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ACTUALIZACIN
Trastornos de ansiedad
relacionados con traumas
y otros factores de estrs
J. Cambra Almerge y L. Camarillo Gutirrez
Servicio de Psiquiatra B. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Keywords: Abstract
- Post-traumatic stress
Trauma and stressor-related anxiety disorders
disorder (PTSD)
- Trauma, Anxiety disorders are the most common group of mental diseases, with an overall prevalence of
2-8% and a 10-12% rate in primary care consultations. The DSM-5 differentiates the category
- Anxiety
trauma and stressor-related disorders, in which the main diagnosis is post-traumatic stress
disorder (PTSD). This article is devoted to the update of this category. The prevalence of PTSD is
6.4-6.8%, usually starts in the twenties and is more common among women. PTSD is associated
with high rates of functional impairment, sleep complaints, a risk of suicide and other comorbid
psychiatric disorders. Early diagnosis is important to identify individuals who can benefit from
treatment, which generally includes psychoeducation for patients and families, as well as
psychotherapy and psychoactive drugs, with selective serotonin reuptake inhibitors as the first
choice. Patients are referred to psychiatrists when there are comorbidities, a risk of suicide or a
poor response to treatment.
no facilita una mejor adaptacin, surgiendo falsas alarmas funcionalidad, lo que a su vez incrementa la gravedad de los
ante posibles amenazas que realmente no lo son, o en otras sntomas. Los datos epidemiolgicos varan notablemente en
ocasiones tienden a percibir reiteradamente una serie de funcin de los estudios analizados. En la poblacin general,
amenazas magnificadas que provocan niveles excesivamente la prevalencia es de un 2-8% y en las consultas de Atencin
altos de ansiedad1. La ansiedad se convierte en patolgica Primaria de un 10-12%1. Su prevalencia de por vida es de un
cuando es desproporcionada para la situacin y demasiado 31%, ms elevada que la de los trastornos afectivos o por el
prolongada2. Los trastornos de ansiedad (TA) son un grupo uso de sustancias, y unas tasas de prevalencia a los doce me-
de enfermedades caracterizadas por la presencia de preocu- ses de un 18%6. Es dos veces ms prevalente en mujeres7. En
pacin, temor excesivo, tensin o activacin que provoca un Espaa, la prevalencia de los TA vara en torno al 2,3-8,9%,
malestar notable o un deterioro clnicamente significativo de llegando a cifras entre 9-19,5% cuando hablamos de pacien-
la actividad del individuo3. tes que acuden a un centro sanitario por tener percepcin de
En la literatura, el estrs es definido como un proceso en malestar5,8. La ansiedad y los trastornos relacionados se aso-
el cual las demandas del medio ambiente exceden la capaci- cian con un mayor riesgo de desarrollar una depresin ma-
dad de adaptacin del individuo, provocando cambios biol- yor comrbida.
gicos o psicolgicos que aumentan el riesgo de enfermar. El Aunque entre un 50 y un 90% de la poblacin puede es-
efecto del estrs en el individuo depender de factores indi- tar expuesta a eventos traumticos durante sus vidas2, no to-
viduales, de la situacin o de las experiencias previas. Cuando dos desarrollan trastorno de estrs agudo o TEPT. Algunos
un evento supera la capacidad individual para hacerle frente, estudios cifran el riesgo de estar expuesto a un estresor trau-
se desencadena una crisis2. mtico en un 60,7% para hombres y un 51,2% para mujeres9,
El concepto de trastorno de estrs postraumtico (TEPT) pero slo un estimado 8% de varones expuestos y un 20% de
cuenta con una historia de algo ms de 30 aos, desde su mujeres desarrollar TEPT7,10. La prevalencia del TEPT a
inclusin como tal en la tercera edicin del Manual diagns- nivel europeo se encuentra entre el 6,4-6,8%, con tasas de
tico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) en prevalencia a 12 meses de 1,1-3,5%5. El comienzo suele ser
19804. La existencia de un acontecimiento traumtico como a mediados de la veintena, y la prevalencia es aproximada-
factor etiolgico es lo que hace al TEPT diferente de otros mente el doble entre mujeres que en hombres5.
TA4. La definicin del acontecimiento traumtico resulta En Atencin Primaria el TEPT est infradiagnosticado e
esencial en el diagnstico, ya que este tiene como punto de infratratado10, se asocia a un mayor nmero de hospitaliza-
partida la etiologa y no la sintomatologa que presenta la ciones y a estancias ms largas, as como a un mayor uso de
persona4. Recientemente se ha demostrado que segn el tipo los servicios generales de salud y de salud mental5,11. Se ha
de acontecimiento traumtico sufrido, prevalecan unos sn- visto que los pacientes con TEPT hacen mayor uso de los
tomas sobre otros, o incluso se modificaba la probabilidad de servicios generales de salud que de los especficos de salud
desarrollar un TEPT4. mental10,11; y que las mujeres vctimas de delitos acuden 2,5
Muchos de los pacientes no relacionan sus sntomas ac- veces ms a los servicios mdicos no psiquitricos que las que
tuales con experiencias traumticas previas, en ocasiones no son vctimas11. Dada la prevalencia del TEPT y su angus-
porque no existe un trauma claro y especfico. A veces los tia y discapacidad asociada, los mdicos generales, psiclogos
pacientes omiten la informacin traumtica, bien por ver- y psiquiatras deben estar preparados para reconocer y tratar
genza (por ejemplo mujeres vctimas de agresiones sexua- estos trastornos.
les), porque resulta muy doloroso hablar de ello, o incluso Los factores de buen pronstico en la evolucin del TEPT
porque la propia sintomatologa postraumtica, como la evi- son el inicio rpido de los sntomas, la corta duracin de estos
tacin, no favorece las verbalizaciones relacionadas con el (menos de 6 meses), un buen nivel de funcionamiento pre-
acontecimiento traumtico. Esto pone de manifiesto la nece- mrbido, una buena red de apoyo social, no ser nio o anciano
sidad de evaluar especficamente los acontecimientos trau- y la ausencia de otros trastornos psiquitricos o mdicos7.
mticos e indagar la posible presencia de trastornos relacio-
nados con ellos. El hecho de ser vctima de situaciones
traumticas concretas como violacin, agresin sexual o abu- Etiopatogenia
so sexual infantil pone a la vctima en situacin de riesgo para
desarrollar un TEPT. Como hemos sealado anteriormente, para la aparicin de
un TEPT es condicin indispensable el haber presentado un
evento traumtico, siendo este el causante del TEPT12. En-
Epidemiologa tre las caractersticas facilitadoras del inicio del TEPT se han
sealado4: elevada intensidad del acontecimiento, alta fre-
Los TA son, como grupo, las enfermedades mentales ms cuencia, exposicin al acontecimiento en edades tempranas,
comunes, siendo frecuentes en la actividad clnica de Aten- y que el agente causante del acontecimiento sea el ser huma-
cin Primaria1. Se calcula que uno de cada 10 pacientes que no. El trastorno puede aparecer incluso en personas sin con-
se atienden diariamente presentan un TA, siendo incluso ms diciones predisponentes si el suceso estresante es particular-
comunes que la diabetes mellitus3. Asimismo, se ha observa- mente extremo. Tambin se han detectado casos tras la
do en los ltimos aos un incremento de los casos de TA, as exposicin repetida a estresores menores4,11.
como de la comorbilidad que a menudo los acompaa1. Se Entre las causas ms frecuentes de trauma que ocasionan
asocia con una prdida importante de calidad de vida5 y de TEPT se encuentran la muerte inesperada, la enfermedad o
dao grave de alguien cercano, tener un hijo gravemente en- flashbacks y la hiperactivacin automtica, con la evitacin y
fermo o haber sufrido maltrato por la pareja o un cuidador5. reacciones de entumecimiento emocional como defensa
Tambin el combate militar, ataques personales violentos frente a dichos sntomas.
(agresin sexual, agresin fsica, atraco), desastres naturales o Otra estructura implicada es la corteza prefrontal medial,
provocados por el hombre, accidentes graves o recibir un que proporciona una retroalimentacin negativa a la amg-
diagnstico de enfermedades potencialmente mortales. En dala, regulando la activacin de esta durante las experiencias
los nios, los sucesos traumticos sexuales pueden incluir las traumticas. Se ha visto que individuos con TEPT tienen
experiencias sexuales evolutivamente inapropiadas sin ame- una disminucin de la actividad de la corteza medial prefron-
naza, violencia o dao. Aunque la investigacin muestra que tal asociada a hiperactivacin de la amgdala. La hiperactivi-
las personas que han estado ms expuestos a un evento trau- dad de la amgdala, o una respuesta exagerada de la misma,
mtico estn en mayor riesgo, todava se desconocen los fac- se ha propuesto como la causa del fallo en la extincin del
tores especficos que predicen el desarrollo de TEPT7. Para estmulo temeroso que estara relacionado con el grupo de
que se desarrolle un TEPT se requiere la interaccin del sntomas de hiperactividad.
suceso traumtico (ya sea directamente experimentado, ob-
servado o transmitido) con otras condiciones, como una vul-
nerabilidad biolgica y una vulnerabilidad psicolgica, de Manifestaciones clnicas
modo que al interactuar con el evento traumtico, la persona
aprende a responder con miedo y ansiedad desproporciona- Los sntomas de TEPT pueden aparecer inmediatamente
dos ante ciertos estmulos y desarrolla una aprensin o ex- despus del evento traumtico, o tardar meses o aos en ha-
pectativa ansiosa a volver a experimentar las respuestas con- cerlo. Puede suceder que la persona no recuerde el trauma
dicionadas de miedo (alarmas aprendidas) y los estmulos durante aos por una amnesia disociativa, y de pronto en la
internos o externos relacionados con el trauma7. Tambin se veintena, por cualquier causa, recordar el suceso con detalle
requieren unos esquemas cognitivos alterados y aprensin y desencadenarse el TEPT. Este se caracteriza por presentar
social. cuatro grupos de sntomas, aunque la frecuente existencia de
La neuroimagen ha permitido a los investigadores explo- comorbilidades en ocasiones dificulta el diagnstico.
rar las bases neurobiolgicas de TEPT. Hay estudios que
relacionan diversas reas y funcionamiento cerebral con la
sintomatologa del TEPT, aunque de momento no estn cla- Reexperimentacin del acontecimiento
ras las reas exactas implicadas y si las diferencias son predis-
ponentes o perpetuantes del trastorno. Tras un evento estre-
traumtico
sante se produce una interrupcin del modo normal de
Episodios de reviviscencias, en donde el incidente parece es-
procesamiento cerebral, incluyendo la incapacidad de crear
tar sucediendo de nuevo una y otra vez; pesadillas y recuer-
una memoria coherente de la experiencia, ya que todos los
dos reiterativos y angustiosos del evento traumticos; reac-
aspectos de la memoria, los sentidos, el pensamiento y la
ciones fuertes y molestas a situaciones, lugares o personas
emotividad se mostrarn incapaces de ser categorizados e in-
que le recuerdan el hecho.
tegrados con otras experiencias13. Cada uno de los sistemas
de memoria est asociado con reas particulares del sistema
nervioso central, siendo pieza clave el hipocampo y la amg-
dala14. En estudios realizados con resonancia magntica ce- Evitacin
rebral se ha demostrado una reduccin en el volumen del
hipocampo en los individuos con TEPT, apoyndose que El paciente realiza importantes esfuerzos por evitar los pen-
esta disminucin podra predisponer a las personas a desa- samientos acerca del acontecimiento traumtico, adems de
rrollar TEPT y no ser consecuencia de l. Se ha identificado los lugares u objetos que le recuerden ese episodio. Tambin
el estrs, especialmente el crnico, como causa potencial de pueden desarrollar insensibilidad emocional, con senti-
dao neuronal a nivel hipocampal que provoca una hipertro- mientos de indiferencia y falta de inters en las actividades
fia compensatoria en subregiones de la amgdala, aumentan- normales. Pueden tener incapacidad para recordar aspectos
do esta de volumen14. El dao hipocampal puede deberse al importantes del evento y sensacin de tener un futuro in-
aumento de glucocorticoides, pues inhiben la neurognesis y cierto.
disminuyen los niveles del factor neurotrpico derivado del
cerebro durante y despus de la exposicin a un evento estre-
sante, pudiendo permanecer elevados das despus, y causan- Aumento de la reactividad/estado
do diversas alteraciones neuronales que derivarn en una de hiperalerta
atrofia. Como el hipocampo media las funciones de memo-
ria, su atrofia podra dar como resultado recuerdos experi- Los pacientes se encuentran constantemente en tensin e
mentados como atemporales y fraccionados14. hiperalerta, lo que les lleva a tener serias dificultades de con-
La amgdala es importante en la adquisicin, la regula- centracin, se sobresaltan fcilmente, examinan los alrededo-
cin emocional y el aprendizaje, el condicionamiento y la res en busca de signos de peligro (hipervigilancia) y pueden
extincin de los mecanismos del miedo. Las alteraciones en sentirse irritables o tener ataques de ira ante mnimos desen-
estos mecanismos conducen a los recuerdos intrusivos, los cadenantes, incluso presentar comportamiento autodestruc-
tivo o imprudente. Tambin suelen tener dificultades para El paciente adems puede tener sntomas disociativos
conciliar el sueo y para permanecer dormido. como experiencias de desrealizacin o despersonalizacin.
No
Consumo de alcohol S Trastorno por consumo
u otras sustancias de alcohol o drogas
No
Predominio de S Considerar otro trastorno
sntomas psicticos mental psictico
o depresivos o depresivo
No
Trastornos primarios de ansiedad
Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente ansioso. Tomada de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansie-
dad en Atencin Primaria8.
personalidad tienen una peor calidad de vida, ms comorbi- Especificar si, con expresin retardada: la totalidad de los criterios diagnsticos no
se cumplen hasta seis meses despus del acontecimiento (aunque el inicio y la
lidades con otras condiciones psiquitricas y un aumento en expresin de algunos sntomas puedan ser inmediatos)
la probabilidad de suicidio de por vida, frente a los pacientes cin, el embotamiento afectivo y la activacin fisiolgica, as
con solo una de dichas condiciones5. Un 20-50% de los pa- como la ansiedad y la depresin7.
cientes con TEPT puede presentar dolor crnico comrbi-
do. Es importante explorar la ideacin suicida, ya que uno de Terapia cognitivo conductual
cada 5 pacientes con TEPT puede intentar suicidarse15. Se Es ms eficaz que la lista de espera, el entrenamiento en re-
ha visto que la comorbilidad con un trastorno afectivo incre- lajacin y la terapia de apoyo7. Hay tres tipos de TCC, la
menta significativamente el riesgo suicida. terapia cognitivo conductual breve centrada en el trauma
(TCC-CT), la terapia enfocada al manejo de estrs y la tera-
pia de grupo2. Nuevos estudios demuestran que la TCC-CT
Tratamiento se puede aplicar con xito en pacientes con TEPT que sufren
comorbilidades graves como el trastorno lmite de persona-
El tratamiento del TEPT (fig. 2) tiene varios objetivos: re- lidad o el abuso de sustancias13.
ducir la gravedad de los sntomas, prevenir y/o tratar trastor-
nos comrbidos, disminuir el deterioro funcional, modificar Terapia cognitiva
los esquemas de miedo patgenos, prevenir una recada, au- Ha resultado eficaz tras la violencia sexual o interpersonal, el
mentar la resilencia y mejorar la calidad de vida10. En el ma- trauma civil y el trauma militar5.
nejo de estos pacientes, se debe incluir el tratamiento psico-
lgico, farmacolgico, psicoeducacin para ellos y sus Tcnica de desensibilizacin y reprocesamiento
familiares de otras probables consecuencias de la exposicin por movimientos oculares
al trauma y de las posibles comorbilidades, intervenciones de Aparece en las recomendaciones de la Organizacin Mundial
apoyo10 y tcnicas de relajacin5. Ante una mala respuesta a de la Salud (OMS) para el TEPT. Se basa en la teora de que
frmacos, intolerancia a los mismos, riesgo de suicidio o de cuando tenemos alguna experiencia traumtica parece que el
abuso de sustancias u otras comorbilidades, estara indicado cerebro no logra procesar el evento, y el incidente se queda
derivar al paciente al psiquiatra3. como un tipo de nudo neurolgico, causando los sntomas
tpicos del TEPT. Con los movimientos EMDR, se estimula
la red donde se qued atrapado el recuerdo, de forma que
Prevencin y tratamiento precoz cada serie de movimientos de la tcnica de Desensibilizacin
y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) va
Diversos metaanlisis han demostrado que la terapia a todas desatrancando la informacin perturbadora y termina disi-
las personas expuestas a trauma, tengan o no sntomas, no es pando los pensamientos, sentimientos, imgenes y emocio-
beneficiosa sino que incluso podra ser perjudicial5. Por tan- nes, que son reemplazadas por una actitud positiva. Esta tc-
to, se recomienda la deteccin y el tratamiento de las perso- nica es superior a otros modelos de tratamiento en trminos
nas adecuadas. Hay pocos datos sobre el uso de la farmacote- de eficiencia13; la reduccin de sntomas es ms rpida5, lo
rapia para la prevencin del TEPT. Los estudios de cohortes que reduce el nmero de sesiones necesarias para obtener los
sobre el uso del bloqueador beta propranolol han sido con- mismos resultados que otros tipos de terapia; tiene menor
tradictorios, pero un ensayo clnico aleatorizado (ECA) mos- nmero de abandonos, lo que lleva a la conclusin de que es
tr una disminucin significativa en la gravedad de los snto- mejor tolerada.
mas de TEPT y menor probabilidad de desarrollar TEPT
posterior. Algunos estudios sugieren que el uso precoz de Otras terapias eficaces
morfina durante la atencin del trauma puede reducir el ries- Seran la terapia de ensayo en imaginacin (IRT), que se em-
go de desarrollo posterior de TEPT en nios y adultos. plea en el tratamiento psicolgico de las pesadillas10,18 y es
eficaz en vctimas de abusos sexuales; la psicoterapia breve
eclctica y la terapia de exposicin narrativa. La eficacia de
Tratamiento psicolgico terapias no centradas en el trauma (terapia de apoyo, terapia
psicodinmica e hipnoterapia) es controvertida, pues los es-
La psicoterapia ha demostrado una eficacia significativa, tudios arrojan resultados contradictorios5,10. ltimamente se
aunque un metaanlisis sugiere que puede ser menos efectiva estn desarrollando mini-intervenciones, mdulos cortos
que la farmacoterapia en la mejora de TEPT y sntomas de para abordar problemas especficos5.
depresin comrbidos5. A pesar de ello, a la mayora de los
pacientes se les debera ofrecer la psicoterapia para tratar los Efectos a largo plazo de las terapias psicolgicas
sntomas especficos y las posibles comorbilidades. A conti- Datos de estudios abiertos de seguimiento de los tratamien-
nuacin enumeramos las tcnicas que han demostrado ma- tos psicolgicos sugieren que los beneficios se mantienen
yor evidencia. entre 6 y 18 meses despus del tratamiento5. El seguimiento
a largo plazo de los pacientes tratados con EMDR mostr
Terapia de exposicin prolongada que los beneficios se mantuvieron a los tres aos, encontran-
Se considera actualmente, junto con la terapia cognitivo con- do a la mayora de los pacientes en los que haban remitido
ductual (TCC), como el tratamiento con la mayor evidencia inicialmente en plena capacidad para trabajar. El porcentaje
de su eficacia2,13. Con la terapia de exposicin prolongada se de pacientes que abandonan el tratamiento es mayor en la
reducen los sntomas de reexperimentacin y los de evita- terapia farmacolgica (32%) que en la psicolgica (14%).
Psicoeducacin Sntomas
Sntomas Agregar
e intervenciones ansiosos y/o No
coexistentes BZD
de apoyo insomnio
Derivar a Agregar
Pesadillas No
psicologa topiramato
S
Iniciar tratamiento
con sertralina o
paroxetina Cambio a
No
prazosina
Respuesta
?
No S
No Remisin
S
?
S
Cambiar a otro Continuar
Seguimiento
antidepresivo (ver No tratamiento
6 meses
segunda lnea) 12-18 meses
Derivacin a Recuperacin
Respuesta No No S S S
psiquiatra ?
Fig. 2. Algoritmo teraputico. APS: antipsicticos; BZD: benzodiacepina. Modificada de: Diagnstico y manejo del estrs postraumtico2.
na, en su forma de liberacin prolongada, que tienen nivel 1 (nivel 3, con estudios que demuestran falta de eficacia) para
de evidencia5. Con estos frmacos se mejoran un 30% ms de tratar sntomas de hiperexcitacin, pero pueden empeorar
los sntomas que los tratados con placebo2, incluyendo los sntomas como la disociacin, as que deberan evitarse10. Po-
pensamientos intrusivos y los flashbacks, la irritabilidad y la dran emplearse como coadyuvancia durante cortos periodos
ira, los problemas de concentracin, la hipervigilancia, la in- de tiempo (4-8 semanas), para el insomnio persistente o la
quietud y la ansiedad, as como el nimo deprimido10. Ade- ansiedad2. Para el insomnio tambin se emplea zolpidem (ni-
ms, son seguros en caso de sobredosis y suelen tener menos vel 2, con estudios que demuestran falta de eficacia) en perio-
efectos secundarios que otros. Los efectos secundarios ms dos cortos, o trazodona (nivel 4) en tratamiento prolongado.
frecuentes sern sntomas gastrointestinales dosis depen-
dientes como nuseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, Antipsicticos. No se emplean en monoterapia, pero s se
diarrea o estreimiento; otros menos frecuentes seran alte- ha visto la eficacia como tratamiento coadyuvante en pacien-
raciones en el peso, reacciones de hipersensibilidad, seque- tes con sntomas psicticos o importante irritabilidad2. Tam-
dad de boca, nerviosismo, cefalea, insomnio, disfuncin se- bin se emplean como coadyuvantes en TEPT resistente a
xual, retencin urinaria o convulsiones13. tratamiento10, y los ms sedantes (olanzapina nivel 2, con
Se recomienda iniciar el tratamiento con paroxetina en estudios que demuestran falta de eficacia y quetiapina
dosis de 20 o 40 mg al da, pudiendo aumentar hasta un nivel 3) son tiles para tratar los sntomas de activacin.
mximo de 60 mg. Otra opcin sera iniciar el tratamiento
con sertralina con 50-100 mg al da, incrementando cada Adrenrgicos. El antagonista alfa-adrenrgico prazosina
cinco das 50 mg, hasta un mximo diario de 200 mg. alivia los trastornos del sueo causados por las pesadillas. La
Se debe informar a los pacientes de que pueden tardar de eficacia de otros bloqueadores alfa-adrenrgicos, los agonis-
seis a ocho semanas en lograr un beneficio teraputico com- tas alfa-2 (como clonidina nivel 2) y los antagonistas beta
pleto, y que suspender bruscamente la toma de dichos frma- (como propranolol o atenolol) en el tratamiento del TEPT
cos podra causar la aparicin de un sndrome de retirada es desconocida.
consistente en ansiedad, insomnio, depresin, irritabilidad,
labilidad emocional, sueos vvidos, temblores, fatiga y ma-
reos que podran confundirse con un empeoramiento de los Conflicto de intereses
sntomas de TEPT10,19.
Se aconseja que la duracin del tratamiento sea de un ao Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
si ha habido buena respuesta, y mayor de 24 meses cuando
quedan sntomas residuales. La retirada del frmaco debe
hacerse a lo largo de 2-4 semanas para evitar el sndrome de Bibliografa
discontinuacin.
t Importante tt Muy importante
Segunda lnea Metaanlisis Artculo de revisin
Emplearamos otros antidepresivos como mirtazapina (nivel 2)
o fluvoxamina (nivel 2).
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Otros frmacos
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