SOLICITUD DE INSCRIPCION DE SEGURO COLECTIVO

La informacin solicitada debe ser completada de puo y letra del asegurado.

No se aceptan borrones, tachaduras o manchas.

Nombre del Propuesto Asegurado Pliza Certificado

1er. Nombre 2do. Nombre 1er. Apellido 2do. Apellido

Direccin del Propuesto Asegurado

Telfono Barrio o Colonia Ciudad Pas

Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Gnero Estado Civil

Da Mes Ao Ciudad Pas Masculino Femenino

Nombre del Contratante Puesto dentro de la empresa

Fecha de Empleo Cdula de Identidad / Pasaporte / Residencia Salario Nominal Mensual Datos Fsicos

Da Mes Ao Estatura (mts) Peso (lbs)

Se solicitan las siguientes coberturas: (Marcar con un crculo)
Empleado Dependientes
Cobertura para Gastos Mdicos SI NO SI NO
Cobertura para Gastos Dentales SI NO SI NO
Seguro de Vida Opcional * SI NO
* s posee el beneficio
Seguro de MyDa Opcional * Si NO

DEPENDIENTES DEL SEGURO MEDICO

(Nombre de sus familiares dependientes, si desea cobertura para gastos mdicos y gastos dentales)
Fecha de Nacimiento Estatura Peso
Nombres Completos
Da Mes Ao (mts) (lbs)
Cnyuge:
Hijos(as):

BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA

(Favor verificar que el nombre de los beneficiarios sea el mismo que el que se indica en la cdula de identidad o partida de nacimiento)
Porcentaje
Nombres Completos Nmero de Identidad Parentesco
(%)

USO EXCLUSIVO PALIC

Fecha de Vigencia Seguro Bsico Seguro Opcional
Clase
Dia Mes Ao Vida MyDA Renta. p/Incap. Vida MyDA

Por la presente solicito a PAN AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY, Sucursal Honduras, la inclusin por la cantidad y condiciones por las cuales ser elegible bajo
el contrato del Seguro Colectivo. Autorizo al Solicitante a que haga la deduccin de la prima requerida de mi salario o cargue a mi cuenta dicho monto si fuere el caso.
Me reservo el derecho de retirarme del seguro en cualquier tiempo. Por este medio autorizo expresamente a PAN AMERICAN LIFE INSURANCE COMPANY, Sucursal
Honduras, para solicitar informacin mdica que considere necesaria incluyendo expedientes e historial mdico sobre mi persona y/o mis dependientes.

Solicitud Denegada Solicitud Aprobada

Fecha Denegada Fecha Aprobada

Firma Denegada Firma Aprobada
OBSERVACIONES
1. Ha tenido usted o sus familiares dependientes alguna de las siguientes enfermedades o padecimientos?.- S su respuesta es afirmativa, indique el nombre de la persona a quien aplica cada casilla:
Empleado Familiar Nombre de la persona para quien es afirmativa la
Asegurado Dependiente respuesta
A Enfermedad o defecto de la vista, oido, nariz o garganta SI NO SI NO

B Desmayos o mareos, convulsiones, dolores de cabeza severos, trastornos mentales o nerviosos, defecto al hablar, parlisis, embolia SI NO SI NO

Falta de aire, ronquera o catarro persistente, expectora sangre, tos crnica, trastornos respiratorios cronicos, bronquitis, asma, pleuresia,
C SI NO SI NO
tuberculosis, enfisema
Dolores de pecho, palpitaciones, presion arterial alta o baja, soplo en el corazn, vasos arterial, venas varicosas o cualquier otro trastorno del
D SI NO SI NO
corazn
Ictericia, hemorragia intestinal, ulcera, apendicitis, colitis, diverticulitis, hemorroides, estreimiento, indisgestin recurrente o cualquier trastorno
E SI NO SI NO
del estmago, intestino, hgado o vescula
Azcar, albumina, sangre o pus en la orina, enfermedades venreas, nefritis, piedras o cualquier otro trastorno del rin, vejiga, prstata,
F SI NO SI NO
pncreas, hernia, trastorno urinario, del recto y rganos reproductivos
G Dibetes, tirodes y otro trastorno endocrinolgico SI NO SI NO
H Neuritis citica, reumatismo, artritis, gota, fiebre reumtica SI NO SI NO
Deformacin, cojera, amputacin o menoscabo fsico, trastornos de los msculos o huesos, lesiones seas de la cabeza, espina dorsal o alguna
I SI NO SI NO
otra articulacin de la anatomia corporal
J Trastornos de la piel, glndulas linfticas, quistes, tumores, masas, cnceres SI NO SI NO
K Alergias, anemia o cualquier otro trastorno de la sangre SI NO SI NO
L Trastorno del sistema inmune SI NO SI NO
M Algn trastorno mental o fsico que no haya sido mencionado anteriormente SI NO SI NO
APLICA SOLAMENTE A MUJERES
N Trastornos femeninos, rganos reproductivos, menstruacin, embarazo o problemas de los senos SI NO SI NO
Se encuentra embarazada? Si su respuesta es afirmativa, proporcione adems de la fecha de su ltimo control de embarazo, el nombre y
O SI NO SI NO
telfono de su gineclogo
2. Informacin adicional aplicable al empleado y/o familiar dependiente correspondiente a tratamientos o padecimientos durante su vida, cualquiera de los siguientes :
Empleado Familiar Nombre de la persona para quien es afirmativa la
Asegurado Dependiente respuesta
A Ha tenido un examen, consulta, recomendacin mdica, enfermedad, herida o cirugia? SI NO SI NO

B Ha estado alguna vez en un hospital, clnica, dispensario o sanatorio por razones de diagnsticos o tratamiento o algn otro padecimiento? SI NO SI NO

C Le han efectuado o indicado un electrocardiograma, rayos X o cualquier otro examen para diagnstico? SI NO SI NO
Ha consultado algn mdico o le han recomendado practicarse algn examen para diagnstico, hospitalizacin o cirugia que no haya sido
D SI NO SI NO
realizado?

E En algn momento ha solicitado o recibido beneficios o pagos de una pensin debido a un accidente, enfermedad o incapacidad? SI NO SI NO

Ha estado o est bajo observacin de un mdico legalmente autorizado, tomando algn medicamento o recibiendo tratamiento por algn
F SI NO SI NO
motivo?
Est usando o ha usado alguna vez barbitricos, anfetaminas, drogas que producen alucinaciones (incluyendo mariguana), narcticos o cualquier
G SI NO SI NO
otra droga?
H Ha recibido o necesita asesoramiento, consejo o tratamiento en relacin al uso de drogas o alcohol? SI NO SI NO
3. Si cualquiera de las respuestas de los puntos 1 y 2 es afirmativa, detalle a continuacin:
Fecha Datos del Mdico Datos del Hospital o
Nombre de la Persona que aplica Dolencia o Tratamiento Duracin
Da/Mes/Ao Tratante Centro Mdico

4. Le ha sido alguna vez negado o pospuesto algn seguro de vida o de salud o se le ha ofrecido una pliza diferente a la que ahora solicitan?

Han estado alguna vez asegurados con alguna Pliza Colectiva? _______________________________________________________________________________
En caso afirmativo, indique el nombre del Patrono y fecha del seguro ___________________________________________________________________________

Certificamos que las respuestas dadas son completas, correctas y verdicas y convenimos en que ellas (juntamente con los formularios requeridos), forman parte de mi
(nuestra) solicitud de Seguro Colectivo; adems convenimos en que el seguro que se emita no entrar en vigor a menos que en la fecha de ste, mi (nuestra) salud sea la
misma que se describe en este documento y que en ningn momento el seguro entrar en vigor en otra forma que no sea la expuesta en dicha Pliza o Plizas de Seguro
Colectivo.
Por este medio autorizamos a cualquier mdico para que d los datos de su diagnstico, tratamiento o pronstico de mi (nuestro) estado de salud y al mismo tiempo
autorizamos a cualquier hospital, clnica o sanatorio para que d una copia de sus registros a la Compaa de Seguros y renunciamos a la ndole reservada de toda
informacin, adquirida en cualquier fecha o forma, respecto al estado de salud en cualquier tiempo; y damos permiso a cualquier persona para que d testimonio de dichos
asuntos.

Fecha _____________________________________ Firma del Empleado _______________________________ Firma del Cnyuge ___________________________

INFORME DEL PATRONO O CONTRATANTE PARA LA COMPAA DE SEGUROS

Las siguientes preguntas debe contestarlas el PATRONO o CONTRATANTE

Nombre del Empleado _____________________________________________________________Fecha en que fue empleado _______________________________

Ha estado el empleado ausente del trabajo por cualquier motivo durante los ltimos tres meses? ______________ Perodo del _____________________
al ______________________.- Motivo ___________________________________________________________________________________________________________
Desde el punto de vista de salud, sabe usted de alguna razn por que alguno de los familiares dependientes no es un buen riesgo para asegurarlo
bajo el plan de seguro colectivo? ___________________________ Recomienda usted que esta solicitud sea aprobada? ______________________________
Nombre de la Compaa _____________________________________________________ Sucursal o Planta ______________________________________________
Fecha _______________________________________________________ Por __________________________________________________________________________
(Firma, ttulo y sello)