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ACTUALIZACIN

Trastornos de ansiedad
relacionados con traumas
y otros factores de estrs
J. Cambra Almerge y L. Camarillo Gutirrez
Servicio de Psiquiatra B. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Trastorno por estrs Los trastornos de ansiedad (TA) constituyen el grupo de enfermedades mentales ms comunes, con
postraumtico (TEPT) una prevalencia general del 2-8% y un 10-12% en las consultas de Atencin Primaria. El DSM-5 dis-
- Trauma tingue la categora Trastornos relacionados con traumas y factores de estrs, en la que el princi-
- Ansiedad pal diagnstico es el trastorno por estrs postraumtico (TEPT), a cuya actualizacin vamos a dedi-
car este artculo. La prevalencia del TEPT es del 6,4-6,8%, suele comenzar en la veintena y es ms
frecuente en mujeres. Se asocia a altas tasas de deterioro funcional, quejas somticas, riesgo de
suicidio y otros trastornos psiquitricos comrbidos. Es importante el diagnstico precoz para iden-
tificar a las personas que podran beneficiarse de un tratamiento que, por lo general, incluye psi-
coeducacin al paciente y a los familiares, psicoterapia y psicofrmacos, siendo los inhibidores se-
lectivos de recaptacin de serotonina (ISRS) los de primera eleccin. La derivacin al psiquiatra se
realizar ante el riesgo suicida, una mala respuesta al tratamiento o presencia de comorbilidades.

Keywords: Abstract
- Post-traumatic stress
Trauma and stressor-related anxiety disorders
disorder (PTSD)
- Trauma, Anxiety disorders are the most common group of mental diseases, with an overall prevalence of
2-8% and a 10-12% rate in primary care consultations. The DSM-5 differentiates the category
- Anxiety
trauma and stressor-related disorders, in which the main diagnosis is post-traumatic stress
disorder (PTSD). This article is devoted to the update of this category. The prevalence of PTSD is
6.4-6.8%, usually starts in the twenties and is more common among women. PTSD is associated
with high rates of functional impairment, sleep complaints, a risk of suicide and other comorbid
psychiatric disorders. Early diagnosis is important to identify individuals who can benefit from
treatment, which generally includes psychoeducation for patients and families, as well as
psychotherapy and psychoactive drugs, with selective serotonin reuptake inhibitors as the first
choice. Patients are referred to psychiatrists when there are comorbidities, a risk of suicide or a
poor response to treatment.

Introduccin y concepto de reacciones cognitivas, fisiolgicas y conductuales1. El es-


tado mental de miedo se acompaa de cambios fisiolgicos
La ansiedad es una emocin que surge ante situaciones am- que preparan para la defensa o huida, con un aumento de la
biguas, en las que se anticipa una posible amenaza, y que actividad simptica. Todos estos cambios son respuestas nor-
prepara al individuo para actuar ante ellas mediante una serie males ante situaciones de estrs1. En ocasiones, la ansiedad

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

no facilita una mejor adaptacin, surgiendo falsas alarmas funcionalidad, lo que a su vez incrementa la gravedad de los
ante posibles amenazas que realmente no lo son, o en otras sntomas. Los datos epidemiolgicos varan notablemente en
ocasiones tienden a percibir reiteradamente una serie de funcin de los estudios analizados. En la poblacin general,
amenazas magnificadas que provocan niveles excesivamente la prevalencia es de un 2-8% y en las consultas de Atencin
altos de ansiedad1. La ansiedad se convierte en patolgica Primaria de un 10-12%1. Su prevalencia de por vida es de un
cuando es desproporcionada para la situacin y demasiado 31%, ms elevada que la de los trastornos afectivos o por el
prolongada2. Los trastornos de ansiedad (TA) son un grupo uso de sustancias, y unas tasas de prevalencia a los doce me-
de enfermedades caracterizadas por la presencia de preocu- ses de un 18%6. Es dos veces ms prevalente en mujeres7. En
pacin, temor excesivo, tensin o activacin que provoca un Espaa, la prevalencia de los TA vara en torno al 2,3-8,9%,
malestar notable o un deterioro clnicamente significativo de llegando a cifras entre 9-19,5% cuando hablamos de pacien-
la actividad del individuo3. tes que acuden a un centro sanitario por tener percepcin de
En la literatura, el estrs es definido como un proceso en malestar5,8. La ansiedad y los trastornos relacionados se aso-
el cual las demandas del medio ambiente exceden la capaci- cian con un mayor riesgo de desarrollar una depresin ma-
dad de adaptacin del individuo, provocando cambios biol- yor comrbida.
gicos o psicolgicos que aumentan el riesgo de enfermar. El Aunque entre un 50 y un 90% de la poblacin puede es-
efecto del estrs en el individuo depender de factores indi- tar expuesta a eventos traumticos durante sus vidas2, no to-
viduales, de la situacin o de las experiencias previas. Cuando dos desarrollan trastorno de estrs agudo o TEPT. Algunos
un evento supera la capacidad individual para hacerle frente, estudios cifran el riesgo de estar expuesto a un estresor trau-
se desencadena una crisis2. mtico en un 60,7% para hombres y un 51,2% para mujeres9,
El concepto de trastorno de estrs postraumtico (TEPT) pero slo un estimado 8% de varones expuestos y un 20% de
cuenta con una historia de algo ms de 30 aos, desde su mujeres desarrollar TEPT7,10. La prevalencia del TEPT a
inclusin como tal en la tercera edicin del Manual diagns- nivel europeo se encuentra entre el 6,4-6,8%, con tasas de
tico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III) en prevalencia a 12 meses de 1,1-3,5%5. El comienzo suele ser
19804. La existencia de un acontecimiento traumtico como a mediados de la veintena, y la prevalencia es aproximada-
factor etiolgico es lo que hace al TEPT diferente de otros mente el doble entre mujeres que en hombres5.
TA4. La definicin del acontecimiento traumtico resulta En Atencin Primaria el TEPT est infradiagnosticado e
esencial en el diagnstico, ya que este tiene como punto de infratratado10, se asocia a un mayor nmero de hospitaliza-
partida la etiologa y no la sintomatologa que presenta la ciones y a estancias ms largas, as como a un mayor uso de
persona4. Recientemente se ha demostrado que segn el tipo los servicios generales de salud y de salud mental5,11. Se ha
de acontecimiento traumtico sufrido, prevalecan unos sn- visto que los pacientes con TEPT hacen mayor uso de los
tomas sobre otros, o incluso se modificaba la probabilidad de servicios generales de salud que de los especficos de salud
desarrollar un TEPT4. mental10,11; y que las mujeres vctimas de delitos acuden 2,5
Muchos de los pacientes no relacionan sus sntomas ac- veces ms a los servicios mdicos no psiquitricos que las que
tuales con experiencias traumticas previas, en ocasiones no son vctimas11. Dada la prevalencia del TEPT y su angus-
porque no existe un trauma claro y especfico. A veces los tia y discapacidad asociada, los mdicos generales, psiclogos
pacientes omiten la informacin traumtica, bien por ver- y psiquiatras deben estar preparados para reconocer y tratar
genza (por ejemplo mujeres vctimas de agresiones sexua- estos trastornos.
les), porque resulta muy doloroso hablar de ello, o incluso Los factores de buen pronstico en la evolucin del TEPT
porque la propia sintomatologa postraumtica, como la evi- son el inicio rpido de los sntomas, la corta duracin de estos
tacin, no favorece las verbalizaciones relacionadas con el (menos de 6 meses), un buen nivel de funcionamiento pre-
acontecimiento traumtico. Esto pone de manifiesto la nece- mrbido, una buena red de apoyo social, no ser nio o anciano
sidad de evaluar especficamente los acontecimientos trau- y la ausencia de otros trastornos psiquitricos o mdicos7.
mticos e indagar la posible presencia de trastornos relacio-
nados con ellos. El hecho de ser vctima de situaciones
traumticas concretas como violacin, agresin sexual o abu- Etiopatogenia
so sexual infantil pone a la vctima en situacin de riesgo para
desarrollar un TEPT. Como hemos sealado anteriormente, para la aparicin de
un TEPT es condicin indispensable el haber presentado un
evento traumtico, siendo este el causante del TEPT12. En-
Epidemiologa tre las caractersticas facilitadoras del inicio del TEPT se han
sealado4: elevada intensidad del acontecimiento, alta fre-
Los TA son, como grupo, las enfermedades mentales ms cuencia, exposicin al acontecimiento en edades tempranas,
comunes, siendo frecuentes en la actividad clnica de Aten- y que el agente causante del acontecimiento sea el ser huma-
cin Primaria1. Se calcula que uno de cada 10 pacientes que no. El trastorno puede aparecer incluso en personas sin con-
se atienden diariamente presentan un TA, siendo incluso ms diciones predisponentes si el suceso estresante es particular-
comunes que la diabetes mellitus3. Asimismo, se ha observa- mente extremo. Tambin se han detectado casos tras la
do en los ltimos aos un incremento de los casos de TA, as exposicin repetida a estresores menores4,11.
como de la comorbilidad que a menudo los acompaa1. Se Entre las causas ms frecuentes de trauma que ocasionan
asocia con una prdida importante de calidad de vida5 y de TEPT se encuentran la muerte inesperada, la enfermedad o

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD RELACIONADOS CON TRAUMAS Y OTROS FACTORES DE ESTRS

dao grave de alguien cercano, tener un hijo gravemente en- flashbacks y la hiperactivacin automtica, con la evitacin y
fermo o haber sufrido maltrato por la pareja o un cuidador5. reacciones de entumecimiento emocional como defensa
Tambin el combate militar, ataques personales violentos frente a dichos sntomas.
(agresin sexual, agresin fsica, atraco), desastres naturales o Otra estructura implicada es la corteza prefrontal medial,
provocados por el hombre, accidentes graves o recibir un que proporciona una retroalimentacin negativa a la amg-
diagnstico de enfermedades potencialmente mortales. En dala, regulando la activacin de esta durante las experiencias
los nios, los sucesos traumticos sexuales pueden incluir las traumticas. Se ha visto que individuos con TEPT tienen
experiencias sexuales evolutivamente inapropiadas sin ame- una disminucin de la actividad de la corteza medial prefron-
naza, violencia o dao. Aunque la investigacin muestra que tal asociada a hiperactivacin de la amgdala. La hiperactivi-
las personas que han estado ms expuestos a un evento trau- dad de la amgdala, o una respuesta exagerada de la misma,
mtico estn en mayor riesgo, todava se desconocen los fac- se ha propuesto como la causa del fallo en la extincin del
tores especficos que predicen el desarrollo de TEPT7. Para estmulo temeroso que estara relacionado con el grupo de
que se desarrolle un TEPT se requiere la interaccin del sntomas de hiperactividad.
suceso traumtico (ya sea directamente experimentado, ob-
servado o transmitido) con otras condiciones, como una vul-
nerabilidad biolgica y una vulnerabilidad psicolgica, de Manifestaciones clnicas
modo que al interactuar con el evento traumtico, la persona
aprende a responder con miedo y ansiedad desproporciona- Los sntomas de TEPT pueden aparecer inmediatamente
dos ante ciertos estmulos y desarrolla una aprensin o ex- despus del evento traumtico, o tardar meses o aos en ha-
pectativa ansiosa a volver a experimentar las respuestas con- cerlo. Puede suceder que la persona no recuerde el trauma
dicionadas de miedo (alarmas aprendidas) y los estmulos durante aos por una amnesia disociativa, y de pronto en la
internos o externos relacionados con el trauma7. Tambin se veintena, por cualquier causa, recordar el suceso con detalle
requieren unos esquemas cognitivos alterados y aprensin y desencadenarse el TEPT. Este se caracteriza por presentar
social. cuatro grupos de sntomas, aunque la frecuente existencia de
La neuroimagen ha permitido a los investigadores explo- comorbilidades en ocasiones dificulta el diagnstico.
rar las bases neurobiolgicas de TEPT. Hay estudios que
relacionan diversas reas y funcionamiento cerebral con la
sintomatologa del TEPT, aunque de momento no estn cla- Reexperimentacin del acontecimiento
ras las reas exactas implicadas y si las diferencias son predis-
ponentes o perpetuantes del trastorno. Tras un evento estre-
traumtico
sante se produce una interrupcin del modo normal de
Episodios de reviviscencias, en donde el incidente parece es-
procesamiento cerebral, incluyendo la incapacidad de crear
tar sucediendo de nuevo una y otra vez; pesadillas y recuer-
una memoria coherente de la experiencia, ya que todos los
dos reiterativos y angustiosos del evento traumticos; reac-
aspectos de la memoria, los sentidos, el pensamiento y la
ciones fuertes y molestas a situaciones, lugares o personas
emotividad se mostrarn incapaces de ser categorizados e in-
que le recuerdan el hecho.
tegrados con otras experiencias13. Cada uno de los sistemas
de memoria est asociado con reas particulares del sistema
nervioso central, siendo pieza clave el hipocampo y la amg-
dala14. En estudios realizados con resonancia magntica ce- Evitacin
rebral se ha demostrado una reduccin en el volumen del
hipocampo en los individuos con TEPT, apoyndose que El paciente realiza importantes esfuerzos por evitar los pen-
esta disminucin podra predisponer a las personas a desa- samientos acerca del acontecimiento traumtico, adems de
rrollar TEPT y no ser consecuencia de l. Se ha identificado los lugares u objetos que le recuerden ese episodio. Tambin
el estrs, especialmente el crnico, como causa potencial de pueden desarrollar insensibilidad emocional, con senti-
dao neuronal a nivel hipocampal que provoca una hipertro- mientos de indiferencia y falta de inters en las actividades
fia compensatoria en subregiones de la amgdala, aumentan- normales. Pueden tener incapacidad para recordar aspectos
do esta de volumen14. El dao hipocampal puede deberse al importantes del evento y sensacin de tener un futuro in-
aumento de glucocorticoides, pues inhiben la neurognesis y cierto.
disminuyen los niveles del factor neurotrpico derivado del
cerebro durante y despus de la exposicin a un evento estre-
sante, pudiendo permanecer elevados das despus, y causan- Aumento de la reactividad/estado
do diversas alteraciones neuronales que derivarn en una de hiperalerta
atrofia. Como el hipocampo media las funciones de memo-
ria, su atrofia podra dar como resultado recuerdos experi- Los pacientes se encuentran constantemente en tensin e
mentados como atemporales y fraccionados14. hiperalerta, lo que les lleva a tener serias dificultades de con-
La amgdala es importante en la adquisicin, la regula- centracin, se sobresaltan fcilmente, examinan los alrededo-
cin emocional y el aprendizaje, el condicionamiento y la res en busca de signos de peligro (hipervigilancia) y pueden
extincin de los mecanismos del miedo. Las alteraciones en sentirse irritables o tener ataques de ira ante mnimos desen-
estos mecanismos conducen a los recuerdos intrusivos, los cadenantes, incluso presentar comportamiento autodestruc-

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

tivo o imprudente. Tambin suelen tener dificultades para El paciente adems puede tener sntomas disociativos
conciliar el sueo y para permanecer dormido. como experiencias de desrealizacin o despersonalizacin.

Pensamientos y estados de nimo


o sentimientos negativos Diagnstico
Pueden tener estados emocionales negativos y persistentes El reconocimiento de los TA en los pacientes que acuden a
como tristeza, miedo o enfado; sentimientos de desapego la consulta aumenta la capacidad del mdico para dar una
con los dems; prdida de intereses en actividades significa- atencin total e integral al paciente1. Para llegar a una com-
tivas; incapacidad para experimentar emociones positivas; prensin global del paciente y poder establecer un diagns-
creencias negativas sobre el mundo. Tambin es frecuente y tico de los TA, el instrumento por excelencia es la entrevista
genera gran malestar la percepcin distorsionada de la causa clnica. En ella se establecen o reactualizan las bases de la
del suceso, pues puede acarrear profundos sentimientos de relacin y se recoge la informacin necesaria para llevar a
culpa hacia uno mismo, llegando a tener incluso la culpa del cabo un diagnstico. En primer lugar, habr que descartar
superviviente (por ejemplo el marido que sobrevive a un una etiologa o comorbilidad mdica o neurolgica1. Poste-
accidente de coche en el que fallece su mujer y sus dos hijos, riormente es necesario establecer una categora nosolgica,
se siente culpable por no haber fallecido l y que se hubieran segn la quinta edicin del DSM de la Asociacin Americana
salvado sus hijos) y pudiendo culpar a otros, como la madre de Psiquiatra (DSM-5) o la CIE-10. El planteamiento ini-
que acusa a un amigo de su hijo porque era l quien conduca cial cuando nos llega a la consulta un paciente refiriendo an-
la moto cuando un camin los embisti. siedad se detalla en la figura 1.

Paciente con signos o


sntomas de ansiedad

Reaccin breve S Considerar trastorno


a acontecimientos de adaptacin
estresantes
No

Consecuencia S Trastorno mental debido


de enfermedad a enfermedad fsica

No
Consumo de alcohol S Trastorno por consumo
u otras sustancias de alcohol o drogas

No
Predominio de S Considerar otro trastorno
sntomas psicticos mental psictico
o depresivos o depresivo

No
Trastornos primarios de ansiedad

Reexperimenta Miedo a objetos Obsesiones o Ataques sbitos Preocupacin nimo triste


hecho o situaciones compulsiones de ansiedad por todo y
traumtico o miedo mltiples quejas
somticas

Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar Considerar


trastorno trastornos trastorno trastorno trastorno trastorno
por estrs de ansiedad obsesivo de angustia de ansiedad mixto-
postraumtico fbica compulsivo (pnico) generalizada ansioso-
depresivo

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del paciente ansioso. Tomada de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansie-
dad en Atencin Primaria8.

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD RELACIONADOS CON TRAUMAS Y OTROS FACTORES DE ESTRS

Para identificar posibles pacientes con diagnstico de TABLA 1


Criterios diagnsticos de trastorno de estrs postraumtico segn
TEPT, podemos emplear preguntas de deteccin15 de diver- el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V)
sos cuestionarios, como las siguientes5:
1. Ha sufrido o ha visto algn evento traumtico o que A. Exposicin a muerte, lesin grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza,
en uno o ms de las siguientes
ponga en peligro la vida, como los siguientes: violacin, ac- Experiencia directa del suceso(s)
cidente, alguien que haya sido gravemente herido, asesinato, Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros
agresin, desastre natural o provocado por el hombre, guerra Conocimiento de que el suceso(s) ha ocurrido a un familiar prximo o a un amigo
ntimo
o tortura? Si respondiera que s, pasaramos a la siguiente.
En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el suceso(s)
2. Reexperimenta el evento de una manera perturbadora ha de haber sido violento o accidental
en sueos, recuerdos intrusivos, flashbacks o sufre reacciones Exposicin repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
fsicas en situaciones que le recuerdan el evento? Nota: no se aplica a la exposicin a travs de medios electrnicos, televisin,
pelculas o fotografas, a menos que esta exposicin est relacionada con el trabajo
Una vez establecida la sospecha de TEPT, ya sea por la
B. Presencia de uno o ms de los sntomas de intrusin siguientes asociados
respuesta positiva a las anteriores preguntas, por la clnica o al suceso(s) traumtico(s)
porque encontramos un evento traumtico en la historia del Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s).
Nota: en nios mayores de 6 aos, se pueden producir juegos repetitivos en los
paciente, pasaremos a realizar el diagnstico. Si la clnica nos que se expresen temas o aspectos del suceso(s)
orienta a dicho trastorno pero no identificamos el evento Sueos angustiosos recurrentes relacionados con el suceso(s).
Nota: en nios, pueden ser sueos aterradores sin contenido reconocible
traumtico, debemos explorarlo minuciosamente pero de
Reacciones disociativas en las que el sujeto siente o acta como si se repitiera
forma delicada. Para ayudar al diagnstico hay mltiples es- el suceso(s).
Nota: en nios, la representacin especfica del trauma puede tener lugar en el
calas y cuestionarios, basados generalmente en los criterios juego/malestar psicolgico intenso o prolongado al exponerse a factores internos
o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
diagnsticos del DSM. El recientemente publicado DSM-5
Reacciones fisiolgicas intensas a factores internos o externos que simbolizan
clasifica en el apartado Trastornos relacionados con traumas o se parecen a un aspecto del suceso(s)
y factores de estrs los siguientes trastornos16: C. Evitacin persistente de estmulos asociados al suceso(s) traumtico(s), que
comienza tras el suceso(s) traumtico(s), como se pone de manifiesto por una
1. Trastorno del apego reactivo que se diagnostica en ni- o las dos caractersticas siguientes
os en edad de desarrollo de ms de 9 meses. Evitacin o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
2. Trastorno de relacin social desinhibida que se da en
Evitacin o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
nios de edad de desarrollo de ms de 9 meses. actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos
o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s)
3. Trastorno de estrs postraumtico, cuyos criterios
diagnsticos aparecen en la tabla 117. Se distinguen tambin D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de nimo asociadas al suceso(s)
traumtico(s), que comienzan o empeoran despus del suceso(s), como se pone
unos criterios especficos para menores de seis aos. de manifiesto por 2 o ms de las siguientes
Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s)
4. Trastorno de estrs agudo, similar al TEPT, pero con
Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo,
sntomas que aparecen a los 3 das del trauma y de duracin los dems o el mundo
menor de un mes. Percepcin distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
que hace que el individuo se acuse a s mismo o a los dems
5. Trastornos de adaptacin.
Estado emocional negativo persistente
6. Otro trastorno relacionado con traumas y factores de
Disminucin importante del inters o la participacin en actividades significativas
estrs especificado.
Sentimiento de desapego o extraamiento de los dems
7. Trastorno relacionado con traumas y factores de estrs
Incapacidad de experimentar emociones positivas
no especificado.
En la tabla 1 se detallan los criterios diagnsticos que E. Alteracin importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)
traumtico(s), que comienza o empeora despus del suceso(s), como se pone
propone la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) en el de manifiesto por 2 o ms de las siguientes
Comportamiento irritable y arrebatos de furia que se expresan tpicamente
DSM-5. como agresin verbal o fsica contra personas u objetos
Comportamiento imprudente o autodestructivo
Hipervigilancia
Comorbilidades Respuesta de sobresalto exagerada
Problemas de concentracin
El TEPT se asocia con diversas condiciones fsicas y psqui- Alteracin del sueo
cas comrbidas que pueden afectar negativamente a la res- F. Duracin superior a un mes
puesta al tratamiento, salvo que sean abordadas10, adems de
G. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro
que pueden complicar el diagnstico. Se estima que el 75% en el funcionamiento
de los pacientes con TEPT tiene otro trastorno psiquitrico H. La alteracin no se puede atribuir a los efectos de una sustancia o a otra
comrbido5, siendo particularmente altas las tasas para otros afeccin mdica
TA y relacionados10, depresin mayor, trastorno oposicionis- Especificar si, con sntomas disociativos, adems experimenta sntomas persistentes/
recurrentes de una de las siguientes
ta desafiante, trastorno por dficit de atencin e hiperactivi- 1. Despersonalizacin: experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de
dad (TDAH), trastorno por uso de sustancias10, dependencia desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso
mental o corporal (por ejemplo, como si se soara; sentido de irrealidad)
alcohlica y trastorno lmite de personalidad. La comorbili- 2. Desrealizacin: experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (por
dad con el trastorno de pnico o los trastornos afectivos se ejemplo, el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un
sueo, distante o distorsionado)
asocian a una mayor discapacidad funcional que el TEPT ni- Nota: los sntomas disociativos no se han de poder atribuir a los efectos fisiolgicos
camente5. Los pacientes con TEPT y trastorno lmite de de una sustancia u otra afeccin mdica

personalidad tienen una peor calidad de vida, ms comorbi- Especificar si, con expresin retardada: la totalidad de los criterios diagnsticos no
se cumplen hasta seis meses despus del acontecimiento (aunque el inicio y la
lidades con otras condiciones psiquitricas y un aumento en expresin de algunos sntomas puedan ser inmediatos)

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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

la probabilidad de suicidio de por vida, frente a los pacientes cin, el embotamiento afectivo y la activacin fisiolgica, as
con solo una de dichas condiciones5. Un 20-50% de los pa- como la ansiedad y la depresin7.
cientes con TEPT puede presentar dolor crnico comrbi-
do. Es importante explorar la ideacin suicida, ya que uno de Terapia cognitivo conductual
cada 5 pacientes con TEPT puede intentar suicidarse15. Se Es ms eficaz que la lista de espera, el entrenamiento en re-
ha visto que la comorbilidad con un trastorno afectivo incre- lajacin y la terapia de apoyo7. Hay tres tipos de TCC, la
menta significativamente el riesgo suicida. terapia cognitivo conductual breve centrada en el trauma
(TCC-CT), la terapia enfocada al manejo de estrs y la tera-
pia de grupo2. Nuevos estudios demuestran que la TCC-CT
Tratamiento se puede aplicar con xito en pacientes con TEPT que sufren
comorbilidades graves como el trastorno lmite de persona-
El tratamiento del TEPT (fig. 2) tiene varios objetivos: re- lidad o el abuso de sustancias13.
ducir la gravedad de los sntomas, prevenir y/o tratar trastor-
nos comrbidos, disminuir el deterioro funcional, modificar Terapia cognitiva
los esquemas de miedo patgenos, prevenir una recada, au- Ha resultado eficaz tras la violencia sexual o interpersonal, el
mentar la resilencia y mejorar la calidad de vida10. En el ma- trauma civil y el trauma militar5.
nejo de estos pacientes, se debe incluir el tratamiento psico-
lgico, farmacolgico, psicoeducacin para ellos y sus Tcnica de desensibilizacin y reprocesamiento
familiares de otras probables consecuencias de la exposicin por movimientos oculares
al trauma y de las posibles comorbilidades, intervenciones de Aparece en las recomendaciones de la Organizacin Mundial
apoyo10 y tcnicas de relajacin5. Ante una mala respuesta a de la Salud (OMS) para el TEPT. Se basa en la teora de que
frmacos, intolerancia a los mismos, riesgo de suicidio o de cuando tenemos alguna experiencia traumtica parece que el
abuso de sustancias u otras comorbilidades, estara indicado cerebro no logra procesar el evento, y el incidente se queda
derivar al paciente al psiquiatra3. como un tipo de nudo neurolgico, causando los sntomas
tpicos del TEPT. Con los movimientos EMDR, se estimula
la red donde se qued atrapado el recuerdo, de forma que
Prevencin y tratamiento precoz cada serie de movimientos de la tcnica de Desensibilizacin
y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) va
Diversos metaanlisis han demostrado que la terapia a todas desatrancando la informacin perturbadora y termina disi-
las personas expuestas a trauma, tengan o no sntomas, no es pando los pensamientos, sentimientos, imgenes y emocio-
beneficiosa sino que incluso podra ser perjudicial5. Por tan- nes, que son reemplazadas por una actitud positiva. Esta tc-
to, se recomienda la deteccin y el tratamiento de las perso- nica es superior a otros modelos de tratamiento en trminos
nas adecuadas. Hay pocos datos sobre el uso de la farmacote- de eficiencia13; la reduccin de sntomas es ms rpida5, lo
rapia para la prevencin del TEPT. Los estudios de cohortes que reduce el nmero de sesiones necesarias para obtener los
sobre el uso del bloqueador beta propranolol han sido con- mismos resultados que otros tipos de terapia; tiene menor
tradictorios, pero un ensayo clnico aleatorizado (ECA) mos- nmero de abandonos, lo que lleva a la conclusin de que es
tr una disminucin significativa en la gravedad de los snto- mejor tolerada.
mas de TEPT y menor probabilidad de desarrollar TEPT
posterior. Algunos estudios sugieren que el uso precoz de Otras terapias eficaces
morfina durante la atencin del trauma puede reducir el ries- Seran la terapia de ensayo en imaginacin (IRT), que se em-
go de desarrollo posterior de TEPT en nios y adultos. plea en el tratamiento psicolgico de las pesadillas10,18 y es
eficaz en vctimas de abusos sexuales; la psicoterapia breve
eclctica y la terapia de exposicin narrativa. La eficacia de
Tratamiento psicolgico terapias no centradas en el trauma (terapia de apoyo, terapia
psicodinmica e hipnoterapia) es controvertida, pues los es-
La psicoterapia ha demostrado una eficacia significativa, tudios arrojan resultados contradictorios5,10. ltimamente se
aunque un metaanlisis sugiere que puede ser menos efectiva estn desarrollando mini-intervenciones, mdulos cortos
que la farmacoterapia en la mejora de TEPT y sntomas de para abordar problemas especficos5.
depresin comrbidos5. A pesar de ello, a la mayora de los
pacientes se les debera ofrecer la psicoterapia para tratar los Efectos a largo plazo de las terapias psicolgicas
sntomas especficos y las posibles comorbilidades. A conti- Datos de estudios abiertos de seguimiento de los tratamien-
nuacin enumeramos las tcnicas que han demostrado ma- tos psicolgicos sugieren que los beneficios se mantienen
yor evidencia. entre 6 y 18 meses despus del tratamiento5. El seguimiento
a largo plazo de los pacientes tratados con EMDR mostr
Terapia de exposicin prolongada que los beneficios se mantuvieron a los tres aos, encontran-
Se considera actualmente, junto con la terapia cognitivo con- do a la mayora de los pacientes en los que haban remitido
ductual (TCC), como el tratamiento con la mayor evidencia inicialmente en plena capacidad para trabajar. El porcentaje
de su eficacia2,13. Con la terapia de exposicin prolongada se de pacientes que abandonan el tratamiento es mayor en la
reducen los sntomas de reexperimentacin y los de evita- terapia farmacolgica (32%) que en la psicolgica (14%).

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD RELACIONADOS CON TRAUMAS Y OTROS FACTORES DE ESTRS

Trastorno de estrs Agregar


Sntomas
postraumtico APS No
psicticos
en adulto atpico

Psicoeducacin Sntomas
Sntomas Agregar
e intervenciones ansiosos y/o No
coexistentes BZD
de apoyo insomnio

Derivar a Agregar
Pesadillas No
psicologa topiramato

S
Iniciar tratamiento
con sertralina o
paroxetina Cambio a
No
prazosina

Respuesta
?

No S

Ascender Continuar Alta No


S
a la dosis tratamiento
mxima tolerada 12 meses Reaparicin
de sntomas/
recada
Respuesta

No Remisin
S
?
S
Cambiar a otro Continuar
Seguimiento
antidepresivo (ver No tratamiento
6 meses
segunda lnea) 12-18 meses

Derivacin a Recuperacin
Respuesta No No S S S
psiquiatra ?

Fig. 2. Algoritmo teraputico. APS: antipsicticos; BZD: benzodiacepina. Modificada de: Diagnstico y manejo del estrs postraumtico2.

Tratamiento combinado Las guas clnicas en general apoyan la necesidad de optimi-


zar la monoterapia, continuando con la misma dosis durante
cuatro semanas si el paciente tolera bien la medicacin y se
Hay escasa investigacin y los resultados son contradicto-
produce una adecuada respuesta, cambiando a otro frmaco
rios5. Un ECA reciente encontr que la terapia de combina-
si se produce intolerancia, o incrementando la dosis o cam-
cin era superior a la psicoterapia sola.
biando a otro agente si no se produce mejora tras ocho se-
manas de tratamiento10.
Terapia farmacolgica
Primera lnea de tratamiento
El 70% de los pacientes tratados presenta una mejora de Los frmacos con mejor evidencia de su eficacia en el TEP
moderada a marcada (reduccin del 30-50% en los snto- son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
mas), aunque la existencia de sntomas residuales, especial- (ISRS) (fluoxetina, paroxetina, sertralina) y el inhibidor de la
mente el embotamiento afectivo y la irritabilidad, es comn. recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN), venlafaxi-

Medicine. 2015;11(84):4999-5007 5005


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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)

na, en su forma de liberacin prolongada, que tienen nivel 1 (nivel 3, con estudios que demuestran falta de eficacia) para
de evidencia5. Con estos frmacos se mejoran un 30% ms de tratar sntomas de hiperexcitacin, pero pueden empeorar
los sntomas que los tratados con placebo2, incluyendo los sntomas como la disociacin, as que deberan evitarse10. Po-
pensamientos intrusivos y los flashbacks, la irritabilidad y la dran emplearse como coadyuvancia durante cortos periodos
ira, los problemas de concentracin, la hipervigilancia, la in- de tiempo (4-8 semanas), para el insomnio persistente o la
quietud y la ansiedad, as como el nimo deprimido10. Ade- ansiedad2. Para el insomnio tambin se emplea zolpidem (ni-
ms, son seguros en caso de sobredosis y suelen tener menos vel 2, con estudios que demuestran falta de eficacia) en perio-
efectos secundarios que otros. Los efectos secundarios ms dos cortos, o trazodona (nivel 4) en tratamiento prolongado.
frecuentes sern sntomas gastrointestinales dosis depen-
dientes como nuseas, vmitos, dispepsia, dolor abdominal, Antipsicticos. No se emplean en monoterapia, pero s se
diarrea o estreimiento; otros menos frecuentes seran alte- ha visto la eficacia como tratamiento coadyuvante en pacien-
raciones en el peso, reacciones de hipersensibilidad, seque- tes con sntomas psicticos o importante irritabilidad2. Tam-
dad de boca, nerviosismo, cefalea, insomnio, disfuncin se- bin se emplean como coadyuvantes en TEPT resistente a
xual, retencin urinaria o convulsiones13. tratamiento10, y los ms sedantes (olanzapina nivel 2, con
Se recomienda iniciar el tratamiento con paroxetina en estudios que demuestran falta de eficacia y quetiapina
dosis de 20 o 40 mg al da, pudiendo aumentar hasta un nivel 3) son tiles para tratar los sntomas de activacin.
mximo de 60 mg. Otra opcin sera iniciar el tratamiento
con sertralina con 50-100 mg al da, incrementando cada Adrenrgicos. El antagonista alfa-adrenrgico prazosina
cinco das 50 mg, hasta un mximo diario de 200 mg. alivia los trastornos del sueo causados por las pesadillas. La
Se debe informar a los pacientes de que pueden tardar de eficacia de otros bloqueadores alfa-adrenrgicos, los agonis-
seis a ocho semanas en lograr un beneficio teraputico com- tas alfa-2 (como clonidina nivel 2) y los antagonistas beta
pleto, y que suspender bruscamente la toma de dichos frma- (como propranolol o atenolol) en el tratamiento del TEPT
cos podra causar la aparicin de un sndrome de retirada es desconocida.
consistente en ansiedad, insomnio, depresin, irritabilidad,
labilidad emocional, sueos vvidos, temblores, fatiga y ma-
reos que podran confundirse con un empeoramiento de los Conflicto de intereses
sntomas de TEPT10,19.
Se aconseja que la duracin del tratamiento sea de un ao Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
si ha habido buena respuesta, y mayor de 24 meses cuando
quedan sntomas residuales. La retirada del frmaco debe
hacerse a lo largo de 2-4 semanas para evitar el sndrome de Bibliografa
discontinuacin.
t Importante tt Muy importante
Segunda lnea Metaanlisis Artculo de revisin
Emplearamos otros antidepresivos como mirtazapina (nivel 2)
o fluvoxamina (nivel 2).
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Otros frmacos

1. Orozco WN, Baldares MJV. Trastornos de ansiedad: revisin dirigida
para atencin primaria. Revista medica de Costa Rica y Centroamerica.
Antidepresivos. Imipramina (nivel 1), amitriptilina (nivel 2), 2012;69(604):497-507.
duloxetina (nivel 3), reboxetina (nivel 2) o bupropin (nivel
2. tt Diagnstico y manejo del estrs postraumtico. Mxico: Se-
cretara de Salud; 2011. Disponible en: http://www.cenetec.salud.
2)5. Se recomienda evitar los inhibidores de la enzima mo- gob.mx/interior/gpc.html
noaminooxidasa (IMAO) y los antidepresivos tricclicos por
3. Reyes-Ticas JA. Trastornos de ansiedad: Gua prctica para diagnstico y
tratamiento. Biblioteca virtual en salud. Honduras. [en lnea]. Disponible
sus efectos adversos. en: www.bvs.hn.

4. Crespo M, Gmez MM. Propuesta de un inventario para la evaluacin y
el diagnstico del trastorno de estrs postraumatico. Psicopatologa Cl-
Anticonvulsivantes. Los datos sugerentes de eficacia son nica, Legal y Forense. 2002;3:41-57.
limitados5, aunque se ha visto que pueden reducir la irritabi-
5. tt Katzman MA, Bleau P, Blier P, Chokka P, Kjernisted K, Van
Ameringen M. Canadian clinical practice guidelines for the mana-
lidad y mejorar el control de los impulsos en estudios no gement of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive
controlados con muestras pequeas10. Lamotrigina (nivel 2), disorders. BMC Psychiatry. 2014;14Suppl1:S1.

en dosis de 100 a 600 mg/da, ha resultado superior al place-


6. Kessler RC, Angermeyer M, Anthony JC, de Graaf R, Demyttenaere K,
Gasquet I, et al. Lifetime prevalence and ageof-onset distributions of
bo, especialmente en sntomas de reexperimentacin, evita- mental disorders in the World Health Organizations World Mental
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cin y embotamiento. Tambin se ha visto til el empleo de
7. t Bados Lpez A. Trastorno por estrs postraumtico: naturaleza,
topiramato, en dosis de 200 a 600 mg. Sin embargo, algunas evaluacin y tratamiento. 2006. Disponible en: http://hdl.handle.
net/2445/356
guas no recomiendan el uso de este grupo de frmacos de-
bido a sus riesgos y a la necesidad de monitorizacin sangu-

8. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pa-
cientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas
nea. Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guas de
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estudios que demuestran falta de eficacia) y clonazepam 827-34.

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TRASTORNOS DE ANSIEDAD RELACIONADOS CON TRAUMAS Y OTROS FACTORES DE ESTRS


10. Berger W, Mendlowicz MV, Marques-Portella C, Kinrys G, Fontenelle
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