PRACTICA DE ENFERMERA EN LA SALUD

REPRODUCTIVA
UNIDAD I LOS PILARES DE LA SALUD REPRODUCTIVA
UNIDAD II EMBARAZO Y CONTROL PRENATAL
UNIDAD III TRABAJO DE PARTO
UNIDAD IV ATENCIN Y VALORACIN DEL RECIN NACIDO
AUTOCUIDADO DE EPISIORRAFIA
UNIDAD I
UNIDAD II
UNIDAD III
UNIDAD IV
UNIDAD V
Pgina Principal
Pgina Principal

AUTOCUIDADO DE EPISIORRAFIA
Denicin: Es la incisin quirrgica del perin que se realiza al nal del segundo perodo del parto.
Su reparacin se denomina EPISIORRAFIA.

Objetivo: El propsito fundamental de la episiotoma es impedir los desgarros del piso plvico y
vulvo-vagino-perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duracin del perodo expulsivo,
y, disminuir la compresin de la cabeza del feto pretrmino durante el expulsivo.

INDICADORES.

Maternas:
1. Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.
Ntese que a propsito no se hace referencia estricta a la paridad de la paciente, pues s es cierto
que existen nulparas que no la ameritaran y, por el contrario, en algunas multparas es preciso
realizarla. Un arco subpbico alto y estrecho casi siempre obliga a su realizacin. No aconsejamos
su realizacin rutinaria sino selectiva.

2. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada),

importante en las siguientes patologas maternas:

2.1- Pre-Eclampsia-Eclampsia.
2.2- Hipertensin Arterial.
2.3- Hipertensin Endocraneana y Patologas Vasculares del S.N.C.
2.4- Hipertensin Ocular.
2.5- Cardiopatas.
2.6- Neumopatas.
3. Parto Vaginal Instrumentado. Utilizacin de frceps o esptulas.

Fetales:
1. Macrosoma.
2. Prematurez.
3. Feto con Retardo del crecimiento intrauterino.
4. Sufrimiento fetal agudo, en el segundo perodo del parto.
5. Presentacin Podlica.
6. Presentaciones ceflicas en variedades exionadas.
7. Presentacin ceflica-vrtice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.

Contraindicaciones:
Relajacin y accidez del piso plvico.
Piso plvico elstico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.
Enfermedades granulomatosas activas.
Condilomatosis orida con extenso compromiso vulvoperineal.
Fstulas recto-perineales.
Antecedentes de Perineoplastia.
Cncer Ano-rectal.

Tipos de episiotomas.
En la actualidad se suelen practicar la Medio-lateral (Derecha o Izquierda, de acuerdo a la destreza
del cirujano) y la MEDIANA. Las laterales y las "doble" episiotomas han cado en franco desuso por
su importante morbilidad. La incisin intermedia entre la mediana y el medio lateral no la
reconocemos como un tipo especial de episiotoma, y hacemos referencia de ella solo para
mencionar que se trata de una incorrecta orientacin del corte quirrgico.

La incisin mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en direccin medial corta el raf
medio extendindose normalmente hasta las bras ms externas del esfnter del ano; pudindose
prolongar, incidiendo las mismas en el caso que an a pesar de la longitud del corte, se haga
probable un desgarro del mismo.

La medio-lateral, se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido

de la incisin (a la derecha o a la Izquierda, de acuerdo a la destreza del operador), en ngulo de
45 en relacin con el raf medio, extendindose su lmite inferior hasta la interseccin formada
con una lnea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano. Para ambas, el
vrtice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta ms o menos 3 4 cm por detrs del
himen.

Aplicacin y tcnica Quirrgica.

El momento oportuno para realizar la incisin es muy importante, pues, si se realiza

"tempranamente", la prdida sangunea puede ser importante, sobre todo en caso de la medio
lateral, y por el contrario, si se realiza "tardamente", la distensin de los msculos perineales ha
podido ser tal que no puede evitarse su desgarro, propsito capital de la tcnica.

Se recuerdan dos aspectos bsicos, el primero, realizarla una vez completado el alumbramiento y
vericada la estabilidad hemodinmica de la paciente, y segundo, tener siempre presente que una
buena Episiorraa es la que sigue a una buena episiotoma.
buena Episiorraa es la que sigue a una buena episiotoma.

Se proscribe la introduccin de gasas u otros materiales en vagina durante la realizacin de esta

ciruga, la posibilidad de dejarlos por olvido, causa serias molestias a la paciente y exponindolas
a cuadros infecciosos, y crea en la paciente y en la comunidad dudas sobre la idoneidad y la
reputacin del mdico.

Se preeren las suturas reabsorbibles. Utilizamos el Catgut cromado 2/0 para los planos de
mucosa, submucosa y muscular intermedio. El cromado 0, para el esfnter y su fascia; y el cromado
intestinal 3/0, para mucosa rectal.

Recomendamos la Anestesia local inltrativa, con lidocana simple al 1%, un volumen casi nunca
superior a los 10 cc, que se aplican breves segundos antes de la realizacin de la incisin, teniendo
el cuidado de inltrar todo el trayecto del futuro corte a ambos lados del mismo y en su porcin
vaginal. Se reconocen los planos incididos, descartando o vericando las prolongaciones y/o los
desgarros, que de existir, se suturaran en orden inverso a su grado.

Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contraccin siguiente de manera que las
manos estn libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el perin y el
desprendimiento de la presentacin fetal; adems si la incisin es realizada en el momento de la
contraccin, llegara a ser prolongada por la presin de la presentacin al distender la cua
perineal.
El momento de realizar la Episiorraa es posterior al alumbramiento; primero porque el obstetra se
obliga a estar pendiente de la evolucin de este perodo crtico del parto y retirar la placenta
inmediatamente se realice el descenso de la misma evitando un sangrado retroplacentario
excesivo; segundo no se obliga a interrumpir el procedimiento para retirar y revisar la placenta y
sus anexos; y tercero, en el caso de tener que realizar extraccin manual no existe riesgo de
lesionar la raa.

Riesgos al realizar una episiotoma.

La nica y verdadera razn de no hacer una episiotoma mediana es el riesgo inminente de que
llegue a prolongarse y lesionar el esfnter externo y el ano, y se le tema a esta complicacin, o no
sentirse bien adiestrado para corregirla.
En la Episiotoma mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cua perineal
con sangrado escaso, por ello su reparacin es ms fcil y ms anatmica, se utiliza menor
cantidad de sutura consiguindose mejores resultados estticos-funcionales y menor brosis con
mucho menos dolor postquirrgico y postcoital.
En la Episiotoma medio lateral, en cambio, hay mayor prdida de sangre y el corte es oblicuo a las
bras musculares de la cua perineal, es ms difcil de reparar y amerita mayor cantidad de sutura;
el dolor postoperatorio es ms intenso y ms frecuente; ocurre mayor brosis, los resultados
anatmicos son desfavorables en ms o menos un 10% de los casos (an en "buenas manos"). A
veces es seguida de dispareunia.

Cuando la Episiotoma est indicada, recomendamos la mediana en los siguientes casos:

Feto, con peso estimado como promedio.

Presentacin ceflica, vrtice, variedad anterior.
Perin de 6 cm. como mnimo y en reposo.
Pelvis adecuada con arcada pbica promedio o amplia.
Comprobado bienestar fetal en el expulsivo.
Adecuada actividad uterina y pujos ecientes.

En todos los dems casos donde se indique la episiotoma y no se den las condiciones anteriores,
En todos los dems casos donde se indique la episiotoma y no se den las condiciones anteriores,
recomendamos realizar la medio lateral.
Si se revisan bien las indicaciones anteriores se caer en cuenta que ellas existen en la gran
mayora de los partos, lo cual hace presumir que en realidad es el temor a la prolongacin de la
episiotoma mediana al esfnter o al ano la verdadera razn por la cual sta no es la ms frecuente
que se prctica en las instituciones de enseanza. Por lo tanto, durante el aprendizaje, los
estudiantes deben adquirir la habilidad para que tal circunstancia no se presente.

Episiotomia/Episioraa (Analgesia). Anestsicos Locales

Los anestsicos locales (A.L.) que actualmente utilizamos en anestesia/analgesia obsttricas son
compuestos qumicos del tipo aminoamidas (tienen una amida de unin entre la porcin
aromtica y la cadena intermedia). De stos, tenemos disponibles en la Arg, en envases
comerciales y en distintas concentraciones, la lidocana y la bupivacana, con y sin conservadores
y con y sin adrenalina.

Vas de administracin de los A.L. en la paciente embarazada

Varias son las vas posibles para administrar A.L. en la atencin de una paciente embarazada.
Ellas son: a) inltracin local; b) bloqueo paracervical; c) bloqueo pudendo; d) bloqueo peridural y
e) bloqueo subaracnoideo.
A) Inltracin Local: La inltracin local del perin es una tcnica que ayuda para el perodo
expulsivo, permitiendo la realizacin de una episiotoma amplia y la posterior episiorraa.
En el caso de que las dosis utilizadas sean altas, o si se hace accidentalmente una inyeccin
intravascular, esta tcnica puede afectar al feto, actuando por mecanismos directos de toxicidad
de los A.L.
Como el tiempo entre la inltracin perineal y el parto es generalmente menor, en relacin a los
tiempos que se dan con la analgesia peridural, la cantidad total de droga transferida es menor, por
lo que se presume que los efectos neonatales son mnimos.
Si bien la inltracin perineal tiene sus indicaciones, y es de gran ayuda en muchos perodos
expulsivos, no brinda el confort y la ayuda que s puede darnos, como luego veremos, una
adecuada tcnica peridural.

B) Bloqueo Paracervical: Este bloqueo es el que resulta de la inyeccin de A.L. alrededor del anillo
cervical, con lo que se logra aliviar el dolor del primer estado del trabajo de parto, ya que de all
salen bras de T10, T11, T12 y L1. Es un bloqueo fcil de realizar y la analgesia es casi inmediata.
Si bien esta tcnica no tiene el inconveniente del bloqueo simptico, igualmente se la ve asociada
a frecuentes complicaciones fetales, tales como bradicardia, con distress fetal y an muerte fetal.
La disminucin de la frecuencia cardaca fetal se produce generalmente dentro de los 20 minutos
que siguen al bloqueo y persiste durante por lo menos 30 minutos.
Se ha demostrado que la bradicardia fetal no se deba a efectos txicos directos del A.L., ya que
los niveles alcanzados en la circulacin fetal eran menores a los necesarios para producir
toxicidad cardiovascular directa, determinndose que la bradicardia que se presenta luego del
bloqueo paracervical se debe, en su mayor parte, a una disminucin del aporte de oxgeno al feto
secundaria a aumento de la actividad uterina y disminucin del ujo sanguneo arterial uterino
debidos a la vasoconstriccin asociada a las altas concentraciones del A.L., cosa que se ha
demostrado en las arterias uterinas, cuando se realiza esta tcnica.
Se ha sugerido que con el uso de bajos volmenes de A.L. (3-5 ml) se produciran muy pocos
episodios de bradicardia fetal, en relacin a cuando se inyectan volmenes mayores (10-15 ml),
mantenindose an una analgesia efectiva.
Cuando se utiliza este tipo de bloqueo, es obligatorio el monitoreo continuo de la frecuencia
cardaca fetal. Nunca debe utilizarse en perodos avanzados del parto, por su inecacia y por el
peligro de lesionar la cabeza fetal.
Debido a los problemas mencionados, si bien no ha cado en desuso, esta tcnica es poco
utilizada, siendo la tendencia actual, en los pocos casos en que se la usa de rutina, hacerla con
A.L. diluidos y bajas dosis. En los EEUU se encuentran aprobadas para su uso en bloqueo
paracervical la Cloroprocana, la lidocana y la etidocana. La bupivacana no est aprobada.

C) Bloqueo pudendo:El bloqueo pudendo es una tcnica que puede ser de utilidad en el segundo
perodo del trabajo de parto (perodo expulsivo), ya que con l se bloquean los principales
aferentes activos de ese momento, que son S2, S3 y S4. Si bien alivia el dolor de este perodo, por
lo general no se logra un alivio completo del mismo, ya que en esta etapa an se mantienen
activos los aferentes correspondientes a los segmentos torcicos inferiores y lumbares
superiores.
Se han realizado estudios con este bloqueo que determinaron su seguridad, tanto para la madre
como para el feto, siempre que se realice poco tiempo antes del parto, con dosis razonables y
evitando la inyeccin intravascular.

D) Bloqueo peridural: El uso de la anestesia peridural en las pacientes obsttricas se populariz

en los aos 50 y en la actualidad, el bloqueo peridural es casi sinnimo de anestesia/analgesia
obsttricas. Es la va de administracin de A.L. que ms se adecua a la evolucin del trabajo de
parto, siendo tambin una buena opcin para la operacin cesrea.
Si bien tiene la contra de la gran masa de A.L. que necesita, las tendencias actuales, con la
utilizacin de soluciones de A.L. menos concentradas, el uso de adyuvantes, tales como los
narcticos y las drogas alfa2 mimticas (clonidina), y las infusiones continuas, han hecho que la
tcnica sea ms segura tanto para la madre como para el feto. En un estudio retrospectivo, Scott
DB encontr un 0,02% de complicaciones serias, no fatales, relacionadas al empleo de bloqueos
peridurales en obstetricia.
Los niveles sanguneos que se obtienen luego de una inyeccin peridural son de
aproximadamente un 15% de los que resultan de una inyeccin directa intravascular. Por ejemplo,
luego de administrar 300 mg de lidocana por va peridural, su concentracin sangunea ser de 2
a 3 mcg/ml, valores que slo tienen accin como droga antiarrtmica, con ninguna otra alteracin
cardiovascular seria. Sin embargo, cuando las dosis peridurales son inyectadas accidentalmente
dentro de un vaso, las consecuencias cardiovasculares son graves, pudiendo causar an la
muerte de la paciente y/o del feto. Hay estudios que determinan que cuando se utiliza bupivacana
al 0,5% en los bloqueos peridurales para operacin cesrea, las concentraciones plasmticas
maternas y neonatales del A.L. se encuentran muy por debajo del nivel umbral aceptado que
produce reacciones de toxicidad sistmica.
Se debe conocer la tcnica y sus posibles complicaciones para hacer que el bloqueo peridural sea
la tcnica segura que muchos preconizamos.

E) Bloqueo subaracnoideo: El bloqueo subaracnoideo es utilizado en muchos centros como

anestesia de rutina para la operacin cesrea. Tiene como ventaja la baja masa de A.L. que
requiere para ser efectiva, ya que con un 10% de los mg de A.L. que se utilizan para una anestesia
peridural se logra una excelente anestesia para una operacin cesrea. Otra ventaja es la rapidez
de induccin y el bajo ndice de falla. La anestesia subaracnoidea puede afectar al feto en forma
indirecta, debido a que el rpido bloqueo simptico que produce es causa de una importante
disminucin del ujo sanguneo intervelloso por disminucin de la presin arterial materna, si no
se toman las medidas precautorias indicadas.

Prevencin de los problemas:

La mayora de las complicaciones que se pueden presentar con el uso de A.L. en la paciente
embarazada son evitables siguiendo una tcnica correcta. Cada una de las distintas tcnicas
disponibles, desde la simple inltracin del perin hasta un bloqueo peridural para una operacin
cesrea tiene sus posibles complicaciones que se deben conocer para poder evitarlas. En general,
como medidas de seguridad cuando se utilizan A.L. en la paciente embarazada se debe cumplir lo
siguiente:
No utilizar A.L. si no hay disponibilidad inmediata de elementos y drogas para
reanimacin cardiopulmonar.
Realizar la Anestesia Regional Obsttrica en una camilla que permita la posicin de
Trendelemburg y la lateralizacin.
Utilizar siempre equipos adecuados para cada tcnica
Siempre que se vayan a utilizar A.L. en la paciente embarazada se debe tener
previamente un acceso venoso adecuado, no menos de un catter de ten 18G.
 Monitorizar a la madre (presin arterial, ECG y/o saturacin de O2), al feto (frecuencia
cardaca fetal) y al trabajo de parto (tocodinammetro)
Utilizar A.L. diluidos, en las dosis necesarias para bloquear slo lo que la paciente
necesita.
Antes de inyectar el A.L., aspirar cuidadosamente a travs de la aguja catter (tener
cuidado con las agujas de peridural descartables con mucho lo, ya que si se aspira
con mucha presin negativa se puede lesionar la duramadre). Esto se debe cumplir
an en reinyecciones a travs del catter.
En general, NO HACER DOSIS BOLO. Fraccionar la dosis total, en dosis que no traeran
problemas en el caso de que accidentalmente se estn haciendo por va I.V.,
subaracnoidea o subdural (lidocana 2% - 3 ml como DOSIS TEST para peridural) y
luego, igual para cualquier tcnica, lidocana 2% o bupivacana 0,5% 5 ml por dosis, o
sus equivalentes en las distintas diluciones, inyectados lentamente y con intervalos de
por lo menos un minuto.
Inyectar siempre lentamente, manteniendo contacto visual y oral con la paciente.
En los bloqueos centrales, recordar hidratacin adecuada previa, evitar la compresin
aortocava y disponibilidad de efedrina 5%.
Cuidados de Episiotomia/Episiorraa.

Esta es la herida producto de la incisin vulvo-vaginal que practicamos durante la expulsin de la

cabeza fetal para evitar desgarros incontrolados de la regin recto-vaginal (ver foto). La sutura de
la herida se denomina Episiorraa. La sutura que se utiliza para el cierre es absorbible y de baja
reaccin inamatoria de manera que la zona molesta poco durante el perodo de recuperacin. No
hay que quitar los puntos, estos se "caen" solos (en realidad el cuerpo los absorbe en unos 30-45
das).

Cuidados: No se coloca ningn antibitico por fuera, ni cremas, ni antispticos. Tampoco hace
falta limpiar con iodo-povidona. El lavado genital (no hacer duchas vaginales) durante el bao y 2 o
3 aseos locales al da con agua y jabn normal es ms que suciente para dar un tratamiento
adecuado a la episiorraa. Todos los dias deber tocar suavemente con sus dedos la linea de la
sutura (durante el bao y los lavados) en busca de algn punto doloroso: tpicamente la herida
duele menos a medida que pasan los das, si notas que alguna parte de la herida comienza a doler
(usualmente entre el 5 al 7 da post parto) debes noticar inmediatamente a tu mdico, esto es un
signo precoz de infeccin; se indica tratamiento con antibiticos y de esta manera se previenen
abscesos (acumulacin de pus) en la herida.

Evita hacer grandes esfuerzos y si hay estreimiento (constipacin) utiliza medicamentos que te
hagan evacuar con mayor facilidad para evitar largas sesiones de pujos que podran conducir a
sangrados y hematomas de la herida operatoriaEn la mayor parte de los casos no ocurre ninguna
complicacin y al cabo de una semana la paciente ya se ha olvidado de la existencia de la herida,
que para ese entonces ya se llama cicatriz.

Episiotoma: apertura del piso plvico durante la expulsin fetal para evitar desgarros
descontrolados
Episiorraa: reparacin quirrgica de la episiotoma para restituir las anatoma local
Ducha.

Debe ser diaria.

Lavar los genitales externos con agua y el jabn o gel que se utilice habitualmente.
Puede utilizarse un producto especco para la higiene ntima o el cuidado de los puntos
posparto.
Aclarar para evitar restos de producto que puedan irritar la piel.
Secar cuidadosamente, con una toalla limpia y a toques, evitando un secado de arrastre que
pueda tirar de los nudos de los puntos.

Miccin y deposicin.

Antes de asear el perin, debes lavarte las manos.

Tras la miccin y defecacin, secar y limpiar con papel higinico, a toques, y siempre de
delante hacia atrs, de vagina hacia el ano, para no arrastrar bacterias del ano a la vagina, que
podran producir infecciones.
Tras la defecacin se recomienda lavar la zona con agua y jabn, para asegurar la limpieza y
evitar la infeccin de la herida.
El exceso de higiene perineal no es benecioso, pues altera la barrera natural de la piel y
predispone a infecciones vaginales.

Compresas.

Se deben utilizar compresas tocolgicas. Son unas compresas especcas para el posparto,
compuestas de algodn y sin plstico, que permite que la zona transpire mejor.
Cambio muy frecuente de compresa, con el n de mantener la zona muy seca, para que los
puntos se caigan con la mayor brevedad posible.
Nunca deben utilizarse tampones en el posparto.

Ropa interior.

La ropa interior debe ser de bras naturales, preferentemente de algodn.

Evitar ropa interior de licra, encajes, tangas.
Los primeros das las braguitas desechables puede ser tiles.
Exposicin al aire.
Exponer los genitales al aire ayuda a que se sequen los puntos y a la cicatrizacin de la herida,
y disminuye la aparicin de infecciones.
Un momento ideal para ello es mientras das una toma al beb, tumbada en la cama. Para no
mancharla con los loquios, extiende una toalla en la cama y te colocas sobre ella.
No se recomienda utilizar secador en la zona perineal de forma rutinaria, pues los puntos
pueden quedar tirantes. Puede ser til en caso de retraso de la cicatrizacin, y siempre con aire
fro.

Aplicacin de hielo.
 En los primeros das posparto el perin puede estar inamado. Para disminuir la inamacin
es til aplicar hielo.
Siempre debe ir metido en una bolsa de plstico, para no mojar los puntos, y envuelto en un
pao o toalla, pues la aplicacin directa puede provocar quemaduras en una zona tan sensible
como es el perin despus de dar a luz.
Podemos aplicarlo tres veces al da, diez minutos en cada aplicacin. Si se deja ms tiempo,
puede provocar efecto rebote y, por tanto, ms inamacin.

Posicin al sentarse.
No utilizar otador, los puntos podran abrirse.
Es preferible sentarse sobre una supercie dura.
Para que no moleste, la forma ptima de sentarse es la siguiente: contraer las nalgas y
sentarse con ellas contradas y la espalda bien pegada al respaldo. De esta manera, las nalgas
hacen de "cojn", y al estar apretadas, ayudan a que no haya tensin en la herida y que los
puntos no se separen, adems de que disminuye la hinchazn de los tejidos.

BIBLIOGRAFIA.

Autocuidado de Episiorraa.

PHILIPSON, E., KUHNERT, B. Syracuse, C. ( 1984 )Maternal, fetal and neonatal lidocaine levels
following local perineal inltration. Am J Obstet Gynecol 149: 403, 1984.

1 comentario:

brenda jeniffer 14 de mayo de 2015, 06:00

estos datos son muy importantes darlos a conocer ya que aun siguen existiendo personas que
desconocen acerca de este tema, lo cual tambien ayuda como fuente de informacion y para tener
ciertos cuidados necesarios para evitar infecciones.
Responder

Escribe un comentario...

Comentar como: Unknown (Google ) Cerrar sesin

Publicar Vista previa Noticarme

 Pgina Principal

Ver la versin web

Con tecnologa de Blogger.