REVISTA DE LA ACADEMIA PERUANA De SALUD 18 de Noviembre de 2004 Expositor Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO RAMOS Panelistas Dr. ISAIAS PENALOZA RODRIGUEZ, Dr. HUMBERTO ZANELLI REYES Lic. ANA MARIA ACEVEDO TOVAR Dr. MIGUEL GARAVITO FARRO Lic. VICTOR ALVAREZ DAVELOIS Moderador Dr. GUILLERMO AYALA NORIEGA ANTEPROYECTO DE LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD En el primer dia del Foro hubo discrepancias en el fema expuesto por el Dr. Alfredo Guzmén, un Proyecto de Ley del congresista Victor Velarde que es un modelo privatizador que compromete a las instituciones pilblicas prestadoras de servicios de salud, entre ellas basicamente a Essalud, que practicamente ya no manejaria sus recursos econémicos y pasarfa a ser solamente un proveedor de servicios. Intervencién pendiente de ta primera reunién de 16 de Noviembre de 2004 en el debate del Proyecto de Ley N° 09926/2004-CR La discusi6n del primer dia ha vonfirmado que el Proyecto de Ley N° 09926 tiene por objeto émplantar - ° Dr. GUILLERMO AYALA NORIEGA, Moderador Presidente de la Comisién Organizadora del Foro Hoy el tema de Aseguramiento Universal en Salud lo va a presentar el Dr. Francisco Sénchez Moreno Ramos, Director General de la Academia. Se trata de un modelo solidario debatido desde e! 2002 en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, cuyo Anteproyecto fue elaborado por la Comisién de Apoyoa la Reforma del Ministerio de Salud. Dr. FRANCISCO SANCHEZ MORENO RAMOS: Director General de la Academia Peruana de Salud con poca 0 mula transparencia-1n modelo neoliberal y que su estrategia principal es desacreditar to pilblico y sobrevalorar lo privndo. Pretende asimismo reemplazar al Sistema Nacional Coordinado y Desoentralizedo de Salud por un sisterea de mercado regulado desalud, con un Fondo Nacional de Salud, wa Admintistradora del Fondo y una Superintendencia Nacional de Salud aut6nomos, que violarian la autonontia de Essalud y de las Sanidades, y debilitarian atin mds Ia rectorta del Ministerio de Salud. Por ausencia del congresista Victor Velarde Arrundtegui -autor formal del Proyecto de Ley-, los miembros de Forosalud Drs. Alfredo Guzmén Changanagut y Julio Castro Gémez astunieron fa defensa del Proyecto e incurrieron en ostensible contradiccién. Mientras el Dr. Castro inicié su intereencién apoyando In ittegracién estructura! de los servicios de salud propia de los paises socialistas y que hace 30 aifos promovieron ent nuestro pais el gobierno de Velasco y la izquierda; elRevista DE LA ACADEMIA PERUANA DE SALUD. & Dr. Guzman defendié ef modelo neotiberal priontista de mercado, que hace més de 20 afios fue introducido por los grupos capitalistas de derecha, el Fondo Monetario Internacional y et Banco Mundial, primero en Chile (ISAPRE 1980) y luego en el Perti (OSS 1991 y EPS en 1997), en Colombia (EPS 1993) y otros paises latinon- ‘mericanos. EI Dr. Castro -tratando de justificar la evidente contradicei6n- dijo que Forosalud no es de derecha ni de izquierda sino plural y que en el juego de ideas trata de encontrar las mejores soluciones. Pero ese argumento perdié toda vnlidez cuando sus dos miembros defendieron el Proyectode Ley neoliberal, lo que implicaba a decisién de apoyar tal iniciatioa legislatioa, El Dr. Julio Castro, teniendo una trayectoria de izquierda, ha defendido el Proyecto neoliberal de la derecha elaborado por el Dr. Alfredo Guzmén y hecho suyo en el Congreso de la Repiiblica por ef Dr. Victor Velarde, cuyo objeto es desarrolldr el mercado de la salud, arrebatando la autonomia de las instituciones y afectando gravemente a Essalud y el SIS. Ha quedado ast plenamente demostrada esta muy seria contradiccién, que no ha podido ser aclarada por el Dr. Castro yel Dr. Guzman. En conclusién, por ser violatorio de la autonomia de la seguridad social y de la ley, contrario a la solidaridad, equidad y universatidad, por ser inconveniente para el pais y pretender sustituir al Sistema Nacional Coordlinado xy Descentralizado de Salud por el mercado deta salud, el Proyecto de Ley N® 09926/2004-CR del congresista Victor Velarde debe ser archioado. Exposicién sobre el Anteproyecto de Ley de Aseguramiento Universal en Salud ‘Toca hoy abordar el Anteproyecto que preparé ¥ aprobé en febrero iiitimo la Comisién de Apoyo a la Reforma en Salud del Ministerio de Salud, con el antecedente del trabajo realizado por el Comité Nacional de Universalizacién de la Seguridad Social en Salud del Consejo Nacional de Salud con participaci6n dela OIT. El Anteproyecto fue remitido de inmediato a este Consejo pero no se ha sabido més de él, lo que muestra el actual entrampa-miento ensalud, carente de mayores avances y de decisién politica en los temas fundamentales. Estando cerca ya del ultimo tercio del periodo de gobierno, no cabe duda que este es el escenario que encontrara el! proceso electoral del 2006, que deberan analizar y debatir los partidos politicos y afrontar el nuevo gobierno. Si tuviéramos un primer nivel de atencidn bien organizado y con capacidad resolutiva, el sistema seria mucho mas eficiente y las posibilidades para el aseguramiento serian mejores. La situacién de salud, en la que esta inmerso el tema de aseguramiento, es de una deficiente capacidad de respuesta del sistema de salud, que se expresa principalmente en ineficacia del primer nivel de atencién, con exclusion permanente de la mayoria de pobres extremos y altas tasas de mortalidad infantil, mortalidad materna y de enfermedades evitables. Si tuviéramos un primer nivel de atencién bien organizado y con capacidad resolutiva, el sistema seria mucho més eficiente y las posibilidades para el aseguramiento serian mejores. Desde hace mas de cien aiios y hasta el dia de hoy, muchos creen en nuestro pais que séto en el presupuesto piiblico esté la solucién. Otro aspecto negativo de la actual situacién es un gastonacional en salud muy bajoe inequitativo, El 75% de la poblaci6n esta desprotegido ante el riesgo financiero de laenfermedad, es decir que todo el que no tiene seguro social esta desprotegido, porque el Seguro Integral de Salud -que depende casi exclusivamente del presupuesto piblico- est muy lejos de ser una solucién. Prueba de la desproteccién es que quienes requieren de didlisis 0 hacen lo imposible por entrar a Essalud o mueren. Entonces, las filtraciones a Essalud y al SIS se dan porque el Estado y la sociedad exclayen a gran parte de la poblacién, y cuando un desprotegido se encuentra ante alguna enfermedad catastr6fica, busca protegerse de cualquier manera, Desde hace més de cien afios y hasta el dia de hoy, muchos creen en nuestro pais que sélo en el presupuesto puiblico esta la solucién. Todos los ministros de salud, funcionarios, dirigentes, federaciones y sindicatos piden -y hasta se exige con paros y huelgas- incrementar el gastoen salud aumentando el presupuesto. Pero en los patses pobres nadie lo puede lograr, salvo transitorias y aisladas partidas que luego desaparecen con los vaivenes fiscales y las crecientes necesidades de los diferentes pliegos. Hay que entender que el presupuesto puilico es insuficiente, es extrema-Revista DE LA AcADENIA Penuana oe Sato damente pequeiio y loha sido todo el siglo XX, desde 1901 hasta el 2000, y seguir siéndolo. El mejor periodo fue hace 50 afios con el Fondo Nacional de Salud, lo que no requiere mayor explicacién. Entonces no sigamos perdiendo el tiempo, no basta conel presupuesto. Nosotros estamos convencidos que la verda- dera solucién es promover un consenso para construir el aseguramiento universal solidario en salud con financiamiento mixto, vale decir, contributivo solidario con aportes de todo el que puede hacerlo e impositivo subsidiadoa través del presupuesto puiblico para la poblacién en pobreza. El financiamiento contributivo mediante aportes tiene la ventaja adicional de poder garantizar la intangibilidad de recursos y la autonomia en el manejo de los mismos. El Peri tiene un gasto ptiblico en salud de més © menos 55 délares per capita, de los cuales corresponden a Essalud 105 para el 25% de la poblacin. Al 75% de la poblacién le queda entonces 40 délares o menos per capita y eso es lo que tiene el Ministerio. Pero segtin estudios realizados, por lo menos hay capacidad para un 70% més, aunque ello requiere captar aportes del sector informal con diversas estrategias y esto muchos nolo quieren entender. Porque en este pais no es facil construir. Sin embargo, significaria 30 dolares per cépita mas en el Ministerio y 600 millones de délares al aito, llegandose asi a 70 délares per capita, absolutamente factibles de poderse lograr mediante el aseguramiento solidario en salud. Aunque implica también emprender la Reforma de Salud, que el actual gobierno dejé de lado a pesar de estar considerada en su programa politico del 2001. La Reforma de Salud requiere afrontar grandes retos y no sdlo medidas paliativas A fin de lograr las soluciones y el progreso que el pais espera y el acceso de todos al cuidado integral dela salud, es indispensable unir esfuerzos ptiblicos y privados para afrontar conjuntamente grandes retos, siendo los ctiatro principales: I. Desempeito eficiente del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con descentralizacién coordinada y rectoria efectiva fer] El Sistema Nacional Coordinado y Descen- tralizado de Salud (SNCDS) fue creado en agosto del 2002 por Ley N° 27813 para mejorar sustan- cialmente el desempeiio del sistema de salud en los niveles nacional, regional, provincial y distrital, lo quees imprescindible para la descentralizacién en salud y para poder afrontar muy diversos y severos problemas, como por ejempio la inequidad en el acceso a la atencién y el incremento progresivo del VIH/SIDA (que aborda detalladamente el Informe. 2004 de la OMS). Sin embargo, desde su creacion el SNCDS ha carecido de prioridad y ha sido organizado con gran lentitud, por lo que su ineficiente desempefio persiste. Con relacién a los numerosos Consejos Regionales y Provinciales de Salud queestan siendo instalados, su situacién y desempefios noevaluados son interrogantes pendientes de precisar, mas atin porque la etapa distrital -de mayor importancia y prioridad- no ha comenzado todavia. Por eso, cuando el Dr. Alfredo Guzman Changanaqui dijo anteayer que el SNCDS -que tiene poco mas de dos aftos y no ha contado con prioridad para su desarrollo- no da més, él sabe muy bien que no es asi y que hay un interés para sustituirlo por otro sistema, que es el mercado neoliberal. A fin de alcanzar los objetivos nacionales en salud y un desempefto descentralizado y coordinado eficiente, es imprescindible avanzar significativamente en la organizacién y desarrollo del SNCDS, de su rectoria y de sus acciones prioritarias, que se mencionana continuaci6n. Para la construccién de una rectoria efectiva, el problema principal a resolver es la vinculacién de Essalud con el sector trabajo, pues mientras no retorne all sector salud -como ocurria hace cuarenta aitos con los seguros sociales del empleado y obrero- existira una bicefalia y duplicacin que no permitira solucién posible y conducira a nuevas y grandes frustraciones. Esta vinculacién deberd hacerse con el pleno respeto de la autonomia que establece tanto la Ley de Essalud N°27056 como la Ley del SNCDS N° 27813. IL. Fortalecimiento y transformacién del primer nivel de atencién La atencion de salud en el primer nivel carece en nuestro pafs de capacidad resolutiva suficiente,Revista 0€ LA ACADEMIA PERUANA DE SALUD. [=I lo que impide responder a los requerimientos y expectativas de la poblacién. La organizacion y gestién de la oferta de servicios son inadecuadas y los establecimientos de salud no estén articulados, siendo deficiente el sistema de referencia y contrarreferencia. Por otra parte, los estable- cimientos de! primer nivel resultan poco atractivos para los profesionales de salud, apreciéndose alta rotacién e insuficiencia en las competencias requeridas para responder de manera adecuada a Jos problemas de salud. La situacién descrita genera subutilizacién del primer nivel y sobresaturacién de la demanda de atencién en hospitales e institutos por problemas de salud de menor complejidad -que no les corresponde-, prolongandose los tiempos de espera con la consiguiente insatisfaccién de los usuarios. De igual modo, contribuye a perpetuar un sistema de salud no equitativo, costoso e ineficiente, y a generar una percepcidn poco favorable y de desconfianza de la poblacién para el uso de los, servicios del primer nivel. IIL. Acceso universal a medicamentos esenciales genéricos de calidad El Perti es uno de los paises latinoamericanos cuya poblacién tiene menor acceso a medica- mentos. Son diversos los problemas no resueltos hasta el presente en este campo: regulacién inadecuada, registro sanitario antitécnico, informa- cidn deficiente, control y vigilancia sanitaria insatisfactorios, uso y gasto no racional, precios elevados y financiamiento insuficiente. Los cambios que se requieren son numerosos, entre otros: rectoria efectiva; incorporacién de estrategias para el acceso universal y equitativo a medicamentos esenciales genéricos de calidad utilizados racionalmente; control, seguridad y eficacia garantizados por el Estado; establecimiento y aplicacién de normas y sanciones efectivas ante lanegligencia y el incumplimiento; y negociaciones y compras conjuntas y coordinadas en el SNCDS. IV. Aseguramiento universal solidario en salud, con elevacién sustancial del gasto publico en salud En razén del riesgo financiero que representan principalmente las enfermedades catastriticas y las discapacidades, tanto en costos de atencién como en pérdidas de ingresos para las familias, el objetivo alargo plazo debe ser el seguro social de salud para todos. Los paises de menor desarrollo -con limitaciones econdmicas que no permiten atin alcanzar el seguro social universal en salud- estan aplicando,de acuerdo a cada realidad y como etapa previa de construccién progresiva de los principios de la seguridad social, una estrategia de éxito creciente que es el aseguramiento en salud. Tanto en la seguridad social como en el aseguramiento en salud el pago anticipado o prepagoes un financiamiento solidario, compartido ¢ incluyente, el cual sustituye progresivamente al pago de «bolsillo», que es individual y excluyente. Cuando un proyecto de ley comoel presentado anteayer menciona planes basicos, se trata en realidad de un modelo a largo plazo sélo para los pobres y con eso no tendrdn salud. Elprincipio fundamental de la seguridad social y del aseguramiento universal en salud, ysustento financiero del sistema de salud, es la solidaridad, que implica la contribucién en proporcién a sus ingresos de todos los qite pueden hacerla. Por tanto, paises con mas de la mitad de su poblacién en pobreza y pobreza extrema, no pueden tener como objetivo principal el mercado de la salud, con nula ‘escasa solidaridad, que finalmente significa salud para pocos. Lo prioritario es alcanzar salud para todos y protegera toda la poblacién contra el riesgo financiero de la enfermedad. La mejor manera de lograrlo es a través del Aseguramiento Universal Solidario en Salud, con prestacién piblica y privada de servicios y planes integrales, no solamente basics. Cuando un proyecto de ley como el presentado anteayer menciona planes bésicos, se trata en realidad de un modelo a largo plazo s6lo para los pobres y con eso no tendran salud. Es un tipico ejemplo de falta de transparencia del modelo neoliberal, que no puede aceptarse. EL financiamiento de este aseguramiento debe ser progresivo y realizarse en el mediano plazo en nuestro pais a través de dos grandes estrategias: A. Modernizacién real y extensién de cober- tura del Seguro Social de Salud, a cargo de EssaludRevista DE LA ACADEMIA PERUANA DE SALUD Si hubiera decisién politica, es factible lograr un seguro social de salud estable y efectivo. Un avance importante se lograria normando el aseguramiento de la PEA independiente -compren- diendo trabajadores informales y familiares- y determinando la modalidad de aportacién de la misma. La meta debe ser asegurar alrededor del 50% dela poblacién, teniendo en cuenta que la poblacién no pobre es el 45% y parte de la poblacién en pobreza -trabajadores de! hogar, trabajadores del campo, pescadores artesanales y otros- ya esta incorporada mediante ley. B. Reforma del Seguro Pablico de Salud, a cargo del Seguro Integral de Salud El subsidio piiblico debe ser total para el aseguramiento gratuito de la poblacién en pobreza extrema (24%) y parcial para la poblacién en pobreza no extrema, La reforma del Seguro Integral de Salud - SIS debe realizarse con un disefio moderno, autonomia yun régimen solidario subsidiado y contributivo, sustentado actuarialmente. De lo contrario, el SIS continuard desfinanciado e ineficiente, pues el actual refuerzo con el ITFes insuficiente ¢ inestable. El subsidio ptiblico debe ser total para el aseguramiento gratuito de la poblacién en pobreza extrema (24%) y parcial para la poblacién en pobreza no extrema, porque como se ha sefialado, la solidaridad implica la contribucién en proporcién asus ingresos de todos los que pueden hacerla. La meta es asegurar el 50% restante de la poblacién. Y s6lo asegurando a toda la poblacién terminaran las «filtraciones» de los excluidos a los seguros. En conclusién, el Aseguramiento Universal Solidario en Salud constituye la clave para la proteccién de toda la poblacién ante el riesgo financiero de la enfermedad, y es asimismo la mejor forma de fortalecer el financiamiento del SNCDS y garantizar su intangibilidad, con elevacion sustancial del gasto y la inversi6n en salud, Para alcanzar el éxito del aseguramiento en salud se requiere de estrategias complementarias que mejoren la eficiencia del SNCDS en cuanto al reordenamiento y la reduccién del gasto. En el reordenamiento del gasto tendré un efecto muy importante el fortalecimiento y transformacién del primer nivel de atencién, pues al mejorar su capacidad resolutiva -que es de bajo costo- sera menor la demanda de atencién en los hospitales e institutos, cuyo costo per capita es sustancialmente mayor. Para la reduccién del gasto es fundamental el uso racional de medicamentos esenciales .genéricos de calidad, lo que permitird extender el acceso a los mismos. Regulacién, control y supervisin Es conocido que entre las tareas propias de la funcién de rectorfa, el Ministerio de Salud tiene las de regulacién, control y supervisiGn de los agentes del sistema de salud, a fin de cautelar tanto la calidad de los servicios que presten como su solidez econémico - financiera, en resguardo de los intereses de los usuarios. En nuestro pais, para el caso de los agentes privados, las tareas de regulacién, supervisién y control econémico - financiero se realizan a través de la Superin- tendencia de Entidades Prestadoras de Salud, permaneciendo las correspondientes ala prestacién de servicios a cargo de la Direccién General de Salud de las Personas. Mientras subsista esta desproporcién tan ‘grande -cuya relaci6n entre el gasto privado y el de los prestadores pitblicos varia entre 2,6.a1y 7 a11-, resulta incompatible ¢ inaceptable cualquier superintendencia tinicaj.» Sin tener previamente en cuenta el gasto en salud per cépita -privado y publico- en el Perd y la extendida pobreza existente, no debe plantearse delegar todas las funciones a una superintendencia nacional tinica (asi fuera un OPD del Minsa). Porque para la realizacién de acciones de salud - como las prestaciones- y el cumplimiento de las normas, se requiere de financiamiento, en el cual enrnuestro sistema de salud hay enorme inequidad y disparidad, siendo muy limitada la solidaridad enel aporte 0 contribucién financiera. El gasto en salud per cépita anual en el Pert se estima de la manera siguiente:Revista oe La Acabewia Peavana oe SALUD Prestador percapit Anuat a) Ministerio de Salud = 40° 62 FFAAy PNP < 60 03 ESSALUD > 105 23 ‘Sub Sector Privado > 280 12 (() Nota: En muchas eonidadns asmenor de 10 doares Mientras subsista esta desproporcién tan grande -cuya relacién entre el gasto privado y el de los prestadores piiblicos varia entre 2,6a Ly 7a 1, resulta incompatible e inaceptable cualquier superintendencia tinica, porque los grandes perjudicados con las comparaciones que se promoverian y la aplicacién indiscriminada de supervisidn y controles inflexibles, resultarian las instituciones prestadoras piblicas y sus recursos humanos profesionales y técnicos,es decir el propio Ministerio de Salud, los servicios de salud de las Regiones, Essalud y las sanidades de las FEAA y PNP. En poco tiempo se harian publicas miltiples deficiencias imposibles de subsanar (mayores cuanto menos recursos tenga una institucién o una localidad), con las correspondientes campafias periodisticas, todo lo cual resuiltaria contrario al interés nacional. Por los motivos expuestos, el Anteproyecto en suart. 22°, sobre Regulacién, Control y Supervisién Propone que es funcién del Ministerio de Salud regular, controlar y supervisar a los agentes comprendidos en el proceso de Aseguramiento Universal en Salud, a fin de cautelar la catidad de los servicios que presten y su solidez econémico - financiera, en resguardo de los intereses de los asegurados. Para el caso de los agentes privados, las funciones de regulaci6n, supervisi6n y control econémico financiero se realizarian a través de la Superintendencia de las EPS. Termino con dos conclusiones: 1, El Aseguramiento Universal en Salud no sera factible sin un proceso simultaneo exitoso de Reforma de Salud y como éste requiere como minimo tres fos, ya no sera posible en el tiltimo tercio del periodo del actual gobierno. 2. Los retosestan planteados y en el tiempo que resta al gobierno podria realizarse un amplio dislogo concertador técnico y politico, que -con sustento en el interés nacional y visién de mediano y largo plazo- otorgue prioridad a los ejes del cambio, orientados a una verdadera transformacisn ensalud a partir del 2006. DISCUSION Tengo plena coincidencia con lo que acaba de manifestar el Dr. Sanche7 Moreno, el Anteproyecto de Aseguramiento Universal en Salud esta entrampado en el Consejo Nacional de Salud, no hay decisién politica, el Consejo ha dejado de tener importancia y no tiene una vida tal como fue proyectado. Entiendo que han habido dos tiltimas Teuniones del Consejo, perono he sido convocado. La tiltima vez que asist{ a una sesién fue antes de octubre, en la cital hice el planteamiento de entrar a una evaluaci6n del propio Consejo, su accionar y ver hacia adonde vamos. Porque no se puede tener una reunién de Consejo Nacional de Salud que no dura mas de 45 minutos, con temas y debates sin importancia. Por eso el Anteproyecto de Ley de Dr. ISA[AS PENALOZA RODRIGUEZ, Decano del Colegio Médico del Pert Miembro del Consejo Nacional de SaludRevista DE La ACADEMIA PERUANA 0 SALUD Aseguramiento Universal en Salud est préctica- mente congelado, y como en las conclusiones aque ha Hegado muy inteligentemente el Dr. Sanchez Moreno, faltando un tercio del mandato de este gobierno probablemente seguiré congelado. El tiempo le vaa ganar a cualquier ministro de Salud. Creo que en su sano juicio, la mayorfa de peruanos no deberia tener discrepancia de fondo en la materia que es el Aseguramiento Universal en Salud, porque esté demostrado interna- cionalmente que los paises que han avanzado en ese tema, ha sido a través del aseguramiento universal, de diferentes maneras, pero casi todos con un régimen contributivo. Acése inicia conuna mixtura, entendemos porque era la tinica opcién para comenzar, no se podia hacer un cambio radical, sino que es el inicio en la biisqueda del aseguramiento universal a través del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Aiin con sus deficiencias y sus problemas internos, creo que es bueno el tratar de buscar mejorar las condiciones de salud, mejorar el sistema de salud, mejorar la atenci6n de salud de la mayoria de los peruanos, porque actualmente tal como se ha mencionado, el 25% esté en Essalud y légicamente para el 75% queda una gran interrogante. Con el presupuesto que se tiene y con el desorden que maneja el Ministerio de Salud, no se esta dando la debida importancia a este hecho. El famoso SIS solamente es declarativo, pues a la larga tiene un financiamiento tan pobre que no soluciona niel 10% del problema y tenemos mas del 90% que no tiene financiamiento, El problema fundamental del aseguramiento universal, més alld de la falta de decision politica para avanzar, esta en la forma cémo se vaa realizar el financiamiento a pesar de que est en la norma; pero manteniendo un sistema coordinado, no tan vinculante en sus acuerdos, queda la duda de si el financiamiento es el adecuado, de repente es el inicio, pero en el proyecto no encuentro cémo iria avanzando este financiamiento para llegar al final y en qué tiempo se llegarfa al financiamiento completo, arménico, en un sistema ya desarrollado, porque el tinico financiamiento asegurado es el de Essalud. El famoso SIS solamente es declarativo, pues a la larga tiene un financiamiento tan pobre que no soluciona niel 10% del problema y tenemos més del 90% que no tiene financiamiento. Podria aclararnos el Dr. Sanchez Moreno, segtin el Anteproyecto en qué momento esto termina, se unen todos y estamos ya en el financiamiento al 100% del aseguramiento? Ademés, ;cOmo se va a manejar este financia- miento? Porque no esta todavia en el Anteproyecto, salvo que se aclarara en la reglamentacién. :En los primeros momentos, el financiamiento solamente vaaser coordinado, declarative? Creo que ahi hay algo que falta. Otro aspecto es el copago. En un anleproyecto anterior se hablaba del copago, como en los seguros privados. Esta considerado el copago? del Decano y del Comité de Salud Pitblica de enriquecer este Anteproyecto y de buscar la posibilidad de que el Consejo Nacional de Salud lo acelere y se vea en el Congreso. En la exposicién no se ha considerado la participacién y la vigilancia ciudadana en todas las, instancias del sistema como parte de la lucha contra lacorrupcién yno la encuentro enel Anteproyecto. Enel seno del Consejo Nacional venimos pidiendo que se aumente la participacién ciudadana para que haya equilibrio, pues de alguna manera garantiza una vigilancia permanente. No lo encuentro y tal vex quede parael reglamento. Me estoy refiriendo al Anteproyecto de la Comisién de Apoyo a la Reforma en Salud. Porque otro entregado hace poco en el Consejo Nacional de Salud simplemente no esta dentro de la orientacién de lo que es Asoguramiento Universal en Salud; es la antitesis. Hay un sentimiento desde el Colegio Médico, del Decano y del Comité de Salud Publica de enriquecer este Anteproyecto y de buscar la posibilidad de que el Consejo Nacional de Salud lo acelere y se vea en el Congreso. Aunque da la impresién que esto no va a suceder porque el tiempo nos vence, con un gobierno que esté de salida. También hay una gran verdad que ha tocado el Dr. Sanchez Moreno, el debate debe ser con los que postulen a ser gobierno. Y coincido en que debemos mantener la vigilancia permanente enRevista DE La ACADEMIA PERUANA DE SALUD 92 defensa dela salud como derecho y de los conceptos basicos de la seguridad social. Dr. HUMBERTO ZANELLI REYES Jefe de la Direccién de Prestaciones Especiales de Essalud Representante Alterno de Essalud en el Consejo Nacional de Salud A partir de los postulados de Alemania en 1918, sobre qué cosa debe hacer un Estado para que se considere modemno y eficiente, se ha avanzado mucho en la construccién de los Estados modemos, y las preguntas son: gqué se debe hacer con la salud enel pais? ;qué papel debe tener la sociedad? gqué tipo de Estado queremos tener en el sector salud? Ya ninguna corriente ni de izquierda, ni de derecha, ni neoliberal, ni social cristiana pone en tela de juicio que el Estado tiene, entre otras, dos funciones basicas: salud y educacién, y se Jes tiene que tratar como tal. Es decir, estamos en contra de que e! Estado peruano deje su funcidn de salud, una de las funciones consagradas en todo Estado moderno. Hasta ahf podemos estar del lado del Anteproyecto presentado por el Dr. Sanchez Moreno, estamos en principio de acuerdo con la mayoria de las proposiciones, pero también tenemos algunas diferencias, que tenemos que ventilarcon el mayor dnimo constructivo y la mayor honestidad y claridad para dar aportes que puedan ser canalizados. EI Sistema Nacional Coordinado y Descen- tralizado de Salud va despacio por diversas razones politicas 0 de personas, pero esti avanzando. Con base en su exposicién quiero rescatar un término, cuando dice que en el aseguramiento universal tenemos que ofrecer prestaciones integrales para los 27 millones de peruanos, estoy completamente de acuerdo. Pero integrales por etapas, eso hay que decirlo bien claro, tienen que ser integrales al final del proceso y no nos dice cuanto tiempo vaa tener el proceso, puede ser tres, diez, veinte aftos 0 nunca. Nuestra obligacién es decir van ser integrales, pero éstos son los plazos, éstos son los esquemas que me conducen a la integralidad, y sino estamos en el vacio. Igual ef Seguro Integral de Salud. gAcaso no ha devuelto a las personas en extrema pobreza la posibilidad de pagar los paquetes minimos que se disené? Se estd pagando los partos, el control prenatal, a los nifios, a los ancianos, pero por supuesto que tampoco estd avanzando como pensamo: En segundo lugar, cuando el Dr. Sanchez Moreno menciona que el Seguro Integral de Salud, el SIS, practicamente carece de importancia, tiene que reformularse, que no sirve y eso no es asf. Porque su esquema para llegar al aseguramiento universal esta basado en dos pilares: Essalud y SIS. Entonces como nos podemos apoyar en un seguro integral queno sirve; sisirve y tengo quedefenderlo porque fui el creador y fue con el Dr. Solari, pero usted fue asesor, es decir lo construimos juntos y usted Ievé la iniciativa del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, del cual en la tiltima reunion el Dr. Guzman Chamganaqui ha dicho que no da mas. Pero porque no avanza a la velocidad que se previd, gacaso se puede sostener que no da més? No; es un avance. Esta la Ley, estan instalados y funcionando el Consejo Nacional, los Consejos Regionales y algunes Provinciales y ya vaa haber un Consejo Distrital de Salud, consejos en donde estén participando los diversos actores del sector salud. El Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud va despacio por diversas razones politicas ode personas, pero esta avanzando. Igual el Seguro Integral de Salud. ;Acaso no hha devuelto a las personas en extrema pobreza la posibilidad de pagar los paquetes minimos que se disend? Se esté pagando los partos, el control prenatal, a los niftos, a los ancianos, pero por supuesto que tampoco esta avanzando como pensamos. Pero no se puede venir y decir no sefores el SIS no sirve, El SIS es la base y la tinica manera en que podemos Hegar al aseguramiento universal en salud; es bueno ver las cosas objetiva- mente, con el menor apasionamiento. Tampoco se puede decir que este gobierno no tuvo iniciativa, cuandolo primero que hace al llegar en julio de!2001 es intentar crear el SIS y es creadoRevista DE LA ACADEMIA PERUANA D& SALUD. tres meses después. Se hizo lo que el Dr. Guzman Changanaqui no pudo hacer en ocho meses en el gobierno de transicién, porque é1 tuvo a los dos seguros antes, el escolar y el materno infantil. Desde julio de 2001 sf se avanz6, porque lo encontramos con 75 millones y hoy esta en 260 millones;son subsidios, completamente de acuerdo, pero se ha aumentado. Habia que priorizar y se ‘sacé dinero de los sectores Defensa e Interior; no fue suficiente, de acuerdo; que no puede limitarse solamente a ser subsidiado, de acuerdo; que tiene que focalizarse mejor, de acuerdo. La gerencia social est mal, hay que mejorar, esa es la labor en laactualidad y de los partidos politicos que vengan. Y, por tiltimo, el Dr. Sanchez Moreno nos dice que el aseguramiento universal en salud no sera factible sin un proceso exitoso de reforma en salud. Pienso que no, la reforma de salud va conjunta- mente con el proceso de aseguramiento universal en salud, dirfa que los dos son consustanciales, es decir, nos necesitamos. Hacer la reforma en salud demora en dar resultados, es compleja, necesita la combinacién de muchos factores politicos para que tenga viabilidad. No podemos hacer primero la teforma y después el aseguramiento en salud; no, primero hacemos el aseguramiento en salud que es parte intrinseca de la reforma en salud. Quisiera mostrarles un esbozo de cémo podriamos lograr un aseguramiento universal en maximo dos 0 tres aos, con una voluntad politica fuerte y una conjuncién de partidos politicos. El 54% de la poblacién esté en pobreza y de ese porcentaje 22 6 23% esta en extrema pobreza. El 46% restante es poblacién que no es pobre. Hoy Essalud tiene al 25% de la poblacién asegurada y el 75% como dijo el Dr. Sanchez Moreno esta sin seguro; entonces el problema es como llegar a que ese 75% esté asegurado. Tenemos por otro lado al SIS, que deberia asegurar solamente a la poblacién en extrema pobreza, gente que no va a poder aportar, 4 millones y medio aproximadamente, pongémosle un 22 6 23%. {Qué queda en el medio? La poblacisn sin seguro. Si nosotros tenemos una poblacién activa de 13 millones, esa es aproximadamente la PEA actual, de ella aproximadamente 6 millones tienen empleo formal incluyendo familiares. La diferencia a Ls] es la que queda para aumentar la cobertura y hay formas de captarla segiin la experiencia universal. Por ejemplo, un pequefio sector de aproxima- damente 750 mil personas esta trabajando para el Estado en servicios no personales y para elas acaba de ser aprobada una norma que las incorpora. Lic. ANA MARIA ACEVEDO TOVAR Directiva de Fovida Miembro del Consejo Nacional de Salud Agradezco la invitacién de la Academia Peruana de Salud en este tema crucial para la salud de todos los peruanos. En primer lugar quisiera referirme al contexto en el cual se est desarro- Mando esta polémica. En nuestro pais no contamos con una ley de aseguramiento universal y creo que la confrontacién que existe entre e! Proyecto de Ley del congresista Velarde y la propuesta que se esta elaborando en el Ministerio de Salud tiene que ver con el futuro del pais en términos de seguridad Pero el Seguro Integral de Salud no tiene presupuesto suficiente, la poblacién actualmente hace colas durante toda la mafiana y toda la noche, y el servicio de salud no los atiende, no les entrega Estamos en una situacién en la cual mucho se ha hablado de la deuda social, consecuencia que ha traido al pais el programa de ajuste estructural. Este ajuste ha dado lugar a un modelo de crecimiento excluyente, donde el empleo adecuado casi no existe, 0 ha disminuido de una manera tremenda y por lo tanto también la capacidad deRevista DE LA AcADeMia PERUANA DE SALUD el os peruanos para poder incorporarse al seguro. Si bien paradéjicamente el pais ha crecido en PBI, son Cifras de los indicadores macro'de los modelos ‘econémicos que se ventilan como éxito, pero el empleo no ha crecido, ha disminuido y la preca~ Tiedad de la mano de obra esta fundamentalmente concentrada en la pequefta y micro empresa, con esa capacidad de los peruanos de crear nuestro propio trabajo cuando no lo tenemos. Pero esta poblacién no esté asegurada, por lo que no se excluye la responsabilidad del Estado peruano de velar por su seguridad social en salud. Estoy de acuerdo en que es fundamental combinar el régimen contributivo y el subsidio como responsabilidad del Estado. Pero el Seguro Integral de Salud no tiene presupuesto suficiente, Ia poblacién actualmente hace colas durante toda Jamafana y toda ia noche, y el servicio de salud no los atiende, no les entrega medicinas, porque existe un mecanismo perverso en nuestro sistema de salud: los servicios desde la década de los 80cobran porlaatencién porque tienen que generar ingresos propios para sobrevivir. Esta es una manera de excluir y un gran problema que no se ha resuelto, El rol del Estado es fundamental, pero con el neoliberalismo el Estado se achicé y ha pasado en términos de salud a ser normativo. Hay pobres estructurales pero otros son pobres por situaciones especificas, como por la pérdida del empleo, enfermedad o no tener seguridad social. Estoy de acuerdo como principio y como modelo que todos deben contribuir, pero un pobre extremo no lo puede hacer. Segtin la presidencia del Consejo de Ministrosen su documento Estrategia y Superacién de la Pobreza, son 6 millones y medio de peruanos en extrema pobreza, a los que sus recursos no le alcaran ni para alimentarse. Entonces el Estado debe subsidiar, para ello tiene que mejorar los ingresos y estamos lanzando una campaiia para el aumento del presupuesto puiblico en salud; eso me parece crucial, importante y absolutamente necesario. También me parece sumamente importante el hecho de poder avanzar hacia un fondo comtin de enfermedades catastréficas, que estaba contem- plado en el Anteproyecto de Ley. Pero hace dos dias me legé una nueva version y ya no figura; y no figuran muchas cosas mis. En segundo lugar, creo que es muy importante que cuando hablamos de seguridad social en salud, debamos tener en cuenta que también el gasto actual en salud debe mejorar su eficiencia; estoy absolutamente de acuerdo con el Dr. Sanchez Moreno cuando dice que los servicios del primer nivel de atencién son totalmente ineficientes, y €s0 es cierto, son totalmente ineficientes y hacen quee! sistema de salud sea cada vez mas oneroso, porque no se estén resolviendo problemas que se pueden resolver en primera instancia, porque no estamos trabajando la promocién y la prevencién, porque no estamos trabajando con la ciudadania para que se empodere enel derecho a la salud y exija calidad enlaatencién. Pienso que eso es bisico. Nosotros como sociedad civil debemos exigir que la poblacién asu vex vigile, supervise la calidad dela prestacidn; creo que es lomejor y es lo que decia el Dr. Pefaloza, es la inica manera de garantizar que los servicios funcionen. Pienso que es como cualquier demanda, si el cliente no se queja, ledan gato por liebre. Tenemos que tener claro qué significa una prestacién de salud y calificar la demanda También me parece sumamente importante el hecho de poder avanzar hacia un fondo comtin de enfermedades catastr6ficas, que estaba contem- plado en el Anteproyecto de Ley. Pero hace dos dias me llegé una nueva versiGn y ya no figura; y no figuran muchas cosas més. Entonces estamos en una suerte de entrampamiento y con retrocesos respecto a lo que es la universalizaci6n, a lo que son los minimos criterios de solidaridad y equidad. Nosotros lo que queremos es un seguro para todos, sin discriminacién, por eso no estamos optando por paquetes basicos para los pobres e integrales para los no pobres. Asi exacerbamos las brechas existentes. Creemos que en un pais fraccionado como el nuestro, un pais que como dice bien el Dr. Sanchez Moreno muchas veces no. construye, sino destruye, sus lideres y sus politicos debemos irabajar por un aseguramiento para todos y esto es un camino largo por recorrer. No creo que sea tan sencillo exigir la contribucién a todos, dada la situacién como est tendriamos que it pensando en un mediano y largo plazo, pero creo que debemos tener estos dos regimenes, el contributivo y el subsidiado; no hay otra forma.Revista DE LA ACADEMIA PERUANA DE SALUD. El modelo econémico en el cual estamos envueltos en esta légica neoliberal, efectivamente no va a permitir que todas las personas puedan tener capacidad de pago para el aseguramiento. Por es0 el pais, que tiene un bajisimo porcentaje de su PBI dedicado a la salud, debe mejorar ese porcentaje, pero también debe tener un rol mas dinamico respecto a lo que es el aseguramiento en salud. Deberiamos por ejemplo pensar en el canje de deuda por salud, porque un porcentaje del presupuesto ptiblico se decide muchas veces por compromisos adquiridos por el pais, por deudas adquiridas que no han tenido resultados eficaces. Es una decisién politica que debe tomar el gobierno. Dr, MIGUEL GARAVITO FARRO Consultor del Ministerio de Salud (Parsalud) ‘Quiero agradecer a la Academia Peruana de Salud por esta gentil invitacién que es una gran oportunidad para discutir una propuesta que usualmente no se debate y a mi entender deberia estar més difundida a nivel ciudadano. Todos sabemos que la informacién de salud es suma- mente asimétrica. Saludo que haya dos posiciones sobre las cuales debatir, porque muchas veces cuando tenemos una sola pensamos que esas son las tinicas verdades existentes, y cada propuesta refleja intereses individuales, grupales, gremiales, financieros, etc, y se debate en democracia. ‘Seguimos teniendo términos de participacién del sector piiblico en financiamiento de la salud y lo més grave es que el 37% del gasto en salud es financiado por los bolsillos de los peruanos,... Una cuestién que se menciona dentro de las causas de esta sittacién de salud que tenemos en el financiamiento es que el gasto en salud es ineficiente y por cierto inequitativo. El gasto refleja inequidad pero el financiamiento refleja atin mayor inequidad; uno de los problemas que he podido constatar es que los patrones de inequidad que se encontraban en 1994 cuando todavia no habla- bamos de grandes reformas, son exactamente los mismos que existen ahora, a pesar de que ha habido un incremento sustancial en el presupuesto desde la mitad de los aftos 90. Seguimos teniendo niveles [=] de los afios 80 en términos de participacién del sector publico en financiamiento dela salud y lo mas grave 5 que el 37% del gasto en salud es financiado por los bolsillos de los peruanos, pobres y ricos; es més, participan més los pobres que los ricos en el gasto privadoen salud. Otro dato que refleja esta inequidad es que en la wltima década el gasto en salud ha sido basicamente concentrado en atenciones de alta complejidad en el quintil superior de la sociedad, porque los servicios de salud estan mas cercanos a las urbes donde hay més gente informada que es la que tiene mayor capacidad de gasto, mejores condiciones de vida y mayor educacién por cierto. Sin embargo, pese a los esfuerzos de incrementos presupuestales, no se ha resuelto un problema de fondo como es redistribuir la riqueza nacional, 1o que estd en relacidn con una cuestién clara: la clase dirigencial de este pais no tiene como prioridad 0 no ve a la salud como una inversién en capital social. No la ven como un mecanismo de desarrollo y hasta se dice que la inversién o el gasto en salud constituye un sobrecosto. EISNCDS es itil para superar la fragmentacion del sector salud y donde vayamos, todos los sistemas mientras més fragmentados han sido, han sido también mas inequitativos. Ha habido controversia respecto al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, cuyo desarrollo es atin incipiente como lo es en el SIS, pero eso no significa que podamos desca- lificarlos. El SNCDS es util para superar la fragmentacién del sector salud y donde vayamos, todos Jos sistemas mientras mas fragmentados hanRevista De La AcaDeMia PeRUANA De SALUD ] sido, han sido también mas inequitativos. Los Estados mas excluyentes en salud son aquéllos que tienen sistemas mas fragmentados, ynoes raroque * paises con mayores avances en salud lo hayan hecho concentrando recursos en salud y avanzando hacia sistemas més integrados. Me parece también importante que la reforma de salud no sea vista aisladamente de lo que es la reforma del Estado. Deben ser simulténeas y sinérgicas, y 1o que tiene mayor impacto para la reforma de salud es una reforma tributaria. Nadie se quiere meter con los tributos, porque como enel Perti manejamos el concepto de caja tinica, nadie quiere hablar de lo que son impuestos destinados asalud. Sin embargo, cuandose tiene una sola caja, los que mas pierden son los sectores salud y educacién. Dentro del esquema del aseguramiento en salud se requiere rectorfa y mucha fuerza politica para hacer los cambios. Técnicamente las cosas parecen faciles, la cuestiGn es politica. Nuestra situacién comparada con Ja de hace 20 afios es infinitamente mejor, pero tenemos grandes problemas por la inequidad, en términos valorativos hay injusticia y eso todavia no lohemos resuelto. Entonces la rectoria en salud es importantisima y es una critica al Proyecto de Ley presentado por el congresista Velarde. No es posible hacer una adecuada regulacién del mercado en salud si es que el Estado no puede contar con medios para administrar eficaz y eficientemente los, riesgos en salud, y parte de estas condiciones son los fondos pablicos de salud. En Colombia con la Ley 100 se abrié en 1993 ‘un gran abanico para la intermediacién financiera por parte de privados. ,Cual fue el resultado? ‘Después de 10 aftos la evahiacién es que se creo una mayor inequidad, no se lleg6 a la poblacién necesitada, no obstante que tienen un buen sistema de identificacién de beneficiarios. Quienes se Hevaron gran parte de la torta fueron los interme- diarios financieros. {Qué es lo que ha ocurtido en Chile? Estan. regresando de las Isapres. Hace unas tres semanas estuvo un ex ministro de salud chileno y expuso que va a tener que cambiar la normatividad y que se necesitaba un Estado fuerte que empiece a regular claramente la actividad privada. No es que sea mala la actividad privada, el problema es que no esté regulada y un Estado tiene que regularla, No porque se sea neoliberal se va a dejar que todo el mundo haga lo que le da la gana, si no para qué estan los gobiernos. Comparto que la afiliacién no es cuestion de desvestir un santo para vestir a otro. Es impres- cindible una mayor participacién de las personas concierta capacidad de gastoen cualquier esquema de aseguramiento y esto no es una cuestin tinicamente del Minsa, El Minsa debe dar el marco regulatorio y los esfuerzos para competir por un financiamiento deben estar tanto del lado del Minsa como de fa seguridad social. Entonces hay que competir por ese sector que esta excluido implicitamente, que son los informales, aquéllos queno tienen relaciones de dependencia ocontratos en general y que tienen capacidad de gasto. Elrégimen subsidiado tiene que ser claramente focalizado a los pobres extremos y pobres, Creo que en esta etapa no podemos cubrir a toda la poblacién. Eso no implica que no tengan acceso aquéllos que tienen capacidad de gasto, por supuesto que tienen que tener acceso al SIS, pero bajo otras condiciones. Es la tinica manera de generar equidad en esta etapa y posteriormente iremos ampliando los beneficios. Me parece que aqui concordamos con muchos de esta mesa. Quiero recalear de que la mejor forma de que Ja participaci6n ciudadana se efectivice es a partir de la discusi6n de su participacién en este debate. Creo que hay que ver la forma de poner lo que es control social dentro de este Proyecto de Ley, de tal manera de que la gente pueda pedir cuentas por los resultados de la aplicacién de la ley. No estoy hablando tnicamente de los trabajadores, estoy hablando de los ciudadanos en general. Si se va a ira una politica de aseguramiento, aquellos compromisos politicos y financieros que el Estado asuma en términos de garantias del derecho a la salud deben ser cumplidos indepen- dientemente de los gobiernos que pasen. Eslatinica forma de generar politica sustentable, podemos llamarlos acuerdos 0 convenios, pero estas ‘garantias tienen que ser sostenidas; ho tinicamente porque se le ocurra al actual oal préximo gobierno.Revista 0= La ACADEMIA PERUANA De SALUD Lic. VICTOR ALVAREZ DAVELOIS Secretario Nacional de Defensa del Centro Unién de Trabajadores de Essalud (CUT) El Anteproyecto es una propuesta concreta, que plantea el caracter obligatorio de aportar de todo aquél que tenga ingresos sea cualquiera el monto, y que aquél que no tiene ingresos porque esta en extrema pobreza, su émbito de atencién sea el SIS como régimen subsidiado. Nosotros como trabajadores quisiéramos reiterar que el proyecto que ha sustentado el Dr. Sanchez Moreno nos Ievé aio y medio de discusiGn, donde el Colegio Médico, el Dr.Guzman y el Dr. Sanchez Moreno sustentaron sus propues- tas. Era el Comité Nacional de Universalizacién dela Seguridad Social en Salud, dondese trabajaba en la perspectiva de esta universalizacion, a diferencia de lo que escucho hoy dia de algunos que no intentan implementarla. Nosotros como trabajadores decimos que sf es posible empezar mafiana. El Anteproyectoes una propuesta concreta, que plantea el caracter obligatorio de aportar de todo aquél que tenga ingresos sea cualquiera el monto, y que aquél que no tiene ingresos porque esté en extrema pobreza, su ambito de atencién sea el SIS comorégimen subsidiado. Entonces el SIS no sélo atenderd a los escolares y a las madres gestantes, tendra que atenderala tercera edad y otros grupos, pero efectivamente habré que focalizar|a atencién. La propuesta incluye también un tarifario tinico, para que pueda haber intercambios de servicios. Creemos que el Anteproyecto de Ley debe aprobarse de inmediato. No puede ser que después de afto y medio la Lic. Acevedo nos muestre otro documento. El Anteproyecto llegé al Consejo Nacional de Salud, lo devolvieron con observaciones, lo perfec cionamos y ahora resulta que hay otro anteproyecto marco que es cualquier cosa, un hibrido donde han sacado y agregado un poquito de todo, pero finalmente no tiene sentido. El Comité de Universalizacién ya no sesiona y creemos que hay que denunciar lo que viene pasando. De otro lado, zla mayor parte de pacientes que sehacen hemodiilisis en el pais adénde van? ;Qué porcentaje se hemodialisa en el Ministerio de Salud ¥ qué porcentaje en Essalud? Por otra parte, muchos asegurados entran como trabajadores del hogar con una ley totalmente contraria a la raz6n, y antes entraban como facultativos independientes © continuadores facultativos;en fin una puerta mis para seguir depredando ala seguridad social y son eyes que definitivamente tienen que cambiar. Anteayer se hablé de que en Essalud algunas cosas deben cambiar y lo de Sunat es un tema que no puede quedar al margen en nuestra discusién. Sunat no puede seguir cobrando a Essalud el 2% por un servicio malo, es leonino. Dénde seha visto que alguien cobre por un servicio y no esté sujetoa una conformidad previa. Sunat da informacién cuando quiere y como quiere, y con seguridad est debiendo a Essalud como 600 millones de soles. El pais no soporta més la inequidad, no es justo que sélo los que trabajamos tengamos seguridad social y que el Estado no busque otras férmulas para extenderla; pero tampoco es justo que el SIS se venda como la panacea, como lo mejor, que nos digan que con 260 millones han atendido mds gente que Essalud claro, dando mejorales, pero que pongan en la balanza las prestaciones que hemos atendido nosotros. Dr. TEMISTOCLES SANCHEZ LOPEZ Con gran satisfaccién he visto que hay una comunidad de ideas en relacién al diagnéstico de falta de equidad. Voy a referirme a la conclusién del Dr. Sanchez Moreno en el sentido de que no habré aseguramiento universal en salud si es que no hay una reforma de salud. Creo que eso es verdad y si es que no hay una reforma del Estado, si es que no hay una reforma tributaria como aqui sehamanifestado. Brasil en 1986 inicié una primera conferencia sanitaria a través de la cual logré movilizar todas las fuerzas de izquierday de centro, y logré que la Constitucién del Estado incluya dentro desu articulado de salud y seguridad social, no sélo la creacién del sistema tinico de salud sino también ia participacién comunitaria, la descen- tralizacién hacia las municipalidades y el asegura- miento en este sistema tinico de salud. Creo que laRevista DE LA ACADEMIA PERUANA DE SALUD falta de continuidad se debe principalmente a que salud y seguridad social no constituyen una politica de Estado y la nueva Constitucién debe consi- derarla. Delo contrario corremos el riesgo que cada gobierno la cambie. Dra. MARISOL EGUSQUIZA ORTEGA Mi gratitud a todos los miembros de la mesa que han contribuido a enriquecer nuestros conocimientos. Mi pregunta y comentario es el siguiente: el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud tiene como érgano de concertacisn y coordinacién al Consejo Nacional de Salud, éstea su vez tiene Comités Nacionales y uno de ellos se encarga de la universalizacién de la seguridad social. Pero la ley dice que la primera funcién del Consejo es proponer el Plan Nacional de Salud y eso significa que lo que deberia dehacer prioritariamente para empezar el trabajo serfa hacer este plan, coordinar con todas las instituciones del sector para que podamos reunimos en una mesa de concertacién, ponernos de acuerdo en cémo hacer el plan comtin y efectivizar las politicas. Se ha manifestado que podria ser imposible un seguro universal, pero con promocién de la salud veriamos que no es imposible, porque si mas gente esté sana todos podrdn tener acceso a la salud con una atencién integral como se merecen. Quisiera expresar a nuestro seftor decano que para mies inadmisible que pueda decir que no ha participado en dos reuniones del Consejo Nacional de Salud porque no ha sido convocado, pienso que uno debe ser proactivo y no esperar a que se le invite, uno debe estar informado y hacer respetar sus derechos; no podemos dejarnos pisotear porque no nos invitan, al contrario debemos exigir que nuestra presencia sea tomada en serio y ejercer un liderazgo como médicos. En muchas situaciones se ha dicho que porque el Colegio Médico no tiene fondos, no puede liderar; mejor hay que darle la oportunidad a otros, zafamos cuerpo y no nos queremos responsabilizar de nuestras funciones. Creo que la funcién basica del Colegio Médico es participar, dar vida a este Consejo Nacional de Salud que da vergiienza, que hace cosas pequenas intrascendentes, desarticuladas y no hace lo que deberia hacer: el Plan Nacional de Salud. Luego hay que hacer coordinacién intersec- torial, esaes funcién del Consejo Nacional de Salud, lamar a Educacién, a Vivienda, a Trabajo, a todos y poner en préctica las leyes que tenemos. Se habla de un convenio Salud-Educacién, en el que Salud hace sus contenidos teméticos y los ejecuta Educacién en los curticulos educativos. :Por qué nolo ponemos en marcha y hacemos las cosas que debemos? Estamos yéndonos por las ramas. Dr. ISAIAS PENALOZA Enel Sistema Nacional Coordinado y Descen- tralizado de Salud hay necesidad de hacer una evaluacién, de hacer un alto y primero tienen que ser los que participan en el Consejo. Creo que la doctora tiene todo el derecho y la raz6n de protestar, pero no es como parece, que uno no quiere participar, que uno elude sus responsabilidades y tengo aqui dos testigos que son miembros del Consejo Nacional. El decano del Colegio Médico es una de las personas queen todas sus intervenciones esta pidiendo justamente lo que usted ha dicho, pero no hay peor sordo que el que no quiere escuchar; y no se puede a la-primera 0 segunda salir pateando el tablero. Tenga plena seguridad doctora que a este decano le queda todavia tiempo y va a exigir; y eso lo estoy coordinando con las sociedades y con el resto de miembros, tiene que producir el Consejo. Lo digo acd para que sepan que el Consejo Nacional no est cumpliendo y una de las personas que esta cexigiendo que se cumpla es quien habla. En el Sistema Nacional Coordinado y Descen- tralizado de Salud hay necesidad de hacer una evaluacién, de hacer un alto y primero tienen que ser los que participan en el Consejo. Hay que hacer todo lo posible para que la autoridad que lo dirige escuche y ha llegado ese momento. Creo que las dos tiltimas reuniones que me han comunicado que se han realizado son extraordinarias, porque en las, ordinarias sf estoy; de las extraordinarias no siempre uno se entera. Lic. ANA MARIA ACEVEDO S6lo quiero aftadir algo més a lo que el Dr. Pefaloza ha informado. Todos los miembros delRevista 0€ LA ACADEMIA Peruana DF SALUD Consejo Nacional de Salud somos conscientes de que es una instancia importante de concertacién y efectivamente no se da la concertacién, que es necesaria en la descentralizacién que se esta levando a cabo, también con muchas restricciones. La gran tarea es el Plan de Salud Local y tampocose ha realizado atin. Estamos tratando con el Dr. Peftaloza de incorporar una agenda en el ‘Consejo Nacional, que establezca una rata hacia ese objetivo que nosotros también queremos, que ¢efectivamente se elabore un Plan Nacional de Salud y que exista esto de las asambleas nacionales de salud cada dos afios, con una participacién en donde se puedan definir las politicas de salud. Dr, FRANCISCO SANCHEZ MORENO Antes de dar respuesta a las preguntas y comentarios, son necesarias dos precisiones: a) En ta exposicién hemos presentado el Anteproyecto de Ley de Aseguramiento Universal en Salud elaborado por la Comision de Apoyo ala Reforma en Salud (creada por RM. N* 988-2003- SA/DM) y aprobado el 09 de febrero del 2004, el cual tuvo como antecedente el documento pteparado el 2003 por el Comité Nacional de Universalizacién de la Seguridad Social en Salud. No hemos tenido conocimiento oficial de ningtin anteproyecto posterior y, por lo que hemos escuchado, la nueva versién recientemente disiribuida por el Consejo Nacional de Salud implica un retroceso. ) El Anteproyecto de Ley tiene comomarco al Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud y no a un sistema integrado que fusiona 0 subordina entidades; y, por tanto, acorde al art. 8° respeta plenamente la autonomfa de las institu- ciones, pero simulténeamente fortalece la rectorfa del Ministerio de Salud y mediante la tercera disposicién transitoria Essalud seria adscrito al sector salud, como ocurrié en nuestro pais con la seguridad social en sus primeros treinta afios. EL Dr. Pefialoza pregunta en qué momento se tunirfan los fondos para llegar al 100% de financia- miento, Como el Anteproyecto respeta las autonomias institucionales, se trata necesariamente de un proceso gradual que Hegaria al 100% en el 99 largo plazo, cuando estén dadas las condiciones econdmico financieras sustentadas en estudios matematico-actuariales y lo ratifiquen las decisiones institucionales. Existiran dos fondos ‘mancomunados: uno para enfermedades de alto costo cuyo reglamento debe definirse a los noventa dias de promulgada la ley (art. 14° y sétima disposicién transitoria) y el Fondo de la Seguridad Social, que considera la integraci6n de fondosenel largo plazo (art. 15°), El financiamiento esta considerado en el art. 16° que dispone la obligatoriedad de los aportes en proporcién a los ingresos de los asegurados, en el att. 17° que determina sus tasas con base en estudios. actuariales periédicos y en la sexta disposicién transitoria, que establece un proceso para definir metodologias e instrumentos a fin de lograr la incorporacién progresiva de los trabajadores informales y familiares. Esto se complementa con elart, 7° que norma el derecho al aseguramientoen. salud y lo contenido en fos articulos 10° al 13° sobre Jas instituciones, incluyendo a Essalud, SIS, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policia, y los servicios privados. Por otra parte, el Anteproyecto. no ha incluido copagos, pero los estudios actuariales pueden recomendar diferentes alternativas para fortalecer el financiamiento cuando sea necesario. Sobre participacién, vigilancia ciudadana y control social es necesario recordar que el aseguramiento s6l0 es parte de a reforma de salud, la cual requiere de diversos cambios y en este caso nueva nommatividad, cuyo lugares{a actualizacién de la Ley General de Salud; aunque si se considera pettinente puede ser también incorporado en este Anteproyecto. Esto fue lo que sucedié entre 1990 y el 2003. Nadie debe olvidar que el Consejo Nacional de Salud de dieciséis miembros que se creé con el Decreto Legislative N° 584 de abril de 1990 -que rigié durante trece aftos- jamas fue convocado por los sucesivos ministros, Pero cabe una aclaracién. Hay quienes ven el tema de participacién exclusivamente en la ampliacién del ntimero de representantes de laRevista DE La AcapeMta Peruana 0€ SALUD sociedad civil en el Consejo Nacional de Salud. Y ello podria Hevar al fracaso a todo el sistema de salud, porque al romperse el equilibrio en la representacion de los componentes del sistema en el Consejo, el primero que no concurrirfa es Essalud -puesse verta disminuido con s6lo un representante titular y un alterno-, tampoco asistirian las sanidades y el ministro no convocaria al Consejo. Esto fue lo que sucedié entre 1990 y e] 2003. Nadie debe olvidar que el Consejo Nacional de Salud de dieciséis miembros que se cre6 con el Decreto Legislativo N° 584 de abril de 1990 -que rigid durante trece aftos- jams fue convocado por los sucesivos ministros. En el SNCDS ta mayor participacién de la sociedad civil tiene que darse en los Consejos Regionales, Provinciales y Distritales, y con otras formas que no generen dificultades. Lo que si sostengo es que el SIS es ineficiente y que esté desfinanciado, més aiin cuando 1a ley det Fissal y la ley que determina las fuentes de financiamiento no han sido exitosas. Con referencia a la intervencién del Dr. Zanelli, no he dicho que el SIS no sitve. Por el contrario,en el Anteproyecto se ha considerado que Essalud y el SIS deben jugar un papel fundamental en el aseguramiento universal en salud. Lo que sf sostengo es que el SIS es ineficiente y que esta desfinanciado, mas aiin cuando la ley del Fissal y la ley que determina las fuentes de financiamiento no han sido exitosas. Ratifico que el SIS debe ser redisefiado con autonomia, regimenes subsidiado y contributivo, y sustento actuarial. Ha habido consenso en la mayoria de puntos y con el fondo del Anteproyecto de Ley, y esto es una diferencia notable con lareunién de anteayer, donde hubo dos posiciones no conciliables, No concuerdo con el Dr. Zanelli en que el aseguramiento se desarrolie primera y después la reforma desalud. Porque el aseguramiento es parte fundamental de la reforma y porque no es factible unaseguramiento aislado, sin un SNCDS eficiente, sin reforma del primer nivel de atencién y sin acceso a medicamentos genéricos esenciales de calidad y bajo costo. No cabe duda, pues, que el asegura- miento en salud no sera posible sin un proceso exitoso de reforma de salud. Y resulta ut6pico a estas alturas pensar que el actual gobierno hard algo importante en reforma, lo que no significa que no pueda realizar algunas acciones de coyuntura. Hoy no hemos escuchado discrepancias radicales. Ha habido consenso en la mayoria de puntos y con el fondo del Anteproyecto de Ley, y esto es una diferencia notable con la reunion de anteayer, donde hubo dos posiciones no concilia- bles. Por ultimo, la discusi6n técnica ha demostrado que el que no da més no es el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, sino el Proyecto de Ley N° 09926/2004-CR de asegura- miento neoliberal del congresista Victor Velarde y el Dr. Alfredo Guzmén. Nadie ha apoyado hoy modelo neoliberal alguno, lo cual después de dos fas de debate es concluyente.