Manual de Procedimentos Administrativos - UNIR

PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FUNDAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDNIA UNIR
PR-REITORIA DE PLANEJAMENTO-PROPLAN
MANUAL DE PROCEDIMENTOS
MDULO I
PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS
FORMULRIOS
PORTO VELHO - 2014

1
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
LISTA DE FORMULRIOS
FORMULRIO 1 - AUXLIO INDENIZATRIO SADE. ..................................................................... 4
FORMULRIO 2 - LICENA GESTANTE/PRORROGAO LICENA GESTANTE................. 5
FORMULRIO 3 - LICENA PARA TRATAMENTO DE SADE ........................................................ 6
FORMULRIO 4 - LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM PESSOA DA FAMLIA .................... 7
FORMULRIO 5 - AJUDA DE CUSTO .................................................................................................... 8
FORMULRIO 6 - AJUDA DE CUSTO PASSAGENS ......................................................................... 9
FORMULRIO 7 - AJUDA DE CUSTO TRANSPORTE DE MOBILIRIO ..................................... 10
FORMULRIO 8 - AUXLIO-FUNERAL ............................................................................................... 11
FORMULRIO 9 - AUXLIO NATALIDADE ......................................................................................... 12
FORMULRIO 10 - AUXLIO PR-ESCOLAR ..................................................................................... 14
FORMULRIO 11 - CONCESSES AFASTAMENTO REMUNERADO ......................................... 16
FORMULRIO 12 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO ........................ 17
FORMULRIO 15- GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO ......................... 20
FORMULRIO 16 - INCLUSO DE DEPENDENTE/PESSOA DA FAMLIA ................................... 21
FORMULRIO 17 - LICENA PARA ATIVIDADE POLTICA COM REMUNERAO............... 22
FORMULRIO 18 - LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES PARTICULARES SEM

REMUNERAO ..................................................................................................................................... 23
FORMULRIO 19 - LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES PARTICULARES SEM

REMUNERAO D E C L A R A O NADA CONSTA ................................................................. 24
FORMULRIO 20 - LICENA POR MOTIVO DE AFASTAMENTO DO CNJUGE OU

COMPANHEIRO EXERCCIO PROVISRIO ....................................................................................... 25
21
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 21 - PROGRESSO FUNCIONAL DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO

SUPERIOR ................................................................................................................................................ 26
FORMULRIO 22 PROMOO FUNCIONAL DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO

SUPERIOR ................................................................................................................................................ 27
FORMULRIO 23 - PROMOO FUNCIONAL TITULAR DOCENTE - PROFESSOR DO

MAGISTRIO SUPERIOR ...................................................................................................................... 28
FORMULRIO 24 - ACELERAO DA PROMOO DOCENTE PROFESSOR DO MAGISTRIO

SUPERIOR ................................................................................................................................................ 29
FORMULRIO 25 - PROGRESSO FUNCIONAL DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO

SUPERIOR ................................................................................................................................................ 30
FORMULRIO 26 - AFASTAMENTO PARA PARTICIPAO EM PROGRAMA DE PS-

GRADUAO STRICTO SENSU NO PAS - DOCENTE ..................................................................... 31
FORMULRIO 27 - LICENA PARA CAPACITAO DOCENTE .................................................... 32
FORMULRIO 28 - ESTGIO PROBATRIO PLANO ANUAL DE ATIVIDADE DOCENTE ........ 33
FORMULRIO 29 - ESTGIO PROBATRIO - FORMULRIO DE AVALIAO DISCENTE ...... 37
FORMULRIO 30 - ESTGIO PROBATRIO - FORMULRIO PARA AVALIAO DE DOCENTE

.................................................................................................................................................................... 38
FORMULRIO 31 - ESTGIO PROBATRIO FORMULRIO PARA AVALIAO DE TCNICO

ADMINISTRATIVO .................................................................................................................................. 42
FORMULRIO 32 - INCENTIVO QUALIFICAO TCNICO-ADMINISTRATIVO ................ 46
FORMULRIO 33 - LICENA PARA CAPACITAO TCNICO-ADMINISTRATIVO ............... 47
FORMULRIO 34 - PROGRESSO FUNCIONAL POR CAPACITAO TCNICO-

ADMINISTRATIVO .................................................................................................................................. 48
FORMULRIO 35 - ANEXO IV DA IN 008/UNIR/PROPLAN/2014 - TERMO DE RECEBIMENTO

.................................................................................................................................................................... 49
FORMULRIO 36 - RELATRIO DE EXECUO DE CONTRATO ANEXO I ............................. 50
FORMULRIO 37 - RELATRIO DE EXECUO DE CONTRATO - ANEXO I ............................. 53
FORMULRIO 38 - PROPOSTA DE SUPRIMENTO DE FUNDOS .................................................... 56
FORMULRIO 39 PRESTAO DE CONTAS DE SUPRIMENTO DE FUNDOS ......................... 57
FORMULRIO 40 PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E PASSAGENS ............................... 58
FORMULRIO 41 - PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E PASSAGENS ................................ 59
3
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 1 - AUXLIO INDENIZATRIO SADE.

1. IDENTIFICAO DO(A) SERVIDOR(A)
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Telefones: Residencial: ; Comercial: ; Celular:
2. FUNDAMENTAO LEGAL:
Art. 230 da Lei 8112/90; Decreto n 4.978/2004; Portaria Normativa n 05/2010.
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Gesto de Pessoas-DGP o ressarcimento do AUXLIO
INDENIZATRIO SADE do(a) servidor(a) e dos dependentes abaixo
relacionados.
PARENTESC DATA DE
NOME CPF
O NASCIMENTO
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Assinatura do(a) servidor(a)
Observaes:
1. O requerimento deve estar acompanhado de cpia (autenticada ou conferida com original) da
Certido de Nascimento, CPF, Termo de Adoo ou de Guarda e Responsabilidade expedida pelo juzo
competente (dependentes menores de idade) e RG, CPF, Certido de Casamento ou Declarao de
Unio Estvel (cnjuge ou companheiro), bem como comprovante de matrcula em curso de graduao
para dependentes na faixa etria de 21 at 24 anos; cpia autenticada do Contrato de Prestao de
Servios do Plano de Sade; cpia do comprovante de pagamento at o quinto dia do ms subsequente.
2. Faz jus ao ressarcimento, na qualidade de servidor, o inativo e o ocupante de cargo efetivo, de cargo
comissionado ou de natureza especial e de emprego pblico, da Administrao Pblica Federal direta,
suas autarquias e fundaes; na qualidade de dependente do servidor:
a) o cnjuge, o companheiro ou a companheira na unio estvel;
b) o companheiro ou a companheira na unio homoafetiva, obedecidos aos mesmos critrios adotados
para o reconhecimento da unio estvel;
c) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua unio estvel reconhecida e
dissolvida judicialmente, com percepo de penso alimentcia;
d) os filhos e enteados, solteiros, at 21(vinte e um) anos de idade ou, se invlidos, enquanto durar a
invalidez;
e) os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes
economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministrio da Educao; e
f) o menor sob guarda ou tutela concedida por deciso judicial, observado o disposto nas alneas "d" e
"e".
Pensionistas de servidores de rgos ou entidades do SIPEC.
3. A existncia do dependente constante das alneas "a" ou "b" desobriga a assistncia sade do
21
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dependente constante da alnea "c".
FORMULRIO 2 - LICENA GESTANTE/PRORROGAO

LICENA GESTANTE.
1. IDENTIFICAO DA SERVIDORA
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Telefones: Residencial: ; Comercial: ;
Celular:
Art. 207 da Lei n 8.112/1990
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Gesto de Pessoas a concesso de

( ) LICENA GESTANTE
( ) PRORROGAO DE LICENA GESTANTE, conforme
documentao anexa.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Assinatura da servidora
Observaes:
Auxlio-Natalidade
1. necessrio anexar cpia (autenticada ou com confere com original) da Certido de
Nascimento e do CPF da criana.
5
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MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 3 - LICENA PARA TRATAMENTO DE SADE
ENCAMINHAMENTO DE ATESTADO MDICO PARA PERCIA

MDICA OFICIAL
Identificao:
rgo:
Nome do (a) Servidor (a):
Cargo ou funo: SIAPE N
Local de Lotao:
Endereo do(a) Servidor(a):
Telefone para contato:
A licena Mdica solicitada:
( ) Inicial Perodo de __/__/______ at __/__/______ n de dias; ________________
( ) Prorrogao: Inicio da licena __/___/____ Trmino da licena: ___/___/____
Porto Velho/RO__/__/______
____________________________________________
Assinatura e Carimbo do Chefe Imediato
Observao
6
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MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 4 - LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM

PESSOA DA FAMLIA
ENCAMINHAMENTO DE ATESTADO MDICO PARA PERCIA
MDICA OFICIAL
Identificao:
rgo:
Nome do (a) Servidor (a):
Cargo ou funo: SIAPE N
Local de Lotao:
Endereo do(a) Servidor(a):
Telefone para contato:
A licena Mdica solicitada:
( ) Inicial Perodo de __/__/______ at __/__/______ n de dias; ________________
( ) Prorrogao: Inicio da licena __/___/____ Trmino da licena: ___/___/____
Porto Velho/RO__/__/______
____________________________________________
Observao
7
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MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 5 - AJUDA DE CUSTO

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Arts. 53 a 57 da Lei 8112/90; Decreto n 4.004/2001; Orientao Normativa n
03/2013/SEGEP.
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos o pagamento da AJUDA DE CUSTO,
em razo de ter sido deslocado(a) de oficio, com mudana de domiclio de
____________________________________ para _____________________________________,
em conformidade com os atos contidos no Processo n ________________________ e teor
da Portaria n _____, de ____/______/_____, publicada no DOU n____, seo 2, de
____/_____/_______.
Cabe informar para efeito da percepo da presente indenizao que:
( ) No possuo dependentes
( ) Possuo dependente(s), conforme designado(s) em meus assentamentos
funcionais, registrados no SIAPE / SIAPECAD e documentao anexa.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. O valor da ajuda de custo ser calculado com base na remunerao de origem, percebida pelo
servidor no ms em que ocorrer o deslocamento para a nova sede;
2. A Ajuda de Custo a ser paga na proporo do nmero de dependentes existentes, condio que
estes tambm tenham sido deslocados;
3. O requerente dever anexar a este requerimento a seguinte documentao dos dependentes:
cnjuge ou companheiro: certido de casamento ou declarao de unio estvel registrada em
cartrio; filho, enteado ou menor que viva sob a guarda e sustento do servidor: certido de
nascimento, termo de adoo ou termo de guarda e responsabilidade; pais: documento comprobatrio
da situao de dependncia econmica; filho invlido maior de 18 anos: certido de nascimento,
termo de adoo ou termo de guarda e responsabilidade, laudo mdico elaborado por percia oficial
em sade que ateste a invalidez do dependente; dependente maior de 18 anos e menor de 24 anos
que seja estudante de nvel superior: certido de nascimento, termo de adoo ou termo de guarda e
responsabilidade, documento comprobatrio de matrcula em Instituio de Ensino Superior e
declarao assinada pelo servidor e pelo dependente de que o dependente no exerce atividade
remunerada; empregado domstico: cpias de partes da Carteira de Trabalho e Previdncia Social
em que figure a assinatura do empregador, assim como os comprovantes de pagamento de
contribuio previdenciria dos ltimos trs meses.
4. A despesa da Ajuda de Custo depender de empenho prvio, observado o limite dos recursos
oramentrios prprios, relativos a cada exerccio.
8
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MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 6 - AJUDA DE CUSTO PASSAGENS

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Arts. 53 a 57 da Lei 8112/90; Decreto n 4.004/2001; Orientao Normativa n 03/2013/SEGEP.
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos o pagamento da AJUDA DE CUSTO
PASSAGENS, em razo de ter sido deslocado(a) de oficio, com mudana de
domiclio de ____________________________________ para
_____________________________________, em conformidade com os atos contidos
no Processo n ________________________ e teor da Portaria n _____, de
____/______/_____, publicada no DOU n____, seo 2, de ____/_____/_______.

Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1.O requerente dever anexar a este requerimento a seguinte documentao dos dependentes:
cnjuge ou companheiro: certido de casamento ou declarao de unio estvel registrada em
cartrio; filho, enteado ou menor que viva sob a guarda e sustento do servidor: certido de
nascimento, termo de adoo ou termo de guarda e responsabilidade; pais: documento
comprobatrio da situao de dependncia econmica; filho invlido maior de 18 anos: certido
de nascimento, termo de adoo ou termo de guarda e responsabilidade, laudo mdico elaborado
por percia oficial em sade que ateste a invalidez do dependente; dependente maior de 18 anos
e menor de 24 anos que seja estudante de nvel superior: certido de nascimento, termo de
adoo ou termo de guarda e responsabilidade, documento comprobatrio de matrcula em
Instituio de Ensino Superior e declarao assinada pelo servidor e pelo dependente de que o
dependente no exerce atividade remunerada; empregado domstico: cpias de partes da
Carteira de Trabalho e Previdncia Social em que figure a assinatura do empregador, assim
como os comprovantes de pagamento de contribuio previdenciria dos ltimos trs meses.
9
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 7 - AJUDA DE CUSTO TRANSPORTE DE

MOBILIRIO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Arts. 53 a 57 da Lei 8112/90; Decreto n 4.004/2001; Orientao Normativa n
03/2013/SEGEP.
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos o pagamento da AJUDA DE CUSTO
TRANSPORTE DE MOBILIRIO, em razo de ter sido deslocado(a) de oficio, com mudana
de domiclio de ____________________________________ para
_____________________________________, em conformidade com os atos contidos
no Processo n ________________________ e teor da Portaria n _____, de
____/______/_____, publicada no DOU n____, seo 2, de ____/_____/_______.

Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. O servidor dever apresentar oramento de pelo menos 03 (trs) empresas de transporte de mudanas,
referente ao transporte de mobilirio e bagagem do servidor, observado o limite mximo de doze
metros cbicos por passageiro, at duas passagens, acrescido de trs metros cbicos ou novecentos
quilogramas por passageiro adicional;
2. O requerente dever anexar a este requerimento a seguinte documentao dos dependentes: cnjuge ou
companheiro: certido de casamento ou declarao de unio estvel registrada em cartrio; filho, enteado
ou menor que viva sob a guarda e sustento do servidor: certido de nascimento, termo de adoo ou termo
de guarda e responsabilidade; pais: documento comprobatrio da situao de dependncia econmica; filho
invlido maior de 18 anos: certido de nascimento, termo de adoo ou termo de guarda e
responsabilidade, laudo mdico elaborado por percia oficial em sade que ateste a invalidez do
dependente; dependente maior de 18 anos e menor de 24 anos que seja estudante de nvel superior:
certido de nascimento, termo de adoo ou termo de guarda e responsabilidade, documento
comprobatrio de matrcula em Instituio de Ensino Superior e declarao assinada pelo servidor e pelo
dependente de que o dependente no exerce atividade remunerada; empregado domstico: cpias de partes
da Carteira de Trabalho e Previdncia Social em que figure a assinatura do empregador, assim como os
comprovantes de pagamento de contribuio previdenciria dos ltimos trs meses.
10
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 8 - AUXLIO-FUNERAL
1. IDENTIFICAO DO(A) REQUERENTE:
Nome:
Registro de Identidade N: CPF/MF:
Endereo Residencial:
Celular:
( ) Pessoa da famlia Grau de parentesco: ( )
Terceiros
Dados Bancrios: Banco Agncia: C/C N:
2. DADOS DE IDENTIFICAO DO(A) SERVIDOR(A):
Nome:
( ) Ativo ( ) Aposentado
Cargo: Mat. SIAPE n:
Lotao:
Data do falecimento:
3. FUNDAMENTAO: Artigos 226, 227 e 228 da Lei n 8.112/1990
4. REQUERIMENTO:
Requer a Diretoria de Recursos Humanos DRH concesso do AUXLIO-
FUNERAL, em razo do falecimento do ex-servidor(a) acima identificado(a),
falecido(a) em ___/___/____, conforme documentao anexa.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Assinatura do requerente
PARA USO EXCLUSIVO DA DRH
PRAD,
Para autuao de processo e devoluo a esta DRH para instruo.
Data: _____/_____/______ .
________________________
Carimbo/Assinatura
Diretor(a) de RH / UNIR
Observaes: necessrio que seja solicitado pela pessoa da famlia ou terceiros que tenha
custeado o funeral, devendo anexar os seguintes documentos: a) cpia do CPF/MF e do RG. do
requerente e do falecido (conferido com a original); b) cpia da Certido de bito.(autenticada
ou conferida com a original); c) comprovao da despesa Nota Fiscal do servio funeral
emitida em nome do requerente; d) comprovante Bancrio do requerente; e) O presente
formulrio dever ser preenchido corretamente, protocolado na DRH, formalizado processo na
PRAD e encaminhado a DRH para instruo.
11
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 9 - AUXLIO NATALIDADE

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Auxlio Natalidade: Art. 196 da Lei n 8.112/90
Auxlio Pr-Escolar: Decreto n 977/1993
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos o pagamento de ( ) AUXLIO
NATALIDADE, ( ) AUXLIO PR-ESCOLAR e/ou ( ) INCLUSO DE
DEPENDENTES, conforme abaixo assinalado e documentao anexa.
NOME CPF PARENTESCO APE IR AN PF
APE= Auxlio Pr-Escolar

IR= Imposto de Renda
AN= Auxlio-Natalidade
PF=Pessoa da Famlia
Informaes sobre o cnjuge ou companheiro(a)
Nome: ........................................................................................................................................
Servidor(a) pblico(a) federal em outro rgo? ( ) Sim ( ) No Qual? .......................
O cnjuge ou companheiro(a) sendo tambm servidor(a) pblico federal, quem
receber os Auxlios? ( ) Pai ( ) Me
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
12
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
Observaes:
Auxlio-Natalidade
Nascimento e do CPF do dependente se o auxlio for requerido pela servidora.
2. Apresentao da cpia da Certido de Nascimento, do CPF, da certido de casamento ou da
declarao de unio estvel e declarao que parturiente no seja servidora pblica se o auxlio
for requerido por servidor.
Auxlio Pr-Escolar
1. Apresentao de cpia da Certido de Nascimento, Termo de Adoo ou de Guarda e
Responsabilidade expedida pelo juzo competente;
2. Apresentao de laudo mdico, no caso de dependente excepcional com idade mental de at
07 (sete) anos incompletos.
3. Quando o pai e a me forem servidores pblicos, fornecer declarao de que o cnjuge no
recebe o benefcio.
Incluso de dependente
1. Apresentao da cpia da Certido de Nascimento, CPF, Termo de Adoo ou de Guarda e
Responsabilidade expedida pelo juzo competente (dependentes menores de idade) e RG, CPF,
Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel (cnjuge ou companheiro) para
incluso de dependente ou pessoa da famlia maior de idade.
3. Podero ser cadastrados como pessoa da famlia o cnjuge ou companheiro, os pais, o
padrasto ou madrasta e enteado, ou dependente que viva a expensas do servidor, devidamente
comprovado (Declarao de Imposto de Renda).
13
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 10 - AUXLIO PR-ESCOLAR

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
3. REQUERIMENTO
PARENTES AP A P
NOME CPF IR
CO E N F

PF=Pessoa da Famlia
Nome: ........................................................................................................................................
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
14
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
Observaes:
Auxlio-Natalidade
Nascimento e do CPF do dependente se o auxlio for requerido pela servidora.
2. Apresentao da cpia da Certido de Nascimento, do CPF, da certido de casamento ou da
declarao de unio estvel e declarao que parturiente no seja servidora pblica se o auxlio
for requerido por servidor.
Auxlio Pr-Escolar
1. Apresentao de cpia da Certido de Nascimento, Termo de Adoo ou de Guarda e
Responsabilidade expedida pelo juzo competente;
3. Quando o pai e a me forem servidores pblicos, fornecer declarao de que o cnjuge no
recebe o benefcio.
Incluso de dependente
1. Apresentao da cpia da Certido de Nascimento, CPF, Termo de Adoo ou de Guarda e
Responsabilidade expedida pelo juzo competente (dependentes menores de idade) e RG, CPF,
Certido de Casamento ou Declarao de Unio Estvel (cnjuge ou companheiro) para
incluso de dependente ou pessoa da famlia maior de idade.
3. Podero ser cadastrados como pessoa da famlia o cnjuge ou companheiro, os pais, o
padrasto ou madrasta e enteado, ou dependente que viva a expensas do servidor, devidamente
comprovado (Declarao de Imposto de Renda).
15
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 11 - CONCESSES AFASTAMENTO

REMUNERADO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 97 da Lei n 8.112/1990
3. REQUERIMENTO
Requer a concesso de AFASTAMENTO REMUNERADO, no prazo de

_____ dias, conforme documentao anexa.
( ) Doao de sangue 1 dia
( ) Alistamento ou recadastramento eleitoral limitado - 2 dias
( ) Casamento 8 dias
( ) Falecimento cnjuge, companheiro, pais, madrasta ou padrasto, filhos,
enteados, menor sob guarda ou tutela e irmos 8 dias
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Ciente da Chefia Imediata:

CRD,
Para registro nos assentamentos funcionais do(a) servidor(a).
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. Preencher requerimento (modelo anexo), acompanhado de documento que comprove a
ocorrncia (Doao de sangue: declarao ou atestado comprobatrio; Alistamento ou
recadastramento eleitoral: certido do TRE; casamento: cpia autenticada ou conferida com
original da certido de casamento; Falecimento cnjuge, companheiro, pais, madrasta ou
padrasto, filhos, enteados, menor sob guarda ou tutela e irmos: cpia autenticada ou conferida
com original da certido de bito).
16
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 12 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E

CONCURSO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 76-A da Lei 8112/90; Decreto n 6.114/2007; Portaria n 01/2014/SEGEP
(Divulga o valor do menor e maior vencimento bsico da Administrao Pblica
Federal, para efeito de pagamento de Auxlio-Natalidade e para efeitos de
pagamento da Gratificao por Encargo de Curso e Concurso exerccio 2014);
Resoluo n 098/2011/CONSAD/UNIR; Portaria n 810/2013/GR/UNIR,
publicada no BS n 84, de 12/09/2013, p. 8/11; Portaria n 985/2013/GR/UNIR,
publicada no BS n 98 de 24/10/2013, p. 8; Portaria Conjunta n
01/2013/PROGRAD/PROPLAN, publicada no BS n 099 de 29/10/2013, p. 5/6.
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos pagamento de GRATIFICAO

POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO, em funo de ter desenvolvido
atividades em carter eventual, conforme declarao de execuo de atividades
e declarao de execuo de atividades j executadas no exerccio, preenchida
pelo chefe imediato.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. O servidor dever anexar a este requerimento declarao de execuo de atividades, declarao de
compensao de carga horria trabalhada em curso ou concurso e declarao de execuo de
atividades j executadas no exerccio, preenchida pelo chefe imediato.
17
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 13 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO
DECLARAO DE EXECUO DE ATIVIDADES
(elaborao do servidor)
_______________________________________________________________, matrcula SIAPE n______________ ,do quadro de pessoal

do _______________________________________________ , pela presente DECLARAO DE EXECUO DE ATIVIDADE,
declaro ter participado, no ano em curso, das seguintes atividades relacionadas
a______________________________________________________ __________________________________________________ previstas
no Decreto Lei n 6.114, de maio de 2007, da Presidncia da Repblica.
Atividade Percentual utilizado Referncia em horas Valor
Declaro, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informaes aqui prestadas, sob pena de
responsabilidades administrativas, civil e penal.
______________, _____ de ___________ de _____. Assinatura do(a) servidor(a) Assinatura do chefe imediato
21
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 14 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO

DECLARAO DE EXECUO DE ATIVIDADES J EXECUTADAS NO EXERCCIO
(PREENCHIDA PELO CHEFE IMEDIATO)
____________________________________, pela presente DECLARAO DE EXECUO DE ATIVIDADE EXECUTADAS,

declaro que o docente/servidor _________________________________ tem acumuladas as seguintes horas remuneradas em
conformidade com o Decreto Lei n 6.114, de maio de 2007, da Presidncia da Repblica.
Atividade Percentual utilizado Referncia em horas Valor
Declaro, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informaes aqui prestadas, sob pena de
responsabilidades administrativas, civil e penal.
______________, _____ de ___________ de _____. Assinatura do chefe imediato
19
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 15- GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO

DECLARAO DE COMPENSAO DE CARGA HORRIA TRABALHADA EM CURSO OU CONCURSO
(PREENCHIDA PELO SERVIDOR)
_______________________________________________________________________________________, SIAPE n _____________,

ocupante do cargo _________________________________, com exerccio no(a)
__________________________________________________________, DECLARA estar ciente de que as aulas trabalhadas em curso
ou concurso, quando desempenhadas durante a jornada de trabalho, devero ser compensadas no perodo mximo de 01 (um)
ano, em conformidade com o Art. 76-A, 2 da Lei 8112/90, c/c Art. 8 do Decreto Lei n 6.114, de maio de 2007, da Presidncia
da Repblica.
___________, _______ de ________ de________. Assinatura do(a) Servidor(a)
20
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 16 - INCLUSO DE DEPENDENTE/PESSOA DA
FAMLIA
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
3. REQUERIMENTO
PARENTES AP A P
NOME CPF IR
CO E N F

PF=Pessoa da Famlia
Nome: ........................................................................................................................................
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
21
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 17 - LICENA PARA ATIVIDADE POLTICA COM

REMUNERAO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 86, 2 da Lei n 8.112/1990
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos a concesso de LICENA PARA

ATIVIDADE POLTICA COM REMUNERAO, conforme documentao
anexa.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. Preencher requerimento, acompanhado de certido emitida pelo Juiz
Eleitoral, e as localidades onde no houver Juzo, por jornal oficial.
22
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 18 - LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES

PARTICULARES SEM REMUNERAO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 91 da Lei n 8.112/1990
3. REQUERIMENTO
Requer a concesso de LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES

PARTICULARES SEM REMUNERAO no perodo de
_____________________ a __________________.
Declaro que no constam pendncias nas unidades administrativas e
acadmicas, conforme declarao de nada consta, anexa.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
DRH,
Autorizo o usufruto da LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES

PARTICULARES SEM REMUNERAO no perodo de
_____________________ a __________________
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________________
Assinatura e Carimbo do chefe imediato
Observaes:
1. Preencher requerimento, acompanhado de declarao de nada consta das
unidades administrativas e acadmicas.
23
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 19 - LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES PARTICULARES

SEM REMUNERAO D E C L A R A O NADA CONSTA
Declaro que o (a) servidor (a) ________________________________, ocupante do Cargo
de _____________________, SIAPE n. ______________, lotado no _________________
Cmpus ____________, portador (a) do RG ____________ e do CPF: ________________,
relativo respectiva unidade, no que diz respeito a pendncias, se enquadra na
situao assinalada, conforme os quadros abaixo:
DOFC Data ______/______/______ COMISSO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO E
DISCIPLINAR Data ______/______/______
( ) No constam pendncias
( ) No constam pendncias
( ) Consta(m) a(s) seguinte(s) pendncia(s):
( ) Consta(m) a(s) seguinte(s) pendncia(s):
_______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________
Assinatura
COORDENAO e carimbo
DE PATRIMNIO DIRCA/SERCA
Assinatura e carimbo
Data ______/______/______ Data _____/_____/_____
( ) No constam pendncias ( ) No constam pendncias
( ) Consta(m) a(s) seguinte(s) pendncia(s): ( ) Consta(m) a(s) seguinte(s) pendncia(s):
CFEB
_______________________________________ BIBLIOTECA/SETORIAL
_______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
Data ______/______/______ Data ____/____/____
Assinatura e carimbo Assinatura e carimbo
( ) No constam pendncias ( ) No constam pendncias
SCDP CSG CAMPI

_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________
Data ______/______/______ _______________________________________
Data ____/____/_____
Assinatura
( ) No constam e carimbo
pendncias Assinatura
pendncias
( ) Consta(m) a(s) seguinte(s) pendncia(s): ( )Consta(m) a(s) seguinte(s) pendncia(s):

_______________________________________
_______________________________________ _______________________________________
PROPESQ Data ______/______/______ _______________________________________
CRD Data ______/______/______
( ) No constam pendncias Assinatura
pendncias
_______________________________________ _______________________________________
_______________________________________ 24
_______________________________________
Assinatura e carimbo Assinatura e carimbo

PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 20 - LICENA POR MOTIVO DE AFASTAMENTO DO

CNJUGE OU COMPANHEIRO EXERCCIO PROVISRIO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 84 da Lei 8112/90; Orientao Normativa n 05/2012/SEGEP
3. REQUERIMENTO
Requer Diretoria de Recursos Humanos EXERCCIO PROVISRIO no

(a) ______________________________, conforme anuncia daquela instituio
contida no Ofcio n _____ de _____/_____/______, em razo do deslocamento do
cnjuge ou companheiro para _________________________, conforme teor da
Portaria n _____, de ____/______/_____, publicada no DOU n____, seo 2, de
____/_____/_______.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. O servidor dever apresentar requerimento, acompanhado de cpia
(autenticada ou conferida com original) da certido de casamento ou da
declarao de unio estvel firmada em cartrio, ambos com data anterior ao
deslocamento; do ato que determinou o deslocamento do cnjuge ou
companheiro; documento atestando a compatibilidade entre as atividades a
serem exercidas com aquelas afetas ao cargo efetivo; documento que comprove
que o cnjuge ou companheiro que foi deslocado servidor pblico ou militar, de
qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municpios; documento da instituio de destino com anuncia para exerccio
provisrio.
25
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 21 - PROGRESSO FUNCIONAL DOCENTE -

PROFESSOR DO MAGISTRIO SUPERIOR
1. IDENTIFICAO DO(A) SERVIDOR(A) DOCENTE:

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Lei 12772/2012; Portaria n 554/MEC/2013; Resoluo 116/CONSAD/UNIR, de
24 de dezembro de 2013.
3. REQUERIMENTO
Requer ao Departamento Acadmico de ______________________ concesso

da PROGRESSO FUNCIONAL de Professor ___________________ para
Professor ____________________, no interstcio de _____________________ a
__________________, conforme documentao comprobatria em anexo.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
________________________
Observaes:
1. A formalizao de processo para nova progresso funcional ficar
condicionada concluso satisfatria do processo antecedente.
2. obrigatrio o cumprimento do interstcio de 24 (vinte e quatro) meses de
efetivo exerccio em cada nvel.
3. necessrio anexar cpia do currculo Lattes devidamente comprovado e
documentos comprobatrios das atividades desenvolvidas no interstcio de 24
(vinte e quatro) meses.
Recebido por:
Data:
26
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 22 PROMOO FUNCIONAL DOCENTE -

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
3. REQUERIMENTO

da PROMOO FUNCIONAL de Professor ____________________ para
Professor _______________________________, no interstcio de
_____________________ a __________________, conforme memorial descritivo
devidamente comprovado e documentos comprobatrios das atividades
desenvolvidas, em anexo.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
2. Cumprimento do interstcio de 24 (vinte e quatro) meses de efetivo exerccio
no ltimo nvel da classe D, com denominao de professor Associado.
3. Possuir o ttulo de doutor.
4. Apresentao de memorial que dever considerar as atividades de ensino,
pesquisa, extenso, gesto acadmica e produo profissional relevante, ou
defesa de tese acadmica indita.
Recebido por:
Data:
27
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 23 - PROMOO FUNCIONAL TITULAR

DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO SUPERIOR
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
3. REQUERIMENTO

da PROMOO FUNCIONAL de Professor Associado Classe D Nvel 4 para
Professor Titular Classe E Nvel 1, no interstcio de _____________________ a
__________________, conforme memorial descritivo devidamente comprovado e
documentos comprobatrios das atividades desenvolvidas, em anexo.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
2. Cumprimento do interstcio de 24 (vinte e quatro) meses de efetivo exerccio
no ltimo nvel da classe D, com denominao de professor Associado.
3. Possuir o ttulo de doutor.
4. Apresentao de memorial que dever considerar as atividades de ensino,
pesquisa, extenso, gesto acadmica e produo profissional relevante, ou
defesa de tese acadmica indita.
Recebido por:
Data:
28
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 24 - ACELERAO DA PROMOO DOCENTE

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:

3. REQUERIMENTO:
Requer Diretoria do Ncleo/Cmpus ___________________ concesso da

ACELERAO DA PROMOO de Professor ___________________ para
Professor ____________________, por ter obtido o ttulo de
________________________, conforme documento comprobatrio em anexo.
Documentos apresentados:
1.
________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiros os documentos
apresentados.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
Observaes: necessrio anexar cpia autenticada da documentao

comprobatria da obteno da titulao.
Recebido por:
Data:
29
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 25 - PROGRESSO FUNCIONAL DOCENTE -

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
3. REQUERIMENTO

da PROGRESSO FUNCIONAL de Professor ___________________ para
Professor ____________________, no interstcio de _____________________ a
__________________, conforme documentao comprobatria em anexo.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
2. obrigatrio o cumprimento do interstcio de 24 (vinte e quatro) meses de
efetivo exerccio em cada nvel.
3. necessrio anexar cpia do currculo Lattes devidamente comprovado e
documentos comprobatrios das atividades desenvolvidas no interstcio de 24
(vinte e quatro) meses.
Recebido por:
Data:
30
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 26 - AFASTAMENTO PARA PARTICIPAO EM

PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU NO PAS -
DOCENTE
1. IDENTIFICAO DO(A) SERVIDOR(A):
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 96-A da Lei n 8.112/1990; Nota Tcnica n
280/2012/CGNOR/DENOP/SEGEP/MP; Art. 30, I da Lei 12.772/2012; Resoluo
n 283/CONSEA/UNIR/2013.
3. REQUERIMENTO:
Requer a concesso de AFASTAMENTO PARA PARTICIPAO EM

PROGRAMA DE PS-GRADUAO STRICTO SENSU NO PAS, no perodo
de _____/_____/_____ a _____/_____/______, conforme documentao anexa,
rea de conhecimento:____________________________________
Nvel: ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Ps-Doutorado
Instituio:_______________________________________________________________
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________
Observaes:
1. Preencher o formulrio (modelo anexo), acompanhado de Plano de trabalho a ser
desenvolvido durante todo o curso de ps-graduao; contrato de afastamento assinado (termo
de compromisso); Comprovante de aceitao do servidor para realizar o curso, expedido pela
instituio em que pretende ingressar, podendo o mesmo ser anexado durante a tramitao do
processo, at 30 (trinta) dias antes do incio do curso, e encaminha ao Diretor de Ncleo ou de
Cmpus com antecedncia de 60 (sessenta) dias.
Recebido por:
Data:
31
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 27 - LICENA PARA CAPACITAO DOCENTE

Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 87 da Lei 8112/90; Decreto n 5.707/2006; Resoluo n
283/CONSEA/UNIR/2013
3. REQUERIMENTO:
Requer a concesso de LICENA PARA CAPACITAO, no perodo de

_____/_____/_____ a _____/_____/______, conforme documentao anexa,
Curso:
____________________________________________________________________
Instituio:_______________________________________________________________
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________

Observaes:
Para requerer a licena o servidor deve apresentar os requisitos:
1. Possuir 05 (cinco) anos de efetivo exerccio no cargo.
2. Apresentar a programao do curso de capacitao (deve haver correlao
entre o curso, objeto do afastamento, o cargo e o ambiente organizacional do
servidor).
3. Apresentar documento comprobatrio de aceitao pela instituio
ministradora do curso.
4. Aprovao da chefia imediata
32
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 28 - ESTGIO PROBATRIO PLANO ANUAL DE

ATIVIDADE DOCENTE
ANO: _____________
DOCENTE: ____________________________________________________________
CURSO: _______________________________________________________________
DEPARTAMENTO: _____________________________________________________
CMPUS: _____________________________________________________________
Titulao: ( )GRAD. ( ) ESP. ( ) MEST. ( ) Dr.
Regime de Trabalho: ( ) DE ( ) 40 horas ( ) 20 horas
Classe: ( ) AUX. ( ) ASS. ( ) ADJ. ( ) OUTRO
Turno de Trabalho: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Noturno
( ) Docente de outra Instituio disposio da UNIR
1. ATIVIDADE DE ENSINO - GRADUAO
1.1. MINISTRAO DE AULAS
NOME DAS DISCIPLINAS DE HORRIO CRD. Perodo

GRADUAO
33
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
2. ATIVIDADES DE ENSINO PS-GRADUAO
2.1. MINISTRAO DE AULAS
NOME DAS DISCIPLINAS DE PS- HORRIO CRD. Semestre

GRADUAO
3. ORIENTAES
N Horas Semanais
NOME DO ALUNO ORIENTADO TCC ESP. PIBIC
1 2 3 4
4. PROJETO DE PESQUISA
Tipo de
atuao: RGO Incio: Trmino: N Horas
TTULO
- Coordenador Financiador Ms/Ano Ms/Ano Semanais
- Membro
34
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
5. PROJETOS DE EXTENSO
Tipo de
atuao: RGO Incio: Trmino: N Horas
TTULO
- Coordenador Financiador Ms/Ano Ms/Ano Semanais
- Membro
6. ATIVIDADE DE ADMINISTRAO
N Portaria ou N Horas
Especificao do cargo ou funo DATA
Ordem de Servio Semanais
7. COORDENAO DE EVENTOS
N Portaria ou N Horas
Especificao da funo DATA
Ordem de Servio Semanais
8. PARTICIPAO EM EVENTOS
rgo
Especificao do evento Justificativa Data N Horas
Financiador
35
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
9. ATIVIDADES DE QUALIFICAO
TRMINO
Especificao do curso NVEL INCIO
PREVISTO
N DE HORAS
NOME DAS DISCIPLINAS LOCAL CRDITO
SEMANAIS
10. PRODUO CIENTFICA
PUBLICAO
Artigo Captulo de livro Livro, etc.
(Projetos em andamento)
11. OBSERVAES
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Data: ____/____/____
Assinatura do Professor Assinatura do Chefe do Departamento
36
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 29 - ESTGIO PROBATRIO - FORMULRIO DE

AVALIAO DISCENTE
DISCIPLINA: ____________________________________________________________
PROFESSOR: ___________________________________________________________
Conceitos
Notas de 1 a 10
1. O relacionamento Professor-Aluno pode ser considerado:

2. A presena do professor s aulas programadas de acordo com o calendrio foi:
3. A capacidade de comunicao do Professor foi:
4. A maneira como o Professor responde s perguntas pode ser considerada:
5. O aproveitamento do tempo de aula pelo Professor foi:
6. Os recursos didticos utilizados pelo professor foram:
7. O conhecimento do assunto demonstrado pelo Professor foi:
8. A consistncia, a pertinncia e o grau de atualizao das informaes veiculadas
pelo Professor foram:
9. A preocupao em nortear a aplicao da disciplina na formao profissional
do aluno foi:
10. O estmulo do professor ao desenvolvimento do pensamento crtico do aluno foi:
11. Os objetivos da disciplina foram atingidos na proporo de:
12. A sequncia dos contedos da disciplina e o tempo despendido para cada
tpico do programa se apresentaram de modo:
13.A forma como foi ministrada a disciplina pode ser considerada:
14. O tempo investido em exerccios e trabalhos prticos na disciplina foi:
15. O modo como o sistema de avaliao adotado na disciplina mede o real
conhecimento do contedo pelo aluno pode ser considerado:
16. Comparados com a matria dada, os itens cobrados nas avaliaes foram:
17. Quanto ao cumprimento do horrio e das atividades discentes a postura do
professor pode ser considerada:
18. O interesse do professor em resolver eventuais problemas de relacionamento
pode ser considerado:
19. A disponibilidade e o interesse do professor para atendimento aos alunos
fora do horrio da aula pode ser avaliado como:
37
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 30 - ESTGIO PROBATRIO - FORMULRIO PARA

AVALIAO DE DOCENTE
DOCENTE: ____________________________________________________________
DEPARTAMENTO: _____________________________________________________
CMPUS: _____________________________________________________________
PERODO DE AVALIAO: _____________________________________________
Este formulrio consiste de um questionrio contendo os fatores a serem avaliados,

de acordo com o artigo 20 da Lei n 8.112/90, com base na: assiduidade, disciplina,
capacidade de iniciativa, produtividade e responsabilidade.
1. O Formulrio de Avaliao contm 20 questes, com escala de pontuao, para a

verificao do desempenho do docente.
2. Cada questo ter apenas uma resposta.
3. Aps assinaladas todas as questes, a Comisso de Avaliao far a mdia da
pontuao (soma total da pontuao, dividida pelo nmero de questes).
1. Cumpriu o Plano Anual de trabalho?

a) Totalmente 10 pontos
b) Parcialmente 05 pontos
c) No cumpriu 00 pontos
2. Assiduidade
2.1. Frequncia relacionada sala de aula
a) No costuma faltar 10 pontos
b) Raramente falta ao trabalho 08 pontos
c) Falta frequentemente com justificativa 04 pontos
d) Falta frequentemente sem justificativa 00 pontos
2.2. Frequncia relacionada s demais atividades universitrias (reunies de departamento,

de planejamento e de conselhos, seminrios, eventos, etc.)
b) Raramente falta s atividades 08 pontos
2.3. Pontualidade
a) Sempre cumpre o horrio de trabalho 10 pontos
b) Raramente deixa de cumprir o horrio de trabalho 08 pontos
c) Chega atrasado ao local de trabalho 05 pontos
c) Dificilmente cumpre o horrio de trabalho 04 pontos
d) No cumpre o horrio de trabalho 00 pontos
38
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
3. Disciplina
3.1. Observncia da hierarquia
a) Sempre cumpre as normas e orientaes recebidas 10 pontos
b) Raramente deixa de cumprir as normas e orientaes recebidas 08 pontos
c) Atrasa a entrega de tarefas atribudas 05 pontos
d) Reage negativamente s normas e orientaes recebidas 02 pontos
e) No cumpre as normas e orientaes recebidas 00 pontos
3.2. Capacidade de trabalho em equipe

a) O docente capaz de trabalhar em equipe 10 pontos
b) O docente mantm relaes amistosas e de alto nvel no convvio da 10 pontos
universidade
c) O docente no se integra equipe de trabalho 00 pontos
d) O docente problemtico e no trata os colegas com respeito e 00 pontos
dignidade
3.3. Relacionamento com o pblico interno e externo

a) O docente trata a todos com cortesia e educao 10 pontos
b) O docente nem sempre receptivo s informaes solicitadas 06 pontos
c) O docente no se empenha em responder a informaes solicitadas 02 pontos
d) O docente tem temperamento explosivo, demonstrando ser impaciente 00 pontos
e descorts
3.4. Receptividade a crticas

a) O docente receptivo a crticas, procura acat-las e modificar-se 10 pontos
b) O docente receptivo a crticas, mas no as utiliza para aprimorar 06 pontos
suas atividades e relaes profissionais
c) O docente mostra-se indiferente s crticas 00 pontos
d) O docente no gosta de ser criticado e revolta-se quando isto ocorre 00 pontos
4. Capacidade de iniciativa
4.1. Iniciativa
a) sempre inicia aes necessrias ao bom desenvolvimento do trabalho 10 pontos
na falta de instrues detalhadas por parte da chefia.
b) com frequncia inicia aes na falta de orientaes detalhadas pela 08 pontos
chefia.
c) raramente inicia aes na falta de orientaes detalhadas pela chefia. 04 pontos
d) na falta de orientaes detalhada pela chefia, no inicia aes 00 pontos
necessrias ao bom desenvolvimento do trabalho.
4.2. Interesse
a) O docente sempre demonstra interesse pelo funcionamento da 10 pontos
universidade, apresentando ideias e sugestes
b) O docente demonstra interesse pelo funcionamento da universidade 06 pontos
mas no procura apresentar ideias e sugestes
c) O docente demonstra indiferena ao funcionamento da universidade 03 pontos
d) O docente no demonstra interesse pelo funcionamento da 00 pontos
39
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
universidade
5. Produtividade
5.1. Relacionamento
a) O docente trabalha em harmonia com a comunidade universitria 10 pontos
b) O docente raramente entra em atritos com a comunidade 08 pontos
universitria
c) O docente frequentemente entra em atrito com a comunidade 04 pontos
universitria
d) O docente no costuma cooperar e irrita-se com facilidade 00 pontos
5.2. Comunicao
a) O docente se expressa com clareza e objetividade 10 pontos
b) O docente somente se expressa quando solicitado 08 pontos
c) O docente confuso ao expressar suas ideias 04 pontos
d) O docente tem dificuldades em expressar suas ideias 02 pontos
5.3. Conhecimento do trabalho

a) O docente tem total conhecimento de suas atribuies 10 pontos
b) O docente no tem conhecimento, mas procura informar-se de 09 pontos
legislaes relacionadas a sua universidade
c) O docente demonstra indiferena s legislaes de sua universidade 00 pontos
d) O docente no tem conhecimento de suas atribuies 00 pontos
5.4. Qualidade do trabalho

a) O docente trabalha com dedicao e zelo 10 pontos
b) O trabalho do docente considerado satisfatrio 07 pontos
c) O docente constantemente cobrado quanto qualidade de suas 04 pontos
atividades
d) O seu trabalho confuso e de m qualidade 00 pontos
6. Responsabilidade
6.1. Prazos
a) O docente cumpre suas tarefas nos prazos e condies estipulados 10 pontos
b) O docente raramente descumpre os prazos para execuo ou 08 pontos
concluso das atividades a ele atribudas
c) O docente frequentemente cobrado quanto ao cumprimento de suas 04 pontos
tarefas
d) O docente no cumpre suas tarefas nos prazos e condies 00 pontos
estipulados
6.2. Material de trabalho

a) O docente responsvel e zeloso com o material de trabalho e o 10 pontos
patrimnio da universidade
b) O docente responsvel mas no procura otimizar o material de 08 pontos
trabalho
c) O docente mostra indiferena quanto preservao do patrimnio 04 pontos
pblico
40
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
d) O docente no tem responsabilidade pelo material de trabalho e pelo 00 pontos

patrimnio pblico
6.3. Sigilo
a) O docente guarda sigilo sobre as informaes de seu trabalho 10 pontos
b) O docente raramente divulga informaes confidenciais de seu 08 pontos
trabalho
c) O docente frequentemente vaza informaes confidenciais de seu 04 pontos
trabalho
d) O docente no confivel sobre as informaes de seu trabalho 00 pontos
6.4. Comprometimento
a) O docente demonstra prazer em trabalhar na instituio 10 pontos
b) O docente raramente manifesta-se negativamente com relao 08 pontos
instituio
c) O docente constantemente reclama de sua instituio 02 pontos
d) O docente demonstra desprezo por sua instituio 00 pontos
6.5. tica profissional

a) O docente respeita seus colegas de trabalho sempre contribuindo 10 pontos
com a harmonia da universidade
b) O docente raramente desrespeita seus colegas de trabalho e sua 08 pontos
instituio
c) O docente constantemente desrespeita seus colegas de trabalho e sua 01 pontos
instituio
d) O docente no zela pela harmonia e frequentemente estimula 00 pontos
conflitos entre seus colegas
d) O docente desrespeitoso com os colegas de trabalho e sua 00 pontos
instituio
6.6. Processos administrativos disciplinares

a) O docente no respondeu a processo administrativo disciplinar 10 pontos
b) O docente foi arrolado em processo administrativo disciplinar e 07 pontos
julgado inocente no conselho do Cmpus
c) O docente foi arrolado em processo administrativo disciplinar e 03 pontos
julgado inocente no CONSUN
d) O docente foi arrolado em processo administrativo disciplinar e 00 pontos
julgado culpado
Data: ____/____/____
Mdia da Avaliao = ___________
Comisso de Avaliao
41
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 31 - ESTGIO PROBATRIO FORMULRIO PARA

AVALIAO DE TCNICO ADMINISTRATIVO
TCNICO ADMINISTRATIVO: ___________________________________________
RGO: ______________________________________________________________
CMPUS: _____________________________________________________________
PERODO DE AVALIAO: _____________________________________________
Este formulrio consiste de um questionrio contendo os fatores a serem avaliados,

de acordo com o artigo 20 da Lei n 8.112/90, com base na: assiduidade, disciplina,
capacidade de iniciativa, produtividade e responsabilidade.
1. O Formulrio de Avaliao contm 19 questes, com escala de pontuao, para a

verificao do desempenho do servidor.
2. Cada questo dever ter apenas uma resposta.
3. Aps assinaladas todas as questes, a Comisso de Avaliao far a mdia da
pontuao (soma total da pontuao, dividida pelo nmero de questes).
1. Assiduidade
1.1. Frequncia
b) Raramente falta s atividades 08 pontos
1.2. Pontualidade
a) Sempre cumpre o horrio de trabalho 10 pontos
b) Raramente deixa de cumprir o horrio de trabalho 08 pontos
c) Chega atrasado ao local de trabalho 05 pontos
c) Dificilmente cumpre o horrio de trabalho 04 pontos
d) No cumpre o horrio de trabalho 00 pontos
1.3. Otimizao do trabalho

a) O servidor otimiza seu horrio de trabalho 10 pontos
b) O servidor raramente deixa seu local de trabalho para realizar 08 pontos
atividades que no lhe foram atribudas
c) O servidor frequentemente deixa seu local de trabalho para realizar 03 pontos
d) O servidor constantemente deixa seu local de trabalho para realizar 00 pontos
2. Disciplina
2.1. Observncia da hierarquia
a) Sempre cumpre as normas e orientaes recebidas 10 pontos
b) Raramente deixa de cumprir as normas e orientaes recebidas 08 pontos
c) Atrasa a entrega de tarefas atribudas 05 pontos
d) Reage negativamente s normas e orientaes recebidas 02 pontos
42
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
e) No cumpre as normas e orientaes recebidas 00 pontos
2.2. Capacidade de trabalho em equipe

a) O servidor capaz de trabalhar em equipe 10 pontos
b) O servidor mantm relaes amistosas e de alto nvel no convvio da 10 pontos
universidade
c) O servidor no se integra equipe de trabalho 00 pontos
d) O servidor problemtico e no trata os colegas com respeito e dignidade 00 pontos
2.3. Relacionamento com o pblico interno e externo

a) O servidor trata a todos com cortesia e educao 10 pontos
b) O servidor nem sempre receptivo s informaes solicitadas 06 pontos
c) O servidor no se empenha em responder a informaes solicitadas 02 pontos
d) O servidor tem temperamento explosivo, demonstrando ser impaciente e 00 pontos
descorts
2.4. Receptividade a crticas

a) O servidor receptivo a crticas, procura acat-las e modificar-se 10 pontos
b) O servidor receptivo a crticas, mas no as utiliza para aprimorar suas 06 pontos
atividades e relaes profissionais
c) O servidor mostra-se indiferente s crticas 00 pontos
d) O servidor no gosta de ser criticado e revolta-se quando isto ocorre 00 pontos
3. Capacidade de iniciativa
3.1. Iniciativa
a) sempre inicia aes necessrias ao bom desenvolvimento do trabalho na 10 pontos
falta de instrues detalhadas por parte da chefia.
b) com frequncia inicia aes na falta de orientaes detalhadas pela chefia. 08 pontos
c) raramente inicia aes na falta de orientaes detalhadas pela chefia. 04 pontos
d) na falta de orientaes detalhada pela chefia, no inicia aes necessrias 00 pontos
ao bom desenvolvimento do trabalho.
3.2. Interesse
a) O servidor sempre demonstra interesse pelo funcionamento da 10 pontos
universidade, apresentando ideias e sugestes
b) O servidor demonstra interesse pelo funcionamento da universidade mas 06 pontos
no procura apresentar ideias e sugestes
c) O servidor demonstra indiferena ao funcionamento da universidade 03 pontos
d) O servidor no demonstra interesse pelo funcionamento da universidade 00 pontos
4. Produtividade
4.1. Relacionamento
a) O servidor trabalha em harmonia com a comunidade universitria 10 pontos
b) O servidor raramente entra em atritos com a comunidade universitria 08 pontos
c) O servidor frequentemente entra em atrito com a comunidade 04 pontos
universitria
d) O servidor no costuma cooperar e irrita-se com facilidade 00 pontos
43
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
4.2. Comunicao
a) O servidor se expressa com clareza e objetividade 10 pontos
b) O servidor somente se expressa quando solicitado 08 pontos
c) O servidor confuso ao expressar suas ideias 04 pontos
d) O servidor tem dificuldades em expressar suas ideias 02 pontos
4.3. Conhecimento do trabalho

a) O servidor tem total conhecimento de suas atribuies 10 pontos
b) O servidor no tem conhecimento, mas procura informar-se de 09 pontos
legislaes relacionadas a sua universidade
c) O servidor demonstra indiferena s legislaes de sua universidade 00 pontos
d) O servidor no tem conhecimento de suas atribuies 00 pontos
4.4. Qualidade do trabalho

a) O trabalho que realiza de excelente qualidade 10 pontos
b) O trabalho que realiza satisfatrio 07 pontos
c) O servidor constantemente cobrado quanto qualidade de seu trabalho 04 pontos
d) O seu trabalho de m qualidade e no procura melhor-lo 00 pontos
5. Responsabilidade
5.1. Prazos
a) O servidor cumpre suas tarefas nos prazos e condies estipulados 10 pontos
b) O servidor raramente descumpre os prazos para execuo ou concluso 08 pontos
das atividades a ele atribudas
c) O servidor frequentemente cobrado quanto ao cumprimento de suas 04 pontos
tarefas
d) O servidor no cumpre suas tarefas nos prazos e condies estipulados 00 pontos
5.2. Material de trabalho

a) O servidor responsvel e zeloso com o material de trabalho e o 10 pontos
patrimnio da universidade
b) O servidor responsvel mas no procura otimizar o material de 08 pontos
trabalho
c) O servidor mostra indiferena quanto preservao do patrimnio 04 pontos
pblico
d) O servidor no tem responsabilidade pelo material de trabalho e pelo 00 pontos
patrimnio pblico
5.3. Sigilo
a) O servidor guarda sigilo sobre as informaes de seu trabalho 10 pontos
b) O servidor raramente divulga informaes confidenciais de seu trabalho 08 pontos
c) O servidor frequentemente vaza informaes confidenciais de seu 04 pontos
trabalho
d) O servidor no confivel sobre as informaes de seu trabalho 00 pontos
44
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
5.4. Comprometimento
a) O servidor demonstra prazer em trabalhar na instituio 10 pontos
b) O servidor raramente manifesta-se negativamente com relao 08 pontos
instituio
c) O servidor constantemente reclama de sua instituio 02 pontos
d) O servidor demonstra desprezo por sua instituio 00 pontos
5.5. tica profissional

a) O servidor respeita seus colegas de trabalho sempre contribuindo 10 pontos
com a harmonia da universidade
b) O servidor raramente desrespeita seus colegas de trabalho e sua 08 pontos
instituio
c) O servidor constantemente desrespeita seus colegas de trabalho e 01 pontos
sua instituio
d) O servidor no zela pela harmonia e frequentemente estimula 00 pontos
conflitos entre seus colegas
d) O servidor desrespeitoso com os colegas de trabalho e sua 00 pontos
instituio
Data: ____/____/____
Mdia da Avaliao = ___________
Comisso de Avaliao
45
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 32 - INCENTIVO QUALIFICAO TCNICO-

ADMINISTRATIVO
1. IDENTIFICAO DO(A) SERVIDOR(A) TCNICO-ADMINISTRATIVO:
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Lei 11.091/2005; Decreto n 5.825/2006, Portaria n 09/2006/MEC, Portaria n
39/2011/MEC.
3. REQUERIMENTO
Requer concesso do INCENTIVO QUALIFICAO, conforme Art. 11 e

12 1 da Lei 11.091, de 12/01/2005; Decreto 5.824, de 29/06/2006; Portaria N 9
do MEC, de 29/06/2006; Lei 11.784, de 22/09/2008 e Lei 12.772, de 28/12/2012.
Para tanto, anexo a este cpia autenticada/conferida com original do
certificado/diploma do curso:
PERIODO DE
CURSO CH INSTITUIO
REALIZAO
Declaro, sob as penas da Lei, serem verdadeiros os documentos apresentados.

Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____

_________________________

DGP,
Declaro que os cursos acima relacionados pelo servidor esto de acordo com o
Decreto n 5824/06 e Portaria n 09/06/MEC.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
1. necessrio anexar cpia (autenticada ou com confere com original) do histrico escolar e
diploma devidamente registrado, reconhecido ou com ttulo revalidado conforme legislao em
vigor, ou certificado no caso de especializao.
46
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 33 - LICENA PARA CAPACITAO TCNICO-

ADMINISTRATIVO
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Celular:
Art. 87 da Lei 8112/90; Decreto n 5.707/2006; Resoluo n
060/2008/CONSAD/UNIR
3. REQUERIMENTO:
Requer a concesso de LICENA PARA CAPACITAO, no perodo de

_____/_____/_____ a _____/_____/______, conforme documentao anexa,
Curso:
____________________________________________________________________
Instituio:_______________________________________________________________
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________

DGP,
Estou de acordo com a concesso de LICENA PARA CAPACITAO e declaro
que o(s) curso(s) acima relacionado(s) pelo servidor est(o) de acordo com o
Decreto n 5824/06 e Portaria n 09/06/MEC.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Observaes:
Para requerer a licena o servidor deve apresentar os requisitos:
1. Possuir 05 (cinco) anos de efetivo exerccio no cargo.
2. Apresentar a programao do curso de capacitao (deve haver correlao entre o curso,
objeto do afastamento, o cargo e o ambiente organizacional do servidor).
3. Apresentar documento comprobatrio de aceitao pela instituio ministradora do curso.
4. Aprovao da chefia imediata
47
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 34 - PROGRESSO FUNCIONAL POR

CAPACITAO TCNICO-ADMINISTRATIVO
1. IDENTIFICAO DO SERVIDOR TCNICO-ADMINISTRATIVO:
Nome:
Cargo: Mat. SIAPE:
Lotao:
Lei 11.091/2005; Decreto n 5.825/2006, Portaria n 09/2006/MEC, Portaria n 39/2011/MEC.
3. REQUERIMENTO
Requer concesso da Progresso Funcional por Capacitao, conforme Art. 10, 1 da Lei
11.091, de 12/01/2005; Decreto 5.824, de 29/06/2006; Portaria N 9 do MEC, de 29/06/2006; Lei
11.784, de 22/09/2008 e Lei 12.772, de 28/12/2012. Para tanto, anexo a este o(s) certificado(s)
do(s) curso(s):
PERIODO DE
CURSO CH INSTITUIO
REALIZAO
Requer ainda que seja considerada a carga horria que excedeu a exigncia para a
progresso no interstcio do nvel anterior (Art. 41 da Lei 12.772 de 2012): ( ) SIM. ( ) NO.
Nestes termos,
Pede deferimento.
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Assinatura do requerente
DGP,
Declaro que os cursos acima relacionados pelo servidor esto de acordo com o Art. 4 do Decreto
n 5824/06(1) e Portaria n 09/06(2).
Local: __________________________ Data: _____/_____/_____
_________________________
Assinatura do Chefe Imediato
Observaes:
1. obrigatrio o cumprimento do interstcio de 18 (dezoito) meses de efetivo exerccio em cada nvel.
2. necessrio anexar cpia (autenticada ou com confere com original) do certificado do(s) curso(s) realizado(s).
Legendas:
1 Estabelece os procedimentos para a concesso do Incentivo Qualificao e para a efetivao do enquadramento por nvel
de capacitao dos servidores integrantes do Plano de Carreira dos Cargos Tcnico-Administrativos em Educao, institudo
pela Lei no 11.091, de 12 de janeiro de 2005.
2 Define os cursos de capacitao que no sejam de educao formal, que guardam relao direta com a rea
especfica de atuao do servidor, integrada por atividades afins ou complementares.
48
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 35 - ANEXO IV DA IN 008/UNIR/PROPLAN/2014 -

TERMO DE RECEBIMENTO
PROCESSO N :
FORNECEDOR:
CNPJ:
NOTA FISCAL/FATURA N:
LICITAO N:
CONSUMO SERVIO
PERMANENTE
ENTREGUE DE ACORDO COM A SOLICITAO: SIM NO
OBS:
PARECER TCNICO
Carimbo e Assinatura Porto Velho, de
Ciente/Solicitante: Aceite/Almoxarifado:
49
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 36 - RELATRIO DE EXECUO DE

CONTRATO ANEXO I
PROCESSO N 23118._________/_______-___ EMPENHO N. ______________
DADOS DO CONTRATO:
Contratada:
Contrato n _____________ e Termo Aditivo ao contrato se houver

Objeto:
DATA
VIGNCIA VALOR GLOBAL
ASSINATURA
_____/_____/________ _____/_____/________ R$ ____________________
DADOS DO FISCAL:
Nome: do Fiscal do Contrato: Nome do Fiscal Substituto:
Portaria (N e Data):
Diretoria Responsvel pelo Objeto Contratado:
DADOS DO PAGAMENTO:
Pagamento da NF/Fatura N _____________ referente ao perodo de apurao:
____________ a ____________, no valor de R$ ________________ (__________)
____________________________________________________________________
OCORRNCIAS:
(glosas, multas e descumprimento de clusulas contratuais):
OBSERVAES:
Data da expedio do relatrio: ASSINATURA E CARIMBO DO FISCAL:
_____/_____/________
No caso de Obras dever ser assinado pelo Fiscal do Contrato e Fiscal da Obra.
50
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
ANEXO II
PARA OBRAS/ SERVIOS DE ENGENHARIA
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS PELO FISCAL OU

ARQUIVADOS NO PROCESSO DE FISCALIZAO.
1 Relatrio de Execuo do Contrato (Todas as Medies)
2 Portaria do Fiscal do Contrato (1 medio)
3 Portaria do Fiscal da Obra (1 medio)
4 Cpia do Contrato (1 medio)
5 Cpia da Nota de Empenho (1 medio)
6 Cpia da Publicao do Contrato (1 medio)
7 Cpia da ordem de servio (1 medio)
8 Planilha Contratada (1 medio)
9 Planilha da medio (Todas as medies)
10 Termo de Recebimento Provisrio (ltima medio)
11 Cronograma Fsico Financeiro Atualizado para todas as medies
(considerando tambm a ltima medio)
PARA CONTRATOS DIVERSOS

1 Relatrio de Execuo do Contrato
2 Portaria do Fiscal do Contrato (somente no 1 pagamento)
3 Cpia do Contrato (somente no 1 pagamento)
4 Cpia da Nota de Empenho (somente no 1 pagamento)
5 Cpia da Publicao do Contrato (somente no 1 pagamento)
6 Cpia da ordem de servio (somente no 1 pagamento)
7 Termo de Recebimento de Material
51
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
ANEXO III
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS PELO FORNECEDOR
SOMENTE NO PRIMEIRO PAGAMENTO
1 Dcimo terceiro salrio (informar a data para acompanhamento)
2 Concesso de frias (informar data para acompanhamento)
3 Eventual curso, treinamento e reciclagem (declarao)
4 Cumprimento das obrigaes contidas em conveno coletiva (declarao)
5 Comprovante de garantia (Antes da emisso da Ordem de Servio)
6 Anotao de Responsabilidade tcnica ART
7 Cadastro Especfico do INSS CEI
8 Alvar de Licena da Prefeitura
9 RAIS Conforme Legislao Final do Ano quando for o caso
10 Declarao do SIMPLES (Se Optante)
11 Relao dos empregados assinada p/ empresa ref. ao contrato
Obs.: Os itens de 1 a 4 so obrigatrios no primeiro pagamento e nos demais casos haja alterao.
EM TODOS OS PAGAMENTOS
12 Exame admissional dos empregados quando houver contratao
13 Exame demissional dos empregados quando houver resciso
15 Contrato ou registro individual do empregado quando houver contratao
16 Termo de resciso do empregado quando houver resciso
17 Manter atualizada a certido do INSS
18 Manter atualizada a certido do FGTS
19 Manter atualizada a certido da RECEITA FEDERAL
20 Manter atualizada a certido negativa de DBITOS TRABALHISTAS
21 Nota fiscal, referente aos bens e servios executados
22 Declarao de existncia de escriturao contbil regular
23 GFIP (FGTS) do ms anterior - com autenticao bancria
24 GPS (INSS) do ms anterior - com autenticao bancria
25 GFIP-SEFIP- relao dos trabalhadores constante do arquivo
26 Protocolo de envio de conectividade
27 Relao de tomador/obra RET
28 Comprovante de pagamento dos trabalhadores (recibo de pagamento ou comprovante de transferncia)
29 Folha de pagamento dos trabalhadores
30 Comprovante de pagamento de VALE TRANSPORTE quando for o caso
31 Comprovante de pagamento de VALE ALIMENTAO quando for o caso
32 CAGED quando houver resciso ou admisso
33 Dirio de Obras preenchido at a data da medio , inclusive com a anotao da visita do fiscal para realizao da mesma.
SOMENTE NO LTIMO PAGAMENTO

34 Certido Negativa de Dbito (CND)
35 Recebimento provisrio para liquidao despesas
36 Certido negativa do bombeiro para pagamento.
37 Habite-se (quando for o caso) para pagamento.
52
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 37 - RELATRIO DE EXECUO DE CONTRATO -

ANEXO I
PROCESSO N 23118._________/_______-__ EMPENHO N. ______________
DADOS DO CONTRATO:
Contratada:
Contrato n _____________ e Termo Aditivo ao contrato se houver

Objeto:
DATA
VIGNCIA VALOR GLOBAL
ASSINATURA
_____/_____/________ _____/_____/________ R$ ____________________
DADOS DO FISCAL:
Nome: do Fiscal do Contrato: Nome do Fiscal Substituto:
Portaria (N e Data):
Diretoria Responsvel pelo Objeto Contratado:
DADOS DO PAGAMENTO:
Pagamento da NF/Fatura N _____________ referente ao perodo de apurao:
____________ a ____________, no valor de R$ ________________ (__________)
____________________________________________________________________
OCORRNCIAS:
(glosas, multas e descumprimento de clusulas contratuais):
OBSERVAES:
Data da expedio do relatrio: ASSINATURA E CARIMBO DO FISCAL:
_____/_____/________
No caso de Obras dever ser assinado pelo Fiscal do Contrato e Fiscal da Obra.
53
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
ANEXO II
PARA OBRAS/ SERVIOS DE ENGENHARIA

1 Relatrio de Execuo do Contrato (Todas as Medies)
2 Portaria do Fiscal do Contrato (1 medio)
3 Portaria do Fiscal da Obra (1 medio)
4 Cpia do Contrato (1 medio)
5 Cpia da Nota de Empenho (1 medio)
6 Cpia da Publicao do Contrato (1 medio)
7 Cpia da ordem de servio (1 medio)
8 Planilha Contratada (1 medio)
9 Planilha da medio (Todas as medies)
10 Termo de Recebimento Provisrio (ltima medio)
11 Cronograma Fsico Financeiro Atualizado para todas as medies
(considerando tambm a ltima medio)
PARA CONTRATOS DIVERSOS

1 Relatrio de Execuo do Contrato
2 Portaria do Fiscal do Contrato (somente no 1 pagamento)
3 Cpia do Contrato (somente no 1 pagamento)
4 Cpia da Nota de Empenho (somente no 1 pagamento)
5 Cpia da Publicao do Contrato (somente no 1 pagamento)
6 Cpia da ordem de servio (somente no 1 pagamento)
7 Termo de Recebimento de Material
54
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
ANEXO III
DOCUMENTOS A SEREM APRESENTADOS PELO FORNECEDOR
SOMENTE NO PRIMEIRO PAGAMENTO
1 Dcimo terceiro salrio (informar a data para acompanhamento)
2 Concesso de frias (informar data para acompanhamento)
3 Eventual curso, treinamento e reciclagem (declarao)
4 Cumprimento das obrigaes contidas em conveno coletiva (declarao)
5 Comprovante de garantia (Antes da emisso da Ordem de Servio)
6 Anotao de Responsabilidade tcnica ART
7 Cadastro Especfico do INSS CEI
8 Alvar de Licena da Prefeitura
9 RAIS Conforme Legislao Final do Ano quando for o caso
10 Declarao do SIMPLES (Se Optante)
Obs.: Os itens de 1 a 4 so obrigatrios no primeiro pagamento e nos demais casos haja alterao.
EM TODOS OS PAGAMENTOS
12 Exame admissional dos empregados quando houver contratao
13 Exame demissional dos empregados quando houver resciso
15 Contrato ou registro individual do empregado quando houver contratao
16 Termo de resciso do empregado quando houver resciso
17 Manter atualizada a certido do INSS
18 Manter atualizada a certido do FGTS
19 Manter atualizada a certido da RECEITA FEDERAL
20 Manter atualizada a certido negativa de DBITOS TRABALHISTAS
21 Nota fiscal, referente aos bens e servios executados
22 Declarao de existncia de escriturao contbil regular
23 GFIP (FGTS) do ms anterior - com autenticao bancria
24 GPS (INSS) do ms anterior - com autenticao bancria
25 GFIP-SEFIP- relao dos trabalhadores constante do arquivo
26 Protocolo de envio de conectividade
27 Relao de tomador/obra RET
28 Comprovante de pagamento dos trabalhadores (recibo de pagamento ou comprovante de transferncia)
29 Folha de pagamento dos trabalhadores
30 Comprovante de pagamento de VALE TRANSPORTE quando for o caso
31 Comprovante de pagamento de VALE ALIMENTAO quando for o caso
32 CAGED quando houver resciso ou admisso
33 Dirio de Obras preenchido at a data da medio , inclusive com a anotao da visita do fiscal para realizao da mesma.
SOMENTE NO LTIMO PAGAMENTO
34 Certido Negativa de Dbito (CND)
35 Recebimento provisrio para liquidao despesas
36 Certido negativa do bombeiro para pagamento.
37 Habite-se (quando for o caso) para pagamento.
21
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 38 - PROPOSTA DE SUPRIMENTO DE FUNDOS

N.
PROPOSTA DE CONCESSO DE SUPRIMENTO DE Data: ___/ ___/ ____
FUNDOS - PCSF
PROPONENTE
Nome: CPF: Telefone:
Unidade: Cargo/Funo:
SUPRIDO/PORTADOR
SUPRIMENTO DE FUNDOS
Material de Consumo: Serv. Terc. P. Jurdica:
3.3.90.30 3.3.90.39
Valor: R$ Valor: R$
1.1.1.1.1.1.1Descrio da Finalidade:
Justificativa da excepcionalidade:
Inciso I, art 45 Decreto 93.872/86 Inciso III, art 45 Decreto 93.872/86
Carto de Pagamento do Governo Federal CPGF

1.1.1.1.1.2 Perodo de Aplicao de : Data para prestao de Contas:
1.1.1.1.1.3 ___/____/20___ a ___/____/20___ ___/____/20___
Local e data, ________________________, ______/ ______/ _______.
____________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO SUPRIDO
Autorizo, desconto em meus proventos caso no cumpra as normas vigentes, o prazo de aplicao e de
prestao de contas, conforme IN 007/UNIR/GR DE 07/05/2014.
_____________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO PROPONENTE
O Suprido e Proponente declaram estar cientes da legislao aplicvel concesso de suprimento de fundos, em especial aos
dispositivos que regulam sua finalidade, prazo de utilizao e de prestao de contas.
ORDENADOR DE DESPESAS
Na qualidade de Ordenador de Despesas, autorizo a concesso de Suprimento de Fundos na forma proposta.
_____________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO
Observaes
1 O limite de cada despesa realizada, no poder ultrapassar do valor estabelecido nas alneas a dos Incisos I e II, do art. 23 da Lei n
8.666/93, sendo: (R$1.500,00) para obras e servios de engenharia e, (R$800,00) para compras e servios no relacionados com obras e
servios de engenharia, vedado o fracionamento de despesa ou do documento comprobatrio, para adequao a esse valor, nos casos de
Concesso no Elemento de Despesas Pequeno Vulto;
2 - O Suprido e Proponente devem observar os instrumentos legais que regulam o Suprimento de fundos, como: as leis federais e em
especial a Instruo Normativa GR n 02, de 02/01/2013, divulgada na homepage UNIR: http://www.proplan.unir.br/
56
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 39 PRESTAO DE CONTAS DE SUPRIMENTO

DE FUNDOS
N.
PRESTAO DE CONTAS DE Data:
SUPRIMENTO DE FUNDOS PCSF ___/ ___/ ____
PROPONENTE
SUPRIDO
CONTABILIZAO PRAZOS
NE de Concesso Proposta De Concesso De Perodo para aplicao Data limite para comprovao
Suprimento De Fundos: _____/ _____/ _____ a
N_______ Data ____/___/____ _____/ _____/ _____ ______/ ______/ _____
N DOCUMENTO DETALHAMENTO CLASSIFICAO VALOR (R$)
(RECEBIMENTOS/GASTOS) CONTBIL
TOTAL
Apresento a documentao acima discriminada para fins
de comprovao de despesas conta de Suprimento de Fundos.
Estou ciente, que caso a referida prestao de contas no
seja aprovada, o valor ser descontado em meus proventos, conforme IN
Data / Assinatura do Suprido
007UNIR/GR/2014.
Tendo sido efetuados os registros de controle necessrios e

verificada a regularidade dos documentos apresentados, proponho a
aprovao desta prestao de contas de Suprimento de Fundos.
Data / Assinatura do Diretor da Contabilidade
Aps analisadas as documentaes sugerimos a aprovao

Data / Assinatura do Coordenador da Prestao de
da referida Prestao de Contas
Contas
Aprovo a presente prestao de contas e autorizo a baixa

da responsabilidade do suprido.
Data / Assinatura do Ordenador de Despesa
Nota de Lanamento de reclassificao / Nota de Empenho de
Baixa de responsabilidade anulao de saldo no utilizado
_______NL_________ _______NE_________
57
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 40 PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E

PASSAGENS
N
PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E
Data:
PASSAGENS
Nome: Cargo/ Funo:

PCDP N:
UGR:
1 - FORMA DE DESLOCAMENTO
Area: Terrestre: Fluvial:
Carro Oficial: nibus:
2 EMPRESA
Nome: Bilhete n
Destino: Data Sada: Data Regresso:
3 DIRIAS
Dirias Concedidas Dirias Valor a
Valor Unitrio: Valor Total: Valor a Complementar:
Utilizadas: Restituir:
4 JUSTIFICATIVA
Objetivo da Viagem:
rgos Visitados:
Pessoas Contatadas:
Relatrio Sntese:
Obs: Este Relatrio dever ser apresentado ao Solicitante da UGR no prazo de 5 (cinco) dias, aps o regresso .
Prestador de Contas
58
PODER EXECUTIVO
MINISTRIO DA EDUCAO
FORMULRIO 41 - PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E

PASSAGENS
N
PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E
Data:
PASSAGENS
Nome: Cargo/ Funo:

PCDP N:
UGR:
1 - FORMA DE DESLOCAMENTO
Area: Terrestre: Fluvial:
Carro Oficial: nibus:
2 EMPRESA
Nome: Bilhete n
Destino: Data Sada: Data Regresso:
3 DIRIAS
Dirias Concedidas Dirias Valor a
Valor Unitrio: Valor Total: Valor a Complementar:
Utilizadas: Restituir:
4 JUSTIFICATIVA
Objetivo da Viagem:
rgos Visitados:
Pessoas Contatadas:
Relatrio Sntese:
Obs: Este Relatrio dever ser apresentado ao Solicitante da UGR no prazo de 5 (cinco) dias, aps o regresso .
Prestador de Contas
59

Manual de Procedimentos Administrativos - UNIR

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Manual de Procedimentos Administrativos - UNIR

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PODER EXECUTIVO

PORTO VELHO - 2014

FORMULRIO 2 - LICENA GESTANTE/PRORROGAO LICENA GESTANTE................. 5

FORMULRIO 3 - LICENA PARA TRATAMENTO DE SADE ........................................................ 6

FORMULRIO 4 - LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM PESSOA DA FAMLIA .................... 7

FORMULRIO 5 - AJUDA DE CUSTO .................................................................................................... 8

FORMULRIO 6 - AJUDA DE CUSTO PASSAGENS ......................................................................... 9

FORMULRIO 7 - AJUDA DE CUSTO TRANSPORTE DE MOBILIRIO ..................................... 10

FORMULRIO 8 - AUXLIO-FUNERAL ............................................................................................... 11

FORMULRIO 9 - AUXLIO NATALIDADE ......................................................................................... 12

FORMULRIO 10 - AUXLIO PR-ESCOLAR ..................................................................................... 14

FORMULRIO 11 - CONCESSES AFASTAMENTO REMUNERADO ......................................... 16

FORMULRIO 12 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO ........................ 17

FORMULRIO 13 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO ........................ 18

FORMULRIO 14 - GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO ........................ 19

FORMULRIO 15- GRATIFICAO POR ENCARGO DE CURSO E CONCURSO ......................... 20

FORMULRIO 16 - INCLUSO DE DEPENDENTE/PESSOA DA FAMLIA ................................... 21

FORMULRIO 17 - LICENA PARA ATIVIDADE POLTICA COM REMUNERAO............... 22

FORMULRIO 18 - LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES PARTICULARES SEM

FORMULRIO 19 - LICENA PARA TRATAR DE INTERESSES PARTICULARES SEM

FORMULRIO 20 - LICENA POR MOTIVO DE AFASTAMENTO DO CNJUGE OU

FORMULRIO 21 - PROGRESSO FUNCIONAL DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO

FORMULRIO 22 PROMOO FUNCIONAL DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO

FORMULRIO 23 - PROMOO FUNCIONAL TITULAR DOCENTE - PROFESSOR DO

FORMULRIO 24 - ACELERAO DA PROMOO DOCENTE PROFESSOR DO MAGISTRIO

FORMULRIO 25 - PROGRESSO FUNCIONAL DOCENTE - PROFESSOR DO MAGISTRIO

FORMULRIO 26 - AFASTAMENTO PARA PARTICIPAO EM PROGRAMA DE PS-

FORMULRIO 27 - LICENA PARA CAPACITAO DOCENTE .................................................... 32

FORMULRIO 28 - ESTGIO PROBATRIO PLANO ANUAL DE ATIVIDADE DOCENTE ........ 33

FORMULRIO 29 - ESTGIO PROBATRIO - FORMULRIO DE AVALIAO DISCENTE ...... 37

FORMULRIO 30 - ESTGIO PROBATRIO - FORMULRIO PARA AVALIAO DE DOCENTE

FORMULRIO 31 - ESTGIO PROBATRIO FORMULRIO PARA AVALIAO DE TCNICO

FORMULRIO 32 - INCENTIVO QUALIFICAO TCNICO-ADMINISTRATIVO ................ 46

FORMULRIO 33 - LICENA PARA CAPACITAO TCNICO-ADMINISTRATIVO ............... 47

FORMULRIO 34 - PROGRESSO FUNCIONAL POR CAPACITAO TCNICO-

FORMULRIO 35 - ANEXO IV DA IN 008/UNIR/PROPLAN/2014 - TERMO DE RECEBIMENTO

FORMULRIO 36 - RELATRIO DE EXECUO DE CONTRATO ANEXO I ............................. 50

FORMULRIO 37 - RELATRIO DE EXECUO DE CONTRATO - ANEXO I ............................. 53

FORMULRIO 38 - PROPOSTA DE SUPRIMENTO DE FUNDOS .................................................... 56

FORMULRIO 39 PRESTAO DE CONTAS DE SUPRIMENTO DE FUNDOS ......................... 57

FORMULRIO 40 PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E PASSAGENS ............................... 58

FORMULRIO 41 - PRESTAO DE CONTAS DE DIRIAS E PASSAGENS ................................ 59

FORMULRIO 1 - AUXLIO INDENIZATRIO SADE.

dependente constante da alnea "c".

FORMULRIO 2 - LICENA GESTANTE/PRORROGAO

Requer Diretoria de Gesto de Pessoas a concesso de

Local: __________________________ Data: _____/_____/_____

FORMULRIO 3 - LICENA PARA TRATAMENTO DE SADE

ENCAMINHAMENTO DE ATESTADO MDICO PARA PERCIA

Nome do (a) Servidor (a):

Cargo ou funo: SIAPE N

Endereo do(a) Servidor(a):

Telefone para contato:

A licena Mdica solicitada:

( ) Inicial Perodo de __/__/______ at __/__/______ n de dias; ________________

( ) Prorrogao: Inicio da licena __/___/____ Trmino da licena: ___/___/____

FORMULRIO 4 - LICENA POR MOTIVO DE DOENA EM

Nome do (a) Servidor (a):

Cargo ou funo: SIAPE N

Endereo do(a) Servidor(a):

Telefone para contato:

A licena Mdica solicitada:

( ) Inicial Perodo de __/__/______ at __/__/______ n de dias; ________________

( ) Prorrogao: Inicio da licena __/___/____ Trmino da licena: ___/___/____

Local: ________________________ Data: _/_/___

( ) Inicial Perodo de // at // n de dias; ____________

( ) Prorrogao: Inicio da licena /_/__ Trmino da licena: _/_/__

( ) Inicial Perodo de // at // n de dias; ____________

( ) Prorrogao: Inicio da licena /_/__ Trmino da licena: _/_/__

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

_________________________________________________, matrcula SIAPE n ,do quadro de pessoal

____________, _ de _____ de _. Assinatura do chefe imediato

___________________________________________________________________________, SIAPE n _,

_______, _ de de__. Assinatura do(a) Servidor(a)

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___

Local: ________________________ Data: _/_/___