RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN: Ny. S TANGGAL : 7 / 8 / 2017

DX. MEDIS : Bronkopneumonia, DM, dan HF RUANG : R. 23 Infeksi RSSA
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Kelebihan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3x24 jam Melakukan S : Klien mengatakan setelah
sulit lemah Volume tidak ada edem pada kaki tangan dan abdomen monitoring dilakukan pungsi abdomen , klien
TD, RR, dan
menggerakkan - Pitting edema Cairan NOC : Cardiac Pump Effectiveness dapat dengan mudah mengatur
Nadi
bagian ekstermitas +/+ 3 cm Indikator 1 2 3 4 5 posisi saat tidur
atas (tangan Menilai
- Akral dingin Edema perifer
kedalaman
kanan) dan kedua - Terdapat edema pada O:
Asites
kakinya pembengkakan pada ekstermitas - Pitting edema
Keterangan :
- Klien mengeluh atas dan - +/+ 2 cm
kaki kiri tangan Edema Perifer Asites bawah - TD: 140/90 mmHg
sulit kanan, dan diperut 1. Edema 8 Abdomen melembung >>, - Pengkajian abdomen:
memposisikan cairan 400 ml dan kelemahan Melakukan Asites sudah berkurang hanya
- TD: 140/90 mmHg
2. Pitting edema Abdomen melembung, cairan kolaborasi melembung 100 ml dan pasien
untuk tidur karena - Pengkajian abdomen: 6mm 300 ml dan kelemahan mudah untuk berpindah posisi saat
tindakan
perutnya yang 3. Pitting edema Abdomen melembung, cairan tidur
terdapat asites yang medis pungsi
4mm 200 ml dan gangguan
membesar dilakukan perpindahan posisi abdomen NOC : Cardiac Pump Effectiveness
4. Pitting edema Abdomen melembung, cairan untuk
perencanaan pungsi mengeluarkan Indikator Awal Trgt Akhir
3- 2mm 100 ml dan fungsi normal
5. Non-Pitting Abdomen normal cairan di perut Edema 4 4 4
edema pasien perifer
NIC : Fluid Monitoring asites 3 4 4
1. Monitor TD, RR, Nadi, dan Suhu
A : Masalah teratasi
2. Kaji adanya Edema dan kelemahan
P : Intervensi dilanjutkan dan
3. Monitor status hidrasi
didelegasikan
4. Monitor peningkatan BB
5. Kolaborasi tindakan untuk mengeuarkan cairan
RESUME KEPERAWATAN
 NAMA KLIEN: Tn W TANGGAL : 9/ 08 / 2017
DX. MEDIS : TB MDR RUANG : R. 23 Infeksi RSSA
S O A P I E
- Klien mengeluh - Keadaan umum : Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1x4 Melakukan S:
sesak napas lemah pola napas jam diharapkan pola napas klien menunjukkan ventilasi monitoring TD,
RR, dan Nadi O:
- Sesak napas yang - Pemeriksaan yang adekuat
Mempertahanka - Keadaan umum : lemah
dirasakan klien TTV : NOC : Respiratory Status Ventilation
n penggunaan - Pemeriksaan TTV :
semakin lama TD : 160/90 TD : 160/90
O2 5lpm nasal
semakin berat N : 80 x/m canul N : 80 x/m
RR Otot bantu napas
- Klien mngeluh RR : 30 x/m
RR : 30 x/m 1 30 4 otot bantu napas
Monitoring S : 36,50C
seing batuk (sternomastoide dan scalene anterior,
S : 36,50C adanya - Terdapat penggunaan otot bantu
medius, postrior)
- Terdapat 2 27-29 3 otot bantu napas penggunaan napas
(sternomastoide dan scalene anterior, otot bantu - Penggunaan O2 nasal canul 5lpm
penggunaan otot
medius) napas dan - Akaral dingin
bantu napas 3 24-26 2 otot bantu napas (sternomastoide kecemasan
dan scalene anterior) - Sputum batuk berwarna merah
- Penggunaan O2 klien selama terang
4 21-23 1 otot bantu napas (sternomastoide) proses HD
nasal canul 5lpm 5 16-20 Tidak ada
Keterangan : NOC : Respiratory Status Ventilation
- Akaral dingin
NIC : Respiratory Monitoring Awal Trgt Akhir
Indikator
- Sputum batuk
1. Monitor TD, N, S, dan RR
berwarna merah RR 1 4 4
2. Pertahankan posisi klien Head UP 300
terang Otot bantu 2 4 4
3. Monitor aliran dan saturasi O2
napas
4. Monitor pola pernapasan abnormal A : Masalah teratasi sebagian
5. Monitor penggunaan otot bantu napas P : Intervensi dilanjutkan dan
didelegasikan

RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN: Ny. M TANGGAL : 9 / 08 / 2017
 DX. MEDIS : Septic Condition RUANG : R. 26S RSSA
S O A P I E
- Klien mengeluh - Terdapat luka Kerusakan Tujuan : Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 3x24 Melakukan S:
nyeri pada bagian decubitus ulcer Integritas jam tidak ada perdarahan, tidak ada aksudat, dan granulasi perawatan Klien mengatakan rasa sakit yang
luka setiap 1 dirasakan sudah berkurang dank
belakang dibagian atas glutea Jaringan NOC : Wound Healing: Secondary Intention x/hari lien bisa tidur dengan nyaman
punggung dan di punggung Kulit Indikator 1 2 3 4 5 O:
- Pasien mengeluh Memberikan
atas GOA - Ukuran luka p=4 cm dan l= 2 cm
perawatan
susah untuk tidur - Ukuran luka p=6 cm luka dengan - Tepi luka jelas tidak menyatu dengan
Integritas kulit
dan l= 4 cm menggunakan dasar luka dan tebal dan berwarna
Granulasi hydrogel dan
- Tepi luka jelas tidak pink
supratule
menyatu dengan Keterangan : - GOA: 2 cm
dasar luka dan tebal Melakukan
GOA Integritas Kulit Granulasi - Granulasi: 50%
dokumentasi
- GOA: 3 cm 1 >4 cm diarea hitam atau Tidak ada
ukuran., GOA, NOC :
manapun hyperpigmentasi
- Warna kulit sekitar: integritas Indikator Awal Trgt Akhir
merah terang jika
2 2-4 cm merah gelap/abu2 25% kulit, dan
>50% granulasi luka GOA 3 3 3
ditekan pinggir luka
uler Integritas 4 4 5
- Granulasi: 50%
3 2-4 cm putih atau pucat Terang
<50% 50% dekubituas kulit
(hipopigmentasi)
- Masih keluar darah pinggir luka Granulasi 3 3 3
4 <2cm diarea merah terang jika Terang
pada area kulit jika manapun 100% A : Masalah teratasi
ditekan
dibersihkan 5 Tidak ada pink atau normal Kulit utuh P : Intervensi dilanjutkan dan
didelegasikan

NIC : : Wound Care

1 Monitor karakteristik luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau.
2 Berikan perawatan luka (skin ulcer care)
debridement autolitik: hydrogel, penyerap eksudat
(alginate).
3 Pertahankan teknik balutan secata steril saat
 melakukan perawatan luka.
4 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase
5 Dokumentasi dan evaluasi lokasi luka, ukuran, dan
bentuk luka