CODIGO:

CONSORCIO BATEAS 2016

VERSION:
ACTA DE ENTREGA FECHA:
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO PAGINA 1 DE 1

SEMANA DEL ________________ AL_______________

CLIENTE:
DEL MES_________________

CONDUCTOR: INSPECTOR:

POSEE SI NO VEHICULO
LICENCIA NOMBRE PLACA MARCA

ARP

EPS TIPO VEHICULO

AFP CAPACIDAD TONELADAS

POSEE ESTADO
DOCUMENTOS DESCRIPCION EQUIPO DE CARRETERA
S N B M N/A
Tarj. propiedad INDICADORES Gato
Seguro oblig. Velocmetro Copa artillera
Tec Mecanica Combustible Tacos ruedas
Direccionales Conos
ESTADO Temperatura Herramientas
DESCRIPCION
B M N/A Voltmetro Linterna
ENCENDIDO Bateria Extintor
Batera Revoluciones (RPM) Chaleco reflectivo
Soportes Temperatura de transmision 2 Avisos de Carga
LUCES B M N/A Presin de aire Manguera de aire
Altas, bajas Presion aceite Botiqun
Parqueo y direccionales ESPEJOS B M N/A
Reversa Izquierdo - Derecho
KIT DE CONTINGENCIA
Cabina y tablero Pequeos redondos
Licuadora MOTOR B M N/A Extintor
Exploradoras Fugas aceite Recojedor
Freno Kilometraje Careta
LLANTAS B M N/A Filtros ACPM Arena
Labrado Radiador Cinta de sealizacion
Repuesto Filtros de Aire bata
SISTEMAS DE FRENOB M N/A TRANSMISIONES B M N/A Linterna
Parqueo Primera Conos de seguridad
Estado Bandas Segunda
SUSPENSION B M N/A EPP S N N/A
SIST. DIRECCION
Amortiguadores Casco
Vigas Gafas Fugas
Muelles Mascara de Gases
Soporte caja Tapaoidos CARGA VEHICULO
Guantes Cupo completo
ESTADO B M N/A Botas de seguridad Carga bien ubicada
Carroceria Camisa manga larga Carga afuera
Carpa Jeans
Piso
Furgon
SI NO
Manejo defensivo
Vacuna de tetano
Vacuna de fiebre amarilla

FIRMA DEL INSPECTOR FIRMA CONDUCTOR

 CODIGO:

VERSION:

FECHA:
PAGINA 1 DE 1

REMESA

MODELO

POSEE
IPO DE CARRETERA
S N N/A

artillera
s ruedas
s
amientas
rna
tor
eco reflectivo
sos de Carga
uera de aire
un

POSEE
DE CONTINGENCIA
S N N/A
tor
edor
a
a
de sealizacion

rna
s de seguridad

ESTADO
SIST. DIRECCION
B M N/A
s

CARGA VEHICULO SI NO
completo
a bien ubicada
a afuera
FIRMA CONDUCTOR