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Nome completo FICHA DE INSCRIÇÃO Endereço (rua, avenida, estrada) Número Bairro Complemento Cidade Referência Data de

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FICHA DE INSCRIÇÃO

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Endereço (rua, avenida, estrada)

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Número Bairro Complemento Cidade Referência Data de Nascimento Sexo Estado Civil Telefone Celular Tamanho da camisa
Número
Bairro
Complemento
Cidade
Referência
Data de Nascimento
Sexo
Estado Civil
Telefone Celular
Tamanho da camisa
1- Masculino
1- Solteiro
1- Pequeno
3- Grande
3- União
2- Feminino
2- Casado
Estável
2- Médio
4- Extra
Nome do cônjuge
Telefone Celular
Nome da mãe
Telefone Celular
Nome do pai
Telefone Celular
Nome de um parentesco na cidade (de preferência)
Telefone Celular
Nome de um parentesco na cidade (de preferência)
Telefone Celular
Melhor dia para visita Melhor hora De qual igreja participa? (nome)
Melhor dia para visita
Melhor hora
De qual igreja participa? (nome)
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S

T

Q

Q

S

S

D

M T N
M
T
N

Quem convidou você para o Encontro (nome completo)

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Se usa algum remédio controlado, qual o nome

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Para que serve este remédio

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Usa marcapasso Tem alergia É diabético Algum outro problema de saúde (descreva) 1- Não 1- Não
Usa marcapasso
Tem alergia
É diabético
Algum outro problema de saúde (descreva)
1- Não
1- Não
1- Não
2- Sim
2- Sim
2- Sim

Possui alguma restrição quanto a alimentação (descreva)

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Algum pedido de oração que deseja fazer

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Eu declaro que participarei do Encontro de Impacto e que estou ciente de que a vaga só estará garantida mediante a minha confirmação, que se dará no ato do pagamento total.

Data

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Assinatura

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