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Atualizao em

00-0000-ACX-06-BR-158-PB

traumatologia
desportiva
Fator de crescimento autlogo e
sua utilizao nas leses esportivas
MC 158/06

Fraturas por estresse


no esporte

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EDITOR

Dr. Edlson S. Thiele


Diretor do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT
Membro da ISAKOS
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho e
Sociedade Brasileira de Artroscopia / SBOT

AUTORES

Dr. Rogrio Teixeira da Silva


Especialista em Medicina do Esporte pela SBME
Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP-EPM
Diretor do Comit de Traumatologia Desportiva da SBOT
Diretor do Orthopedic Sports Medicine Committee da ISAKOS
Coordenador do Comit Mdico da Confederao
Brasileira de Tnis

Cristiano Frota de Souza Laurino


Delegado Regional do Comit de Traumatologia
Desportiva
Mestre em Cincias (UNIFESP)
Mdico da Confederao Brasileira de Atletismo (CBAT),
Federao Paulista de Atletismo (FPA) e Equipe BMF
Atletismo.

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a experincia e as opinies dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicao,
deve ser consultada a Circular aos Mdicos (bula) emitida pelo fabricante.

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Introduo

A traumatologia esportiva vem sofrendo Outro tema discutido em nosso fascculo so as


muitos avanos com relao ao diagnstico e fraturas por estresse, onde procuramos abordar
tratamento, mas sem dvida nenhuma muitos conjuntamente todas as sobrecargas que
problemas continuam atrapalhando os atletas e podem ocorrer em detrimento do esporte
os mdicos no seu dia-a-dia. Neste fascculo amador e competitivo. Apesar da controvrsia
abordaremos dois temas: um novo rumo no que rege o manejo destes pacientes,
tratamento de leses esportivas e um antigo procuramos abordar da forma mais ampla
problema que frequentemente gera discusses possvel este complicado tema, e espero que
entre colegas e especialistas. vocs possam aproveitar a leitura para aplic-la
na rotina diria.
Ao detalhar os avanos no uso dos fatores de
crescimento como auxiliar no tratamento de Boa leitura a todos
leses esportivas, procuramos mostrar que as
cincias bsicas esto muito prximas da
Editor
prtica clnica, e como vocs podero observar
Edlson S. Thiele
muitas coisas boas podem proporcionar aos
atletas e mdicos. Apesar de no ser um
tratamento de rotina hoje em dia, Autores
principalmente em decorrncia do alto custo e
Rogrio Teixeira da Silva
da falta de estudos cientficos prospectivos e rgtsilva@uol.com.br
randomizados, acreditamos que o seu estudo Cristiano Frota de Souza Laurino
ainda trar muitos resultados favorveis ao cristianolaurino@hotmail.com
longo do tempo.

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Fator de crescimento
autlogo e sua utilizao
nas leses esportivas

Introduo ferimento ou uma leso traumtica. Aps o


trauma (quer seja ele de partes moles ou osso),
Os fatores de crescimento autlogos derivados uma mensagem lanada ao nvel tecidual
das plaquetas (PDGF do ingls, platelet derived para que cheguem mediadores da cicatrizao,
growth factors) esto sendo muito estudados entre eles clulas brancas e plaquetas. As
ultimamente, em virtude de se mostrarem nos plaquetas so estruturas que coordenam de
estudos de cincias bsicas como mais um forma complexa a coagulao, inflamao e o
mtodo interessante de pesquisa que pode ser reparo tecidual. Elas so influenciadas por sinais
incorporada a prtica clnica. Basicamente pelas da matriz extracelular e tambm por outros
suas propriedades quimiotticas e mitticas, liberados dos vrios tipos de clula.
estes fatores de crescimento podem ser aliados
Aps o trauma inicial como, por exemplo, em
importantes no tratamento de atletas
um estiramento muscular as plaquetas
amadores e profissionais, principalmente nos
contatam as clulas de colgenos na parede
casos de tendinopatias crnicas e leses onde
dos vasos sanguneos (principalmente
se espera uma rpida cicatrizao tecidual
colgeno dos tipos I, III, e VI). Receptores
(como as leses musculares, por exemplo). Em
especficos na superfcie da plaqueta, incluindo
outras reas mdicas (como a cirurgia plstica,
a integrina [ alpha]2b[beta]3 e os receptores de
por exemplo) a sua aplicao j uma realidade
glicoprotena Ib-IX-V, se ligam ao colgeno e
na prtica mdica dirias, e entre os cirurgies
desencadeiam a adeso e ativao plaquetria1.
buco-maxilares a sua utilizao j praxe nos
Estas plaquetas reorganizam ento seu
casos onde se quer proporcionar um
citoesqueleto para dar forma ao chamado pr-
crescimento e integrao ssea para implantes
cogulo, e liberam o ADP e a serotonina, que
dentrios em pacientes com perda de massa
recrutam mais plaquetas promovendo o seu
ssea no maxilar.
acmulo, que estabilizado por colunas de
fibrina. As plaquetas ativadas sintetizam e
liberam um metablito do cido aracdnico, o
Cincias bsicas tromboxane A2, que vai mediar uma segunda
onda da ativao e de agregao das plaquetas,
A cicatrizao tecidual uma constante no
por meio da ativao dos receptores acoplados
organismo, e apresenta mediadores bem
da protena de G presentes na membrana das
estabelecidos. A maior parte destes vem do
plaquetas. A agregao das plaquetas no
sangue perifrico, aps a liberao de fatores
trombo mediada pelo fator de von
responsveis pelo processamento da
Willebrand, uma glicoprotena que liberada
informao no local onde ocorreu um
por plaquetas ativadas e pelo endotlio. Este
4

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por sua vez pode tambm negativamente clulas lisas musculares, realando a
influenciar a funo das plaquetas, liberando as proliferao e a angiognese. Alguns estudos j
prostaglandinas (PGI2 e PGE2) e o xido ntrico em andamento procuram mostrar a
(NO), que so vasodilatores e tm um efeito importncia destas estruturas em modelos
inibitrio nas plaquetas, impedindo desse animais, mas ainda faltam dados clnicos sobre
modo a trombose descontrolada 2 o real benefcio para a cicatrizao de tendes,
e em virtude disto a pesquisa nesta rea vem
aumentando consideravelmente 5.
Fatores de crescimento tecidual
As plaquetas liberam os fatores que so cruciais Cicatrizao de tendes
para influenciar o reparo tecidual. Estes fatores
incluem o fator de crescimento transformador Muito se tem estudado sobre a cicatrizao em
[beta ] (TGF[beta]), o fator de crescimento tecidos tendinosos, visto que este um
derivado das plaquetas (PDGF), e o fator de processo fundamental na cura de
crescimento endotelial (EGF). O TGF[beta] se tendinopatias, principalmente na regio do
liga aos receptores especficos (TGF[beta]R1, tendo calcneo, tendo patelar, tendes do
TGF[beta]R2, TGF[beta]R3) em numerosos tipos manguito rotador do ombro e tendes do
de clulas para realar ou inibir muitas funes cotovelo. Estas so estruturas muito
fisiolgicas que envolvem processos frequentemente lesadas na prtica esportiva, e
inflamatrios e reparativos. Embora o TGF[beta] no quadro 1 voc tem um resumo dos esportes
iniba a produo de mediadores quimiotticos onde so mais freqentes estas leses.
incluindo a interleucina (IL) 1 e o fator de
Devemos lembrar que diferentes tipos de
necrose tumoral (TNF) [alfa]- ele prprio que
tendes apresentam padres diferentes de
tem moderada atividade quimiottica para
cicatrizao, dependo este fator da localizao
moncitos, linfcitos T e fibroblastos, mas no
(intra ou extra-sinovial, por exemplo) e da
para neutrfilos3.
funo (tendes dos membros inferiores e
Quando administrados s leses em fase de tendes dos membros superiores, por
cicatrizao, o TGF[beta] causa a proliferao exemplo). Apesar das diferenas, a maioria das
dos fibroblastos, a formao de matriz fases do precesso cicatricial envolve vrios
extracelular e melhora a funo biomecnica mecanismos j estabelecidos. No quadro 2
local4 PDGF e EGF so potentes estimuladores voc encontra um resumo das principais fases
da mitose celular na maioria dos tipos de de reparao tecidual que observamos nos
clulas mesenquimais, particularmente nas tendes lesados.

Quadro 1. Correlao entre os esportes praticados, gesto esportivo e tendes acometidos, nas diferentes modalidades
esportivas praticadas em nosso pas.

Esporte Gesto esportivo Articulao Tendo afetado

Tnis Backhand Cotovelo Extensor radial curto do carpo e extensor comum dos dedos
Saque Ombro Tendes do manguito rotador

Futebol Chute Quadril Adutores longo e mango

Voleibol Ataque (cortada) Ombro Tendes do manguito rotador


Salto Joelho Tendo patelar / tendo quadriceptal

Golfe Swing Cotovelo Insero dos tendes flexores - amadores


Swing - impacto Mo e punho Tendes do punho e mo - profissionais

Corrida Passada Tornozelo Tendo calcneo


Aponeurose plantar

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Quadro 2. Resumo do processo de cicatrizao de tendes e ligamentos

Tempo (dias) Fase Processo biolgico

0 Imediatamente ps-leso Formao de cogulo ao redor da ferida tecidual

0-1 Inflamatria inicial Primeira mensagem para os fatores de crescimento


Mensagem para ativao dos fatores de crescimento dentro do cogulo

1-2 Inflamatria final Invaso de clulas extrnsecas, fagocitose

2-4 Proliferativa Invaso secundria de clulas extrnsecas


Mensagem secundria para os fatores de crescimento
Estimulao para proliferao de fibroblastos

4-7 Reparativa inicial Deposio de colgeno


Formao de tecido de granulao
Revascularizao

7-14 Reparativa final Local da leso se torna mais organizado


Grande produo de matriz extracelular

14-21 Remodelao primria Diminuio do contedo vascular e celular


Aumento do depsito de colgeno tipo I

Mais de 21 Remodelao secundria Aumento da organizao e da estruturao de crosslink do colgeno


Matriz extracelular j se encontra organizada fora da regio lesada
Relao entre os tipos de colgeno, gua e celularidade vo se aproximando
dos valores normais

Na prtica clnica diria muito importante das funes dos principais fatores de
voc ter estes conceitos bsicos, a fim de que crescimento que encontramos na mediao do
seja respeitada, em qualquer fase do processo cicatricial de tecidos.
tratamento mdico e fisioterpico, a biologia de
importante lembrar que em detrimento da
cada estrutura especfica, no sentido de buscar
cicatrizao tecidual ser um processo
a cura total e a menor chance de recidivas aps
complexo, que envolve a interao de um
o retorno ao esporte amador ou profissional.
grande nmero de molculas diferentes, clulas
e tecidos, os resultados prticos relatados no
passado eram considerados frustrantes e no
Funes dos fatores de previsveis. Entretanto, algum sucesso foi
crescimento adquirido em alguns trabalhos, sugerindo que a
velocidade e a qualidade da cicatrizao
Alm dos efeitos gerais que encontramos nos tendinosa pode eventualmente ser melhorada
fatores de crescimento que so utilizados na pela aplicao e/ou regulao dos fatores de
prtica clnica, muitas outras funes crescimento em interao com outras
especficas so desenvolvidas pelos diversos molculas. Os maiores desafios esto em
tipos de fatores. Apesar de ser difcil o seu predizer as sinergias e os antagonismos que
processamento de forma isolada, devemos ter existem entre os diversos fatores de
em mente o que cada um faz, pois j objeto crescimento e entre estes e outras molculas, j
de pesquisa bsica o processamento de fatores que sabemos que no organismo para cada ao
de crescimento especficos para determinadas h sempre outras reaes moleculares no
funes, como o crescimento tecidual, a intuito de inibir ou incrementar uma
angiognese e a coagulao, entre outros determinada funo tecidual.
aspectos. No quadro 3 voc tem um resumo

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Quadro 3. Funes dos principais fatores de crescimento relacionados a cicatrizao de tendes e ligamentos

Fator de crescimento Fase onde se encontra mais ativo Funes

IGF-I Inflamatria / Proliferativa Promove a proliferao e migrao celular


Estimula a formao de matriz extracelular

TGF beta Inflamatria Regula a migrao das clulas


Estimula a integrao e a ligao das fibronectinas
Finaliza o processo de proliferao celular
Estimula produo de colgeno

VEGF Proliferativa / Remodelao Promove angiognese

PDGF Proliferativa / Remodelao Regula a sntese de DNA e protenas no local da leso


Regula a expresso de outros fatores de crescimento

b-FGF Proliferativa / Remodelao Promove migrao celular e angiognese

Legenda: IGF-I: fator de crescimento insulina-like-I / TGF beta: fator de crescimento transformador beta / VEGF: fator de crescimento endotelial vascular / PDGF: fator de
crescimento derivado da plaqueta / b-FGF: fator de crescimento bsico do fibroblasto

Processamento dos fatores de fatores de crescimento, j que a quantidade de


plaquetas est diretamente relacionada a
crescimento autlogos para melhor funo e maior ativao dos fatores de
utilizao clnica crescimento. Estudos recentes demonstram
que a concentrao mnima necessria para um
Durante vrios anos tentou-se a utilizao do adequado processo dos fatores de crescimento
sangue total para atuao tecidual, mas depois da ordem de 1.000.000 por milmetro cbico
se percebeu que este procedimento no tinha (no sangue perifrico a concentrao
resultados satisfatrios. J que iremos trabalhar plaquetria varia de 250.000 a 400.000/mm3).
com plaquetas, nada mais lgico de que pensar Na figura 1 voc observa a diferena que existe
em se colocar diretamente o sangue no local da ao se analisar o esfregao de um sangue
leso, j que este tem uma grande quantidade perifrico e do concentrado de tabelas.
de plaquetas. O que se sabe hoje que este
sangue no suficiente para expressar os

Figura 1. Exemplos de esfregao de sangue perifrico (a esquerda) e de concentrado de plaquetas (a direita), mostrando
claramente a concentrao plaquetria nesta ltima.

Esfregao de sangue perifrico. Contegem de plaquetas PRP concentrao densa de plaquetas correspondendo a
de 225,000 por microlitro (ul) uma contagem de 1,400,000 por ul em 5 ml de volume

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A partir da coleta de 55 ml de sangue do Utilizaes clnicas em
paciente, coloca-se o material em um
equipamento especfico descartvel (GPS II, traumatologia esportiva
Biomet, Estados Unidos), juntando-se 54 ml de
Alm da utilizao nos casos de retardos de
sangue com 6ml de anticoagulante. A seguir o
consolidao e pseudoartroses, que no so to
sangue centifugado por cerca de 15 minutos
freqentes na prtica esportiva, os fatores de
a 3200 rotaes por minutos. Na figura 2 voc
crescimento podem ser utilizados como
pode observar como fica o sangue aps a
auxiliares nos seguintes tratamentos:
centrifugao, demonstrando claramente o
plasma pobre em plaquetas (mais superior), 1. Tendinopatias crnicas - nas fases mais
seguido do plasma rico em plaquetas e das avanadas, quando j existe um tecido
clulas brancas e em ltimo plano as hemcias degenerado e os tratamentos convencionais
(depositadas na regio mais inferior do no obtiveram resultados satisfatrios (figuras
dispositivo). Aps a remoo do plasma pobre 3 e 4 cirurgia para epicondilite lateral crnica)
em plaquetas, remove-se em seguida o plasma
2. Leses musculares de grande extenso
rico em plaquetas (PRP), e coloca-se de 0,05 a
(maiores do que 5cm) - na fase aguda, quando
0,30 ml de bicarbonato de sdio a 8,4% para
se pode aspirar o hematoma e injetar o fator de
atenuar o pH, dependendo do volume que se
crescimento guiado pela ultra-sonografia
deseja de PRP (de 1 a 6ml). Com este
procedimento o pH sobe para
aproximadamente 7,4, que o ideal para a
Figura 3. Foto de cirurgia para correo de epicondilite
infiltrao tecidual com o intuito de que se
lateral crnica aqui j estamos com o tecido
agregue as plaquetas injetadas, liberando assim degenerado retirado, pronto para receber o fator de
os fatores de crescimento. crescimento processado.

Figura 2. Equipamento utilizado para separao dos


vrios componentes do sangue perifrico (aqui estamos
observando o dispositivo aps a centrifugao)

Figura 4. Colocao do fator de crescimento aps a


resseco da degenerao tendinosa

Plasma rico
em plaquetas

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3. Revises de cirurgias para reconstruo de Referncias Bibliogrficas
ligamento cruzado anterior do joelho as
1. Naimushin YA, Mazurov AV. Role 4. Spindler KP, Murray MM, Detwiler
indicaes so principalmente nos casos onde of glycoprotein IIb-IIIa (alpha IIb beta KB, et al. The biomechanical response
3-integrin) in stimulation of secretion to doses of TGF-beta 2 in the healing
houve um alargamento do tnel tibial e se from platelet granules. Biochemistry rabbit medial collateral ligament. J
deseja fazer a cirurgia de reviso em um (Mosc) 2003;68:20916 Orthop Res 2003;21:2459
2. Ohman KP, Yun JC, Keiser HR. 5. Molloy T, Wang Y, Murrell G. The
mesmo tempo. Aqui o fator de crescimento Interaction of prostaglandins with roles of growth factors in tendon and
pode ser usado como um auxiliar na hora de se adenosine diphosphate induced ligament healing. Sports Med
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usar o enxerto para preenchimento do tnel, human platelets. Scand J Clin Lab
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caso isto seja necessrio.
3. Pierce GF, Mustoe TA, Lingelbach J,
et al. Platelet-derived growth factor
4. Tores de tornozelo quando se visa o and transforming growth factor-beta
enhance tissue repair activities by
tratamento conservador e no existe a unique mechanisms. J Cell Biol
indicao da cirurgia a colocao de fatores de 1989;109:42940

crescimento no local onde est ocorrendo a


cicatrizao tecidual faz com que haja a
possibilidade de se criar um tecido cicatricial Literatura recomendada
adequado, permitindo a mobilizao precoce
Carter, Gordon, Home Study Joyce, M.E., Jingushi, S., Bolander, M.E.,
da articulao e um menor afastamento do Program - Harvesting and Transforming Growth Factor-Beta in
Implanting Allograft Bone, AORN the Regulation of Fracture Repair,
esporte. Journal, 1999; 70:659-676. Orthop Clin North Am, 1990; 21:199-
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Release of Platelet-Derived Growth Noda, M., Camilliere, J.J., In Vivo
Factor from a Porous Stimulation of Bone Formation by

Concluses Hydroxyapatite Implant on Bone


Ingrowth, Biomaterials, 1996; 17:703-
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709. Andrew, J.G., Hoyland, J.A., Fremont,
Sabemos que ainda cedo para falar que esta Hannon, et al, Perioperative A.J., Marsh, D.R., Platelet-Derived
Multicomponent Pheresis in Children Growth Factor Expression in Normally
teraputica vai solucionar totalmente as nossas Undergoing Spinal Surgery, Healing Human Fractures, Bone, 1995;
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dvidas com relao a patologias freqentes da 86S;S402. Beck, L.S., Ammann, A.J., Aufdemorte,
prtica esportiva, como aquela dor de cotovelo Blais et al, Efficacy of T.B., et al, In Vivo Induction of Bone by
Autotransfusion in Spine Surgery: Recombinant Human Transforming
crnica em tenistas que no melhora com Comparison of Autotransfusion Growth Factor-Beta 1, J Bone Miner
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Apesar disto, sabemos que este um campo 2800. al, Transforming Growth Factor-Beta
onde as pesquisas esto avanando a cada dia, Autologous Growth Factors Enhances Fracture Healing in Rabbit
Extracted to Stimulate Bone Healing, Tibiae, Acta Orthop Scand, 1993;
e negar que ela pode ser um coadjuvante Orthopedics Today, AACS. 64:553-556.

benfico do tratamento ortopdico de Kevy Sherwin V., Jacobson Mary S., Nielson, H.M., Andreassen, T.T., Ledet, T.,
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esportistas negar o que o futuro pode trazer Methodology for the Preparation of Increases the Strength of Tibial
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Ressaltamos que ainda so necessrios vrios 2000, Boston, MA. et al, Enhancement of Bone Ingrowth
Pekka Mooar A., et al, The Efficacy of by Transforming Growth Factor-Beta,
estudos (em nosso meio e na literatura mdica Autologous Platelet Gel J. Bone Joint Surg (Am), 1995; 77:1135-
mundial) para que possamos entender de Administration in Total Knee 1147.
Arthroscopy: An Analysis of Range of Einhorn, T.A., Current Concepts Review:
verdade o que ocorre com relao a esta nova Motion, Hemoglobin, Narcotic Enhancement of Fracture Healing, J.
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tcnica. Estamos desenvolvendo vrios estudos Meeting, March 15-19, 2000, Poster
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Marx, R.E., Platelet Concentrate: A
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Strategy for Accelerating and
Slater Michael, et al, Involvement of
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no tratamento das leses musculares) e Activity, Journal of Orthopedic Engineering (Ed. J.E. Davies); 2000.
Research, Vol13 No.5, 1995, 655-663. Published by EM Squared, Inc., Toronto,
esperamos em breve poder apresentar estes Lind, et al, Growth Factors: Possible Canada.
resultados. New Clinical Tools, ACTA Orthop
Scand, 1996; 67(4):407-417.
Whitman, D.H., et al, A Technique for
Improving the Handling of
Particulate Cancellous Bone and
Marrow Grafts Using Platelet Gel,
Journal of Oral-Maxiofacial Surgery,
1998:45:1217-1218.

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Fraturas por Estresse
no Esporte

HISTRICO aplicadas, podendo variar desde uma simples


remodelao ssea fisiolgica at a fratura por
A primeira descrio clnica das fraturas por estresse propriamente dita.3 Na prtica
estresse nos atletas se deve a Devas em 1958, esportiva, as fraturas por estresse so entidades
entretanto seus estudos originais foram clnicas que tambm se enquadram na
baseados somente nos resultados de conhecida Sndrome de Overuse.
radiografias planas.1

Embora sejam largamente estudadas em


humanos, as fraturas por estresse tambm Biomecnica
foram descritas em animais submetidos a
O fenmeno fisiolgico da remodelao ssea
treinamentos fsicos intensos, tais como cavalos
manifesta-se continuamente no osso vivo,
de corrida e cachorros corredores.2
propiciando uma srie de respostas adaptativas
Podemos encontrar as fraturas por estresse em vitais frente aos fatores mecnicos (direo,
muitos esportes tais como o atletismo, futebol, intensidade, freqncia das cargas aplicadas),
basquete, voleibol, handebol, tnis, beisebol, dietticos e hormonais.
dana, esqui na neve, levantamento de peso,
O balano dinmico da remodelao fisiolgica
remo, golfe, hquei, softbol e ginstica olmpica
(ciclo osteoclasia/osteognese) proposto por
dentre outros.1
Wolff relaciona-se diretamente com as
respostas biolgicas dependentes da idade,
estado nutricional, estado hormonal e
Definio predisposio gentica do indivduo. A
remodelao ssea fisiolgica pode sofrer um
Define-se estresse como a resultante de uma
desbalano no binmio osteognese/
carga aplicada sobre uma unidade de rea. H
osteoclasia e ter seu ciclo de adaptaes
controvrsias quanto ao emprego do termo
comprometido em resposta s caractersticas
mais adequado para designar as fraturas por
das cargas aplicadas (compresso, tenso e
estresse no esporte. As fraturas de fadiga
estiramento), gerando solues de
foram descritas como decorrentes da ao de
continuidade no tecido sseo. A microestrutura
cargas anormais aplicadas sobre um osso
ssea gerada no processo de remodelao
normal, enquanto alguns autores utilizam o
temporariamente frgil durante o perodo
termo Reaes de Estresse para as contnuas
inicial onde a reabsoro osteoclstica supera a
modificaes sseas em resposta s cargas

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taxa de osteognese. Neste momento, as cargas A segunda teoria afirma que a trao muscular
contnuas geradas durante os movimentos sobre o osso capaz de gerar foras cclicas
esportivos podem produzir deformaes suficientes para desencadear microfraturas,
plsticas em determinadas regies do osso como se observa nas fraturas por estresse dos
resultando o aparecimento de linhas membros superiores. 5
microscpicas de descontinuidade, que podem
ser descritas em 3 estgios:4

Estgio 1: Incio da micro-fratura Fatores de risco


Estgio 2: Propagao e coalescncia das Alguns fatores mecnicos so descritos
micro-fraturas associados etiologia das fraturas por estresse,
tais como: o aumento do mdulo da carga
Estgio 3: Fratura final gerada pela aplicada, o aumento da freqncia de
coalescncia das micro-fraturas carregamento e finalmente a diminuio da
superfcie da rea sobre a qual as foras so
As fraturas por estresse so resultantes da ao
aplicadas. 1
de foras cclicas sobre a estrutura ssea e
diferem de outras fraturas por no decorrerem
de eventos traumticos agudos.1
Fatores Individuais
Os msculos envolvem as estruturas sseas e
tambm funcionam como fatores de proteo
steoarticular, na medida em que dissipam Idade
energia, diminuindo a concentrao de
As fraturas por estresse so menos freqentes
estresse, gerando tenso e finalmente
nas crianas do que adolescentes ou adultos. 6
promovendo a execuo de movimentos. Tais
propriedades representam fatores de absoro
de choque e proteo ssea constantes. A Grupo tnico
fadiga muscular observada nas situaes de
Indivduos brancos so mais susceptveis s
sobrecarga fsica contribui para o
fraturas por estresse se comparados a
desencadeamento das fraturas por estresse, na
indivduos negros americanos e hispnicos. 3
medida em que a atenuao das cargas se
reduz onde a musculatura relacionada estiver
comprometida. Sexo
O risco relativo das fraturas por estresse no
sexo feminino 3,8 a 12 vezes maior do que no
Etiologia sexo masculino.

Duas teorias so atualmente aceitas para A trade da mulher atleta representa um fator
explicar a etiologia das fraturas por estresse em de risco importante e caracteriza-se pela
atletas. A primeira teoria afirma que a presena de distrbios dietticos, amenorria e
musculatura enfraquecida reduz a absoro de osteoporose.1,3 As irregularidades do ciclo
choque das extremidades inferiores sem menstrual (oligomenorria, amenorria)
permitir a redistribuio de foras, aumentando caracterizando um estado de
o estresse sobre pontos focais do osso. Esta hipoestrogenismo apresentam relao com a
teoria explica em grande parte a origem das prevalncia das fraturas por estresse no sexo
fraturas de estresse encontradas nos membros feminino. 3
inferiores. 5

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As conseqncias mais significantes da Epidemiologia
amenorria da mulher atleta so seus efeitos
sseos, tais como a perda ssea prematura, As primeiras descries das fraturas por
pobre mineralizao do osteide e maior estresse foram conduzidas em recrutas
susceptibilidade s fraturas. militares. Muito embora estes estudos tenham
contribudo consideravelmente para o
Atletas que desenvolvem oligomenorria
conhecimento das fraturas por estresse, a
podem apresentar uma diferena da densidade
populao militar difere da populao de
ssea da ordem de at 20%, quando
atletas.5,8,10
comparada s atletas eumenorreicas. 7 No
primeiro ano de amenorria 4% do osso So raros os relatos de prevalncia das fraturas
trabecular se perdem e esta taxa se mantm por estresse nos esportes, embora tal entidade
nos primeiros dois anos de amenorria. 1 represente 10% de todas as leses esportivas e
aproximadamente 5% a 16% das leses em
corredores. 5, 11 Os corredores contam com
Fatores Biomecnicos aproximadamente 69% de todas as fraturas por
estresse no esporte. 5
Alguns aspectos anatmicos e biomecnicos
No atletismo, a incidncia de fraturas por
so considerados fatores de risco tais como a
estresse no perodo de 1 ano foi de 21,1%.11 As
assimetria dos membros inferiores, a
leses de 46 atletas profissionais das
anteverso femoral aumentada, a diminuio
modalidades de atletismo foram registradas
da largura da tbia, o valgismo excessivo dos
prospectivamente durante o perodo de dois
joelhos e a pronao dos ps aumentada. 3, 8
anos, onde foram observadas 8,4% de fraturas
por estresse entre o total de leses. 12

Fatores ambientais Nos corredores de longa distncia, as fraturas


por estresse so mais encontradas na tbia
As condies ambientais esto representadas (34%), fbula distal (24%), difises do 2o e 3o
pelas caractersticas do treinamento e tambm metatarsos (18%), colo e difise do fmur (14%),
podem ser considerados fatores de risco. pelve (6%) e outros ossos (4%). 13

Os estudos em corredores de longa distncia Os corredores de velocidade apresentam um


apontam para alguns fatores de risco como o predomnio de fraturas por estresse na tbia e
aumento sbito na velocidade e distncia fbula, sendo mais prevalentes nos perodos de
percorridas, as condies de superfcie incio e fim de temporada, em funo do
inadequadas (piso e calado), o despreparo muscular e dos sinais de
condicionamento fsico insuficiente, e o tempo sobrecarga respectivamente.
de reabilitao insuficiente das leses
pregressas 9 Os sintomas geralmente surgem Um estudo retrospectivo entre 3000 atletas
aps 4,5 semanas da modificao do regime de verificou a incidncia de fraturas por estresse
treinamento. 3 da ordem de 1,9% em trs anos de
acompanhamento, baseados nos resultados de
histria, exame fsico, radiografias e cintilografia
ssea. 14

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Diagnstico As imagens radiogrficas no so evidentes
inicialmente quando da suspeita diagnstica 14
A histria do paciente com fraturas por estresse e dependem da localizao da leso e do
caracteriza-se por dor de carter insidioso e intervalo de tempo transcorrido entre o incio
progressivamente limitante para a atividade dos sintomas e o momento da radiografia.
esportiva. A dor promove uma adaptao lenta Geralmente as imagens radiogrficas das
s condies de treinamento, um aumento nos fraturas de estresse se tornam visveis
intervalos entre as sries de exerccios, decorridos entre 3 semanas e 3 meses do incio
diminuio da intensidade de execuo de dos sintomas. Portanto, entende-se que durante
alguns movimentos especficos, diminuio da este perodo, as radiografias simples podem ser
freqncia dos movimentos, diminuio do normais, mesmo j havendo uma fratura
tempo total de treinamento, a necessidade de iniciada. Isso se explica ao se correlacionar a
utilizao de rteses (palmilhas, faixas fisiopatologia da fratura por estresse e os sinais
elsticas), trocas de equipamento esportivo e radiogrficos demonstrveis. Enquanto no
uso freqente de medidas analgsicas e houver uma reao periosteal, o incio de
medicamentos antiinflamatrios. Algumas formao de calo sseo e presena da linha de
semanas depois do incio da leso, a dor pode fratura, o diagnstico pelo RX no poder ser
se tornar mais intensa, causando incapacidade feito.
funcional para o esporte.
O primeiro sinal a ser observado no osso longo
O diagnstico da leso se baseia nos dados de a reao periosteal localizada. Havendo a
histria, exame fsico geral, exame fsico fratura, observa-se uma linha radioluscente
ortopdico, exames laboratoriais subsidirios e cortical associada ao espessamento periosteal e
mtodos de diagnstico por imagem. endosteal. As falhas na cortical ssea podem,
em alguns casos, ser de difcil identificao.
A suspeita diagnstica das fraturas por estresse
se faz necessria em virtude dos sinais e
sintomas serem semelhantes queixas comuns
nos atletas, como as dores decorrentes das Medicina Nuclear
leses musculares e as tendinopatias.
A Medicina Nuclear (MN) indicada nos casos
clinicamente suspeitos, mas cuja radiografia
demontra-se ser normal. um mtodo tambm
Diagnstico por imagem bastante difundido, de baixo custo, incuo ao
paciente e que tem alta sensibilidade
Os mtodos de imagem teis para o
diagnstica. Suas desvantagens so: a baixa
diagnstico destas leses so: radiografia
especificidade e pequena resoluo de
simples (RX), a cintilografia ssea em trs fases
imagem, dificultando uma localizao
(MN), a tomografia computadorizada (TC) e a
anatmica mais precisa da leso.
ressonncia magntica (RM).
Para o diagnstico das fraturas por estresse, a
modalidade da medicina nuclear utilizada a
Radiografias Simples cintilografia ssea em trs fases. Neste
procedimento, o radio-frmaco (uma
O RX continua sendo o primeiro exame a ser substncia marcada com tecncio radioativo, o
99m
solicitado quando da suspeita clnica de uma Tc-MDP administrado por via intravenosa e
fratura por estresse. Usualmente so realizadas trs leituras, ou fases, so feitas a seguir.
duas incidncias, frente e perfil da regio a ser
examinada, mas incidncias especficas como
as incidncias oblquas, tambm podem ser
necessrias.

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Na fase inicial, chamada de fluxo, uma Ressonncia Magntica
seqncia rpida de imagens adquirida na
rea de interesse, representando o fluxo A RM capaz de demonstrar todo o espectro
sangneo local. Aps esta fase, cerca de 5 a 10 de leses sseas decorrentes do estresse.
minutos depois, adquire-se uma outra imagem, Apresenta sensibilidade semelhante
na chamada fase de pool. Nesta fase, podem cintilografia ssea na deteco de alteraes
ser obtidas imagens em vrias posies, com o sseas, com a vantagem de demonstrar leses
objetivo de melhor localizar a leso. A terceira e nas estruturas de partes moles2. Outras
ltima etapa do procedimento consiste na fase vantagens sobre a cintilografia so: alta
tardia. Nas fraturas por estresse, uma resoluo espacial, til para se determinar
concentrao anmala (aumentada) do radio- melhor localizao, extenso e orientao da
frmaco aparece nas trs fases do estudo. fratura, portanto maior especificidade
diagnstica e a obteno de imagens
Podemos fazer uma correlao entre a clnica
adquiridas nos planos coronal, sagital e axial,
do atleta e os achados da cintilografia ssea. A
sem a necessidade de movimentar o paciente
idade da fratura por estresse e o
durante o procedimento. Como desvantagens
monitoramento da sua reparao, podem ser
podem-se salientar o alto custo, contra-
estimados ao se utilizar a tcnica da
indicaes relativas nos pacientes
cintilografia em trs fases. As fases de fluxo e de
claustrofbicos e naqueles que tenham
pool podem ser positivas at 4 a 8 semanas
implantes ou materiais cirrgicos metlicos
aps o surgimento da fratura, e depois se
prximos da regio a ser estudada.
tornam negativas. A intensidade da
concentrao na fase tardia diminui em 3 a 6 O protocolo bsico para a suspeita das fraturas
meses, podendo, entretanto persistir positiva por estresse estudo abrange as seqncias: T1,
por at 18 meses. Dessa forma, no se deve T2, STIR e T2 fast spin echo, com supresso de
esperar a total negativao da fase tardia como gordura. Ao se suprimir o sinal da gordura, das
critrio de cura das fraturas por estresse. Essa partes moles e da medula ssea, detecta-se,
deciso deve ser tomada apoiando-se em sinais com mais facilidade, alteraes nessas regies.
clnicos do atleta.
H dois padres de fratura por estresse
observados na RM. O mais comum a linha de
fratura que se apresenta em hipo-sinal em
Tomografia Computadorizada todas as seqncias, com edema sseo
adjacente. O segundo padro, menos comum,
Nas fraturas por estresse, a TC tem seu uso
aquele com uma alterao amorfa de sinal da
indicado quando o RX e a MN encontram
medular ssea, como hipo-sinal em T1 e hiper-
dificuldades em demonstrar o trao de fratura,
sinal em T2, sem uma linha de fratura bem
sua extenso e orientao, principalmente
definida.
quando as linhas de fraturas so pequenas. A TC
tem especial utilidade no diagnstico das Os achados da RM devem ser correlacionados
fraturas por estresse de orientao longitudinal com os dados clnicos para se evitar
na tbia. interpretaes errneas.
A tomografia por emisso de ftons (SPECT)
uma modalidade que auxilia na localizao da
leso, especialmente na coluna vertebral, bacia,
joelho e tornozelo.

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Classificao A FASE II se inicia a partir do momento em que
o atleta no apresenta mais queixas de dor. Tal
Sistemas de classificao so necessrios para fato ocorre geralmente dentro de um perodo
facilitar a comunicao entre profissionais, de 10 e 14 dias do incio dos sintomas 5 Esta
prever o prognstico da doena, determinar fase baseia-se nos objetivos da fase I somados
possibilidades de tratamento e ser de fcil correo de fatores biomecnicos, utilizao de
utilizao. Podemos classificar as fraturas por rteses, regulao do ciclo menstrual das
estresse em 4 tipos segundo a anlise da dor e mulheres, correo dos distrbios nutricionais e
as caractersticas de diagnstico por imagem. 4 metablicos e retorno gradual ao esporte. 5
(Tabela 1)
Exceto em situaes especficas, o uso de
imobilizaes no est indicado, embora as
Tabela 1. Classificao das fraturas por estresse segundo rteses pneumticas tenham apresentado
a presena da dor e imagens visveis cintilografia eficincia significante em algumas fraturas por
ssea e radiografia simples. estresse localizadas na tbia. 2
Dor Cintilografia Radiografia
A eletroestimulao tambm tem sido utilizada
I + para o tratamento das fraturas por estresse com
II + + resultados satisfatrios. 17
III + + + Sem desvio

IV + + + Com desvio

V + + Pseudoartrose
FRATURAS POR ESTRESSE DO
MEMBRO SUPERIOR
As fraturas por estresse dos membros
superiores so raras e suas ocorrncias na
literatura so geralmente limitadas a relatos de
Tratamento
casos. 18,19 No entanto um alto ndice de
O tratamento das fraturas por estresse varia em suspeio, juntamente com exames de imagem
funo de algumas caractersticas da fratura mais sofisticados tem permitido o diagnstico
tais como a localizao, tipo e tempo de do que outrora se denominou dor inespecfica
evoluo. Pode-se estabelecer um do membro superior.
planejamento geral para o tratamento das
A suspeita clnica das fraturas por estresse dos
fraturas por estresse, dividindo-se em duas
membros superiores se faz necessria diante de
fases:5,16
um atleta com histria de dor localizada no
A FASE I ou de repouso modificado caracteriza- membro superior, que piora durante a atividade
se pelo controle da dor atravs do uso de esportiva, sem histria de trauma agudo e
medicamentos antiinflamatrios, mtodos acompanhado de um exame clnico
fisioterpicos de analgesia e cinesioterapia, inexpressivo.
descarga de peso permitida nas atividades de
Os ossos mais freqentemente acometidos so
vida diria e manuteno da condio aerbica
o mero e a ulna, porm existem descries de
sem provocar respostas de estresse anormais
fraturas por estresse do acrmio, escpula,
no segmento afetado. Atividades como pedalar,
clavcula, metacarpos, rdio, escafide.
nadar ou correr dentro dgua (deep-running)
so alternativas para a manuteno do
condicionamento fsico do atleta. 5

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mero As fraturas por estresse da difise da ulna
podem localizar-se em quase toda a sua
As fraturas por estresse do mero apresentam extenso, embora seja mais comum na
em geral um trao em espiral e esto transio do tero mdio e distal. As fraturas
associadas aos movimentos de arremesso e esto relacionadas aos movimentos de
lanamento. 20 hiperdorsiflexo do punho concomitante
flexo dos dedos.
O perfil dos atletas com histria de fraturas por
estresse do mero de indivduos com idade As fraturas envolvendo o olcrano foram
superior a 30 anos, com queixas de dor no descritas em atletas lanadores de dardo,
brao, que tenham estado inativos durante um devido s foras de trao aplicadas ao
longo perodo e retornaram atividade fsica olcrano durante a ao do msculo trceps do
realizando programas de exerccios brao durante a execuo de um arremesso. 23
insuficientes.
Nos tenistas, as fraturas por estresse da ulna
O diagnstico se baseia nos dados de histria foram descritas mais comumente naqueles que
clnica como a dor que piora aps a prtica do realizam movimentos de backhand com
arremesso, exame fsico caracterizado por dor ambas as mos. Para obterem o efeito top spin
palpao profunda do mero e a confirmao a cabea da raquete se abaixa, sendo levada
atravs dos mtodos de diagnstico por para trs. Este movimento resulta uma posio
imagem. em que o punho adota mxima extenso
dorso-ulnar. No momento do impacto com a
O tratamento consiste no afastamento do atleta
bola, a difise da ulna, especialmente prximo
de suas atividades de arremesso durante um
origem do msculo flexor profundo dos dedos,
perodo mdio de 3 semanas at a melhora dos
a epfise distal e a articulao ulno-crpica
sintomas. Um programa de treinamento poder
sofrem uma carga excessiva. 21 22
ser gradualmente reiniciado e especial nfase
dever ser dada ao fortalecimento dos No boliche, observa-se uma elevada atividade
msculos bceps e trceps, importantes para muscular dos flexores profundos do polegar, 3o
minimizar as foras aplicadas ao mero durante e 4o dedos, reforando a importncia da origem
as fases de acelerao e desacelerao do muscular na fisiopatologia da das fraturas por
arremesso. estresse dos membros superiores. Tambm
encontramos relatos de periostite ulnar,
semelhante quela que ocorre na tbia,
Ulna provavelmente decorrente de leso das fibras
de Sharpey na origem do m. flexor profundo
A prevalncia das fraturas por estresse da ulna dos dedos.
em atletas rara. 21, 22 Existem dois tipos
Na Ginstica Olmpica, o rdio distal descrito
distintos de fraturas com mecanismos de leso
como sede das fraturas por estresse em
prprios: as fraturas da epfise proximal e as
decorrncia dos movimentos de hiperextenso
fraturas da difise da ulna.
do punho. 24
As fraturas da epfise proximal da ulna esto
geralmente associadas aos movimentos de
arremesso, como o momento em valgo e a
hiperextenso do cotovelo, alm da trao do
ligamento colateral medial sobre a superfcie
ssea.

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FRATURAS POR ESTRESSE DO O quadro clnico das fraturas do colo do fmur
caracteriza-se por dor localizada no quadril,
MEMBRO INFERIOR regio anterior da coxa ou joelho, arco de
movimento doloroso e ou limitado, claudicao,
Os membros inferiores so os locais
limitao progressiva do rendimento esportivo
preferenciais das fraturas por estresse nos
e finalmente atitude antlgica.
esportistas. A tbia representa em torno de 50%
das fraturas dos membros inferiores, seguida O tratamento das fraturas do colo varia em
pelos ossos do tarso 25%, metatarsos 8,8%, funo da localizao (crtex superior ou
fmur 7,2%, fbula 6,6%, pelve 1,6% e inferior) e da presena de desvio.26 As fraturas
sesamides 0,9%.1 do crtex superior respondem melhor ao
tratamento cirrgico (osteossntese interna
atravs da tcnica de pinagem in situ) devido
Fmur s caractersticas biomecnicas da regio.27 Por
ser considerada uma rea de tenso ssea, esta
O primeiro registro de um caso de fratura por regio gera um potencial de desvio,
estresse de colo do fmur foi descrito por deformidade em varo, retarde de consolidao
Blickenstaff e Morris.25 e pseudoartrose, quando so empregados
mtodos conservadores de tratamento.3,26 A
A magnitude das cargas geradas sobre o
necrose avascular da cabea femoral tambm
quadril varia em funo dos movimentos, onde
foi descrita como uma complicao das fraturas
caminhar gera cargas 2,75 vezes o peso
por estresse desviadas do colo femoral.26
corporal, correr gera 5 vezes, enquanto saltar
supera 10 vezes o peso corporal.1 As fraturas do crtex inferior (regio de
compresso do colo) representam a maioria
As regies do fmur geralmente acometidas
das fraturas do colo nos atletas e na populao
pelas fraturas por estresse so o colo e a
jovem.3 Geralmente no progridem para desvio
difise.26,27 As fraturas do colo do fmur
e apresentam consolidao aps o tratamento
representam em torno de 5% do total de todas
conservador. O retorno ao esporte varia em
as fraturas por estresse.3
torno de 7,5 a 11,5 semanas.3
Fullerton e Snowdy classificaram as fraturas em
A difise femoral representa 7,0% a 12,8% de
trs tipos: compresso, tenso e desviada.26
todas as fraturas por estresse.3 O exame fsico se
(Tabela 2) Basicamente as fraturas no
caracteriza por palpao dolorosa profunda na
desviadas podem acometer o colo do fmur em
coxa, presena de edema, e dificuldade de
sua superfcie superior (crtex superior) ou
realizao de salto com apoio monopodlico
inferior (crtex inferior).
sobre o membro comprometido.

O tratamento das fraturas por estresse


Tabela 2. Classificao de Fullerton e Snowdy para as
diafisrias do fmur se baseia na proteo da
fraturas por estresse do colo do fmur
descarga de peso durante a fase dolorosa. O
Tipo 1 Fratura de compresso repouso ativo ocorre ocorre entre 8 a 14
Tipo 2 Fratura de tenso semanas e caracteriza-se pela realizao de
Tipo 3 Fratura desviada
atividades que no interferem na dor at o
retorno gradual ao esporte.

O tratamento cirrgico baseia-se na


osteossntese interna com haste intramedular e
est indicado na persistncia dos sintomas
aps tentativa infrutfera de tratamento clnico.

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Patela Figura 1.Ressonncia Magntica do joelho - fratura de
estresse da tbia proximal em corredor
As fraturas por estresse da patela so raras e
representam 1,5% das fraturas da patela.
Geralmente esto associadas s patologias do
ligamento da patela e acometem indivduos
que mantm a posio de flexo prolongada do
joelho com contrao do msculo quadrceps.

Alguns fatores de risco devem ser considerados


como a retirada de enxerto nas cirurgias de
reconstruo ligamentar e nas contraturas do
joelho em flexo, posies onde so geradas
foras acentuadas de tenso localizadas
anteriormente patela e de compresso sobre
a superfcie articular.

Tbia
A tbia a topografia mais comum das fraturas
por estresse nos atletas29 e representa 50% do
total.2,3,30

Embora a localizao das fraturas por estresse


Figura 2 . Fratura de estresse da tbia. Radiografias
possa demonstrar padres variados nos simples (frente e perfil) com 3 meses de evoluo com
esportes, podemos encontrar algumas calo sseo.
localizaes predominantes. Embora menos
freqentes, as fraturas do crtex anterior so
observadas nos esportes de saltos e
apresentam alto risco por localizarem-se na
zona de tenso ssea e potencial progresso
para fraturas completas.

Nos corredores de longa distncia so


encontradas fraturas preferencialmente na
transio do tero mdio e distal, nos esportes
de saltos (basquete, voleibol, atletismo)
encontramos fraturas no tero proximal e nos
bailarinos so descritas fraturas no tero mdio
da tbia (Figuras 1, 2 e 3).

A dor geralmente localizada e apresenta


carter insidioso, piora com as atividades de
impacto e manifesta-se inicialmente aps o
treinamento, evoluindo para a limitao
progressiva da atividade fsica. A palpao da
rea da leso pode apresentar um dolorimento
difuso, edema e at espessamento do
peristeo.

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Figura 3. Fratura de estresse da tbia em decatleta. A) Os principais diagnsticos diferenciais das
Cintilografia ssea; B) Radiografia simples (destaque: fraturas por estresse na tbia so a sndrome do
espessamento da cortical ssea, linha de radioluscncia estresse tibial medial e a sndrome
cortical); C) Osteossntese intramedular com haste
compartimental crnica. 3
bloqueada.

As imagens da cintilografia ssea so, na fase


tardia, normalmente focais e de aspecto
fusiforme. Na tbia, as fraturas de estresse
situam-se frequentemente na borda cortical
posterior, embora as fraturas da borda anterior
possam ocorrer nos esportes com saltos e na
dana e no raramente so observadas
mltiplas leses em outros ossos.

O tratamento conservador se baseia no


planejamento de duas fases, onde o atleta
A realiza atividades fsicas para a manuteno do
condicionamento aerbico, evitando-se a
realizao de movimentos que geram situaes
de maior impacto como os saltos e as
corridas.As atividades de vida diria so
mantidas sem limitaes, permitindo-se a
deambulao com carga desde o incio do
tratamento.2

O uso de medicaes antinflamatrias e


analgsicas, assim como a crioterapia na fase
aguda permitem aliviar a dor, condio esta
que permite ao atleta iniciar precocemente o
processo de reabilitao especfico. Neste
processo, o atleta inicia progressivamente o
retorno s atividades de caminhada, trote e
corrida at a normalizao das condies de
treinamento.
B Solados e palmilhas absorvedoras de choque
tambm so utilizados no tratamento e
reduzem a incidncia de fraturas por estresse e
as reaes de estresse sseo (SETM).

A utilizao de rteses pneumticas na


reabilitao das fraturas por estresse da tbia
reduz significativamente o tempo de retorno ao
treinamento esportivo.2 Os estudos de
Swenson registram um retorno mdio s
atividades esportivas em 21 dias (usurios de
brace pneumtico), quando comparado aos
C indivduos com tratamento tradicional, que
retornaram ao esporte em mdia de 77 dias.2

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A terapia com ondas de ultra-som pulsado de aps 3 a 6 meses 29, atletas de elite, fraturas de
baixa intensidade (0,03 W.cm2), considerada tero mdio da perna com sinais radiogrficos
uma faixa de intensidade para diagnstico e clnicos de pseudoartrose.
(0,005 a 0,05 W.cm2) tambm foi descrita como
coadjuvante na acelerao do processo de
reparao ssea nas fraturas de estresse da Sndrome do estresse
tbia. 31
tibial medial
A reduo na intensidade do treinamento de
corrida e salto tambm pode ser um meio A Sndrome do Estresse Tibial Medial (SETM),
efetivo na preveno das fraturas de estresse shin splint e, popularmente descrita como
dos membros inferiores. canelite, so denominaes comuns s reaes
sseas, do peristeo e/ou da fscia causadas
Algumas fraturas por estresse localizadas na por estresse e localizadas na borda pstero-
cortical anterior do tero mdio da tbia so medial da tbia3. Podem corresponder a uma
visibilizadas s radiografias simples e resposta osteoblstica por irritao periosteal,
denominadas linhas de radiolucncia possivelmente causada por ruptura das fibras
alarmantes. 2, 32 A primeira descrio desta de Sharpey, entre o tendo do msculo sleo e
condio clnica foi descrita por Burrows em a tbia. O msculo sleo, atravs de sua ampla
bailarinos em 1956. 2 Tais fraturas representam insero na tbia, considerado um dos
a minoria das fraturas por estresse da tbia e principais desencadeadores desta sndrome,
so consideradas de pior prognstico, podendo pela trao contnua gerada.
evoluir para retarde de consolidao e
pseudoartrose (tipo V). 29 Considerando-se a SETM como um espectro, a
RM revela no estgio inicial edema apenas
Necessitam tratamento especfico atravs do localizado na regio periosteal, podendo
repouso prolongado, imobilizao do membro progredir para edema medular o qual se
e deambulao sem apoio at evidncias intensifica progressivamente. No ltimo estgio,
radiogrficas de formao de calo sseo (6 a 8 uma linha de fratura cortical torna-se evidente.
semanas). 29 Na Tabela 3, este espectro demonstrado,
atravs da comparao entre os achados
Raramente as fraturas por estresse da tbia
radiogrficos, a medicina nuclear e a
requerem tratamento cirrgico (fixao
ressonncia magntica.
intramedular e utilizao de enxerto sseo). As
indicaes para o tratamento cirrgico so os
casos refratrios ao tratamento conservador

Tabela 3. Graduao da sndrome do estresse tibial medial e da fratura por estresse.

Radiografia Cintilografia ssea Ressonncia Magntica

Normal Normal Normal Normal

Grau I Normal rea de aumento de atividade Edema periosteal em STIR/T2,


ssea mal definida Medula ssea normal em T1 e T2

Grau II Normal Aumento mais intenso, Edema periosteal moderado a severo


mas rea ainda mal definida e medular em STIR e T2

Grau III Linha discreta, discreta rea de atividade aumentada, Edema medular (T1 e T2 positivos), sem
reao periosteal bem definida, focal ou fusiforme descontinuidade da cortical

Grau IV Fratura ou reao Aumento mais intenso transcortical Linha de fratura presente em T1 e T2
periosteal e localizado

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Nos atletas com a SETM, as fases de fluxo e pool Figura 5. Cintilografia ssea do tornozelo de corredora
so normais e a fase tardia demonstra uma de prova de fundo com fratura de estresse da fbula
concentrao alongada, quase linear, na borda
pstero-medial da tbia. Esse padro diferente
da fratura por estresse, pois, nesta, todas as trs
fases do estudo so anormais

Os diagnsticos diferenciais que podem se


apresentar so: osteoma osteide, osteomielite,
metstase ssea cortical.

Fbula
As fraturas por estresse da fbula acometem
mais comumente a extremidade distal, embora
sejam tambm descritas na extremidade
proximal (Figuras 4 e 5). O quadro clnico se
manifesta por dor localizada na face lateral da
perna e tornozelo que deve ser diferenciada da
sndrome compartimental crnica, tendinite do
bceps e da sndrome da compresso do nervo
P e tornozelo
fibular. 3 As fraturas por estresse do p e tornozelo
O tratamento se baseia na utilizao de ocorrem mais comumente nos atletas que
medicamentos antiinflamatrios, repouso executam modalidades que contenham a
relativo e retorno ao esporte em 3 semanas. corrida e o salto como gesto esportivo
predominante.

Na corrida de longa distncia, o carregamento


Figura 4. Ressonncia magntica do tornozelo de repetido excede a capacidade de remodelao
corredora de prova de fundo com fratura de estresse da
fbula.
ssea e predispem o surgimento das fraturas
por estresse do malolo medial, navicular, tlus,
calcneo e cubide. 3 , 30

Na dana, as fraturas por estresse so descritas


acometendo freqentemente a difise proximal
do 2o e 3o ossos metatarsais, os ossos
sesamides, o navicular e a extremidade distal
da tbia. 32 33

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Ossos Metatarsais Figura 8. Fratura de estresse do 2 osso metatarsal

As fraturas dos ossos metatarsais so mais


freqentes nos adolescentes do que nos
adultos e so tambm chamadas de fraturas da
marcha devido ao fato de terem sido
inicialmente descritas em recrutas militares
(Figuras 6, 7 e 8).

O colo e a difise do 2o e o 3o metatrsicos so


as regies mais freqentemente acometidas,
podendo ser observadas leses bilaterais
concomitantes. 3

Figura 6. Fratura de estresse do 4 metatarso em


tenista

O quadro clnico se caracteriza por dolorimento


difuso sobre o metatarso, edema, e palpao de
massa endurecida (calo sseo). Nos bailarinos
as fraturas por estresse mais comuns ocorrem
no 2o e o 3o ossos metatarsais, alm dos ossos
sesamides, navicular e extremidade distal da
Figura 7. Fratura de estresse do 5 osso metatarsal tbia.

O tratamento abrange a utilizao de calados


com solados rgidos ou at mesmo rteses e
imobilizaes gessadas. O tempo mdio
previsto de retorno ao esporte de 4 a 6
semanas.

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As fraturas do tero proximal do 5o metatarso Figura 9. Fratura de estresse do malolo tibial de
podem ser classificadas segundo Dameron em saltador.
3 zonas:

Zona 1 - Avulso proximal

Zona 2 - Regio metafisria distal

Zona 3 - Transio Metfiso-diafisria

As fraturas de Jones so fraturas transversas


localizadas na Zona 2 de Dameron distando
cerca de 1,5 cm da tuberosidade.1 So mais
freqentemente encontradas nos atletas
saltadores. 1 Estas fraturas podem ser agudas ou
crnicas e apresentam uma elevada incidncia Um trao de fratura vertical a partir do bordo
de retarde de consolidao e pseudoartrose. 1 medial da extremidade distal da tbia dirigindo-
se at a metfise pode ser visibilizado atravs
Torg classificou as leses em 3 diferentes tipos, da radiografia simples, mas mesmo que o
segundo a tabela 4. exame radiogrfico no identifique qualquer
alterao, a cintilografia ssea deve ser
Tabela 4. Classificao das fraturas por estresse do 5 solicitada. 30 31 O aumento da concentrao do
osso metatarsal radioistopo associado ao quadro clnico
Tipo 1 diafisrias agudas
confirma o diagnstico. 30

Tipo 2 diafisrias com retarde de consolidao

Tipo 3 diafisrias com pseudoartrose


Sesamides
As fraturas por estresse dos ossos sesamides
As fraturas tipo 1 so inicialmente tratadas com do 1o pododctilo se manifestam por dor
repouso e diminuio da descarga de peso. A localizada na face plantar da cabea do 1o
persistncia dos sintomas alm do perodo de 3 metatarso durante a posio ortosttica.
a 4 semanas preconiza a imobilizao gessada
O sesamide medial o mais afetado e pode
prolongada sem descarga de peso durante um
estar relacionado ao movimento de
perodo de 4 a 6 semanas. As fraturas dos tipos
hiperdorsiflexo da articulao metatarso-
2 e 3 devem ser tratadas cirurgicamente atravs
falngica (turf toe).2,6
da fixao fixao intramedular com a utilizao
de parafusos de pequenos fragmentos ou O tratamento inicial consiste na proteo de
parafusos canulados de 4,5 podendo utilizar carga do 1o raio e imobilizao nos casos
enxerto sseo. 1 sintomticos. O tratamento cirrgico deve ser
considerado na falncia do tratamento clnico,
podendo ser utilizado enxerto sseo nos casos
Malolo tibial onde houver fratura isolada (sesamide medial)
e cartilagem articular intacta. Nos casos onde
A fratura por estresse do malolo medial deve houver comprometimento da cartilagem
ser sempre considerada no diagnstico articular, deve-se considerar a exciso do
diferencial da dor subaguda ou crnica quando sesamide.1,2,6
o atleta realiza esportes de corrida ou salto e
apresenta dor localizada sobre o malolo
medial, podendo ou no estar acompanhada de
derrame articular.30,31 (Figura 9).

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Navicular do tarso Figura 10. Fratura de estresse do calcneo.

As fraturas do osso navicular so muitas vezes


causas de dor no diagnosticada no mediop
dos atletas. A dor pode ser uni ou bilateral e de
localizao na regio dorsal do p ou difusa. O
perodo mdio entre o incio dos sintomas e o
diagnstico da fratura de 7 meses.

As fraturas podem ser parciais ou completas e


apresentam-se com orientao linear no plano
sagital, envolvem a superfcie articular distal e
geralmente no apresentam desvios. O
diagnstico deve ser lembrado sempre que um
atleta queixar-se de dor no p de carter difuso
acompanhada da palpao dolorosa do arco
longitudinal medial.

O tratamento consiste na imobilizao com


rteses ou gesso curto durante 6 a 8 semanas
sem carga. A indicao cirrgica ocorre nos do calcneo em recrutas militares. 5 A simples
casos refratrios ao tratamento conservador, substituio das botas de combate por tnis e a
utilizando-se parafusos de pequenos mudana da superfcie de asfalto por grama,
fragmentos e enxerto sseo. O retorno integral proporcionaram uma reduo de 20,5% para
ao esporte ocorre entre 16 e 20 semanas. 7% na taxa de fraturas de estresse de calcneo. 5

Calcneo Pelve
As fraturas por estresse do calcneo (Figura 10), As fraturas por estresse do ramo pbico so
originalmente descritas em recrutas militares relativamente raras, representando 1% a 2% de
so tambm observadas nos atletas com todas as fraturas por estresse. 34 A localizao
predomnio nos corredores de longa distncia e anatmica mais freqente o ramo pbico
saltadores. 5 inferior (Figura 11) e menos freqente o ramo
pbico superior. 34
Embora a populao de recrutas militares no
represente a populao de atletas, alguns
conceitos de treinamento podem ser
Figura 11. Fratura de estresse do squio em corredor.
extrapolados para o esporte. A caracterstica da
marcha sobre asfalto ou cimento, utilizando
botas de combate rgidas e marcando o passo
atravs do choque firme do calcanhar no solo
so fatores considerados predisponentes ao
aparecimento de fraturas de estresse nos ps. 5

A importncia dos sistemas de amortecimento


de impacto nos solados dos calados pde ser
constatada como mecanismo eficiente de
reduo da incidncia das fraturas por estresse

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Coluna Figura 12. Fratura de estresse de sacro em tenista

As fraturas por estresse da coluna lombar


localizam-se preferencialmente na pars
interarticulares, caracterizando a espondilolise.

Alguns autores descrevem a espondilolise


acometendo mais freqentemente os atletas na
fase de infncia e adolescncia, sobretudo nos
esportes que executam precocemente
movimentos de flexo-extenso repetida do
tronco associados a movimentos torcionais e
saltos, como encontramos na ginstica, dana,
atletismo e outros. 35,36,37,38

O estudo de Rossi constatou em 26 anos de


avaliao, uma incidncia de 12,45% de casos
de espondilolise entre atletas com queixas de
lombalgia na faixa etria mdia de 20,6 anos. 39 Estas fraturas decorrem da concentrao de
foras entre o sacro e o anel plvico. Em geral
Nos danarinos, as fraturas por estresse da pars ocorrem nos segmentos sacrais superiores e
interarticulares na coluna lombar podem se podem estar relacionadas assimetria dos
manifestar como limitao aos movimentos de membros inferiores. 41
flexo do tronco e dor durante a hiperextenso
unilateral, especialmente na realizao do O diagnstico feito com base na histria de
movimento de arabesque. 32 ,36 dor gltea que pode mimetizar uma dor citica.
No exame fsico, a manobra de Gaenslen para
No surfe, a posio de hiperextenso do tronco testar a articulao sacro-ilaca positiva para o
durante a posio de espera da onda ou lado afetado. 41 A radiografia simples pode
mesmo durante os movimentos rotacionais nas identificar sinais de radiolucncia e
manobras, foram descritos como fatores espessamento cortical na poro superior de
implicados nas fraturas por estresse da pars uma das asas do sacro. A cintilografia, a
articularis da coluna lombar e cervical. 40 tomografia computadorizada e a ressonncia
magntica podero confirmar o diagnstico. 41

O tratamento baseia-se no afastamento da


Sacro
atividade de corrida por 4 a 6 semanas seguido
As fraturas por estresse do osso sacro so de gradual retorno s atividades esportivas. 41
incomuns, mas devem ser sempre lembradas
no diagnstico diferencial da dor lombar baixa
e gltea. (Figura 12) 41 Apresenta um carter
insidioso e acomete geralmente recrutas
militares, corredores de longa distncia e
tenistas. 41, 42

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Costelas Figura 13. Fratura de estresse de costela em golfista

As fraturas por estresse tambm so descritas


nas costelas e podem acometer a 1a costela
(arremessadores e levantadores de peso) assim
como todas as demais costelas na prtica de
esportes como o golfe, tnis, beisebol, natao,
canoagem e remo. (Figura 13)

A maior incidncia no remo deve-se grande


magnitude das contraes musculares tanto
torcicas quanto abdominais no esporte. A
etiopatogenia das leses encontradas
preferencialmente na 5a 8a costelas pode ser
explicada atravs da ao do msculo serrtil
anterior que eleva e posterioriza as costelas em
oposio ao do msculo oblquo externo
que age diminuindo o dimetro ntero-
posterior do trax. Tais fraturas relacionam-se
tambm posio final quando o remo est
ainda na gua e as escpulas esto retradas
com os ombros para trs. O paciente refere
dores nas costelas localizadas na linha axilar
mdia que pioram a palpao.

O tratamento baseia-se no repouso,


medicamentos antiinflamatrios e retorno
progressivo ao esporte aps 4 semanas.

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