Beca Jeanne Watson

FORMULARIO

Apoyo a la participacin de Jvenes Miembros a Conferencias y Talleres de DEMHIST

FECHA LMITE PARA LA PRESENTACIN DE SOLICITUDES:

20 DE SEPTIEMBRE DE 2017 a medianoche (Tiempo Medio de Greenwich) / a las 00:00h del 21 DE
SEPTIEMBRE

ENVIAR EL FORMULARIO POR CORREO ELECTRONICO A LA SECRETARA DE DEMHIST:

alidangelo@gmail.com indicando como asunto de mensaje: Beca Jeanne Watson

DATOS DEL CANDIDATO

APELLIDOS

NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO

INSTITUCIN

CARGO QUE OCUPA EN LA INSTITUCIN

N DE TARJETA INDIVIDUAL DEL ICOM

MIEMBRO DEL ICOM DESDE

MIEMBRO DEL COMIT INTERNATIONAL
(indique el(los) nombre(s) del/los
Comit(s) Intenacional(es))

DIRECCIN POSTAL

CIUDAD: CODIGO POSTAL: PAS:

TEL.:
CORREO ELECTRNICO:

DATOS DE LA REUNIN
REUNIN DE DEMHIST EN LA CUAL QUIERE PARTICIPAR EN 2017
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TEMA DE LA REUNIN (SI DISPONIBLE)

FECHAS Desde: Hasta:

SEDE DE LA REUNIN
(Ciudad/Pas)

GASTOS DE LA PARTICIPACIN EN LA REUNIN (Indique el importe slo en Euros)

Desde ciudad de origen: Hasta:
ITINERARIO IDA Y VUELTA (indicar)
JUSTIFICACIN, POR QU ES NECESARIO
EL APOYO ECONMICO, INCLUYENDO
UNA ESTIMACIN DE GASTOS DE VIAJE,
ALOJAMIENTO Y INSCRIPCIN EN LA
CONFERENCIA/TALLER.
(POR FAVOR, TEXTO MXIMO DE 5.000
CARACTERES )

TIENE ALGUN OTRO APOYO

ECONMICO ADICIONAL?
(Por favor, indique cantidad y
organismo)

HA BENEFICIADO CON BECAS DE VIAJE

DE ICOM ESTE AO?
(EN CASO AFIRMATIVO, POR FAVOR
ESPECIFIQUE, EL TIPO DE REUNIN, LUGAR Y
PAS)

INFORMACIN COMPLEMENTARIA
CV
(POR FAVOR, NOS INDIQUE SU CV RESUMIDO
DE MXIMO 4.000 CARACTERES )

MOTIVACIN PARA PARTICIPAR EN UNA

CONFERENCIA / TALLER DE DEMHIST
(POR FAVOR, TEXTO MXIMO 5.000
CARACTERES )

CARTA DE RECOMENDACIN QUE AVALE

ESTA CANDIDATURA.
(SI USTED PREFIERE, PUEDE AADIR SU CARTA
DE RECOMENDACIN EN UNA PGINA
SEPARADA)

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FECHA:

FIRMA DEL CANDIDATO:

SLO SE ADMITIR LA PRESENTE SOLICITUD SI ESTN RELLENANOS TODOS LOS CAMPOS

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