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TEMAS LIVRES FREE THEMES


Cadeia de valor da sade:
um modelo para o sistema de sade brasileiro

Healthcare value chain: a model for the Brazilian healthcare system

Marcelo Caldeira Pedroso 1


Ana Maria Malik 2

Abstract This article presents a model of the Resumo Este artigo apresenta um modelo de ca-
healthcare value chain which consists of a sche- deia de valor da sade que representa, de maneira
matic representation of the Brazilian healthcare esquemtica, o sistema de sade do Brasil. O mo-
system. The proposed model is adapted for the delo proposto tem como intuito apresentar uma
Brazilian reality and has the scope and flexibility adequao realidade brasileira, bem como
for use in academic activities and analysis of the abrangncia e flexibilidade para utilizao em ati-
healthcare sector in Brazil. It places emphasis on vidades acadmicas e anlises do setor de sade do
three components: the main activities of the val- Brasil. O modelo coloca nfase em trs compo-
ue chain, grouped in vertical and horizontal links; nentes: principais atividades dessa cadeia, agru-
the mission of each link and the main value chain padas em elos verticais e horizontais; misso de
flows. The proposed model consists of six vertical cada um desses elos; e principais fluxos da cadeia.
and three horizontal links, amounting to nine. A cadeia proposta formada por seis elos verticais
These are: knowledge development; supply of prod- e trs horizontais, perfazendo um total de nove:
ucts and technologies; healthcare services; finan- desenvolvimento de conhecimento em sade; for-
cial intermediation; healthcare financing; health- necimento de produtos e tecnologias; servios de
care consumption; regulation; distribution of sade; intermediao financeira; financiamento
healthcare products; and complementary and sup- da sade; consumo de sade; regulao; distribui-
port services. Four flows can be used to analyze o de produtos de sade; e servios de apoio e
the value chain: knowledge and innovation; prod- complementares. A anlise da cadeia proposta pode
1
ucts and services; financial; and information. ser realizada por meio de quatro fluxos: inovao
Departamento de
Administrao, Faculdade Key words Healthcare management, Strategic e conhecimento; produtos e servios; financeiro; e
de Economia, management, Healthcare services, Value chain de informao.
Administrao e
Contabilidade,
Palavras-chave Gesto em sade, Gesto estra-
Universidade de So Paulo. tgica, Servios de sade, Cadeia de valor
Av. Prof. Luciano Gualberto
908, Cidade Universitria.
05508-010 So Paulo SP.
mpedroso@usp.br
2
Departamento de Gesto
Pblica, Escola de
Administrao de Empresas
de So Paulo, Fundao
Getlio Vargas.
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Pedroso MC, Malik AM

Introduo entregar um produto ou servio6. A cadeia de


valor externa (ou estendida) contempla o con-
Este artigo apresenta um modelo de cadeia de junto de atividades que gerencia e executa os flu-
valor da sade com o intuito de representar, de xos de produtos, os servios e os recursos (co-
maneira esquemtica, o sistema de sade do Bra- nhecimento, financeiro e informao) entre as
sil. A primeira etapa para caracterizar este mode- empresas participantes dessa cadeia, at atingir
lo consiste em delimitar trs conceitos: valor, ca- os consumidores finais7. Os fluxos principais em
deia de valor e escopo da sade. cadeia de valor (produtos e servios, conheci-
Na sade, valor um conceito com diferentes mento, financeiro e informao) foram adapta-
conotaes, o que dificulta sua compreenso e dos ao modelo de cadeia de valor da sade pro-
adequada utilizao. Alm disso, o valor na sa- posto neste artigo.
de relativamente pouco mensurado1. O valor A literatura apresenta vrias definies de
pode ser definido como a diferena entre os be- sade, que abordam desde um sentido estrito
nefcios auferidos pelos clientes que compram os (sade como ausncia de doena)8 at uma viso
produtos e servios e os custos econmicos para integrada (sade como estado de bem-estar fsi-
a empresa que os fabrica e entrega. Assim, o va- co, mental e social)9. Pode-se interpretar a sade
lor equivale ao conceito econmico de excedente como um continuum que passa por diferentes
total, que igual soma dos excedentes do pro- modalidades de normalidade no estado de bem-
dutor e do consumidor2. estar (sade positiva) e diferentes severidades de
Na sade, pode-se dizer que essa definio doena (sade subtima)8.
apresenta uma aplicao limitada, por ser foca- O presente trabalho considera a sade desde
da na dimenso econmica. Nesse setor, o valor a perspectiva positiva (que engloba os elementos
social est inexoravelmente imbricado aos seus de bem estar e promoo da sade) at a patol-
objetivos. Esse valor criado quando os recur- gica (que aborda a doena e seus fatores de ris-
sos, os processos, os produtos e os servios de co). Ainda considera seu escopo segundo uma
uma organizao so utilizados para gerar me- concepo integral: o conjunto de atividades e
lhoria nas vidas dos indivduos ou da sociedade recursos alocados promoo e proteo da sa-
como um todo, adicionalmente ao valor econ- de, preveno de doenas, diagnstico, tratamen-
mico. O valor social, na forma de melhoria da to, reabilitao, monitoramento e gesto de do-
sade da populao, um dos objetivos funda- enas crnicas.
mentais de um sistema de sade3. No Brasil, se- A seguir, apresentada uma reviso de litera-
gundo sua Constituio, a sade considerada tura sobre cadeia de valor no setor de sade. Aps
um direito social4. esta reviso, faz-se uma proposio de represen-
Alm disso, os objetivos sociais esto entre tao esquemtica dessa cadeia. Na sequncia,
os elementos que justificam a existncia de orga- so discutidos seus quatro fluxos: inovao e
nizaes sem fins lucrativos (ex.: hospitais filan- conhecimento, produtos e servios, financeiro e
trpicos). Organizaes com fins lucrativos tam- de informao. Ao final, o trabalho apresenta
bm deveriam considerar o valor social como uma discusso sobre a utilizao do modelo pro-
parte integrante de seus objetivos. Essa questo posto em estudos do setor de sade do Brasil.
est associada ao conceito de responsabilidade
social, em que as empresas devem se preocupar
concomitantemente com a obteno de resulta- Reviso da literatura:
dos econmicos positivos e a gerao de bem cadeia de valor da sade
estar social. Alguns autores sugerem a denomi-
nao valor compartilhado, que denota a ca- A literatura recente em gesto em sade apresen-
pacidade de uma organizao aumentar sua ta algumas abordagens para a caracterizao da
competitividade e, simultaneamente, proporcio- cadeia de valor da sade.
nar melhorias nas condies econmicas e soci- Burns et al.10 apresentam um modelo de ca-
ais da comunidade em que ela convive5. Nesse deia de valor para o sistema de sade norte-ame-
sentido, este trabalho adota uma definio ex- ricano. Este modelo formado por cinco elemen-
pandida de valor, por meio da considerao si- tos principais: (1) pagadores do sistema de sa-
multnea dos benefcios econmicos e sociais. de, que incluem governo, empresas, indivduos e
A cadeia de valor interna (ou intraempresa) agrupamentos de empresas; (2) intermedirios
consiste no conjunto de atividades primrias e financeiros, que contemplam empresas de seguro
de suporte realizadas para projetar, produzir e sade, organizaes de manuteno da sade
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(HMOs) e de administrao de benefcios farma- que a competio seja direcionada para oferecer
cuticos; (3) provedores de servios e produtos valor aos pacientes. Para eles, valor na sade sig-
de sade, que abrangem hospitais, mdicos, re- nifica o resultado obtido na sade do cidado
des integradas de servios de sade e farmcias; por recurso investido. Assim, se todos os partici-
(4) compradores, que incluem distribuidores de pantes competirem com base no valor, este deve-
produtos de sade e organizaes de compra; (5) r aumentar para todos.
fabricantes, que contemplam indstria farmacu- Christensen et al.13 discutem o sistema de sa-
tica, fabricantes de equipamentos de sade e fa- de norte-americano e apresentam proposies
bricantes de produtos mdicos e cirrgicos. com base no referencial terico da inovao de
Em trabalho posterior, Burns11 incorpora os ruptura. Uma das proposies consiste em uma
provedores de tecnologia da informao no elo nova configurao da cadeia de valor da sade,
dos fabricantes. Isso se justifica pelo tamanho cuja premissa principal funda-se no alinhamen-
do mercado de tecnologia da informao na sa- to dos seus diversos participantes. Os autores
de, sua relevncia para as organizaes de sade apresentam uma cadeia com trs fluxos: de da-
e pacientes, bem como pelo fato desses provedo- dos, financeiro e contratual. Os participantes so
res serem uma das fontes de inovao na cadeia indivduos, hospitais gerais, mdicos autnomos,
de valor. Esse autor considera dois fluxos crticos diferentes modelos de clnicas (especializadas,
nessa cadeia: o financeiro e o de inovao. Quan- gerais e de pronto-atendimento), redes facilita-
to ao primeiro, ele aponta que se propaga do doras, empregadores e redes integradas de sade
lado dos pagadores (governo, empresas e indiv- (equivalentes, no Brasil, s modalidades de me-
duos) para o lado dos fabricantes. Em relao dicinas de grupo e cooperativas). A proposio
ao segundo, o sentido inverso. Assim, a inova- de cadeia de valor desses autores contempla os
o flui dos fabricantes para os elos adjacentes seguintes elementos: (1) os indivduos so posi-
da cadeia de valor. O elo dos provedores de servi- cionados no centro da cadeia e os fluxos de da-
os e produtos de sade define grande parte dos dos dos demais participantes fluem para o pron-
gastos e do consumo em sade. Dessa forma, turio eletrnico do paciente; (2) os indivduos
segundo Burns 11, os prestadores de servios possuem planos com coparticipao e franquia,
(principalmente mdicos e hospitais) determi- alm de poupana sade (HSA - health savings
nam quanto da inovao necessrio e possvel account); (3) os empregadores realizam contra-
utilizar no tratamento dos pacientes e, ao mes- tos diretamente com os provedores de servios
mo tempo, consideram as limitaes de recursos de sade; (4) as redes integradas de sade tm
financeiros provenientes dos pagadores. responsabilidade financeira pelo tratamento dos
Porter e Teisberg12 discutem o sistema de sa- doentes crnicos; (5) h diferentes modelos de
de norte-americano e apresentam proposies pagamentos: as redes integradas recebem por
com base no referencial terico de cadeia de valor afiliao; os mdicos autnomos e as clnicas es-
e estratgia competitiva. A cadeia utilizada por esses pecializadas recebem por servio; as clnicas ge-
autores foca nas principais atividades de assistn- rais e de pronto-atendimento recebem por resul-
cia sade. Eles adotam seis atividades primrias tado; e os hospitais gerais recebem segundo dife-
(monitorar/prevenir, diagnosticar, preparar, in- rentes modelos de remunerao.
tervir, recuperar/reabilitar e monitorar/gerenciar) Pitta e Laric14 apresentam um modelo de ca-
e quatro de suporte (desenvolver conhecimento, deia de valor da sade baseado nos principais
informar, mensurar e prover acesso). participantes deste setor. Segundo esses autores,
Para eles, o problema atual do sistema de sa- a cadeia de valor no linear ou sequencial; os
de norte-americano no est na falta de compe- relacionamentos entre os stakeholders podem ser
tio, mas sim no tipo errado de competio. circulares ou iterativos. Os autores consideram
Segundo esses autores, o sistema de sade dos oito grupos de participantes: (1) pacientes; (2)
EUA gravitou para uma competio de soma mdicos; (3) farmcias, fornecedores de equipa-
zero, na qual os ganhos de um participante do mentos mdicos, prestadores de servios mdi-
sistema ocorrem em detrimento dos demais; os cos e de medicina alternativa; (4) hospitais; (5)
participantes competem, por isso, com base na operadoras de planos de sade; (6) empregado-
transferncia de custos e ineficincias de uns para res; (7) governo; e (8) fabricantes de produtos
os outros. Essa forma de competio causada farmacuticos.
principalmente pela falta de alinhamento de ob- Pisano15 utiliza um modelo de cadeia de va-
jetivos e incentivos na cadeia de valor. Eles reco- lor, denominado anatomia do negcio de bio-
mendam um realinhamento na cadeia, de modo tecnologia, para analisar o desempenho do se-
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tor. Segundo esse autor, o termo anatomia con- pelas operadoras de planos de sade; (2) trans-
templa trs elementos principais: (1) participan- parncia de resultados, por meio da publicao
tes do setor (ex.: empresas novas e estabelecidas, sistemtica de resultados da assistncia sade;
universidades, investidores, clientes); (2) esque- (3) pagamento por desempenho aos prestadores
mas institucionais que conectam esses atores (ex.: de servios de sade; (4) regulao, com nfase na
mercados de capital, propriedade intelectual e manuteno da integralidade da ateno sade.
produtos) e (3) normas que regem o funciona- Outros trabalhos abordam o tema, sem apre-
mento desses esquemas institucionais (ex.: regu- sentar uma proposta de cadeia de valor peculiar
lamentao, governana corporativa, direitos de para a sade. Por exemplo, Walters e Jones18 uti-
propriedade intelectual). Ele foca sua anlise na lizam os conceitos de cadeia de valor em um es-
transformao da cincia e do conhecimento em tudo de caso no Hospital Queen Elizabeth (Nova
produtos biotecnolgicos. Nesse sentido, o co- Zelndia). No entanto, os autores consideram
nhecimento em biotecnologia o principal ele- que a cadeia de valor da sade , em sua essncia,
mento de entrada. Esse conhecimento trans- similar a cadeias de outros setores do que dis-
formado em produtos entregues aos consumi- cordamos. Consideramos que o setor de sade
dores e utilizados por eles. apresenta particularidades que demandam uma
Outros autores abordam a cadeia de valor da abordagem nica: assim, h a necessidade de se
sade no Brasil. Gadelha16 apresenta um modelo considerar uma cadeia de valor especfica. Nessa
conceitual sobre o denominado complexo indus- questo, Pedroso19 apresenta sete caractersticas
trial da sade. Ele considera trs grupos como que, em seu conjunto, denotam a especificidade
seus principais componentes: (1) indstrias de do setor.
base qumica e biotecnolgica, compostas pela Herzlinger20,21 no apresenta um modelo ex-
indstria de frmacos e medicamentos, vacinas, plcito de cadeia de valor, mas utiliza seus concei-
hemoderivados e reagentes para diagnstico; (2) tos para analisar o sistema de sade norte-ame-
indstrias de base mecnica, eletrnica e de mate- ricano. Em seus trabalhos, ela sugere que a ca-
riais, que abordam a indstria de equipamentos deia de valor da sade seja direcionada pelos con-
mecnicos, eletroeletrnicos, prteses e rteses, e sumidores. Essa recomendao baseada no con-
materiais de consumo; (3) prestadores de servi- ceito de consumismo em sade segundo o qual
os, que contemplam os hospitais, os ambulat- os recursos sociais (includa a assistncia sa-
rios e os servios de diagnstico e tratamento. de) deveriam ser alocados preferencialmente se-
Segundo o autor, o complexo industrial est inse- gundo decises individuais e no coletivas.
rido em um contexto poltico e institucional cujos
principais atores so Estado, instituies de Cin- Por que apresentar outro modelo
cia e Tecnologia, sociedade e populao. de cadeia de valor da sade?
Campos et al. 17 utilizam a cadeia de valor
como referencial terico para apresentar uma Os autores consideram duas justificativas
proposta de reorganizao da ateno na sade principais para propor um novo modelo de ca-
suplementar no Brasil. Esses autores consideram deia de valor da sade: (1) adequao realidade
dez conjuntos de participantes da cadeia de valor brasileira; (2) abrangncia e flexibilidade para
da sade no Brasil: (1) operadoras de planos de utilizao em atividades acadmicas e anlises do
sade; (2) mdicos e outros profissionais de sa- setor de sade do Brasil.
de; (3) hospitais; (4) servios de apoio ao diag- Parte dos modelos foi desenvolvida tendo
nstico e terapia; (5) indstria farmacutica; (6) como referncia o sistema de sade dos Estados
distribuidores de medicamentos; (7) farmcias; Unidos. No entanto, alguns pesquisadores consi-
(8) indstria de equipamentos e materiais; (9) deram difcil estabelecer um paralelo entre o siste-
distribuidores de equipamentos e materiais; e (10) ma de sade dos EUA e os de outros pases, em
servios do governo. Segundo esses autores, alm funo da singularidade do norte americano22.
destes dez participantes, h o cliente final (gover- Deve-se considerar que h algumas similari-
no, famlias e empresas) que est posicionado no dades entre o sistema de sade brasileiro e o nor-
centro da cadeia de valor da sade. Os autores te americano, tais como: (1) estrutura de financi-
propem uma reorganizao nesta por meio de amento: no Brasil, 42% do financiamento p-
um pacto entre seus participantes. Essa proposta blico e 58% privado, distribuio similar dos
baseada em quatro principais elementos: (1) Estados Unidos (45% pblico e 55% privado)23;
modelo de ateno sade baseado em protoco- (2) estrutura da oferta de servios: tanto nos Esta-
los ou acordos de desempenho, e coordenado dos Unidos22,24 quanto no Brasil, a maior parte
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da oferta de servios de sade de propriedade Os modelos de Porter e Teisberg12, Pisano15,
privada (no Brasil, 62% dos estabelecimentos Gadelha16 e Campos et al. 17 apresentam uma
com internao, 68% dos leitos hospitalares e abrangncia mais restrita, quando comparados
92% das unidades prestadoras de servios de com os demais modelos. Porter e Teisberg12 fo-
medicina diagnstica so privados25). cam nas atividades de assistncia sade; Pisa-
Por outro lado, o contexto do sistema de sa- no15 analisa o setor de biotecnologia; Gadelha16
de brasileiro diferente do norte americano, par- enfatiza o complexo industrial da sade; e Cam-
ticularmente nos seguintes elementos: (1) uni- pos et al. 17 abordam a sade suplementar. O
versalidade: no Brasil, o sistema pblico de sade modelo proposto adota uma abordagem abran-
(SUS) universal, o que no ocorre at o 1. tri- gente, uma vez que utiliza como referncia ou-
mestre de 2011 nos Estados Unidos (uma ques- tros modelos tambm abrangentes (Burns et al.10,
to que alvo de constantes debates26); (2) estru- Christensen et al.13 e Pitta e Laric14).
tura econmica: os preos dos produtos e servi-
os nos Estados Unidos so destacadamente ele-
vados quando comparados com outros pases Metodologia adotada
(sendo, portanto, um fator relevante nos gastos
em sade27). A cadeia de valor da sade proposta neste traba-
Assim, muito embora ocorram similarida- lho resultante de uma abordagem dedutiva,
des entre ambos os sistemas de sade, h impor- baseada na reviso da literatura sobre esse tema.
tantes diferenas entre eles. Os modelos de cadeia Foram utilizadas as palavras-chave value chain
de valor da sade apresentados por Burns et al.10, e healthcare (ou health care) para pesquisa
Porter e Teisberg12, Christensen et al.13, Pitta e nas bases de dados da BVS/Bireme e PubMed/
Laric14 e Pisano15 foram desenvolvidos tendo Medline. Os trabalhos encontrados foram pr-
como referncia o dos Estados Unidos. Dessa selecionados com base no ttulo. A seguir, os tra-
forma, eles no esto completamente adaptados balhos foram filtrados por meio da leitura dos
realidade brasileira. resumos. A leitura do corpo destes trabalhos re-
Os trabalhos de Gadelha16 e Campos et al.17 sultou na seleo final de alguns dos textos apre-
abordam o sistema de sade do Brasil. Ambos sentados. Adicionalmente os autores incorpora-
apresentam contribuio ao tema: Gadelha16 por ram na proposta seus conhecimentos e experin-
meio de um relevante modelo do complexo indus- cias prvias em sistema de sade, bem como na
trial da sade; e Campos et al.17, com uma abor- cadeia de valor aplicada a outros setores.
dagem abrangente e de natureza prtica. O mo- O modelo original foi desenvolvido por um
delo proposto neste artigo (apresentado no tpi- dos autores em 2007. Desde ento, ele vem sendo
co seguinte) difere das colocaes desses autores apresentado e discutido sucessivamente com ou-
em funo de duas questes principais: (1) consi- tros pesquisadores e alunos de ps-graduao,
derao de atividades na cadeia de valor (e no de em vrias aulas e palestras sobre gesto no setor
seus participantes); (2) maior abrangncia. de sade. Alm disso, o modelo foi utilizado em
A cadeia de valor da sade de Porter e Teis- tese de doutoramento na rea, sendo tambm
berg12 representada por meio de atividades o submetido a um processo formal de avaliao.
que no ocorre com os demais modelos pesqui- Advindas dessas interaes, diferentes contribui-
sados, que adotam uma classificao segundo es foram incorporadas no modelo original, que
empresas participantes. A caracterizao por resultou na proposta apresentada a seguir.
meio de atividades permite maior generalizao
e flexibilidade de aplicao, em particular na iden- Cadeia de valor da sade: uma proposio
tificao do escopo de atuao de uma determi-
na organizao (que pode ser realizada indepen- A cadeia de valor da sade proposta nesse
dentemente de sua classificao na cadeia de va- trabalho (parte central da Figura 1) formada
lor). Por exemplo, empresas de medicina de gru- por seis elos verticais e trs horizontais, perfa-
po e cooperativas podem atuar tanto na inter- zendo um total de nove. Cada um desses agrega
mediao financeira quanto na prestao de ser- um conjunto de atividades com misses especfi-
vios. Alguns hospitais filantrpicos de refern- cas. O fluxo das atividades percorre esses elos at
cia atuam tanto na assistncia sade, quanto a entrega de produtos e servios aos consumido-
em ensino e pesquisa. Na cadeia proposta no res, o elo final da cadeia de valor. Dessa forma, o
presente trabalho, fica explcita a atuao dessas processo de agregao de valor aos pacientes tem
organizaes em elos distintos. incio no elo localizado na poro inicial (tam-
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Pedroso MC, Malik AM

MISSO DOS ELOS VERTICAIS

Gerar o Transformar Executar os Diluir o Financiar o Manter e


conhecimento conhecimento servios de risco e sistema de melhorar a
bsico e em produtos sade repassar o sade sade e o
aplicado e tecnologias financiamento bem-estar

Regular o
sistema de Regulao
sade
o o o o o o
HORIZONTAIS
MISSO DOS

Forneci- Servios de Interme- Financia-


ELOS

Desenvolvi- n mento de n sade n diao n mento da n Consumo


mento de produtos e financeira sade
conheci- tecnologias
mento em
sade
o o o o
Prover
convenincia e Distribuio de produtos
n n
disponibilidade e servios de sade

Apoiar e o o o o o o
complementar
as atividade de Servios de apoio e complementares
sade

Fluxo de inovao e conhecimento


FLUXOS DA
CADEIA DE
VALOR

Fluxo financeiro
Fluxo de informao
Fluxo de produtos e servios

Figura 1. Cadeia de valor da sade (Pedroso19).

bm denominada montante ou upstream) e se tecnolgicos, equipamentos mdico-hospitalares,


move para a poro final (tambm denominada rteses, prteses e materiais mdicos, alm da
jusante ou downstream). Elos horizontais con- tecnologia da informao. Sua misso principal
templam atividades que permeiam os verticais e consiste na incorporao do conhecimento em
seus objetivos so: regular as atividades do setor produtos e tecnologias, entregues ao prximo elo.
de sade, distribuir os produtos de sade e exe- O terceiro elo vertical consiste nos servios de
cutar atividades que apiam ou complementam sade. Ele aloca os recursos financeiros coloca-
as misses de cada um dos elos verticais. dos disposio pelo elo seguinte (o da interme-
O conhecimento em sade o principal insu- diao financeira), utiliza a infraestrutura dispo-
mo na poro inicial da cadeia e gerado no pri- nvel nele prprio (ex.: instalaes hospitalares)
meiro elo vertical, o do desenvolvimento de conhe- e consome os recursos oferecidos pelos anterio-
cimento em sade. Este representado pelas ativi- res (ex.: conhecimento, medicamentos e materi-
dades de ensino e pesquisa, bsica e aplicada. A ais mdicos). Assim, sua misso utilizar os re-
misso desse elo gerar e disseminar esse conheci- cursos disponveis para a prestao de servios
mento, que transformado e incorporado em pro- aos consumidores finais. Esse elo composto
dutos (ex.: medicamentos, materiais mdicos) e pelas atividades de promoo de sade, prote-
tecnologias (ex.: equipamentos mdico-hospitala- o da sade e preveno de doenas, diagnsti-
res, tecnologia da informao) no elo seguinte. co, tratamento, reabilitao, monitoramento e
O segundo elo vertical contempla o forneci- gesto de doenas crnicas.
mento de produtos e tecnologias de sade, tais O quarto elo vertical considera a intermedia-
como produtos farmacuticos sintticos e bio- o financeira no sistema de sade, sendo repre-
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sentado pela intermediao dos subsistemas p- foca o controle sanitrio da produo e comerci-
blico (SUS) e privado (Sade Suplementar), alm alizao de produtos e servios de sade, enquan-
dos gastos diretos das empresas e indivduos (nes- to a ANS exerce atividades reguladoras sobre os
se caso, sem intermediao). Sua misso repas- provedores de planos privados de sade.
sar a captao financeira aos elos anteriores da O segundo elo horizontal aborda as ativida-
cadeia, alm de diluir os riscos. O subsistema pri- des de distribuio de produtos e servios de sa-
vado incorpora as atividades de intermediao de. Ele composto pela distribuio de produtos
realizadas pelas operadoras de sade em suas di- mdicos e farmacuticos, comercializao de ser-
ferentes modalidades (ex.: seguro sade, autoges- vios (ex.: venda de planos de sade) e atividades
to, medicina de grupo, cooperativas mdicas e inerentes ao varejo especializado (ex.: drogarias e
filantrpicas). Neste subsistema, esse elo repre- varejo de produtos mdicos hospitalares) e ge-
senta o fluxo monetrio das operadoras de sade neralista. Sua misso comercializar os servios
aos elos verticais anteriores e horizontais. Em e distribuir os produtos utilizados no setor e,
operadoras de medicina de grupo e cooperativas dessa forma, agregar valor de convenincia e dis-
mdicas, quando atuam como redes verticaliza- ponibilidade.
das, o fluxo monetrio considera o consumo de O terceiro elo horizontal considera os servi-
recursos da prpria organizao (ex.: hospitais os de apoio e complementares, tais como servi-
prprios) ou os pagamentos rede credenciada. os gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, lo-
No subsistema pblico, esse elo representa os gsticos, de tecnologia da informao, manuten-
pagamentos do SUS s organizaes pblicas e o, engenharia clnica e pesquisa clnica. Cabe-
privadas que participam dos elos verticais anteri- lhe apoiar ou complementar as atividades dos
ores (ex.: provedores de servios e fornecedores demais.
de produtos e tecnologias) e horizontais. A Figura 2 apresenta uma viso geral dos elos
O quinto elo vertical corresponde ao financia- da cadeia de valor da sade, incluindo as princi-
mento da sade, equivalente aos gastos totais de pais atividades de cada um deles.
sade. O financiamento pode ser pblico ou priva- Os elos da cadeia de valor representam ativi-
do. Este ltimo, por sua vez, desdobrado nos dades. Nesse sentido, as organizaes do setor
gastos dos empregadores, das famlias e dos indiv- de sade decidem atuar em um ou mais deles,
duos. Nesse sentido, esses trs atores governo, bem como realizar uma ou mais atividades. As-
empregadores e indivduos so os responsveis sim, uma empresa especializada tende a focar em
pelos gastos totais de sade. Sua misso alocar um elo, e por vezes em algumas atividades espe-
os recursos financeiros ao sistema de sade. cficas dentro dele. Por exemplo, uma empresa
O sexto elo vertical (o final da cadeia de va- de medicina diagnstica pode ser focada somen-
lor) consiste no consumo de produtos e servios te nessa atividade (e, por vezes, dedicada especifi-
de sade que realizado pelos pacientes, pessoas camente a anlises clnicas ou ao diagnstico por
saudveis e empresas. O objetivo dos consumi- imagem). Outras organizaes podem atuar so-
dores manter e melhorar sua prpria condio mente em um elo, porm com oferta ampliada
de sade e bem-estar (ou de seus funcionrios, de produtos ou servios. Esse o caso de empre-
no caso dos empregadores). Para maximizar o sas participantes do elo de fornecimento de pro-
valor entregue aos consumidores, dever-se-ia dutos e tecnologias que oferecem equipamentos
buscar o alinhamento dos incentivos de todos os mdico-hospitalares, produtos farmacuticos
participantes da cadeia de valor da sade. sintticos, e biotecnolgicos.
Adicionalmente, trs elos horizontais permei- Outras empresas podem atuar em mais de
am os verticais acima descritos. O primeiro deles um elo simultaneamente. Exemplos incluem as
contempla a regulao da sade, que se refere s operadoras de sade nas modalidades medicina
atividades de definio de normas, controle e fis- de grupo e cooperativa mdica (quando atuam
calizao dos produtos e servios que podem im- na intermediao financeira e na execuo de ser-
pactar a sade da populao. Tais atividades so vios de sade) e alguns hospitais filantrpicos
realizadas pelas agncias reguladoras nacionais de referncia (que realizam atividades de ensino e
(Anvisa e ANS)28 e internacionais (FDA nos EUA, pesquisa). Por fim, um paciente tambm pode
e EMEA na Comunidade Europia). Nesse senti- assumir papis em mais de um elo. No caso do
do, a misso desse elo consiste em regular as dife- pagamento direto por produtos e servios de
rentes atividades relacionadas aos produtos e ser- sade, ele atua nas atividades de consumo, fi-
vios de sade. No Brasil, por exemplo, a Anvisa nanciamento e intermediao financeira.
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Pedroso MC, Malik AM

REGULAO
Constitucional e setorial (agncias reguladoras: ANS, ANVISA, FDA, EMEA)

o o o o o o

DESENVOLVI- FORNECIMENTO SERVIOS INTERME- FINANCIA- CONSUMO


MENTO DE DE DE SADE DIAO MENTO
CONHECIMENTO PRODUTOS E FINANCEIRA DA SADE
TECNOLOGIAS

Farmacuticos Promoo Pblica Pblico -


sintticos da sade (SUS) governo

Pesquisa Produtos Proteo Privada Privado - Pacientes


bsica biotecnolgicos da sade (operadoras empregadores
e preveno de sade: Indivduos
Pesquisa n n de doenas n seguro sade, n n
Equip. Privado - saudveis
aplicada auto-gesto,
mdico- indivduos
hospitalares Diagnstico medicina de Empresas
Ensino grupo,
Tratamento cooperativa,
rteses e
filantrpicos)
prteses Reabilitao

Monitoramento Gastos diretos


Materiais
e gesto de (empresas e
mdicos
doenas indivduos)
crnicas
Tecnologia
da
informao

o o o o

DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE


Distribuio de Comercializao de
n Varejo generalista n
produtos de sade servios de sade e especializado

o o o o o o

SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES

Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao, manuteno,


engenharia clnica, pesquisa clnica

Figura 2. Atividades nos elos da cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Cadeia de valor da sade: principais fluxos fluem de maneira bidirecional nos nove elos (Fi-
gura 1). Esses fluxos se propagam da poro ini-
Os fluxos da cadeia de valor representam ele- cial da cadeia at a poro final, e vice-versa. Cada
mentos de entrada e sada em cada um dos seus um deles descrito a seguir.
elos (e, dentro destes, das atividades envolvidas),
que se propagam em determinados sentidos de Fluxo de inovao e conhecimento
modo a atingir determinados objetivos. No caso
da cadeia de valor da sade, os fluxos contem- O fluxo de inovao e conhecimento repre-
plam quatro elementos principais inovao e senta a propagao das inovaes e dos conheci-
conhecimento; capital; informaes; produtos e mentos de sade entre os elos da cadeia de valor.
servios que, na forma de entradas e sadas, A principal direo de propagao ocorre da
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Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012


poro inicial para a final da cadeia11. Exemplos o ocorre da parte inicial para a parte final da
desse fluxo podem ser encontrados na indstria cadeia. O conhecimento tcito representa a prin-
farmacutica, em que as empresas atuam como cipal entrada do primeiro elo, que transforma
disseminadoras de conhecimento a mdicos e esses processos em conhecimento codificado (ou
pacientes29. explcito). Esse conhecimento utilizado no elo
O fluxo de inovao e conhecimento crtico seguinte, que o incorpora em produtos e tecno-
para o desempenho da cadeia de valor da sade. logias, utilizados e alocados nos servios de sa-
A inovao tecnolgica no setor considerada de no terceiro elo. Este entrega os servios aos
um dos principais fatores responsveis pelo in- pacientes e indivduos saudveis (sexto elo) e
cremento contnuo dos custos da sade30,31. Os remunerado por meio do quarto elo (intermedi-
investimentos pblicos e privados em pesquisa e ao financeira) que, por sua vez, recebe os re-
desenvolvimento na rea de sade so geralmente cursos financeiros provenientes do financiamento
elevados, quando comparados com outros seto- da sade (quinto elo). Os processos e as ativida-
res da economia. Por exemplo, nos EUA (em des do fluxo de produtos e servios so regula-
2003), os principais setores que receberam inves- dos pelo primeiro elo horizontal. A distribuio
timentos pblicos em pesquisa e desenvolvimen- de produtos e servios de sade (segundo elo
to foram: defesa (em primeiro lugar) e sade (em horizontal) interage com os demais elos verticais
segundo)32. No setor privado, as empresas far- e horizontais para realizar os processos logsti-
macuticas apresentam o maior volume total de cos de suprimentos e distribuio, bem como a
investimentos em pesquisa e desenvolvimento, comercializao dos produtos e servios. Por fim,
quando comparadas com outros setores13. os servios de apoio e complementares (terceiro
No obstante os altos investimentos em pes- elo horizontal) interagem com os demais elos
quisa e desenvolvimento na sade, a inovao verticais e horizontais, com o intuito de apoiar e
nesse setor geralmente se propaga de maneira complementar os processos e as atividades ine-
lenta e deficiente33. O processo de inovao na rentes a cada um deles.
sade complexo em funo de diferentes fato- No fluxo de produtos e servios, importan-
res tais como: (1) os diferentes objetivos (por te analisar como as operaes so realizadas. Em
vezes conflitantes) dos atores (ou participantes) particular, no elo dos servios de sade, pode-se
da cadeia de valor; (2) as particularidades do fi- utilizar a segmentao conforme o nvel de com-
nanciamento na sade (pblico e privado); (3) a plexidade. A esfera de atendimento primrio foca
regulamentao do setor; (4) a taxa de incorpo- nos atendimentos de menor complexidade. Ge-
rao de tecnologias em sade; (5) o crescente ralmente esse atendimento ocorre nas organiza-
aumento do poder dos pacientes nas decises es voltadas ateno primria (ex.: centros de
sobre sade; e, (6) as constantes presses para a sade e ambulatrios gerais), que deveriam fun-
reduo de custos32. Alm disso, uma regulamen- cionar como porta de entrada aos nveis de mai-
tao muito rgida na sade pode inibir a intro- or complexidade do sistema. A esfera de atendi-
duo de inovaes de natureza radical no se- mento secundrio enfatiza o de nveis intermedi-
tor34. Ressalta-se ainda que grande parte do flu- rios de complexidade, como ocorre em ambu-
xo de inovaes e conhecimentos lida com ele- latrios com especialidades clnicas e cirrgicas,
mentos intangveis, como por exemplo, o com- servios de apoio ao diagnstico e terapia, deter-
ponente tcito do conhecimento (ou seja, aquele minados servios de atendimento de urgncia e
conhecimento subentendido e ainda no siste- emergncia e hospitais gerais. A esfera de atendi-
matizado). Apesar do carter intangvel, esse flu- mento tercirio foca os de maior complexidade,
xo pode ser analisado e gerenciado de modo a tais como servios realizados por hospitais espe-
gerar valor para os participantes da cadeia. cializados, que atuam no nvel regional, estadual
ou mesmo nacional35.
Fluxo de produtos e servios A Figura 3 ilustra o fluxo de produtos e servi-
os na cadeia de valor da sade. Os fluxos de pro-
O fluxo de produtos e servios contempla o dutos se propagam principalmente na direo do
conjunto de processos e respectivas atividades fornecimento de produtos e tecnologias para os
que unem as entradas e sadas de cada um dos consumidores. Os fluxos reversos de produtos
elos (e dentro destes, dos participantes envolvi- (ou seja, os fluxos de produtos no sentido inver-
dos) at entregar sade e bem-estar aos pacien- so ao principal, tais como devolues, retornos
tes, aos indivduos saudveis e comunidade em de itens obsoletos, reparos e reciclagem) so re-
geral. Assim, sua principal direo de propaga- presentados pelas setas bidirecionais na figura.
2766
Pedroso MC, Malik AM

FORNECIMENTO DE SERVIOS DE SADE CONSUMO


PRODUTOS E
TECNOLOGIAS



Atendimento
primrio

Farmacuticos
sintticos

Produtos Atendimento Pacientes


biotecnolgicos secundrio

Indivduos
Equip. saudveis

mdico-
hospitalares Empresas
Atendimento
tercirio
rteses e

prteses


Materiais
mdicos
DISTRIBUIO DE PRODUTOS E SERVIOS DE SADE
Tecnologia Distribuio Comercializao Varejo
da de produtos de servios de generalista e
informao de sade sade especializado


SERVIOS DE APOIO E COMPLEMENTARES
Servios gerais, financeiros, tributrios, jurdicos, logsticos, tecnologia da informao,
manuteno, engenharia clnica, pesquisa clnica

Legenda: Fluxos de produtos Fluxos de servios

Figura 3. Fluxos de produtos e servios na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

Os fluxos principais de servios de sade con- sos mais customizados e iterativos, para atendi-
vergem para o elo dos servios de sade. Esses mentos de maior complexidade. A de atendimen-
fluxos apresentam dois processos polares: (1) to secundrio geralmente contempla uma com-
processos iterativos de assistncia sade, em posio de processos padronizados e customiza-
que as atividades so mais customizadas; e (2) dos, para atendimentos de complexidade interme-
processos sequenciais de assistncia sade, em diria. Os consumidores percorrem as esferas de
que as atividades podem ser padronizadas36,37. atendimento conforme suas necessidades de ser-
De maneira geral, os processos iterativos so mais vios de sade e complexidade do atendimento.
adequados ao diagnstico e tratamento de casos
de maior complexidade, enquanto os processos Fluxo financeiro
sequenciais podem ser utilizados para a resolu-
o de casos de menor complexidade37 e para a O fluxo financeiro representa a propagao
assistncia coletiva. e a reteno do capital ao longo da cadeia de
Nesse contexto, a esfera de atendimento pri- valor. Ao contrrio dos anteriores, sua direo
mrio, posicionada como porta de entrada dos principal de propagao ocorre da parte final ou,
servios de sade, tende a apresentar processos mais especificamente, do financiamento para a
mais padronizados de cuidados de sade, para aten- poro inicial da cadeia.
dimentos de menor complexidade. A de atendi- A Figura 4 apresenta os fluxos financeiros na
mento tercirio tende a atuar por meio de proces- cadeia de valor da sade. Nessa figura, o merca-
2767

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012


MERCADO $
Empregadores Governo
FINANCEIRO
DA SADE
Polticas de $ $
financiamento


da sade
Intermediao $ Financiamento

financeira da sade


$ $ $ $


Polticas de
alocao dos Servios de
MERCADO DE sade
recursos OFERTA DE
da sade SERVIOS,
PRODUTOS E $ Consumidores
Polticas de TECNOLOGIAS
utilizao dos DE SADE

recursos Fornecimento de

produtos e MERCADO DE
de sade CONSUMO DE
tecnologias
SADE
$ $ $

Polticas de

MERCADO DE
monetizao do Desenvolvimento
CONHECIMENTO Agentes regulatrios
conhecimento
de conhecimento

REGULAO
EM SADE
em sade DO MERCADO
DE SADE

Figura 4. Fluxos financeiros na cadeia de valor da sade (Pedroso19).

do considerado como um conjunto de transa- monetizao (ou mercantilizao) do conheci-


es financeiras. Nesse contexto, h quatro mer- mento em sade (ex.: regras de patentes e pro-
cados na cadeia de valor da sade: (1) mercado priedade intelectual).
financeiro da sade (cujos recursos so alocados A anlise do fluxo financeiro pode ser utiliza-
diretamente pelo governo, empregadores e indi- da para mapear ineficincias na cadeia de valor,
vduos, e indiretamente por meio do pagamento verificar quais elos apresentam maior valor fi-
de impostos); (2) mercado de oferta de servios, nanceiro adicionado ou identificar padres de
produtos e tecnologias de sade; (3) mercado de consumo de sade. Na primeira questo, im-
consumo de sade; e, (4) mercado de conheci- portante notar que ineficincias em elos anterio-
mento em sade (onde o conhecimento remu- res podem se propagar aos posteriores, resultan-
nerado, tal como ocorre no pagamento de royal- do em ineficincias sistmicas. Assim, aumentos
ties e em determinadas atividades de educao). nos custos mdico-hospitalares percebidos na
Esses quatro mercados so regulados por intermediao financeira podem ser causados por
agentes, por meio de quatro conjuntos princi- ineficincias localizadas nos elos anteriores (por
pais de polticas e regras: (1) financiamento da exemplo, nos servios de sade e no fornecimen-
sade (ex.: polticas de financiamento do sistema to de produtos e tecnologias), quando as empre-
pblico); (2) alocao dos recursos de sade (ex.: sas incorporam suas ineficincias aos preos dos
polticas de distribuio das verbas de sade); produtos e servios (por exemplo, como uma jus-
(3) utilizao dos recursos de sade (ex.: polti- tificativa ao aumento de seus custos).
cas de vacinao do sistema pblico, regras de Nos EUA, h importantes variaes regionais
utilizao do sistema de sade suplementar); (4) nos custos de sade, no explicadas somente por
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Pedroso MC, Malik AM

diferenas na disponibilidade de recursos tecno- es (ex.: divulgao de preos e resultados) po-


lgicos e na forma de pagamentos. Nesse senti- deria levar a um aumento da competio no se-
do, alguns autores sugerem que a reorganizao tor e, consequentemente, gerar um estmulo
dos servios de sade e a eliminao de servios melhoria de qualidade e eficincia.
desnecessrios poderiam melhorar a eficincia do O fluxo de informao sobre demanda con-
sistema e, portanto, reduzir o crescimento dos templa as necessidades (inclusive aquelas no
custos38. Vale ressaltar que os custos da sade atendidas) e o consumo de servios, produtos e
podem causar importantes impactos no elo do tecnologias por parte dos integrantes do sistema
financiamento da sade. de sade. Nesse fluxo, a propagao das necessi-
No que diz respeito agregao de valor na dades e do consumo dos usurios aos elos ante-
cadeia, Campos et al.17 verificaram que mdicos, riores da cadeia pode permitir maior visibilidade
indstria farmacutica, hospitais privados e em- da demanda real do sistema de sade. Assim,
presas de medicina diagnstica, nessa ordem, so dados epidemiolgicos poderiam ser obtidos a
os atores que geram o maior valor financeiro partir das informaes sobre o consumo de pro-
adicionado na cadeia de sade do Brasil. Em re- dutos e servios. No sentido inverso, tambm
lao aos padres de consumo de sade, sabe-se poderiam ser utilizados para estimar a demanda
que a adoo de polticas que aumentam o com- de produtos e servios (adicionalmente avalia-
partilhamento de custos com os consumidores o dos riscos ou dos indicadores de servios j
altera suas decises quanto s opes por prove- em uso). Por exemplo, a informao sobre a po-
dores de servios de sade, aderncia e escolha de pulao de doentes renais crnicos em determi-
custos de tratamento. Verifica-se que essas pol- nada regio pode ser utilizada para estimar a
ticas (por exemplo, coparticipao e franquia) demanda potencial de diferentes tipos de terapia
reduzem o consumo e os custos de sade. Por renal substitutiva (ex.: hemodilise, dilise peri-
outro lado, os consumidores tendem a econo- toneal e transplante renal).
mizar tambm na utilizao de produtos e servi- O fluxo de informao sobre disponibilidade
os essenciais de sade, quando o compartilha- financeira e acesso considera dois tipos de infor-
mento de custos excessivo39,40. mao. A primeira consiste nas informaes so-
bre a disponibilidade e a alocao de recursos
Fluxo de informao financeiros s atividades de prestao de servi-
os, fornecimento e distribuio de produtos e
O fluxo de informao representa a propa- tecnologias e desenvolvimento de conhecimento
gao de informaes entre as atividades da ca- em sade. A segunda considera as regras de utili-
deia de valor da sade. Cinco fluxos principais zao e o acesso dos consumidores, bem como
podem ser identificados: (1) oferta e produo as atividades de autorizao das operadoras de
de produtos, servios e tecnologias; (2) deman- planos de sade (no papel de participantes da
da de produtos, servios e tecnologias; (3) dis- intermediao financeira) aos prestadores de ser-
ponibilidade financeira e acesso; (4) aspectos re- vios, e fornecedores e distribuidores de produ-
gulatrios; (5) conhecimento em sade. Nesse tos e tecnologias.
contexto, os sistemas de informao em sade O fluxo de informao sobre os aspectos regu-
podem ser utilizados para coordenar os fluxos latrios contempla a disponibilizao e o acesso
de informao, bem como armazenar, organizar s regulamentaes inerentes produo de pro-
e disponibilizar os dados para as instituies, as dutos e servios de sade. Tambm se volta s
empresas e os indivduos que participam do sis- informaes referentes s aes de fiscalizao,
tema de sade (Figura 5). controle, avaliao e auditoria, que deveriam asse-
A informao sobre oferta e produo de gurar o cumprimento dessas regulamentaes42.
produtos, servios e tecnologias aborda dados O fluxo de conhecimento aborda a gerao, a
sobre: (1) oferta em sade, que inclui informa- organizao, a disponibilizao e o acesso ao co-
es sobre os prestadores de servios, fornece- nhecimento em sade. Esse fluxo relevante no
dores e distribuidores de produtos e tecnologias setor, pois a sade uma rea intensiva em co-
(ex.: localizao, especializao, capacidade, pre- nhecimento quando comparada com outros se-
os); (2) produo em sade, que contempla as tores da economia, estando o conhecimento em
informaes sobre produo de produtos e ser- plena evoluo. Por exemplo, cerca de 30 mil no-
vios, bem como o desempenho de prestadores e vas citaes so inseridas a cada ms no Medli-
fornecedores. Segundo proposta de alguns pes- ne37, banco de dados on line sobre peridicos
quisadores12,21,41, a visibilidade dessas informa- mdicos..
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OFERTA E PRODUO (PRODUTOS, SERVIOS E TECNOLOGIAS)

Servios de apoio e Distribuio de Fornecimento de


Servios de ade
complementares produtos e servios produtos e tecnologias



CONHECIMENTO DEMANDA

Desenvolvimento Sistemas de Consumo


de conhecimento informao
em sade


Regulao Financiamento Intermediao
da sade financeira

ASPECTOS REGULATRIOS DISPONIBILIDADE FINANCEIRA E ACESSO

Figura 5. Fluxos de informao na cadeia de valor da sade (adaptado de Pedroso19).

No contexto dos sistemas de informao em principais (inovao e conhecimento, produtos


sade, ressalta-se o pronturio eletrnico do e servios, financeiro e informao) abordam
paciente, um sistema com informaes integra- diferentes variveis, geralmente interdependen-
das sobre sua sade. Esse sistema armazena e tes, de gesto. A consistncia na integrao e a
gerencia as informaes de sade dos indivdu- coerncia no alinhamento entre os quatro fluxos
os, bem como prov acesso e intercmbio dessas e suas variveis podem contribuir para incremen-
informaes por diversos integrantes do sistema tar a gerao de valor econmico e social entre-
de sade43. gue aos consumidores e sociedade.
A cadeia de valor da sade fragmentada,
tanto nos Estados Unidos12,22 como no Brasil19,
Discusso o que aumenta a complexidade de sua gesto.
Assim, a anlise desses fluxos pode fornecer im-
A cadeia de valor da sade apresentada neste tra- portantes elementos para a compreenso dos
balho teve como propsito uma tentativa de relacionamentos, a verificao do alinhamento
aproximao do modelo terico realidade bra- de incentivos, bem como a identificao de ine-
sileira. Alm disso, a caracterizao da cadeia por ficincias nas interfaces entre elos ou entre orga-
meio de atividades permite maior generalizao nizaes. Na sade suplementar, por exemplo,
e flexibilidade de utilizao. um ponto tpico de conflito ocorre na interface
Os autores entendem que os noves elos ado- entre as operadoras e os provedores de servios
tados seis verticais e trs horizontais repre- de sade. Em grande parte, esse fato acarreta ine-
sentam, de maneira abrangente, a cadeia de va- ficincias sistmicas quando cada uma das par-
lor do setor de sade do Brasil. Os quatro fluxos tes (operadoras e provedores) atua para atender
2770
Pedroso MC, Malik AM

seus objetivos, em detrimento da melhoria do cadeia de valor e os atores por elas responsveis
sistema como um todo. pode contribuir para um melhor alinhamento nos
No SUS, um relatrio do Banco Mundial incentivos das organizaes que atuam no SUS e,
apontou inadequao da estrutura de incentivos. consequentemente, uma melhoria no desempe-
Segundo esse estudo, o SUS opera com muitos nho do sistema como um todo.
incentivos embutidos e implcitos inerentes Consideramos que o modelo proposto neste
complexidade do sistema , que geram ineficin- trabalho pode ser adotado em atividades acad-
cias ou m qualidade da assistncia sade44. micas (ex.: ensino e pesquisa) e estudos do setor
Certamente houve destacados avanos nesse sis- de sade do Brasil. Em particular, a cadeia de
tema desde que foi institudo, em 1988. No obs- valor da sade pode ser utilizada para a anlise e
tante, ainda h importantes desafios pela frente, a proposio de solues para problemas de na-
particularmente ao compararmos com outros tureza sistmica, tais como aqueles relacionados
sistemas universais consolidados h mais tempo, melhoria de coordenao entre atividades de
tais como aqueles encontrados na Alemanha, assistncia sade, da estrutura de incentivos e
Canad, Japo e Reino Unido24. Nesse contexto, a do relacionamento entre participantes do siste-
anlise dos quatro fluxos entre as atividades da ma de sade.

Colaboradores

MC Pedroso trabalhou na concepo do mode-


lo, reviso da literatura e redao final; AM Ma-
lik atuou na reviso crtica. Ambos os autores
foram responsveis pela aprovao da verso a
ser publicada.
2771

Cincia & Sade Coletiva, 17(10):2757-2772, 2012


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Artigo apresentado em 10/03/2011


Verso final apresentada em 16/07/2011