Ay, Baral ig rt eric ait Odontologia ~ iH Guia Completo para Fechamento Cinirgico a‘Titulo em Inglés: Titulo em Portugués: Autor: Traducéo: Preparagao de texto: Diagramagao: Design & Capa: © Montage Media Corporation © Livraria Santos Editora Ltda., 2003 ISBN: 85-7288-366-5 ‘Todosos direitos reservados a Livraria Santos Editora Ltda. Nenhuma parte da presente publicagaa pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida por quaisquer que sejam os meios, sem a prévia permissao do Editor ‘uiciano B. Apolinério Principles of Dental Suturing - The Complete Guide to Surgical Closure Principios de Sutura em Odontologia ~ Guia Completo para Fechamento Cirirgico Lee H. Silverstein, DDS, MS Dr. Messias Colenghi Stival Jiinior Elvira C. Castanon Gilberto R. Salomao Rua Dona Brigida, 701 - Vila Mariana (0411-081 - $a0 Paulo - SP Tal: (11) 5574-1200 — Fex: (11) 8573-8774 E-mal: editorasantoe@ terra, com.br‘de agradecer a0 Dr. Nabil Bissada e aos docentes do Departamento de Periodontia em Reserve University School of Dentistry por encorajar-me a aceitar 0 desafio da ornar mestre no dinamico campo da periodontia. Ku tenho uma divicla de gratidio ores, o Dr. Jerry J. Gamick, Professor Emérito, e o Dr. George Schuster, Chefe do 1 to de Biologia Oral ¢ Patologia Maxilofacial, por seus ensinamentos, conselhos, itinua ¢ amizade. tenho uma divida com a consagrada Medical College of Georgia School of Dentistry ‘tudo, com meu amigo e colega de trabalho, 0 Dt, David Kurtzman, pela sua ajuda io da elaboracao deste manual de ensino clinico, Eu também estendo a minha gratidio ‘administrador empresarial, Carey Faulds, 0 dedicado pessoal da Kennestone _pelo incansdvel apoio av longo desses anos de pratica clinica. de Prinefpins de Sutura em Odontologia nao teria sido uma realidade scm a orientayao, aduradoura paciéncia de Scott Clements, Vice-presidente Executiva da Montage ration @ seus talentosos colaboradores que me ajudaram no desenvolvimento de 40 Ol ‘gostaria de dedicar este livro aos meus pais, Barbara ¢ Lenny, pelo seu ainor, otajamento, e pelos valores que me nortearam na busca pela exceléncia, LEE H. SILVERSTEIN, DDS, MS. Professor Clinico Associado de Periodontia, do Medical College of Georgia, Augusta, Geérgia. 0 Dr Lee Silverstein ministra conferéncias subte periodontia e implantodontia e é autor de varios livros. Tle ainda atende em sua clinica particular, de periodontia e implantologia, a Kennestone Periodontics, em Ailanta, Gesrgia.Prefacio Como a Odontologia esté em continua evolugdo, tém sido desenvolvidos muitos protocolos- padvao para varias indicagoes, que transcendem os limites das especialidades odontoldgicas. Portanto, tornou-se evidente a necessidade de uma publicagao claramente detalhada para demonstrar as técnicas especificas ¢ atender os interesses clinicos do dentista generalista, que — agora (em sido solicitado a realizar procedimentos cirtrgicos periodontais, maxilofaciais orais ¢ implantes. Além disso, um livro completo tem sido necessario para introduzir ao estudante de Odontologia os varius procedimentos associados a sutura odontoldgica, Baseado em 40 anos de experiencia de ensino pré ¢ pés-doutorado, eu considero este manual uma grande conquista, um guia passo a passo lantu para o dentista iniciante como para o clinico geral experiente, Prinefpios de Sutura em Odontologia — Guia Completo para Fechamento Cirtirgico, de Lee H, Silverstein, DDS, MS, prove valiosa informacao sobre os procedimentas cintirgicos associados a sutura dental, o instrumental exigido ¢ os materiais disponiveis comumente utilizados, Ea mais completa pesquisa dentro da literatura odontolégica relacionada aos pro- tocolos-padrao de sutura, desde a adequada selecdo de agulhas ¢ materiais de sutura até a eficiente execugao das técnicas de fechamento. Apds uma deserigao dos instrumentos e materiais utilizadus para assegurar uma sutura bem- sucedida, 0 Dt. Silverstein desereve a sutura propriamente dita ¢ a selegio da agulha mostrando_ as vantagens ¢ as desvantagens de cada matcrial em situagGes clinicas especificas, tais como regeneragao dssea ou tecidual ou a colocagao de um implante. Além disso, o autor identifica e desereve as técnicas utilizadas durante a sutura dental, e enfatiza as situagoes clinicas em que cada uma delas 6 mais eficientemente utilizada 4 Este (ao aguardado manual ¢ um guia essencial para o estudante e para o clinico geral que” realiza cirurgia com sulura. Ele preenche o que ja foi um imenso vazio em relacav ao matetial pratico disponivel relacionado a este aspecto espectfico da Odontologia. As indivagies ¢ contra: indicagdes, inclusive de métodos de sutura alualmente utilizados, estao claramente descritas. As ilustragdes anatémicas aumentam significativamente a compreensao do texto enquanto oferecem exemplos dos procedimentos discutidos. Este manual servird como uma valiosa ferramenta para o clinico, ampliando o conjunto de capacidades reparadoras, e para estudantes de Odontologia, introduzindo-vs 4 variedade de técnicas e materiais associados com sutura em Odontologia. Além disso, Principios de Sutura em Odontologia = Guia Completo para Fechamento Cinirgica proporciona um guia completo, atualizado, com as agulhas de sutura, materiais, técnicas € pro- tocolos de fechamento mais eficazes. Dr. Roland M. Meffert, Professor Clinico Departamento de Periodontia University of Texas Health Science Center San Antonio, TexasIntroducao 4 Edi¢ao em Portugués ie atual, porém de uso historico, chamado sulura. Este excelente e completo guia de jetalha sobre os mais variados tipos de materiais, técnicas e instrumentos )fechamento da ferida cirirgica, sempre acompanhado de belissimas e didaticas Dr. Messias Colenghi Stival finior Cirurgido-dentista, Especialista em Periodontia, Franca/SP. « Tradutor Premiado com a Mengao Honrosa do Prémio Unido Latina/ CBL de ‘lradugdo Cientifica ¢ ‘Técnica 2002Sumario Capitulo 1 el O Procedimento da Sutura 8 O principal objetivo da sutura odontoldgica é posicionar e prender os retalhos cindrgicos para promover uma boa cicatrizagao. O capitulo 1 discute as recomendagoes a respeito de agulhas, nds de sutura e a utilizagao de cada técnica de sutura. Capitulo 2 Materiais de Sutura 12 Os materiais de sutura, nao-absorviveis demonstram uma elas- licidade natural que garante seguranga ao no; j4 os materiais absorviveis resultam em menor inflamacao pés-operatéria. O capitulo 2 revisa as caracteristicas e aplicagdes dos materiais absor- viveis e nao-absorviveis. slaw Agutlhas de Sutura 18 As agulhas de sutura sdo compostas de trés partes basicas: a conexio_ (serrilhada ou perfurada), 0 corpo ¢ a extremidade. 0 capftulo 3 aborda os elementos ¢ a utilizagéo dos varios tipos de agulhas de sulura, Capitulo 3Instrumentos de Sutura 24 Uma variedade de instrumentos ¢ utilizada nos procedimentos de sutura: reparadores tecidiais, tais como prendedores de tecidos, porta-agulhas, pingas hemostaticas ¢ tesouras pds-operatérios. O capitulo 4 define cada um destes instrumentos ¢ 0 seu significado para o procedimento de sutura. slaw Técnicas de Sutura 34 No posicionamento da sulura, essencial para garantir uma cica- trizayéo adequada, utilizam-se varios métodos de sutura. O capitulo 5 oferece ilustragdes detalhadas, passo a passo, dos varios tipos de técnicas de sutura usadas em Odontologia. Técnicas de Nos Cirtirgicos 70 Dos mais de 1.400 nos existentes, somente um numero limitade € ulilizado para aproximar tecidos orais em Odontologia e Implanto- dontia. O capitulo 6 discute as consideragdes ¢ as caracteristicas das técnicas convencionais dos nds de sutura. Remocao da Sutura 76 Atemogao da sutura deve ser realizada quando uma ferida desenvol. veu resisténcia tensora suficiente. 0 capftulo 7 esclarece as técnicas necessarias para sua sepura remocao.1 O Procedimento da Sutura Otermo “sutura” é usado para designar todo material utilizado para igar (amarrar] vasos sangitineos ou aproximar (costurar) tecidos. Foram identificadas referéncias escritas desde 2.000 a.C., que descrevem a utilizagao de fios e fibras cle animais em suluras. Durante os séculos seguintes, uma prande variedade de materiais - seda, linho, algodao, crina de cavalo, fibras e intestinos de animais, e lios labricados de metais preciosos - foram empregados em procedimentos operatérios. Algumas destas alternativas ainda sao utilizadas na pratica clfnica moderna. Aevolucao dos materiais de sutura oferece ao clinica um refinamento tal que permite que sejam projotadas suturas para procedimentos cirtirgicos especilicos. Estas inovagdes nao somente climinam alpumas das diticuldades que o eirurgiao encontrava anteriormente, durante a apro- ximagio dos retalhos, como também diminuem o potencial de infecgdo pés-operatér Entretanto, apesar da sofisticagdo dos materiais de sutura ¢ das técnicas cirtirgicas dispontveis hoje, fechar uma ferida ainda envolve as mesmos procedimentos basicos utilizados pelos médicos do tempo dos imperadores romanos. O clinico ainda utiliza wna agulha cirdrgica para puxar o fio do sutura a fim de que este seja introduzido no teeido. 8© Procepivento pA SuTURA 9 Na Odontologia, objetivo principal da sutura é posicionar e manter firme o retalho cirtirgica a de promover dtima cura, Endo, uma aposicao precisa do retalho é significante para o conforto paciente, para a hemostasia, para a redugao da ferida a ser reparada, e para se evitar wma iui¢do dssea desnecessdria. Se os retalhos nao forem aproximados, conseqiientemente, uma mmostasia inadequada estard presente, sangue e soro pudem se acumular debaixo do retalho, dando assim a proceso cicatricial devido & separacay do retallio do osso subjacente. Isto ulta em uma cicatrizagao por segunda intengao ao invés de cicatrizagao por primeira intenga ‘oH intencfo principal. Asulura inadequada também pode resultar em um retalho desagregado do dente. Alem disso, ilidade para aproximar as retalhos do tecido pode resultar em uma area exposta de osso eolar, contribuindo para necrose, cor, perda dssea significante e retardo na cura. Acomplexidade do desenho da aulia € o seu papel no processo da sutura serao discutidas no decorrer deste livro. Para comegar faremos uma introdugao em relacao aos atributos de varios eriais de sutura.10 Priscinos ne SuTuna ov Onanroteta — Gis Comritro naka T eeHAMENiO CRERGICO Conjunto de situacives te sutura Tée sutura ade Sulura interrompida Sutura em forma de oito Sutura suspenséria Sutura de colchoeiro horizontal Sutura de colchoeio vertical Sutura de colchoeiro suspensdria vertical Sutura suspenséiia independente continua Especialidade Odontol6gi- cana qual se aplica Periodontia, implante dental e cirurgia oral Ciurgia periodontal ede implante dental, exiragao de dentes Perindontia, implante dental ¢ cirurgia oral Iplante dental ¢ citurgia oral Periedontia, implante dental e cirurgia oral Periodontia, implante den- lal ¢ cirurgia oral, especial- mente ao executar técnica de regeneragao tecidual © éxsea guiada Periodontia, implante dental c cirurgia oral Resistanci requerida tensora Minima a moderada Minima a movlerada Moderada_ Alla Moderada Alta Alta Tipos de agulhas recomendados 3/8 de corte invertido, afilads 1/2 ou 5/8 de corte invertido, atilada 3/8 de corte invertido, afilada 3/0 de corte invertido, 3/8 de corte inverlido, afilada 3/8 ou 1/2 de conte inverlido, aiilada 4/8 de- conte invertide, afilada 46 de corte: inverida, atilada Areas restitas, tais como as vestibulares dos malares superiores ou cirurgias mucogengivais (por Gx., enxerto de tecide malDiimetro do material recomendado 4a) Ad) 5a “0 Tipo de material recamendado Gul crdmico, seca, polite: traflucsrbetileric (PTFE) Poligster *color® trangado, prlignapilenn, ndilon monorilamento Gut, gut crdmice Paliéster “color” trangado, palipropilenc, nailon monofilamento Gul, gul eromicy, seda, PIL Gut crémico, seda, PTFE Poligster “color” trangado, polipropileno, néilon monofilarientoy Acivo poliglicélico IPGAL Seda Gut camice, seda PGA Seda PGA Setla FGA Seda. Nos recomendados No corredigo No de cinurgiaes Nii corredign® No de ciruriio" Né corredica No comedign No des cine Né de cinungiiey No conediges No corredigo ING dee cinurgian, No conredico No dle: cintigian No corredigo No de cirungian Ko comecligo Situacaes yerais Especificas usadas Sutura interproximal, Retalhos onde info haya tensao. Kegido lingual de molares infericres, principalmente, Usades quando um retalho foi elevado apenas de um lado: Leach na min posterivn,au na regia anterior da mandibula, para resistr 3 ragiiu do mdseculo, LUsade para esistirat agains miiscalo © para adaptar firmemente os retalhos: ao-usse alveolar ¢ aos dentes ou im plantes lo para retalhos posicionados apical Thente ou Corenalmente, lentais, Tambem padeser uss Usaclo para resistira Iragiio dle musculo, & para adlaplar finmtemente as retalhos 0.0880, barteiras regercratives ¢ i pplantes dentais, alm de manter a apro- imag dhasestrontidades dos retalhos. Usaclo principalmente em areas edén Julas, lais Come 4 regia: posterior ou 10 anterior da mandibula, para resist tagav do miiseulo, Usado ficqticntemente em implantes dentais @ procedimentos de aumento sxe, e en reclugao de teborde hiper plasicoffibroso para estabilidace de protese total2 Materiais de Sutura Os materiais de sutura podem ser clasificados como absorviveis ¢ naa-absarvivels. SUTURAS NAO ABSORVIVEIS 1. Seda Essas suturas consistem em filamentos de seda torcidus ou trangados para formar um cordao (Tig. 2.1), Asutura de seda trangada ¢ preferida em razao de suas qualidades superiores de manipulagio. As vantagens dassuturas de seda sao a lisura do fio ea elasticidade natural do material, que gatantem, seguranga ao nd, Enlretanto, as suturas de seda ndo sao absorviveis e podem resultarem um “feito de pavio”, que fz com que o material de sutura atraia hactérlas e fluidos para o local da ferida Asutura de seda preta era, inicialmente, a mais comumente usada em periodontia ¢ cirurpia de implante devido a sua facil visibilidade ¢ capacidade em ser amarrada com um né corredigo, 12fig. 2 Diagrama dos filamentos lo fio de sutura Representacao diagramatica dos filamentos que sao trancados ou torcidos juntos para formar um fio de sutura. 2. Poliéster Doistipas de suturas tabricados estéo disponiveis: tipo monofilamento (0 ndilon é usado em 90% doscasos) ¢ politetrall uorvetileno (PTFE), O liv Lrangado destas fibras de poliéster € uniformemente fevestido com wm lubrificante, que melhora a passagem da sutura atraves do tecido e facilita a ainarragio do n6, Além disso, a fibra de poliéster e a camada de polibutilato séo biologicamente ineries, Entretanto, as suturas de ndilon ¢ poliéster nao sao absorviveis, ¢ é provavel que os nds desamarrem devido a lisura do material. SUTURAS ABSORVIVEIS As suturas absorviveis ganharam popularidade nas cirurgias periodontais ¢ de implante porque clas tesultam em menos inflamacéo pds-operatéria e em um estado pds-operatério mais confortével, jé que nenhuma remocao obrigatoria de sutura é necessdria. Awalmente, duas Categorias de suturas absorviveis estao disponiveis, as naturais ¢ as sintéticas.1. Naturais AAs sutras absorviveis naturais sio digeridas por enzimas orpénicas e apresentam dois tipos de fios cintngicos, fabricados a partir de filamentos processados de cokigeno altamente purificado: a gut liso ¢ b) gut crémico, As vantagens das suturas cirdrgicas gut sia: clas sin ahsarviveis, ecanomlzam tempo no estado pds-operatorio, reduzem a ansiedade do paciente, ja que a remacio obrigatérla da sulura foi eliminada, O material de sutura cirtirgica gut demonstra resistencia 4 racéu de media a moderada, A desvantagem ¢ que a elinico deve ter 0 cuidado de nau usar est tipo de material de sutura se o paciente relata um histérico de bulimia de elluxo epipéstrica, doenga de Sjogren, esofagite, eradioterapia, que envolva exposicao das elindulas salivares, Devido ao baixo pH da cavidade oral, isto poderia resullar em dissolugdo significativamente mais rapida destas suturas naturals absorviveis, A, Gut liso As suluras gut lisas demonstram somente resisténcia média a tracéo e perdem 50% da forga da sulura apds 24 horas de exposigdo aos fluidos intra-orais, Nao existe nenhumna remucav obrigatéria ea taxa de absorcao é de trés a cinco dias, intra-oralmente, B. Gut crémico AAs suituras gut cromicas sav tratadas com uma solucao salina de croma, que condiciona o material as enzimas do organismo por um periodo prolongada de tempo, de 7 a 10 dias, intr oralmente. Suas vantagens principals sdo: é absorvtvel, com uma taxa prolongacta (isto 6, de? ald dias). Além disso, a utilizacdo destas suturas economiza tempo no estado pos-operatdrio e reduza ansiedade do paciente, j4 que sua remogao ¢ eliminada, Este material de sutura mantén aproximadamente de 40 a 50'% de sua Lorca durante uns 5 dias,2 Suturas sintéticas absorviveis Agsuturassintéticas absorviveis stv hidioléibicas., partanto, sao dissulvidas, principalmente, pelo rocesso de hidrdlise (divisio por moléculas cle agua). As suturas de PGA (acido poligliedlica) sto fabricadas a partir de um polimero lactideo e ylicolideo, que. existe naturalmnente no carpo coma parte do process metabolice. Considerando que o polimeto tamhém ¢ hidroldbico, ele redur a vwhcidade de penetrayiu.de dua nos filamentos, proporcionando uma taxa maislenta de absorgao, Asvantagensdassuturas dePGA ineluem asta absorgio, a win taxa de 21 a 28 dias, intra-oralmente. Adicionalmente, este material de sulura é inerte ¢ provoca apenas reacdo tecidual moderada, Além iso, este material de gutura demonstra uma maior resisténcia 4 tragaa e, por isso, ¢ melhor ullado quando ele tem de resistir & forya do musculo, Auturade poliglecaprone 25 ¢ outra alternativa sintética absorvivel que demonstra uma taxa deabsorgdo de 90 dias, intra-oraimente, Este material apresenta enorme resisténcia a laa, mas émmite duro, Quando amarrado apropriadamente com un a6 de cirurgido, a ponta de 3,0 tum pode ser um incémodo & bochecha ou a lingua do paciente, dependendo do local da sutura. OTAMANHO DA SUTURA ()tamanho da sutura se refere ao ciémetro do material e ¢ mensurado em tamanhos de 1-0. 10-0, fom 10-0 senda 0 menor didimetzo de linha ¢ tendo a menor resisténcia a tragdo. A linha tamanha 064 mais comumente usada em Odontologia, A linha tamanho 5-0 também ¢ freqiientemente iwala em Odontologia, mas tipicamente ern citurgias mucogengivais delicadas, Apritica cinirgica aceita é utilizar a sutura de didmetro menor, que possi separ adequa- damenteo tecido da ferida. Isto minimiza o trauma causado pela sutra quando ela ¢ passaca pelo fecido para efetuar 0 fechamento, Quanto menor foro tamanho da sutura, menor sera a resislénci ‘trio da mesma, A resistencia & tragto de uma sutura nunca deverd exeeder a resisténcia & {tagio do tecido segurado, Entrelanto, as suituras devem ser, no Minitny, tao fortes quanto o tecido saucivel ao qual elas esto sendo colocadas.Caracteristicas e aplicacies de suturas absorviveis nao-absorviveis SUTURA TIPO. COR BO MATERIAL MATERIA-PRIMA CONSERVACAO. DA RESISTENCIA ATRACAO UN VIVO} TAXA DE ABSORCAQ. REACAO DO TECIDO INDICACOES/ CONTRA- INDICACOES: Castanho-amarelado Acul (lingido} Colageno derivado de carne de boi e de ovelha saud.ivels Caracleristicas individuais do paciente po dom afctar a taxa de perda de resistencia & tragao Absorvido por processo digestive enzimatico proteolitico entie 3 a3 dias Moderada Aproxima 08 tecidos com pouca tensie Absorvivel, nao deve ser utilizado onde é neces séria urna aproximagao prolongada dos tecides sob tensio Nao deve ser usado em pacientes com sensibili- dades conhecidas ou alergias a0 colageno ou cromo Gut cirdrgico Crémico Marrom Azul (tingido) Colageno derivado de carne de boi e de ovelha saudaveis Caracteristicas indivi- duais do paciente pacem afetar a taxa de perda de resistencia a tragéo Absorvido par proceso digestivo enzimatico proteolitico em 7 a 10 dias Moderada Aproxima tecidos com ouca tensdio; cirurgias periodoniais e de, implantes Absonvivel, nao deve ser utilizado onde @ neces séria uma aproximagio prolongada dos tecides sob tensaa Nao deve ser usado en pacientes cam sensibili- dades conhecidas ou aleigias ao colageno ou croma Acido poliglicélico (PGA) Trangado Monorilamento Violeta ‘Sem pigmento (natural Copolimers lactideo glicolideo Aproximadamente 65%, permanecem prot 2 semanas Aproximadamente is permanecem por 3 semanas Absorviee por hidrelise lena Fssenvcialmente completa entre 56 © 70 dias Minima Usacle pata resistin & aga masculo ¢ex.> sutura de co choeiro horizontal) Absorvivel, nw deve ser ull zado onde é necessaria uma aproxinracae prolongada dos tecidosSeda Trangado pigmento (natural) Preto Branco polimero glicolideo e ilon-caprolactone Protefna organica chamada fibroina A degradagao pro- gressiva da fibra pode resultar em perda gradual de resisténcia 4 tracao sorvido por hidrdlise Encapsulacdo gradual pelo tecido conjuntivo fibroso pleta entre 91 a Reacao inflamatéria aguda Cirurgia periodontal, cirurgia de implante, cirurgia oral i840, por perfodo patio de tempo Nao deve ser utilizado em pacientes com sensibilidade conhecida ‘ou com alergia a seda vel, nao deve ser ‘onde € necesséria Nailon monofilamento Monofilamento, Preto Polimeros aifétcos de cadeia longa A hidrélise progressiva pode resultar em perda gradual de resisténcia 4 tragdo Encapsulagao gradual pelo tecido conjuntivo fibroso Reagao inflamatéria aguda minima Cirurgia periodontal, cirurgia de implante, cirurgia oral Nao deve ser utilizado onde é necesséria a retencao permanente da resisténcia 4 tragao Verde Poliéster “color” trancado Trangado Branco, Poliéster tereftalato de polietileno revestido com polibutilato Nenhuma alteracao significante conhecida acontece in vivo Encapsulacao gradual pelo tecido conjuntivo fibroso Reacao inflamatéria aguda minima Cirurgia periodontal, enxertos de tecido mole Nenhuma conhecida3 Agulhas de Sutura Independente da intencao de uso, toda agulha cirtrgica tem trés compunentes bisicos: a conexao final (serrilhada ou perfurada), 0 corpo e a extremidade (Fig. 3.1). Hoje, a maioria das agulhas é permanentemente presa ao material de sutura, eliminando a necessidade de atravessar a agulha com 0 [iv de sutura; a conexéo final fixa permite ao clinico puxar a agulha mais facilmentt ¢-com menos trauma ao lecido. As medidas especifias destes componentes determinam, em parte como eles serao utilizados com mais eliciéncia, Fig. 3.1 Comprimento da reta Ponta da agulha\ \ Terminagio sertithada (lixo} Os tres. components hasicos de uma agua cintigica Corpo da agulha Raio da agulha Atualmente, toda agulha é riirgica tem trés componet tes basicos: a terminacéo de fixagao (serrilhada), 0 corpo, que é do tamanho do circul; a ponta da agulha (padrin, Comprimento da ayulha ‘ou mais afilada e delicada)€ tamanto da agulha pode: ser medtide em polegadas ou em unidales melricas, a medida em jolgulas ¢o pedro na ndstria médica norte-americana, Uma agulha de sutura cieular de 3/8 éamiaiscomumente utilizada em Odontologia (cicurpia oral, periodontal ¢ de inplante). A agulha desunuraciteular de 1/26 utilizada em srews de espaco testrto {molares superiores qu para suturar ‘meres autégenos de tecide, mole), As medidas « seguir determinam o tamanho de uma agulha. Comprimento do metal: a distanc cai do fio (Comprimento da agulha:« dis iucia medida a0 longo da agulha, indo de uma extzemidade a outra. aia distincia do centro do circulo av corpo da agula, se a curvatura da agullha fosse projetada pure formar um circulo fechado. ‘Diimetto: a medida on espessura do metal da agulha, As agulhas com pouco ciametto so as ‘ere pera microciurgi. As agulhas grandes, com diametros maiore, sio ullizadas para ufar( caso eslerny @ para colocar suturas de retengaio na parede abdominal. Uma grande edad de tamanhos esta disponivel entre os dois extremas. a ern linha reta entre a extremidade de uma agua curva € 0 Tamanhos das Agulhas de Sutura Area de encaixe do fia Agulha circular de 3/8 Area de encaixe do fie ‘Agulha circular de 1/2 Area de encaire do fio Agulha circular de 5/8TIPOS DE AGULHAS DE SUTURA 1. Aguthas de Sutura de Corte Invertido Estas agulhas so mais comumente usadas em cirurgias periodontais, maxilofaciais e de implante (Fig, 3.2). Elas sao caracterizadas por duas burdas cortantes opostas, com uma terceira borda cortante na curvatura da face externa (Fig, 3.3), que reduz 0 risco de “recortes” (a sutura que rasga ‘0g tecidos que estao sendo suturados) (Fig. 3.4). As agullias de corte invertido sao utilizadas em tecidos resistentes, de dilivil penetragao. Ponta afilada de uma agulh padrao cle corte invertido Terminacao de encaixe (ajuste fixe) Corpo: as agulhas de sutura de corte inet tide tém, em corte transversal, um aspect triangular, com a base situada na porgie interna do corpo, a fim de criar resisted 20 material de sulura no momento em que se amarra 0 n6. Agulha de sutura de corte invertida penetrando o Ltecido Bordas corlantes Terceira burda cortanteResistéincia para puxar a fio de sutura demonstrada pela apulha de corte invertide Note a resisiéncia para puxar 0 ll fi desta criada pela aguhha 2 de corte invertide a fim de evi- far os “recortes” 2, Agulhas de Sutura de Corte Convencional Tstas agulhas siio compastas por duas bordas cortantes apostas (Fig, 3.5), com uma terceira do lado interno da curvatura da apulha (Fig. 3.6). Em um corte Lransversal, a agulha apresenta-se na forma de wn triangulo, na ponta cortante, pasando para uma forma quadrada & medida que se aptoxima da area de encaixe do fio. Como resultado, as agulhas de sutura de corte convencional hao sao ulilizadas em odontologia ou implantodontia, uma vez que a extremidade cortante do Jadointeno da curvatura tende a forcar, através da extremidade da retalho, “recartanda” enquanta sutura (Fig. 3.7), especialmente em areas de acesso limitado (cavidade oral). ag Lxtemidade © Note a forma tri ‘compo de uma angular da ponta ‘qpulhiacortante da agulha -convencional ‘Area de encaixe do fio Somente as agulhas de sutura de corte inverti- do devem ser usadas em odentologia, por- que elas impedem que Fim um corte transversal, __—— © fio de sutura rasgue Beerclha é quadratla 05 retalhos cirtirgicos.‘A agulha de corte convencional tem a terceira borda de: corte no lace interno da curvatura da agulha Aterceira borda cortan- te da agulha de corte convencional Tecido penetrado pela borda do lado interno afiado da agulha O fiv de sulura dilacera 0 retalho cirdrpico conver zadas em odontologia, vez que a parte cortante, lado interno da curvatura agulha, tende a fazer que a extremidade do Iho cirtrgico seja forg pelo material de sutura, © dilaceramento do retalho cirdrgico pelo fio de sutura, chamado de “recorte", criado pela agulha de corte convencional 3. Agulhas de Sutura de Corte Cénico ‘As agulhas de sutura de corte conico sao especificamente projetadas para usa em tecidas delicad e/ou duros (enxerto de tecido mole on fibroso) (Fig, 3.8). Esta agulha tem uma ponta afiada corte inverso, e todas as és bordas da agulha sao afiadas para proporcionar uma agao com uniforme (Figs. 3.9 € 3.10).fig.3.8 Corte cnico ~ ponta cAnica padrao encantrada na maioria das agulhas de sutura de corte invertido (agulhas circulares de corte inverlido de 3/8) id Tipos de extremidades cénicas de agulhas cirdrgicas Romboidal Cte ctnico uma ponta mui- sae ipajiada usada para atravessar, uy an 2 forma atraumatica, tecidos ‘cagntnogia tilicados, usado para procedi- ‘mentos mucogengivais (agu- Ihas de sutura circustares de ‘corte invertide de 1/2 & 5/8) Forma do corpo e da extremidade da agulha cindirgica de corte cénico Uma agulha cinirgica de fore cOnico lem a ponta ais delyada, afiada e de Hicada, para procedimentos cirrgicos mucagengivais. Nomalmente, encontrada emapulas circulares de cor- Ieinvertidode 1/2 5/8, com diametro pequeno, como 0 ———~ Whsfos de satura de tama. ‘thos 5-0 € 6-0) A agulha de sutura mais cénica tem todas as trés bordas da ponta mais affadas, para perfurar fa- cilmente tanto os tecidas duros quanto 0s mais delicados, Area de encaixe do fio Agulha de corte cénico — a _— ponta afiada de corte inver tide penetra facilmente atra- vés dos lecidos delicados Extremidade cortante como delgado cla agulha conica de cirurgia periodontal.4 Instrumentos de Sutura Uma variedade de instrumentos 6 utili- zada, em conjunty, para realizar a sutura, (Fig. 4.1). PRENDEDORES DE TECIDO Estes instrumentos tém pontas ativas bem delicadas, jA que eles sao utilizados somente para segurar, nao perfuram ou esmagam, 0 tec a ser suturado, Os alicates € as pingas sao exemplos de prendedores de tecida (Figs. 4.2 e 4.3). Fig. 4.1 © porta-agulhas, a pinga hemostatica ¢ as tesouras pés-operatéri: instrumentos cindargicos essenciais utilizados com diferentes propésitos.Fig. 4.2 Pontas ativas da pinca de tecide As pingas de tecido sto usadas para manusear, muito delicadamente, 0 retalho cinirgico. Varios tipos de pingas de tecider Ponta lisa (Nenhum dente limita 9 controle) Ponta 1x2 (Odnico dente pode perlurar tecidos delicados) Dentes miltiplos (pinga para tecido: preferida)PORTA-AGULHAS Atualmente as porta-agulhas dispuniveis siio aqueles de ago inoxidével e os com carhoneto de (ungsténio inserido (preferido). 1, Selecao e Utilizagao de Porta-agulhas O porta-agulhas deve ter deum tamanho apropriado ao da aguiha selecionada, e cleve ser fabricate de aco de alta qualidade, com um desenho que ofereca seguranga A maxila (Tig. 4-4). As agulhat devem ser seguras em uma étea que soja aproximadamente a metade da disténcia entre 0 encase do fio e a extremidade (Fig. 4.5). A pegada do porta-agulhas prdxima a area de encaixe do fio de ser evitada. A agulha deve firtmemente ser presa as garras do porla-agulhas, a uma distancia de 2,0mm a 3,0 mm da ponta (Tig, 4.6). Para evitar danificar a ponta conica ou as extremidades cortantes, ao usar o porta-agulhas pari puxara agullia através do tecido, amesma deve ger agarrada o maximo possivel (Pig, 4.7),Av inset aagulha no lecido, a orca deve ser aplicada na diregao da curva da agulha. A agulha nao deve set forcada ou torcida para passar através do tecido; ela deve ser retirada e recolocada no tecido, Alta disso, uma agulha rombudla nao deve ser forgada pelo tecido; o elfnico deve trocar por uma 10H agulha afiada. clinica deve evitar pegar excessivas camadas de tecida com agulhas pequenas, A agulhania deve ser utilizada para unit ou aproximar vs tecidos a serem suturados. Quando a agulha é segut muito firmemente com ajuda de um porta-agulhas pontiagude on defeituoso, ela pode danificada ou entalhada de tal mancira que pode dobrar ou quebrar apdés passagens sucessiiay através do tecido. Quando o porta-agulhas montado estd sendy usudo pelo cirurg ao, a agai. deve estar apontando na diregdu a qual sera usada, sem necessidade de ajuste, Fm uma area mai profunda, de dificil acesso, 0 posivit ‘ionamento ideal da agulha pode nao ser possivel, ¢.¢ clinion deve apir com precaugao ou usar wma agulha de maior calibre. Em alguns pacientes, os tecidos podem ser mais espessos ou mais fibrosas que o normal, e vequerem a utilizacao de tuna agulhade maior calibre, ‘Atualmente, a maiuria dos fabrieantes fornecem um tipo de pacote dual que consiste de umd cobertura externa nao estéril (Tig. 4.8) e win pacote interno estéril, onde eslao a apulha de sunutie ofio ( . Uma vez que suturar ao redor de dentes ou implantes dentais normalucente envabt a ulilizaeao de varios tamanhos e tipos de agulha de sutura, varios fins e técnicas, o assistente auxiliae deve borrifar a parte externa da embalagem com um desinfetante aprovado, de forma qi diferentes tipos de suturas possam ser colocados na mesa ciruirgica, mas nao abertos. Se no fore utilizados, podem ser desinfetados e guardados nos armérios de estocagem. Apds.a remocao do material de sutura do pacote (Fig. 4.10), os alinhamentos adicionais do fi devem ser minimas, Seo cordao da sutura precisa ser esticado, 0 clinico deve segurar 0 port: agulhas armacloe, delicadamente, puxar o fio, assegurando-se que nda destruird o encaixe da satu com aagulha (Pigs 4.11 e 4.12).Portaeagulhas com carboneto de Lunpsténio inserido Os porta-agulhas preferidos tam carboneto de tungsténio inserido na constitui¢ao de seu mordente, para nao deformar a agulha de sutura quando usa- dos adequadamente. Essas pon- tas podem ser substituidas quan- do desgastam, O carboneto de tunysténio in- serido assegura uma pega mais firme 45 Posigao ideal de pega pelo porta-ayulhas no corpo da agulha Terminagao de encaixe do tio {ajuste fixo do fio na agulha) Ponta da — ‘gulha Corpo da agulha, onde devem estar posicionados as mordentes do porta: agulhas de sutura devem ser a porcao do corpo c pencaixe do fio; caso , la sera danificada.A agulha é agarrada —— cerca de 20.0 3,0 m da ponta do porta- agulhas As agulhas de sutura devem ser agarradas na metade da por¢éo do corpo da agulha, jamais na ponta, nem na area de encaixe do fio. Fig. 4.7 As dreas da agulha que nao devem ser agarraclas a wi Ponta alilada Encaixe do tioAtualmente as agulhas de sutura séo vendidas em uma embalagem dual, coma par- te externa nao-estéril e a dlagem exierna nao-estéril contendo . os interna, estéril. aguha e fo de sutura estéreis Aguilha ¢ fio de suilura estéreis, Eneaixe do fio: nay deve ser aparrade com 6 porta-agulhas Uma vez removida a em- balagem interna e a tira com a indicagao “abra aqui” é puxada, a agulha €0 fio de sutura so ex- postas. Corpo da agulha: onde © porta-agulhas deve agarrar Puxe esta drea para expor o material de suturaFig. 4.10 Aseqiéncia para remogao adequada da agulha de sulura ¢ do fig da embae lagem Fig. 4.11 Material de sutura sendo agartado pelo porta-agulhas: O porta-agulhas agarra 0 corpo da agulha, jamais a area de encaixe do lie Posicao da agulha de sulue na posigdo certa agarrads pelo porta-agulhas Quando se estica o fio de sutura, agulha quanto 0 fio devem sera pelo porta-agulhas, de forma quee de sulura nao seja puxado do seve (ajuste fixo).Esticando o fio de sutura do tipo gut cirtrgico MOSTATICOS ados para pingar vasos sangitineos, remover pequenas pontas de raiz. cirtirgicas (Fig, 4.13). Os hemastéticos nunca devem ser usados para Os hemostaticos servem para pincar vasos sangiifneos ou pegar objetosTESOURAS arias lesouras esto disponiveis no mercado, incluindo as eurvas ¢ outros modelos pés-cintrgi (Figs. 4.14 a 4.16) Fig. 4.14 Tesoura curva com po pequenas © estretas, pi cortar tecido e reiogao suturas A lamina dentada evita o desti zamento do tecido ou da sutura Tipo preferido de tesoura ci- rargica com bordas cortan- tes, usada para diminuir a espessura do lado interno do retalho cirdrgico e para cortar 0 material de sutura. Fig. 4.16 Fntalhe utilizado para erguer co material desutura do tecido Tesoura pos-op para remociode nao-absorvivelsidrumentas de sutura: resumo Instrument Utilizagao Fingavalicates para tecidlo Manusear delicadament: a retalho cirdrgico Segurar a agulha durante ‘0 procedimente Porta-apulhas égulha de sutura de Perlurar a tecido, corte invertido Hemostiticos Pingar vasos sangiifneos, remaver pequenas pantas de raiz Tespuras curvas Remogae de suturastecido Tesauras pas-operatorias Remogao de suturas nan-absorviveis5 Técnicas de Sutura As suturas peralmente sao colocadas na regiao distal ao tiltime dente ¢ em cada espaco interpr mal. las sempre devern ser inseridas primeiro no retalho de tecida mais movel. Uma agulha de forma circular ¢ usada devido ao espaco restrilo da boca, As agulhas de sit sdo agarradas somente com a ajuda de porta-agulhas, ¢ sao inseridas ¢ puxadas alraveés do (eel acompanhando o formato circular da agulha, A sutura é puxada com bastante firmeza para a oretalho no local, sem limitar © suprimento sangiiinea, Qs retalhos nado devem ficar esbranquigados quando se amarra uma sutura. As suturas devern ser colocadas a menos de 2,0 inn da extremidade do retalho a fim de se evitar queol se solte durante a formagao do edema, que ocorre 24 4 48 horas apés a cirurgia. 34ose realizar a sutura, a agulha é agarrada no centro com a ajuda de um porta-agulhas. 0 ambro da agulha deve estar posicionado a alguns milimetros da ponta do porta-agulhas; deve-se ovtar agarrd-la na jungdio desta com o fio de sutura (Fig. 5.1) Ao penetrar nos tecidos, a agulha deve entrar em sentido perpendicular. A meta quando sao ulurados varios planos distintas de tecido é utilizar a técnica peridstev-a-peridsteo e tecido-a- lucid, semelhante a que é executada quando se sutura o local de onde foi obtida uma bidpsia. Isia téenica, come mostra esbocado abaixo, é requerida na sutura periosteal. Local apropriado, no corpo da agulha, ande o parta-agulhas deve ser pasicianado Extremidade de encaixe do fio {ajuste fixo da linha na agulha) Corpo da agulha onde devern ser posicionados os morden- tes do porta-agulhas As agulhas de sutura devem ser agarradas em uma area que esteja aproximadamente no meio da distancia entre o encaixe da fio ea ponta da agulha.TECNICA DE SUTURA PERIOSTEAL Neste procedimento, a ponta da agulha é posicionada perpendicularmente (90°) & superficie tecido e do osso subjacentes (ig. 5.2) ¢ entao ¢ inserida completamente através do tecido att 0860 comprometido (Fig. 5.3). 0 corpo da agulha ¢ entao rotado sobre a ponta da agulha em dire oposta aquela se pretende que a agulha percorra (Fig. 5.4). A ponta da agulha é segura ligeirane contra o osso pata evitar que se danifique ou que a penta fique rombuda. A ponta da agua entao deslizada contra 6 osso por uma curta distancia, Deve-se tomar cuidado para nao deslo ou danilicar o peridsteo, Com o deslizamento da agulha contra 0 asso, a mesma 6 rotada sobre seguindo seu esboco circunferenciado (Fig, 5.5). Desta maneira, a agulha nao seré empurra através do tecido (Fig. 5.6), evitando-se 0 deslocamento ¢ a dilaceragav do peridsteo. O est final da rotagaa ¢ do deslizamento 6 a safda da agulha pela aplicagao suave de pressdio sobre iesina, permitindo assim que a ponta da agulha perfure o tecido (Fig. 5.7). Se uma pressao com dedo for utilizada, deve-se tomar cuidaco para evitar algum dano pessoal. Fig. 5.2 Agulha de sutura penetrando 0 tecido gengival em direcdo ao peridsteo Agulha de sutura penetrando o peridsteo A técnica de sutura periosteal en- em direcdio aa 0380 volve a penetracao dos tecides periodontais/perimplantares & peridsteo, em diregdo ao 0sso, se- guida pela rotacao da agulha vol- tando a posi¢ao inicial, penetran- do novamente pelo peridsteo, e entao retornanda aos tecidas que- ratinizados.Rotagao de 180? da agulha agarrando & peridsteo Aapulha 6 movitla ao longo do oss sob 0 peridstea Rotagdo do corpo de agulha, para permitir que a ponta saia do peridstev e do tecido Vista sagital de uma sulura periosteal finalizadaTECNICA DE SUTURA INTERROMPIDA COM MODIFICACAO DA LACADA SIMPLES Amodificagao da lagada simples da técnica interdental ¢ utilizada quando os retalhos vestibular ¢ linguais foram elevados, e ¢ a técnica de sutura mais comumente usada em odontologia, Patt utilizé-la com sucesso, 0 clinico deve: 1. Passara aguiha pela superficie externa (epitelial) do retalho vestibular (Tig, 5.8). 2, Passara agulha sob o ponto de contato (Fig. 5.9). 3. Passar a agulhia pela superficie interna do retalho lingual (Fig. 5.10). 4, Passara agulha sob o ponto de contato novamente 5. Dar um lago na superficie vestibular do dente de forma que 0 nd nao fique na linha da inci (Fig, 5.11). Cortar 0 fio de sutura 2,0 a 3,0 mm do né (Figs. 5.12 ¢ 5.13). Isto pode ser facilmente realizadd segurandlo-se 0 fio um pouco acima do né cirtirgico com o porta-agulhas, e entao cortande imediatamente acima dos mordentes do porta-agulhas. 2 Técnica de sutura interrompida com lagada simples — penetragao inicial da agulha no retalha vestibular na base da papila Passagem da agulha sob ponto de conPassagem da agulha pela superlicie inter na do retalho lingual Fig, 5.11 3, @ ndo para resistir Amarrando 6 n6- ipo de tensio do ] de sulura no reta- Iho vestibular Nerthum material de sulura fica evidente entre os retalhos ci- rurgicos xima/coapta os retalhos interposicaa de material di Ei ; N6 ee sutura amarrado na face vestibular do retalho cintingicoTECNICA DE SUTURA INTERROMPIDA COM MODIFICACAQ EM FORMA DE OITO A técnica de sutura interrompida com modifie: resttitas (lingual de segundo molar) (Figs. 5.14 €5 5.16.2 5.20), 0 clinico deve: em forma de oito 6 utilizada em dreas m 15). Para utilizar com sucesso esta técnica If 1. Passar a aguiha pela superficie externa (epitelial) do retalho vestibular (Fig, 5.21) 2. Passar a agulha sob 0 ponto de contato. 3. Invertera diregao da agulha ¢ penetrar no Lado epitelial (externa) do retalho lingual (Fig. 5: 4. Passar a agulha, por tris, sob 0 ponto de contato (Fig. 5.23). 5, Amarrar a sutura na superficie vestibular de forma que 0 né ndo fique na linha da incisao, 6. Corlar o fio de sutira 2,0 a 3,0: mm do n6. Embora a técnica de sutura com modificagao forma de vito interponha fio de sutura, normalmente com um fio de tamanho 4-0, os reall cinirgicos sav ainda coaptados a fim de permitir o fechamento primario dos bordos do rei (Big. 5.24). Ponetragao inicial da agulha — técnica de sutura interrom- pida com modificagao em forma de ito Passo inicial da de sutura inter com modilicagao| forma de vito, vi alto Fig. 5.15O segundo passo en volve a passapeny dia ajulha de sutura sob 9 contato O terceiro passo envolve a execucsio da segunda pe- netracdo da agulha, que & foita pela superlicie externa do retalho lingual Fig. 5.17 Note que a segunda penetragao da agulha é realizada pela superficie do lado extemo do retalho lingual, endo pela superficie do lado interno, como é 0 caso da técnica de sutura interrompida com laco simples. Quarto passo da técnica de sutura interrampica com modificagao em forma de oito A agulha de sutura e 0 fio sio passadios, por tras, soho ponto de contato, ¢ 0 nd é amarrado. na face vestibular do retalho vestibular.Esta técnica coapta os tecidos, como a técnica de lacada sim- ples, mas interpée o fio de su- tura entre os retalhos dos tecidos que estao endo suturados. Note que o fio de sutura in- lerposto entre os retalhos cirdigicos modifieagao em ito € 0 amarrame sutura na face do retalho vesti Pagsagem da agul pelo retalho vestibuhInversdo no senti- do da agulha para penetrar no reta- Iho lingual Passagem da agutha sob 0 ponte de cont A coaptagao dos retalhos cirtigicos permite o le- chamento primdrio das bordas dos mesmes.SUTURAS CONTINUAS Como esté implicito no nome, as suturas continuas sao ulilizadas para unit duas ou mais pap interdentais do mesmo retall, e sio normalmente selecionadas quando o retalho vestibular é sututado separadamente do retalho lingual, ou quando nao existe wm retalho lingual. Em um sulura continua, a agulha ¢ passada pyrimeiro por uma papila interdental na face vestibular de um relalho ou onde houver uma grande drea edéntula a ser suturada, A agulha é entao passada pel espaco interdental para a face lingual ou palatina, onde se encaixa no retalho cirtirgico lingual! palatino a 3,0 mm da borda do retalho, eum né de sutura € atado (Figs. 9.25 A, B,C, D) Aagulhaé passada sob 0 ponto de contate (se aplicavel), onde ela penetra novamente no retalho vestibulata 3,0 mm da borda do retalho ¢ aproximadamente 5,0 mm kateralmente @ penetragao anterior de agulha. Aagulha énovamente passada sob 0 ponto de contato e penetra 0 retalho lingual /palating daface interna do retalho lingual a3,0 mm da bordade retalho ea 5,0 mm lateralmente a penetragao anterior do retalho lingual/palatino. Esta seqiiéncia ¢ repetida até o fim da incisao, onde o eliniey puder amarrar a sutura proporcionando algum afrouxamento ua tiltima lagada, ¢ utilizando esi lagada da sutura como o pouto com a qual ira atar o nd da sutura (Fig. 5.26). ‘As suturas continuas também podem ser utilizadas para prender os retalhos que se estenden por dois ou mais espacos interdentais. Se o retalho envolver muitos dentes, se diferentemente. Primeiro, um n6 é amarrado na extensio mais distal do retalho, Entao, o cirurgin pode amarrar a sulura na parte mesial, proporcionando algum afrouxamento na ullima lagada utilizando esta lagada da sutwa como o ponto com o qual ira alar o nd da sutura. Além disso, as suturas continuas. podem ser utilizadas para posicionar retalhos tanto coron riamente quanto apicalmente, dependendo de quae apertado esteja 6 n6. Supondo que o reraa se estenda além da jungdo mucogengival, um né apertado puxaré o retalho coronalinente, a0 pas que umn n6 Lolgaco permitirs que o retalhto seja deslocado apicalmente. 1. Vantagens das Suturas Continuas Podem compreender tantos dentes quantos forem necessatios, Minimizam a utilizagao de nds miiltiplos. Empregam dentes para ancorar 0 retalho, Tornam o posicionamento exato do retalho, Evita a utilizacéo de suturas periosteais. 6. Permitem pusicionamento ¢ tensio independentes dos retalhos vestibulares ¢ linguais 0 palatinos. sees 2. Desvantagens das Suturas Continuas Sea sutura se rompe, o retalhy pode ficar solto ou a sutura pode se desamarrar dos varios dentes, Aescolha de suturas continuas depende da preferéneia do operador, ¢ inclu: suturas de pontng continuos, suturas de colchoeiro (vertical ou horizontal), ¢ suturas suspensdrias independentes,