30/1/2017 Gua clnica de Alergias farmacolgicas

Alergias farmacolgicas
Fecha de la ltima revisin: 20/03/2015

ndice de contenidos
1. De qu hablamos?
2. Cmo se clasifican las reacciones
alrgicas a medicamentos?
3. Existen factores de riesgo?
4. Cules son las manifestaciones clnicas
de las RAM?
5. Cmo se diagnostica?
6. Cul es el tratamiento?
7. Bibliografa
8. Ms en la red
9. Autor

De qu hablamos?

Las reacciones de hipersensibilidad o alrgicas a frmacos, incluidas dentro de las reacciones

adversas a medicamentos (RAMs), son definidas por la World Allergy Organization (WAO) como
el conjunto de reacciones impredecibles, dosis-independientes, nocivas y con una respuesta
inadecuada, a la exposicin a una dosis de un frmaco normalmente usado en humanos,
mediadas inmunolgicamente y con una expresin clnica muy heterognea (Demoly P, 2014).

Constituyen un factor importante en la prctica clnica diaria pues van a determinar cambios en
los tratamientos con el consiguiente riesgo de disminucin de eficacia, aumento de toxicidad y de
coste. Asimismo, pueden llegar a amenazar la vida del paciente (hipersensibilidad retardada,
anafilaxia).

En Espaa se estima una incidencia del 3% de RAM, un 17% de ellas graves y una mortalidad
del 0,6%. Un 33% fueron reacciones de hipersensibilidad. La hospitalizacin por RAM fue del
6,5% con una estancia media de 4 1,3 das (Puche E, 2006).

Las reacciones a frmacos constituyen el tercer motivo de consulta en los servicios de

alergologa (14,7%), derivados ms frecuentemente desde atencin primaria (61,4%) (Gamboa
PM, 2006). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (37%) y los antibiticos betalactmicos
(29%) constituyen los agentes etiolgicos ms frecuentes en nuestro medio (Doa I, 2012; Aun
MV, 2014; Kowalski ML, 2011).

La mayora de los estudios epidemiolgicos han sido realizados sobre reacciones adversas en
general sin demostracin del mecanismo de hipersensibilidad. Existe coincidencia en todos ellos
en cuanto a la limitacin existente para valorar la prevalencia real, tanto por la infraestimacin de
casos (falta de notificacin de episodios) como por sobrestimacin (consideracin como alergia
cualquier reaccin inexplicable).
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Cmo se clasifican las reacciones alrgicas a medicamentos?

Clsicamente se agrupan en dos grupos:

Tipo A: predecibles, dosis dependientes. Abarcan las reacciones por sobredosificacin

relativa (alteraciones en la liberacin, absorcin, distribucin y eliminacin de frmacos,
LADME), toxicidad (sordera por aminoglucsidos), efectos colaterales (ulcus
duodenal/gstrico por AINEs), efectos secundarios (tos por iECAS), teratognesis
(siringomielia por talidomida) y carcinognesis.
Tipo B: impredecibles, no dosis dependiente, en las que se incluyen las reacciones de
hipersensibilidad, idiosincrsicas, pseudoalrgicas (contrastes yodados) y de intolerancia.
A su vez se pueden clasificar segn el mecanismo de respuesta inmunolgica (clasificacin
de Gell-Coombs, actualizada por Pilcher en 2003, crendose cuatro subgrupos dentro del
tipo IV, tabla 1) o segn una nueva clasificacin clnica (recomendada por la European
Academy of Allergy and Clinical Immunology [EAACI] en 2014), que se basa en el tiempo
que transcurre entre la exposicin al frmaco y el desarrollo del cuadro clnico.

Clasificacin clnica EAACI 2014 (Muraro A, 2014)

Tipo 1: inmediata, entre 1-6 horas tras la toma del frmaco, corresponden al tipo I de Gell-
Coombs.
Tipo 2: retardada, la expresin clnica tiene lugar entre las 6 horas y varios das despus
de la toma del frmaco, excepcionalmente pueden tener lugar hasta semanas despus del
contacto (reaccin por drogas con eosinofilia y sntomas sistmicos [DRESS], 3-6 semanas
post-exposicin). Engloban de forma general a las de tipo II, III y IV de Gell-Coombs.

Tabla 1. Clasificacin Gell-Coombs (1968), actualizada por Pilcher (2003) y adaptada en ICON (2014).

Respuesta
Tipo Histopatologa Clnica
inmunolgica

Urticaria/angioedema
Degranulacin
I IgE Anafilaxia
mastocitos y basfilos
Broncoespasmo

Citopenias (anemia,
II IgG/complemento Lisis celular
trombopenia)

Vasculitis
IgG/IgM Depsito de
III Enfermedad suero
complemento inmunocomplejos
Urticaria

IVa LTh1 (IFN) Monocitos Eccema

Exantema maculopapular
IVb LTh2 (IL-4, IL-5) Eosinfilos
DRESS

LT citotxicos Exantema maculopapular

IVc (perforina, Clulas T SJS/NET
granzima B) Exantema pustuloso

Exantema pustuloso
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IVd Clulas T (IL-8) Inflamacin, neutrfilos generalizado agudo (EPGA)

IgE, IgG, IgM: inmunoglobulinas E, G, M.

LTh1: linfocitos T-Helper 1.
LTh2: linfocitos T-Helper 2.
IL-4, IL-5, IL-8: interleukinas 4, 5 y 8.
LT citotxicos: linfocitos T citotxicos.
SSJ: sndrome de Stevens-Johnson.
NET: necrlisis epidrmica txica.
DRESS: reaccin por drogas con eosinofilia y sntomas sistmicos.

Existen factores de riesgo?

(Chiriac AM, 2014; Scherer K, 2010)

Algunas caractersticas del frmaco o del husped pueden favorecer el desarrollo de una
reaccin de hipersensibilidad a frmacos. Destacan entre ellos:

Tratamiento con mltiples frmacos: estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar
reacciones de hipersensibilidad, si bien el mecanismo subyacente es desconocido.
Va de administracin: la inmunogenicidad aumenta desde va tpica, subcutnea,
intramuscular, oral e intravenosa.
Cambios en la dosis: el aumento de dosis puede colaborar con la induccin de una
reaccin de hipersensibilidad a un frmaco previamente bien tolerado.
Reaccin de hipersensibilidad previa: actualmente se considera que los pacientes que
presentan el sndrome de alergia farmacolgica mltiple (reacciones alrgicas bien
documentadas a ms de dos frmacos) tienen mayor riesgo de presentar un nuevo
episodio de hipersensibilidad (Chiriac AM, 2013).
Edad, sexo: los adultos presentan un mayor nmero de reacciones de hipersensibilidad
que la poblacin infantil, probablemente relacionado con el aumento de toma de frmacos.
Las mujeres tambin presentan mayor riesgo pero no se han podido establecer las causas
subyacentes.
Patologas concomitantes: estn descritas reacciones cutneas a penicilinas en pacientes
con infeccin activa por virus Ebstein-Barr (VEB), herpesvirus o leucemias. Reacciones
cutneas graves en pacientes con VIH y tratamiento con sulfamidas. Empeoramiento de
urticaria crnica con el uso de AINEs. Asimismo, se ha observado una reactivacin de las
infecciones vricas crnicas como VEB, herpesvirus (serotipo HHV-6) o citomegalovirus
(CMV) en las reacciones cutneas graves (principalmente DRESS).
Factores inmunogenticos: se ha descrito la existencia de alelos HLA-B que predisponen a
una reaccin de hipersensibilidad. Est demostrada la fuerte asociacin existente entre el
tratamiento con abacavir y el desarrollo de necrlisis epidrmica txica/sndrome Stevens-
Johnson (NET/SJS) con el alelo HLA-B*5701; recomendndose la realizacin de screening
del HLA-B*5701 a todos los pacientes caucsicos o hispanos que inician terapia
antirretroviral con este frmaco (Pavlos R, 2014; Tangamornsuksan W, 2013; Pavlos R,
2012).
Otros ejemplos son la relacin entre la carbamazepina y el desarrollo de DRESS con el
HLA-B*1502 (poblacin China de Han) o HLA-B*5801 y NET/SJS inducido por alopurinol
en esa misma poblacin.
Factores agravantes: los pacientes con historia previa de asma bronquial tienen un mayor
riesgo de desarrollar hiperreactividad bronquial en el contexto de una reaccin tipo 1.
Pacientes con cardiopata isqumica presentan reacciones ms graves y peor tolerancia a
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la adrenalina. La atopia no supone un aumento de riesgo pero s un factor de riesgo para

el desarrollo de reacciones con mayor afectacin.

Cules son las manifestaciones clnicas de las RAM?

La sintomatologa clnica se divide, segn la clasificacin clnica de la EAACI, en:

Reacciones tipo I o inmediatas, son aquellas que cursan con urticaria aguda, angioedema,
hiperreactividad bronquial, rinitis/conjuntivitis o clnica gastrointestinal (nuseas, diarrea,
dolor abdominal). Una rpida progresin sintomtica puede implicar desde hipotensin,
compromiso circulatorio o de va area (estridor/sibilancias) hasta parada
cardiorrespiratoria (anafilaxia/shock anafilctico) (Limsuwan T, 2010). La principal entidad
con la que hay que realizar el diagnstico diferencial de la urticaria aguda es la urticaria-
vasculitis. En este caso las lesiones son ms dolorosas que pruriginosas y no suele existir
dermografismo.
Reacciones tipo II presentan una mayor heterogeneidad en su expresin clnica, siendo las
manifestaciones cutneas las ms frecuentes y en un 90% de curso benigno (Milpied-
Homsi B, 2014). En este grupo se han descrito mltiples manifestaciones cutneas, que
van desde el exantema maculopapular (lo ms habitual) pasando por urticaria retardada,
vasculitis, exantema medicamentoso simtrico intertriginoso y flexural (symmetrical drug-
related intertriginous and flexural exantema [SDRIFE]) hasta cuadros graves e infrecuentes
como reacciones cutneas severas (severe cutaneous adverse reactions [SCARs] que
incluyen el NET/SJS y DRESS, exantema pustuloso generalizado agudo [EPGA]), as
como afectacin de rganos diana (fracaso renal agudo, hepatitis aguda, miocarditis,
neumonitis, anemia, trombocitopenia, neutropenia) (Hunziker T, 1997; De la Torre C,
2013; Roujeau JC, 2014; Tan SC, 2011) (tabla 2).

Tabla 2. Reacciones tipo II o retardadas.

Entidad clnica Caractersticas clnicas

Presenta eritema en nalgas, pliegues inguinales o rea

Exantema
genital y zonas supeointernas de muslos junto con
medicamentoso
afectacin de cualquier flexura. Se conoce como
simtrico intertriginoso
sndrome del Babuino y su curso es autolimitado y de
y flexural
carcter benigno.
(SDRIFE)
No precisa sensibilizacin previa.

Exantema Es la presentacin ms frecuente.

maculopapular Se caracteriza por lesiones habonosas confluentes.

Prpura, poliartralgias, polimialgias.

Vasculitis
Afectacin hepatorrenal.

Reacciones severas cutneas (SCARs):

Fiebre elevada, erosiones en mucosas, lesiones

Sndrome de Stevens-
ampollosas, signo de Nikolsky positivo y erosiones
Johnson (SSJ)
cutneas por necrosis epidrmica.
Necrolisis epidrmica
<10% BSA: SSJ
txica (NET)
>10% BSA: NET

Aparece 3-6 semanas post-exposicin al frmaco. Se

Reaccin medicamentosa trata de una reaccin multisistmica con fiebre,
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con eosinofilia y sntomas afectacin cutnea con diferente severidad,

sistmicos (DRESS) adenopatas y afectacin visceral; heptica, renal y
pulmonar principalmente.

Proceso autolimitado a 2-3 semanas.

Exantema pustuloso
Se caracteriza por fiebre y rpida progresin de
generalizado agudo
mltiples pstulas sobre lesiones eritematosas
(EPGA)
parcheadas.

BSA: body surface area (rea superficie corporal).

Cmo se diagnostica?

La historia clnica y la anamnesis siguen constituyendo el pilar fundamental para el diagnstico de

una RAM en atencin primaria.

Historia clnica

Antecedentes personales del paciente (episodios de hipersensibilidad previos, factores de

riesgo, patologas concomitantes).
Recogida de los sntomas y signos presentados (tipo, localizacin y evolucin, se
recomienda exploracin exhaustiva de piel y mucosas [oral, ocular y genital]).
Cronologa (exposiciones previas, relacin temporal desde la administracin del frmaco y
evolucin tras retirada). Hay que tener en cuenta la cronologa por lo que ante una
afectacin cutnea sospechosa de SCAR valorar el tratamiento farmacolgico de las
ltimas 4-12 semanas.
Toma de otros frmacos. Existe un cuestionario desarrollado por la EAACI en 1999 para la
recogida de estos datos en las reacciones alrgicas a frmacos (Demoly P, 1999).

Posteriormente, en los servicios de alergologa, se valorar la realizacin de pruebas especficas

para intentar establecer un diagnstico de certeza. La no realizacin de las mismas no excluye la
existencia de una alergia farmacolgica, como puede ocurrir en aquellos casos donde exista una
alta sospecha de que puede originarse una reaccin anafilctica y no pueda utilizarse adrenalina
por la presencia de patologa concomitante.

Test cutneos: Prick y pruebas intracutneas, en una tcnica sencilla, rpida y eficaz basada
en la provocacin directa de una reaccin IgE-dependiente a nivel cutneo (habn). Es el mejor
mtodo diagnstico de la alergia a penicilina y derivados beta-lactmicos, bloqueantes
neuromusculares, carboplatinos y anestsicos locales. Como limitacin destaca que un resultado
negativo no excluye la alergia.

Test epicutneos (patch test): indicados en el estudio de reacciones retardadas. til para
valoracin de anticomiciales, betalactmicos y abacavir.

Test in Vitro (RAST, ELISA, Citometra de flujo): especialmente indicados en el estudio de

reacciones retardadas, con una especificidad elevada para la mayora de los frmacos (>95%)
pero con una sensibilidad no confirmada, pueden ser una alternativa til para pacientes que
presentaron reacciones anafilcticas y/o que no pueden ser sometidos a test cutneos.

Test de provocacin/tolerancia progresiva: tiles para confirmar o excluir una posible

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reaccin de hipersensibilidad; consiste en la administracin de dosis progresivamente crecientes

del frmaco supuestamente implicado en la reaccin. Debe realizarse siempre en mbito
hospitalario que disponga de UCI.

Indicaciones:

Necesidad absoluta del frmaco.

Confirmacin de tolerancia a frmacos alternativos.
Descartar reaccin a frmaco dudosa.

Biopsia cutnea: no existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para recomendar la

toma sistemtica de biopsias a todas las lesiones sospechosas de ser originadas por una
reaccin de hipersensibilidad a frmacos, al no existir unos criterios histolgicos absolutos para
su diagnstico. S puede presentar utilidad en el diagnstico diferencial de la urticaria y urticaria-
vasculitis (Roujeau JC, 2014; Tan SC, 2011).

Cul es el tratamiento?

Para la instauracin del tratamiento correcto, es fundamental la diferenciacin entre aquellas

reacciones que no precisan una atencin urgente y aquellas que s, lo que viene determinado por
la presencia de signos de alarma o de gravedad (tabla 3 y figura 1).

Tabla 3. Signos de gravedad (Scherer K, 2010).

Reacciones inmediatas Reacciones retardadas

Rpido desarrollo de Edema centrofacial.

prurito generalizado, Fiebre.
principalmente Afectacin extensa cutnea (BSA >50%),
palmo-plantar y en eritrodermia.
cuero cabelludo. Hipersensibilidad o dolor cutneo.
Hiperemia crvico- Localizacin atpica de lesiones.
facial asociada a Lesiones vesiculoampollosas, pustulosas,
rinitis/conjuntivitis. infiltrantes o dermatitis escamosa.
Edema Epidermiolisis, signo de Nikolsky positivo.
farngeo/larngeo. Desarrollo rpido.
Disnea y Mucositis (si ms de una mucosa), estomatitis
broncoespasmo erosiva.
(asmticos). Lesiones necrotizantes hemorrgicas.
Hipotensin. Prpura.

BSA: body surface area (rea superficie corporal).

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Figura 1. Algoritmo de actuacin ante sospecha de reaccin de hipersensibilidad a

frmacos.

Reacciones tipo 1

La presencia de signos de alarma indica una reaccin anafilctica o el desarrollo inminente de la

misma. Se deber inicialmente valorar la va area, respiracin y perfusin. Y como tratamiento
farmacolgico:

Primera lnea: ante toda sospecha clnica de reaccin anafilctica o incluso la sospecha por los
sntomas de la evolucin inminente de una reaccin de hipersensibilidad a anafilaxia, se
recomienda pautar adrenalina intramuscular en msculo deltoides.
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Dosis: 0,2-0,5 mL (1 mg/mL) 0,01 mL/kg hasta un mximo de 0,5 mL.

Si persiste la clnica respiratoria (estridor/sibilancias) o inestabilidad hemodinmica a los 5-10

minutos, repetir la dosis de adrenalina. Si pese a ello no hay mejora a los 5-10 minutos, valorar
inicio de perfusin de adrenalina si no ha llegado el recurso urgente solicitado.

Si persiste la clnica digestiva (nuseas, vmitos) en ausencia de otros sntomas de alarma, se

puede considerar el empleo de adrenalina intramuscular con la pauta previa.

En aquellos pacientes que no responden a la terapia con adrenalina, principalmente los tratados
con B-bloqueantes, se puede valorar el empleo de glucagn intravenoso.

Segunda lnea: retirada inmediata del frmaco.

Oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla Venturi.

Fluidoterapia, infusin de suero salino fisiolgico 0,9% a 20 mL/Kg.

Broncodilatadores B2-agonistas de corta duracin (salbutamol, terbutalina), pueden aadirse

al tratamiento para un mejor control de la broncoconstriccin; sin llegar a sustituir a la adrenalina
si est indicado su uso.

Tercera lnea: antihistamnicos: principalmente los AntiH1 de segunda generacin, por va oral
(preferible que la intravenosa por la ausencia de hipotensin generada por la velocidad de
infusin) para controlar los sntomas cutneos.

Est incluido en el consenso la posibilidad de emplear AntiH2 (ranitidina, cimetidina,

famotidina): ranitidina en adultos (50-150 mg intravenosos/15 minutos), si bien no existen
estudios que aconsejen/desaconsejen su uso (Nurmatov UB, 2014).

Corticoesteroides sistmicos va oral (metilprednisolona 1 mg/kg), prevencin de respuesta de

hiperreactividad bronquial tarda.

Si no existen signos de alarma

Nos encontramos ante una urticaria/angioedema (Zuberbier T, 2014). Los antihistamnicos de

segunda generacin (AntiH1, preferiblemente sobre los de primera generacin, ms sedantes)
constituyen la primera lnea de tratamiento.

Se puede aumentar hasta cuatro veces la dosis inicial, si no se alcanza el control sintomtico en
las primeras 4 semanas de tratamiento.

Corticoesteroides orales: metilprednisolona, dosis 20-50 mg/da, no se recomienda el empleo

de pautas largas orales (ms de 10 das), acompaando al uso de AntiH1.

En las gestantes se recomienda mantener la misma pauta de tratamiento, si bien slo existen
estudios con el uso de loratadina (Schwarz EB, 2008) y cetirizina orales.

Reacciones tipo 2

Ante la sospecha de una reaccin de hipersensibilidad a frmacos si no hay signos de alarma se

manejar como una reaccin tipo I.

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Si existen signos de alarma se recomienda derivacin urgente a unidad especializada, previa

retirada inmediata del frmaco sospechoso y medidas de soporte para traslado. No existe en la
actualidad un tratamiento farmacolgico sistemtico para el manejo de las SCARs con suficiente
nivel de evidencia para ser utilizada de forma urgente.

Se recomienda la derivacin inmediata a servicios de urgencias a:

Todos los pacientes con anafilaxia/shock anafilctico, incluidos aquellos sospechosos de

haber sido producidos por un frmaco.
Los que han presentado afectacin respiratoria (va area superior/tracto respiratorio bajo);
se recomienda observacin con monitorizacin durante 6-8 horas.
Si han presentado inestabilidad hemodinmica se aconseja observacin entre 12-24 horas.

Una vez resuelto el cuadro agudo, las pruebas cutneas especficas deberan realizarse a las 4-6
semanas, una vez ya finalizado el tratamiento inicialmente pautado.

Como criterio general se recomienda el estudio por el servicio de alergologa de todas las
reacciones sospechosas de ser alergias farmacolgicas para valoracin de cada caso as como
la realizacin de pruebas especficas.

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Autor
Pablo Tranche lvarez-
Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Cagigas

Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Infanta Leonor de Madrid. Espaa.

Elsevier 2017

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/alergia-medicamentosa/ 11/11