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CENTRO EDUCATIVO PAULA MONTAL

FICHA DE ENTREVISTA INICIAL.


AO LECTIVO 2017 2018
1.-DATOS DE IDENTIFICACION/INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO(dd/mm/aa)
DOMICILIO:
SECTOR:
CAMBIOS DE DOMICILIO:
TELEFONOS:
2.- DATOS FAMILIARES:
Nombre de la madre Edad Estado Instruccin Profesin u Lugar de trabajo Telfono
Civil ocupacin de contacto

Estado Profesin u Telfono


Nombre del padre Edad Instruccin Lugar de trabajo
Civil ocupacin de contacto

Nombre representante Estado Profesin u Telfono


legal/cuidador/tutor (en caso que Edad Civil Instruccin
ocupacin
Lugar de trabajo
de contacto
no sea el representante uno de los padres)

3.- REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE


Personas con quien vive el/la estudiante (especificar todas las personas que conforman la estructura familiar)
Nombre Parentesco Edad

Lugar que ocupa en la familia...


3.- DATOS DE SALUD.
El estudiante tiene algn tipo de discapacidad: SI NO

Determinar cul:
El estudiante tiene algn tipo de condicin mdica especfica SI NO

Determinar cul:
El estudiante padece de alergias SI NO

Determinar cules:
Especificar medicamentos que utiliza:
El estudiante recibe atencin mdica en: Centro de Subcentro Hospital Hospital
Salud de salud Pblico Privado

Peso: Talla:
4.- HISTORIA VITAL
4.1 EMBARAZO Y PARTO:
Edad de la madre: Da Mes Ao

Accidentes en el embarazo:
Medicamentos durante el embarazo/ especificar cul:
Parto Normal Al termino Cesrea Prematuro

Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo:


4.2. DATOS DEL/LA NIO/A RECIN NACIDO.
Peso al nacer Talla al nacer Edad en la que empez a Edad que hablo por primera
caminar vez

Periodo de lactancia Edad hasta la cual Edad en la aprendi a


utilizo bibern controlar esfnteres

4.3. ENFERMEDADES (desde la infancia hasta la actualidad)


Enfermedades:
Accidentes:
Alergias:
Cirugas:
Perdidas del conocimiento:
Otros:
CARNET DEL CONADIS SI NO Numero de carnet de CONADIS:
4.4. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:
Obesidad Enfermedades hipertensin Diabetes Enfermedades Otros
cardiacas Mentales

4.5. CMO DESCRIBIRA LA RELACIN DEL/LA ESTUDIANTE CON:


Buena Mala Regular
Padre
Madre
Hermanos
Otros:
5. HBITOS:
Alimentacin

Sueo.
Higiene
6.RASGOS DE CONDUCTA: (Identifique las fortalezas y debilidades del nio )

..

Firma de Representante: . CI: .

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