Capitulo 36 AINES, ANTIRREUMTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD, ANALGSICOS NO OPIONDES Y FARMACOS ANTIGOTOSOS.

FARMACO MECANISMO DE ACCION USOS CLINICO EFECTOS ADVERSOS

ASA VIDA MEDIA: 15 min. La incidencia de ataques de Intolerancia gstrica y ulcera gstrica
(rara vez se usa como Inhibe de manera irreversibles a la isquemia cerebral transitoria, angina y duodenal, rara vez hepatotoxicidad,
antiinflamatorio) Se absorbe en COX plaquetaria efecto que dura 8-10 inestable, trombosis de arterias asma, exantema, hemorragia GI y
estomago y parte sup. Del ID. das, la dosis ordinara dura: 6-12h coronarias su uso crnico se vincula nefrotoxicidad con dosis
DOSIS COMO AINE: 1200-1500mg\8h con incidencia de Ca de coln antitromboticas, NO EN EMBARAZO,
Dosis antiplaquetara: 81-325mg\da SI EN PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA.
SALICILATOS NO ACETILADOS: VIDA MEDIA: 2-19h Se prefiere cuando es indeseable la
Son frmacos antiinflmartorios Menos eficaces que el ASA como inhibicin de la COX
eficaces, menos analgsicos que ASA. inhibidores de COX no afectan la
DOSIS AINE: 3-4g\das agregacin plaquetarias,
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
Se perfeccionaron en un intento por inhibir la sntesis de prostaglandinas por la isoenzima COX-2 inducida en sitios de inflamacin sin afectar la accin de la
isoenzima COX-1 que se encuentra en TD, riones y plaquetas. Se unen al sitio activo de la enzima COX-2 y la bloquean con mayor eficacia que la COX-1. No
tienen impacto sobre la agregacin plaquetaria que es mediada por el tromboxano producido por COX-1 en el endotelio, NO EJERCEN EFECTOS
CARDIOPROTECTORES. Causan nefrotoxicidad similar a los AINES usuales;; incidencia de eventos trombticos CV.
CALECOXIB: VIDA MEDIA: 11h No afecta la agregacin plaquetara Puede causar exantema
Menos ulceras. 10 a 120x mas selectivo para COX-1,
DOSIS: 100-200mg\12h Interacta ocasionalmente con
warfarina
MELOXICAM: VIDA MEDIA: 20h Aprobacion en el Tx de oseoartritis no Menos sntomas GI que NAproxeno,
Enolcarboxinamida. *Se ha Inhibe la sntesis de tromboxano A, alcanza cifras que causen piroxicam y diclofenaco.
convertido y lo han hecho un no tan selectivo como calecoxib plaquetaria.
excelente AINE, el CALECOXIB no ha
demostrado ser mejor que este.
DOSIS: 7.5-15mg\24h

INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX

DICLOFENACO.
Derivado del cido fenilacetico
DOSIS:50-75 mg\6h
Gel dolor localizado, buena
respuesta con ibuprofeno.
VIDA MEDIA: 1.1 h Diclofenaco+Omepraazol Puede ocurrir ulcera G I con menor
prevencin de la hemorragia. frecuencia que otros AINES.
Preparado oftlmico al 0.1% aminotransferasas
prevencin de la inflamacin
oftlmica posoperatoria.
Gel tpico al 3% Queratosis solar.
Supositorio rectalAnalgesia
preventiva y nausea posoperatoria.
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DIFLUNISAL VIDA MEDIA: 13h Eficaz en el dolor del CA con La dosis debe limitarse en pacientes
Se deriva del cido saliclico. metstasis seas y para el control del con alteracin renal significativa.
DOSIS: 500-1000mg\12h dolor en la ciruga odontolgica (del
tercer molar).
Ungento oral 2% Analgsico
p\lesiones orales dolorosas.
ETODOLACO. VIDA MEDIA: 6.5 h derivado racmico ---------------- ---------------------
DOSIS: 200-300mg\6h del cido actico
200-400mg\6-8 h
FLURBIPROFENO. VIDA MEDIA: 3.8h, su enantiomero Tpico inhibicin de la miosis Similares a de otros AINES rara vez
DOSIS: 300mg\8h inhibe de manera no selectiva a la transoperatoria. rigidez de rueda, dentada, ataxia,
COX , tiene circulacin entero IV: Analgesia perioperatoria en ciruga temblor, mioclonias.
heptica. mayor de odo, cuello y narz
Trocisco: Faringitis
IBUPROFENO. VIDA MEDIA: 2h derivado cumple del Se prescribe a dosis bajas <2.4g con Menos el gasto urinario y causa
Muy seguro a cualquier edad y es el cido fenilpropinico 2.4g las que tiene acciones analgsicas menor retencin de lquidos.
MAS UTILIZADO. Ibuprofeno= 4g de ASA, pero no antinflamatorias. Contraindicado en individuos con
DOSIS: 600mg\6h Eficaz en el cierre del conducto plipos nasales, angioedema y
arterioso del RN prematuros con la reactividad bronoespstica ante el
misma seguridad que la ASA, se ha comunicado meningitis
Indometaciana. asptica, lupus eritematoso sistmico.
Preparado Tpico: se absorbe por la IBUPROFENO + ASA antagoniza
aponeurosis y el msculo, y para tx de plaquetaria irreversible y el efecto
osteoartritis primaria de la rodilla. antinflamatorio total.
GEL 400mg Alivio rpida y buena Efectos hematolgicos:
eficacia global en el dolor dental agranulositosis y anemia aplsica.
posquirrgico
INDOMETACINA: VIDA MEDIA: 4-5 h inhibidor no Utilizado; tx de gota y espondilitis Los efectos Gi pueden incluir
Usado como Tocolitico. selectivo de la COX y puede inhibir la anquilosante, acelera el cierre del pancreatitis, reacciones
DOSIS:50-70 mg\8h fosfolipasa A y C, aminora la conducto arterioso permeable. hematolgicas graves:
migracin de neutrfilos y USO Oftlmico inflacin trombocitopenia y anemia aplasica,
proliferacin de linfocitos T y B conjuntival y disminucin del dolor necrosis papilar tubular
despus de la abrasin corneal
traumtica, La inflamacin gingival
;; enjuague bucal. Inyecciones
epidurales: alivio del dolor similar
alcanzado con metilpredsisolona en el
sx poslaminextoma.
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CETOPROFENO: VIDA MEDIA: 1.8h inhibe a la No es superior a otro AINE en cuanto En TD y SNC
DOSIS: 100-300 mg\da 70mg\8h lipooxigenasa, a eficacia clnica
CETOROLACO: VIDA MEDIA: 4-10 h Recomendado para su uso sistmico Toxicidad similar a otros AINES ms
DOSIS: 10mg\6h como analgsico; NO ES frecuente afeccin renal con su uso
Tiene efecto como antiagregante ANTIINFLAMATORIO, es crnico.
plaquetario. complemento con los opioides, se
administra por va IM, IV y VO, tiene
un efecto analgsico perifrico
mientras que los opioides central,
cuando se administran juntos, se
disminuye el requerimiento de los
opioides.
NABUMETONA: VIDA MEDIA: 26 h Puede ser lesivo para el estomago
nico AINE no cido, dosificacin 1 Se convierte en derivado activo de dosis de 1 g, MUY COSTOSO, causa
vez al da. cido actico en el cuerpo. pseudoporfiria (como el Naproxeno) y
DOSIS: 1 2g \ 6 h fotosencibilidad en algunos pacientes.
NAPROXENO: VIDA MEDIA: 14 h. Eficaz en indicaciones reumatolgicas Neumonitis alrgica, vasculitis
DOSIS: 375mg\12h Derivado del cido naftilpropionico y esta disponible en forma de leucocito clsica y pseudoporfiria, as
liberacin prolongada como como efecto adversos comunes de los
suspensin oral, tpico y una solucin AINES.
oftlmica
OXAPROXINA: PIROXICAM: SULINDACO: TOLMETINA:
Derivado del cido propinico, VIDA A ALTAS [ ] inhibe la migracin de los VIDA MEDIA:8h VIDA MEDIA: 1h
MEDIA: 58 h, no tiene circulacin leucocitos y PMN, aminora la DOSIS: 200mg\12h, indicado en DOSIS:400mg\6h
entero heptica. Posee actividad produccin de radicales libres y enfermedades reumticas, suprime la No se usa a menudo puede causar
uricosrica leve mismo beneficios y deprime la funcin linfocitaria. poliposis intestinal familiar y puede rara vez Purpura trombocitopenica.
riesgos que otro AINES. VIDA MEDIA: 57 h inhibir la aparicin de Ca col, mama
DOSIS: 20mg\da, conlleva a mayor y prstata. Se ha observado sx de
incidencia de lcera pptica y Stevens-Jonhson, necrolisis,
hemorragia del TD, riesgo > 9.5 que trombocipopenia, agranulocitosis y sx
otros AINES. nefrtico.
SELECCIN DE AINE:
En base a su Toxicidad, costo, y Eficacia.
ASA: menos eficaz que otros AINES para espondilitis anquilosante, Efectos secundarios GI y Renales del Cetorolaco Limitan su uso,
INDOMETACINA Y TOLMETINA: Mxima toxicidad
SALICILATOS, IBUPROFENO Y ASA: Menos Txicos.
Para pacientes con IR: La mejor opcin;; SALICILATOS NO ACETILADOS.
DICLOFENACO Y SULINDACO: anomalas en las aminotrasnferasas
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CALECOXIB: ES CARO ms seguro p\pacientes con alto grado de incidencia a hemorragia GI pero > riesgo CV
FARMACO ANTIRREUMATICO QUE MODIFICAN LA ENFERMEDAD (DMARD):
Los AINES ofrecen alivio sintomtico aminoran la inflamacin y el dolor que esta causa y a menudo conserva la funcin, pero tienen poco efecto sobre el avance
de la destruccin de hueso y cartlago. Los efectos de los Txs de modificacin de la enfermedad pueden requerir de 6 semanas a 6 meses para hacerse
evidentes, aunque algunos productos biolgicos son eficaces en dos semanas, en general son de accin prolongada en comparacin con los AINES.
ABATACEPT: Regulador de coestimulacin que Monoterapia o en combinacin con Riesgo ligeramente aumentado de
Se administra IV en 3 dosis iniciales inhibe la activacin de las clulas T. otros DMARD en pacientes con infeccin, no se recomienda su uso
(DIA 0, SEM 2, SEM 4) Seguidas por Despus de que LT se relaciona con artritis reumatoide moderada-grave concomitante con antagonista de
administracin mensual en solucin. una CPA se produce una seal por que ha tenido respuesta inadecuada a TNFa por la mayor incidencia de
Pacientes con peso< 60Kg: 500mg CD28 sobre LT que interacta con otros DMARD infeccin grave, Aumento de los
Pacientes: 60-100Kg: 750mg CD80, CD86 de la CPA lo que activa a linfomas.
Pacientes >100Kg: 1g LT, este frmaco se une a CD80 y
VIDA MEDIA: 13-16 DIAS CD86 e inhibe la unin a CD28 e
impide la activacin de LT.
AZATIOPRINA: Acta a travs de su metabolito: 6- Eficacia en artiritis Psoriasica, artritis Supresin de MO, tx GI y del riesgo
DOSIS: 2mg\Kg\da tioguanina SUPRIME: cido reactiva, polimiositis, lupus de infeccin, as como de linfomas.
inosinico, funcin de clulas B y T, eritematoso sistmico y enfermedad Rara vez exantema y hepatotoxicidad.
produccin de Igs y secrecin de IL-2 de Behcet.
CLOROQUINA E Se utilizan principalmente en el No se considera DMARD eficaz, Toxicidad Ocular a dosis > de
HIDROXICLOROQUINA paludismo y enfermedades mejoran lo sntomas de artritis no se 250mg\da y 6.4mg\Kg\da.
VIDA MEDIA: 45 DIAS reumticas, mecanismo no bien ha demostrado que modifique el Otros tx: dispepsia, nusea, vmito,
DOSIS: 6.4mg\kg\da definido: Suprime la rx de LT a los dao seo en la artritis reumatoide, dolor abdominal exantema y
Hidroxicloroquina mitogenos, disminuye la quimiotaxis, Se requieren de 3- 6 MESES para pesadillas.
200mg\da Cloroquina estabiliza enzimas lisosomicas, inhibe tener una respuesta, se usan a SEGUROS EN EL EMBARAZO
la sntesis de DNA y RNA y menudo en el Tx de las
atrapamiento de radicales libres. manifestaciones cutneas, serositis y
dolor articular del LES y se ha
utilizado en el Sx Sjogren.
CICLOSFOSFAMIDA: EVITA LA REPLICACION CELULAR, Es activa contra a artritis reumatoide
2mg\Kg\da suprime la funcin celular T y B en 30 por VO, NO cuando se administra por
40 % va IV.
Se usa regularmente para tx: LES,
vasculitis, Granulomatosis de
wegener.
CICLOSPORINA Inhibe la IL-1, la produccin del Artritis reumatoide y retarda la Nefrotoxicidad, otros: HTA,
DOSIS:3-5 mg\Kg\da en dos tomas. receptor de IL-2 y secundariamente la aparicin de nuevas erosiones seas. hiperpotasemia, hepatotoxicidad,
interaccin entre los LT y macrfagos. hiperplasia gingival e hirsutismo.
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LEFLUNOMIDA: Inhibe a la deshidrogenasa de
VIDA MEDIA: 19DAS dihidroorotato y lleva a la de la
sntesis de ribo nucletidos y la
detencin de clulas estimuladas en
la fase G1 inhibe la proliferacin
de LT y la produccin de Ac por LB
METOTREXATO: Inhibicin de la sintetasa de timidilato Artritris reumatoide, crnica juvenil, y Nusea, lcera de las mucosas son los
Ideal para Artritis Reumatoide. y de la transformilasa de ribo
VIDA MEDIA; 6-9h (puede ser hasta nucletidos
24h en algunos individuos). aminomidazolcarboxamida, con
DOSIS:15-25mg\SEMANALES. efectos secundarios en la quimiotaxis LES y vasculitis.
Mayor efecto: 30-35mg\semanales. de PMN, tiene efectos inhibitorios
Tomar en ceunta dosis sobre la proliferacin y estimula la
bajas(2mg\da) para EA. apoptosis en clulas inmunitarias, y
de citosinas INFLAMACION
MICOFENOLATO MOFETILO. Se convierte en micofenolico
DOSIS:2g\DA inhibe a la deshidrogenasa del
monofosfato de citosina y
proliferacin de LT, interfiere con la
lesin leucocitica antergrada del
Endotelio por inhibicin de E-
selectinay P-selectina y molcula 1 de
adhesin intercelular
RITUXIMAB: Disminuye a travs de citotoxicidad
Ac. Monoclonal quimrico que ejerce dependiente del complemento,
efectos en los LB CD20 mediada por clulas y por
DOSIS: IV 1g\con intervalo de 2 SEM. estimulacin de la apoptosis celular,
Se repite cada 6 9 meses. la inflamacin por decremento de
la presentacin de antgenos a los LT
e inhibicin de la secrecin de
citosinas pro inflamatorias.
SULFASALACINA: Supresin de la respuesta de los LT,
VIDA MEDIA: 6-17h. invitro inhibe la liberacin de
DOSIS: 2-3g\da citosinas
Tan eficaz que el Metotrexato en la Elevacin de enzimas hepticas,
artritis reumatoide, incluida la otros: alopecia leve, PA y de peso,
inhibicin del dao seo. rara vez leucopenia.
CONTRAINDICADA EN EMBARAZO.
psoriasis, artritis psoriasica, mas frecuentes.
dematomiositis, granulomatosis de Cirrosis rara
wegener, artritis de clulas gigantes, CONTRAINDICADA EN EMBARAZO.
Eficaz en el Tx de la enfermedad renal
por LES, vasculitis y la granulomatosis
de Wegener
Ha mostrado beneficio en el Tx de la Exantema con el primer tx de 1000mg
artritis reumatoide (AR) resistente a ; no suelen suspender el Tx,
frmacos dirigidos contra TNF, AR reacciones urticaria o anafilactoides
activa cuando se combina con impiden el Tx. Se pueden
Metrotexato. presentar infecciones, no se ha
vinculado con la reactivacin de la Tb.
O aparicin de tumores.
Eficaz en al AR y el avance de la Se discontinua por toxicicdad
enfermedad desde el punto de vista (30%pacientes), EA mas frecuente:
radiolgico. Se ha utilizado en la Nusea, vmito, cefalea y exantema,
artritis juvenil y en la espondilitis ocurre anemia hemoltica y
anquilosante y uvetis vinculada metahemoglobinemia rara vez.
No parece ser teratgeno.
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ANTAGONISTAS DE TNF-a:
PUEDEN USARSE EN EMBARAZADAS.
ADALIMUMAB: Ac monoclonal IgG, forma un AR, espondilitis anquilosante, Artritis del riesgo de infecciones
VIDA MEDIA: 10-20 DAS complejo con el TNF.a soluble y evita psoriasica, juvenil, idioptica, bacterianas y dependintes de
DOSIS (artritis): 40mg\3er SEM. su interaccion con los receptores de enfermedad de Crohn. macrfagos (incluida Tb)
DOSIS psoriasis: 80 mg\sem: .40mg en superficie celular regulacin Efica con Metotrexato y otros DMARD
la semana 1 y 40mg cada 3er semana descendente de la funcin de
macrfagos y LT
INFLIXIMAB: Ac monoclonal IgG se une con AR, espondilitis anquilosante, Mayor incidencia a infecciones
DOSIS: 3-10mg\Kg IV elevada afinidad all TNF-a. Apsoriasiza y enfermedad de crohn bacterianas de VRA, puede
Dosis usual: 3-5 mg\Kg \8SEM + Metotrexato disminuye la relacionarse con activacin de la Tb
VIDA MEDIA: 9-12 das prevalencia de Ac antiquimericos latente, pacientes con esclerosis
multiple no deben utilizarlo.
ETANCERCEPT: Se une a molculas de TNF-a e inhibe AR las mismas menos Enfermedad de Activacin de Tb latente es menor
DOSIS: va SC 25mg\2xSEM la linfotoxina a. Crohn. con este frmaco.
50mgsemanales. Se puede usar como monoterapia el Rara vez; infecciones oportunistas, no
VIDA MEDIA: 4.5 das 70% pacientes lo toma con se contraindica el uso si no hay
Metotrexato. sntomas de lupus.
TRATAMIENTO COMBINADO CON DMARD:
Cuando se aade Metotrexato como Tx de respaldo la Ciclosporina, cloroquina, hidroxicloroquina, leflunomida, influximab,
adalimumab, rituximab y etanercep EFICACES.
Azatioprina, auranofina y sulfasalacina + Metotrexato = No beneficio.
Pacientes que no responden a la monoterapia el Tx combinado es la REGLA TERAPUTICA PARA LA AR.
GLUCOCORTICOIDES: Efectos rapidos y notorios, hacen mas
tiles para aliviar los sintoams lenta la aparicin de nuevas erosiones
dolorosos y cuando se tiene xito se seas , se puede administrar cuadno
prefiere en lugar de aumentar la dosis hay manifestaciones extraarticulares
del medicamento sistmico. graves (pericarditis afeccion ocular) y
el periodo de exacerbacin.
Prednisona uso a largo plazo no
rebasar 7.5mg\da
OTROS ANALGSICOS: En el Tx del dolor leve-moderado, cuando no requiere efecto Antiinflmatorio.
PARACETAMOL: Es el metabolito activo de la fenacetina. Inhibidor dbil de la COX-1 Y COX-2 de Hepatotoxico (15g), nefrotoxico,
VIDA MEDIA: 2-3h tejidos perifricos SIN efecto antiinflamatorio. Cefalea, mialgias, dolor mareo desorientacin y excitacin
DOSIS: dolor agudo 325-500mg\6h x 5 puerperal, de eleccin en pac. Alrgicos al ASA y en nios No se recomiendan dosis > 4-6g\da,
das. (menor dosis en nios) CONTRINDICADO en alcoholicos.
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FARMACOS USADOS EN LA GOTA: CARACTERIZADA POR CRISIS RECURRENTES DE Artritis aguda por el depsito de urato monosdico en las articulaciones y los
cartlagos puede presetnarse clculos renale de cido urico, tofos y nefritis insterscticial, suele vincularse con hiperuricemia. Los AINES son ahora los ideales
para tratar la gota aguda.
COLQUICINA: Alcaloide de azafrn otoal, alivia la Ms especifica que los AINES en al Diarrea, Nusea, vomito y dolor
VIDA MEDIA: 9h inflamacin de la artritis gotosa de gota pero han sido sustituidos por la abdominal, necrosis heptica, IRA,
DOSIS: profilaxis: 0.60mg\1 a 3x da 12- 24 h sin alterar metabolismo o diarrea que ocasiona. CID y convulsiones.
Suprimri ataque gotoso: 0.6-1.2mg excrecin de uratos y sin otros Profilaxis de las crisis recurrentes de El Tx es de sostn
0.6mg\2h hasta quese alivie el dolor o efectos analgsicos. efectos artritis gotosa eficaz para prevenir
aparesca diarrea antiinflamatorios por unin a la ataques de fiebre mediterrnea
NO SE RECOMIENDA LA VA IV. tubulina evitando su polimerizacin aguda.
en los microtubulos y ocasionanado
inhibicin de la migracin linfoctica y
la fagocitosis, inhibe la formacin de
leucotrienos B.
AINE: Indometacina y otros inhiben la Oxaprozin cido urico serico no
Indometacina para GA: 50mg\8h fagocitosis de cristales de urato. Es debe administrarse en pacientes con
uricosurico a dosis maores:3.6mg\da clcilso renales
AGENTES URICOSURICO: El AU se filtra en el glomrulo se El ASA no debe de utilizarse como Irritacin GI, exantema despus del
Empleados para la reserva corporal reabsorbe y secreta en el TCP en la analgsico en la gota uso y ha ocurrido sndrome nefrtico
de urato en pacientes con gota parte intermedia. Los frmacos (2.6gretencin de AU). Se utilizan
tofacea o en aquellos con ataques de uricosuricos: PROBENECID,, cuando la excrecin del AU es
gota frecuentes. SULFINIPIRAZONA y grandes dosis de inadecuada, cuando el Alopurinol esta
VIDA MEDIA: 5-8h ASA afectan a los sitios de transporte contraindicado o cuando hay tofos
PROBENACID: DI 0.5gVO \ 1g a la activo presentes.
semana NO DEBERIA DE USARSE HASTA 2-3
SULFINIPIRAZONA: DI 200mgVO\da SEM. DESPUES DEL ATAQUE AGUDO.
con 400-800mg\da
ALOPURINOL: VIDA MEDIA: 1-2h 1er frmaco para disminuir [ ] de Intolerancia GI, Nusea, vmito y
DOSIS: 100mg\da ajuste: 300mg\da Tratamiento ideal y preferible de la urato. diarrea, puede ocurrir neuritis
Colquicina +AINE+ Alopurinol gota en el periodo intercritico. Se utiliza como agente contra perifrica y vasculitis necrosante
=prevencin crisis artritis gotosa Disminuye la carga corporal total de protozooarios, prevenir uricosuria depresin de MO rara vez anemia
(1ras semanas) cido rico por INHIBICION DE LA masiva . aplasica y cataratas.
OXIDASA DE XANTINA.
FEBUXOSTAT: Gota crnica Diarrea, cefalea y nusea
Primer inhibidor no purinico de la
oxidasa de xantina
DOSIS: 80-120mg\da
GLUCOCORTICOIDES: Tx de la gota sintomtica grave
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PREDNISOLONA: 30-50mg\dax 1 2 sistema o SC.
das Inyeccin articular:
10mg-pequeas articulaciones
30mg-Mueca, rodilla, codo.
40mg\rodilla
Acetonido de trimcinolona IV.
INHIBIDORES DE LA IL-1: no se recomiendan.