FORMULARIODESOLICITUDDEINSCRIPCINENELREGISTRODEPROFESIONALES

EXPERTOSENELABORARESTUDIOSDERIESGOSYPLANESDECONTINGENCIAPARALASACTIVIDADESDE
HIDROCARBUROS

I DATOSDEIDENTIFICACIN:
1.1 ApellidosyNombresdelsolicitante

1.2 NDNI/LE/CE/Pasaporte 1.3 Correoelectrnico

1.4 Domicilioparaefectosdenotificacin
Calle,Av.,Jr.Psje

Distrito Provincia Departamento

1.5 Telfonomvil1 Telfonomvil2 Telfonofijo

II ESPECIALIDAD,CATEGORIA,ACTIVIDADYRUBROENLOSQUESOLICITALAINSCRIPCIN:

Especialidad Categora Rubro Marque

Actividad
(X)
Ssmica
Exploracin
Perforacin
Perforacin de Desarrollo
PerforacindeDesarrollo
FacilidadesdeProduccin,Instalacinde
Explotacin
bateras(Capacidad),tuberas(Km.),
A separadores(unidades)
2.1 ACTIVIDADESDE RefinacindePetrleo
Actividadesde Refinacin,
HIDROCARBUROS Unidadesdeprocesamiento
MayorRiesgo Transformaciny
PetroqumicaBsica
Almacenamiento
Almacenamiento
Ductos(Oleoductos,Poliductosy
Transporte
Gasoductos)
Distribucin Ductos(RedesdeDistribucin)
Ssmica
Exploracin
Perforacin
PerforacindeDesarrollo
FacilidadesdeProduccin,Instalacinde
Explotacin
bateras(Capacidad),tuberas(Km.),
A separadores(unidades)
RefinacindePetrleo
2.2 EVALUACIONDE
Actividadesde Refinacin,
RIESGOS Unidadesdeprocesamiento
MayorRiesgo Transformaciny
PetroqumicaBsica
Almacenamiento
Almacenamiento
Ductos(Oleoductos,Poliductosy
Transporte
Gasoductos)
Distribucin Ductos(RedesdeDistribucin)

Exploracin Ssmica
Perforacin
PerforacindeDesarrollo
FacilidadesdeProduccin,Instalacinde
2.3
SEGURIDAD A Explotacin bateras(Capacidad),tuberas(Km.),
INDUSTRIAL separadores(unidades)
Actividadesde
 RefinacindePetrleo
Refinacin,
Unidadesdeprocesamiento
Transformaciny
MayorRiesgo Almacenamiento PetroqumicaBsica
Almacenamiento
Ductos(Oleoductos,Poliductosy
Transporte
Gasoductos)
Distribucin Ductos(RedesdeDistribucin)

ACTIVIDADESDE
B
2.4 Actividadesde Transporte MediosFluvialesyMartimos
HIDROCARBUROS
Riesgo
Moderado

EVALUACIONDE
EVALUACION DE
B
2.5 Actividadesde Transporte MediosFluvialesyMartimos
RIESGOS
Riesgo
Moderado

SEGURIDAD
B
2.6 Actividadesde Transporte MediosFluvialesyMartimos
INDUSTRIAL
g
Riesgo
Moderado

III REQUISITOSGENERALES

Fojas(1)
3.1 Copiasimpledelttuloprofesional
Copiasimpledeldocumentonacionaldeidentidadvigente/Copiasimpledelcarndeextranjerao
32
3.2
pasaporte
CertificadodehabilidadvigentedelColegiodeIngenierosdelPer/ConstanciadeColegiacinvigente
3.3
comoMiembroTemporaldelColegiodeIngenierosdelPer

3.4 CertificadodeCompetenciaTcnicavigenteparaelaborarEstudiosdeRiesgosyPlanesdeContingencias

3.5 Certificadosdeantecedentespenales,judicialesypoliciales
DeclaracinJuradadenoencontrarseinhabilitadoparadesempearfuncinpblica,enloscasosen
3.6
queelprofesionalsehayadesempeadocomofuncionariooservidorpblico
Quien suscribe declara bajo juramento que la informacin y documentacin que se adjunta a la presente solicitud es
verdadera. Asimismo declara conocer el rgimen de evaluacin de desempeo, as como las obligaciones y rgimen de
infracciones y sanciones del Nuevo Procedimiento de Inscripcin en el Registro de Profesionales Expertos en Elaborar
Estudios de Riesgos y Planes de Contingencia para Actividades de Hidrocarburos, aprobado por Resolucin de Consejo
DirectivoN2232011OS/CD.

Los profesionales inscritos en el Registro que incurran en falsedad o fraude en las declaraciones juradas, en la
informacin o en la documentacin presentada para su inscripcin, renovacin o modificacin en el Registro, sern
sancionados de acuerdo a los sealado en la Resolucin de Consejo Directivo N 2232011OS/CD; sin perjuicio de las
accionescivilesy/openalesquepudieraniniciarse.

________,_____de___________de2012 ____________________________________
FirmadelSolicitante

(1)Sealarlanumeracindelapginaenqueseencuentraeldocumentooinformacinquesedetallaenelnumeralcorrespondientedela
solicitud.