de algumas drogas quimioterpicas antineoplsicas
aumentam a probabilidade de ocorrncia da leucemia mielide aguda. As clulas leucmicas acumulam-se na
medula ssea, destruindo e substituindo as clulas que produzem as clulas sangneas normais. Elas so
liberadas na corrente sangnea e transportadas a outros rgos, onde continuam a crescer e a dividir-se. Elas
podem formar pequenos tumores (cloromas) na pele ou logo abaixo desta e podem causar meningite, anemia,
insuficincia heptica e renal e leses de outros rgos.
Os primeiros sintomas comumente ocorrem porque a medula ssea no consegue produzir uma
quantidade suficiente de clulas sangneas normais. Os sintomas incluem a fraqueza, a falta de ar, infeces,
febre e sangramento. Outros sintomas podem incluir cefalias, vmito, irritabilidade e dores sseas e
articulares.
Um hemograma completo pode prover a primeira evidncia de que um indivduo apresenta uma
leucemia. So observados leuccitos muito imaturos (blastos) em amostras de sangue examinadas ao
microscpio. Tambm solicita-se uma bipsia de medula ssea para confirmar o diagnstico e determinar o
tipo de leucemia.
Entre 50 e 85% dos indivduos com leucemia mielide aguda respondem ao tratamento. Entre 20 e
40% dos indivduos no apresentam sinais da doena 5 anos aps o tratamento. O transplante de medula ssea
aumentou essa porcentagem de xito para 40 a 50%. Os indivduos com mais de 50 anos de idade e aqueles
com leucemia mielide aguda aps terem sido submetidos quimioterapia e radioterapia em decorrncia de
outras doenas apresentam o pior prognstico.
O tratamento visa obter uma remisso imediata a destruio de todas as clulas leucmicas.
Contudo, a leucemia mielide aguda responde a um menor nmero de medicamentos que os demais tipos e,
freqentemente, o tratamento pode piorar o estado do paciente antes de produzir alguma melhora. Os
pacientes pioram porque o tratamento suprime a atividade da medula ssea, resultando num menor nmero de
leuccitos (particularmente granulcitos), e isto aumenta a probabilidade de infeco.
O transplante de medula ssea pode ser realizado em pacientes que no respondem ao tratamento e
nos mais jovens que respondem ao primeiro ciclo de tratamento, para erradicar as clulas leucmicas
remanescentes.
Do ponto de vista legal, a LMA enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

Leucemia Linfoctica Crnica (LLC)

A leucemia linfoctica crnica caracteriza-se por um grande nmero de linfcitos maduros


cancerosos e linfonodos aumentados de tamanho. Mais de trs quartos dos indivduos que apresentam este
tipo de leucemia tm mais de 60 anos de idade. A leucemia linfoctica crnica afeta os homens 2 a 3 vezes
mais freqentemente que as mulheres.
O nmero de linfcitos maduros cancerosos aumenta primeiramente nos linfonodos. Em seguida,
essas clulas disseminam-se at o fgado e bao e estes dois rgos comeam a aumentar de tamanho. Quando
esses linfcitos invadem a medula ssea, eles no permitem o desenvolvimento das clulas normais,
acarretando anemia e diminuio do nmero de leuccitos e de plaquetas normais no sangue. Tambm ocorre
uma diminuio da concentrao e da atividade dos anticorpos.
O sistema imune, que defende o corpo contra substncias estranhas, freqentemente atua de modo
inadequado, reagindo e destruindo tecidos normais do corpo. Essa atividade inadequada pode resultar na
destruio de eritrcitos e de plaquetas, inflamao dos vasos sangneos, inflamao das articulaes e
inflamao da glndula tireide.
Alguns tipos de leucemia linfoctica crnica so classificados pelo tipo de linfcito envolvido. A
leucemia das clulas B o tipo mais comum, sendo responsvel por aproximadamente trs quartos de todos

150
os casos. A leucemia das clulas T menos comum. Outros tipos so a sndrome de Szary e a leucemia das
clulas pilosas, um tipo raro de leucemia que produz grande nmero de leuccitos anormais com projees
ntidas visveis ao microscpio.
Nos estgios iniciais da doena, quase todos os indivduos no apresentam sintomas, exceto linfonodos
aumentados de tamanho. Os sintomas podem incluir a fadiga, a perda de apetite, a perda de peso, a falta de ar
durante o exerccio e uma sensao de plenitude abdominal, decorrente da esplenomegalia. As leucemias de
clulas T podem invadir a pele no incio da doena, acarretando uma erupo cutnea incomum como a
observada na sndrome de Szary. Com o avano da doena, os indivduos podem apresentar palidez e
equimose fcil. Geralmente, eles no apresentam infeces bacterianas, virais e fngicas at o estgio
avanado da doena. Em alguns casos a doena descoberta acidentalmente, quando um hemograma
solicitado por outra razo revela um aumento do nmero de linfcitos. Nestas situaes, habitualmente
realizada uma bipsia de medula ssea.
Quase todos os tipos de leucemia linfoctica crnica evoluem lentamente. Determina-se a evoluo
da doena (estadiamento) para prever as perspectivas de recuperao do paciente. O estadiamento baseado
em fatores como o nmero de linfcitos no sangue e na medula ssea, o tamanho do bao e do fgado, a
presena ou a ausncia de anemia e a contagem de plaquetas. Os indivduos com leucemia de clulas B
freqentemente sobrevivem por 10 a 20 anos aps o estabelecimento do diagnstico e, normalmente, no
necessitam de tratamento nos estgios iniciais.
Os indivduos que apresentam anemia grave e menos de 100.000 plaquetas por microlitro de sangue
tm uma maior probabilidade de morrer em alguns anos. Comumente, a morte ocorre porque a medula ssea
no consegue mais produzir um nmero suficiente de clulas normais para transportar o oxignio, combater
as infeces e impedir sangramentos. O prognstico dos indivduos com leucemia de clulas T pior. Por
razes provavelmente relacionadas a alteraes do sistema imune, os indivduos com leucemia linfoctica
crnica tm uma maior probabilidade de apresentar outros cnceres.
Como a leucemia linfoctica crnica evolui lentamente, muitos indivduos no necessitam de
tratamento durante anos. A anemia tratada com transfuses de sangue e injees de eritropoietina. As
contagens baixas de plaquetas so tratadas com transfuses de plaquetas e as infeces so tratadas com
antibiticos. A radioterapia utilizada para diminuir o tamanho dos linfonodos, do fgado ou do bao, quando
o aumento causar desconforto. As drogas utilizadas para tratamento da leucemia em si no curam a doena e
nem prolongam a sobrevida, e podem causar graves efeitos colaterais.
O tratamento excessivo mais perigoso que o tratamento insuficiente. Pode-se prescrever drogas
antineoplsicas isoladamente ou concomitantes com corticosterides quando o nmero de linfcitos torna-se
muito elevado. A prednisona e outros corticosterides podem produzir uma melhoria notvel e rpida em
indivduos com leucemia avanada. Para a leucemia de clulas B, o tratamento com medicamentos consiste
no uso de agentes alquilantes.. Para a leucemia de clulas pilosas, o interferon alfa e a pentostatina so muito
eficazes.
Do ponto de vista legal, a LLC enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia Maligna),
com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

Leucemia Mieloctica Crnica(LMC)


A leucemia mieloctica (mielide, mielgena, granuloctica) crnica uma doena na qual uma
clula da medula ssea torna-se cancerosa e produz um grande nmero de granulcitos anormais.
Esta doena pode afetar indivduos de qualquer idade e de ambos os sexos, mas incomum em
crianas com menos de 10 anos de idade. A maioria dos granulcitos leucmicos so produzidos na medula
ssea, mas alguns so produzidos no bao e no fgado. Essas clulas variam de muito imaturas a maduras,
embora somente as formas imaturas sejam observadas na leucemia mielide aguda. Os granulcitos
leucmicos tendem a eliminar as clulas normais da medula ssea, acarretando freqentemente a formao de
grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula ssea normal.
Durante a evoluo da doena, os granulcitos imaturos entram cada vez mais na corrente sangnea
e na medula ssea (fase acelerada). Durante esta fase, o indivduo apresenta anemia e trombocitopenia e a
proporo de leuccitos imaturos (blastos) aumenta dramaticamente. Algumas vezes, os granulcitos
leucmicos sofrem mais alteraes e a doena evolui para a crise blstica. Na crise blstica, as clulas-tronco
cancerosas comeam a produzir apenas granulcitos imaturos, um sinal de que a doena piorou. Neste
momento, pode ocorrer o desenvolvimento de cloromas (tumores compostos de granulcitos que se
reproduzem rapidamente) na pele, nos ossos, no crebro e nos linfonodos.

151
Nos seus estgios iniciais, a leucemia mieloctica crnica pode ser assintomtica. No entanto, alguns
indivduos apresentam fadiga e fraqueza, perda de apetite, perda de peso, febre, sudorese noturna e uma
sensao de plenitude abdominal, que normalmente causada pelo aumento do bao. Os linfonodos tambm
podem aumentar de tamanho. No decorrer do tempo, os indivduos com esse tipo de leucemia tornam-se
muito doentes medida que o nmero de eritrcitos e de plaquetas diminui, acarretando palidez, equimoses e
sangramento. A febre, o aumento dos linfonodos e a formao de ndudulos cutneos contendo granulcitos
leucmicos (cloromas) so sinais particularmente preocupantes.
A leucemia mieloctica crnica freqentemente diagnosticada a partir de um exame de sangue
simples. O exame pode revelar uma contagem anormalmente elevada de leuccitos, de 50.000 a 1.000.000 de
leuccitos por microlitro (o normal um valor inferior a 10.000). Em amostras de sangue examinadas ao
microscpio, so observados leuccitos imaturos, que normalmente so encontrados apenas na medula ssea,
em vrios estgios de maturao (diferenciao). O nmero de outros tipos de leuccitos, como os eosinfilos
e basfilos, tambm aumenta. Alm disso, podem existir formas imaturas de eritrcitos. So necessrios
exames que analisem os cromossomos ou pores dos mesmos para o estabelecimento do diagnstico. A
anlise cromossmica dos leuccitos leucmicos quase sempre revela um rearranjo de cromossomos.
Freqentemente, as clulas leucmicas possuem um cromossomo Filadlfia (um cromossomo que tem um
fragmento especfico de outro cromossomo aderido a ele) e tambm outros arranjos cromossmicos anormais.
Embora a maioria dos tratamentos no curem a doena, elas retardam a sua evoluo.
Aproximadamente 20 a 30% dos indivduos com leucemia mieloctica crnica morrem dentro dos dois anos
que sucedem o estabelecimento do diagnstico, e cerca de 25% morrem a cada ano aps esse perodo.
Entretanto, muitos indivduos com esse tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais aps o diagnstico,
morrendo durante a fase acelerada ou durante uma crise blstica. O tratamento de uma crise blstica
semelhante ao da leucemia linfoctica aguda. O tempo de sobrevida mdio aps uma crise blstica de
somente 2 meses, mas, em alguns casos, a quimioterapia prolonga a sobrevida para 8 a 12 meses. O
tratamento considerado bem sucedido quando a contagem leucocitria reduzida para menos de 50.000
clulas por microlitro de sangue.
Mesmo o melhor tratamento existente no consegue destruir todas as clulas leucmicas. A nica
chance de cura o transplante de medula ssea. O transplante de medula ssea, que deve ser proveniente de
um doador com um tipo de tecido compatvel, quase sempre um parente prximo, mais eficaz durante os
estgios iniciais da doena, sendo consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou durante uma
crise blstica. Mais recentemente, foi demonstrado que a droga interferon alfa normaliza a medula ssea e
consegue produzir a remisso, mas os seus benefcios a longo prazo ainda no so conhecidos. A hidroxiuria,
que pode ser administrada pela via oral, a droga quimioterpica mais amplamente utilizada nessa doena. O
bussulfan tambm til, mas, devido aos seus efeitos txicos graves, ele geralmente utilizado durante
perodos mais curtos que a hidroxiuria. Alm dos medicamentos, a radioterapia sobre o bao algumas
vezes administrada para ajudar a reduzir o nmero de clulas leucmicas. s vezes, deve ser realizada uma
esplenectomia para aliviar o desconforto abdominal, aumentar o nmero de plaquetas e diminuir a
necessidade de transfuses.
Do ponto de vista legal, a LMC enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo de 5 anos.

14.17-Linfomas
Os linfomas so cnceres (tumores malignos) do sistema linftico. O sistema linftico transporta um
tipo especializado de leuccitos denominados linfcitos atravs de uma rede de canais tubulares (vasos
linfticos) para todas as partes do corpo, inclusive a medula ssea. Dispersos em toda essa rede encontram-se
acmulos de linfcitos nos linfonodos. Os linfcitos cancerosos (clulas linfomatosas) podem estar
confinados num nico linfonodo ou podem disseminar por todo o corpo, para quase todos os rgos. Os dois
tipos principais de linfoma so o linfoma de Hodgkin (mais comumente conhecido como doena de Hodgkin)
e o linfoma no- Hodgkin. O linfoma no-Hodgkin apresenta vrios subtipos, dentre os quais o linfoma de
Burkitt e a micose fungide.

Doena de Hodgkin
A doena de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) um tipo de linfoma que se distingue por apresentar um
tipo particular de clula cancerosa denominada clula de Reed-Sternberg, que apresenta um aspecto

152
caracterstico ao microscpio. As clulas de Reed-Sternberg so linfcitos cancerosos grandes que possuem
mais de um ncleo. Essas clulas podem ser observadas quando uma amostra de bipsia de tecido de
linfonodo examinada ao microscpio. A doena de Hodgkin classificada em quatro tipos de acordo com as
caractersticas do tecido examinado ao microscpio.
A doena mais comum em homens que em mulheres cerca de 3 homens so afetados para cada 2
mulheres. Os indivduos podem apresentar a doena de Hodgkin em qualquer idade, mas este distrbio
raramente ocorre antes dos 10 anos de idade. A doena de Hodgkin mais comum em indivduos com idades
entre 15 e 34 anos e naqueles com mais de 60 anos. A sua causa desconhecida, embora alguns especialistas
suspeitem de um vrus, como de Epstein-Barr.
Comumente, a doena de Hodgkin detectada quando um indivduo apresenta um linfonodo
aumentado, mais freqentemente no pescoo, mas, algumas vezes, na axila ou virilha. Embora ele geralmente
seja indolor, o linfonodo aumentado pode ser doloroso durante algumas horas aps a ingesto de uma grande
quantidade de lcool. Algumas vezes, os linfonodos aumentados localizados profundamente no trax ou no
abdmen, habitualmente indolores, so descobertos por acaso numa radiografia ou numa tomografia
computadorizada (TC) solicitada por uma outra razo. Juntamente com os linfonodos aumentados, a doena
de Hodgkin algumas vezes causa sintomas adicionais como febre, sudorese noturna e perda de peso. Por
razes desconhecidas, a pele pode apresentar um prurido intenso. Alguns indivduos apresentam febre de Pel-
Ebstein, um padro incomum de temperatura elevada que dura vrios dias e alterna com temperatura normal
ou abaixo do normal durante dias ou semanas. Outros sintomas podem ocorrer, dependendo de onde as
clulas linfomatosas esto crescendo. O indivduo pode permanecer assintomtico ou apresentar apenas
alguns desses sintomas.
Na doena de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e no
produzem dor, sem nenhuma infeco aparente. Um crescimento rpido dos linfonodos, que pode ocorrer
quando um indivduo apresenta uma gripe ou uma infeco, no tpico da doena de Hodgkin. Quando os
linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o mdico pode suspeitar da doena de
Hodgkin, especialmente quando o indivduo tambm apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso. As
alteraes das contagens de clulas sangneas e outros exames de sangue podem prover dados que apiem o
diagnstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma bipsia do
linfonodo afetado, para se verificar a presena de clulas de Reed- Sternberg. O tipo de bipsia depender do
linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessria para o estabelecimento
seguro do diagnstico.
Deve-se remover uma quantidade suficiente de tecido que seja capaz de diferenciar a doena de
Hodgkin de outras doenas que causam aumento de linfonodos, incluindo o linfoma no-Hodgkin, outros
cnceres que produzem sintomas similares, a mononucleose infecciosa, a toxoplasmose, a doena causada
pelo citomegalovrus, leucemias, a sarcoidose, a tuberculose e a AIDS. Quando o linfonodo aumentado
encontra-se prximo superfcie do pescoo, pode ser realizada uma bipsia com agulha. Neste
procedimento, uma rea da pele anestesiada e um pequeno fragmento do linfonodo removido com uma
agulha e seringa. Quando este tipo de bipsia no prov uma quantidade de tecido suficiente para o
diagnstico e a classificao da doena de Hodgkin, dever ser realizada uma pequena inciso e a remoo de
um fragmento maior do linfonodo. Quando o linfonodo no se encontra prximo da superfcie (p.ex.,
localizado profundamente no trax), a cirurgia pode ser mais complexa.
Antes do tratamento ser iniciado, o mdico precisa determinar o grau de disseminao do linfoma,
isto , o estgio da doena. Um exame superficial pode detectar a presena de apenas um ndulo solitrio
aumentado de tamanho, mas os procedimentos de estadiamento podem detectar de modo consideravelmente
mais eficaz a doena que est oculta. A doena classificada em quatro estgios de acordo com a extenso da
sua disseminao e com os sintomas. A escolha do tratamento e o prognstico so baseados no estgio. A
probabilidade de cura completa excelente para os indivduos que apresentam a doena nos estgios I, II ou
III e superior a 50% para os indivduos que apresentam a doena no estgio IV. Os quatro estgios so
subdivididos, de acordo com a ausncia (A) ou presena (B) de um ou mais dos seguintes sintomas: febre
inexplicada (mais de 37,7 oC durante 3 dias consecutivos), sudorese noturna e perda inexplicvel de mais de
10% do peso corpreo nos 6 meses precedentes.
A radioterapia e a quimioterapia so dois tratamentos eficazes. Com um ou ambos os tratamentos, a
maioria dos indivduos com doena de Hodgkin pode ser curada. A radioterapia isoladamente cura cerca de
90% dos indivduos com a doena no estgio I ou II. Geralmente, os tratamentos so administrados em regime
ambulatorial, durante um perodo de cerca de quatro ou cinco semanas. A radiao aplicada sobre as reas
afetadas e sobre os linfonodos vizinhos. Os linfonodos muito aumentados localizados no trax so tratados

153
com radioterapia, que comumente precedida ou seguida pela quimioterapia. Com essa abordagem dupla,
85% dos indivduos so curados. O tratamento da doena no estgio III varia de acordo com a situao.
Quando o indivduo encontra- se assintomtico, a radioterapia algumas vezes suficiente. Contudo, apenas 65
a 75% desses indivduos so curados. A adio da quimioterapia aumenta a probabilidade de cura para 75 a
80%.
Quando um indivduo apresenta outros sintomas, alm do aumento de volume dos linfonodos,
administrada a quimioterapia, com ou sem radioterapia. Para esses indivduos, a porcentagem de cura vaira de
70 a 80%. Mesmo no estgio avanado da doena, o tratamento cura mais de 50% dos indivduos. A deciso
de utilizar a quimioterapia no tratamento da doena de Hodgkin difcil tanto para os pacientes quanto para
os mdicos. Embora a quimioterapia aumente muito as probabilidades de cura do paciente, os seus efeitos
colaterais podem ser srios.
O indivduo que no apresenta melhoria aps a radioterapia ou a quimioterapia ou que apresenta uma
melhoria, mas sofre uma recidiva em 6 a 9 meses, tem uma menor chance de sobrevida prolongada, em
comparao com aquele que sofre uma recidiva 1 ano ou mais aps o tratamento inicial. A quimioterapia
adicional combinada com doses elevadas de radioterapia e com o transplante de medula ssea ou de clulas-
tronco do sangue, ainda pode ser til para determinados indivduos. Doses elevadas de quimioterapia
combinadas com o transplante de medula ssea apresentam um alto risco de infeco grave, que pode ser
fatal. No entanto, aproximadamente 20 a 40% dos indivduos submetidos a um transplante de medula ssea
mantm-se livres da doena de Hodgkin durante 3 anos ou mais, podendo inclusive curar-se. Os melhores
resultados so obtidos em indivduos com menos de 55 anos de idade e que, excetuando-se a doena de
Hodgkin, encontram-se com boa sade.
Do ponto de vista legal, este Linfoma enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

Linfoma No-Hodgkin
Os linfomas no-Hodgkin constituem um grupo de cnceres muito relacionados entre si, os quais
tm origem no sistema linftico e, normalmente, disseminam-se por todo o corpo. Alguns desses linfomas
apresentam uma evoluo muito lenta (ao longo de anos), enquanto outros disseminam-se rapidamente (ao
longo de meses). O linfoma no-Hodgkin mais comum que a doena de Hodgkin.
O nmero de casos novos est aumentando, especialmente entre os indivduos idosos e os infectados
pelo HIV (AIDS). Embora a causa do linfoma no-Hodgkin seja desconhecida, as evidncias sugerem uma
relao com um vrus ainda no identificado. Entretanto, a doena no parece ser contagiosa. Um tipo raro de
linfoma no-Hodgkin rapidamente progressivo est relacionado infeco causada pelo HTLV-1 (vrus
linfotrpico dos linfcitos T humanos, tipo I), um retrovrus cuja funo similar do vrus da
imunodeficincia humana (HIV), o causador da AIDS. O linfoma no-Hodgkin tambm pode ser uma
complicao da AIDS, responsvel por parte do aumento de casos novos.
O primeiro sintoma notvel freqentemente a presena de linfonodos aumentados de tamanho
numa nica rea (p.ex., pescoo ou regio inguinal) ou por todo o corpo. Os linfonodos aumentam de volume
de forma lenta e, geralmente, so indolores. Ocasionalmente, os linfonodos aumentados de tamanho nas
tonsilas causam dificuldade de deglutio. Os linfonodos aumentados de tamanho localizados profundamente
no trax ou no abdmen podem exercer presso sobre vrios rgos, causando dificuldade respiratria, perda
do apetite, constipao intensa, dor abdominal ou edema progressivo nos membros inferiores. Quando o
linfoma invade a corrente sangnea, poder ocorrer o desenvolvimento de uma leucemia.
Os linfomas e as leucemias apresentam muitas caractersticas similares. A probabilidade dos
linfomas no-Hodgkin invadirem a medula ssea, o trato gastrointestinal e a pele maior que a da doena de
Hodgkin. Nas crianas, os sintomas iniciais do linfoma no-Hodgkin, ao invs de linfonodos aumentados de
tamanho, podem ser infiltraes de clulas linfomatosas na medula ssea, no sangue, na pele, no intestino, no
crebro e na medula espinha. As infiltraes causam anemia, erupes cutneas e sintomas neurolgicos
(p.ex., fraqueza e sensibilidade anormal). Os linfonodos que aumentam de volume normalmente esto
localizados profundamente, acarretando o acmulo de lquido em torno dos pulmes, que causa dificuldade
respiratria; presso sobre o intestino, que causa perda de apetite; e bloqueio dos vasos linfticos, que causa
reteno de lquido.
Para diagnosticar linfoma no-Hodgkin e diferenciar essa molstia da doena de Hodgkin e de outras
enfermidades que fazem com que os linfonodos aumentem de tamanho, deve ser realizada a bipsia de um
linfonodo. O linfoma no-Hodgkin pode ser classificado de acordo com o aspecto microscpico das clulas

154
do linfonodo obtidas atravs da bipsia e pelo tipo de linfcito (linfcito B ou T) do qual as clulas
linfomatosas so originrias. Embora vrios sistemas de classificao tenham sido elaborados, um que
atualmente utilizado relaciona o tipo de clula ao prognstico. Este sistema classifica os linfomas como de
baixo grau, com um prognstico favorvel; de grau intermedirio, com um prognstico igualmente
intermedirio; e de grau alto, com um prognstico desfavorvel. Como essas categorias baseiam-se no
prognstico sem tratamento, eles provocam um certo grau de confuso: muitos linfomas de baixo grau
tornam-se fatais aps anos ou dcadas e, atualmente, muitos linfomas de graus intermedirio e elevado podem
ser totalmente curados.
Geralmente, no momento do diagnstico, o linfoma no-Hodgkin j disseminou-se amplamente. Em
apenas 10 a 30% dos indivduos, a doena localizada em apenas uma parte do corpo). Para determinar o
grau de disseminao da doena e a quantidade de tecido neoplsico presente (estadiamento), uma tomografia
computadorizada (TC) do abdmen e da pelve realizada. A cintilografia com glio tambm pode ser til. O
estadiamento raramente requer cirurgia. Na maioria dos casos, tambm realizada uma bipsia de medula
ssea. O estadiamento do linfoma no-Hodgkin similar ao da doena de Hodgkin, mas no to acurado na
previso do prognstico. Novos sistemas de estadiamento que conseguem fazer um prognstico mais acurado
esto sendo elaborados e so baseados nos resultados de alguns exames de sangue e do estado geral do
indivduo.
Para alguns indivduos, a cura completa possvel. Para outros, o tratamento ser por toda a vida e
alivia os sintomas por muitos anos. A probabilidade de cura ou de sobrevida prolongada depende do tipo de
linfoma no-Hodgkin e do estgio da doena no momento do incio do tratamento. Em geral, os tipos
originrios de linfcitos T no respondem to bem terapia quanto os tipos originrios de linfcitos B. A
probabilidade de cura menor para os indivduos com mais de 60 anos, para aqueles cujo linfoma
disseminou-se por todo o corpo, para aqueles que apresentam tumores grandes (acmulos de clulas
neoplsicas) e para aqueles cuja funo encontra-se limitada em decorrncia da fadiga intensa e da
imobilidade. Os indivduos nos estgios iniciais da doena (estgios I e II) freqentemente so tratados com
radiao limitada rea do linfoma e s zonas adjacentes. Embora a radioterapia habitualmente no cure os
indivduos com linfomas de baixo grau, ela pode prolongar a sua sobrevida, normalmente em 5 a 8 anos.
Atravs da radioterapia, os indivduos com linfomas de grau intermedirio geralmente sobrevivem
por 2 a 5 anos, mas aqueles com linfomas de grau alto sobrevivem apenas 6 meses a 1 ano. Contudo, a
combinao da quimioterapia com ou sem radioterapia pode curar mais da metade dos indivduos com
linfomas de graus intermedirio e alto, desde que iniciada no incio da evoluo da doena. A maioria dos
indivduos apresenta estgios avanados da doena (estgios III e IV) quando o diagnstico estabelecido. Os
indivduos com linfomas de baixo grau podem no necessitar de tratamento imediato, mas necessria a
realizao de controles freqentes para se assegurar que a doena no est causando complicaes
potencialmente graves. A quimioterapia est indicada para os indivduos com linfomas de grau intermedirio.
Aqueles com linfomas de grau elevado necessitam de quimioterapia intensiva imediata, pois esses linfomas
crescem rapidamente. Existem muitos esquemas quimioterpicos potencialmente eficazes.
As drogas quimioterpicas podem ser administradas individualmente para os linfomas de baixo grau
ou combinadas para os linfomas de grau intermedirio ou alto. Os avanos no campo da quimioterapia
combinada aumentaram a probabilidade de cura completa para aproximadamente 50 a 60% para os indivduos
com doena avanada. Os pesquisadores esto investigando o uso de esquemas quimioterpicos intensivos
com fatores do crescimento e transplante de medula ssea. As novas terapias que se encontram atualmente em
estudo so a de anticorpos monoclonais conjugados com toxinas, que so anticorpos (imunoglobulinas) que
apresentam substncias txicas, como compostos radioativos ou protenas vegetais denominadas ricinas.
Esses anticorpos produzidos sob medida ligam-se especificamente s clulas linfomatosas e liberam a
substncia txica, que mata essas clulas.
Quando ocorre uma recidiva, a quimioterapia padro possui um valor limitado. Esto sendo testados
novos esquemas teraputicos que so mais perigosos que os outros tratamentos, mas oferecem uma maior
possibilidade de curar o linfoma. No transplante de medula ssea, a medula ssea removida do paciente (e
as clulas neoplsicas so eliminadas) ou de um doador compatvel e transplantada no paciente. Este
procedimento permite que as contagens de clulas sangneas, reduzidas pela quimioterapia de altas doses,
recuperem-se mais rapidamente. O transplante de medula ssea mais eficaz nos indivduos com menos de
55 anos de idade. Embora ele cure 30 a 50% dos pacientes no curados pela quimioterapia padro, o
transplante apresenta alguns riscos. Aproximadamente 5% (ou menos) dos pacientes morrem de infeco
durante as primeiras semanas crticas que se seguem ao transplante, antes que a medula ssea tenha se
recuperado e produza uma quantidade de leuccitos suficiente para combater a infeco. O transplante de

155
medula ssea tambm est sendo avaliado em indivduos que respondem bem quimioterapia inicial, mas que
apresentam um alto risco de recidiva.

Linfoma de Burkitt

O linfoma de Burkitt um linfoma no-Hodgkin de grau muito alto, o qual originrio de um


linfcito B e que tende a se disseminar para re as fora do sistema linftico, como a medula ssea, o sangue, o
sistema nervoso central e lquido cefalorraquidiano. Embora o linfoma de Burkitt possa ocorrer em qualquer
idade, ele mais comum em crianas e adultos jovens, particularmente os do sexo masculino. O linfoma de
Burkitt pode ocorrer em indivduos com AIDS. Ao contrrio dos outros linfomas, o linfoma de Burkitt possui
uma distribuio geogrfica especfica: mais comum na frica Central e raro nos Estados Unidos. O
linfoma de Burkitt causado pelo vrus de Epstein-Barr, que causa a mononucleose infecciosa nos indivduos
que vivem nos Estados Unidos. No entanto, os indivduos com linfoma de Burkitt no podem transmitir a
doena a outros. Ainda no est claro porque o mesmo vrus causa linfoma na frica Central e mononucleose
nos Estados Unidos.
Pode ocorrer um acmulo de grandes quantidades de clulas neoplsicas nos linfonodos e nos rgos
abdominais, acarretando aumento de volume destes. As clulas linfomatosas podem invadir o intestino
delgado, acarretando obstruo ou sangramento. O pescoo e a mandbula podem inflamar, algumas vezes
com dor.
Para estabelecer o diagnstico, realiza-se uma bipsia do tecido anormal e solicita outros exames
para determinar a extenso da doena (estadiamento). A doena raramente est limitada a apenas uma rea,
isto , localizada. O prognstico muito ruim quando existe disseminao do linfoma para a medula ssea,
para o sangue ou para o sistema nervoso central no momento do diagnstico. Sem tratamento, o linfoma de
Burkitt evolui rapidamente e fatal. Pode ser necessria uma cirurgia para remover as partes afetadas do
intestino, as quais podem sangrar, obstruir ou romper. A quimioterapia intensiva. O tratamento
quimioterpico inclui combinaes da ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, doxorrubicina e citarabina.
Pode curar cerca de 80% dos indivduos com doena localizada e 70% daqueles com doena moderadamente
avanada. Para a doena com uma disseminao acentuada (linfoma de Burkitt disseminado), a porcentagem
de cura habitual de 50 a 60%, mas essa porcentagem cai para 20 a 40% quando o linfoma invade o sistema
nervoso central ou medula ssea.

Micose Fungide

A micose fungide um tipo raro, persistente e de crescimento lento de linfoma no- Hodgkin, que
originrio de um linfcito T maduro e afeta a pele. Ela pode avanar para os linfonodos e rgos internos. A
micose fungide manifesta-se de modo to sutil e cresce to lentamente que, no incio, pode passar
despercebida. A micose fungide evolui para uma erupo pruriginosa e prolongada, algumas vezes uma
pequena rea de pele espessada e pruriginosa que, posteriormente, desenvolve ndulos e dissemina-se
lentamente. Em alguns indivduos, a micose fungide evolui para a leucemia (sndrome de Szary), na qual
aparecem linfcitos anormais na corrente sangnea. A pele apresenta um prurido intenso, torna-se seca,
vermelha e descamativa.
Mesmo com uma bipsia, se tm dificuldade para diagnosticar a doena nos seus estgios iniciais.
Porm, ao longo de sua evoluo, uma bipsia revelar a presena de clulas linfomatosas na pele. A maioria
dos indivduos tem mais de 50 anos de idade no momento do diagnstico da micose fungide. Mesmo sem
tratamento, eles podem esperar uma sobrevida de 7 a 10 anos. As reas espessadas da pele so tratadas com
uma forma de radiao denominada raios beta ou com luz solar e drogas esterides similares cortisona. A
mostarda nitrogenada aplicada diretamente sobre a pele pode ajudar a reduzir o prurido e o tamanho das reas
afetadas. Drogas base de interferon tambm podem reduzir os sintomas. Quando existe disseminao da
doena para os linfonodos e outros rgos, a quimioterapia pode ser necessria.
Do ponto de vista legal, os Linfomas so enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.18-Mieloma Mltiplo e Macroglobulinemia


Os distrbios dos plasmcitos (discrasias plasmocticas, gamopatias monoclonais) so distrbios nos
quais um grupo (clone) de plasmcitos multiplicase excessivamente e produz uma grande quantidade de

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anticorpos anormais. Os plasmcitos originam-se dos linfcitos, e, normalmente, produzem anticorpos que
ajudam o organismo a combater infeces. Existem milhares de tipos diferentes de plasmcitos, que so
encontrados principalmente na medula ssea e nos linfonodos. Cada plasmcito divide-se e multiplica-se para
formar um clone, composto de muitas clulas idnticas. As clulas de um clone produzem apenas um tipo
especfico de anticorpo (imunoglobulina). Nos distrbios dos plasmcitos, um clone de plasmcitos cresce
exageradamente, produzindo um tipo de molcula similar a um anticorpo.
Como essas clulas e os anticorpos por elas produzidos so anormais, eles no ajudam a proteger o
organismo contra infeces. Alm disso, a produo de anticorpos normais freqentemente diminui, tornando
o indivduo mais suscetvel s infeces. O nmero cada vez maior de plasmcitos anormais invade e lesam
vrios tecidos e rgos. Nas gamopatias monoclonais de significado indeterminado, os plasmcitos so
anormais, mas no so cancerosos. Esses plasmcitos produzem uma grande quantidade de anticorpos
anormais, mas, geralmente, no causam problemas significativos. Freqentemente, esses distrbios
permanecem estveis durante anos (em alguns indivduos, por at 25 anos) e no necessitam de tratamento.
Esses distrbios so mais comuns em indivduos idosos. Por razes desconhecidas, em 20 a 30% dos
indivduos, esses distrbios evoluem para o mieloma mltiplo. O mieloma mltiplo pode surgir abruptamente
e, normalmente, exige tratamento. A macroglobulinemia, outro distrbio dos plasmcitos, tambm pode
ocorrer em indivduos com gamopatias monoclonais de conseqncia indeterminada.

Mieloma Mltiplo
O mieloma mltiplo um cncer em que um clone de plasmcitos anormais multiplica- se, forma
tumores na medula ssea e produz uma grande quantidade de anticorpos anormais que se acumulam no
sangue ou na urina. O mieloma mltiplo responsvel por aproximadamente 1% de todos os cnceres. Esse
cncer afeta igualmente homens e mulheres e comumente observado em indivduos com mais de 40 anos de
idade. A sua causa desconhecida. Os tumores de plasmcitos (plasmocitomas) so mais comuns nos ossos
plvicos, na coluna vertebral, nas costelas e no crnio.
Ocasionalmente, eles ocorrem em reas fora dos ossos, particularmente nos pulmes e nos rgos
reprodutivos. Os plasmcitos anormais quase sempre produzem uma grande quantidade de anticorpos
anormais e a produo de anticorpos normais reduzida. Conseqentemente, os indivduos com mieloma
mltiplo so particularmente susceptveis a infeces. Os fragmentos de anticorpos anormais freqentemente
depositam-se nos rins, lesando esses rgos e, algumas vezes, causando insuficincia renal. Os depsitos de
fragmentos de anticorpos nos rins ou em outros rgos podem levar amiloidose, um outro distrbio grave.
Os fragmentos de anticorpos anormais na urina so denominados protenas de Bence Jones.
Algumas vezes, o mieloma mltiplo diagnosticado antes do individuo apresentar qualquer sintoma.
Por exemplo, quando uma radiografia realizada por alguma outra razo revela a presena de reas perfuradas
nos ossos, as quais so caractersticas desse distrbio. Freqentemente, o mieloma mltiplo causa dores
sseas, especialmente na coluna vertebral ou nas costelas, e enfraquece os ossos, os quais podem fraturar
facilmente. Embora a dor ssea seja geralmente o sintoma inicial, o distrbio ocasionalmente diagnosticado
somente aps a manifestao da anemia, de infeces bacterianas recorrentes ou de uma insuficincia renal. A
anemia ocorre quando os plasmcitos anormais impossibilitam a formao das clulas normais que produzem
eritrcitos na medula ssea. As infeces bacterianas ocorrem devido ineficcia dos anticorpos anormais
contra as infeces.
A insuficincia renal ocorre quando os fragmentos dos anticorpos anormais (protenas de Bence
Jones) lesam os rins. Em raras circunstncias, o mieloma mltiplo interfere no fluxo sangneo em direo
pele, aos dedos das mos e dos ps e ao nariz, pois o sangue torna-se mais espesso (sndrome da
hiperviscosidade). O fluxo sangneo inadequado ao crebro pode acarretar sintomas neurolgicos (p.ex.,
confuso mental, distrbios visuais e cefalias). Vrios exames de sangue podem contribuir para o
diagnstico desse distrbio. O hemograma completo pode detectar a presena de anemia e de eritrcitos
anormais. Normalmente, a velocidade de hemossedimentao, um exame que mensura a velocidade com que
os eritrcitos chegam ao fundo de um tubo de ensaio, encontra-se anormalmente elevada. A concentrao de
clcio tambm encontra-se anormalmente elevada em um tero dos indivduos com mieloma mltiplo, pois
alteraes sseas acarretam a liberao de clcio para a corrente sangnea.
Entretanto, os exames diagnsticos fundamentais so a eletroforese e a imunoeletroforese de
protenas sricas, exames de sangue que detectam e identificam o anticorpo anormal, que o sinal sugestivo
do mieloma mltiplo. Esse anticorpo encontrado em aproximadamente 85% dos indivduos que apresentam
esse distrbio. Alm disso, a eletroforese e a imunoeletroforese da urina podem detectar a presena de

157
protenas de Bence Jones, que so encontradas em 30 a 40% dos pacientes com mieloma mltiplo.
Freqentemente, as radiografias revelam perda da densidade ssea (osteoporose) e reas perfuradas de
destruio ssea. A bipsia da medula ssea, feita com uma amostra de medula ssea obtida com o auxlio de
uma agulha e uma seringa e examinada ao microscpio, revela um grande nmero de plasmcitos dispostos
anormalmente, em folhetos e aglomeraes. As clulas tambm podem apresentar um aspecto anormal.
O tratamento visa prevenir ou aliviar os sintomas e as complicaes, destruindo os plasmcitos e
retardando a evoluo do distrbio. Os analgsicos fortes e a radioterapia sobre os ossos afetados podem
ajudar a aliviar as dores sseas, que podem ser muito intensas. Os indivduos com mieloma mltiplo,
especialmente aqueles que apresentam protenas de Bence Jones na urina, devem ingerir muito lquido para
diluir a urina e ajudar na preveno da desidratao, que pode favorecer a ocorrncia de uma insuficincia
renal. importante que o paciente permanea ativo; o repouso prolongado no leito tende a acelerar a
osteoporose e torna os ossos mais vulnerveis a fraturas. Contudo, o indivduo deve evitar corridas e
levantamento de pesos, pois seus ossos esto enfraquecidos. Os indivduos que apresentam sinais de infeco
(febre, calafrios ou reas da pele avermelhadas) devem consultar um mdico imediatamente, pois podem
necessitar de antibiticos.
A quimioterapia retarda a evoluo do mieloma mltiplo, pois destri os plasmcitos anormais. Os
medicamentos mais freqentemente utilizados so o melfalan e a ciclofosfamida. Como a quimioterapia
destri tanto as clulas normais quanto as anormais, as clulas sangneas devem ser controladas e a dose
deve ser ajustada quando o nmero de leuccitos e de plaquetas no sangue diminuir exageradamente.
At o momento, no existe cura para o mieloma mltiplo. No entanto, o tratamento retarda a sua
evoluo em mais de 60% dos indivduos. Os pacientes que respondem quimioterapia podem esperar uma
sobrevida de mais 2 a 3 anos aps o estabelecimento do diagnstico, algumas vezes por um perodo maior.
Ocasionalmente, os indivduos que sobrevivem muitos anos aps um tratamento bem sucedido do mieloma
mltiplo desenvolvem uma leucemia ou fibrose da medula ssea. Essas complicaes tardias podem ser
resultantes da quimioterapia e, freqentemente, acarretam uma anemia grave e um aumento da
susceptibilidade a infeces.
Do ponto de vista legal, o Mieloma Mltiplo enquadrado como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo de 5 anos.

Macroglobulinemia
A macroglobulinemia (macroglobulinemia de Waldenstrm) um distrbio no qual os plasmcitos
produzem uma quantidade excessiva de macroglobulinas que se acumulam no sangue. A macroglobulinemia
resultante de um grupo (clone) de linfcitos e plasmcitos anormais e cancerosos. Os homens so afetados
com mais freqncia que as mulheres e a idade mdia de manifestao do distrbio de 65 anos. A sua causa
desconhecida.
Muitos indivduos com macroglobulinemia so assintomticos. Outros, cujo sangue tornou-se mais
espesso (sndrome da hiperviscosidade) em decorrncia da grande quantidade de macroglobulinas,
apresentam uma reduo do fluxo sangneo para a pele, para os dedos das mos e dos ps e para o nariz,
assim como uma srie de outros sintomas. Esses sintomas incluem o sangramento anormal atravs da pele e
das membranas mucosas (como o revestimento da boca, do nariz e do trato intestinal) fadiga, fraqueza,
cefalia, tontura e inclusive o coma. O sangue espessado tambm pode agravar problemas cardacos e
aumentar a presso intracraniana. Os pequenos vasos sangneos localizados na parte posterior dos olhos
podem tornar-se congestos e sangrar, acarretando leso da retina e comprometimento da viso. Os indivduos
com macroglobulinemia tambm podem apresentar linfonodos aumentados de tamanho, erupes cutneas,
aumento do tamanho do fgado e bao, infeces bacterianas recorrentes e anemia.
Freqentemente, a macroglobulinemia causa crioglobulinemia, um problema caracterizado pela
presena de crioglobulinas, anticorpos anormais que se precipitam (formam partculas slidas) no sangue
quando resfriados abaixo da temperatura corprea e que se dissolvem ao serem aquecidos. Os indivduos que
apresentam crioglobulinemia podem tornar-se muito sensveis ao frio ou podem apresentar o fenmeno de
Raynaud, no qual as mos e dos ps tornam-se muito dolorosos e plidos ao serem expostos ao frio intenso.
Os exames de sangue detectam anormalidades nos indivduos com macroglobulinemia. O nmero de
eritrcitos, de leuccitos e de plaquetas pode estar anormalmente baixo e, geralmente, a velocidade de
hemossedimentao encontra-se anormalmente elevada.
Os resultados dos exames da coagulao do sangue podem estar anormais e outros exames podem
detectar a presena de crioglobulinas. As protenas de Bence Jones (fragmentos de anticorpos anormais)

158
podem ser observadas na urina. Entretanto, os exames diagnsticos mais teis so a eletroforese e a
imunoeletroforese de protenas sricas, as quais detectam a grande quantidade de macroglo-bulinas numa
amostra de sangue. As radiografias podem revelar uma perda da densidade ssea (osteoporose). A bipsia da
medula ssea, na qual uma amostra de medula ssea obtida com o auxlio de uma agulha e de uma seringa e
examinada ao microscpio, pode revelar nmero maior de linfcitos e plasmcitos, o que ajuda a confirmar
o diagnstico.
A evoluo da macroglobulinemia varia de indivduo a indivduo. Mesmo sem tratamento, muitos
sobrevivem 5 anos ou mais. Um indivduo cujo sangue est espessado deve ser tratada imediatamente com a
plasmaferese, procedimento no qual o sangue do indivduo retirado, os anticorpos anormais so removidos
do sangue e os eritrcitos so retornados ao mesmo. A quimioterapia, geralmente com o clorambucil, pode
retardar o crescimento dos plasmcitos anormais, mas no cura a macroglobulinemia. Alternativamente, o
mdico pode lanar mo do melfalan ou da ciclofosfamida, assim como de vrios outros medicamentos,
isoladamente ou em combinaes.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos.

14.19 -Cncer de Pele

Carcinoma Basocelular
O carcinoma basocelular um cncer que se origina na camada mais profunda da epiderme.
Habitualmente, o carcinoma das clulas basais ocorre nas superfcies da pele expostas luz solar. Os tumores
comeam como formaes muito pequenas, brilhantes, duras e elevadas sobre a pele (ndulos) e crescem
muito lentamente, algumas vezes to lentamente que podem passar desapercebidos. No entanto, a velocidade
de crescimento varia muito de tumor para tumor com alguns crescendo at 1,5 cm em um ano.
Os carcinomas basocelulares podem ulcerar ou formar crostas no centro. s vezes, eles crescem de
forma mais plana e se parecem um pouco com cicatrizes. Em alguns casos, a borda do cncer pode apresentar
um aspecto brancoperolceo. O cncer pode alternadamente sangrar e formar uma crosta e cicatrizar, fazendo
com que o indivduo acredite que se trata de uma lcera e no de um cncer. Na verdade, essa alternncia
entre sangramento e cicatrizao freqentemente um sinal importante de carcinoma basocelular ou de
carcinoma epidermide.
Ao invs de se disseminar (produzir metstases) para partes distantes do corpo, os carcinomas
basocelulares geralmente invadem e destrem os tecidos circunjacentes. Quando eles crescem perto dos olhos,
da boca, dos ossos ou do crebro, as conseqncias da invaso podem ser graves. Mesmo assim, na maioria
dos indivduos, esses tumores simplesmente crescem lentamente no interior da pele. De todos os modos, a
remoo precoce dos carcinomas pode evitar grandes danos s estruturas subjacentes.
Freqentemente identifica-se um carcinoma basocelular simplesmente pelo seu aspecto. Para
confirmao diagnstica, o procedimento padro a bipsia. No consultrio, comumente consegue-se
remover todo o cncer, com curetagem e eletrodessecao ou extirpando-o com um bisturi. Antes desses
procedimentos, a rea anestesiada. Raramente, a radioterapia utilizada. Para os tumores recorrentes e para
carcinoma basocelulares semelhantes a cicatrizes, pode ser necessria a realizao de uma cirurgia controlada
ao microscpio (cirurgia de Mohs). Os cremes utilizados no tratamento do cncer, com fluorouracil, no so
considerados uma terapia adequada, pois, algumas vezes, esses medicamentos permitem que o mesmo se
dissemine sob a superfcie curada da pele.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 6 meses e 1 ano, dependendo do estgio que foi
diagnosticada e tratada.

Carcinoma Epidermide
O carcinoma epidermide um cncer que se origina na camada mdia da epiderme. Habitualmente,
o carcinoma epidermide ocorre nas reas expostas ao sol, mas ele pode desenvolver-se em qualquer local da
pele ou em locais como a lngua ou o revestimento da boca. Ele pode desenvolver-se sobre a pele que
apresenta aspecto normal ou que foi lesada (mesmo muitos anos antes) pela exposio ao sol (ceratose
actnica). O carcinoma epidermide comea como uma rea vermelha com uma superfcie crostosa e

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descamativa que no cicatriza. Enquanto cresce, o tumor pode tornar-se algo elevado e firme, s vezes com
uma superfcie semelhante de uma verruga. Finalmente, o cncer torna-se uma lcera aberta e cresce em
direo ao tecido subjacente. A maioria dos carcinomas epidermides afeta somente a rea circunvizinha,
penetrando profundamente nos tecidos prximos.
Entretanto, alguns deles disseminam-se (produzem metstases) para partes distantes do corpo e
podem ser fatais. A doena de Bowen uma forma de carcinoma epidermide limitado epiderme e que
ainda no invadiu a derme subjacente. A pele afetada apresenta uma cor vermelho acastanhado e descama ou
crostosa e plana, s vezes similar a uma placa de psorase, dermatite ou uma infeco fngica.
Quando se suspeita de um carcinoma epidermide, se realiza uma bipsia para diferenciar este tipo
de cncer da pele de doenas semelhantes. O carcinoma epidermide e a doena de Bowen so tratados
atravs da remoo do tumor utilizando os mesmos mtodos descritos para o carcinoma basocelular.
Freqentemente, a ceratose actnica, uma irregularidade verrucosa da superfcie da pele que pode se
transformar em um carcinoma epidermide, tratada atravs de sua destruio com nitrognio lquido ou da
aplicao de um creme de fluorouracil que elimina as clulas da pele que se dividem rapidamente.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 6 meses e 1 ano, dependendo do estgio que foi
diagnosticada e tratada.

Melanoma
O melanoma um cncer que se origina nas clulas produtoras de pigmento da pele (melancitos).
Pode iniciar como um pequeno tumor cutneo pigmentado sobre a pele normal, mais freqentemente em reas
expostas ao sol, mas quase metade dos casos ocorrem a partir de nevos pigmentados pr-existentes. Ao
contrrio de outras formas de cncer de pele, o melanoma dissemina-se (produz metstases) rapidamente para
partes distantes do corpo, onde continua a crescer e destri tecidos. Quanto menos o melanoma crescer na
pele, maior a possibilidade de cura. Quando o melanoma invade profundamente a pele, mais provvel que
ele se dissemine atravs dos vasos sangneos e linfticos e cause a morte do indivduo em questo de meses
ou poucos anos. A evoluo da doena varia muito a depender da fora da defesa imunolgica do organismo.
Quando existe uma suspeita de melanoma, realiza-se uma bipsia. Os tumores pequenos so
totalmente removidos, mas somente uma pequena poro removida dos tumores maiores. Em ambos os
casos, o patologista examina o tecido ao microscpio para determinar se se trata de um melanoma.
A cirurgia pode remover totalmente um melanoma. Quando ele ainda no produziu metstases, a
porcentam de cura prxima de 100%. Entretanto, um indivduo que j apresentou um melanoma apresenta
um risco de apresentar outros. Por essa razo, eles devem realizar exames regulares da pele. Embora a
quimioterapia seja usada no tratamento de melanomas disseminados, as porcentagens de cura so baixas e o
quadro geralmente fatal. No entanto, os resultados do tratamento imunoterpico experimental com
interleucina-2 so promissores.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 1 e 2 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticado e
tratado.

Sarcoma de Kaposi
O sarcoma de Kaposi um cncer que se origina nos vasos sangneos, geralmente da pele e pode
assumir duas formas.
A primeira uma doena que afeta os indivduos idosos, freqentemente de origem europia, judia
ou italiana, nos quais o cncer cresce muito lentamente sobre a pele e raramente dissemina-se.
A segunda forma afeta crianas e homens jovens da frica equatorial e indivduos com AIDS. Esta
forma do sarcoma de Kaposi cresce muito mais rapidamente e, freqentemente, envolve vasos sangneos de
rgos internos.
Nos homens idosos, o sarcoma de Kaposi geralmente aparece como uma mancha prpura ou
castanho escura localizada sobre os dedos dos ps ou sobre um dos membros inferiores. O cncer pode
crescer vrios centmetros ou mais, na forma de uma rea escura, plana ou discretamente elevada, a qual tende
a sangrar e a ulcerar. O cncer pode disseminar-se lentamente por todo o membro inferior.
Entre os africanos e os indivduos com AIDS, o sarcoma de Kaposi comumente aparece como uma
mancha cor-de-rosa, vermelha ou prpura, redonda ou oval. Essas manchas podem surgir em qualquer parte

160
do corpo, freqentemente na face. Em alguns meses, as manchas podem aparecer em vrias partes do corpo,
inclusive na boca. Elas tambm podem ocorrer em rgos internos e em linfonodos, podendo causar
hemorragia interna.
Os indivduos idosos com um sarcoma de Kaposi de crescimento lento e sem outros sintomas podem
no necessitar de tratamento. No entanto, as manchas podem ser tratadas por congelamento, radioterapia ou
eletrocauterizao.
Nos indivduos com AIDS e naqueles com a forma mais agressiva, o tratamento no tem sido muito
eficaz. A quimioterapia usando medicamentos como etopsido, vincristina, vimblastina, bleomicina e
doxorrubicina tem dado resultados desapontadores. O interferon-alfa pode retardar a progresso dos tumores
cutneos iniciais e uma injeo de vincristina nos tumores pode fazer com que eles regridam. Aparentemente,
o tratamento do sarcoma de Kaposi no prolonga a vida dos indivduos com AIDS. A melhoria do estado
imunolgico do paciente pode acarretar uma regresso do sarcoma de Kaposi.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 1 e 2 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticado e
tratado.

Doena de Paget
A doena de Paget um tipo raro de cncer de pele semelhante a uma mancha cutnea inflamada e
hiperemiada (dermatite).
Ela origina-se nas glndulas cutneas ou subcutneas. O nome doena de Paget refere-se tambm a
uma doena ssea metablica que no tem relao com esta, sendo doenas distintas que no devem ser
confundidas.
Como a doena de Paget geralmente origina-se a partir de um cncer dos condutos mamrios, ele
geralmente se forma em torno do mamilo. Ela tambm pode apresentar o aspecto de uma erupo vermelha,
exsudativa e crostosa na virilha ou em torno do nus. O tumor pode originar-se nas glndulas sudorparas
prximas.
A doena tratada atravs da remoo cirrgica de todo o tumor.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo de 1 ano, dependendo do estgio que foi diagnosticado e
tratado.

14.20-Cncer da Cabea e do Pescoo


A idade mdia dos indivduos que apresentam cnceres da cabea e do pescoo de 59 anos.
Geralmente, os cnceres das glndulas salivares, da glndula tireide ou dos seios da face afetam os
indivduos com menos de 59 anos de idade e os cnceres de boca, de garganta (faringe) ou de laringe afetam
indivduos com mais de 59 anos.
Habitualmente, os cnceres da cabea e do pescoo disseminam-se primeiramente para os linfonodos
vizinhos e normalmente no se disseminam (metstases) para outras partes do corpo durante 6 meses a 3 anos.
As metstases geralmente so originrias de tumores grandes ou persistentes e a sua ocorrncia mais
provvel em indivduos cujo sistema imune encontra-se alterado.
Aproximadamente 85% dos indivduos que apresentam cncer da cabea ou do pescoo so ou foram
tabagistas ou alcoolistas . O cncer de boca (oral) tambm pode ser decorrente de m higiene oral, de prteses
mal adaptadas e do uso de rap ou de fumo de mascar. Na ndia, o hbito de mascar a noz do btel uma
causa importante. O vrus de Epstein-Barr, causador da mononucleose infecciosa, tem um certo papel no
desenvolvimento do cncer de nasofaringe.
Os indivduos que h 20 anos ou mais foram submetidos a pequenas doses de radioterapia para tratar
a acne, a pilosidade facial excessiva, um aumento de volume do timo ou adenides ou tonsilas aumentas de
volume apresentam um maior risco de cncer de tireide e de glndulas salivares. Atualmente, a radioterapia
no mais usada com tais finalidades.
A classificao por estgios um mtodo utilizado para se determinar a disseminao de um cncer e
que ajuda a orientar a terapia e a avaliar o prognstico. Os cnceres da cabea e do pescoo so classificados
por estgios de acordo com o tamanho e a localizao do tumor original, o nmero e o tamanho das

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metstases aos linfonodos do pescoo e a evidncia de metstases em partes distantes do corpo. O estgio I
o inicial e o estgio IV o mais avanado.
Os tumores protuberantes tendem a responder melhor ao tratamento que aqueles que crescem em
direo das estruturas circunjacentes, que ulceram ou que so duros. Quando h invaso tumoral de msculos,
ossos ou cartilagens, a cura menos provvel. Para os indivduos que apresentam metstases, a chance de
sobrevida de 2 anos pequena. Um cncer que se dissemina ao longo do trajeto de um nervo, causando dor,
paralisia ou adormecimento, provavelmente muito agressivo e de difcil tratamento.
De modo global, 65% dos indivduos com cncer no disseminado sobrevivem por pelo menos 5
anos, comparados com 30% daqueles que apresentam cncer disseminado aos linfonodos ou mais alm.
O tratamento depende do estgio do cncer. Os cnceres no estgio I, independentemente de sua
localizao na cabea ou no pescoo, respondem de modo similar cirurgia e radioterapia. Normalmente, a
radiao no visa apenas o cncer, mas tambm os linfonodos em ambos os lados do pescoo, pois mais de
20% desses cnceres disseminam-se para os linfonodos.
Alguns tumores, incluindo aqueles com um dimetro superior a 2 centmetros e aqueles que
invadiram ossos ou cartilagens, so removidos cirurgicamente. Quando descoberta ou suspeitada a
existncia de um cncer nos linfonodos, a cirurgia comumente seguida pela radioterapia. Alternativamente,
em determinados casos, pode ser utilizada a radioterapia com ou sem quimioterapia, resultando em taxas de
sobrevida razoveis. Quando o cncer retorna, a cirurgia normalmente pode ser realizada posteriormente. Para
o cncer em estgio avanado, uma combinao de cirurgia e radioterapia geralmente oferece um prognstico
melhor que a realizao isolada de um desses tratamentos.
A quimioterapia elimina as clulas cancerosas no local de origem, nos linfonodos e em todo o corpo.
Ainda no se sabe se a combinao da quimioterapia com a cirurgia ou com a radioterapia melhora a taxa de
cura, mas a terapia combinada efetivamente prolonga a remisso. Quando o cncer encontra-se em um estgio
avanado que no permite a cirurgia ou a radioterapia, a quimioterapia pode ajudar a reduzir a dor e o
tamanho do tumor.
O tratamento quase sempre apresenta alguns efeitos adversos. A cirurgia freqentemente afeta a
deglutio e a fala. Nestes casos, a reabilitao necessria. A radiao pode causar alteraes cutneas
(p.ex., inflamao, prurido e perda de plos), formao de cicatrizes, perda do paladar e boca seca. A
quimioterapia pode causar nusea e vmito, queda temporria de plos e inflamao do revestimento do
estmago e intestinos. Alm disso, ela reduz o nmero de eritrcitos e de leuccitos e deprime
temporariamente o sistema imune.
Do ponto de vista legal, estas patologias so enquadradas como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 a 5 anos, dependendo do estgio que foi
diagnosticado e tratado.

Cnceres Metastticos do Pescoo


Pode-se descobrir um ndulo anormal no pescoo de uma indivduo que no apresenta qualquer
outro sintoma. Um ndulo anormal pode ser causado por um defeito congnito ou por um linfonodo
aumentado de volume, o qual pode ser conseqncia de uma infeco ou de um cncer.
Os linfonodos do pescoo so um local comum para a disseminao de cnceres de todas as partes do
corpo. O cncer original pode situar-se na faringe, na laringe, nas tonsilas, na base da lngua ou em um local
mais distante (p.ex., pulmes, prstata, mamas, estmago, clon ou rins).
A causa de um nico linfonodo aumentado volume no pescoo pode ser imediatamente identificada
ou pode ser difcil de ser descoberta. Examina-se os ouvidos, o nariz, a faringe, a laringe, as tonsilas, a base
lngua e a tireide e as glndulas salivares.
Exames podem incluir radiografias do trato gastrointestinal superior, cintilografia da tireide e a
tomografia computadorizada ( da cabea, do pesoo e do trax. Exames diretos da laringe (laringoscopia), dos
pulmes (broncoscopia) e do esfago (esofagoscopia) podem ser necessrios.
Bipsias so realizadas quando observadas reas suspeitas durante esses procedimentos. Quando
ainda assim no for localizado o cncer original, so tambm coletadas amostras de tecido da faringe, das
tonsilas e da base da lngua. Pode-se inserir uma agulha no linfonodo aumentado de volume para coletar
clulas para exame. No entanto, para o diagnstico, a remoo total do tumor, no de parte mesmo,
normalmente prefervel.
Quando clulas cancerosas so encontradas em um linfonodo do pescoo aumentado de volume e o
cncer original no foi descoberto, pode ser realizada a radioterapia sobre a faringe, tonsilas, a base da lngua

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e ambos os lados pescoo. Alm disso, os linfonodos cancerosos e os outros tecidos afetados devem ser
removidos cirurgicamente.
Do ponto de vista legal, estas patologias so enquadradas como doena prevista em lei
(Neoplasia Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 e 5 anos.

14.21-Neoplasias do Aparelho Genital Masculino

Tumores do Pnis
Embora um cncer de pele possa ocorrer em qualquer local do pnis, o mais comum da glande,
especialmente em sua base.
O cncer normalmente manifesta-se inicialmente como uma rea hiperemiada com leses que no
cicatrizam em poucas semanas, mas que so geralmente indolores. Normalmente, trata-se de um carcinoma
epidermide. Os cnceres de pele mais raros localizados no pnis incluem a doena de Bowen e a doena de
Paget.
A neoplasia removida cirurgicamente, juntamente com uma pequena rea do tecido normal
circunjacente. No entanto, deve-se tentar deixar o mximo possvel de tecido peniano. Outras tumoraes
localizadas no pnis podem ser causadas por uma infeco. Por exemplo, uma leso pequena e indolor pode
ser um sinal de sfilis. Pequenas vesculas dolorosas geralmente so causadas pelo herpes simples.
Ocasionalmente, o cancride pode acarretar a formao de bolhas que, posteriormente, ulceram. Um ou mais
ndulos elevados e firmes so comumente verrugas genitais, causadas por um vrus. Pequenos tumores firmes
e com diminutas depresses (molusco contagioso) so causados por outro vrus.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 6 meses e 1 ano, dependendo do estgio que foi
diagnosticado e tratado.

Cncer de Prstata
O cncer de prstata extremamente comum, embora a sua causa exata seja desconhecida. Quando
se examina ao microscpio tecido prosttico obtido atravs de cirurgia ou autpsia, detectado um cncer em
50% dos homens com mais de 70 anos de idade e praticamente em todos com mais de 90 anos. A maioria
desses tumores nunca produz sintomas porque eles disseminam-se muito lentamente. No entanto, alguns
cnceres de prstata crescem mais agressivamente e disseminam-se por todo o corpo.
Geralmente, o cncer de prstata evolui lentamente e no causa sintomas at atingir um estgio
avanado. Algumas vezes, ocorrem sintomas semelhantes aos da hiperplasia benigna da prstata, como a
dificuldade de mico e a necessidade de urinar freqentemente. Estes sintomas ocorrem porque o tumor
obstrui parcialmente o fluxo urinrio atravs da uretra. Posteriormente, pode causar urina sanguinolenta ou
reteno urinria sbita. Em alguns casos, o cncer somente diagnosticado quando ele dissemina-se (produz
metstases) para os ossos (sobretudo a pelve, as costelas e as vrtebras) ou para os rins, produzindo
insuficincia renal. O tumor sseo tende a ser doloroso e pode enfraquecer suficientemente os ossos a ponto
de causar fraturas. Aps a disseminao, a anemia comum. Pode disseminar-se para o crebro, causando
convulses, confuso mental e outros sintomas mentais ou neurolgicos.
Como o cncer de prstata muito comum, se realiza o exame preventivo, de modo que o
diagnstico possa ser realizado em um estgio inicial, quando ainda pode ser curado. O melhor modo para se
prevenir consiste na realizao anual do toque retal e do PSA.
O exame de sangue mensura a concentrao do antgeno prosttico especfico (PSA), uma substncia
que normalmente est elevada nos indivduos com cncer de prstata, mas que tambm pode estar elevada
(geralmente em menor grau) em indivduos com hiperplasia benigna da prstata. Este exame no detecta
aproximadamente um tero dos cnceres de prstata (resultado falso-negativo) e em aproximadamente 60%
das vezes indica a presena de cncer, quando ele na realidade no existe (resultado falso-positivo).
A prstata deve ser investigada atravs de uma ultrasonografia, que se revelar um ndulo suspeito,
realiza-se a coleta de vrias amostras de tecido prosttico. Esses exames ajudam a determinar se o cncer do
tipo agressivo que pode se disseminar rapidamente ou do tipo mais comum que tende a crescer e a se
disseminar mais lentamente. Eles tambm indicam a extenso do comprometimento da glndula.

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Os tumores sseos metastticos podem ser detectados atravs de exames radiogrficos ou da
cintilografia ssea. Dois parmetros ajudam a determinar a possvel evoluo do cncer e o melhor
tratamento:
a) O grau de disseminao: Se ele estiver confinado a uma pequena parte da prstata, levar muitos
anos para que o tumor se dissemine para as reas circunvizinhas da glndula e, em seguida, para os ossos e
outras partes do corpo.
b) O grau de malignidade: As clulas mais anormais ao microscpio tendem a crescer e a disseminar-
se mais rapidamente.
O tratamento pode afetar seriamente o estilo de vida do homem. A cirurgia de grande porte, a
radioterapia e os medicamentos para tratar o cncer de prstata freqentemente causam impotncia e podem
causar incontinncia. O tratamento apresenta poucas vantagens para os homens com mais de 70 anos de idade
do que para os homens jovens, pois os idosos apresentam maior chance de morrer por outras causas. Muitos
homens com cncer de prstata, sobretudo os mais idosos com um cncer no estgio inicial que cresce
lentamente, decidem que o melhor uma atitude expectante sob controle. O cncer limitado prstata
freqentemente pode ser curado atravs da remoo cirrgica da glndula ou atravs da radioterapia.
Nos homens sexualmente ativos com certos tipos de cncer, um procedimento cirrgico denominado
prostatectomia radical com preservao da potncia pode ser utilizado. Este procedimento, o qual preserva os
nervos, tambm preserva a potncia sexual em aproximadamente 75% dos pacientes.
Contudo, as chances de sucesso do procedimento so menores para os tipos agressivos do cncer e
ele intil para os que produziram metstases. A radioterapia pode ser utilizada para tratar o tumor confinado
prstata. Ela tambm uma opo quando o mesmo invadiu os tecidos alm da prstata, mas ainda no se
disseminou para rgos distantes. A radiao aplicada com um aparelho de emisso externa ou atravs de
implantes radioativo. O cncer de prstata metasttico avanado incurvel, mas os sintomas freqentemente
podem ser aliviados.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 1 a 5 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticado e
tratado.

Cncer de Testculo
O cncer de testculo pode causar um aumento do tamanho do testculo ou o surgimento de um
ndulo no escroto. A sua causa desconhecida, mas os homens cujos testculos no desceram para o interior
do escroto at os 3 anos de idade apresentam um maior risco de apresentar um cncer do que aqueles cujos
testculos desceram at essa idade. A maioria ocorre em homens com menos de 40 anos de idade. Existem
quatro tipos de cncer que podem se desenvolver nos testculos: o seminoma, o teratoma, o carcinoma
embrionrio e o coriocarcinoma.
O cncer de testculo produz um ndulo duro e crescente no escroto, o qual pode ser doloroso.
Algumas vezes, ocorre a ruptura de vasos sangneos no interior do tumor, resultando em uma massa que
cresce rapidamente e causa uma dor intensa. Um ndulo duro no testculo sempre deve ser examinado o mais
rapidamente possvel. O exame fsico e a ultra-sonografia ajudam o profissional a determinar se o ndulo
originrio do testculo. Quando o ndulo slido e est localizado sobre o testculo, o diagnstico de cncer
comumente estabelecido na sala cirrgica, mas, ocasionalmente, realizada uma bipsia.
A cirurgia freqentemente pode ser realizada com o paciente submetido a uma anestesia local. A
concentrao de duas protenas presentes no sangue, a alfa-fetoprotena e a gonadotropina corinica humana,
tendem a aumentar nos homens com cncer de testculo. Exames de sangue podem ser utilizados tanto na
investigao do cncer quanto no controle do tratamento. Quando a concentrao dessas protenas aumentam
aps o tratamento, a recorrncia do cncer comum.
O tratamento inicial a remoo cirrgica de todo o testculo. O outro testculo no removido, de
modo que o indivduo manter concentraes adequadas de hormnios masculinos e permanecer frtil. Em
certos tipos de tumores, os linfonodos abdominais tambm podem ser removidos porque o cncer tende a
disseminar-se primeiramente para essas estruturas. O tratamento pode incluir a radioterapia assim como a
cirurgia, especialmente no caso de um seminoma. A radiao aplicada sobre os linfonodos abdominais,
torcicos e cervicais (do pescoo) para tentar destruir as clulas cncerosas que se disseminaram. O cncer de
testculo disseminado freqentemente curado com uma combinao de cirurgia e quimioterapia. O
prognstico depende do tipo e da extenso do tumor. Mais de 80% dos homens com seminomas, teratomas ou
carcinomas embrionrios sobrevivem 5 anos ou mais. Essa capacidade de curar a maioria dos cnceres de

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testculo metastticos um dos grandes triunfos da terapia antineoplsica. Muitos poucos indivduos com
coriocarcinoma altamente maligno, um tumor muito raro, chegam mesmo a apresentar uma sobrevida de at 5
anos.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 e 5 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticada
e tratada.

Cncer de Mama no Homem


Os homens podem apresentar cncer de mama, mas as chances dele ocorrer so de apenas 1% em
comparao com as mulheres. Pelo fato de ser incomum, ele raramente suspeitado como causa dos
sintomas. Conseqentemente, o cncer de mama no homem com freqncia evolui at um estgio avanado
antes de ser diagnosticado. O prognstico o mesmo que o de uma mulher com um cncer no mesmo estgio.
O tratamento praticamente o mesmo, exceto pelo fato da cirurgia conservadora ser raramente utilizada e a
importncia do tratamento medicamentoso ou da radioterapia no ter sido demonstrado.
A disseminao para outras partes do corpo tratada com as mesmas drogas bloqueadoras de
hormnios utilizadas para tratar o cncer de mama feminino ou com a orquiectomia (remoo dos testculos)
para eliminar os hormnios que mantm o crescimento do cncer. Alternativamente, uma combinao de
drogas quimioterpicas pode ser utilizada.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 e 5 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticada
e tratada.

14.22- Neoplasias do Aparelho Genital Feminino

Cncer de Endomtrio
Este o quarto cncer mais comum entre as mulheres e geralmente ocorre aps a menopausa, mais
freqentemente em mulheres com 50 a 60 anos de idade. Pode disseminar-se (produzir metstases) localmente
ou para muitas outras partes do corpo: 1)do tero at o canal cervical, 2)do tero at as tubas uterinas e os
ovrios, 3)para a rea que circunda o tero, 4) atravs dos vasos linfticos e linfonodos 5)atravs da corrente
sangnea at partes distantes do corpo .
O sintoma inicial mais comum um sangramento uterino anormal. Este pode ocorrer aps a
menopausa ou pode ser recorrente, irregular ou grave em mulheres que ainda menstruam. Uma em cada trs
mulheres com sangramento uterino aps a menopausa apresenta esse tipo de cncer. Por causa da
possibilidade de cncer, um sangramento vaginal anormal aps a menopausa justifica uma investigao
imediata. Por essa razo, realiza-se uma bipsia ou curetagem diagnstica, na qual coletada uma amostra do
endomtrio para ser examinada ao microscpio.
Exames adicionais podem ser realizados para se determinar se o cncer disseminou alm do tero. A
ultra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC), a cistoscopia, o enema baritado, as radiografias
torcicas, a urografia intravenosa, a cintilografia ssea e heptica, a sigmoidoscopia e a linfangiografia podem
fornecer informaes teis e ajudar na determinao do melhor tratamento. Nem todos esses exames so
necessrios em todos os casos.
A histerectomia a base do tratamento, e quando o cncer no se disseminou alm do tero, quase
sempre curativa. Durante a cirurgia, geralmente realiza-se uma salpingoooforectomia (remoo das tubas
uterinas e dos ovrios) e remove-se os linfonodos prximos.
O patologista examina as peas retiradas para verificar se houve disseminao do cncer, a extenso
da disseminao e se a paciente necessita de radioterapia alm da cirurgia. Mesmo quando parece no ter
ocorrido disseminao, pode-se prescrever quimioterapia aps a cirurgia, para o caso de restar algumas
clulas cancerosas no detectadas. Geralmente, so utilizados os hormnios destinados a interromper o
crescimento do cncer.
A progesterona, que bloqueia os efeitos do estrognio, e drogas similares, so freqentemente
eficazes. Quando o cncer disseminou-se alm do tero, doses mais elevadas de uma progestina podem ser
necessrias. Em at 40% das mulheres com cncer disseminado, a administrao de uma progestina reduz o
tamanho do cncer e controla a sua disseminao. O tratamento pode ser mantido indefinidamente. Os efeitos

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colaterais das progestinas incluem o aumento do peso devido reteno de gua e a depresso ocasional.
Quando houve disseminao do cncer ou quando ele no responde terapia hormonal, outras drogas
quimioterpicas (p.ex., ciclofosfamida, doxorrubicina e cisplatina) podem ser adicionadas. Essas drogas so
muito mais txicas que as progestinas e produzem muitos efeitos colaterais.
Os riscos e os benefcios da quimioterapia contra o cncer devem ser cuidadosamente pesados antes
da escolha do tratamento. De modo geral, aproximadamente dois teros das mulheres com este tipo de cncer
sobrevivem e no apresentam evidncias da doena 5 anos aps o diagnstico; menos de um tero morre em
decorrncia da doena; e aproximadamente um dcimo sobrevive, mas ainda apresenta o cncer.
Quando este tipo de cncer detectado no estgio inicial, aproximadamente 90% das mulheres que o
apresentam podem esperar uma sobrevida mnima de 5 anos e a maioria curada. As chances de sobrevida
so melhores para as mulheres mais jovens, para aquelas cujo cncer no se disseminou alm do tero e para
aquelas que apresentam tipos de tumor de crescimento lento.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 2 e 5 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticada
e tratada.

Cncer de Colo do tero


Dentre os cnceres do sistema reprodutivo feminino, o de colo de tero (carcinoma cervical) o
segundo mais comum entre as mulheres e o mais comum em mulheres jovens. Ele geralmente afeta as
mulheres entre os 35 e 55 anos de idade. Ele pode ser causado por um vrus (papilomavrus humano), o qual
pode ser transmitido durante a relao sexual.
Aproximadamente 85% dos cnceres de colo do tero so carcinomas epidermides, os quais
originam-se nas clulas descamativas, planas e semelhantes da pele que revestem a superfcie externa do
colo do tero.
O tumor pode penetrar profundamente sob a superfcie do colo do tero, invadindo a abundante rede
de pequenos vasos sangneos e linfticos que cobrem o a regio, e, a seguir, seguir para outras partes do
corpo. Deste modo, o cncer consegue disseminar-se para reas distantes e tambm para as reas prximas.
Os sintomas podem incluir a perda sangnea entre as menstruaes ou o sangramento aps a relao
sexual. A mulher pode no apresentar dor ou sintomas iniciais.
O exame de Papanicolaou de rotina consegue detectar precocemente o cncer de colo do tero, que inicia com
alteraes lentas e progressivas das clulas normais e pode levar vrios anos para se desenvolver. As
alteraes progressivas podem ser observadas ao microscpio em lminas que contm clulas coletadas
durante o exame de Papanicolaou. Os patologistas descreveram essas alteraes em diferentes estgios, os
quais vo da normalidade ao cncer invasivo. O exame de Paranicolaou consegue detectar de forma acurada
at 90% desses tumores, inclusive antes da manifestao dos sintomas.
Quando detectada a presena de um tumor, uma leso ou uma rea suspeita no colo do tero
durante um exame plvico ou quando o exame de Papanicolaou revela uma alterao ou um cncer, deve-se
realiza uma bipsia. A amostra de tecido geralmente removida durante a colposcopia.
Aps o diagnstico, o prximo passo a determinao de seu tamanho e de sua localizao exata,
um processo denominado estadiamento. O estadiamento comea com o exame fsico da pelve e vrios exames
(cistoscopia, radiografia torcica, urografia intravenosa, sigmoidoscopia) para verificar se houve
disseminao do cncer para as estruturas adjacentes ou para locais mais distantes do corpo. Outros exames
como, por exemplo, a tomografia computadorizada (TC), o enema baritado, a cintilografia ssea e heptica,
podem ser realizados, dependendo das condies da paciente.
O tratamento depende do estgio do cncer. Quando o cncer confinado camada mais externa do
colo do tero (carcinoma in situ), remove-se o cncer totalmente retirando-se parte do colo do tero com um
bisturi ou com atravs da exciso eletrocirrgica. Este tratamento preserva a capacidade da mulher de
conceber.
No entanto, como o cncer pode recorrer, as mulheres devem retornar para controle e a realizao do
exame de Papanicolaou a cada 3 meses durante o primeiro ano e, posteriormente, a cada 6 meses. Quando a
mulher apresenta um carcinoma in situ e no planeja ter filhos, a histerectomia pode ser recomendada.
Quando o cncer encontra-se em um estgio mais avanado, a histerectomia radical (remoo do tero e das
estruturas adjacentes) e a remoo dos linfonodos so necessrias. Nas mulheres jovens, os ovrios normais e
funcionantes no so removidos.

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A radioterapia tambm altamente eficaz no tratamento do cncer de colo do tero avanado que
no se disseminou alm da regio plvica. Apesar da radioterapia geralmente no produzir problemas
imediatos, ela pode irritar o reto e a vagina. Uma leso tardia da bexiga ou do reto pode ocorrer e, geralmente,
os ovrios deixam de funcionar. Quando houve disseminao do cncer alm da pelve, a quimioterapia
algumas vezes recomendada. No entanto, apenas 25 a 30% das mulheres tratadas podem esperar alguma
resposta e esta geralmente temporria.
Do ponto de vista legal, esta patologia enquadrada como doena prevista em lei (Neoplasia
Maligna), com durao inicial do laudo entre 1 a 5 anos, dependendo do estgio que foi diagnosticada e
tratada.

Cncer de Ovrio
O carcinoma de ovrio ocorre mais freqentemente em mulheres com 50 a 70 anos de idade e
aproximadamente 1 em cada 70 mulheres acaba apresentando este cncer.
Os ovrios contm diversos tipos de clulas, cada uma podendo dar origem a um tipo diferente de
cncer. Foram identificados pelo menos 10 tipos diferentes de neoplasias de ovrio. O tratamento e as
perspectivas de recuperao variam de acordo com o tipo. As clulas ovarianas cancerosas podem disseminar-
se diretamente para a rea circunvizinha e para outras partes da pelve e do abdmen atravs do sistema
linftico. As clulas cancerosas tambm podem disseminar-se atravs da corrente sangnea, surgindo
finalmente em locais distantes do corpo, sobretudo o fgado e os pulmes.
Um cncer de ovrio pode atingir um tamanho considervel antes de produzir sintomas. O primeiro
sintoma pode ser um leve desconforto na regio abdominal inferior. O sangramento uterino no um sintoma
comum. O aumento dos ovrios em uma mulher na ps-menopausa pode ser um sinal precoce, embora ele
possa ser causado por cistos, tumores benignos e outros distrbios. Pode ocorrer acmulo de lquido no
interior da cavidade abdominal. Finalmente, pode ocorrer distenso abdominal em decorrncia do aumento
dos ovrios e do acmulo de lquido.
Neste estgio, a mulher pode apresentar dor plvica, anemia e perda de peso. Raramente, os cnceres
de ovrio secretam hormnios que acarretam o crescimento excessivo do endomtrio, ginecomastia e
hirsutismo. O diagnstico do cncer de ovrio em seus primeiros estgios difcil, pois os sintomas
geralmente ocorrem somente quando o cncer disseminou-se alm dos ovrios e porque muitas outras
doenas menos graves produzem sintomas parecidos.
Uma ultra-sonografia ou uma tomografia computadorizada (TC) necessria para a obteno de
maiores informaes sobre o ovrio aumentado de tamanho. Algumas vezes, os ovrios so visualizados
diretamente com o auxlio de um laparoscpio. Quando os resultados dos exames sugerem um cisto no
canceroso, o mdico pode solicitar paciente que ela retorne para a realizao de exames plvicos peridicos
enquanto o cisto existir.
No entanto, quando os resultados dos exames so inconclusivos e houver suspeita, uma cirurgia
abdominal realizada para se estabelecer o diagnstico e para se determinar a extenso da disseminao
(estadiamento). Quando houver acmulo de lquido no interior da cavidade abdominal, ele pode ser aspirado
atravs de uma agulha e examinado para se verificar a presena de clulas cancerosas.
O cncer de ovrio tratado cirurgicamente. A magnitude da cirurgia depende do tipo especfico do
cncer e de seu estgio. Quando o cncer no se disseminou alm do ovrio, possvel a remoo apenas do
ovrio afetado e da tuba uterina correspondente. Quando houve disseminao alm do ovrio, ambos os
ovrios e o tero, assim como linfonodos e estruturas adjacentes devem ser removidas.
Aps a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia podem ser utilizadas para destruir qualquer rea
pequena de cncer que possa ter restado. O tumor que j se disseminou alm do ovrio difcil de ser curado.
Cinco anos aps o diagnstico, a taxa de sobrevida das mulheres que apresentam os tipos mais comuns de
cncer de ovrio varia de 15 a 85%. A ampla variao da taxa de sobrevida reflete as diferenas da
agressividade de determinados tumores e das respostas imunes de cada mulher.
Do ponto d