Você está na página 1de 5

Artigo Original

A eficcia de treinamento de pais em


grupo para pacientes com transtorno
desafiador de oposio: um estudo piloto
The Effectiveness of Parent Management Training in a Brazilian Sample of
Patients with Oppositional-Defiant Disorder

MARIA ANTONIA SERRA-PINHEIRO 1 Resumo


MRCIA MARIA GUIMARES 1
MARIA ESTHER SERRANO1 Introduo: O transtorno desafiador de oposio (TDO) considerado uma
condio de difcil tratamento. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficcia de
um programa em grupo de treinamento de pais (TP) na reduo dos sintomas
de TDO e transtorno de conduta (TC) em crianas brasileiras com TDO.
Mtodo: conduziu-se um estudo naturalstico em que se analisou dados dos
pais de cinco pacientes com TDO que participaram de um grupo de TP. Os
sintomas de TDO e TC foram avaliados antes e pelo menos um ms depois de
iniciarem a participao no grupo. As medidas utilizadas foram escalas baseadas
nos critrios da DSM-IV para TDO e TC. Resultados: A maioria dos pacientes
continuou preenchendo critrios para TDO, mas a gravidade dos seus sintomas
de TDO diminuiu 48,75%. A diferena entre as mdias na escala de gravidade
de sintomas desafiadores-opositivo foi estatisticamente significativa (p = 0,031).
O nmero de critrios de TC preenchido pelos pacientes tambm foi largamente
reduzido. Concluso: TP mostrou-se eficaz na melhoria de sintomas de TDO
e TC em pacientes com TDO. TP pode ser uma opo teraputica til para o
tratamento de TDO.

Palavras-chave: Transtorno de dficit de ateno e disruptivos do comporta-


mento, transtorno desafiador-opositivo, psicoterapia, tratamento.

Recebido: 19/12/2004 - Aceito: 28/02/2005


1 Centro de Atendimento e Reabilitao da Infncia e Mocidade da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ).
Endereo para correspondncia: Maria Antonia Serra-Pinheiro. Rua Sousa Lima 280/402,
Copacabana 22081-010 Rio de Janeiro RJ. Tel/fax: 21-22873402; e-mail:
totasp@hotmail.com

Serra-Pinheiro, M.A.; Guimares, M.M.; Serrano, M.E. Rev. Psiq. Cln. 32 (2); 68-72, 2005
69

Abstract
Background: Oppositional-defiant disorder (ODD) is considered a hard to
treat condition. The aim of this study was to assess the effect of parent
management training (PMT) on the symptoms of ODD and conduct disorder
(CD) in Brazilian children with ODD. Methods: We conducted a clinical
evaluation in which data was analyzed from parents of five patients with ODD
who participated in a PMT group. The ODD and CD symptoms were assessed
before and at least a month after they started participating in the group. The
outcome measures were rating scales based on the DSM-IV criteria for ODD
and CD. Results: Most patients continued to fulfill criteria for ODD, but the
severity of their ODD symptoms was reduced 48,75%. The difference between
the means on the severity scale of ODD symptoms was statistically significant
(p= 0,031) The fulfillment of criteria for CD was largely diminished.
Conclusions: PMT was effective for the reduction of ODD and CD symptoms
in patients with ODD. PMT may represent a valuable therapeutic option for
patients with ODD in different cultures.

Key words: Oppositional-defiant disorder, parent management training,


treatment, cross-cultural.

Introduo de TDO. O efeito dos estimulantes para TDO no est


to claramente estabelecido como seu efeito sobre os
Comportamento disruptivo o responsvel pela maioria sintomas cardinais de transtorno do dficit de ateno
das indicaes a servios de psiquiatria infantil (Gar- e hiperatividade (TDAH), embora muitos estudos
land et al., 2001). A sua alta prevalncia observada indiquem que, alm de serem eficazes para sintomas
na literatura internacional e tambm em amostras de TDAH, estas drogas ajam sobre sintomas de TDO
brasileiras. De abril de 2001 a abril de 2002, cerca de (Kolko et al., 1999, Serra-Pinheiro et al., 2004) e sobre
50% dos pacientes que chegaram ao Centro de Ateno a agressividade (Connor et al., 2002).
e Reabilitao para Infncia e Mocidade (CARIM) da Psicoterapias de diferentes orientaes tericas
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) tm sido usadas para tratar transtornos disruptivos,
tinham queixa de comportamento disruptivo1. mas o maior corpo de evidncia disponvel na literatura
Transtornos disruptivos esto associados a dis- atribui eficcia para abordagens cognitivo-comporta-
funes pessoais, familiares, sociais e no mbito acad- mentais (Barkley et al., 2001). Programas de treina-
mico. Crianas com transtorno desafiador de oposio mento de pais (TP) tm sido a base dos tratamentos
(TDO) tm mais disfuno familiar do que controles cognitivo-comportamentais para transtornos disrup-
psiquitricos (Greene et al., 2002) e usam mais aborda- tivos de crianas e, mais recentemente, resoluo
gens negativas diante do conflito (Edwards et al., colaborativa de problemas tambm se mostrou eficaz
2001). Crianas com TDO tm taxas de transtornos (Greene et al., 2003).
internalizantes altas (Carlson et al., 1997), so mais O TP consiste em ensinar aos pais o que modula
rejeitadas por colegas e tm maiores ndices de recusa o comportamento das crianas e influencia a chance
escolar (Harada et al., 2002). Transtornos disruptivos dele ocorrer novamente. Alm disso, ensina uma srie
em crianas so associados tambm com mau de tcnicas comportamentais envolvendo uso de
prognstico na vida adulta, expresso por um alto risco ateno diferenciada, sistemas de remunerao e de
de depresso, tentativas de suicdio (Capaldi, 1992), restries de remunerao, alm de planejamento de
abuso de substncias e complicaes legais (Tremblay situaes de potencial confronto.
et al., 1994).
No h tratamento farmacolgico bem-estabe-
lecido para TDO ou TC. Foram realizados ensaios posi-
tivos com uso de antipsicticos tpicos (Campbell et
al., 1984) e atpicos (Ad Dabbagh et al., 2000), ltio,
1 Thelma de Almeida Oliveira: Perfil dos atendimentos (planto e
anticonvulsivantes (Donovan et al., 1997) e clonidina triagem) realizados no ambulatrio infanto-juvenil do Instituto de
(Hunt et al., 1986) para agresso ou mesmo sintomas Psiquiatria UFRJ-julho de 2001.

Serra-Pinheiro, M.A.; Guimares, M.M.; Serrano, M.E. Rev. Psiq. Cln. 32 (2); 68-72, 2005
70

No se tem conhecimento de nenhum estudo ocorresse, ela no pudesse ser creditada a uma
conduzido com amostras brasileiras utilizando TP. mudana na medicao.
Estudos conduzidos com amostras americanas no so A diferena entre a pontuao nos itens da escala
necessariamente vlidos para o Brasil, tendo em vista de TDO na primeira e ltima avaliao foi analisada
as possveis diferenas culturais na resposta dos pais usando o teste unicaudal de Wilcoxon.
ao treinamento.
TP em grupo j foi comparado a TP individual Interveno
com resultados equivalentes (Adesso et al., 1981). Isso O TP em grupo foi feito com base no protocolo de
uma vantagem para TP em grupo, que pode ser Russell Barkley (Barkley et al., 1995), compreendendo
aplicado com menos recursos humanos e financeiros. dez sesses semanais com durao de duas horas. Os
A gravidade e prevalncia dos transtornos disrup-
pais so instrudos sobre as suas caractersticas e das
tivos deveria fazer deles alvos de preocupao e estra-
crianas que modulam o comportamento; sobre como
tgias de sade pblica. Baseado no fato de que TP pode
aumentar e melhorar a qualidade do tempo e ateno
ser aplicado sob formato de grupo, decidiu-se investigar
dispensados criana com medidas especficas; sobre
o efeito de TP em grupo para crianas com TDO.
como melhorar a obedincia baseado-se em tcnicas
de ateno e no sistema de fichas; sobre como utilizar
Mtodo o time-out; sobre como melhorar o comportamento na
escola com o sistema de fichas e sobre como utilizar
uma combinao de tcnicas para melhorar o compor-
Participantes tamento da criana em lugares pblicos. H uma ses-
Conduzimos dois grupos de TP para pais de crianas so em que os pais so estimulados a imaginar situa-
com TDO no ano de 2002, no CARIM. Oito pacientes es problemticas que possam surgir no futuro e como
foram inicialmente includos na amostra, divididos lidariam com elas. Uma sesso de reforo mensal
nestes dois grupos. Todos os pacientes eram oriundos agendada para reavaliao e orientao dos pais ainda
da populao que busca atendimento no setor de interessados.
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia do Instituto de Os grupos foram conduzidos por uma psiquiatra
Psiquiatria da UFRJ. Todos os pacientes preenchiam infantil, uma psicloga e uma assistente social. As
critrios da DSM-IV para TDO, determinados por escala sesses foram realizadas no ambulatrio do CARIM.
baseada nestes critrios, e por avaliao de psiquiatra Pai e me eram convidados a participar, mas freqen-
com experincia na rea de psiquiatria da infncia e temente apenas a me comparecia. As crianas no
adolescncia. Trs pacientes foram excludos porque sua participavam da interveno diretamente, no
medicao foi alterada antes de um ms de participao comparecendo s sesses.
no grupo. A presena de transtorno de linguagem
comrbido era um critrio de excluso.
Resultados
Medidas de desfecho
Cinco crianas de trs a 11 anos foram tratadas. Todas
Escalas preenchidas pelos pais baseadas nos critrios eram do sexo masculino. Duas crianas estavam
da DSM-IV para TDO e TC foram usadas para acessar atrasadas na sua colocao escolar. Uma estava na
sintomas desafiadores de oposio e de conduta. pr-escola. Os diagnsticos comrbidos eram TDAH,
A escala de TDO continha itens correspondentes TC, depresso e transtorno do aprendizado.
a cada critrio da DSM-IV que eram avaliados em O intervalo de tempo entre a primeira e a ltima
termos de freqncia de ocorrncia. Foram somados observao variou entre 50 e 91 dias. Esta variabili-
os pontos obtidos em cada critrio de TDO, o resultado dade foi conseqncia do fato do estudo ter sido
da escala, assim, pode variar entre zero e 24 pontos. naturalstico. Quatro pacientes tiveram suas primeira
A escala de TC continha itens em que eram descritos e ltima avaliaes congruentes com a primeira e
os comportamentos definidores de TC pela DSM-IV e os ltima avaliaes dos seus grupos. Os pais de um
pais respondiam se eles estavam presentes ou no. paciente no ficaram at a ltima avaliao do seu
grupo, o que fez com que o seu perodo de observao
Desenho do estudo fosse apenas de 50 dias.
Trata-se de um estudo naturalstico no qual dois grupos A maioria dos pacientes manteve critrios para
de TP para crianas com TDO foram conduzidos. Pa- TDO. No entanto, a gravidade dos sintomas foi redu-
cientes foram avaliados antes e aps o tratamento ou zida em 48,75%. O ndice mdio na escala de TDO na
na sua ltima participao no grupo. Como foi um primeira avaliao foi 16,2% e na ltima foi de 8,2%.
estudo naturalstico, pacientes tambm faziam outros A diferena entre estes dois ndices foi estatisticamente
tipos de tratamento. No entanto, se a sua medicao significativa (p = 0,031) (Tabela 1).
fosse alterada, eles eram excludos da amostra, de Nenhum dos pacientes, que tambm preenchiam
forma que, se uma diminuio nos sintomas de TDO critrios para TC, manteve este diagnstico.

Serra-Pinheiro, M.A.; Guimares, M.M.; Serrano, M.E. Rev. Psiq. Cln. 32 (2); 68-72, 2005
71

se fez por excluir pacientes cuja medicao foi modi-


Tabela 1. ndices individuais e mdia do grupo na ficada antes de um ms deveu-se percepo que
escala de TDO antes e aps o tratamento. qualquer alterao na condio do paciente, nestes
Pacientes Antes TP Aps TP casos, poderia ser atribuda facilmente interveno
A 24 19
farmacolgica, o que seria um forte confundidor.
No h instrumentos validados em portugus do
B 12 10
Brasil para avaliar sintomas desafiadores-opositivo ou
C 13 8 de conduta, ento, teve-se que criar escalas baseadas
D 17 4 na DSM-IV, muito similares ao SNAP-IV. Este grupo
E 15 0 j est trabalhando na traduo e validao do SNAP-
Mdia dos grupos 16,2 8,2 IV para o portugus, o que certamente ser til para
futuras investigaes.
Esta amostra contou apenas com pacientes do
sexo masculino, o que significa que estes resultados
no so necessariamente generalizveis para um grupo
de pacientes do sexo feminino. Ressalta-se, porm, a
preponderncia de TDO no sexo masculino em amos-
Discusso tras clnicas e epidemiolgicas. Alguns pacientes
tinham tambm TC. Segundo a DSM-IV, este trans-
TP foi eficaz para reduzir a gravidade dos sintomas de torno se sobrepe ao TDO, mas a literatura de psiquia-
TDO e TC em uma amostra de pacientes com TDO. tria infantil em geral costuma identificar o TDO em
Este achado congruente com outros estudos que pacientes portadores de TC e optou-se por manter esta
avaliaram a terapia cognitivo-comportamental para linha de conduta.
crianas com TDO em amostras internacionais. A O estudo tambm no contou com entrevistas
replicao deste achado na nossa cultura muito estruturadas para o diagnstico ou medidas de clculo
importante, j que no se deve assumir automaticamente do tamanho amostral, j que se aproveitou de um tra-
que TP seria eficaz no Brasil. TDO, embora possivel- balho que estava sendo desenvolvido com sucesso no
mente tendo um componente gentico (Nadder et al., ambulatrio do CARIM e visou torn-lo pblico,
2002), tambm tem componentes ambientais (Kadesjo exatamente para que pudesse ser reproduzido de forma
et al., 2003) e estes fatores poderiam influir na sua mais controlada experimentalmente. Apesar destas
resposta ao tratamento. Alm disso, pais podem responder restries, os pacientes foram avaliados segundo cri-
de forma diferente a TP em diferentes culturas. trios da DSM-IV e por psiquiatra com experincia na
O fato de ter sido este um estudo naturalstico rea de psiquiatria da infncia e adolescncia. Apesar
imps algumas limitaes quanto ao tempo de obser- do pequeno tamanho amostral, os achados tiveram
vao dos sujeitos. possvel que alguns pacientes significncia estatstica.
tivessem obtido remisso do seu diagnstico se tivesse Os resultados aqui apresentados indicam que TP
sido avaliado em um espao maior de tempo ou se pode ser um tratamento eficaz para melhorar os
suas condies comrbidas estivessem totalmente sob sintomas de TDO em pacientes brasileiros. Baseado
controle antes do TP. Apesar disso, uma avaliao natu- nisso, seria apropriado conduzir estudo com uma
ralstica tem a vantagem de no ser limitada pelas amostra e perodos de observao maiores em uma
regras estritas das condies de pesquisa e, portanto, situao controlada experimentalmente.
ser mais prxima aos problemas normalmente A possibilidade de realizao de TP em formato
enfrentados pelos clnicos. evidente que estes acha- de grupo, com suas vantagens humanas e econmicas,
dos no so conclusivos e devem ser replicados por aumenta a possvel relevncia desta modalidade
estudos com amostras maiores e desenhos mais experi- teraputica para o desenvolvimento de uma poltica
mentais contando com um grupo controle. A opo que de sade pblica nesta rea.

Serra-Pinheiro, M.A.; Guimares, M.M.; Serrano, M.E. Rev. Psiq. Cln. 32 (2); 68-72, 2005
72

Referncias bibliogrficas

AD-DABBAGH, Y.; GREENFIELD, B.; MILNE-SMITH, J.; FREDMAN H. - GREENE, R.W.; ABLON, J.S.; GORING, J.C. - A Transactional Model
Inpatient Treatment of Severe Disruptive Behavior of Oppositional Behavior: Underpinnings of the
Disorders with Risperidone and Milieu Therapy. Can J Collaborative Problem Solving Approach. J Psychosom
Psychiatry 45; (4):376-82, 2000. Res 55 (1):67-75, 2003.
ADESSO, V.J.; LIPSON, J.W. - Group Training of Parents as Thera- GREENE, R.W.; BIEDERMAN, J.; ZERWAS, S. et al. - Psychiatric Co-
pists for Their Children. Behavior Therapy 12:625-33, 1981. Morbidity, Family Dysfunction, and Social Impairment
BARKLEY, R.; EDWARDS, G.; LANERI, M. et al. - The Efficacy of Problem- in Referred Youth with Oppositional Defiant Disorder.
Solving Communication Training Alone, Behavior Am J Psychiatry 159(7):1214-24, 2002.
Management Training Alone and Their Combination for HARADA, Y.; YAMASAKI, T.; SAITOH K. - Psychosocial Problems in
Parent-Adolescent Conflict in Teenagers with ADHD and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder with Oppositional
ODD. J Consult Clin Psychol 69:926-41, 2001. Defiant Disorder. Psychiatry Clin Neurosci 56:365-9, 2002.
BARKLEY R. - Defiant Children 2nd edition. New York (NY): HUNT , D.; M INDERAA , R.; C OHEN , D. - The Therapeutic Effect
Guilford Press, 1995. of Clonidine in Attention-Deficit Disorder with
CAMPBELL, M.; SMALL, A.M.; GREEN, W. et al. - Behavioral Efficacy Hyperactivity: a Comparison with Placebo and
of Haloperidol and Lithium Carbonate: a Comparison in Methylphenidate. Psychopharmacol Bull 22:229-
Hospitalized Aggressive Children with Conduct Disorder. 236, 1986.
Arch Gen Psychiatry 41:650-6, 1984. KADESJO, C.; HAGGLOF, B.; KADESJO, B.; GILBERG, C. - Attention-Deficit
CAPALDI, D.M. - Co-Occurrence of Conduct Problems and Depressive Hyperactivity Disorder with and Without Oppositional-
Symptoms in Early Adolescent Boys: II.A 2-Year Follow-Up at Defiant Disorder in 3-to-7-Year-Old Children. Dev Med
Grade 8. Development and Psychopathology 4:125-44, 1992. Child Neurol 45:693-92003
CARLSON, C.L.; TAMM, L.; GAUB M. - Gender Differences in KOLKO, D.J.; BUKSTEIN, O.G.; BARRON, J. - MPH and Behavior
Children with ADHD, ODD, and Co-Occuring ADHD/ODD Modification in Children with ADHD and Comorbid ODD
Identified in a School Population. J Am Acad Child or CD: Main and Incremental Effects Across Settings. J
Adolesc Psychiatry 36:1706-14, 1997. Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38:578-86, 1999.
CONNOR, D.; GLATT, S.J.; LOPEZ, I.D. et al. - Psychopharmacology NADDER, T.S.; RUTTER, M.; SILBERG, J.L, et al. - Genetic Effects
and Aggression. I: A Meta-Analysis of Stimulant Effects on the Variation and Covariation of Attention-Deficit-
on Overt/Covert Agression-Related Behaviors in ADHD. Hyperactivity Disorder (ADHD) and Oppositional-
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41:(3); 253-62, 2002. Defiant Disorder/Conduct Disorder (ODD/CD)
DONOVAN, S.F.; SUSSER, E.S.; NUNES, E.V. et al. - Divalproex Symptomatologies Across Informant and Occasion of
Treatment of Disruptive Adolescents: a Report of 10 Measurement. Psychol Med 32:39-53, 2002.
Cases. J Clin Psychiatr 58(1):12-5, 1997. SERRA-PINHEIRO, M.A.; MATTOS, P.; SOUZA, I. et al. - The Effect of
EDWARDS, G.; BARKLEY, R.A.; LANERI, M et al. - Parent-Adolescent Methylphenidate on Oppositional Defiant Disorder
Conflict in Teenagers with ADHD and ODD. J Abnorm Comorbid with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder.
Child Psycho; 29:557-72, 2001. Arq Neuropsiquiatr 62:(2-B), 2004.
GARLAND, A.F.; HOUGH, R.L.; MCCABE, K.M. et al. - Prevalence of TREMBLAY, R.E.; PHIL, R.O.; VITARO, F.; DOBKIN, P.L. et al. () Predicting
Psychiatric Disorders in Youths Across Five Sectors of Care. Early Onset of Male Antisocial Behavior from Preschool
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40 (4):409-18, 2001. Behavior. Arch Gen Psych 51:732-8, 1994.

Serra-Pinheiro, M.A.; Guimares, M.M.; Serrano, M.E. Rev. Psiq. Cln. 32 (2); 68-72, 2005

Você também pode gostar