ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN COLIC ABDOMEN DI

RUANG BERANGAN RSUD dr. H MARSIDI JUDONO

Ruang : Berangan
Tanggal Masuk : 19 Mei 2017
Jam Masuk : 09.00 WIB
No. Medicard Record : 1-00-01-07
Diagnosa Medis : Colic Abdomen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien dan Penanggung Jawab
a. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Suku /Bangsa : Melayu/Indonesia
Tanggal Pengkajian : 21 Mei 2017
Alamat : Jl.Ayer Tayu, Air Ketekok

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. J
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku /Bangsa : Melayu/Indonesia
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Jl.Ayer Tayu, Air Ketekok

2. Keluhan Utama : Nyeri abdomen

3. Riwayat kesehatan sekarang : klien mengatakan nyeri pada bagian

perut sebelah kanan atas, klien mengatakan batuknya berdahak, dan sesak
4. Riwayat kesehatan dahulu : klien mengatakan dulu tidak pernah
menderita penyakit yang dialaminya sekarang, klien mengatakan pernah di
rawat kurang lebih 1 tahun yang lalu sebelumnya.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga : klien mengatakan tidak ada anggota

klien yang menderita penyakit yang sama dengan klien, penyakit
hepatitis,tbc.

6. Genogram :

7. Riwayat kesehatan Psikososial : klien mengatakan ingin segera sembuh

dari penyakitnya.

8. Riwayat Kesehatan Spiritual : klien mengatakan selalu berdoa

kepada Tuhan supaya cepat sembuh dari penyakitnya.

9. Pola Aktivitas sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Makan Di Rumah Di Rumah Sakit
1) Frekuensi 3x 3x
1 porsi 1 porsi
2) Jumlah
Tidak ada MBTB
3) Diet Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
4) Makanan tambahan
Tidak ada
5) Pantang makanan
6) Masalah
 Minum Di Rumah Di rumah sakit
1) Frekuensi 7-8x 8-9x
2) Jumlah 1500 cc 1600 cc
3) Pantang minuman Tidak ada Tidak ada
4) Kebiasaan minuman Tidak pernah Tidak pernah
keras
Air putih Air putih
5) Jenis minuman
Tidak ada Tidak ada
6) Masalah

b. Pola eliminasi
BAB Di Rumah Di Rumah Sakit
1) Frekuensi 2x 2x
2) Konsistensi Padat Lunak
3) Bau Khas Khas
4) Warna Kuning Kuning
5) Masalah Tidak ada Tidak ada

BAK Di Rumah Di Rumah Sakit

1) Frekuensi 4-5x 7-8x
2) Jumlah 1200 cc 1500 cc
3) Warna Kuning jernih Kuning jernih
4) Kesulitan Tidak ada Tidak ada

c. Pola Tidur
Tidur Di rumah Di Rumah Sakit
1) Tidur malam jam 21.00-05.00 22.00-05.00
15.00-16.00 13.00-15.00
2) Tidur siang jam
Tidak Tidak
3) Kesulitan tidur Tidak Tidak
4) Masalah
 d. Pola Personal Hygiene
Personal Hygiene Di rumah Di Rumah Sakit
1) Mandi 2x/hari 1x/hari
1x/minggu Tidak
2) Kuku
2x/minggu Tidak
3) Rambut 2x/hari Tidak
tidak
4) Sikat gigi
5) Masalah

10. Pemeriksaan Fisik

Tanggal : 22 Mei 2017
Pukul : 09.30 WIB
a. Keadaan umum : Lemah
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Tanda-tanda vital :
a) Tekanan darah : 130/90 mmHg
b) Nadi : 89 x/mnt
c) Pernafasan : 25 x/mnt
d) Suhu : 37,5oC

b. Kepala
1) Rambut
a) Distribusi : Merata
a) Warna : Hitam
b) Kebersihan : Bersih
c) Lesi : Tidak ada
d) Masalah : Tidak ada

2) Mata
a) Bentuk : Simetris
 b) Konjungtiva : Anemis
c) Sklera : kuning
d) Pupil : isokor

3) Hidung
a) Bentuk : Simetris
b) Kebersihan : bersih
c) Pembengkakan : tidak ada

4) Mulut
a) Warna : pucat
b) Bentuk : simetris
c) Mukosa : kering
d) Masalah : tidak ada

5) Telinga
a) Bentuk : simetris
b) Serumen : tidak
c) Pendengaran : baik
d) Kebersihan : ya
e) Masalah : tidak ada

c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
3) Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada

d. Thorax
1) Dada
a) Bentuk : simetris
b) Inspeksi : tidak ada lesi, pengembangan
dinding dada normal
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d) Perkusi : sonor
e) Auskultasi : vesikuler

2) Jantung
a) Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
pembesaran jantung
b) Auskultasi : S1 LUP, S2 DUP

e. Abdomen
1) inspeksi : ada pembesaran
 2) palpasi : nyeri tekan pada abdomen
kanan atas
3) perkusi : Hipersonor
4) auskultasi : bising usus 10x/mnt
5) masalah : nyeri

f. Genetalia
1) Bentuk : simetris
2) Radang/infeksi : tidak ada
3) Masalah : tidak ada

g. Anus
1) Haemoroid : Ya
2) Defekasi : tidak
3) Flatus : ya
h. Ektremitas
1) Atas
a. Bentuk : simetrsis
b. Kekuatan otot :5
c. Kelainan : tidak ada

2) Bawah
a. Bentuk : simetris :
b. Kekuatan otot :5
c. Kelainan : tidak ada

i. Kulit
1) Warna : kuning
2) Turgor : elastis
3) Oedema : tidak ada
4) CRT : >2 detik
5) Masalah : tidak ada

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 Eritrosit 4,24 X 10^6/Ul 3,5-5,5
2 Leukosit 18,55 X 10^3/Ul 4-10
3 Hemoglobin 12,2 g/dL 11-15
4 Hematokrit 33,9 % 36-46
5 Trombosit 181 X 10^3/Ul 150-450
6 Glukosa sewaktu 343 mg/dL 90-200
7 Creatinine 1,3 mg/dL 0,5-0,9
8 SGOT 52 U/L 0-35
 9 SGPTl 55 U/L 0-35
10 Natrium 134,4 mmol/L 132-145
11 Kalium 3,32 mmol/L 3,5-5,5
12 Klorida 96,6 mEq/L 94-111

b. Terapi
No Nama obat Dosis Cara Pemberian

1 Cefotaxime 1 gr/ IV /12j IV

2 Omeprazole IV/ 24 j IV

3 Paracetamol 1 gr/ IV/ 6 j IV

4 Ambroxol 3x1 tab/ Po Oral

5 Sliding Scale 6j

6 Metparmin 3x1/ Po Oral

B. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Obstruksi usus Nyeri

Klien mengatakan
Akumulasi gas
nyeri pada perut
P : saat batuk cairan
Q : ditusuk-tusuk
R : abdomen kanan Bakteri
 atas
S:7 Peradangan
T : terus menerus
Do : Mediator nyeri
Klien terlihat meringis nyeri
Klien terlihat

2. memegangi perutnya
Ketidakefektifan
Ds : bersihan jalan
Klien mengatakan napas
kompensasi paru
batuk
Klien mengatakan
penumpukan
dahak susah keluar
secret
Do:
Klien terlihat batuk
3. penurunana kadar
Klien terlihat susah ketidakefektifan
O2
mengeluarkan sputum pola napas
RR : 25 x/mnt ketidakefektifan
N : 89x/mnt bersihan jalan
napas
Ds : kompensasi paru
Klien mengatakan
sesak peningkatan
Klien mengatakan frekuensi napas
lelah
Do : dyspnea
Klien terlihat sesak
TD : 130/90 mmHg penurunan
RR : 25x/mnt transport O2

N : 89X/mnt hipoksia
T : 37,5oC
ketidakefektifan
pola napas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Ketidakefektifan pola napas

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. A No. MR : 1-00-01-07
Hari : senin Umur : 48 tahun
Tanggal : 22 mei 2017 Ruang : Berangan
No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Selama Kaji nyeri Mengetahui
Ds :
dilakukan seberapa besar
Klien
tindakan nyeri yang
mengatakan
keperawatan dirasakan
nyeri pada
selama. Jam
perut Mengetahui
Nyeri
P : saat Observasi TTV klien
perkembangan
berkurang
batuk klien
Q : ditusuk- dengan kriteria
tusuk hasil :
 R : Klien Makan
abdomen mengatakan mencegah
kanan atas nyeri mulai Batasi makanan yang terjadinya
S:7 berkurang, menimbulkan distensi
T : terus
ekspresi klien ketidaknyamanan
menerus Mengurangi dan
Do : tidak lagi
mengalihkan
Klien meringis.
rasa nyeri
terlihat Ajarkan teknik napas
meringis Mengurangi
dalam atau relaksasi
2. Klien rasa nyeri
distraksi
terlihat
Membantu
memegangi
Kolaborasi dengan tim menurunkan
perutnya
medis pemberian obat suhu tubuh
Ketidakefektifan Setelah dilakukan
analgetik
bersihan jalan tindakan
Kolaborasikan dengan Posisi membantu
napas keperawatan
tim medis pemberian memaksimalkan
Ds : selama.. jam
infuse paracetamol ekspansi paru dan
Klien diharapakan jalan
menurunkan upaya
mengatakan napas bersih
pernapasan
batuk dengan kriteria
Berikan klien posisi
Membantu dalam
Klien hasil :
semi fowler
Tidak terdapat mengeluarkan
mengatakan
sputum, klien secret
dahak susah
Membantu
dapat
keluar
meredakan batuk
mengeluarakan
Do:
sputum, klien
Klien
Ajarkan klien batuk
dapat melakukan
terlihat
efektif
batuk efektif.
batuk
Klien Kolaborasi dengan tim
terlihat medis pemberian obat
3.
susah batuk
mengeluark
 an sputum
RR : 25
x/mnt
N : 89x/mnt

Mengetahui
Setelah dilakukan
frekuensi
tindakan
pernpasan
keperawataan
Mengetahui bunyi
selama . Jam
Ketidakefektifan suara napas klien
diharapkan pola
pola napas
nafas kembali Memaksimalkan
Ds :
efektif dengan ventilasi
Klien
kriteria hasil :
mengatakan
frekuensi
sesak
pernapasan dalam
Klien
batas normal (16-
mengatakan
24x/mnt), nafas
lelah
teratur, tidak ada Pantau frekuensi
Do :
retraksi dinding pernapasan
Klien
dada
terlihat
sesak
Auskultasi bunyi nafas
TD : 130/90
mmHg
RR :
Atur posisi senyaman
25x/mnt
mungkin
N :
89X/mnt
T : 37,5oC
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. A No. MR : 1-00-01-07
Umur : 48 tahun tanggal : 22 Mei 20
Ruang : Berangan hari : Senin

Paraf
No Tanggal /
Implementasi Respon Perawat dan
DK Waktu
Nama Jelas
1. 22 mei 2017
11.00 Mengkaji nyeri S: Cendy
- Klien
mengatakan
nyeri pada
perut
- P : saat batuk
- Q : ditusuk-
tusuk
- R : abdomen
kanan atas
- S:7
- T : terus
menerus

O:
Klien terlihat
meringis
Klien terlihat
memegangi
perutnya
S : klien mengatakan
badannya panas
O:
- TD : 130/90
- N : 89x/mnt
11.30 Observasi TTV klien - RR : 25x/mnt Cendy
- T : 37,5oC

S : Klien
mengatakan
badannya panas
O:
- Klien terlihat

12.00 Melakukan kolaborasi berkeringat Cendy

dengan tim medis - T : 37,5oC

pemberian infuse
paracetamol S:
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. A No. MR : 1-00-01-07
Umur : 48 tahun Hari : senin
Ruang : Berangan
No Jam / Evaluasi Paraf
DK Tanggal perawat dan
Nama Jelas
1 22 mei S : Cendy
2017 - Klien mengatakan nyeri pada perut
- P : saat batuk
12.05
- Q : ditusuk-tusuk
- R : abdomen kanan atas
- S:7
- T : terus menerus
- klien mengatakan badannya panas
O:
- Klien terlihat meringis
- Klien terlihat memegangi perutnya
- TD : 130/90
- N : 89x/mnt
- RR : 25x/mnt
- T : 37,5oC
- Klien terlihat berkeringat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji nyeri
- Observasi TTV klien
- Ajarkan teknik napas dalam
- Kolaborasikan dengan tim medis
pemberian infuse paracetamol

S:
- Klien mengatakan batuk
- Klien mengatakan letih
- Klien mengatakan dahak susah keluar
O:
- Klien terlihat batuk
- RR : 25x/mnt
2 13.05 Cendy
- Klien terlihat susah mengeluarkan
sputum
- N : 89x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan klien posisi semi fowler
- Ajarkan klien batuk efektif
- Kolaborasikan dengan tim medis
pemberian obat batuk