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Tratamento Clnico do Linfedema

Anglica Rossi Sartori-Cintra


Fisioterapeuta
Contedo programtico:
Definio e epidemiologia.

Anatomia e Fisiologia do Sistema Linftico.

Fisiopatologia do Sistema Linftico.

Tipos de linfedema.

Tratamento medicamentoso do linfedema.

Avaliao e tratamento fisioteraputico do Linfedema.

Linfocintilografia

Drenagem linftica (manual e mecnica).

Terapia Compressiva

Exerccios fsicos especficos no tratamento do linfedema.


Definio

Linfedema: Acmulo anormal, generalizado ou regional de fluido


intersticial rico em protenas, resultando em formao de edema e
eventualmente em inflamao crnica com ou sem fibrose.

Edema
X
Linfedema
Classificao

Primrio
Congnito - Morte fetal

Doena de Milroy

Adolescentes

Feminino

Tardio (benigno) Linfedema congnito familiar (Doena de Milroy).


Ex. de duas irms acometidas, apresentando
insuficincia linftica de membros inferiores em
grau avanado.
Linfedema Congnito associado
Sndrome de turner. Algumas
Sndromes e anomalias
cromossmicas se apresentam
com malformaes do sistema
linftico.
Linfedema primrio precoce em
paciente do sexo masculino.
Caractersticas clnicas semelhantes ao
linfedema primrio precoce observado
em mulheres. Cerca de metade dos
pacientes apresentam coletores
linfticos hiperplsicos.
Classificao

Secundrio
Filariose (endmico)- Brasil

Ps-mastectomia

25% mulheres ps-mastectomizadas

Insuficincia venosa crnica

15% populao mundial

Ps Traumtico
2006

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/filariose.pdf
Ps mastectomia

Linfedema de Membro Superior secundrio ao tratamento cirrgico e

radioteraputico de neoplasia de mama.


lcera venosa: hipertenso venosa
crnica / grave disfuno do sistema
linftico superficial / possvel
implicao fisiopatolgica nas
repercusses cutneas da doena.
Linfedema ps traumtico por
destruio do tecido linftico
superficial aps trauma externo de
membro inferior.
Microcirculao, Anatomia e Fisiologia do
Sistema Linftico
Microcirculao

Trocas de lquidos e substncias entre o sangue e o espao intersticial.

*Capilares
Contnuos
Fenestrados
Descontnuos
The ageing of the blood supply and the lymphatic drainage of the skin

Um diagrama ilustrando as voltas dos capilares drmicos superiores situados perto


da epiderme e superficiais para o plexo venoso horizontal e plexo linftico.

Terence Ryan, Micron 35 (2004) 161171.


Foras que atuam nos capilares

Filtrao

Reabsoro

Difuso

Trocas substncias
Tamanho do poro
Lipossulveis PM
Hidrossolveis Diferena de concentrao
Interstcio e o lquido intersticial
Quatro foras determinam a filtrao de lquido pela membrana
celular :
Lado arterial do capilar = Filtrao

1. Presso sangnea do capilar = 30mmHg

2. Presso coloidosmtica do plasma = 28mmHg

3. Presso negativa do espao intersticial = 3mmHg

4. Presso coloidosmtica do espao intersticial = 8mmHg

Resultante = 41 21
Presso efetiva de filtrao = 13mmHg
Lado venoso do capilar = reabsoro

1. Presso sangnea do capilar = 10mmHg

2. Presso coloidosmtica do plasma = 28mmHg

3. Presso negativa do espao intersticial = 3mmHg

4. Presso coloidosmtica do espao intersticial = 8mmHg

Resultante = 28 21
Presso efetiva de reabsoro = 7mmHg
Teoria de Starling

Em condies normais existe um estado de quase equilbrio


entre a quantidade de lquido filtrado para fora nas
extremidades das arterolas e a quantidade de lquido que
devolvida circulao pela absoro nas extremidades
venulares dos capilares.

Ocorre um pequeno desequilbrio, pois pequena quantidade


de lquido filtrada alm da que reabsorvida. 1/10

Este lquido devolvido a circulao por meio dos linfticos.


Sistema Linftico

Sistema auxiliar de remoo de lquido, protenas e material de alto


PM do espao intersticial para o sangue venoso.

Funes:

Absorver e transportar o excesso de lquido e PTNs de alto peso molecular

devolvendo ao sistema sanguneo.

Defesa: produo de linfcitos carregados de pinocitose e fagocitose, alm de

identificao do agente agressor e produo de anticorpos.


Sistema Linftico

Rede linftica encontrada em todo corpo, exceto regies no


vascularizadas: SNC, medula ssea e parte profunda dos nervos
perifricos.

Linfa: proveniente do latim lympha, que significa rio claro ou gua


de nascente.

Composio: 96% de gua, semelhante ao plasma sanguneo.


Estruturas: elementos bsicos

1. Capilares

2. Coletores - troncos

3. Linfonodos

4. Linfa

5. rgos linfides
Capilares

Finos e transparentes
Maiores e mais sinuosos q os sangneos
Formam redes intercomunicantes
Tubos endoteliais - anastomosam cada vez mais at formar os
coletores linfticos
Cilindro de clulas endoteliais
No h conexes entre as clulas endoteliais
Altssima permeabilidade
Poucas vlvulas (menor calibre nestes locais)
Abundantes na pele e nas mucosas
Coletores

Pr-coletores
Clulas endoteliais
Endotlio revestido por alguma musculatura lisa e algum
tecido fibroso, possui vlvulas.
Coletores
Maior calibre
Semelhante as grandes veias
Troncos
Adventcia contm maior quantidade de tecido conjuntivo e
musculatura lisa
Coletores

Tnica Vlvula
Tnica mdia
ntima
(musculatura)
Estreitamento
do calibre

Vlvula
Dilatao das

paredes

Vlvula
Vlvula
fechada
aberta
Coletores linfticos principais:

Canal linftico direita

Drena a linfa do MSD, HTX D e poro D da cabea.

Ducto ou Canal Torcico

Drena linfa dos troncos lombares D e E (linfa dos MMII e das


vsceras plvicas); dos troncos intestinais (bao, fgado e pncreas
Sist. Digest.); dos troncos intercostais descendentes (parte
inferior do trax)
Ndulo linftico
Linfide: Memria imunolgica.

Reticulares: fagocitose e pinocitose.

o Variam em tamanho ( 1 a 20mm dimetro), forma e nmero;

o Dispostos em grupos (axila, virilha e mesentrio).

Funo: Filtros Mecanismos de defesa.

rgos Linfides: Bao e Timo


ANATOMIA DO

SISTEMA LINFTICO

Linfangion um segmento
com uma camada muscular
central e vlvulas sem fibras
musculares unidade
funcional do Sistema Linftico.
Ducto linftico direito Ducto torcico esquerdo

Veia subclvea esquerda

Ducto torcico esquerdo


rea drenada
Cisterna do quilo
CIRCULAO LINFTICA
Sistema linftico:

Capilares ( endotlio )

Vasos ( endotlio, msculo liso, tecido conjuntivo ), vlvulas

Linfonodos

TRANSPORTE DA LINFA
Presso do lquido intersticial

Contrao rtmica dos vasos linfticos (bomba linftica).

Contrao rtmica muscular.

Movimentao do diafragma.

Pulsao da grandes artrias adjacentes.

Compresso externa
Fisiologia do sistema linftico

Ultrafiltrao ou Filtrao

Absoro venosa

Absoro linftica

Equilbrio de Starling

Ultrafiltrao > que Absoro Venosa = Absoro linftica.


O fluxo linftico depende:

Fatores intrnsecos:

Presena e localizao das vlvulas (pr-coletores e coletores);

Contratilidade dos vasos linfticos;

Vias acessrias de fluxo.


Fatores extrnsecos:

Contrao muscular;

Peristaltismo;

Gradiente de presso (espaos intersticiais e vasos linfticos);

Respirao;

Presses intratorcicas;

Compresso externa dos tecidos;

Alteraes trmicas.
Influncias externas no sistema linftico:

Qumica
Temperatura
10 - Inativao
14 a 45 - Aumento da ultrafiltrao
37 a 42 - aumento do fluxo linftico e permeabilidade inalterada.
43 a 46- Aumento do fluxo linftico e aumento reversvel da
permeabilidade.
Acima de 46 - leso das clulas endoteliais do capilar linftico e
aumento irreversvel da permeabilidade.

Presso
30 a 50 mmHg propulso da linfa
Acima de 50mmHg leso capilar
Linfedema

uma doena crnica que se caracteriza por acmulo de


lquido intersticial e alteraes teciduais decorrentes de
insuficincia da drenagem linftica
Andrade, 2002

Conseqncias:

capacidade de absoro pelos capilares linfticos

Acmulo de fludo rico em protenas no interstcio


Principais formas de edema

1. Dinmica
Apesar do compensatrio de absoro e transporte linftico
ultrapassa limite de transporte edema
contedo protico
ICC
Edema venoso

2. Mecnico
Perda funcional dos linfticos mesmo com carga fisiologicamente
normal edema

Contedo protico = linfedema verdadeiros


Presena crnica de protenas no interstcio inflamao crnica

Fibrose

Progressivo de volume

Complicaes

Surtos de infeces

Erisipela

Leso adicional dos linfticos capacidade de transporte

Magnilizao linfedemas de longa durao

* Linfangiossarcomas
Linfangiossarcoma
Cncer de Mama

Neoplasia maligna maligna que mais incide nas mulheres,


espacialmentes dos pases desenvolvidos e em desenvolvimento.

No Brasil, o cncer de mama representa 22% dos casos, seguido


do cncer de colo uterino.
Fatores de risco para o Ca de mama:

Demogrficos

Familiares

Atividade fsica

Tabagismo

Fatores reprodutivos

Contraceptivos orais

TRH

lcool

Nutrio
Calssificao do Ca de mama:

No invasivos:
Ca ductal in situ
Ca lobular in situ

Invasivos:
- Ca ductal invasivo
- Ca lobular invasivo
- Ca papilfero
- Ca medular
- Ca mucinso
- Ca tubular etc
Diagnstico:

Mamografia

Ultra-sonografia

Bipsia aspirativa

Histologia
Estadiamento do Cncer:

Sistema TNM

T - extenso do tumor primrio

N - ausncia ou presena de metstases em linfonodos regionais

M - presena ou ausncia de metstases distncia.


Definies gerais em tumores de mama:
TX- tumor primrio no pode ser avaliado
T0 no h evidncia de tumor primrio
Tis carcinoma in situ intraductal ou tubular.
T1 tumor 2 cm em sua maior dimenso
T1a 0,5 cm em sua maior dimenso
T1b > 0,5 cm e < 1cm em sua maior dimenso
T1c > 1 cm e < 2cm em sua maior dimenso.
T2 tumor > que 2 cm e < que 5 cm em sua maior dimenso.
T3 tumor >5cm em sua maior dimenso
T4- Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica ou
pele.
T4a - extenso parede torcica
T4b - edema ou ulcerao da pele da mama ou presena de ndulos
cutneos na
mesma mama.
T4c T4a e T4b juntos
T4d carcinoma inflamatrio.
Avaliao dos gnglios linfticos regionais:

NX linfonodos regionais no podem ser avaliados.


N0 ausncia de metstases em linfonodos regionais.
N1 metstase em linfonodo axilar, homolateral, mvel.
N2 metstases em linfonodos axilares fixos uns aos outros ou a outras
estruturas.
N3 metstase em linfonodo de cadeia mamria interna homolateral.

Notificao de metstases:
MX no pode ser avaliada.
M0 ausncia de metstase distncia.
M1 metstase distncia.
Tratamento:

Cirurgia
Linfonodo Sentinela !!!
Tumerectomia

Quadrantectomia

Mastectomia radical

Mastectomias radicais modificadas ou cirurgias


mioconservadoras.

Quimioterapia
Radioterapia
Linfedema ps cncer de mama

Condio incurvel e incapacitante, uma das principais sequelas do tratamento


do Ca de mama.

Incidncia: - 10% quando h disseco dos linfonodos axilares

- 40% quando adicionado a radioterapia

Prevalncia do linfedema de brao aumenta com o tempo e 70 a 80%


desenvolvero dentro de 3 anos aps o tratamento do Ca de mama.

Com a biopsia do linfonodo ocorrncia de aproximadamente 5% e 20% para a


linfadenectomia axilar.

Johansson et al. Lymphology (2005)


Linfedema ps cncer de mama

Risco de desenvolvimento do linfedema :

Tipo de tratamento (disseco dos linfonodos axilares versus


bipsia do linfonodo sentinela)

Radioterapia

Kligman et al. Support Care Cancer (2004)


Preveno do linfedema

Evitar depilar a axila a ou perna ,em caso do uso de "gillete", pedir ajuda,
assegurando que a pele no ficar com cortes

Evitar cortes, queimaduras, escoriaes, picadas de insetos, pois podem ser a


porta de entrada para infeces

Cuidar das mos, ps e cutculas, evitando cortes e escoriaes; usar creme


hidratante, que ajudar a manter sua cutcula macia

Manter a pele hidratada a fim de evitar ressecamento e leses

Evitar exposio excessiva ao sol e utilizar filtro solar, (pele que recebeu
radioterapia deve ser protegida do sol)

Evitar injees, tirar sangue e verificar a presso arterial no brao afetado


Preveno do linfedema
Evitar carregar peso exagerado

Manter o brao elevado ou perna sempre que possvel facilitando a drenagem


linftica

Usar luvas e manga cumprida para cuidar do jardim

Usar sapatos que no machuque os ps

Evitar o uso de jias e relgios apertados no brao do lado da cirurgia assim


como bolsas muito pesadas

Evitar estiramentos ou tenso exagerados da musculatura , assim como


movimentao repetitiva e prolongada por muito tempo

Realizar exerccios fsicos diria e sistematicamente; e auto massagem para


prevenir o linfedema

Enxugar muito bem entre os dedos para evitar micoses


Complicaes: volume

Deformidade do membro

Incapacidade funcional

Restries sociais e psicolgicas

Linfangites de repetio

CICLO VICIOSO
Quandrantectomia

Radioterapia + Quimio

Esvaziamento axilar
Contraste: Tecncio (Tc 99m)
Caractersticas do Linfedema

Fase I simples, espontaneamente reversvel, distal para proximal, menor


que 4 cm.

Fase II espontaneamente irreversvel, presente em todo o membro,


aumento de 4 a 6 cm, fibrose.

Fase III grave, presente em quadrante, aumento maior que 6 cm, alteraes
na pele.

Fase IV mais de um quadrante afetado, apresenta todas as caractersticas


da fase III (elefantase), fstulas linfticas e linfocistos.
Avaliao Linfedema
Classificao

Perimetria
MMSS (dedo mdio at 20cm, em seguida 10/10cm e dorso).
MMII (dedo mdio at 10cm, depois do cho, face lateral 10/ 10cm).
Antes ou depois da marcao ser feita a marcao !!!

Cacifo

Stemmer plica no 2 artelho inferior

Avaliao da Pele

Linfocintilografia
Perimetria
Perimetria
Tratamento do Linfedema

Objetivos:

Diminuir edema e volume

Manter ou restaurar a funo e o aspecto

Condutas:
Resseco reduo volume - funo
Cirrgico
Derivao restaurao do fluxo linftico
Conservador

- Medicamentoso resultados controversos.

- Fisioterapia
Tratamento Fisioteraputico

Tratamento conservador : principal tratamento

Doena crnica : cuidado por toda vida

Resultados altamente satisfatrios

Terapia fsica complexa


Resultados:

- 80% obtm melhora de at 50% da suas medidas iniciais

- Maioria mantem as medidas com uso da conteno elstica por at 2


anos aps o tratamento.

- Casos tratados h 10 anos no tiveram reincidncia.


Guedes Neto, 2003
Tratamento Fisioteraputico

Lymphedema Management
65% reduo do volume do membro em mais de 10000 pacientes tratados com
terapia fsica complexa
Cheville et al, 2003

Complex Physical Therapy for the Lymphoedematous Arm


50 % de reduo do volume em 78 pacientes com linfedema ps-mastectomia
aps tratamento com terapia fsica complexa

Morgan et al, 1992


Tratamento Fisioteraputico

Terapia Fsica Complexa


- Drenagem Linftica Manual
- Cuidados com a pele
- Compresso inelstica e elstica
- Exerccios miolinfocinticos

Adeso do paciente ao tratamento !


2 fases:
1 fase: intensiva
2 fase: conservar e otimizar os resultados
Terapia Fsica Complexa

Drenagem Linftica Manual:


Estimula PTNs de alto peso molecular no capilar linftico inicial

Estimula linfangion para o progresso em sentido proximal da linfa

Aumenta fluxo linftico por correntes derivativas do membros afetados

Aumenta o fluxo linftico pelo plexo linftico subdrmico

Manobras: Presso/ Ritmo/ Proximal - Distal

Freqncia

Tempo
Drenagem Linftica Manual
Terapia Fsica Complexa

Cuidados com a pele:


Manter a higiene e a integridade da pele do membro acometido

Orientao quanto a evitar traumatismos e cortes na pele

Orientao quanto ao uso de acessrios apertados


Terapia Fsica Complexa

Compresso:

Inelstica:

Finalidade: elevar a presso tissular

Realizada aps a DLM e/ou Compresso Pneumtica

Permanncia
Enfaixamento inelstico
Enfaixamento inelstico
Enfaixamento inelstico
Terapia Fsica Complexa

Compresso:

Elstica:

Utilizada durante a fase de manuteno

MMII: 40 a 50 mmHg

MMSS: 30 a 40 mmHg
Compresso elstica
Terapia Fsica Complexa

Exerccios miolinfocinticos
Fundamental !!!

Fluxo linftico regional

Recuperao funcional do membro afetado

Caractersticas especficas:

Exerccios ativos

Mobilizao articular e muscular de forma centrfuga

Realizados lentamente
Terapia Fsica Complexa

Low intensity resistance exercise for breast cancer patientes with arm
lymphedema with or without compression sleeve

Resultados:

Imediatamente aps o exerccio: aumento do volume total do brao

afetado com ou sem luva.

24 h aps : nenhuma diferena significante foi encontrada em

comparao ao volume antes do exerccio

K. Johansson, K. Tibe, A. Weibull, R. U.Newton, 2005


Exerccios Miolinfocinticos
Exerccios Miolinfocinticos
Exerccios Miolinfocinticos
Exerccios Miolinfocinticos
Exerccios Miolinfocinticos
Exerccios Miolinfocinticos
Compresso Pneumtica Intermitente
Compresso Pneumtica Intermitente

Melhora a absoro e a evacuao linftica


Presso: distal - proximal

CPI no deve ser usada como


Presso: 20 a 60 mmHg
tratamento nico !!!!
Durao: de 30 minutos a 24 horas

Deslocamento de lquidos e sais minerais e PTNs de alto peso: ?


Aumento da raiz do membro: ?
DLM primeiro
Compresso Pneumtica Intermitente

A randomized study comparing manual lymph drainage with


sequential pneumatic compression for treatment of postoperative
arm lymphedema

A DLM E CPI diminuram significantemente o volume do brao mas


no houve diferena entre os dois mtodos de tratamento.

K. Johansson et al, 1998.


Compresso Pneumtica Intermitente

Compresso pneumtica intermitente seqencial no linfedema


dos membros inferiores: avaliao linfocintilogrfica com dextran
marcado com tecncio 99m.

Diminuio estatisticamente significativa nas medidas de


circunferncia do tornozelo, joelho e coxa.

No houve alterao do transporte do radioistopo com


compresso pneumtica intermitente seqencial .

Perez, 1996
DRENAGEM LINFTICA MANUAL
Preparao dos materiais

Mesas
Apoios
Roupas de cama
Lubrificantes
leos
Loes
Cremes
Polvilhos
Posio e movimento do profissional

Em p alinhada
Sentada alinhada
Investidura

Contato manual ajustado aos contornos do paciente


Comunicao com o paciente
Instrues de cuidados pessoais
Edema leses agudas
Linfedema
Estase venosa
Posicionamento e cobertura do paciente durante o
tratamento
Objetivos

Posio segura

Aquecida

Pudica

Confortvel

Apenas uma parte descoberta por vez

Apenas reas que devem ser tratadas so descobertas


Manobras

Captao ou reabsoro realizada diretamente sobre o segmento


edemaciado, visando aumentar a captao da linfa pelos
capilares linfticos.

Evacuao ou demanda As manobras se do ao nvel de pr-


coletores e coletores linfticos, os quais transportaro a linfa
captada pelos capilares.
Drenagem dos linfonodos realizada atravs do contato direto
dos dedos indicador e mdio do terapeuta com a pele do
paciente, posicionados sobre os linfonodos e vasos linfticos de
maneira perpendicular.

Presso moderada e de forma rtmica, baseada no processo de


evacuao.

Movimentos circulares com os dedos realizados de maneira


circular e concntrica, utilizando desde o dedo indicador at o
mnimo.
Movimentos circulares com o polegar realizada da mesma
maneira que a anterior, s que com o polegar

Movimentos combinados executada atravs da combinao dos


dois movimentos descritos anteriormente.

Bracelete mais utilizada quando o edema atinge grandes reas.


Pode ser feita uni ou bi-manual de acordo com a necessidade
Orientaes Gerais para a DLM

O segmento corpreo em questo deve estar em posio de drenagem.

A presso exercida deve seguir sempre o sentido fisiolgico da drenagem,


de distal para proximal.

A massagem deve iniciar-se pelas manobras que facilitem a evacuao,


objetivando descongestionar as vias linfticas.

O conhecimento das vias de drenagem de vital importncia para o


sucesso da terapia.

As manobras devem ser realizadas de forma rtmica, com uma presso


leve e intermitente.
Contra-indicaes

Irritaes na pele

Erisipela (Bactria do grupo Alfa de Lancerfield)


DLM da cabea e pescoo

Decbito dorsal/ Flexo de pescoo 20

Proximal/medial/distal - Regio por regio

Esvaziamento dos linfonodos


Fossa retroclavicular

ECM

Submadibulares

Submentonianos

Pr-auricular e parotdeos

Cervicais e sub-occipitais
Sistema Linftico da Cabea e Pescoo

3. gnglios pr-auricular
4. gnglios parotideos
5. gnglios mastoideos
7. gnglios sub-occipitais
6. gnglios cervicais
8. gnglios sub maxilar
Direcionamento da linfa
DLM corporal

Decbito ventral

Tronco

Membros superiores

Membros inferiores

Decbito dorsal

Poro posterior tronco

Glteos

Posterior de coxa