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SCG-HC-UFPE

INFECO DO STIO CIRRGICO

EDMUNDO M. FERRAZ
Prof. Titular
Chefe Servio Cirurgia Geral
HC - UFPE
INFECO DO STIO CIRRGICO
SCG-HC-UFPE

Mecanismos
Bactria de defesa

Stio
Cirrgico
INFECO DO STIO CIRRGICO
SCG-HC-UFPE

Fatores influenciados pela bactria

z Tamanho do Inculo

z Virulncia

z Resistncia
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Acredita-se que a doena originou-se com a vida. A caa gerou trauma, ferida e tratamento

Existe evidncia de doena infecciosa em fssil de pssaro datado de 90 milhes de anos.


Abscesso dentrio foi identificado em ancestral humano datado de 3 a 5 milhes de anos
A origem do homem primitivo estima-se ocorrida em cerca de 4 a 9 milhes de anos
A tuberculose data de 6.000 anos da idade da pedra.

Zismmerman, B.E.; Zimmerman, D.J. Killer Germs. Contemporary Books, Londres, 1996
Velocidade de transformao bacteriana

SCG-HC-UFPE Bactrias X homem

Gerao X tempo

GERAO HOMEM BACTRIAS


N0 Anos (Dias, minutos)
1 30 30

10 300 5h

100 3000 2d

1000 30.000 21d

Zismmerman, B.E.; Zimmerman, D.J. Killer Germs. Contemporary Books, Londres, 1996
Bactrias

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Resistncia transmitida geneticamente

Esporos

Bactrias
Multiresistncia
Fungos

Vrus

Prions Novas drogas


INFECO DO STIO CIRRGICO
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z Superficial - pele
tecido subcutneo
60 - 80%

z Incisional profunda - fscia e msculo

z rgo-espao Mangram, AJ et al
Infec. Control Hosp. Epidemiol.
20 (4): 247- 278, 1999
INFECO DO STIO CIRRGICO
SCG-HC-UFPE

Um dos seguintes

1 - Ps

2 - Sinais locais de infeco

3 - Diagnstico pelo cirurgio

4 - Cultura positiva
OMS - 2004
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Patient Safety

Meta prioritria
2006 - 2007

z Melhoria da segurana

z Preveno

9 Efeito adverso

9 Erro mdico
SCG-HC-UFPE
Projecto Safe Surgery Saves Lives
Harvard Univ. X OMS
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Genebra - 2007

Pacientes hospitalizados

z Efeitos adversos - 4 - 16%

> 50% pacientes cirrgicos

> 50% prevenveis

Cirurgies

Anestesistas

Enfermagem
rro Mdico
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UK
z 3a. Causa de mortalidade aps cncer e
cardiopatia

USA
z 150.000 bitos / ano (estimativa)
Projecto Safe Surgery Saves Lives
Harvard Univ. X OMS
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Genebra - 2007

Mortalidade
1 Aviao civil 1 - > 1.000.000 passageiros

2 anestesia
Dcada 70 1 - 5.000 anestesias
> 2.000 1 - 250.000 anestesias

3 Admisses hospitalares 1 bito em cada 300 pacientes


> 50% pacientes cirrgicos
Infeco Stio Cirrgico
SCG-HC-UFPE Sculo XXI

z Aumento explosivo da Tx. Prevalncia de idosos ( >65 anos-USA)


partir de 2010
z elevao de 16 p/ 20% do PIB das despesas de sade nos USA em
7 anos (NEJM, Feb.7. 2008)
z 50% Inf. Hospitalares (subnotificadas)
z Conseqncias:
9 doenas vasculares
9 obesidade
9 diabetes tipo 2
9 fatores de risco
9 ISC
Infeco Stio Cirrgico
SCG-HC-UFPE
Sculo XXI
Indicador epidemiolgico confivel de qualidade
e desempenho

z OMS
z Harvard Safe surgery saves lives
z USA SCIP (Surgical Care Improvement Project)
9A partir de 2008 vincular o reembolso de remunerao dos servios
cirrgicos as taxas de controle de qualidade de cada instituio.
Objetivo Tx. morbidade e mortalidade cirrgica evitvel em 25% at
2010.
z Programas de Qualidade CBC 2007 - PQC
z HIQ FELAC (CBC)
Infeco Stio Cirrgico
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Impacto Clnico
USA
z 2 a 3% de todos procedimentos cirrgicos so subnotificados com
expectativa de crescimento (Urban, 2006)

z 500.000 a 750.000 - ISC / ano

z 15% de todas as infeces hospitalares

Bratzer Houck, 2005, Edminston et al 2006


Infeco Stio Cirrgico
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Impacto Clnico
USA
z Paciente cirrgico com ISC
z 5 10 dias permanncia hospitalar

Kirk / and et al, 1999


Mangram et al, 1999

z Risco x 5 re-hospitalizao
z Risco x 1,6 UTI
z Risco x 2 mortalidade
Kirkland et al 1999

z custo 10 bilhes U$ dlares / ano (direto e indireto)


Urban, 2006
Infeco Stio Cirrgico
SCG-HC-UFPE Impacto Clnico

ISC eleva

z Custo

z Complicaes

z Permanncia hospitalar

z Mortalidade
Infeco Intra-abdominal
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Infeco de rgos e espaos so cada vez


mais

z Freqente

z Agressiva

z Associada a fatores de risco


Vigilncia Ps-alta Hospitalar: Captura
de Datos de um Hospital Universitrio
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Distribuio de ISCs em Cirurgia Geral por Dia de


Diagnstico Ps-operatrio (1991-1992)

DPO No. (%)


1-7 84 57,9
8 - 14 43 29,7
15 - 21 12 8,3
21 - 30 6 4,1
>31 0 0
Total 145 100
Ferraz et al, Am J Infect Control 1995; 23: 290
Infeco Stio Cirrgico
SCG-HC-UFPE

NEJM, Feb 7, 2008


USA
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z 80 milhes hab. sem cobertura de seguro sade

z Gastos com sade 2,1 trilhes US-2006

400 bilhes gastos com burocracia

z 7.000 US/hab

z 16% PIB 2006

z 20% PIB 2013


Kuttner, R.
NEJM 358; 6-Feb 7, 2008
USA
SCG-HC-UFPE Fatores atuais
z Idade avanada
z Novas tecnologias / equipamentos
z Novas drogas
z Medicina defensiva
z Excessivas demandas legais
z Despesas Marketing
z Cobertura seguro no contempla preveno
z Pssima dieta (fast food)
z Atividade fsica
z Mercado sade visa o lucro

Kuttner, R.
NEJM 358; 6-Feb 7, 2008
Brasil
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z 180 milhes hab


9 140 milhes SUS (concepo excepcional)
9 40 milhes Seguro Sade
50% - no cobre alta complexidade
- cncer. QT Rd
- novas tecnologias / medicaes
- destino Hospital Pblico
onera SUS (falta financiamento pblico)
9 200 US / hab
9 500 US / hab
?
9 Gastos com sade disperso em vrios ministrios: Sade,
Educao, Ministrios, Infraestrutura
9 OMS 500 US/hab (mnimo)
9 UE 3500 US/hab
INFECO DO STIO CIRRGICO
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Fatores relacionados ao paciente

1. Idade
2. Diabetes
3. Anemia
4. Estado nutricional preop.
5. Obesidade
6. Perfuso Tissular
7. > 3 diagnsticos
8. Capacidade de defesa
IDADE

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DIABETES

SCG-HC-UFPE
DIABETES

SCG-HC-UFPE
DIABETES
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OBESIDADE

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PERFUSO TISSULAR

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> 3 DIAGNSTICOS
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> 3 DIAGNSTICOS
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CAPACIDADE DE DEFESA DO HOSPEDEIRO
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CORPO ESTRANHO
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TCNICA CIRRGICA
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INFECO DO STIO CIRRGICO
SERVIO DE CIRURGIA GERAL
HC - UFPE
SCG-HC-UFPE
PERMANNCIA HOSPITALAR

COLECISTECTOMIA

HISTERECTOMIA

CESREA

COM ISC
SEM 0 5 10 15 20

FERRAZ, E.M. & COL - REV. COL. BRAS. CIR., 1989.


INFECO DO STIO CIRRGICO
SERVIO DE CIRURGIA GERAL
HC - UFPE
SCG-HC-UFPE
CUSTO - US$

COLECISTECTOMIA

HISTEROCTOMIA

CESREA

COM ISC
SEM 0 500 1000 1500 2000
FERRAZ, E.M. & COL - REV. COL. BRAS. CIR., 1989.
Infeco Stio Cirrgico
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Problemas de controle difcil

z Profilaxia antimicrobiana

z Controle glicmico

z Normotermia

z Mudanas no treinamento do Cirurgio

z Necessidades de auditoria de resultados cirrgicos

z Novas tecnologias
Diabetes, Controle Glicmico e ISCs
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Depois de Esternotoma Mediana
20
% de Infecciones

15

10

0
<200 200-249 250-299 >300

Latham. ICHE 2001; 22: 607-12


Beneficios da Oxigenao
Suplementar
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z Reduzir significativamente as nuseas e vmitos


postoperatorios e disminuir a fagocitoses e morte
bacteriana, associadas a anestesia e cirurgia
z A tenso do oxgenio no tecido da ferida se
constitu um fator de predico da ISC
- 80% FiO2 durante la ciruga + 2 horas del postoperatorio 50% de reduccin en la ISC
Greif R. et al., N Eng J Med 2001:342:161-167
- 80% FiO2 durante la ciruga + 6 horas del postoperatorio 54% de reduccin en la ISC
Belda et al., JAMA 2005;294:2035-2042
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Cintica do Crescimento Bacteriano
na Ferida Cirrgica

106
Procedi-
minto Infeco
Q Cirrgico

102-3

Perodo de 2-6 3-5


contaminao horas das
O Que Constitue Erro na
Profilaxia Cirrgica?
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Na administrao da 1 dose
Cobertura suficiente para a
durao da operao?
Dose correta de acordo com seu
peso?

Os ndices nacionais (EE. UU.) de erro de profilaxia variariam


de 25-40%, dependendo do Servio Cirrgico

Dellinger et al., Am J Surgery 2005;190:9-15


Uso de Profilaxis Antibitica de Acuerdo con
las Directrices del Comit de Infeccin
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Hospitalaria

Profilaxis Antibitica
Clase de herida Correcta Incorrecta Total
Limpia 99 (81%) 23 (19%) 123 (100%)
Limpia-contaminada 649 (65%) 350 (35%) 990 (100%)
Contaminada 125 (49,6%) 127 (50,4%) 252 (100%)
Total 81 (63,5%) 500 (36,5%) 1.374 (100%)

Lizan-Garcia et al, Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 310-315


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Infeco latente:
Uma nova realidade
na infeco do stio cirrgico

Edmundo M. Ferraz
Prof. Titular
Chefe Servio Cirurgia Geral
HC - UFPE
Recife - Brasil
Infeco cirrgica
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Infeco oculta
Sintomas e sinais de infeco sem definio do foco. (febre, astemia,
anemia, leuccitose)

Infeco recurrente
Retorna sem prazo estabelecido com sintomas e sinais

Infeco Latente
Retorna sem prazo estabelecido usualmente com mesmo agente etiolgico
com histria prvia de infeco do stio cirrgico.
Infeco latente
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Bactrias viveis podem estar presentes em uma


ferida cicatrizada por vrios anos e deste modo,
representar um fator considervel ao
desenvolvimento de um novo episdio de
infeco.

Haff, RC; Griffin, RP Delayed wound infection. Case reports. Mo.Med., 1967, 64:854-855.
Sampsel, JW Delayed and recurring infection in postoperative abdominal wounds. Am.J.Surg., 1976, 132:316-319.
Davis, JM; Wolff, B; Cunninghan, TF Delayed wound infection. An 11 year survey. Arch.Surg., 1982, 117:113-117.
Infeco latente
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Em 1976, Sampsel chamou a ateno pela primeira vez, de


casos de infeco de ferida operatria desenvolvida por
mais de 15 anos depois da agresso cirrgica e em ferida
totalmente cicatrizadas. Na poca foi atribuda a
contaminao persistente dos fios de sutura no
absorvveis.

Sampsel, JW Delayed and recurring infection in postoperative abdominal wounds.


Am.J.Surg., 1976, 132:316-319.
Infeco latente
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Davis e col, em 1982 relataram 26 pacientes que desenvolveram


infeco do stio cirrgico com mais de 6 meses aps o ato
cirrgico. Os autores concluram que as bactrias foram
introduzidas na ferida no momento da cirurgia, permaneceram
latentes durante anos, e com a quebra dos mecanismos de
defesa ou imunolgicos do paciente poderiam desenvolver
infeco.

Davis, JM; Wolff, B; Cunninghan, TF Delayed wound infection. An 11 year


survey. Arch.Surg., 1982, 117:113-117.
Infeco latente
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Em 1989, Houck e col. chamaram a ateno para um fator de


risco antes ignorado. A histria prvia de infeco do stio
cirrgico. relatado uma taxa de 41% de infeco do stio
cirrgico em pacientes com histria pregressa de infeco e,
de 12% em pacientes sem histria pregressa de infeco,
mesmo aps a completa cicatrizao da pele e a total ausncia
de sinais de infeco cutnea.

Houck JP; Rypins EB; Safeh IJ; Juler GL; Shimoda KJ. Repair of incisional hernia. Surg
Gynecol Obstet; 1989; 169 (5) : 397-9.
Infeco latente
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z A hiptese apresentada a de que a infeco prvia


do stio cirrgico um forte determinante para o
desenvolvimento de uma nova infeco do stio
cirrgico.

z a chamada infeco latente do stio cirrgico.

Ferraz, AAB; Ferraz, EM Rev. col. Bras. Cir 30 (2): 148-152, 2003
Infeco latente
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Metodologia

z 389 pacientes submetidos a hernioplastia incisional


z Infeco de stio cirrgico 26/389 = 6,7% (Tasa ISO)
9 Com infeco prvia 69 pacientes
ISO 19/69 = 27,6%
9 Sem infeco prvia 320 pacientes
ISO 7/320 = 2,2%

Ferraz, AAB; Ferraz, EM Rev. col. Bras. Cir 30 (2): 148-152, 2003
Infeco latente
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z Idade 23-60 anos 320 28 - 8,7% 0,71 NS


z Idade + 60 anos 69 7 - 10,1%

z Sem Comorbidades 103 9 - 8,8%


z Comorbidades 286 24 - 8,4% 0,91 NS
z Doenas associadas 76 12 15,8% 0,14 NS
(mais de 2)

z Hrnia recidivada 152 14 - 9,2% 0,90 NS


z Sem recidiva 237 21 - 8,8%

z Infeco prvia 69 19 - 27,6% < 0,001 S


z Sem infeco prvia 320 7 - 2,2%

Ferraz, AAB; Ferraz, EM Rev. col. Bras. Cir 30 (2): 148-152, 2003
Infeco latente
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z Uso de tela 55 12 - 21,8% < 0,001 S


z Sem tela 334 23 - 6,8%

z Uso de drenos 202 22 - 10,9% 0,17 NS


z Sem dreno 187 13 - 6,9%

z Cirurgia inicial
z Gineco/Obstetrcia 173 19 - 11,0%
z Laparotomia 42 4 - 10,3%
z Hernioplastia 33 2 - 6,1%
z Apendicectomia 16 2 - 12,9%
z Colecistectomia 32 2 - 6,2%
z Outras 93 6 - 6,4%

Ferraz, AAB; Ferraz, EM Rev. col. Bras. Cir 30 (2): 148-152, 2003
Infeco latente
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Metodologia

z Trabalho retrospectivo
9 Maioria dos pacientes operados em outras Instituies
9 Conseguimos em apenas 5 pacientes culturas dos dois
episdios de infeco

z Em 4 casos houve coincidncia de culturas


Staphylococcus aureus.

Ferraz, AAB; Ferraz, EM Rev. col. Bras. Cir 30 (2): 148-152, 2003
Infeco latente
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Que cuidados deveremos tomar nos casos

de infeco prvia da ferida operatria ?


Infeco latente
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Infeco prvia de stio cirrgico

Risco no de at 5% e sim superior a 25%

z 84% - ISC ocorre do 5o ao 12o DPO

z Cuidados essenciais:
9 Vigiar a ferida constantemente
9 Debridar quando necessrio
9 Abrir pontos quando necessrio
Infeco latente
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z As infeces oculta e recurrente so reconhecidas,

o que no ocorre com a latente (escassas

referncias bibliogrficas) que depende ainda de

novos estudos de biologia molecular e genoma

bacteriano.
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Obrigado