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COMO FALHAR NA RELAO?

Os 50 erros Que os terapeutas mais cometem

Bernard Schwartz, Ph.D.


John V. Flowers, Ph.D.
Prefcio de Arnold A. Lazarus, Ph.D., ABPP

Esta obra tem como objetivo oferecer informaes detalhadas e confiveis sobre o assunto da capa. Ela
vendida subentendendo-se que o editor no esteja engajado em prestar servios psicolgicos, mdicos ou de
outra natureza.
Os livros da Coleo Terapia na Prtica contm respostas para as perguntas O que devo fazer agora e como
devo proceder? na prtica da psicoterapia, oferecendo sabedoria e experincia de profissionais especializados
para o terapeuta em processo de aprendizado. Porm, um livro no deve substituir o treinamento profissional
constante e intenso e o respeito aos padres ticos e legais.

No mnimo, para a prtica da psicoterapia:

O profissional deve ser devidamente qualificado;


Clientes s participam de sesses teraputicas consentidamente;
O terapeuta no deve garantir um resultado especifico.
Robert E. Alberti. Ph.D.. Editor

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PREFCIO

Existe um terreno muito perigoso e escorregadio na prtica bem-sucedida da psicoterapia que


quase nunca mostrado nos programas de graduao ou aulas de prtica mdica. Na verdade, ele
raramente mencionado. As principais atividades curriculares em psicologia, psiquiatria,
aconselhamento e assistncia social tm como foco as vrias teorias, protocolos de pesquisa,
instrumentos de avaliao, procedimentos psicomtricos, mtodos de aconselhamento e tcnicas
clnicas, mas tm pouco a oferecer nos casos de decises teraputicas bsicas e mais importantes.
Em outras palavras, no se d a devida ateno formal arte e criatividade necessrias para fazer
as entrevistas/sesses e lidar com pequenos lapsos ou falhas de avaliao que podem arruinar os
relacionamentos.

Perdi a conta de quantos formandos brilhantes estudaram durante anos, obtiveram as notas
mais altas em todas as matrias, mas faltou-lhes a noo clara de como falar com o paciente. Eles
acumularam muitos dados relativos parte terica estrutural, leram com maestria a obra de grandes
especialistas, tornaram-se capacitados ouvindo opinies e crenas, principalmente aps assistirem a
horas de filmes com os melhores terapeutas, mas sua formao deixou lacunas no que diz respeito aos
sutis detalhes de relacionamento com o paciente. Quase em pnico, perguntavam: O que devo dizer
no incio? Como quebrar o gelo?. Os doutores Bernard Schwartz e John Flowers preencheram essas
lacunas de uma forma agradvel, com muitas dicas, estratgias e intervenes exatas obtidas
principalmente a partir da pesquisa sobre a eficcia clnica e de suas prprias experincias.

Fico apavorado ao lembrar dos anos 1960, quando eu, um recente Ph.D. em psicologia clnica,
fui considerado competente e qualificado para as consultas particulares e entrei no meu consultrio
com mveis novssimos para atender aqueles que precisavam de cuidados psicoteraputicos. Agora,
com a vantagem de uma experincia acumulada que chega a quase 48 anos, no seria um exagero
dizer que eu no sabia praticamente nada. Dessa experincia, pouco eu poderia levar para dentro do
consultrio. Talvez o melhor conselho que recebi foi o de um supervisor durante um dos meus estgios
como interno em um hospital de Londres. Seja voc mesmo, mas preste ateno aos seus
sentimentos, ele disse. Em outras palavras, no seja escravo de uma teoria rgida; no siga as regras,
confie na sua intuio, porm, sempre com questionamentos e lembre-se de manter seu crebro em
funcionamento.

Enquanto eu lia a prova deste livro antes da impresso, imaginei o impacto que esta leitura, em
1960, teria sobre a minha carreira. Certamente, muitas das habilidades, tticas teraputicas e
respostas para os quebra-cabeas clnicos que precisavam ser alcanadas da maneira mais difcil
por tentativa e erro teriam aperfeioado meu repertrio clnico de forma quase instantnea. A leitura
teria me capacitado a construir uma trajetria para pular muitos obstculos e grandes dificuldades fora
do caminho. o que acontece a qualquer pessoa que leia o livro hoje: ela receber, de bandeja,
preciosssimas e sbias dicas clnicas! Isto no quer dizer que eu concorde com tudo o que est no
livro. Mas esta a melhor parte: ele estimula voc a pensar, e os doutores Schwartz e Flowers, claro,
pensaram, leram e fizeram experincias de forma muito criativa para criar um livro to til. Se voc
trata, treina ou faz aconselhamento, ou se atua na rea de superviso clnica, ele facilitar o seu
trabalho, alm de torn-Io mais eficaz.

Arnold A. Lazarus. Ph.D.. ABPP


Prof. Emrito da Universidade de Psicologia Rutgers e Diretor
Executivo do Instituto Lazarus, Skiilnan, New jersey

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Apresentao
edio Brasileira

Como falhar na relao? Os 50 erros que os terapeutas mais cometem um guia til tanto
para os profissionais experientes como para aqueles que esto iniciando a prtica clnica ou em
estgio de formao teraputica.

Seus autores, Bernard Schwartz e John V. Flowers so doutores, professores de psicologia,


supervisores de prtica clnica, terapeutas e tm inmeros livros e artigos publicados.

A vivncia de muitos anos no acompanhamento de jovens terapeutas e no aconselhamento de


colegas mais experientes levou-os a compilar os erros que os psiclogos mais cometem no exerccio
da clnica.

So erros que podem acarretar prejuzo aos clientes e em muitos casos at mesmo lev-los a
desistir do tratamento ou a procurar outros profissionais que lhes paream mais capacitados, atentos,
preparados, como se ver nos diversos exemplos apresentados.

Por se tratar de obra escrita originalmente para o pblico norte-americano, a abordagem a


cognitivo-comportamental, bastante difundida nos EUA. O leitor atento, porm, perceber que os erros
descritos pelos autores e as solues sugeridas aplicam-se a qualquer situao de terapia,
transcendendo sua base terica. O que est em foco, na verdade, sempre a relao, o vnculo entre
o profissional e seu cliente.

Em que pesem as muitas semelhanas entre os percalos vividos por terapeutas no Brasil e nos
EUA, foram necessrias algumas adaptaes para certas especificidades brasileiras, principalmente no
que se refere aos instrumentos de avaliao disponveis e s questes legais e deontolgicas.

Sem jamais perder de vista que a Psicologia no uma cincia exata e que no h (e no deve
haver) receitas prontas ou frmulas mgicas a serem seguidas pelo psiclogo, existe uma demanda
crescente por obras que permitam, ao mesmo tempo, a reflexo sobre o trabalho, a consulta sobre
dvidas comuns e a apresentao de alternativas para lidar com as dificuldades profissionais.

So pouqussimos os ttulos disponveis no Brasil voltados para questes prticas do cotidiano


profissional do psiclogo, independentemente de sua rea de atuao. Com este livro, pretendemos
comear a suprir essa carncia. Esperamos que, alm de til, sua leitura estimule a produo de mais
e mais ttulos.

Christiane Gradvohl Colas


Editora

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INTRODUO

Em um livro lanado recentemente, os terapeutas tinham que relatar um exemplo de erro


teraputico em suas carreiras. Um dos profissionais confidenciou que seria praticamente impossvel
citar apenas um exemplo, j que ele errava muitas vezes ao longo do dia.
Glasser, 2002

Dependendo do estudo que voc ler, entre 20% e 50% dos pacientes no retornam aps a primeira
sesso. Outros 37% a 45% s vo, ao todo, a duas sesses de terapia.
Cros & Warren, 1984

Vejamos: de um lado, altos ndices de desistncia nos tratamentos teraputicos e, de outro, alta
incidncia de erros dos terapeutas... No preciso ter um ttulo de Ph.D. em psicologia clnica para
desconfiar da existncia de uma relao entre os dois fatores. Na verdade, os clientes (1) costumam
apontar a insatisfao com seus terapeutas como o motivo para o trmino antecipado da terapia
(Acosta, 1980; Cross & Warren, 1984: Hynan, 1990). E os clientes que interrompem o tratamento
precocemente apresentam resultados inferiores, superutilizam os servios de tratamento mental e
desmoralizam os terapeutas. um grfico impressionante: da insatisfao do cliente desistncia, aos
resultados inferiores, aos clnicos desmoralizados que podem eles mesmos precisar de terapia...
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(1) Embora o termo cliente seja mais indicado, tambm utilizamos paciente ao longo deste livro, para evitar redundncias.
------------------------------------------------------------------

Pior: um estudo sequenciado sobre a desistncia dos pacientes concluiu que a maioria dos
terapeutas ou no sabia por que seus pacientes interromperam as sesses, ou acreditava estarem
satisfeitos com o tratamento. Porm, seus clientes podiam apontar erros teraputicos muito
especficos ou deficincias do terapeuta como, por exemplo, sentir-se desconfortveis ao falar com ele
(Hynan, 1990). A concluso que ns, terapeutas, somos to especialistas em negao, decepo e
racionalizao (dependendo da sua escola de pensamento) quanto nossos clientes.
Agora, a boa notcia (afinal de contas, a terapia deve ser otimista): existem algumas estratgias
estruturadas em boas pesquisas que diminuem comprovadamente os ndices de desistncia e
aumentam os resultados positivos dos tratamentos. Por exemplo, em um dos estudos, uma simples
ligao telefnica para confirmar a primeira consulta do cliente resultou na diminuio das desistncias
em dois teros. Infelizmente, muito trabalhoso buscar e consultar pesquisas relevantes, pois esto
espalhadas na literatura um artigo aqui, outro captulo de um livro ali, etc. E, infelizmente, a maior
parte dos profissionais de sade mental, com e sem especializao, quase no prioriza a leitura de
pesquisas.
Portanto, uma tarefa muito importante ao escrever este livro foi agrupar, organizar e condensar a
grande quantidade de pesquisas abordando a eficcia teraputica. Acreditamos que as decises sobre
os tratamentos deveriam basear-se na melhor pesquisa cientfica disponvel. Antigamente, no era
assim. Por exemplo, ao longo do sculo passado, alguns especialistas renomados concluram que as
mes eram responsveis pelos desequilbrios emocionais de seus filhos: o autismo era supostamente
causado por mes desapegadas; a asma, por mes opressoras; e a esquizofrenia, por mes que
enviavam mensagens confusas.
Essas idias no tinham embasamento cientifico, mas eram descritas por meio de experincias
pessoais, bom-senso e uma dose generosa de megalomania. Resultado: inmeros pais com
sentimento de culpa sofreram desnecessariamente durante dcadas, at que a pesquisa descobrisse
as bases biolgicas desses e de muitos outros desequilbrios emocionais.

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Comearemos nossa explorao dos 50 erros teraputicos mais comuns, abordando os estgios
iniciais da terapia. No Captulo I, Como errar antes mesmo de comear a terapia, avaliamos como os
profissionais costumam errar ao examinar as expectativas dos clientes e de que forma esse erro
acarreta resultados teraputicos negativos. O Captulo II, Como fazer avaliaes incompletas, discute
fatores clnicos geralmente ignorados, como o estgio de mudana e a reao psicolgica, que
podem criar um grande impacto sobre as decises do tratamento. A seguir, no Captulo III, Como
ignorar a cincia, identificamos vrios fatores que impedem os terapeutas de trabalhar com base em
protocolos de tratamento cientificamente pesquisados.
Uma das reas mais pesquisadas na psicoterapia envolve a construo da parceria de trabalho
terapeuta-cliente. No Captulo IV, Como evitar a colaborao do cliente, e no Captulo V, Como
destruir o relacionamento terapeuta-cliente, investigamos os erros clnicos que fazem muitos clientes
se sentir negligenciados, apesar dos grandes esforos de seus terapeutas em expressar acolhimento
e empatia. Tambm identificamos erros comuns na busca e na resposta ao feedback do cliente sobre o
relacionamento teraputico. O Captulo VI, Como estabelecer os limites incorretos entre o paciente e o
terapeuta, analisa os erros na demarcao dos limites como superidentificao e fuso com o cliente,
limites muito rgidos e liberdade indevida, como quando o terapeuta fala com o paciente sobre si.
Nos Captulos VII a Xl (Como fazer com que o paciente no se envolva no cumprimento das
metas; Como piorar atitudes que j so ruins; Como evitar o confronto com os pacientes; Como
fazer com que os clientes recusem o uso de remdios; e Como no encerrar uma terapia),
analisamos os erros teraputicos ao longo do prprio processo de tratamento.
O Captulo XII, Como chegar ao desgaste total do terapeuta, descreve o universo interior do
terapeuta e a necessidade de cuidar de si, to importante para os que escolheram profisses que tm
a ajuda ao prximo como objetivo. Ns, os terapeutas clnicos, podemos mergulhar de tal forma nas
vidas alheias, em suas esperanas, idias, objetivos, aspiraes, sofrimentos, medos, desespero,
raiva... (Rogers, 1995), que corremos o risco de perder de vista nossas prprias necessidades. E sem
se cuidar adequadamente, os profissionais tendem a no ser to pacientes, receptivos e positivos
quanto precisam ser. Como disse Carl Rogers, o pai da psicologia humanstica, no fim de sua carreira,
Sempre fui melhor cuidando dos outros do que de mim. Porm, nos ltimos anos, progredi.
Falando sobre erros teraputicos, Arnold Lazarus, um dos grandes inovadores na rea,
descreveu seu trabalho com estudantes de ps-doutorado: Discutimos muito os erros que cometemos,
os motivos pelos quais no deveramos escond-los e o que poderamos aprender com eles (Lazarus,
2002). Infelizmente, ao refletir sobre o assunto, vrios terapeutas no aceitam sua falibilidade.
Portanto, encerramos esta introduo apresentando o que consideramos como o primeiro e principal
erro teraputico: falhas ao reconhecermos nossas limitaes como terapeutas. (Cada erro teraputico
descrito neste livro seguido pela seo Como evitar o erro, que oferece estratgias prticas para
aperfeioar a eficcia clnica).

Erro n 1

Falhas no reconhecimento das nossas limitaes como terapeutas

A diferena entre as boas mes e as ms no a responsabilidade pelos erros, mas o que elas
fazem com eles.
Winnicott, 1997

Uma das principais formas de aprender por meio dos erros. Eles fornecem pistas para o
crescimento posterior.
Lazarus, 1977

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Aps anos de estudos, exames, superviso, ps-graduao, bastante natural que ns,
profissionais da rea de sade mental, acreditemos ter (ou que deveramos ter) todas as respostas
para as questes clnicas e que jamais podemos errar. Ento, quando os pacientes falam de suas
preocupaes com o seu progresso ou, pior ainda, quando desistem do tratamento ou seu caso se
agrava quando esto sob nossos cuidados, existe uma tendncia a no aceitar a responsabilidade
pelos possveis erros teraputicos que tenhamos cometido. mais fcil apontar o dedo para outro
lugar: talvez os problemas fossem muito srios e o paciente no estivesse pronto ou disposto a mudar;
o problema era biolgico. Essas explicaes, mesmo que parcialmente vlidas, evitam que nos
engajemos em um processo de auto-reflexo ou em uma avaliao do que pode ter sado errado em
determinado caso.
O Dr. Mentor, supervisor de um curso de ps-graduao de uma renomada universidade, estava em
uma reunio com um colega e mencionou que um dos seus orientandos estava com muitas
dificuldades em um caso. O cliente estava obcecado pelos seus pensamentos impuros,
pensamentos que acreditava serem pecaminosos e que poderiam resultar em consequncias
espirituais desastrosas para ele. O tratamento-padro para a obsesso no estava funcionando e, na
verdade, o cliente estava piorando. O colega sugeriu algo que o supervisor achou bastante til.
Pouco tempo depois, o supervisor confessou ao colega que fizera a sugesto que o obcecado era,
na verdade, um dos seus prprios casos, e no o de um aluno. Disse ele: Minha funo ser um
especialista no tratamento de transtornos obsessivo-compulsivos e eu estava muito envergonhado
para admitir que precisava de ajuda.

Nessa situao, embora o Dr. Mentor tenha utilizado um pequeno subterfgio no processo, ele
foi capaz de admitir que precisava de ajuda externa para o seu caso difcil, e isto fez com que se
tornasse um clnico mais eficaz.
Este livro baseia-se na premissa de que todos ns falhamos uma vez ou outra nas nossas
prticas clnicas. Alguns pacientes interrompero inesperadamente o tratamento: outros reclamaro
com razo da falta de progresso e outros, ainda, iro nos decepcionar. Podemos nos atrasar para uma
sesso, errar ao cobrar uma consulta, ou at agendar dois pacientes na mesma hora. Parece no
haver outra soluo para a nossa falibilidade a no ser a negao, e ns, como terapeutas, sabemos
muito bem quais so as consequncias da negao.
A aceitao da nossa falibilidade traz muitos efeitos positivos. Ela nos mantm humildes,
lembrando-nos de que no temos todas as respostas. A conscincia das nossas imperfeies tambm
pode nos conduzir rumo ao aperfeioamento de nossas habilidades, mantendo-nos atualizados,
consultando nossos colegas e participando de workshops pela alegria de aprender, e no apenas para
aumentar os crditos em nossos currculos. A aceitao tambm nos liberta de muitos fardos: as
desculpas elaboradas para nossos erros (culpando o cliente ou as circunstncias), os sentimentos de
culpa (no precisamos ser perfeitos) e a livre admisso dos nossos erros para ns mesmos, nossos
colegas e clientes.

Como evitar o erro

1. Envolva-se nas mesmas intervenes cognitivas que utilizaria com um cliente. Por exemplo, se um
cliente interromper o tratamento antes do tempo previsto, no comeo voc pode sentir-se pssimo.
Porm, compare o seu ndice de interrupes com os padres que, como mencionamos neste
captulo, podem chegar a 50%. Felizmente, ao considerar todos os dados, seus sucessos e suas
falhas, voc concluir que seu ndice de sucesso melhor que a mdia. Se no for, ento, talvez
voc deva utilizar uma ou duas ferramentas de auto-avaliao includas neste livro.
2. Conte a um colega de confiana quando achar que errou com um cliente. Com o passar do tempo,
revelar suas imperfeies fica mais fcil e diminui sua fora, e seus colegas vo respeit-Io por sua
honestidade e auto-reflexo.
3. Lembre-se da mxima de Carl Jung: O perfeito inimigo do bom. Para combater o pensamento
perfeccionista no momento de uma falha, pergunte-se: o que pode acontecer como resultado deste

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erro? Voc tambm pode utilizar a regra dos seis meses de Arnold Lazarus, perguntando-se:
ser que em seis meses eu me lembrarei disto?.
Na reviso da literatura sobre os terapeutas master, descobrimos que uma das caractersticas
em comum entre eles a humildade, o reconhecimento de suas prprias limitaes. Como disse um
famoso clnico, os pssimos terapeutas no sabem o que no sabem (Jennings, Sovereign & Bottorff,
2005). Esperamos que este livro sirva para Iembr-Ios de que todos ns estamos passando por
processos evolutivos.

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I

Como errar antes mesmo


de comear a terapia
Recente pesquisa apurou que na ltima dcada, psiclogos foram retratados em cerca de 1.500
filmes. Infelizmente, apenas 20% desses filmes apresentavam profissionais clnicos competentes,
eficazes ou ticos. Os terapeutas costumam aparecer como causadores de males (O Silncio dos
Inocentes); histricos e sem tica (Desconstruindo Harry); ou simplesmente incompetentes (Mquina
Mortfera I, II, III e IV).
V. Flowers e R Friz/el: 2004

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Vivemos tempos em que as pessoas aceitam cada vez mais a psicoterapia como uma
ferramenta til e adequada para fazer frente aos desafios que a vida apresenta. Entretanto, quando
novos clientes passam pela sua primeira sesso, trazem consigo uma mirade de expectativas e
concepes sobre o processo teraputico. Algumas delas podem ser realistas, outras no. Por
exemplo, aqueles que consultaram terapeutas como os que aparecem na mdia podem acreditar que
seus problemas sero identificados e solucionados instantaneamente. Outros esperam que a terapia
seja como visitar um mdico de famlia: voc descreve os sintomas, o mdico informa o diagnstico e
como proceder (o conceito de psicoterapia do tipo tome duas aspirinas e fique na cama). Na verdade,
aproximadamente dois teros dos novos clientes pouco ou nada sabem sobre o complexo
funcionamento da terapia. De acordo com Strupp e Bloxom (1973),
A preparao adequada tem sido associada a vrios resultados positivos da terapia, como: aumento
da motivao e das expectativas de melhora; avaliao do terapeuta como um profissional mais
interessado, que respeita e aceita o paciente; diminuio do comportamento de busca por aprovao
e um melhor entendimento do processo teraputico e do seu papel nele.

Como indica a pesquisa, o fornecimento de informaes sobre o processo teraputico para os


clientes gera muitos benefcios. Entretanto, a importncia desse componente crucial do tratamento
costuma ser desvalorizada ou totalmente ignorada.

Erro n 2
Falhas ao lidar com as expectativas do cliente quanto terapia

Perguntaram a uma cliente que sofria de ataques de pnico quanto tempo ela acreditava que
demoraria para solucionar o problema, e ela respondeu com um longo suspiro: Espero que no
demore muitos anos. Quando o terapeuta respondeu que tais problemas costumam ser
solucionados em alguns meses, ela ficou muito impressionada.

Praticamente todos os terapeutas fornecem um conjunto de informaes que explica questes


como responsabilidades financeiras, polticas de cancelamento de sesses, limites de
confidencialidade e procedimentos emergenciais. Porm, tambm importante abordar as idias
preconcebidas dos clientes sobre o funcionamento da terapia, para esclarecer quaisquer erros de
interpretao. O problema que embora as questes organizacionais, legais e financeiras sejam as
mesmas para todos os clientes e, portanto, fceis de abordar, eles costumam ter expectativas variadas
sobre o processo teraputico propriamente dito, que devem ser abordadas de forma individual. Um erro
comum de interpretao sobre o tempo que ser necessrio para que os clientes resolvam seus
problemas. Como mostra o caso anterior de ataque de pnico, alguns clientes acreditam que seus
problemas podem levar mais tempo do que o normal para serem solucionados. Por outro lado, existem
os muito otimistas (de certa forma, iludidos), com problemas srios e complexos que esperam uma
cura rpida. Este era o caso de um alcolatra crnico, cujo trabalho, casamento e sade estavam em
risco, mas que acreditava que duas sesses seriam suficientes. Na verdade, foram necessrias
quase duas sesses apenas para priorizar suas metas e fornecer informaes sobre a natureza e o
ritmo das mudanas pessoais.
Os clientes tambm podem ter idias distorcidas sobre o processo teraputico. Por isso,
aconselhvel perguntar, ao fim da primeira sesso, se o trabalho correspondeu s expectativas.
Jason, 45 anos, sofria de graves reaes de estresse a uma srie de situaes, como jantares
comemorativos, reunies de negcios e outros eventos pblicos. Ele estava preocupado
principalmente com a transpirao e vermelhido excessivas que ocorriam naquelas ocasies. Ao
final da primeira sesso, questionado se suas expectativas sobre a terapia foram atingidas, ele
perguntou por que o terapeuta no deu mais ateno sua famlia de origem, onde o problema
comeou. Como consequncia desse dilogo, foi esclarecida a diferena entre abordagens com
base nas solues e as que se propem a resolver questes do passado.

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Nesse caso especfico, Jason ficou aliviado ao saber que seus problemas poderiam ser
resolvidos de forma relativamente rpida. Porm, alguns clientes podem preferir uma opo diferente
de tratamento. Nessas ocasies, pode-se sugerir a indicao de outro terapeuta com maiores
possibilidades de identificao.

Como evitar o erro

1. Reserve tempo suficiente no fim da primeira sesso para perguntar se as expectativas do cliente
foram alcanadas. Nesse momento, podem ser abordadas as seguintes questes: a importncia da
colaborao entre o terapeuta e o cliente; a abordagem geral do terapeuta para lidar com o tipo de
problema apresentado pelo cliente; um cronograma geral da durao do tratamento: e o conceito
de que o fim da terapia deve ser uma deciso mtua.
2. Se os clientes no tiverem passado por experincias teraputicas, pergunte se os relatos das
sesses teraputicas de seus amigos ou se os meios de comunicao influenciaram suas
expectativas sobre a terapia. Esclarea quaisquer expectativas imprecisas que tenham criado.
Um desses casos envolvia um cliente cuja filha adulta alegava ter recuperado as lembranas
de abuso por parte dele quando ela era criana. Durante uma longa anlise de todas as informaes
histricas relevantes, ele interrompeu o terapeuta e perguntou: Quando voc ir fazer a hipnose para
descobrir se as alegaes da minha filha so verdadeiras?. Ele tinha expectativas originrias dos
meios de comunicao e de seus conhecidos e elas deveriam ter sido abordadas no incio do
tratamento, para que o cliente e o terapeuta pudessem trabalhar em conjunto. Ao longo do processo, o
terapeuta explicou que a hipnose no era necessariamente confivel para coletar informaes do
passado. Porm, em virtude das expectativas do cliente em relao ao procedimento teraputico, ele
cancelou sua consulta seguinte e disse que procuraria algum com experincia em hipnose.
3. As expectativas do cliente podem e devem ser abordadas com regularidade, para avaliar se houve
mudanas ou se surgiram outras que no haviam sido identificadas anteriormente.

Erro n 3

Falhas ao avaliar as experincias anteriores do cliente com psicoterapia

Scott procurou ajuda teraputica com uma aparente fobia de voar. Porm, ao falar sobre sua
experincia anterior com a terapia, o terapeuta descobriu que ele recebera tratamento para o
problema seguindo um protocolo de dessensibilizao total, que no obteve sucesso. Tambm
recebera tratamento para o distrbio do estresse ps-traumtico relacionado morte de seu filho por
overdose de drogas. Esta informao, cuja narrao foi muito dolorosa, teve grande importncia no
desenvolvimento de um plano adequado de tratamento.

Sem uma verificao meticulosa do tratamento anterior, a terapia poderia ter sido improdutiva na
melhor das hipteses e, na pior, prejudicial. Tambm importante descobrir se o cliente sentiu que o
terapeuta anterior cometeu algum erro ao longo do processo teraputico. As perguntas O que ajudou
mais? e o que ajudou menos ou foi mais inconveniente?, podem auxili-Io a no repetir erros. Por
exemplo, um paciente reclamou que o terapeuta fazia muitas anotaes durante a sesso.
Curiosamente, outros clientes reclamaram dos terapeutas que quase nunca faziam anotaes e
pareciam no se recordar de eventos especficos abordados em consultas anteriores.

Como evitar o erro

1. Indague sobre as experincias teraputicas do cliente com vrias questes, como:


a. Qual foi a durao da terapia?

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b. Como terminou?
c. Como foi o relacionamento com o terapeuta?
d. Qual a melhor parte da experincia? E a pior?
e. O que voc gostaria de ter feito de forma diferente nas consultas?
f. Quo diferente voc est agora em relao ao incio do tratamento atual, em comparao ao
anterior?
2. Considere como as respostas dos clientes afetam seus pontos de vista e expectativas sobre a
terapia.
a. Pergunte ao cliente se a terapia anterior pareceu ter transcorrido em um ritmo confortvel ou
apressado, ou, ainda, sem dinamismo. Essa informao pode ajudar a estabelecer um plano
de tratamento num ritmo mais adequado.
b. Questione como terminou a terapia anterior. Um cliente que interrompeu o tratamento
simplesmente ligando e cancelando as sesses poder fazer o mesmo novamente. Para evitar
que isso acontea, avise aos clientes que o fim da terapia pode ser to importante quanto o
princpio, e pea que eles participem de uma sesso de encerramento, se possvel, antes de
interromper as consultas.
c. Avalie a qualidade do relacionamento com o terapeuta anterior. Tais informaes podem ajud-
lo como indicadoras dos limites do que pode ser problemtico ao estabelecer a parceria de
atuao. Por exemplo, um cliente pode alegar ter sentido raiva com frequncia nas sesses
com o terapeuta anterior. Se voc souber disso com antecedncia, poder preparar-se para a
recorrncia de emoes similares.

Erro n 4

Falhas ao explicar as expectativas do terapeuta com relao ao processo


teraputico

Aps ter passado a sesso inteira planejando, discutindo e estabelecendo a estratgia de como
melhorar o casamento de um paciente, ele se levanta e avisa que a esposa saiu da casa e est dando
andamento aos papis do divrcio.
A sesso termina e o cliente menciona que foi detido por dirigir alcoolizado e no poder
comparecer sesso da manh seguinte.

Os encerramentos repentinos como o descrito e outros impedimentos ao uso efetivo das


sesses de terapia podem ser evitados se os terapeutas descreverem com clareza suas expectativas
nos estgios iniciais da terapia (ou a qualquer momento, se o direcionamento da terapia mudar).
lgico que essas expectativas podem divergir, dependendo da orientao do terapeuta, e envolvem
uma ampla variedade de atitudes e comportamentos, entre os quais:
a. Expectativas em relao ao papel dos contatos fora dos horrios de consulta;
b. Estabelecimento dos limites adequados entre o terapeuta e o cliente;
c. Necessidade da participao ativa do cliente no agendamento dos horrios e datas das sesses, e
direcionamento do tratamento;
d. Necessidade de que a terapia seja interativa e que nenhuma das partes fique presa a monlogos;
e. Intervenes teraputicas especficas, como interpretao de sonhos ou hipnose, utilizadas pelo
terapeuta.

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1. Informe aos seus clientes que sua participao ao longo do processo essencial e que devem ser
claros e comunicar ao terapeuta quando sentirem estar fora dos trilhos no foco em questo ou em
relao s recomendaes do tratamento.
Por exemplo, em um dos casos, um terapeuta estava to concentrado em trabalhar os materiais da
sesso anterior, que no verificou se ocorreram novas questes desde a ltima consulta. Seu
cliente, que j tinha conversado com o terapeuta sobre o assunto, disse: Doutor, o que o senhor
est abordando importante, mas agora muito mais importante falarmos sobre a discusso que
tive com o meu chefe e que provocou a minha suspenso.
2. Quando ocorre um encerramento repentino, reafirme ao cliente que o assunto ser abordado
deforma definitiva na prxima sesso e diga, tambm, que importante trazer questes cruciais o
mais cedo possvel para as consultas, de maneira que se estabelea a dedicao de tempo
suficiente para elas. De fato, bom incluir este item na sua orientao inicial aos clientes.
3. Avise ao cliente que a terapia funciona melhor se, aps abordar todas as questes mais
problemticas, o cliente for assistido na priorizao, para que no mximo duas ou trs questes
sejam tratadas ao mesmo tempo. claro que questes crticas devem ser tratadas na medida em
que surgirem.

Erro n 5
4.

Falhas ao preparar os clientes para a multiplicidade de emoes que a terapia


provoca

Um cliente, na passagem dos 20 para os 30 anos, ocupou a primeira sesso fazendo seu terapeuta
conhec-lo melhor, falando sobre detalhes de sua vida de forma desordenada, sobre sua educao e
suas muitas viagens. Na segunda consulta, continuou com seus relatos, mas ficou cada vez mais
agitado, na medida em que descrevia um acontecimento no qual ele foi agredido sexualmente. Nesse
momento, ficou inconsolvel, expressou muita raiva e vergonha e alegou que aquela experincia
arruinara sua capacidade de envolvimento em relacionamentos ntimos. Apesar de se esforar ao
mximo, a terapeuta teve grandes dificuldades para administrar o descontrole emocional; e embora
no dia seguinte estivesse marcada uma nova consulta, o cliente jamais voltou ao consultrio, nem
respondeu aos telefonemas da terapeuta.

Muitos clientes esperam que a terapia cause fortes emoes e no se preocupam com isso. Eles
tm vasta experincia em dividir suas emoes e sentem-se razoavelmente confortveis com os
sentimentos negativos. Por outro lado, como ocorreu no caso descrito, alguns pacientes podem ficar
muito alterados pela intensidade de suas reaes emocionais ao revelar questes pessoais e
recordaes negativas. Em geral, esses clientes classificam-se em trs categorias:
1. Indivduos altamente controlados que se desligaram ou no esto conscientes de seus
sentimentos;
2. Pessoas que aprenderam a fugir de fortes emoes;
3. Pacientes reservados na expresso das suas emoes e geralmente hesitantes. Este o grupo de
clientes que precisa de muita preparao para explorar sentimentos negativos fortes.
Avalie cuidadosamente seus clientes para determinar sua posio no espectro, de revelador
para no revelador. No caso anterior, o cliente foi muito verbal, mas tendia a no se abrir sobre os
problemas emocionais que carregava. Durante a segunda consulta, comeou a progredir em direo
revelao e a terapeuta deveria ter sido mais proativa ao notar o aumento na agitao durante o
desenrolar da histria, pedindo que o cliente se acalmasse, talvez fazendo um intervalo e, depois,
avaliando com cuidado se estava pronto para lidar com questes to perigosas.
1. Esteja atento aos sinais indicativos de que o cliente est altamente vulnervel a revelaes
emocionais fortes;

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a. Afirmaes como nunca contei isto a ningum antes;
b. Discurso fluente ao falar sobre questes impessoais e interrupes ou fluxo verbal bloqueado
quando o assunto torna-se mais pessoal;
c. Tendncia digresso ao falar de questes pessoais;
d. Autobiografia rica, que precisa ser narrada de forma lgica ou cronolgica;
e. Sinais no-verbais, como o Iacrimejar dos olhos, gestos faciais ou manuais nervosos e
inquietude.
2. Prepare todos os clientes para o fato de que muitas emoes desconfortveis precisam ser
sentidas mais de uma vez, para serem solucionadas. Alguns pacientes tm uma reao que
compara a terapia atividade fsica, ou seja, se no houver sofrimento, no haver ganho. Tais
pacientes precisam ser acalmados, lembrando-os de que a cura leva tempo e que a terapia no
um esporte competitivo.

Erro n 6
1.

Falhas no enquadramento das expectativas de sucesso do cliente

Na psicoterapia interpessoal para depresso (IPT), os pacientes so informados no incio do


tratamento que acreditar na sua recuperao e excelente e estaro envolvidos de maneira ativa na
terapia.
G. Klerman, 1984

Outro fator de cura cientificamente pesquisado com bastante intensidade o efeito das
expectativas positivas do paciente sobre os resultados da terapia. Quando os pacientes tm essa
crena no estgio inicial da terapia, provvel que seu comprometimento ativo no processo
teraputico seja maior, o que, por sua vez, resulta numa melhora significativa (Meyer et al., 2002).
claro que as expectativas de melhora precisam ser razoveis em relao extenso dos problemas
dos clientes e quantidade de tratamento pelo qual j passaram. Alimentar falsas esperanas pode ser
to prejudicial para o processo teraputico quanto no alimentar esperana suficiente.
Na verdade, as expectativas positivas acentuam a eficcia real das intervenes, diminuindo a
depresso, as sensaes de desamparo, falta de esperana e baixa energia. Elas ajudam a criar seu
prprio sucesso. Alm disso, o misterioso efeito placebo fortalecido pelas expectativas positivas.
lgico que o terapeuta no deve prometer ou garantir ao cliente a soluo do problema. Embora
saibamos quais abordagens ajudam em questes especificas, probabilidade no significa "certeza.

Como evitar o erro

1. Avalie o nvel de expectativas positivas do paciente perguntando o que ele espera como resultado
do tratamento. Se forem baixas, o terapeuta dever mostrar que outros clientes com problemas
similares progrediram significativamente e melhoraram a qualidade de suas vidas graas ao que
experimentaram na terapia.
2. Aplique a regra dos passos do beb ao tentar modificar as expectativas do cliente. Em outras
palavras, a atitude nova, mais adaptvel, deve ser apenas um pouco diferente da que o paciente
adota no momento.
Por exemplo, seria contraproducente sugerir a pessoas altamente reservadas e ansiosas que a
terapia iria transform-las. Porm, seria indicado sugerir que a maior parte dos clientes que

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procuram ajuda por serem ansiosos passam a sentir-se mais vontade no mbito geral e lidam
com situaes difceis de forma mais confiante.

Erro n 7
1.

Falhas ao compreender como nossas suposies afetam as prticas teraputicas

Nossas suposies tcitas sobre a natureza humana influenciam inquestionavelmente a forma


como vemos e servimos aos indivduos que buscam servios psicolgicos.
M. J. Mahoney, 1997

Um novo paciente est prestes a entrar no seu consultrio. Voc no sabe nada sobre a pessoa;
portanto, quando a v pela primeira vez, no deve ter idias preconcebidas ela uma folha em
branco esperando pelas suas impresses. Verdade? De fato, nada poderia estar mais distante da
verdade. Desde a infncia, desenvolvemos muitas suposies sobre a natureza humana das quais no
estamos conscientes, mas que podem afetar a forma como vemos e lidamos com as pessoas que
amamos, nossos amigos, colegas e clientes.
Vrias suposies que afetam a prtica clnica foram identificadas por Wrightsman (1992). Ao
examinar cada uma das categorias, elas podem iluminar suas prprias suposies sobre-a natureza
humana.
1. Confivel versus no confivel As pessoas so, em sua essncia, confiveis? Aqueles dentre ns
que acreditam que os adultos e at as crianas sejam essencialmente dignos de confiana
abordaro a terapia de forma bastante diferente do que os que acreditam no oposto; Por exemplo,
como clnicos, devemos recomendar mais monitoramento e superviso do que o habitual se
acreditarmos que as pessoas no so dignas de confiana.
2. Fora da determinao pessoal versus controle externo As pessoas so responsveis pelos seus
problemas ou os fatores externos podem contribuir significativamente para as dificuldades que
enfrentamos ao longo da vida? Se acreditarmos que as pessoas criam completamente seus
prprios destinos, teremos a tendncia a exagerar nas patologias dos nossos clientes e a no ter
empatia suficiente com os rumos inesperados das experincias humanas.
3. Altrusmo versus egosmo As pessoas esto preocupadas com elas mesmas, ou costumam
demonstrar profunda preocupao com o bem-estar dos outros? Os clnicos que vem as pessoas
como essencialmente autocentradas vero o comportamento do cliente deforma diferente daqueles
que entendem as aes de um cliente como motivadas pela preocupao com os outros. A
suposio de que as pessoas esto lutando por si mesmas afetaria a forma e o ponto em que um
clnico encorajaria um cliente a buscar apoio social. Por exemplo, uma paciente que experimentara
pouco contato social alm da famlia mudou-se para uma nova cidade em virtude da transferncia
do marido. Ela tinha comportamento social adequado, mas no fez novas amizades, principalmente
porque era excessivamente cautelosa para no contar coisas importantes sobre si prpria. Num
primeiro momento, o terapeuta tratou da questo de relacionamento, como se ela precisas se
desenvolver experincia naquela rea. Porm, o verdadeiro problema era sua quase total falta de
confiana nas pessoas, com base nas ms experincias pelas quais havia passado na pequena
cidade de onde veio.
4. Complexidade versus simplicidade os seres humanos so fceis de entender, ou somos
complicados e difceis de definir, com categorias de diagnsticos e ttulos? Se as aes e vidas das
pessoas podem ser reduzidas a uma simples frmula, pode ocorrer uma tendncia a utilizar
abordagens padronizadas paras todos os problemas que se apresentem, sem permitir diferenas
individuais.
Uma das mais poderosas questes dos terapeutas sobre a natureza humana se acreditamos
que os seres humanos podem mudar significativamente. Aqueles que acreditam que podemos esperar
Encomendas fmi.info@gmail.com 15
somente pequenas mudanas, especialmente com alguns tipos de clientes, podem descobrir uma
profecia auto-realizvel que se cumpre, na qual nossas expectativas diminudas so refletidas nos tipos
de protocolos de tratamentos que empreendemos. Na prtica, comprovou-se que o pessimismo em
relao a clientes como agressores sexuais, usurios de drogas que continuam com seu vcio e outros,
que vm para a terapia no por vontade prpria afeta muito os resultados teraputicos (Garb, 1996).
Reconhecer a fora das nossas suposies o primeiro passo. A seguir, precisamos avali-las
cuidadosamente para desvendar as generalizaes excessivas e os esteretipos invlidos.

Como evitar o erro

1. Aps revisar as suposies sobre a natureza humana discutidas anteriormente, analise se existe
uma tendncia de sua parte em v-la como essencialmente egosta, indigna de confiana, simplista
ou difcil de mudar. Se a resposta for positiva, reflita sobre as pessoas com as quais voc se
relacionou e que apresentaram tendncias comportamentais diferentes.
2. Examine suas reaes emocionais aos estranhos. Esta tcnica parece particularmente til para
discernir os preconceitos que uma pessoa pode ter a respeito de indivduos de sexo, raa ou idade
diferentes.
3. Aprenda com seus casos difceis. Por exemplo, um clnico que trabalhou com clientes portadores
de distrbios de personalidade percebeu-se supondo que aqueles clientes estivessem satisfeitos
com seus estilos de vida e que optassem por manter seus comportamentos. Entretanto, aps
refletir, ele desenvolveu uma suposio mais teraputica, a de que os clientes com distrbios de
personalidade esto sofrendo, mesmo que o sofrimento seja oculto (Demmitt & Rueth, 2002).

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II

Como fazer
avaliaes incompletas

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Erro n 8
1.

Ignorando o nvel de estgio de mudana ou de comprometimento do cliente

Pesquisas identificaram variveis relativas ao estgio de mudana, j que os melhores


indicadores das desistncias so problemas em quantidades cada vez maiores, como vcio em herona,
abuso de cocana, alcoolismo, violncia domstica, obesidade, doenas mentais crnicas e diagnsticos
de sade mental.
N. Prochaska, 2001

Como j mencionamos, existe uma proporo bastante elevada de desistncia de processos


teraputicos por parte dos pacientes, e isso ocorre com freqncia no incio do tratamento. Alguns
estudos descobriram ndices que chegam a 50% na terceira consulta. Entretanto, nem todas as
desistncias so similares. Uma das variveis mais importantes que indica os ndices de desistncia
o estgio de mudana do paciente. Prochaska, j citado, descreve seis estgios diferentes de
mudana, comeando pelos pacientes que no acreditam ter muitos motivos para mudar (estgio de
pr-contemplao), at os que esto caminhando de forma ativa para mudar seus padres
comportamentais (estgio da ao). A diferena nos nveis de desistncia nestes grupos grande,
sendo que a maioria dos pacientes desistentes pertence s duas classificaes inferiores: pr-
contemplao e contemplao. Portanto, essencial que os terapeutas saibam com o que esto
lidando antes de comearem a formular planos genricos de tratamento.
O prximo passo aps analisar o estgio de mudana do cliente desenvolver um planejamento
de tratamento adequado a esse estgio. Os terapeutas costumam fazer tratamentos mais adequados
para clientes com altos ndices de comprometimento em relao mudana de comportamento. Por
exemplo, ao tratar o vcio em drogas, sabe-se que os programas de reforo, controle de estmulo e
condicionamento contrrio so eficazes no caso de pacientes no estgio da ao, mas provvel que
falhem para 80% dos pacientes que no alcanaram esse estgio. Porm, h bons motivos para
otimismo. Como indica Prochaska, a probabilidade de um resultado positivo aumenta muito nos casos
em que os pacientes podem progredir somente um estgio em direo a um comprometimento maior
com mudana.
Portanto, o objetivo dos terapeutas nem sempre a mudana imediata de comportamento, como
tendem a enfatizar as terapias voltadas para a ao. O tratamento indicado para os pr-
contemplativos utilizaria as estratgias de aumento da conscientizao e auto-reavaliao.
Aprendemos que com pacientes de risco", como grvidas fumantes ou usurios constantes de drogas,
quanto mais, melhor: devemos aplicar o protocolo de tratamento mais intenso. Nada poderia estar
mais fora de adequao no caso dos pr-contemplativos. Na verdade, o tratamento mais intenso
costuma estar associado aos resultados mais insatisfatrios (Heather, Rollnock, Bell & Richmond.
1993). No podemos faz-Ios mudar; mas podemos transferi-los para o estgio da contemplao.
Um paciente veio fazer terapia aps ter-se separado da esposa por motivos aparentemente lgicos
alcoolismo e infidelidade. Quase imediatamente, o terapeuta iniciou um protocolo ps-separao,
enfatizando o mnimo contato entre seu cliente e a esposa, alm de aes voltadas a transformar seu
novo lar em um ambiente confortvel e aconchegante para a visita dos filhos. No inicio, o paciente
parecia satisfeito com a abordagem, porm, cada vez mais, comeou a questionar se o casamento
no valeria mais uma chance. Pelo histrico dificlimo do casamento, o terapeuta no apoiou o
objetivo do paciente e tentou repetidas vezes convenc-lo a superar o problema. Somente quando
ele contou que fora casa de esposa uma noite e reatara o relacionamento, o terapeuta captou a
mensagem de que o seu planejamento de aes fora programado de forma prematura. Ento,
terapeuta e paciente estabeleceram objetivos mais adequados relacionados anlise da viabilidade
do casamento. Passaram-se mais seis meses antes que o cliente se convencesse de que realmente
precisava superar o problema e seguir adiante com sua vida.

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Assim como os terapeutas podem programar muito cedo as aes, tambm podem estar
atrasados em relao aos pacientes que j esto prontos, dispostos a mudar, mas s precisam de uma
orientao, segurana e assistncia especializada para agir. Passar muito tempo no desenvolvimento
histrico do problema pode frustrar aqueles que j alcanaram o estgio do comprometimento. Da
mesma forma, os terapeutas que no assumem uma postura de direcionamento podem ser
abandonados por seus pacientes, que podem ir buscar o trabalho de profissionais mais voltados para a
ao.
Uma estudante que j frequentara sesses de terapia em um centro de aconselhamento universitrio
reclamou que todos os seus terapeutas anteriores pareciam apenas reestruturar as suas frases e
perguntar se estava certo, quando o que ela realmente queria e pedia era algum tipo de
direcionamento para lidar com suas companheiras de quarto, mal-educadas e bagunceiras.

Como evitar o erro

O estgio de mudana pode ser avaliado de maneira informal ao longo das consultas iniciais,
por meio das seguintes perguntas:
1. Quem na sua vida est mais preocupado com o problema?
Se o cliente for a pessoa mais preocupada com a dificuldade, isso pode indicar alto nvel de
comprometimento com a mudana. Porm, como costuma ocorrer com frequencia, os clientes podem
estar na terapia encorajados por outra pessoa chefe, pai ou marido/esposa. Nesse caso, o nvel de
comprometimento baixo e indica que o trabalho teraputico inicial precisar objetivar a melhora do
comprometimento com a mudana.
Mark, um executivo publicitrio de 39 anos, fumava maconha diariamente havia quatro anos. Quando
questionado sobre quem mais se importava com o problema na sua vida, ele disse: minha
namorada, que realmente odeia isso e j avisou que vai me deixar se eu no parar de fumar. Por um
lado, a presso exercida por sua namorada certamente funcionou para fazer com que Mark
procurasse a terapia. Por outro lado, ainda, outros possveis benefcios do fim do consumo da
maconha tambm precisam ser discutidos, para aumentar o comprometimento de Mark com as
mudanas.

2. O que voc fez (ou pensou em fazer) a respeito do problema?


mais provvel que os clientes que j decidiram agir anteriormente tenham alcanado o estgio
no qual percebem que a mudana s possvel por meio da ao. Aqueles que nunca apresentaram
um comportamento voltado para a mudana ainda esto em um nvel muito baixo da escala de
comprometimento.
3. H quanto tempo este problema uma preocupao?
Se um cliente vem passado por um problema por um perodo consideravelmente longo e,
finalmente, procurou a terapia, pode ser uma indicao de que est pronto para agir. Por outro lado,
tambm pode ser uma indicao de que se desenvolveu determinado nvel de conforto em relao ao
problema. Isso deve ser avaliado com clareza, perguntando-se ao cliente quais seriam os prs e
contras de mudar o comportamento em relao ao problema.
a. Conscientize-se de que no existem dois pacientes iguais em termos de disposio para mudar,
ou da velocidade com a qual podem prosseguir confortavelmente. Voc no pode apressar o
paciente resistente, nem deter aquele j em estgio de ao sem prejudicar o relacionamento
teraputico.
b. Avalie informalmente as condies do estgio por meio da ferramenta rgua de
disponibilidade. Essa abordagem simples, porm eficaz feita, em primeiro lugar, avaliando
claramente um comportamento que o cliente esteja interessado em mudar. Depois, o terapeuta
segura uma rgua e pergunta qual ponto da rgua representa a disponibilidade do paciente para
mudar o comportamento-problema.
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Erro n 9
1.

Falhas ao avaliar a reao psicolgica

Reao psicolgica a tendncia a resistir perda de controle em situaes interpessoais e,


geralmente, manifesta-se na psicoterapia por meio de comportamentos indicativos de resistncia
mudana pelo paciente.
J. Brehm e S. Brehm, 1981

Como j vimos, os clientes diferem totalmente quanto ao grau de comprometimento com a


mudana. Alguns esto prontos para enfrentar o desafio de adotar novas maneiras de agir e pensar, e
outros foram praticamente arrastados pelos cabelos para sua primeira consulta.

Muitos esto dispostos a ver o terapeuta como um especialista, um profissional no qual podem
confiar para fornecer orientaes necessrias e importantes. Outros acreditam que a terapia seja uma
guerra de habilidades, uma competio na qual o paciente aponta suas armas para a fora, o
conhecimento e as tentativas do terapeuta de interpretao ou de mudana cognitiva e
comportamental.

A receptividade ou resistncia do paciente ao trabalho do terapeuta conhecida como reao


psicolgica. Este fator deve ser levado em conta na determinao do grau de disposio para a
orientao que o terapeuta deve assumir ao estabelecer um plano de tratamento. Por exemplo, em um
grupo de clientes inscritos em um programa de usurios de drogas, Karno, Beutler e Harwood (2002)
avaliaram os nveis de direcionamento dos terapeutas que trabalhavam no tratamento de alcoolismo
com as abordagens cognitivo-comportamental ou sistmica. Os resultados mostraram que,
independentemente do tipo de tratamento, entre os clientes com alto ndice reativo, o direcionamento
maior por parte dos terapeutas estava associado .ao aumento do consumo de lcool aps o
tratamento. Em outras palavras, no caso de clientes resistentes, o problema, na verdade, piorou com
um ndice mais elevado de direcionamento por parte do terapeuta. Por outro lado, os pacientes com
baixo ndice de reao obtiveram um resultado melhor no trabalho de combate ao alcoolismo, seguindo
intervenes mais direcionadas. Similarmente, entre os clientes que sofriam de depresso, Beutler e
Clarkin (1990) observaram que uma modalidade de tratamento que oferecia maior apoio e auto-
direcionamento era melhor para os pacientes altamente reativos, comparada s terapias cognitivas
comportamentais ou focadas. Porm, para os pacientes deprimidos com baixos ndices reativos, o
tratamento de suporte, autodirecionado, foi o menos eficaz.

Portanto, os terapeutas devem ajustar seus niveis de direcionamento de acordo com o ndice
de resistncia do cliente. Uma abordagem igual para todos no planejamento do tratamento pode ser,
na melhor hiptese, ineficaz e, na pior (como no caso dos viciados em drogas), contribuir para agravar
o problema.

Em um caso de conflito no casamento, um cliente pareceu pedir uma opinio clara do


terapeuta. Porm, enquanto o profissional fazia um aconselhamento aparentemente til, o cliente
interrompeu-o para dizer que ele estava interpretando de maneira errada o problema e que, portanto, a
interveno no funcionaria. Na consulta seguinte, o paciente contou que sua esposa deixara um
bilhete mal-educado. Assumindo uma abordagem menos indicativa (tomando como base o resultado
da primeira semana), o terapeuta perguntou o que o paciente acreditava que deveria fazer. Ele
respondeu que estava ali para receber ajuda. O terapeuta conteve o impulso de responder que ele
estava ali para discutir. Disse, ento, que falar sobre os assuntos em conjunto resultaria numa soluo
melhor, e que os clientes sabem melhor sobre suas questes. Alm disso, enfatizou que apesar de o
terapeuta ter experincia para lidar com problemas similares e poder ajudar a criar alternativas, a
escolha final e a verdadeira concretizao so funes do cliente.

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Como evitar o erro

1. Esteja alerta aos sinais de reao dos seus pacientes, como interrupes, discusses, comentrios
fora do assunto e respostas negativas. Muitos desses comportamentos aparecem na primeira ou
segunda consulta.
2. Se o cliente estiver com um nvel elevado de reao psicolgica, desenvolva planos de tratamento
menos diretivos (autoritrios) e mais participativos (as abordagens mais participativas esto
detalhadas mais adiante). Se o paciente parecer mais participativo e comprometido com a
mudana, podem ser adotadas abordagens mais diretivas.

Erro n 10
1.

Subutilizao dos instrumentos de avaliao clnica

As ferramentas de avaliao anteriormente utilizadas na terapia para medir o tipo e a intensidade


do problema inicial e, s vezes, ao longo do tratamento, podem contribuir para o sucesso do tratamento,
a melhora da auto-estima do cliente e a diminuio da interrupo do tratamento que ocorre com clientes
resistentes.
C. D. Booraem, J. V. Flowers e B. Schwartz, 1993

Apesar da existncia de pesquisas como a citada, os clnicos em geral no acreditam na eficcia


do uso das ferramentas de avaliao. Por exemplo, um terapeuta supervisor descreveu um caso em
que uma residente de ps-doutorado no estava utilizando uma ferramenta de avaliao conhecida e
comprovadamente eficaz, que era parte de um protocolo na clnica. A estagiria dizia no acreditar na
ferramenta, por no ser til e demorar muito tempo para ser preenchida, embora a validade e utilidade
daquele instrumento j tivesse sido comprovada em vrios estudos.
So inmeros os motivos que contribuem para a eficcia da utilizao dos instrumentos de
avaliao:
1. O terapeuta acumula informaes de uma fonte que permite comparaes com outros clientes
quanto gravidade do problema.
2. Repetir o teste periodicamente pode ajudara comprovar se o tratamento est funcionando.
3. Se os resultados indicarem melhora, as expectativas positivas sero reforadas. Se no houver
progresso, o cliente e o terapeuta podero ajustar a abordagem do tratamento da forma adequada.
4. Os clientes tendem a interpretar a utilizao das ferramentas de avaliao como uma atitude de
preocupao e cuidado e isto, por sua vez, faz com que o cliente perceba ainda mais a
competncia do clnico.
Embora existam inmeras ferramentas de avaliao rpidas e simples, vrios fatores contribuem
para a sua subutilizao pelos clnicos:
1. Muitos clnicos no esto familiarizados com o crescente nmero de instrumentos disposio.
2. Fazer o teste pode interferir na durao do tratamento, e os clientes podem achar que esto sendo
enganados.
3. preciso dedicar bastante tempo e esforo tabulao da pontuao e interpretao do teste.
4. Alguns terapeutas como o caso mencionado , podem no acreditar no valor de tais instrumentos
(mesmo que haja muitas pesquisas indicando o contrrio).

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5. Tal procedimento, o de aplicao de testes, simplesmente no faz parte da rotina dos terapeutas.

Como evitar o erro

1. Familiarize-se com as inmeras ferramentas de avaliao disponveis para o terapeuta.


2. Reconhea que a aplicao de muitos desses testes requer pouqussimo tempo de execuo e
tabulao.
3. Explique ao paciente as inmeras vantagens potenciais da utilizao de ferramentas de avaliao.
No espere que eles compreendam automaticamente por que tais ferramentas podem ajudar no
tratamento.
4. Acompanhe as avaliaes de perto, fornecendo feedback para o paciente. Muitas pesquisas
comprovam que uma conversa franca sobre os resultados do teste psicolgico gera efeitos
positivos na evoluo do tratamento (Finn e Tonsager, 1992).

Erro n 11
1.

Falhas ao contestar os falsos autodiagnsticos do cliente

Como ns, clnicos, devemos avaliar a avaliao que nossos clientes fazem de seus prprios
problemas? Da mesma forma que os porcos-espinhos fazem amor: com muito cuidado e uma
generosa dose de ceticismo. De tempos em tempos, os clientes tm uma noo clara da natureza de
seus problemas. Tenho pavor de falar em pblico, preciso ser mais firme com meu namorado, ou
sou viciado em maconha. Porm, tambm muito comum ver clientes cujo autodiagnstico est
muito fora da realidade. Tais falsos diagnsticos, sem avaliao profissional, podem resultar em
tratamentos clnicos errados.
Alex, aos 17 anos, teve um longo histrico de acessos de raiva em casa e na escola. Seu orientador
escolar suspeitou que sofresse de transtorno bipolar e disseram-lhe que ele sofria da pior forma do
distrbio. Consultaram um psiquiatra que confirmou o diagnstico de transtorno bipolar tipo II.
Receitaram ltio, mas, surpreendentemente, os acessos de raiva contra as figuras que representavam
autoridade pioraram. Aps mais de um ano nesse processo, finalmente os pais desistiram da
psicoterapia e dos remdios e mandaram Alex viver com sua tia, em Montana, uma regio rural. Sua
tia, sem estudos, colocou Alex nos trilhos e ele admitiu que consumia um pouco de cocana em
casa.
Depois, um psiclogo da regio diagnosticou acertadamente o problema de Alex como transtorno de
conduta e, atravs de um suporte e de um tratamento contra o uso de drogas, ele comeou a
melhorar muito.

As coisas se complicam ainda mais quando os clientes so diagnosticados por seus parceiros,
pais ou por outros terapeutas improvisados.
Brett foi encaminhado ao atendimento psicolgico de sua escola porque seus pais acreditavam que
ele sofria de TDAH (Transtorno do Dficit de Ateno com Hiperatividade). Quando perguntaram por
que acreditavam nisso, responderam que conversavam, Brett os interrompia e que, s vezes, quando
estava estressado, tinha a tendncia de dar passos para trs e para frente. Brett lutou durante toda a
sua vida para superar um problema de gagueira e a autoconscincia que o acompanhava. Ficou
muito zangado com os pais quando o classificaram dessa forma, e muito aliviado ao saber que no
apresentava nenhuma das caractersticas de um diagnstico de TDAH. As interrupes que fazia
quando seus pais estavam conversando relacionavam-se, sua prtica para falar em pblico, e no
a um indicador de impulsividade.

No momento adequado, quando o terapeuta perceber tais erros, dever mostrar ao paciente
quais foram os falsos diagnsticos.

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Mandy, 36 anos, com conflitos matrimoniais, definiu seu problema de maneira bastante segura como
uma codependncia. Dizia que seu marido no viria s sesses de terapia, por no acreditar em
sua eficcia, o que era compreensvel, pois a codependncia de Mandy era a fonte dos problemas no
casamento. Uma avaliao inicial indicou que seu marido no era usurio de drogas. Ento, o
terapeuta pediu que ela descrevesse o que queria dizer com a expresso codependente. Ela
contou que nunca enfrentara o marido, saindo cabisbaixa quando discutiam, pois ele era mais firme,
racional e rpido do que ela. O profissional pediu que ela escrevesse um dirio sobre tais
discusses e, ao faz-lo, os escritos revelaram que o casamento era realmente pacifico, desde que
ela concordasse com o marido em tudo. Aps o processo de reviso do dirio, Mandy percebeu que
os problemas no casamento talvez no fossem de sua nica e exclusiva responsabilidade.

Como evitar o erro

1. Fique atento aos pacientes que se autodiagnosticarem como portadores da sndrome da moda,
ou seja, os distrbios que mais estiverem em alta na mdia. Exemplos recentes: TDAH em adultos,
transtorno bipolar e lembranas reprimidas de abusos.
2. Cuidado com a tendncia que alguns pacientes tm de rotular os diagnsticos para isentar-se da
responsabilidade por seu comportamento. Por exemplo, uma universitria foi fazer terapia aps ter
desenvolvido repentinamente uma fobia social, quando soube que teria que fazer um discurso na
formatura da universidade.

Erro n 12
1.

Falhas ao avaliar as condies fsicas ou clnicas

rica, 54 anos, em sua primeira consulta, disse estar prestes a desistir da terapia e da vida. Fora
diagnosticada com a sndrome da fadiga crnica, mas o tratamento e as medicaes anteriores no
surtiram efeito. O clnico pesquisou a SFC e descobriu que at 60% de tais casos envolviam srios
problemas de sono. Aps ter conversado sobre o assunto com rica, ela concordou em fazer uma
consulta com um especialista em sono, que, por sua vez, identificou e tratou seu problema,
solucionando a questo.

Embora quase todos os psicoterapeutas sejam treinados para se atentar s condies clnicas
que poderiam mascarar ou contribuir para os problemas psicolgicos dos pacientes, o falso diagnstico
de tais problemas muito comum. Em seu livro Finding Care for Depression (2001), Robert Sealy
entrevistou aproximadamente 150 ex-pacientes depressivos e descobriu que seus psiquiatras sequer
consideravam a possibilidade de tais problemas serem resultantes de condies de sade.
Considerando que os psiquiatras so mdicos, podemos imaginar a pouca frequncia com que os
profissionais no mdicos pedem avaliaes clnicas a seus clientes.
A literatura cientfica identificou vrios distrbios nos quais os pacientes foram erroneamente
diagnosticados como portadores de um problema mental, quando, na verdade, a causa era um
distrbio orgnico (um distrbio orgnico mental ou uma doena fsica). De 100 pacientes depressivos,
por exemplo, uma pesquisa concluiu que 18% eram diagnosticados como bipolares ao longo de dois
anos a contar do diagnstico inicial (Insel e Charney, 2003).
Alguns desses distrbios esto relacionados a seguir, juntamente com o problema mdico ou
orgnico possvel.

Transtorno do dficit de ateno com hiperatividade


Outros perfis de neurodesenvolvimento

Transtorno de conduta
Transtorno bipolar tipo 2

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Transtorno do estresse ps-traumtico
Trauma cerebral

Sndrome do pnico
Distrbio da tireide; acatisias psicofarmacologicamente induzidas por setralina ou outras drogas (inquietao
interna e, em geral, motora)

Depresso
Sndrome da fadiga crnica; vrus Epstein-Barr; intoxicao medicamentosa (digitalis); Doena de Gaucher (um
problema geneticamente transmitido no qual quantidades prejudiciais de substncia gordurosa acumulam-se
nos rgos).

Esquizofrenia
Narcolepsia.

Demncia
Surdez.

Anorexia nervosa
Acalsia (aumento do esfago dificultando a deglutio).

Como evitar o erro

1. Siga todos os procedimentos-padro de anlise, entre eles a solicitao de um histrico


mdico/mental dos clientes e seus familiares.
2. Pergunte se o paciente passou por uma consulta mdica de rotina. Se ele responder que sim, h
mais de um ano, recomende que faa outra.

Erro n 13
1.

Ignorando os recursos do paciente

Milton Erickson era especialista em esclarecer e estruturar as capacidades do paciente. Em um de


seus casos, foi chamado para ir casa de uma senhora idosa suicida e depressiva, que perdera o
marido recentemente. Notou que a casa estava cheia de violetas africanas e perguntou sobre elas.
Ela disse que, h dcadas, cuidava de plantas, mas que agora no estava mais interessada nelas. Ele
tambm descobriu que em determinado perodo, ela era assdua frequentadora da igreja. Perguntou
se ela gostaria de dar como presente de casamento uma de suas plantas cada vez que um casal
celebrasse o matrimnio na igreja que ela freqentava. Ela relutou, mas concordou (teria sido difcil
dizer no a um pedido como esse). Durante muitos anos, ela se dedicou quele fim, com muito
orgulho de sua nova misso e no seu enterro, anos mais tarde, compareceram centenas de
presenteados com flores, muito gratos.

A preocupao com o foco nas foras do paciente e no apenas em seus problemas pode
parecer sem importncia num primeiro momento. Afinal de contas, os clientes comparecem s
consultas teraputicas com a inteno de focar seus objetivos no que esto fazendo de errado, e no
no que esto fazendo corretamente. Pode ser, mas tambm querem sentir-se capazes e confiantes em
sua capacidade de mudana. A pesquisa de Albert Bandura sobre a auto-eficincia mostrou com
clareza que os pacientes que acreditam nos seus prprios recursos internos esto muito mais
inclinados a alcanar resultados teraputicos positivos. Assim, cria-se um dos grandes dilemas na
terapia: como ela pode estar direcionada para os objetivos, centrada nos problemas, orientada para o
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dficit de habilidades e voltada para a correo da distoro cognitiva, enquanto constri no paciente
uma noo de auto-eficincia?
Para evitar os erros comuns de direcionamento exclusivo sobre reas problemticas e pontos
fracos, essencial que sejamos to metdicos na nossa busca pelos pontos fortes dos nossos clientes
quanto somos na pesquisa do diagnstico clnico correto.

Como evitar o erro

1. No inicio da terapia, identifique ocasies especificas nas quais o cliente tenha obtido sucesso,
cumprido tarefas similares s metas estabelecidas na terapia. Por exemplo, se o objetivo for o fim
do consumo de bebidas alcolicas, os clientes no deveriam lembrar-se somente da frequncia
com que bebem, mas tambm da quantidade de vezes em que o impulso de beber no resultou no
consumo de fato (Horvath, 2003). Em outro caso, uma cliente que reclamava de que por mais que
se esforasse, no conseguia fazer tarefas difceis, foi relembrada do seu sucesso nas aulas de
defesa pessoal, que, no incio, ela acreditava ser uma atividade muito desafiadora.
2. Reconhea e comemore durante a consulta quaisquer conquistas direcionadas ao objetivo da
terapia. Muitos clientes, por exemplo, apesar de no cumprirem o que se propem a fazer fora das
sesses, conseguem completar uma parte das atribuies ou, ainda, modificar a tarefa de forma a
concretiz-la.
Alice, que se comprometeu a romper um relacionamento muito antigo e abusivo, no conseguiu
procurar outras possveis moradias em sua regio. Ela estava preparada para o desapontamento de
seu terapeuta ao dizer: no fiz nada do que combinamos ao longo da semana. Ao invs de
trabalhar com o erro, a conversa revelou que ela falara com seu pai pela primeira vez sobre sua
situao. Enfrentar a reprovao do seu pai foi, na verdade, uma vitria muito maior que a tarefa
original que precisava cumprir, e essa vitria tornou-se, ento, seu ponto de referncia para o
reconhecimento de sua habilidade de enfrentar outros desafios.

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III

Como ignorar
a cincia
Existe um consenso de que os aconselhadores e psicoterapeutas so muito indiferentes ou
desconfiados das descobertas feitas por meio de pesquisas.
D. Williams e J. Irving, 1999

A cincia da pesquisa quantitativa vista como antitica quanto aos valores de aconselhamento /
intermediao voltados para o ser humano e, o que pior, pode at estar cometendo um tipo de
violncia para com os valores sobre os quais est estruturada a filosofia da teraputica humanstica.
R. House, 1997

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Em uma pesquisa recente sobre os clnicos da sade mental, a prtica de manter-se atualizado
com as pesquisas clnicas mais recentes foi classificada como a menor das prioridades dos
profissionais (Watkins & Schneider, 1991). O surpreendente que este sentimento anticincia,
antipesquisa estava presente at nos graduados de reas nas quais o foco na pesquisa era um dos
principais componentes de seu treinamento.
O resultado dessa grande indiferena em relao pesquisa que ano aps ano os terapeutas
responsabilizam-se por tratamentos novos, no testados e cientificamente ruins para indivduos, casais
e crianas. Desde o renascimento at a recuperao das memrias, os que atuam na rea da sade
mental parecem to suscetveis s ltimas tendncias e modas teraputicas quanto o pblico em geral
vulnervel s novas loucuras das dietas. Imagine como uma pessoa comum deve sentir-se Iudibriada
ao tentar perder peso comendo somente uvas. Porm, devemos esperar mais dos clnicos capacitados
para analisar de forma crtica as afirmaes dos que promovem revolues no tratamento dos
distrbios mentais. Existem vrios motivos para essa indiferena cincia.

Erro n 14
1.

Falta de ateno em relao aos dados

Qual das seguintes condies exige a escolha de tratamentos muito especficos, se os pacientes
precisarem de ajuda? Transtorno obsessivo-compulsivo, transtornos alimentares, transtorno do
estresse ps-traumtico, transtornos sexuais, fobias, vcios de substncias?
Pedimos desculpas pela pergunta capciosa! A resposta, claro, : todas as opes. Lambert
(1992) descobriu que quase 85% dos pacientes com nveis pequenos a moderados de distrbios
recuperaram-se relativamente bem de praticamente qualquer abordagem teraputica confivel. Porm,
para muitos problemas, como os mencionados, preciso utilizar protocolos de tratamento bastante
conhecidos e pesquisados, cuja superioridade em relao a outras formas de tratamento tenha sido
comprovada. Entretanto, muitos terapeutas simplesmente ignoram os dados e continuam a aplicar
metodologias no comprovadas e at refutadas.
Em um seminrio sobre modelos de terapia emergentes, o apresentador estava abordando as vrias
tcnicas utilizadas no tratamento de fobias, como a dessensibilizao e o trabalho com imagens.
Uma pessoa que assistia apresentao enfatizou que faltavam quelas abordagens
comportamentais as razes estruturais do problema, e outros sintomas apareceriam em breve, a no
ser que as questes fossem solucionadas antes.

Tais objees foram discutidas h dcadas e comprovou-se sua falta de estrutura. Mesmo
assim, elas ainda permanecem nos coraes e nas almas de muitos terapeutas. Pelo fato de algumas
terapias desconsiderarem protocolos de tratamento cientificamente validados, clientes continuam
passando por prticas no adequadas, como a anlise junguiana dos sonhos no tratamento da fobia
social, o foco nos problemas de abandono para tratar o distrbio do estresse ps-traumtico, ou o
trabalho da criana interior para tratar viciados em substncias diversas.

Erro n 15
1.

Ateno ao emissor e no mensagem

Infelizmente, os terapeutas so todos humanos demais quando influenciados pelo fator


carisma. Sem dar nome aos bois, nossa rea produziu muitos encantadores de serpentes cujo
magnetismo pessoal capacitou-os a seduzir as massas, inclusive quem deveria saber que as coisas
no so exatamente assim. Desde gritos selvagens at grupos de encontros de nudismo, os clnicos se
prostram aos ps desses gurus autoproclamados, com resultados s vezes desastrosos. John Flowers
reconta tal experincia:

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No incio do meu estgio clnico, meus professores recomendaram que eu assistisse a um encontro
do tipo imerso. Isso aconteceu h muito tempo e tais experincias foram vistas como uma forma
de ampliar os treinamentos. O lder, a quem podemos chamar de Dr. Famoso, era bastante conhecido
e eu acreditei que seria uma oportunidade valiosa de sentar aos ps de uma celebridade na rea de
psicologia. Aps algumas horas de trabalho em grupo (estvamos exaustos), uma moa tmida
tornou-se o centro das atenes do grupo e sua timidez transformou-se no problema identificado.
Enquanto o grupo continuou pressionando para que ela se abrisse, dois de ns, novatos,
comeamos a defender seu desejo bvio de interromper as perguntas. No lugar de conceder essa
trgua, o grupo passou a nos atacar. Resistimos bravamente ao ataque, sofrendo apenas pequenos
ferimentos; a jovem, porm, comeou a surtar. Por fim, e opondo-se ao conselho do renomado
mdico, chamamos uma ambulncia. A vtima foi levada a um hospital, avaliada e colocada em
observao durante 72 horas.

Como evitar o erro

1. Reconhea que os especialistas, como todos ns, podem ter pontos cegos, nos quais o ego toma
conta da conscincia.
2. Aplique os mesmos padres do pensamento crtico, independentemente da posio social ou dos
feitos.
3. Lembre-se de que o carisma e sedutor, mas como demonstra o caso que acabamos de relatar, ele
no substitui o contedo.

Erro n 16
1.

A teoria e seu rigor mortis

Os terapeutas, como todos os seres humanos, encontram segurana ao estabelecer um sistema


de crenas. Porm, muitos profissionais so quase religiosamente leais a seus pontos de vista tericos.
Tal inflexibilidade no permite que os dados conflitantes sejam avaliados de maneira racional. muito
fcil apegar-se de tal forma a uma linha de conduta teraputica que quaisquer fatos que nela no se
encaixem so ignorados ou adaptados para o sistema de crena. Portanto, a pesquisa tende a ser
vista como um inimigo desses princpios emocionalmente alimentados.
O Dr. Firmeza liderava grupos e acreditava que a firmeza era a cura para a maioria talvez todos
os problemas interpessoais. Em um grupo, um adolescente cujo pai era alcolatra, foi aconselhado a
ser mais firme quando seu pai maltratasse a ele e sua me. Como resultado da firmeza, o garoto foi
parar no hospital (felizmente, nada grave) e o pai, preso.

Outra vez, tomar conhecimento das pesquisas sobre Firmeza teria sido uma forma de erguer
uma bandeira vermelha, alertando que ela no apenas ineficiente, mas at perigosa.

Como evitar o erro

1. Crie planos de tratamentos consistentes com as pesquisas atuais disponveis sobre o distrbio em
questo. Familiarize-se com as publicaes respeitadas que tm como foco a aplicao clnica da
pesquisa. Muitas delas constam das referncias bibliogrficas ao final deste livro.
2. Reavalie com um olhar ctico os tratamentos mgicos que aparecem na tev ou nos jornais, at
ver estudos publicados em veculos respeitveis.
3. Mantenha-se receptivo a novas informaes que desafiem suas crenas clinicas atuais. As
abordagens tericas no so dogmas religiosos; questionar o princpio de uma abordagem
quando novas evidncias so apresentadas no , portanto, uma blasfmia.

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Um exemplo desses conceitos envolve a pesquisa que fizemos na poca da febre da
codependncia. Naquele perodo, alm de muitos terapeutas terem comprado o conceito, ocorreu
um forte movimento para que o distrbio fosse transformado em mais um diagnstico no Manual de
Diagnstico e Estatsticas.

Nossa pesquisa demonstrou que os clientes diagnosticados por seus terapeutas ou por eles
mesmos como codependentes, ou, ainda, que obtiveram pontuao alta nos testes de avaliao sobre
o problema, foram rediagnosticados de forma mais adequada pelos critrios dos distrbios de
personalidade. Alm disso, o sistema de diagnstico disponvel na poca forneceu mais informaes e
no agrupou todos aqueles pacientes em uma s categoria.

Isto no quer dizer que a codependncia no seja um conceito til, mas uma expresso do tipo
guarda-chuva, como ansiedade ou depresso, que deve ser analisado em mais detalhes, para ser
realmente til nos planos de tratamento. Na primeira vez que esses dados foram apresentados, os
autores foram acusados de heresia teraputica.

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IV

Como evitar a
Colaborao do cliente
A colaborao d poderes aos pacientes na medida em que lhes d voz em seus prprios
processos teraputicos, alm de encorajar a autoeficcia.
C. Feltham e L. Horton, 2000

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Ao pesquisar imveis, os especialistas avisam que os valores das casas baseiam-se em trs
princpios: localizao, localizao e localizao. De forma similar, quando a questo o
estabelecimento de objetivos e as expectativas em relao terapia, o segredo colaborao,
colaborao e colaborao.
A colaborao um processo no qual terapeuta e paciente trabalham juntos, como parceiros, ao
longo do processo teraputico. Na funo colaborativa, o terapeuta pode ser visto como o scio
principal, conduzindo a maior parte dos assuntos, ao mesmo tempo em que traz as questes a tona e
responde ao feedback do seu associado.

Erro n 17
1.

Determinao unilateral das metas

June estava num casamento abusivo havia cerca de 15 anos. Mais recentemente, as coisas pioraram,
j que o alcoolismo de seu marido aumentara. Ele chegava em casa muito tarde nos finais de
semana, muito embriagado e exigia perodos prolongados de atividade sexual. Ento, ia tropeando
pela casa, urinando como um gato em vrios lugares. A cliente perguntou ao terapeuta se seu
marido era um alcolatra e quais seriam os tipos de tratamento adequados. Neste caso, o terapeuta
respondeu da maneira tradicional, concentrando-se no protocolo de tratamento das esposas
espancadas, ou seja, formulou-se um plano de fuga e foi feito um encaminhamento para um grupo
de apoio e de abrigo para mulheres espancadas. Apesar de seus melhores esforos, o terapeuta
ficou bastante decepcionado ao saber que a paciente no agendou uma sesso seguinte.

Neste caso, o terapeuta seguiu o padro de atendimento recomendado; ainda assim, a


paciente no seguiu suas recomendaes e, o que pior, encerrou o tratamento. O que saiu errado?
mais provvel que tenha ocorrido uma falta de colaborao para formular os objetivos do tratamento. O
terapeuta decidiu de maneira unilateral qual seria a agenda da terapia, que no coincidia com o que a
cliente desejava. Em nenhum momento da sesso a paciente perguntou ao terapeuta se ela deveria
considerar a hiptese de abandonar o marido. Na verdade, uma reviso dos transcritos revela que a
cliente ainda estava convencida de que seu marido poderia ver a luz, mudar seu comportamento e
ser o marido que ela gostaria. claro: o terapeuta e qualquer um que ouvisse o caso veriam
claramente que, aps 15 anos, a probabilidade de uma mudana expressiva era pequena, mas isso
no significava que a cliente pensasse da mesma forma.
Assim, enquanto os terapeutas devem, com certeza, oferecer informaes e indicaes
adequadas para pessoas que sofram de abusos, tambm devemos lidar com as preocupaes
declaradas pelos nossos clientes. Seguindo uma abordagem colaborativa, terapeuta e cliente esto no
mesmo barco. Para chegar l, o terapeuta facilita uma discusso sobre possveis objetivos de
tratamento e depois ajuda o paciente a priorizar esses objetivos e a escolher em quais dever se
concentrar inicialmente.

Como evitar o erro

1. Explique para o cliente a diferena entre colaborativo e no-colaborativo. Enfatize a importncia da


participao, do feedback e do acordo por parte do cliente, em relao a todos os aspectos do
estabelecimento das metas e do tratamento.
2. Preste ateno ao que o cliente est dizendo e, igualmente, ao que ele no est dizendo. Por
exemplo, no caso citado, a preocupao declarada da paciente era conhecer as opes de
tratamento disponveis para o marido. Algo que ela sequer mencionou foi se deveria abandonar
aqueIe relacionamento. claro que medida que a parceria teraputica avanasse, essa opo
certamente seria trazida tona pelo terapeuta.
3. Faa uso de uma abordagem aberta ao perguntar, e no uma abordagem do tipo aula. Alguns
exemplos:

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a. Esclarecer e priorizar objetivos:
Que tipo de dificuldades o problema est lhe causando agora?
Que tipo de dificuldades o problema lhe causar futuramente?
Que objetivos uma pessoa (no necessariamente voc) poderia ter numa situao como essa?
Que objetivo combina com o seu?
Que objetivo no, combina com o seu?

b. Aumentar a eficcia pessoal:


Quando voc conseguiu livrar-se do problema?
Voc observou como as outras pessoas lidaram com situaes similares e obtiveram sucesso?
Em seus devaneios, como voc solucionou o problema satisfatoriamente?

c. Aumentar o comprometimento com a mudana:

Se voc mudar, de que forma sua vida ir melhorar?


De que forma sua vida ir piorar se as coisas no mudarem?
Onde voc pode obter apoio nas suas tentativas de mudana?

Erro n 18
1.

Falhas ao desenvolver metas de colaborao nas sesses iniciais

Quando se constri um objetivo slido e um consenso sobre o tratamento no inicio da terapia, a


probabilidade de melhores resultados do tratamento medidos meses depois ser maior. Esta pesquisa
encontrou diminuies dos sintomas depressivos seis meses aps o incio do tratamento, quando os
pacientes experimentaram um consenso de objetivos aps a SEGUNDA consulta.

j. Dor/naar, C. Dljlrman e M. De Vries, 7989

Alm de desenvolver consenso em relao aos objetivos do tratamento, tambm importante faz-Io o
quanto antes no processo teraputico. Os terapeutas costumam julgar as sesses iniciais como um
perodo para conhecer o paciente, deixando o verdadeiro trabalho teraputico para as sesses
posteriores e passando muito tempo coletando um histrico clnico detalhado. Certamente, preciso
prestar ateno a isso, mas a primeira e a segunda consultas tambm deveriam definir o ambiente
para se chegar a um consenso de objetivos. Quando isso acontece, as expectativas de sucesso do
paciente so indicadoras importantes de resultados positivos, imagine que voc vai ao mdico com
vrios sintomas e, depois de examina-Io,

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V

Como destruir o
Relacionamento terapeuta-paciente

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