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Caso Clnico

Osteotomia unilateral da maxila:


tcnicas e relato de casos clnicos
Pedro Luis Scattaregi*, Mariana dos Santos Fernandes-Lopes*,
Alex Casati Lopes**, Mario Cappellette***, Danilo Furquim Siqueira****

RESUMO
A correo da relao transversal uma maxila assistida cirurgicamente (ERMAC)
das prioridades dentro da Ortodontia. constitui uma boa opo para a correo
Uma das causas da deficincia transversal de mordidas cruzadas unilaterais e bilate-
a atresia maxilar, que pode ou no estar rais em pacientes adultos. Desse modo, o
acompanhada de uma mordida cruzada presente estudo teve como objetivo fazer
posterior. Possui etiologia multifatorial e uma reviso da literatura da ERMAC para
deve ser diagnosticada e tratada em es- a correo da atresia maxilar unilateral e
tgios precoces. Aps a completa matu- apresentar dois casos clnicos para ilus-
ridade esqueltica, a expanso rpida da trar o recurso.

PALAVRAS-CHAVE: Expanso maxilar. Cirurgia maxilofacial. Mordida cruzada.

* Mestrando do programa de ps-graduao rea de concentrao Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de So Paulo (UMESP).
** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FAMOSP - ABO ABC.
*** Professor do Sindicato dos Odontologistas do Estado de So Paulo (SOESP) e Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial - ABO/SP.
**** Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. Professor do programa de ps-graduao em Odontologia (Mestrado) - rea de concentrao em Ortodontia da UMESP.

38 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 1 - fev./mar. 2009


Pedro Luis Scattaregi, Mariana dos Santos Fernandes-Lopes, Alex Casati Lopes, Mario Cappellette, Danilo Furquim Siqueira

INTRODUO pelo tratamento ortodntico.


A atresia maxilar uma alterao do crescimento no sentido Alguns tipos de osteotomias foram descritos na literatu-
transversal que gera modificaes funcionais e oclusais e pode ra1,3,4,15,23,26, com o objetivo de diminuir a resistncia ssea. Desde
comprometer a harmonia e a esttica facial13,22,28,29,30. Tem como osteotomias laterais da maxila mais conservadoras a extenses
causa fatores de desenvolvimento, congnitos, traumticos e ia- mais abrangentes at a abertura piriforme (anterior) e a regio
trognicos5, alm de genticos e ambientais8. Os mais comuns so pterigomaxilar (posterior) e abertura da sutura palatina mediana.
a obstruo das vias areas superiores (respirao bucal); os hbi- Devido ao fato da atresia maxilar unilateral apresentar uma
tos de suco de lbios, chupeta ou dedo; interposio de lngua baixa incidncia e verificarmos poucos autores discorrendo sobre a
e deglutio atpica17,20,30. Como conseqncia, pode acarretar for- cirurgia unilateral10,25, o presente estudo descreveu dois casos clni-
mato ogival da abbada palatina e apresentar mordidas cruzadas cos que ilustram o recurso teraputico utilizado.
posteriores unilaterais ou bilaterais, esquelticas ou dentrias ou
combinaes entre os tipos16. CASO CLNICO 1
A deficincia transversal da maxila pode estar associada s dis- Paciente adulta proveniente da Clnica da Associao Brasileira
crepncias esquelticas sagitais e verticais. Quando acompanhadas de Odontologia So Paulo, gnero feminino, com 22 anos de ida-
de discrepncias ntero-posteriores, ou seja, nos casos de Classe II de, que apresentava assimetria facial, padro de crescimento hori-
e III de Angle, a atresia maxilar pode no se mostrar evidente e um zontal e perfil facial convexo (Fig. 1). No exame intrabucal, pode-se
diagnstico diferencial deve ser realizado, com a manipulao dos observar uma m ocluso de Classe II, diviso 1, de Angle, trespasse
modelos de gesso. Esse diagnstico diferencial indica se a atresia horizontal aumentado, mordida cruzada unilateral direita, protru-
maxilar real ou relativa10,18. so dos incisivos superiores e inferiores e no coincidncia das li-
Do ponto de vista teraputico, muito importante diferenciar a nhas mdias dentrias superior e inferior, sendo que esta ltima
mordida cruzada posterior unilateral verdadeira da mordida cruzada encontrava-se desviada para a direita (Fig. 2).
posterior unilateral funcional, uma vez que envolve terapias diferen- A radiografia panormica mostra a presena de todos os den-
tes. A mordida cruzada unilateral verdadeira exige uma expanso uni- tes, com exceo dos terceiros molares inferiores direito e esquerdo
lateral do arco dentrio superior, enquanto a mordida cruzada funcio- e superior direito, e do terceiro molar superior esquerdo, que estava
nal exige a expanso simtrica (bilateral). Cerca de 90% das mordidas incluso (Fig. 3A). A radiografia cefalomtrica lateral comprova a
cruzadas posteriores em crianas podem ser atribudas s interfern- protruso e vestibularizao dos incisivos superiores e inferiores,
cias cuspdeas na rea dos caninos29, ou seja, so funcionais. alm da retruso mandibular e ligeira protruso maxilar (Fig. 3B,
Com o propsito de normalizar a deficincia transversal da ma- Tab. 1). Em norma frontal, apresenta uma assimetria decorrente
xila, a expanso rpida da maxila (ERM), descrita por Angell2, em do cruzamento da mordida do lado direito, que tambm pode ser
1860, um recurso clnico incorporado integralmente na mecnica observada na radiografia oclusal (Fig. 4).
ortodntica moderna, independentemente da tcnica empregada. Na anlise dos modelos em norma lateral, fica claro o aumento
A prova disso est no grande nmero de aparelhos divulgados na do trespasse horizontal (Fig. 5). Em uma viso oclusal, nota-se a
literatura e na diversidade de tamanhos e desenhos dos parafusos assimetria do arco superior, que apresenta dimetros transversais
para expanso encontrada no mercado7,11,14,20. reduzidos, quando comparado com o arco inferior (Fig. 6).
A ERM atua ortopedicamente, resolvendo a deficincia trans- Mediante a avaliao dos exames complementares, estabelece-
versal da maxila e favorecendo, em alguns casos, a mecnica or- mos um plano de tratamento ortodntico/cirrgico em duas fases.
todntica sem extraes12,28. Quando h maturidade esqueltica, A primeira fase foi a realizao da expanso rpida da maxila assis-
necessrio o auxlio cirrgico para diminuir as reas de resistncia tida cirurgicamente e a segunda fase destinada correo sagital
expanso5,9,13,19,21,24,26,27. As trs reas principais de resistncia na cirrgica.
face so as nasomaxilar, pterigomaxilar e zigomtico-maxilar5. Para a realizao da ERMAC, confeccionou-se o expansor ma-
O primeiro a descrever uma expanso rpida da maxila assis- xilar tipo Hyrax, com o parafuso expansor (Dentaurum, Ispringen/
tida cirurgicamente (ERMAC) foi Brown9, em 1938. Nessa poca, Alemanha) com capacidade para 13mm de expanso. Foram utili-
o autor imaginava que, separando a sutura palatina mediana, ele zados quatro dentes de ancoragem, sendo os dois primeiros mo-
estaria ajudando na mecnica de expanso da maxila. Essa tcnica lares e dois primeiros pr-molares. Os fios ortodnticos de 1,2mm
ganhou destaque no final do sculo passado, com a evoluo da de dimetro fizeram as conexes entre as bandas nas superfcies
cirurgia ortogntica e o interesse esttico dos pacientes adultos vestibular e palatina. Utilizou-se solda de prata na unio entre os

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FIGURA 1 - Fotografias extrabucais iniciais de perfil e frontal.

FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais: direita, frontal e esquerda.

TABELA 1 - Valores cefalomtricos iniciais.

varivel ideal paciente varivel ideal paciente

SNA 82 85 1.1 131 126

SNB 80 76 1.NA 22 30

ANB 2 9 1-NA 4mm 8mm

NS.Gn 67 65 1.NB 25 31

NS.GoMe 32 28 1-NB 4mm 6mm


A B
FIGURA 3 - A) Radiografia panormica e B) telerradiografia lateral iniciais.

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FIGURA 4 - Telerradiografia frontal e radiografia oclusal superior iniciais.

FIGURA 5 - Modelos iniciais: vistas lateral direita, frontal e lateral esquerda.

fios e as bandas e entre as bandas e os parafusos. A instalao foi


realizada uma semana antes da realizao da cirurgia, aps prvia
separao com elstico, e com a utilizao de cimento base de
ionmero de vidro (Fig. 7, 8).
O procedimento cirrgico caracterizou-se por utilizar anes-
tesia local (6 tubetes de mepivacana com vacoconstritor levo-
nordefrina - 1:20.000) com sedao (Dormonid 20mg) uma hora
antes da cirurgia. Duas pequenas incises foram realizadas: uma
anterior, na abertura piriforme, medialmente, e outra posterior,
at o limite pstero-lateral do pilar zigomtico-maxilar, unilate-
ralmente. Com uma broca esfrica, foi realizada uma osteotomia
de maxila tipo Le Fort I5,22,27, caracterizada pela abordagem da su-
tura pterigopalatina associada osteotomia sagital mediana da
maxila (Fig. 9, 10) com irrigao contnua com soluo salina,
aspirao e proteo da mucosa.
O dispositivo expansor foi ento ativado, de forma que os ma-
xilares fossem expandidos cerca de 1,5mm (6/4 volta), notando-
se, como sinal clnico, a presena do diastema interincisivos (Fig.
FIGURA 6 - Vista oclusal dos modelos iniciais. 11, 12). Foi realizado o fechamento por planos das incises com

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FIGURA 7 - Fotografias intrabucais aps instalao do Hyrax: direita, frontal e esquerda.

A B
FIGURA 8 - Disjuntor Hyrax vista oclusal. FIGURA 9 - Osteotomia lateral da maxila.

FIGURA 10 - Osteotomia da sutura palatina mediana.

FIGURA 11 - Diastema interincisivos no primeiro ps-operatrio.

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pontos simples de Poly Vicryl 4-0 (Ethicon, So Jos dos Campos,


Brasil). A prescrio pr e ps-operatria incluiu a administrao de
antibioticoterapia profiltica, utilizao de antiinflamatrios no-
hormonais e analgesia com dipirona, quando necessrio. Aps 48h
da cirurgia, o parafuso expansor foi ativado 1mm ao dia (4/4 volta)
durante 10 dias, totalizando 11,5mm de expanso final (Fig. 13).
Observou-se a presena de um grande diastema interin-
cisivos, a correo da mordida cruzada unilateral direita e no
demonstrou, clinicamente, alterao do lado no-operado, que
funcionou como ancoragem. O expansor foi mantido por seis
meses como conteno e neste perodo houve o fechamento do
FIGURA 12 - Vista oclusal do disjuntor Hyrax e do diastema interincisivos. diastema interincisivos (Fig. 14). Aps a remoo do expansor,

FIGURA 13 - Diastema interincisivos aps o trmino da ativao do disjuntor.

A B C
FIGURA 14 - Radiografia oclusal evidenciando a separao da sutura platina mediana e vista oclusal do disjuntor Hyrax usado como conteno durante 6 meses,
com fechamento do diastema interincisivos.

o tratamento ortodntico prosseguiu com a montagem de bra-


quetes Edgewise para a realizao do alinhamento e nivelamento,
visando o preparo ortodntico para a futura correo cirrgica da
Classe II de Angle (Fig. 15).

CASO CLNICO 2
Paciente adulto proveniente da Clnica da Associao Brasi-
leira de Odontologia Regional ABC, gnero masculino, com 17
FIGURA 15 - Vista oclusal superior aps a remoo do disjuntor Hyrax anos de idade, que apresentava assimetria facial, padro de cres-
e incio do nivelamento. cimento horizontal e perfil facial reto (Fig. 16).

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FIGURA 16 - Fotografias extrabucais iniciais de perfil e frontal.

FIGURA 17 - Fotografias intrabucais iniciais: direita, frontal e esquerda.

TABELA 2 - Valores cefalomtricos iniciais.

varivel ideal paciente varivel ideal paciente

SNA 82 82 1.1 131 123

SNB 80 81 1.NA 22 30

ANB 2 1 1-NA 4mm 7mm

NS.Gn 67 61 1.NB 25 26

A B NS.GoMe 32 30 1-NB 4mm 3,5mm

FIGURA 18 - A) Radiografia panormica e B) telerradiografia lateral iniciais.

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No exame intrabucal, pode-se observar uma m ocluso de realizados o alinhamento e o nivelamento, seguidos de mecnica
Classe II, diviso 1, de Angle, subdiviso direita, trespasse hori- de Classe II (elsticos intermaxilares e degraus distais), para a cor-
zontal normal, mordida cruzada unilateral direita, protruso dos reo da Classe II do lado direito, arcos ideais para o ajuste dos tor-
incisivos superiores e inferiores e no coincidncia das linhas m- ques, intercuspidao e conteno com placa de Hawley superior e
dias dentrias superior e inferior, sendo que esta ltima encon- 3 x 3 inferior para finalizao do caso (Fig. 28-33, Tab. 3).
trava-se desviada para a direita (Fig. 17).
A radiografia panormica mostra a presena de todos os
dentes, inclusive dos terceiros molares superiores e inferiores
direito e esquerdo, que estavam inclusos (Fig. 18A). A radiogra-
fia cefalomtrica lateral comprova bom relacionamento entre as
bases sseas e uma protruso e vestibularizao dos incisivos
superiores e inferiores (Fig. 18B, Tab. 2). Em norma frontal, apre-
senta uma assimetria decorrente do cruzamento da mordida do
lado direito (Fig. 19).
Na anlise dos modelos, fica claro o bom trespasse horizontal
e a m ocluso Classe II de Angle. Numa vista oclusal, nota-se a
assimetria do arco superior, que apresenta dimetros transversais
reduzidos, quando comparado com o arco inferior (Fig. 20, 21).
Mediante a avaliao dos exames complementares, estabelece-
mos um plano de tratamento ortodntico/cirrgico, com a expan-
so rpida da maxila assistida cirurgicamente unilateral direita e
posterior alinhamento e nivelamento superior e inferior.
Para a realizao da expanso rpida da maxila, foi adotado o
mesmo protocolo cirrgico (Fig. 23, 24, 25) j descrito anterior-
mente no caso 1, diferindo apenas quanto capacidade (11mm),
marca do parafuso expansor (Leone Orthodontic Products, Ses-
to Fiorentino, Itlia) (Fig. 22) e quantidade total de ativaes do
disjuntor Hyrax que, nesse caso, foi de 10,5mm, sendo 1,5mm
imediatamente aps a cirurgia e 1mm ao dia (4/4 volta), durante 9
dias (Fig. 26, 27).
Aps a remoo do expansor, o tratamento ortodntico pros-
seguiu com a instalao de braquetes da tcnica Edgewise e foram FIGURA 19 - Telerradiografia frontal inicial.

FIGURA 20 - Modelos iniciais: vistas lateral direita, frontal e lateral esquerda.

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A B
FIGURA 21 - Vistas oclusais dos modelos iniciais. FIGURA 22 - Disjuntor Hyrax vista oclusal.

A B
FIGURA 23 - Incises lateral e anterior da maxila. FIGURA 24 - Osteotomia lateral da maxila.

FIGURA 25 - Osteotomia da sutura palatina mediana.

FIGURA 26 - Diastema interincisivos no primeiro ps-operatrio.

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FIGURA 27 - Vista oclusal do disjuntor Hyrax e radiografias periapicais que comprovam o diastema interincisivos aps o trmino da ativao do disjuntor.

FIGURA 28 - Fotografias extrabucais intermedirias de perfil e frontal.

FIGURA 29 - Fotografias intrabucais aps o nivelamento: direita, frontal e esquerda.

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FIGURA 30 - Radiografia panormica - final de


nivelamento.

A B
FIGURA 31 - Telerradiografia lateral e frontal - final de nivelamento.

FIGURA 32 - Fotografias extrabucais de perfil, frontal e sorriso trmino do tratamento.

FIGURA 33 - Fotografias intrabucais ao trmino do tratamento: direita, frontal e esquerda.

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TABELA 3 - Cefalometria lateral intermediria. bilateral, que estabelecer condutas diferentes. Por esse motivo, o
diagnstico diferencial torna-se imprescindvel no planejamento
varivel ideal paciente varivel ideal paciente
ortodntico16. A ERM ortopdica uma das condutas adotadas
SNA 82 81 1.1 131 118 em pacientes com crescimento incompleto, enquanto, nos adul-
tos, o procedimento adotado dever ser a ERMAC, uni ou bilateral,
SNB 80 80 1.NA 22 33 devido resistncia e maturao ssea. A literatura vasta nas
tcnicas cirrgicas para diminuir a resistncia do complexo naso-
ANB 2 1 1-NA 4mm 8mm
maxilar, pilares zigomticos e regio pterigopalatina nos casos de
NS.Gn 67 63 1.NB 25 27 atresia bilateral. Entretanto, apresenta-se com restries na abor-
dagem unilateral, pois a etiologia rara. Com o intuito de ilus-
NS.GoMe 32 30 1-NB 4mm 5mm trar este recurso, os casos clnicos apresentados mostraram um
resultado final satisfatrio. Entretanto, encontramos uma maior
inclinao dentria do lado operado e maior expanso do arco na
regio de pr-molares no caso 2 (Fig. 26). Estes resultados foram
concordantes com os estudos de Mossaz25, Byloff e Mossaz10, que
DISCUSSO concluram que, na mordida cruzada unilateral, o lado operado
O tratamento da atresia maxilar exige do ortodontista uma apresentou duas vezes mais expanso esqueltica, inclinao e
viso multidisciplinar, devido complexidade de fatores etiol- recidiva que o no operado.
gicos: congnitos, traumticos, iatrognicos, genticos e am-
bientais (hbitos de suco de lbios, bochechas, chupeta, dedo, CONCLUSES
interposio de lngua e deglutio atpica)5,8,17,20,30, que podem Pudemos observar e concluir, por meio dos casos clnicos, que a
manifestar-se isoladamente ou estar associados. A atresia maxilar ERMAC unilateral um recurso efetivo para a correo da mordida
pode apresentar como conseqncia a mordida cruzada uni ou cruzada esqueltica unilateral.

Unilateral maxillary osteotomy: techniques


and clinical reports
Abstract
The cross-sectional correction is one of the Orthodontics expansion surgically assisted (RMESA) is considered a
priorities. One of the causes of the cross-sectional good option for the correction of unilateral or bilateral
deficiency is the maxillary constriction that can follow-up crossbites in adult patients. This way, the present study
or not a posterior crossbite. It has a multifactorial etiology aimed to review the literature concerning the RMESA for
and must be diagnosed and treated in early age. After the correction of the unilateral maxillary constriction and
the skeletal maturity is completed, the rapid maxillary to present two clinical cases to illustrate the resource.

KEYWORDS: Maxillary expansion. Maxillofacial surgery. Crossbite.

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Endereo para correspondncia

Pedro Luis Scattaregi


Av. Washington Luiz, 451
CEP: 04.662-000 - Sto. Amaro / SP
E-mail: scatta@uol.com.br

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