BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA

BAGIAN/SEKSI K3

Pada hari ini .tanggal..bulantahun,Waktu/Pukul :

Telah terjadi kecelakaan kerja karyawan pada PT/SubKontraktor CV. :

Nama :
Umur :
Bagian :
Alamat :

Dengan Penyebab kecelakaan sebagai berikut :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------

PPPK dilakukan dengan :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Keadaan Terakhir Korban :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 2014

Diketahui ; Yang Membuat,

__________ _____________
Ka.Bag Safety/K3 Anggota K3
CONTOH FORM
KOP SURAT
BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA
BAGIAN/SEKSI K3

Pada hari ini .tanggal..bulantahun,Waktu/Pukul :

Telah terjadi kecelakaan kerja karyawan pada PT/SubKontraktor CV. :

Nama :
Umur :
Bagian :
Alamat :

Dengan Penyebab kecelakaan sebagai berikut :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------

PPPK dilakukan dengan :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------

Keadaan Terakhir Korban :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 2015

Diketahui ; Yang Membuat,

__________ _____________
NIPP/NIK : NIPP/NIK :
Ka.Bag Safety/K3 Anggota K3

Cc..
 BERITA ACARA KECELAKAAN KERJA
BAGIAN/SEKSI K3

Pada hari ini Senin tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas
(12-10-2015) ,Waktu/Pukul : 14.10 Wita
Telah terjadi kecelakaan kerja karyawan pada PT Industri Kapal Indonesia (Persero)
/SubKontraktor CV. :

Nama : Rudy Hartono

Umur : 31 Tahun
Bagian : Mekanik-Bubut
Alamat : Jl. Galangan Kapal No. 31 Makassar

Dengan Penyebab kecelakaan sebagai berikut :

Pada saat melakukan pekerjaan mengangkat / memindahkan benda As uk. 2 panjang 3

meter, tangan beliau terjepit sehingga mengakibatkan tangan sebelah kanan ujung kuku jari
telunjuk mengalami pendarahan (kuku lepas).

PPPK dilakukan dengan :

Membawa sikorban ke Poliklinik, dengan memberikan yodium.

Keadaan Terakhir Korban :

Sadar

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, 12 Oktober 2015

Diketahui ; Yang Membuat,

Muhammad Isa Irawan Sulpriadi

NIK/NIPP : NIK/NIPP :
Ka.Bag.K3/Safety Anggota K3

Cc- .