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    Epidemiología Clínica de Fletcher 5a edicion 1er capitulo

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    Epidemiología Clínica de Fletcher 5a edicion 1er capitulo

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    E oidemiologia Cll inica 5. edicion pidemiologia clinica 5.7 edicion Robert H. Fletcher, M.D., M.Sc. Profesor Emeritus Department of Population Medicine, cil School Boston, Massachusetts Adjunct Profesor Departments of Epidemiology “The University of Noreh Chapel Hill, North Carolina Suzanne W. Fletcher, M.D. Profesor Emerita Department of Population Med Harvard Medical School, Boston, Massachusetts M.Sc. Adjunct Profesor Departments of Epidemiology and Social Medicine, The Universiey of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina Grant S. Fletcher, M.D., M.P.H. Assan Profesor of Medicine “The University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington @. Wolters Kluwer Philadelphia «Baltimore « New York « London Buenos Aires » Hong Kong « Sydney + Tokyo jesyos y costos». LABRAS CLAVE Variable dependiente Variables extrafias Covariables Poblaciones Medicina basadaen — Muestra la evidencia Inferencia westigacion de Sesgo servicios de salud oma de decisiones cuantitativa, nalisis de costo- efectividad Analisis de decision Sesgo de seleccion Sesgo de medicién Confusion Azar Variacién aleatoria Validez interna validez externa Generalizacion Toma de decisiones Variable independiente compartida Un varon de 51 afios de edad solicita su asisten- ‘la a causa de un dolor torécico que cree que es indigestion», Se encontraba bien hasta hace 2 se- manas, cuando not6 una opresién en el centro del echo mientras caminaba cuesta arriba. La opre- s16n ces6 al cabo de 2-3 min de descanso. Desde en- tonces, se han producido molestias similares, unas veces durante el ejercicio y otras estando en repo- 50. Dejé de fumar un paquete de cigaritlos al dla hace 3 afios y se le ha comentado que su presion arterial es «un poco alta». Por lo demas, se siente bien y no toma medicamentos, si bien esta preo- cupado por su salud, especialmente por si sufte alk {guna enfermedad cardiaca. Perdis su trabajo hace 6 meses y no tiene seguro medico. La exploracion fisica completa y el electrocardiograma en repose son normales, excepto la presion arterial, que es de 150196 mmHg. Es probable que este paciente se haga muchas py {Estoy enfermo? ;Con qué seguridad lo afirma? Si estoy fenfermo, zcuil es la causa de mi enfermedad? Como me afectard? {Qué debo hacer? ;Cuinto me va némicamente? Como médico que atiende a este paciente, usted se hace el mismo tipo de preguntas, pero las suyay relle) tuna mayor comprensidn de sus posibilidades. cP lo ba tante clevada la probabilidad de que exista una enferme- dad grave, pero tratab) snvetiato muds all de dar una simple explicacion y de tratar de trangui- lizar al paciente, y pasar a las pruchas diagnsticas? Hasta qué punto las diferentes pruchas distinguen entre las posibles causas del dolor tonicico: angina de pecho, espasmo esofigico, distensién muscular, ansiedad, ete Por ejemplo, :qué grado de utilidad tiene una prucba de esfuerzo para confirmar o descartar una arteriopatia coronaria? Si se detecta una enfermedad coronaria, geuinto tiempo puede esperar el paciente que dure et dolor? Qué posibilidades hay de que aparczcan otras complicaciones. como insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio o enfermedad aterosclensitica de otros érganos? :La enfermedad le acortari la via? (Con 4 fom para ir de 2 Epidemiologia clinica ad ricin de los Factores de riesgo de enfermes zartllos e hiperteasidin), se red se otros posifiles factores de ia (lamar ci go? Deberian bus ‘Si ls tirmacos mantienen ef dolor controlade, : Jin de revascularizackén coronaria ado Fara apod interver apodria una c ancl nentar los benelicios, por ejemplo, evi infates : diovascular? Dado fartos o una muerte de etiologia reno tiene emapleo ni seguro médieo. gpu aque el pacie n den otros estos diagnésticos y tatamientos mens ceoxtosos logear el mismo resultado que Tos mis ears? Preguntas clinicas y epidemiologia clinica ‘ente y el médico en el an en que afronean el p Las pregunt jenplo son el tipo de preguntas eli lie mayoria de los enewentros entre ambos: Qué es sainormal2, Que tan precisas son las pruebas diagnd ‘ets que utilizamos?, ;Cules son los riesgos de una enfer= amedad daca y emo podemos decerminatlose, La enfer medad en general empeorani, permaneceri igual 0 se veri (prondstico)2, gE tratamiento realmente igjora al paciente © s6lo ‘mejors los resultados de la prucba?, 2Esiste alguna manera de prevenie la enferme- dad, ¢Cuil es la causa subyacente de la enfermedad o el trastorno2, ;Cémo podemos ofrecer una mejor atencién médica de forma mis eficiente? Estas preguntas clinieas (abla 1-1) y los métodos epidemioldgicos pars respon- deslas son fa piedra angular de este libro, Cada una es también el tema de los capitulos especificos que se d rrollarin en esta obra, S que se tr Los médicos necesitan las mejores respuestas posibles rata ello, recurren a diferentes fuentes, ‘én: su propia experiencia, el consejo de st os y el ruzonamiento a partir de sus conoci rientos sobre la biologia de la enfermedad, En muchas tuaciones, la fuente mis ereible es la investigacidn elie implica utilizar observaciones anteriores de pacientes similares para predecit qué le sucederi al paciente xewual. La forma en que se realizan y seinterpre- :s determina la validez, de las con- ¥ por lo canto, el grado de utilidad de las conclusiones para los pacient Resultados sobre la salud Los acontecimientos mis importantes en la medicina clinica son los resultados sobre la salud de los pacientes, como los sintomas (incomodidad y/o insatisfaccién), discapacidad, enfermedad y muerte, Estos resultados enfocados en el paciente se refieren a veces como las «5 Ds, es decit, Death, Disease, Discomfort, Dixability y Dissatisfaction (tabla 1-2). Son eventos sobre la salud que preocupan a los pacientes. Los médicos deben tratar de entender, predecit, interpretary cambiar estos resultados al tracar alos pacientes, Las 5 D pueden estudiarse slo en humanos intactos y no en pares huumanas (p. ch, transmisores humorales, cultivos ti celulares y secuencias gen clusiones aleanzadas Fes, membranas icas) o en animales La epide- Tabla 1-1 Tema Pregunta Frecuencia (cap. 2) ¢Con que frecuen cia luna enfermedad? * Puce Anormalidad (cap. 3) ZEl paciente est sano g er Riesgo (caps. Sy 6) Qué actors se asocian g aumento del riesgo de in enfermedad? Pronéstico (cap. 7) ¢Cusles son las consecuenag de suftir una enfermedad Qué grado de exactitud of fas pruebas vsadas paar 2 Aiagnostico de la enfermedagy 2£n qué medida puede cambiy ‘un tratanento el curso dela enfermedad? Una intervencicn sobre las Betsonas sanas impide que suje |a enfermedad? La deteccon) el tratamiento precoces mejrdy la evolucién de la enfermedad? Que condiciones conducen a la enfermedad? {Cues son {os origenes de la enfermedad? Diagnostica cap. 8) Tratamiento (cap. 9) Prevencién (cap. 10) Causa (cap. 12), "Libro incluye cuatro capitulos: 4, 11, 13 y 14 que se relaonn ‘on todos estos temas. miologia clinica es la ciencia que se emplea para exude las 5D en humanos intactos, nla medlicina clinica moderna, con tanto slcitary tratar los resultados de laboratorio (para cosas coma in niveles plasmatticos de glucosa, hematuria, eaponina etc.) es dificil recordar que los resultados de laboratae no son los acontecimientos (eventos) importantes pn 1a propia prictica médica, Es ficil asumir que si pode ‘mos cambiar los resultados anémalos de laboraorio al Tabla 1-2 Resultados de la enfermedad’ Muerte Un mal resultado si llegas antes de tiempo Enfermedad® — Un conjunto de sintomas, signos fees y alteraciones de laboratcrio Malestar Sintomas como dolor, nauseas, disea, brurto y acufenos Incapacidad —_Deterioro de la capacidad de levar a ‘abo las actividades cotidianas en casa, el trabajo 0 en el tiempo de ocio Insatisfaccién — Reaccién emocional hacia la enfermedad y hacia sus cuidados, como tristeza ora "Quid habria que afacir un sexo estado a esta sta, ede Pbreza ya que los estos economicos dela enfermedad (p22 @! baciente ola sociedad) son una consecuencaimportanie d® Ia enfermedad, £0 Bea padecimiento a experiencia que el paciete tiene det enfermedad ormalidac, se ayuda al pactente, Histo es cierto silo en trails ex que un estdio cuiaose haya demostrado Fr vinculo ene los resultados de laboratorio y una de 5D. La incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 esta au- mrentando de forma dramatica en EEUU, El riesgo Ue los diabeticos de morir por una enfermedad car- dliaca es dos a cuatro veces mayor que en las perso hassin diabetes, y la enfermedad cardiovascular re- “uh 70% de todas las muertes en pacientes tes esfucrzos farmacolégicos para controlar la diabetes han producido una clase fe farmacos, las tiazolidinedionas, que aumentan Iaseribilidad de la insulina en el masculo, la grasa Yel higarlo, Varios estudios han demostrado que datos far macos disminuyen los niveles de hemoglo- bine glucosilada (HbAIC) en pacientes diabsticos, Uno de estos farmacos, la rosiglitazona, fue apro~ ada para su uso en 1999, Sin embargo, durante Jos anos siguientes, varios estudios de seguimiento demosttaron un resultado sorprendente: Los pa- cientes tratados con el farmaco eran propensos a texperimentar mas, no menos, problemas cardiacos, putes diversos estudios mostraron un ineremento fn los ataques eardiacos, insuficiencia cardiaca, ac cidente cerebrovascular 6 mortalidad por cualquier causa (1-3). Dado que muchos de los estudios que demostraron resultados positives del farmaco en los niveles de glucosa y HbAIC no estaban dise- fados originalmente para examinar los resultados ardiovasculares a largo plazo, la mayoria de los es- tudios de seguimiento no eran ensayos rigurosos. Sin embargo, se desperté la preocupacion suficien- te, pues en 2010 la Food and Drug Administration (FDA) restringié el uso de rosiglitazona; en Europa, su venta se suspendio. present diabeticos. Los rec Durance su entrenamiento, los médicos estén inmer- ct la biologi dela enfermedad, la secu sc un acantecimiento subcelular hasta fa sus consectencits. Por lo tanto, parece razonable ast- ir que una intervencién que disminuye Ia glucosa icos ayudari a protegerlos contra la nfermedad cardiaea, Sin embargo, aunque es muy impor par estos mecanismos: ioligicos no pueden ser sustituidos por los resultados tel pete nos ge ssl confirme 4quc los dos extn relacionados. (De hecho, los resultados Aelovestudis con varios medicamentos diferentes estén fumes spoil de que en dabess ipo 2 a divninucidn agresiva le los iveles de ghacosa sérca Ho protege de la ud cardiaca), En el caso de los Imedicimentos nuevos, es especialmente importante establecer la mejoria en los resultados sobre la ia de Capitulo 1: Introduccion 3 Jentes porque las intervenciones farmacolégicas n tener varios efectos clinicos en lugar de tno solo. BASES CIENTIFICAS PARA LA MEDICINA CLINICA fa clinica ex una de las ci sobre la que se apoyan los médicos para fa pacientes, aunque también existen otras ciencias que son parte integrante de esta asistencia y que se resumen en fa figura 1-1. Muchas de estas ciencias se superponen encre si. La epidemiologia clinica cs la ciencia de efectuar predicciones en pacientes individuales al considerar contecimientos clinicos (las 5D) en grupos de pacien- tes similares y el uso de métodos cientificos sélidos para predlicciones son precisas. Su propdsito aplicar los métodos de observacién cli ‘a conclusiones validas al evitar ser ico y ln intervencién del importante pata obtener el tipo de os necesican para comar bue- seguir que l es desarrollar sat. F informacidn que los cl decisiones en la atencién de los pacientes. ppidemiologia clinica» deriva de dos dis- es: lr medic ica y a epidemiologia. Es trata de encontrar respuesta a las pre- mismo tiempo, la toma de guntas clinic ‘CAMPO DE OBJETIVO PRINCIPAL INVESTIGACION Biologia Modelos animales Células y transmisiones. Moléculas Genes Desarrollo de férmacos Ciencias clinicas | Pacientes concretos Preguntas de pacientes individuales Metodos de poblacién Epidemiologia Poblaciones Servicios sanitarios | Sistema de atencién primaria Figura 1-1 Bt Las ciencias de la salud y sus relaciones complementarias. 4 Epidemiologia clinica cas con las mejores pruebas disponibles. porque muchos de los mérodos uri- der a esas preguntas sobre c6mo aren han sido creados por epide 2 pacientes concretos se decisiones clini Es -epidemiologia Tizados para respon der mejor alos pacientes s. ¥ porque la asistenci eed = a contexto de una poblacién de mayor tamaiio de la que el paciente forma parte. Las ciencias clinicas proporcionan las preguntas y el mécodo de abordaje que pueden ser urilizados en a sxencidn del paciente individual. Algunas ciencias biol6- gicas, como la anaromia y'Ia fsiologia, son «clinicas» en Ta medida en que oftecen informacién sélida sobre la que basar las decisiones clinicas. Por ejemplo, el conoci miento de la anatomia del cuerpo ayuda a deter posbilidades para el diagndstico y tratamiento de muchos sintomas, Las ciencias demogréficas estudian grandes gru- pos de personas, La epidemiologia es el «estudio de la aparicin de enfermedades en poblaciones humanas» (4), 2 partir del recuento de los episodios relacionados con la salud que presenta las personas en relacién con los gre pos que existen de forma natural (poblaciones) y a los cuales pertenccen dichas personas. Los resultados de muchos de estos estudios pueden aplicarse directamente a la asistencia de pacientes concretos. Por ejemplo, estos estudios se utilizan como base para aconsejar que deben evitarse comportamientos como el tabaquismo y la inac- Sividad, ya. que aumentan el riesgo de los pacientes. Otros studios epidemioldgicos, como los que muestran los efecos nocivos del rabaquismo pasivo y de otros ries- gos ambientales v profesionales,sirven de base para las recomendaciones médicas. La epidemiologia clinica es un subgrupo de as ciencias demogrfcas, iil en la aten- cin de los pacientes, Durante mucho tiempo, los médicos han dependido en ciero modo de las evidencias de investigacion, Pero comprender las evidencias clinicas es mis importante hoy de lo que fue en el pasado por varios motos Se dispone de una cantidad de informacién extraordinarie {as intervenciones diagnésticas y terapéuticas. pueden ser muy eficaces aunque a su vex entraan rigor yea tos, por lo que deciditse por una u otra opeign puede fener sus consecuencias. La investigacién clinica es en el inejor de los casos, mucho mis potente y, por lo ran Fepresenta una base mis slida para la tom de denn nes clinica. La credibilidad de ls clinica varia entte un estudio y otto, por | deben contarcon un método pare di sélidas de las que no lo son, La medi lo que los médicos stinguir las prucbas Tabla 1-3 eer ea Pe hen GOCU eae kere ee seein eet tettenicotetantets uh) Los companeros mas Creen que la experencs nts las pruebas a Las pruebas son sustiui ida py el volumen ya estndenca Elegancia en el vestir ae Y elocusnes Medicina basada en la eminencia Medicina basada en la vehemencia Medicina basada en la elocuencia (en la elegancia) Medicina basada en la Providencia Medicina basada en el retraimiento Medicina basada Lo mejor es dejar la decision en manos del Todopoderoso. Demasiado timido para tomar ‘cualquier decision médica El miedo a ser denunciado y ten el miedo juzgado es un potente estimulo para la sobreinvestigacion y el sobretratamiento Medicina basada _—Fanfarronadas 0 bravuconadss en la confianza ‘Adaptado de isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evde ‘based medicine. BMJ 1999;319:1618, valores del paciente (5). Este libro trata sobre vats aspectos de la medicina basada en la evidencia, espe mente sobre la evaluacién critica de la evidencia acerc: de las preguntas clinicas. En los ambitos clinicos de la vida real, existe ot to de wevidencian que compite por atraer la atencién de bs médicos y que puede influir en las decisiones médica: Lz tabla 1-3 describe algunos de ellos en una parodia sobre medicina basada en la evidencia que fue publicada has: algunos afos, pero que atin es vilida hoy dia, Probable mente todos los médicos han experimentado al mens uno de estos factores durante sus afios de apredizaje! Ovo factor no tan gracioso pero muy importante se ha desrio Como el nivel de evidencia IV (6). Los médicos tendens recordar los casos donde los resultados fueron terible ‘mente malos en la atencién que le ofrecieron a un pacinté Particular y es mis probable que cambien su prictca 8 esta experiencia que despues de leer un estudio bien hecho. Las alternativas menos validas que Ia medic basada en la evidencia pueden ser muy atractivas a ite qnocional y pueden ser una forma conveniente de hice frente ala incertidumbre, pero son un susticu dabil de “videncia obtenida de una buena investigacién. fone aeaaeen de servicios de salud estudia tly fe 0s Factores no biolégicos (como el ae cued artclones la manera de organizat finan coopera pric, las creencias de los ne pacteee, Eas Pacentes)afetan a fl a ue Ia asistencia medice cage ee Pot Se Una pequena médica difere de forma sustancil region geogrifica a otra (sin las corres? jentes diferencias en cuanto ala salud de los pacientes) Se ceo Nevada a cabo en hospitales que practican am determinado procedimiento a menudo suele oftecer frejores resultados que la cirugia en los hospitales en los {que dicho procedimiento se realiza con poca free Feque un niimero relativamente peat o de pacientes fon copa toma de aeetaliticy dara lx foras posteriores al inicio del dolor toricico, a pesar de eee ha demostrado reducir el ero de episodios vasculates posteriores cerea de u 25%, Este tipo de estudios guia a los médicos en st ssfuerz0s por aplicar el conocimiento existente sobre las mejores pricticas clinicas. que esta sencilla prictic Existen otras ciencias que tambign orientan sister cia a los pacientes. La toma de decisiones cuantita- tiva incluye andlisis de costo-efectividad, que dese ben los costos eeondmicos necesarios para lograr buenos resultados como evitar la muerte o la enfermedad, y and- lisis de decision, que exponen la base racional para las decisiones clinicas y las consecuencias de las elecciones. Las ciencias sociales describen la forma en que el entorno social afecta a los comportamientos relacionados con lasalud y ala utlizacién de los servicios sanitarios, Las ciencias biol6gicas, que estudian la secuencia de los acontecimientos biolégicos que conducen de la salud a la enfermedad, son potentes herramientas que permiten conocer cémo pueden actuar los fenémenos clinicos en los seres humanos. Historicamente, fue sobre todo el progreso de las ciencias biolégicas el que decer- mind el enfoque cientifico de la medicina clinica y atin siguen desempenando un papel fundamental. La anato- mia explica los sindromes de compresién neural, su causa y su alivio, La fisiologfa y la bioquimica constitu- yen la base para el tratamiento de la eetoacidosis diabé tica. La genética molecular predice la aparicién de enfer- medades que van desde las cardiopatias comunes y el cincer hasta metabolopatias congénitas fenilcetonuria y la fibrosis quistica. Sin embargo, la comprensién de la biologia de la enfermedad no suele ser, por si misma, una base sdlid: para la prediccién en los seres humanos sanos. Existen demasiados fictores que contribuyen a la salud y a la enfermedad. En primer lugar, puede que los mecanismos de la enfermedad no se entiendan completamente. Por ejemplo, la idea de que la glucemia en los pacientes di beticos se ve mis afectada por la ingestion de az simples (sacarosa o aicar de mesa) que por aaicares complejos como el almidén (presente en las pa pasta) ha sido disipada por rigurosos estudios que han comparado los respectivos nbos azticare Asimismo, cada vex esti més claro que los efectos de anomalias genéticas puntuales se ven a menudo modifi- los por el entorno genético y por un entorno social complejo, en el que se incluye la alimentacién de la ; Gn a agentes quimicos ¢ infecciowos. Por ejemplo, la glucosi-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) és una enzima que pro as, como la Persona, la exposi a los eritrocitos con Capitulo 1: Introduccion oy tra las lesiones oxidativas que causan hemélisis, La defi- de G6PD es la deficiencia enzi hab tual en humanos y ocurre debido a ciertas mutaciones del gen G6PD ligado al cromosoma X. Sin embargo. los varones con variantes genéticas comunes de Ia deficien- cia de GOPD suclen ser asintomaticos, por lo que desa- rroflan he cstrés oxi nlisis ¢ ictericia slo cuando se xponen al ative ambiental, como ciertos medicamentos o infecciones. Finalmente, como se muestra en el ejem- plo del tratamiento con rosiglitarona en pacientes con diabetes tipo 2, los medicamentos pueden tener muilti- ples efectos sobre ta salud del paciente, ademas de los esperados mediante el estudio de la biologia de la enfer- medad, Por lo tanto, el conocimies ‘0 de la biologia dela enfermedad produce hipétesis, a menudo muy buenas, sobre qué podria ocurrirlesa los pacientes. Sin embargo, dichas hipétesis tienen que ser demostradas mediante sélidos estudios con seres humanos sanos, antes de acep- tarlas como hechos elinicos. En resumen, la epidemiologia clinica es una de las muchas ciencias biisicas en la medicina clinica. A lo sumo, las diversas ciencias relacionadas con la salud se complementan entre si. Los descubrimientos en una de clas se confirman en la otra; los descubrimientos en la otra conducen a hipétesis nuevas en la primera. En 1980, los médicos de San Francisco detectaron infecciones y cénceres inusuales en hombres homo- sexuales, enfermedades que antes se habian visto sélo en pacientes severamente inmunodeprimidos. El nuevo sindrome se denominé sindrome de inmu- Nodeficiencia adquirida (SIDA). Los epidemidlogos establecieron que los hombres estaban sufriendo una enfermedad transmisible que afectaba tan- to a hombres como a mujeres y se transmitia no sélo mediante la actividad sexual sino al compartir agujas y productos sanguineos. Los cientificos de laboratorio identificaron el virus de la inmunode- ficiencia humana (VIH) y desarrollaron farmacos dirigidos especificamente a la estructura y al meta- bolismo de este virus. Se han desarrollado farmacos prometedores en base a la comprension de los me- canismos biologicos y se ha probado su efectividad en ensayos clinicos. Ha surgido una nueva especiali- dad clinica para la atencion de los pacientes con in- fecci6n por VIM. Los trabajadores de salud publica han promovido el sexo seguro y otros programas para prevenir la infeccion por VIM. Por lo tanto, los, médicos, epidemidlogos, cientificos de laboratorio, y trabajadores de salud publica han contribuido al control de esta nueva enfermedad, sobre todo en los paises mas desarrollados, causando un aumento importante en la supervivencia y en mejorar la ca- lidad de vida de las personas infectadas por el VIH. 6 Epidemiologia clinica PRINCIPIOS BASICOS es contribuir ala nterpretacidn ct El objetivo de la epidemiologéa creacién de métodos de obvervacién s que den lugar a conclusiones validas y conduzcan a proporcionar u I paciente. Las re puestas mis ercibles a lay preguntas clinieas se busat en un reducido nimero de principios bisicos. Dos de ellas, que las observaciones deben abordar las preguntas que afrontan los pacientes y los médicos, y que los resultados deben incluir los resultados sobre la salud centrados en el paciente (las 5 D), ya han sido cubiertas. Otros princ- pios bisicos se discuten a continuaci6n. mejor a Variables Los investigadores denominan variables (aqucllo que varia y puede medirse) a los atributos de los alos episodios clinicos. En un estudio tipico, tipos de variables. Una es una supuesta causa 0 predictora, a veces denominada variable diente; la otra es un posible efecto, llamada en ocasio- nes variable dependiente. Existen otras variables que pueden formar parte del sistema estudiado y que pueden afectar a la relacidn entre estas dos. Dichas variables se denominan variables extrafias (0 covariables) por- que son ajenas a la pregunta principal (aunque puede que estén muy relacionadas con el fenémeno estudiado). Numeros y probabilidad La ciencia clinica, como todas ls ciencias, depende de determinaciones cuantitativas. Las impresiones persona- les, el instinto y las creencias también son importantes en medicina, pero slo como complementos de una base Sélida de informacin numérica. Esta base permite una mejor confirmacién, una comunicacion mis. precisa entre médicos y entre médicos y pacientes, y una estima- n de los errores. Los resultados clinicos, como la apa- jén de enfermedades, 1a muerte, los sintomas 0 la incapacidad, pueden expresarse en forma de nimeros. En ba mayoria de las situaciones elinicas, cl diagnés- tico, el prondstico y los resultados del tratamiento son inciertos para un paciente concreto, Un paciente podra presentar un resultado clinica o no; la prediccién de ¢ resultado rara ver es exacta. Por lo tanto, a predic- n debe expresarse como una probabilidad. Las pro- babilidades para un paciente conereto se calculan mejor si se tiene en cuenta la experiencia con grupos de pacientes similares; por ejemplo, que el habito de famar Cigarillos duplica el riesgo de morir a cualquier edad, que los andlisis de sangre en los que se midien ay trope nna dtectan ceca dl 999% dinars de oes dia eo pacientes con dolor wicca agi y que ete %s de los pacientes sometidos a una inter. seein ig pr aca ae abdominal ala intervencién clec- tivo programada en comparaciin con el 40-80% cuan- lo es necesaria una reparacin urgente. Poblaciones y muestras Las poblacione: aun dmbito defi son todas las personas que py » (como Carolina del Nee retinen tnias caracteristicas definidas (come ser oo de 65 afios o presentar un nddulo traides cidn habitual de los estudios epide ompuesta por pers dad. Por otra lado, formadas por todos los pacientes que presentan a caracteristica clinica concreta fu wospitalaria o una estenosis abrtica, As pues 1 general, poblacién hospitals na enfermedad concteta o) La pable Nopices, stile ety tno seleccionais de i an La con, pblaciones clinica eat extr abla de pobla poblacidn de pacientes con Una muestra es un subgrupo de personas en una poblacién definida, Habitualmente, la investigacin di nica se lleva a cabo en muestras. Puede que nos interes las caracteristicas de una poblacién definida, pero, pr razones précticas, sélo podemos (y debemos) deduct mediante la descripcidn de lay caracteristicas que presen tan las personas de una mucstea (lig. 1-2). A parte de este punto, realizamos la inferencia, un juicio sazonalo asad en datos, de que las caracteristicas de la muestra representan a las earacteristicas de la poblacién La medida en que una muestra representa au poble i6n. y porlo tanto la sustituye de forma correcta, depends del modo en que se scleccioné la muestra. Las métoto por los que cada micmbro de la poblacidn tiene posil dades equivalentes (o conocidas) de ser seleccionado poe den dar lugar a muestras extraordinariamente similares a la poblacidn de origen, al menos a largo plave y pis ‘ f empl coriann de eo son los sondeos de opinidin que realizan mucstrens debs hhogares a partir de los datos censaes. En la investgactie clinica que nosotros Hevamos a cabo, a menudo nossen computadora para scleccionar wna mucs de tacos los pacientes que acuden a nest? mpartia, cada uno & or seleccio” muestras de gran tamaio, Un ge mos de represent gran consulta multidisciplinaria ¢ los cuales tiene las mismas posibilidades de se nado. Por otra lad, las muestras tomadas de forma &&° cuidada © por propia conveniencia (es decir selec nando pacientes con los que resulta fail trabajar. 0 pom dala casualidad de que acuen aa consulta fos dias en hs que se recogen los datos) pueden representar de form MUESTREO, ihiFerENoIA eo jU Xero) Figura 1-2 m@ Poblacion y muestra. co, dar lugar ala poblacidn de origen y, por lo & os errdneos. 10 (error sistematico) oes otth proceso que. cn cualquier etapa de una at producie resultados que se desvian valores verdaderos» (7). Se trata niticamente de los ¥ algiee condencia en la recoleccion, atiisis, inter- acion o revision de los datos que puede agar « conclusiones que dif lugar de sce aleatoria) de La vend pacientes con hernia inguinal que se someten a 1a intervercion laparoscopica presentan aparen- rente menos dolor postoperatorio y se reincor- fan antes a la vida laboral que los pacientes so- tides a la ciruigia abierta tradicional, EI médico rudente se prequntara: «Los resultados de la cirus fia laparoscopica, gson realmente mejores 0 S60 10 parecen por la presencia de sesgos en el modo en que se recogio a informacion?» Puede que la inter- vencion laparoscopica solo se ofrezca a los pacien- tes que gozan de mejor salud, o que parecen tener Una resistencia tisular mayor, debido a sui edad o su estado de salud general. Quiza los cirujanos y los pacientes se sienten mas inclinados a pensar que el procedimiento causara menos dolor, porque se trata de una tecnica nueva y el tamano de fa ¢i- era menor, de forma que los pacientes se- falan un grado de dolor menor y existen menos probabilidades de que los cirujanos pregunten por el mismo © que lo registren en la historia clinica. Puede que a los pacientes que se someten a cirugia laparoscopica se les indique que volveran al trabajo antes que @ los que se someten a cirugia abierta. En caso de que se hubiera dado alguna de estas ircunstancias, los resultados favorables podrian estar relacionados con diferencias sistematicas en el modo de seleccionar a los pacientes para el pro- cedimiento laparoscopico, en la forma en que estos. notificaron sus sintomas 6 en la manera en que se les indico fo que podian hacer, en lugar de radicar en una verdadera diferencia en el ntimero de éxi ‘os. Come se discute en el capitulo 5, hay formas de Brotegerse contra los posbles sesgos. Los studios {Ubon avtedo estos sesgos han detectado que [RiBacientes que se someten a una cirugia laparos {$8195 presentan, de hecho, menos dolor y regre- lope en pocos dias. Pero la cirus encontraron ad nas tiempo y varios estudios Coma gh LAER CARDIOVASCULAR Edad Consume de acido acetiisalicilico FACTORES QUE Actividad fisica PUEDEN CAUSAR Indice de masa: corporal ‘CONFUSION Consumo de tabaco Antecedentes familiares, Alimentacién Capitulo 1: Introduccion 9 n. La relacion entre el consumo de antioxidantes y el riesgo cardiovascular es un factor de confusion ido alas caracteristicas y la conducta del paciente relacionados con el uso de antioxidantes y el desarrollo de enfermedad Ha surgido la preocupacién de que el consumo de cafeina durante el embarazo puede producir re- sultados fetales adversos. No seria ético determi- nar si la cafeina es peligrosa para los fetos en un experimento en el que se diera a algunas mujeres embarazadas niveles elevados de cafeina, mientras que a otras no, por lo que los investigadores ge- Reralmente han estudiado lo que ocurre durante el embarazo segiin la cantidad de cafeina ingeri- da. Sin embargo, se han demostrado varios sesgos en muchos de estos estudios (15). Es posible que existieran sesgos de medicién porque la mayoria de los estudios se basaron en la ingesta de cafeina que los pacientes reportaron. Un estudio mostré el sesgo de recuerdo, un tipo de sesgo de medicién que se refiere a las diferencias del recuerdo entre las personas con un resultado adverso cuando se comparan con aquellos con un resultado normal. Se encontré una asociacién entre el consumo de cafeina y el aborto cuando se entrevisto a las mu- jeres después de haber abortado, pero no cuando fueron interrogadas sobre el consumo de cafeina antes del aborto (16). Si se reclutaran algunas mu- jeres para estudios de cafeina durante las consultas prenatales (mujeres que tienen mayor probabili- dad de ser particularmente conscientes sobre su salud) y otras se incorporan hacia el final del em- barazo, las diferentes estrategias de reclutamiento podrian conducir a un sesgo de seleccion que po- drian invalidar los resultados. Finalmente, se sabe que el consumo excesivo de café se asocia con el 10 Epidemiologia clinica tzbequismo, niveles sociceconémicos mas bajos, mayor consume de alcohol y en general con menos conciencia sobre la salud; todo esto puede confun- Gir cualquier esociacion entre la cafeina y los resul- tales adversos. sedan producir sesgos no implica nun estudio concreto realmente los haya 0 que, si fan iniuencia sabe los result ma eficaz, primero nece- slo, ¢ silo encuentra, debe én es nocesario determinar jo un sesgo y cules som sus rnsiones. tras lo cual hay que decidir si es lo como para modificar las conclusiones del ¢ importante. 1s sobre una enfermedad se rea- entes. porguc results imposi Gentes con dicha enfermedad. Ia seloc- < ha evitado el sesgo ¢ na erronea Ia situacién en usa del azar. A pesar de tienden a con la mayo- alejados del variacion aleatoria. razon gue expli- < aplica cuando se compa- 2 v laparoscopica en el 10% de los nicamente al azar. un solo sacientes en cada encima como por debajo del valor real, Como eons cia, la media de numerosas observaciones: avi ane lizadas sin la presencia de sexgos tiende a aproninnan valor real de la poblacidn, aunque puedh ne sueedes mmc sss psn Inwistas concrete Enel I la eval My cain de mtipes estudios en conjunin ha mara los resultados de la reparacisn Laparosedpica son men dolorosos en los primetos dias despus dela cieugia, aso de la eparacidn dela hernia La estadistica puede ser util para calcula hasta qué punto el azar (variacién aleatoria) ey responsable de fas resultados de un estudio clinico. Los conocimientns de adistica tambien pucden contribuir a reducir el papel que desemperia disesios y anilisis. Si nunca puede el valoracidn de los resultados de las observaciones clinica avar, ya que permiiten crear mejares cmba ninarse del todo, por ko que dusante hy en cuenta el azar. cuyo papel en las aulo 11 siempre debe tener observaciones clinicas se comenta en el ca Los efectos del sesgo y del azar son acumulativos Las dos fientes de errores (el se mutuamente excluyentest en la mayor parte de las situa ambas estin presentes, La relacion entte ella se ilustra en la figura 1-5, Como ejemplo, se ha onside rado la medicion de la presion arterial diasuilica en un solo paciente: cada punto representa una observacidn de dicho entermo. La presion arterial real dle este paciemte, 80 mm Hg, se obtiene mediante una cinula intraarterial, 21 las mediciones sste oy ef zat) no son cione tun metodo que no es factible p miaticas. Habitualmente, se mide de forma indirecta, con un esfigmomancmetto (o tensiometto, aparate pro visto de un manguite), Como se discurié en tn ejemplo anterior, este instrument mis sencillo es propenso al error 0 2 las desviaciones respecte al valor seal. En by figura, el error esta representado por sovlas fas fectutas del esfigmomanémetro situadas a la derecha del valor real, La dewiacidn de estas leeturasa valores altos (s9g0) Numero de observaciones Presion arterial diastolica (mm Hg) Figura 1-5 m Sesgo y azar. Presion arterial teal medio con una canula intraartenal (A) y medicion clinica reaizady con un esfigmomanometo (8). Peaguito rréneo, un pacient ord). Las lectras individules de lx presin Eimaleaoria en las mediciones, como ilustra la disper- He as lectus del esfigmomandmetro alrededor del So a rezin principal para distinguir entre sesgoy azar es de forma diferente gsgo puede evitarse si las investigaciones elinicas se In cabo adecuadamente o puede cor idinco de los datos. Sino se elimina, el sexgo es detectado menuido por el lector critico, La mayor parte exe libro gira en corno al modo de reconocer, evitar 0 far seo. Por otto lado, el azar no puede elimi . si bien su influencia puede reducirse mediante un fio adecuado de la investigacion, y su efecto, calcu- mediante la estadistica. Ningiin eatamiento estadis- 6 puede corregit los sesgos de origen desconocido en datos. Algunos estadisticos hasta sugieren que la esta~ ica no deberia aplicarsea los dacos que fueran vulne- bles al sesgo a causa de un mal disefio de la investiga- én, ya que podria otorgarse un falso respetoa wn trabajo de fundamentalmente induce a error. jalidez interna y externa indo realizan inferencias sobre una poblacién a partir las observaciones de una muestra, los médicos deben mer clara la respuesta a dos preguntas bésicas: en pri mer lugar, son correcias las conclusiones de la investiga n para las personas de la muestra’, y, segundo, en caso tivo, ztepresenta la muestra adecuadamente a los jentes que revisten mis interés, como cl tipo de es que suelen arender, o quiz un paciente con- eto que tengan a mano? (fg, 1-6). Lavalide2 interna es el grado en que los resultados tun estudio son cotrectos para la muestra de pacientes los. Es «interna» porquc se aplica a las condiciones ‘grupo concrero de pacientes que se esté observando y necesariamente a otros. La validez interna de una stigacin clinica viene determinada por lo bien que se ealzaron el dseio del estudio, la recogida de datos y los amenazada por todos los sesgos y a varia- cin aleatoria descritos anteriormente. Para que una observacion clinica resulte Geil a valde interna es nece- ia, aunque no es una condicidn suficiente, Lavalidez externa cs cl grado en que los resultados de una observacién son vslidos en otros ambicos. Orro ‘é:mino para el mismo concepto es eapacidad de gene- flan Para un médico conereto, se trata de la res- sta ala siguiente pregunta: «Suponiendo que los Tesedas de un estudio son reale: aa también apl bles a mis pacientes La capacidad de generlizacion Presa lt validez de suponer que los pacientes de un ‘studio son parecidos a otros pacientes. “ula estudio es generalizable al resto de los pacientes isma medida en que lo s a los pacientes del estu- cna Capitulo 4: Introduccién 11 Todos los pacientes ccon la afeccion de interés VALIDEZ, INTERNA, Muestreo beled escatat] lee | vaues A eONELUSION ecrerva (capacidad de generalizacién) Figura 1-6 MI Validez interna y externa, dio, Sin embargo, un estudio impecable, con una clevada validez intetna, puede inducir por completo a error si sus resultados se generalzan en los pacientes equivocados La capacidad de generalizacién de las observaciones clinicas, incluso de aquellas con una elevada validez interna, es una cuestién de juicio personal de la que incluso las personas razonables podrian estar en desa- cuerdo. A menudo se produce una situacién cuando los médicos deben decidir si han de utilizar los resultados de —— En la anorexia nerviosa, un trastorno de la alimen- ién que afecta fundamentalmente a mujeres jevenes, gcudl es el indice de mortalidad a largo plazo? En una sintesis de 42 estudios, la mortal dad estimada fue del 15% en 30 afios (17). Estos estudios, como la mayorie de las investigaciones clinicas, se realizeron con pacientes identificadas en centros de referencia, donde se tratan casos re- lativamente graves. Un estudio de todas las pacien- tes que sufren anorexia en una poblacién definida arrojé una perspectiva diferente de la enferme- dad. Los investigadores de la Clinica Mayo pudie~ jentes de su ciudad, Rochester, Minnesota (EE.UU.), que sufrieron esta enfermedad entre 1935 y 1989 (fig. 1-7) (18). La mortalidad por todas las causas a los 30 afios fue del 7%, la mitad de la notificada en los estudios. a mortalidad prevista para estas pacientes, teniendo ten cuenta su edad y sexo, fue casi la misma, el 6%. Por lo tanto, aunque algunas pacientes si mueren a causa de la anorexia nerviosa, los estudios publi- cados sobreestiman el riesgo en gran medida, pre~ sumiblemente porque notifican su experiencia con casos relativamente graves. 42 Epidemiologia clinica "8 15 “ ge £ 0 ge 2 4 2 [zat asses Endo en scum! pane Figura 1-7 1 Sesgo de muestreo, Mortalidad por todas Jas causas durante 30 afios en pacientes con anorexia nerio~ sa. Comparacién entre una sintess de 42 estudios publca- dos, la mayora reaizados en cents clnios, y un estudio de todas las pacientes con anorexia nervosa realizado en la poblacion (Datos de Sullivan °F Mortalty in anorexia nervo- 52. Am Psychiatry 1995,152-1073-1074; and Korndorter SR, Lucan AR, Suman VJ, etal. Long-term survval of patients vith anorexa nervosa: a population-based study in Roches- ter, Minn. Mayo Clin Ptoc 2003;78:278-284.) tun estudio bien hecho en un paciente de més edad que los del estudio, de diferente género 0 mids enfermo. Es probable que un tratamicnto que funciona bien en hom- bres jévenes adultos cause mis dafio que bienestar en imijeres mayores y mis enfermas. La eapacidad de generalizacién muy pocas veces se puede abordar de forma satisfactoria en un solo estudio. Incluso una poblacién definida en términos geogrificos es una muestra sesgada de poblaciones de mayor tamafio. Por ejemplo, los pacientes de un hospital son muestras sesgadas de los residentes en las provincia las provincias, de las regiones; ls regiones, del estado, y asi sucesiva- mente. Lo mejor que puede hacer un investigador con respecto a la capacidad de generalizacién es garantizar la valider interna, asegurarse de que Ia poblacién del eseu- dio es adecuada para el tema que se investigari, describir minuciosamence a los pacientes y evita la inclusién de pacientes tan poco frecuentes que la experiencia obtenida con ells slo sea generalizable a un miimero reducido de ‘otros pacientes, A partir de ahi, correspond 2 otros est- «ios, en otros émbios, ampliar la capacidad de generali- rac. INFORMACION Y DECISIONES ‘Uno de los objerivos principales de este libro es incdir en Ia caida dea informacin clinica yen sucorecta inter pretacin, La toma de decisiones es otro tema. Las buenas Aecisiones dependen no sélo de In buena informacién, a sino también de otros Factores, como los juiios In evaluacin de los riegos y los beneicios dervaoue? eee ici autos, la coma de decisiones med se ha convertido en una valorada disciplina pop ee propio. Este campo comprende csudios cuore — Ia forma en que los médicos roman decisionesy iy 2 cn que este proceso puede quedar sxgido y puede rarse. También ineluye métodos cuantitatives, oe? analisis de decisione, el andliss de costo-henfico anilisis de costo-efectividad, que presentan el prozec toma de decsiones de forma explica, de mote den examinatse sus componente y las consecuencie asignarlesdistinos valores y probabilidads. Las decisiones clnicas las toman los médicos y ly pacientes. En el mejor de los casos, las toman juntos en up proceso denominado toma de decisiones compar. fida, lo que revela que la pericin de ambos es complemen taria. Los pacientes son expertos en aquello que esperan fograr a wavés de su asistencia, dadas sus preerenisy cexperiencias tinicas. Puede que hayan encontrado abun- dante informacign sobre su enfermedad (p. cj. en Ince net), pero no tienen ln sufciente base para distnguic las afirmaciones creibles de las engafiosas. Los médicos son experts en valorarsies posible aleanza los objetivos de fos pacientes y en determina fa mejor forma de loge, Por este motivo, dependen del conjunto de pruebas de Investigacion y de la capacidad, basada en los principios dela epidemiologia dinica de distinguir ence ls prucas angumentadas y las poco convineentes. Obviamente, los anedicos también aportan a la entrevista su experiencia oetea de cSmo se presenta la enfermedad yas consecuen- cias que tendri el tratamiento para el paciente, por ejem- plo, que habra que ineubar © amputar, aspectos con los {que los pacientes tienen poce experiencia. Para que los meédicos puedan desempefar su papel en este equipo. i nen que ser expertos en la interpretacin de la informa- in elinieamente perinente. Lis preferencias de los pacienesy las pruebas sélidas constituyen la base para clegir entre las opciones de tra- tamiento. Por ejemplo, un paciente con una valvulopacia cardiaca puede preferir la posibilidad de govar de una buena salad a largo plazo que le ofrece la cirugi. a pest de que esta se asocie a malestar al riesgo de un falleci- miento a corto plazo. El médico, provisto de la habilidad de la lectura critica y la comunicacién, puede contribuit a que el paciente entienda la trascendencia de los post bres resgos y beneficios, asi como el grado de seguridad con que estos han sido establecidos. En este libro, se incluyen algunos aspectos del andlisis de decisiones, como la evaluacién de las pruebas diag- niésticas; sin embargo, hemos decidido no profundizar en la propia toma de decisiones médicas. La raz6n para ello es que las decisiones son tan buenas como la infor- rmacién que se ha utilizado para romarlas, y eeniamos tanto que decir sobre los aspectos clave dela recopi y la interpretacién de la informacién clinica como para edicay,leralmente, un libro NIZACION DE ESTE LIBRO yyorla de los libros de texto sobre medic informacién acerea de cada enfermedad se pre- forma de respuestas alas preguntas clinicas tra « diagnéstico, evolucidn clinica, tratamiento, etc, Evoluctén natural Poblacion en riesgo, Factores de riesgo Infecelén Inicio dota enfermedad Prmoinfeccién Manifestacion nica del SIDA ‘Sarcoma de Kapos! Infeccién por Phoumocystis Infeccién aiseminada por ‘Mycobacterium avium Tratamiento Resultado etinico Muerte Enfermo de SIDA Paciente con buen estado de salud Figura 1-8 Bf Organizacién de este libro en relacién con la evolucién natural de la infeccién por ‘1 VIH. Los capitulos 11, 13 y 14 describen temas interdiscipinares relacionados con todos los puntos de 'a evolucién natural de la enfermedad ee SY “ Capitulo 1: Introduccion 13 Por otro lado, la mayor parte de los libros sobre epidemio- logia se organizan a partir de fas estrategias de investigate cidn, como los ensayos clinicos, las encuestas, los estudios de casos y controles, ete Esta forma de organizar un libro puede ser Geil para los que realizan investigaciones clini- cas, pero a menudo resulta dificultosa para los médicos, ‘Titulo do! capitulo (pAgina) ‘Causa (pig. 194) iesgo (pags. 50, 61 y 60) Prevencién (pag. 162), Frecuencia (pag. 17) ‘Anormalidad (pag. 91) Diagndstico (pag. 106) Provencién (pag. 152) Se S_—_—_ Tratamiento tng. 192) Pronéstico (pa. 99) 14 Epidemiologia clinica Para organizar esta obra, nos hemos basado principal mente en las preguntas que deben afrontar los médicos pacientes (ve tabla 1-1), La a LB ilustsa ly corresp centre dichas pregun- tas Tox capitlos de ete libeo, tomando como ejemplo le wnodeficiencia humana ilo atienden infeccisn par el virus de la (VIED, Las preguntas se elacionan con tox la evoluc natural de la enfermedad, desde el momento en que las personas sin infeccidn por el VIH se exponen por pr vec al rieygo, pasando por el perfoxto en que algunos con- ‘eaerl enfermedad yse convierten en pacientes, hasta las complicaciones de esta, las SIDA, de I: investi tas clinicas del mismo. Algunas de como los estudios de cohortes, resultan ponde fermedades que defnen 9) upervivencia ala muerte, : n cada capitulo, hemos deserito las estratgias g cidn quese utilzan para responder alas pregur, strategies, les para res. inicas, Para fsciltay varios tipos de preguntas su prescntacién, hemos tacaclo cada estrategia principal mente en ui cuando el apitulo, y tinicamente nos referimosaelly odo resulta pestinente para las preguncas de otros capitulos. Preguntas de revision Las preguntas 1-6 estn formuladas segtin el siguiente supuesto clinico. os de edad con Iumbalgia durante las d recomendaria una el tratamiento que vaya de investigacida, En el estuctio mais valclo que encuentra, los investigudores revisaron consecutivamente las histo- quiri didos en su consulta, Se habia asignado un quirtrgico a 22 de los pacientes, y los 18 rest ‘manecieron con asistencia med npr los indices de dolor incapacitante al cabo de 2 meses, Todos los pacientes trataloy quirdrgicamente y 10 de los pacientes ratados con Firmacos segufan siendo atendidos en la consulta al cabo de ese tiempo. Los indi- ces de alivio del dolor fveron ligeramiente supetiores en Jos pacientes tratados qu irgicamente, Los siguientes enunciados representan una amenaza para la validez. Sefiale con qué tipo de amenaza se corresponden. estudio incluys lo de pac al de la 4-1. Debido aque es lavivamente rede aque da sobre cficacia E, Valder externa (capacidad de generalizacién). 4-2, Puede que los resultados d i 1c los resultados de este estudio no pue- dla aplicse au paciente, una mujen pat todos los paciines del estudio eran stones. AL Sesgo de seleccis B, Sesgo de medicion. ©. Sespa de confusicn, 1-3, Los pacientes que fueron asi 15, 1-6. D. Acar. E, Validez externa (capacidad de generalizacién) wados al trata miento quirdrgico eran mds jévenes y goraban de mejor salud que los que permanecieron con A. Seago de seleccidn. B. Sesgo de medicién. C. Sesgo de confusién, D. Azar. E, Validez externa (capacidad de generalizaci). |. Un menor niimero de los pacientes que no fuc- ron sometidos a cirugia seguia siendo atendido ‘en Ia consulta al cabo de 2 meses. [A, Sesgo de seleccién. B. Sesgo de medicis C. Sexgo de confusién. D. Azar. E. Validez externa (capacidad de generalizacién). En comparacién con los pacientes que tinica- mente recibieron asistencia médica, puede que los pacientes sometidos a cirugfa tuvieran menos probabilidades de notificar cualquier tipo de do- Tor, y los médicos que los trataban, menos incl- nados a registrar el dolor en su historia clinica. A, Sesgo de seleccién. B. Sesgo de medicidn. C. Sesgo de confasién. Dz Azar E, Validen externa (capacidad de generalizacién). Los pacientes sin otras enfermedades tenian més idades de restablecerse y de ser derivados a 1 incervencién quinirgica. A, Sexgo de seleccin B. Sexgo de medicién, D. Azar. E. Valdes externa (capacidad de generalizaciin), jone la mejor respuesta para las preguntas att. 7, La histamina es un mediador de la inflamacién cen los pacientes con tinitis algegica primaveral fcbre del heno»). De acuerdo con este hecho, las siguientes afirmaciones es verdadera? |A. Los firmacos que bloquean los efectos de la histamina aliviarin los sintomas. B, Un descenso de los niveles de histamina en fa natiz es un marcador fiable de éxito clinico. C. Puede que los antihistaminicos resulten efica- ces, por lo que sus efectos sobre los sintomas (como prurio nasal estornudes y conges zasal) deben estudiarse en los pacientes con nits alérgica. ). Los o:z0s mediadores no son importantes, Si los estudios analiticos de Ia enfermedad son convincentes, no es neces encion clinica ro In investi- :Cual de las siguientes afirmaciones sobre las ‘ucstras de las poblaciones es incorrecta? A. Las muestras de poblaciones pueden presen- ‘ar caracteristicas que difieran de la poblacién havan seguido de manera correcta los proce- dimiencos de muestrco, B. Las muestras de poblaciones son la tinica for- 2 posible de estudiar la poblacién. . Cuzndo la muestra de le poblacién ha sido correctamente seleccionada, sc garantiza la salider externa, D, Las muestras de poblaciones deberian selec- cionarse de modo que cada miembro de la poblacién tenga las mismas posibilidades de ser elegido, Al decidir el tratamiento para un paciente de 2 afios de edad con cancer de colon, usted sa de que algunos buenos estudios han demostrado gue una determinada combinacién de firmacos prolonga la vida de este tipo de pacientes. Sit 0, los pacientes que participaron en estos s eran bastante mis jévenes. Cuil de ls suientes afirmaciones es la correcta? A. Teniendo en cuenta estos estudios, la deci- sién de este tratamiento es una cuestién de juicio personal. B. Confiar o depositar su confianza en estos es ‘tudios, se denomina validez interna. ©. Los resultados de estos estudios se ven afecta- do por el azar, no por el sesgo. Capitulo 1; Introduccion 15 determinar si el ejer> disminuye el riesgo de enfermedad cardiac. coronaria (ECC), Se oftecié an program 2 a tos cmpleados de una fibriea y se 1 Las cass de episodios coronation sub secuentes en los empleados que se oftecicton para participar en el programa yen los que no lo hicie: ron. Fl desarralla de ECC se determing medi revistones. voluntat res, incluyende un interrogutorio cuidadoso, un elec li yuna revision de los 1 ros rutinarios de salud, Sorprendentemente, los miembros del grupo de gjercicio desarrollaron iis clevaday de ECC a pesar de ser los que fumaban menos. Cail de las siguientes opciones tiene menos probabilidad de explicar este resultado? arios tienen mayor rieygo de desa AC que los que no vo que comenzara el estudio, B. Los voluntarios no aumentaron realmente st cjercicio y la canidad de este tela misma en los dos grupos, C. Los voluntatios recibieron mr por lo canto, fue arioy antes revisiones is factible diagnosticar los ancioxos al miocardio en el grupo que hizo ¢jerci 111, Las despolarizaciones ventriculares prematuras se asocian con un riesgo elevado de muerte stibita por una arritmia mortal, sobre todo en personas con otros hallargos de enfermedad cardiaca, Use ted ha leido que existe un nuevo medicamento para tratar las despolarizaciones ventriculares premanuras,

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