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Ingrid Neumann Basler

RELATRIO FINAL DE ESTGIO CURRICULAR OBRIGATRIO

Relatrio apresentado como requisito para a


concluso da Unidade de Produo
Pedaggica de Estgio Curricular II, do
Curso de graduao de Bacharelado em
Sade Coletiva, da Escola de Enfermagem,
da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.

Eixo: Gesto em Sade

rea: Unidade de Pronto Atendimento


Grupo Hospitalar Conceio

Professor Orientador: Lisiane Boer Possa

Orientadores de Campo: Thiago Cunha dos


Santos e Carlos Descovi

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UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO 24HS ZONA NORTE,
PORTO ALEGRE

Ingrid Neumann Basler

Porto Alegre
2013

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RESUMO
Este relatrio registra a memria e consideraes acerca da realizao do estgio
obrigatrio do curso de Sade Coletiva realizado na Unidade de Pronto Atendimento -
UPA do Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Este relatrio ser dividido em cinto
partes. A primeira parte apresentar o campo de estgio em questo. Num segundo
momento sero descritas as observao iniciais dos processos de trabalho, tanto dos
setores da UPA, quanto da atividade de cada trabalhador que foi possvel acompanhar,
bem como ser dedicada a anlise das informaes obtidas e das impresses
vivenciadas. Na sequncia ser apresentada a ao desenvolvida como atividade de
estagio, qual seja: o Fluxograma Analisador, ferramenta que foi utilizada para ilustrar e
analisar os fluxos e os processos, em especial com o objetivo de dar visibilidade aqueles
que foram identificados como problemticos no atendimento dos pacientes. A quinta
etapa constituir-se- da anlise geral do estgio em que pretende-se discorrer sobre as
percepes e os conhecimentos adquiridos na vivencia deste estgio na UPA.

PALAVRAS CHAVE
Emergncia, Pronto Atendimento, Sade Coletiva

1 APRESENTAO

O estgio realizado no turno da noite da Unidade de Pronto Atendimento - UPA


do Grupo Hospitalar Conceio (GHC), no perodo de 11/08/2013 a 20/12/2013, tendo a
carga horria de 300 horas em atividades de campo e de orientao com enfoque no
eixo de Gesto em Sade. Lisiane Boer Possa , professora da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, e superviso local dos enfermeiros coordenadores da Unidade
Thiago Cunha dos Santos e Carlos Descovi. O Estgio foi realizado individualmente,
destaca-se, no entanto, a pertinncia da realizao em pares, uma vez que torna-se
importante a troca de percepes sobre um mesmo local, o que foi invivel ao nos
vermos sozinhos, como profissional da Sade Coletiva.

O presente relatrio e composto da apresentao do cenrio de desenvolvimento


das competncias e habilidades em sade coletiva, tal como previstas pelo projeto
pedaggico do curso de graduao.

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Este relatrio foi confeccionado com o intuito de registrar e informar ao leitor as
observaes realizadas durante o estgio na Unidade de Pronto Atendimento UPA Zona
Norte. Foi apresentado o servio e seus setores, tanto as primeiras impresses quanto as
informaes coletadas que foram necessrias para compreender as rotinas, os fluxos de
funcionamento e de trabalho desta unidade.
A primeira parte apresenta o campo de estgio em questo. Num segundo momento foi
descritas as observao iniciais dos processos de trabalho, dos setores da UPA em que
h atendimento ambulatorial, quanto da atividade de cada equipe que foi possvel
acompanhar, bem como foi dedicada a anlise das informaes obtidas e das impresses
vivenciadas. Na sequncia foi apresentada a ao desenvolvida como atividade de
estagio, qual seja: o Fluxograma Analisador, (Mehri, 1997) ferramenta que foi utilizada
para ilustrar e o fluxo e processos do atendimento ambulatorial dos pacientes na UPA.
A quinta etapa constituir-se- da anlise geral do estgio em que pretende-se discorrer
sobre as percepes e os conhecimentos adquiridos na vivencia deste estgio na UPA.

2 INTRODUO E CONTEXTUALIZAO

A Unidade de Pronto Atendimento (UPA) um dos servios que compe a rede


de urgncia e emergncia na poltica brasileira atual para esta rea. Segundo a norma
vigente desta poltica a UPA

o estabelecimento de sade de complexidade intermediria entre as


Unidades Bsicas de Sade/Sade da Famlia e a Rede Hospitalar devendo
com estas compor uma rede organizada de ateno s urgncias; e (...) devem
prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por
quadros agudos ou agudizados de natureza clnica e prestar primeiro
atendimento aos casos de natureza cirrgica ou de trauma, estabilizando os
pacientes e realizando a investigao diagnstica inicial, definindo, em todos os
casos, a necessidade ou no, de encaminhamento a servios hospitalares de
maior complexidade (BRASIL, 2011)

A UPA da Zona Norte e um servio que foi constitudo nesta regio de Porto
Alegre, numa parceria entre Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre e Secretaria
Estadual de Sade do Rio Grande do Sul. A sua manuteno e gesto foi delegada ao
Grupo Hospitalar Conceio (GHC). Teve o incio do seu funcionamento em setembro
de 2012 (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2013).

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O GHC uma instituio pertencente ao Ministrio da Sade, que conta com
uma rede de servios de sade, sendo a maior parte deles na zona norte de Porto Alegre.
Entre eles destaca-se: doze unidades bsicas de sade, o Hospital Nossa Senhora da
Conceio, o Hospitalar Criana Conceio, o Hospitalar Cristo Redentor. Esses
hospitais contam com servio de urgncia emergncia hospitalar, sendo o primeiro
emergncia clinica cirrgica adulta, o segundo, infantil e o terceiro um hospital do
trauma. A UPA foi mais um dos servios agregados ao Grupo, cujo objetivo era ofertar
a populao da zona norte de Porto Alegre um servio de urgncia e emergncia pr-
hospitalar fixo, nas reas clnico-cirrgicas adulta e infantil.

A UPA, denominada Moacyr Scliar, est localizada na Praa Ernest Ludwig


Hermann, prxima ao Tringulo, na esquina da Avenida Assis Brasil com a Rua
Jeronymo Zelmanovitz, zona norte de Porto Alegre. Presta atendimento 24 horas, nos
sete dias da semana. Conta com infra estrutura de seis consultrios e 22 leitos de
observao, 12 para adultos, quatro peditricos, dois de isolamento e quatro para
situaes emergenciais. A proposta assistencial desta unidade era para o atendimento
de, em torno de 450 pessoas\dia, nos casos considerados de menor gravidade e que no
oferecem riscos imediatos vida dos pacientes. Inicialmente contava com uma equipe
de 176 profissionais (GRUPO HOSPITALAR CONCEIO, 2013).

A UPA foi inaugurada em 28 de setembro de 2012. Conta com atendimento


clnico, cirrgico, peditrico e odontolgico de urgncia. O servio dispe de 2
consultrios de classificao de risco, 4 consultrios clnicos, 1 odontolgico, 1
cirrgico com sala para pequenos procedimentos e 2 peditricos. Alm disso h 12
leitos de observao adulto, 4 leitos de observao pediatria, 3 leitos para cuidados
intensivos, 2 leitos de isolamento. Como rea de apoio conta com farmcia, RX, sala de
ECG, posto de coleta e copa. A sala de medicao/inalao conta com 16 poltronas ao
todo. Em novembro de 2013 a equipe da enfermagem composta por 62 tcnicos e 22
enfermeiros divididos em 4 turnos de trabalho.

A regulao das transferncias e realizada pela central de leitos do


municpio e central de regulao do SAMU sendo os hospitais Vila
Nova, Parque Belm e Beneficncia Portuguesa os que recebem
pacientes em maior nmero, apesar de via regulao referenciar-se para
outros locais.

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Como parte da rede de sade, a UPA ocupa um espao que diz respeito
intermedirio, entre a Ateno Bsica e um hospital de grande porte no que se refere
complexidade de ateno. O SAMU pode contar com a UPA no que diz respeito ao
referenciamento de pacientes que esto alm de um cuidado domiciliar e menos graves,
de acordo com o Protocolo Manchester, ingressar na emergncia de um hospital de
grande porte, suprindo assim demandas que muitas vezes so confundidas pelos
usurios e que deveriam ser acolhidas em uma unidade bsica de sade.

Onde est localizada fisicamente, a UPA capta a maioria dos pacientes menos
graves que at a existncia deste servio se dirigiam a hospitais, como o Hospital
Conceio e o Hospital Cristo Redentor, favorecendo a estes um atendimento do ponto
de vista das necessidades de complexidade do paciente na rede. Por ser a UPA um
servio bem localizado estrategicamente, tem captado mais pacientes que capaz de
atender, de forma estar diariamente com superlotao. Alm disso, o SAMU, servio
que deveria encaminhar o paciente ao local correto na rede, tem servido, muitas vezes,
como transporte ao paciente at a UPA que no momento de seu ingresso no tem mais
capacidade fsica para atende-los. Isto pode ocasionar a longo prazo a falta de
credibilidade no que diz respeito a um atendimento de qualidade e humanizado, alm da
demora que acaba por depreciar o servio.

A Unidade de Pronto Atendimento, que pertence setorialmente ao Grupo


Hospital Conceio a princpio dividida em Centro de Custo que mais tarde so
subdivididos em setores. Desta forma:

EMERGNCIA
GHC

HNSC GEPEXT
UPA

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Como expressa o quadro acima a UPA e uma unidade da Gerncia de Pacientes
Externos do Hospital Nossa Senhora Conceio, que constitui-se em uma das unidades
do GHC. Para pessoas que no possuem senha de cargo de gestor no GHC no
possvel acessar o organograma da instituio. Assim, para um trabalhador comum, que
pode ser um grande interessado nesta informao, esta no est disponvel para o
mesmo e que pode gerar um confuso em termos de hierarquia Em relao gesto
da Unidade de Pronto Atendimento, h apenas um colegiado gestor onde so levadas as
demandas dos profissionais. No caso deste servio, h um fator agravante para o
funcionamento de um colegiado gestor onde so levados demandas seja por profisso,
seja por linha de cuidado do paciente, de forma matricial onde cada linha de cuidado
perpasse os servios. Na UPA, os trabalhadores so rotativos, ou seja, em um dia um
enfermeiro est no ambulatrio, no outro dia est na sala de coleta e assim
sucessivamente para todos os profissionais da enfermagem, de forma a impossibilitar
que um profissional seja eleito para levar demandas de uma nica linha. Desta maneira,
so eleitos representantes das classes, que informalmente levam demandas para as
reunies que acontecem quinzenalmente.

No Grupo Hospitalar como um todo, foras polticas normalmente atuam


fortemente na maneira de gesto dos servios. No HNSC e na UPA, no diferente. Por
mais que os profissionais trabalhem sob uma gesto dita flexvel, as tendncias
polticas interferem. Houve relatos onde um gestor na UPA decidisse o seguimento de
uma demanda e momentos depois, simplesmente por discrdia partidria, o
encaminhamento foi outro, mudando decises que seriam facilitadoras para um bom
andamento do trabalho na Unidade, por um profissional externo e de posio poltica
contrria. Este ponto foi um dos que foi apresentado como negativo na possibilidade de
uma gesto plena, muitas vezes desestimulando pessoas que esto tentando pr em
prtica uma atividade e que se veem desconsertados.

Na sequncia deste relatrio sero apresentados os setores observados, sua


caracterizao e as impresses e anlises realizadas sobre os mesmos.

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4 DESENVOLVIMENTO ATIVIDADES DE CAMPO

No primeiro dia em que fui recebida na Unidade de Pronto Atendimento - UPA,


fui recepcionada pelo supervisor do estgio. Nesta ocasio foi apresentada a unidade, os
principais processos de trabalho, bem como foi definido aqueles que futuramente eu iria
acompanhar. Com o acompanhamento do supervisor de campo, fiz visita a toda a
unidade, cada um dos setores, momento este em que fui apresentada aos profissionais.
Em todos os setores houve boa receptividade, mesmo que tratando-se de um momento
rpido e de poucas impresses.
Como princpio, decidimos que o supervisor no apresentaria os detalhes sobre
as rotinas do servio, o objetivo era que fosse realizada observao, por quanto tempo
achasse necessrio em cada setor, com o intuito de conhecer os processos, fluxos,
rotinas e as pessoas, e desta forma, produzisse as snteses e analises sem influncia ou
avaliao prvia.

O plano de trabalho definido foi de observar e analisar o fluxo, reas e processos


de trabalho que envolvem o atendimento ambulatorial na UPA. A escolha por essa
temtica deve-se por considerar que a maior demanda por atendimento restringe-se a
esta modalidade assistencial. O mtodo utilizado foi observao a partir do ingresso das
pessoas no servio, buscando acompanhar os setores e processos de trabalho pelos quais
passam os usurios que tem atendimento ambulatorial em um dia tpico, ou seja,
buscou-se apresentar o contexto geral em cada setor, a rotina dos usurios e dos
trabalhadores em cada uma das reas apresentadas.

4.1 - RECEPO

Quando o paciente entra na UPA, pela Rua Jernimo Zelmanovitz, 01 ele se


depara com uma espcie de aqurio, que separa o hall de entrada dos usurios e a rea
de recepo da equipe de trabalho, ou seja, um balco com divisrias de vidros, onde h
pequena abertura, por onde realizada a comunicao entre os profissionais da
recepo, que so auxiliares administrativos, com os usurios. Nesta recepo h duas
estaes de trabalho com computador, que permite, portanto, a atuao de, no mximo,
dois trabalhadores simultaneamente

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Na chegada os cidados se dirigem a esses trabalhadores, algumas vezes h fila e
espera para esse atendimento. O trabalhador questiona se o usurios chegou agora, se a
resposta for positiva, pedido o seu documento, com este conferido, confeccionado ou
atualizado de forma rpida o seu cadastro. O documento devolvido e o paciente
aguarda na recepo a chamada pelo seu nome para que seja feita a classificao de
risco de acordo com o Protocolo Manchester.

Acima me refiro sobre o questionamento se o paciente chegou agora ou no,


porque mesmo que os funcionrios da recepo se encontrem na frente da porta de
entrada dos pacientes, estes no conseguem visualizar quais pacientes chegaram naquele
momento ou no devido demasiada movimentao e circulao de pessoas na
recepo.

Os paciente tambm se dirigem recepo, depois de j ter dado entrada para


classificao, depois de j ter sido classificado ou atendido pelo mdico. neste setor
que recebem informaes sobre o nmero de pessoas na sua frente para o atendimento,
se os exames solicitados (de sangue e urina que demoram pelo menos 3 horas) j esto
prontos, ou ainda outra informao ou orientao que seja necessria.
A seguir sero apresentados relatos da observao e episdios vivenciados na
recepo da UPA e que explicitam um conjunto de aspectos sobre o atendimento
realizado.

1) No primeiro dia em que estive na recepo, era uma segunda-feira (12/08/2013).


Neste dia da semana a demanda de pacientes estava muito grande, a recepo muito
lotada, sem lugar para todos os pacientes sentarem e com agitao dos profissionais,
havia 89 pacientes aguardando para fazer a triagem, ou seja o ltimo paciente que
chegava naquele momento aguardava cerca de 3 horas para ser classificado com a
enfermagem. Outros 29 pacientes j haviam sido triados e estavam aguardando a
consulta com o mdico.
2) No dia 14/08 fiquei um curto espao de tempo na recepo. No momento em
que cheguei estava havendo uma discusso entre o profissional da recepo e o usurio
da UPA. Ele j havia sido classificado e estava aguardando a consulta com o dentista. A
reclamao era que na hora que ele foi classificado a enfermeiro informou que no iria
demorar, mas ele estava esperando h horas. Quando o profissional estava procurando
seu nome na lista surgiu a hiptese da dentista ter atendido outro paciente no lugar do

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paciente correto. O recepcionista foi confirmar e realmente a suspeita estava correta. O
paciente teve cincia do ocorrido e perguntou se ele iria ter que esperar o processo todo
de novo. O profissional disse que no sabia, mas que poderia acontecer, ele iria verificar
com a enfermagem. A situao acabou assim, o profissional foi falar com a dentista e o
paciente aguardou algum tempo, sem buscar mais informaes.

3) No dia 19/08/2013 quando cheguei a UPA, por ser uma segunda-feira e por j ter
ouvido diversas vezes que este dia da semana costuma ser um dia problemtico no que
se refere demora no atendimento e quantidade de demanda. A situao era a
seguinte: 33 pacientes aguardando para serem classificados, 72 pacientes aguardando
para consulta mdica, 3 pacientes para emergncia clinica; 67 pacientes para
emergncia clnica; 3 pacientes para emergncia peditrica; Nenhum paciente
aguardando dentista.

4) No dia 11/09, uma quarta-feira de muito calor, a UPA estava lotada, 70 pacientes
aguardando atendimento mdico, 64 pacientes para especialidade clnica; 6 pacientes
peditricos.

5) Relato de conflitos na rea de recepo da UPA:

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Fonte: Euclides Bitelo / Rdio Guaba

Neste dia, como em tantos outros, segundo a responsvel administrativa da


UPA, o servio estava atendendo super-lotado. No entanto, a pacientes estava
aguardando h menos de 1 hora e segundo o Protocolo Manchester, outras pessoas, de
caso mais grave vo passando sua frente. Sem pacincia, ela empurrou os acrlicos que
protegem os recepcionais que do o primeiro atendimento. Com isso, computadores e
outros diversos equipamentos caram. A princpio nada foi muito danificado. O
atendimento se normalizou a meia noite. Quero deixar registrado tambm que o
ocorrido foi em torno de 18:15 / 18:30 (no souberam me informar com preciso). O
fato que ao chegar na UPA, me deparei com as portas fechadas e por coincidncia,
naquele dia estava sem meu crach de identificao. Os seguranas no me deixaram
entrar no servio.

6)Em um outro dia em que fiquei na recepo, Uma paciente se dirige at o


posto de recepo e pergunta se vai demorar muito. O profissional visualiza uma tela no
Excel e responde o nmero exato de pacientes. Neste momento a paciente se altera e
diz: mas tinha um moo h pouco tempo aqui que me disse que tinha um nmero
menor! Com o passar do tempo vai aumentando? O profissional responde: no sei
senhora, no sei quem estava aqui, a informao esta, eu estou olhando na lista, no
sei o que pode ter acontecido, eu troquei de turno e agora isso. Considerando a
observao realizada sinaliza-se para algumas questes:

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O sistema para incluso de pacientes, o cadastro, parece fcil de ser dominado e
manuseado, o que permite uma certa agilidade neste processo. No entanto, o que
notei, neste momento e que j trouxe de uma experincia passada no Servio de
Emergncia do HNSC que imprescindvel a confirmao dos dados
cadastrais, incluindo raa/cor do usurio;
Uma opo seria a obrigatoriedade de se passar por cada campo cadastral para
que o cadastro seja efetivado e possa ser finalizado;
Observo que alguns pacientes vo embora porque no querem mais aguardar
devido demora, ao frio e porque no tem onde sentar;
Apesar de alguns pacientes irem embora, o que provado com a chamada para a
classificao, muitos pacientes chamados no comparecem, a maioria deles
aguada, mesmo com a demora e com a evaso eles no reclamam; O tempo de
espera para classificao compromete o objetivo da mesma, ou seja, destacar
aquelas situaes em que h risco de morte, ou maior sofrimento dos pessoas
imediatamente quando acessam o servio de sade;
No h um padro de atendimento: quando o paciente pergunta quantos tem na
frente ou se vai demorar muito o atendimento o que uma pergunta aberta, o
profissional se sente livre para responder, o que pode gerar confuso: Uma das
profissionais ao responder esta pergunta, no conta o nmero de pacientes, ela
apenas olha para a tela e visualiza uma longa lista e responde: vai demorar
bastante, com tom de desesperana; Outra profissional conta o nmero exato de
pacientes e informa ao paciente; Outra profissional que no conta o nmero de
pacientes diz: vai demorar, mas fica tranquila, daqui a pouco te chamam...
com tom de motivao.

No h organizao de processos de trabalho e da ambincia com vistas ao


acolhimento humanizado dos usurios, h despersonalizao, fragmentao e pouca
informao e comunicao com as pessoas que procuram atendimento.

4.2 FLUXO

Em frente aos consultrios dos mdicos, dos dentistas e da classificao de risco


h um corredor onde o paciente vai ser chamado para classificao, para a consulta
mdica ou odontolgica, ou quando permanece porque est aguardando algum

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encaminhamento para a sala de medicao ou para os exames a serem realizados que
foram prescritos pelos mdicos.
Por ter esta movimentao e por ser este um espao que centraliza o fluxo dos
pacientes dentro da UPA, de forma a propiciar mostrar-lhes os lugares que estes devem
seguir por conseguinte, este local ficou sendo chamado informalmente de Fluxo.
Neste local ficam instaladas tambm em um carrinho, no corredor com um
sistema de microfone e alguns objetos que ao princpio no so utilizados com rotina.
Este processo de fluxo de pacientes realizado por uma empresa terceirizada chamada
Clinsul.
Em dias tranquilos, as enfermeiras que esto dentro do consultrio de
classificao e que esto visualizando no sistema a lista de pacientes aguardando, gritam
o nome do paciente para as meninas da empresa terceirizada e estas chamam os
pacientes no microfone. Em dias mais corridos, as meninas da empresa terceirizada vo
at a recepo tiram um print screen da tela dos pacientes aguardando e assim tm a
lista de quais pacientes devem ser chamados.
H normalmente dois seguranas na porta que divide a recepo e esta rea
denominada de fluxo, ou seja, a rea= onde ficam os consultrios de atendimento. Um
detalhe importante a ser ressaltado nesta fase do relatrio que as profissionais que
sabem qual paciente deve passar para o atendimento, no enxergam se os pacientes
esto a caminho ou no. Neste caso mantida uma comunicao constante com os
profissionais da segurana que exaustivamente perguntam:_ esse? sobre a
confirmao de ser aquele o paciente correto.
Ao entrar no territrio de atendimento, o paciente encaminhado para o
consultrio de classificao de risco e liberado para o atendimento, retorna a sala de
espera da recepo Quando o paciente j foi classificado e est aguardando a consulta
com o mdico. O mdico chama o prximo e as profissionais do fluxo chamam os
pacientes classificados ou encaixam os pacientes que j foram atendidos e que esto
retornando para mostrar algum exame ou algum outro procedimento que deva ser de
cincia do mdico como retorno. Esse processo por si s j compromete a classificao
de risco, pois no explicitado o critrio para tomada de deciso de que paciente tem
prioridade para o atendimento. Pela forma correta de identificao de pacientes,
quando estes forem chamados para que seja feita uma interveno, necessrio que seja
feita a chamada pelo nome completo de foram a evitar erros que podem gerar um
transtorno para o paciente. Exemplo: h dois pacientes chamados Joo Afonso,

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levantam-se os dois pacientes, sendo que um s ter o atendimento naquele momento.
Aquele que no ser atendido, alm de passar por uma situao um pouco
constrangedora, est doente e para ele ou tende a ser, dependendo do agravo, menos
foroso que este se levante somente na hora de seu atendimento exato, evitando, por
exemplo, quedas, por motivos evitveis;
Foi ao analisar o fluxo que fez-se a questo de como seria o encaminhamento ao
mdico do paciente que j realizou os exames solicitados. No processo atual o paciente
s tem seu retorno ao mdico para mostrar os exames solicitados, quando vai at a
recepo e pergunta se o exame j ficou pronto. No h um processo e fluxo definido
para o retorno dos pacientes. Observa-se neste caso, se o paciente est consciente, mas
tem um certo grau de dificuldade para entender o processo de funcionamento fica
dificultado o retorno no profissional mdico.
Outro aspecto diz respeito a informao dada. Quanto o paciente faz o exame,
informado para ele aguardar de 4hs a 6hs para que os resultados fiquem prontos, sendo
orientado a procurar a recepo para buscar essa informao.

Em um momento na recepo, presenciei, uma profissional dizendo ao paciente


que ele deveria aguardar mais uma ou duas horas pois j vai ficar pronto. Neste
caso, oferta-se uma informao imprecisa considerando que as pessoas esto em
sofrimento, faz muita diferena um paciente aguarda duas horas, sendo que seu exame
j est pronto h uma hora. Isso se ele perceber que se passaram duas horas e procurar o
atendente. Alm disso, se o paciente desiste da consulta e em outro dia volta em
atendimento na UPA, aqueles exames feitos anteriormente no foram utilizados e novos
exames sero realizados.

4.3 - CLASSIFICAO DE RISCO

A classificao de risco realizada considera o Protocolo Manchester


protocolo que usado pelo GHC para dar o primeiro atendimento ao paciente quando
este chega a uma urgncia/emergncia/UPA.
O protocolo um sistema de classificao que tenta padronizar a gravidade dos
pacientes, definindo um quadro de prioridade, de acordo com a situao do paciente.
Esta definida aps a aferio de alguns sinais vitais e tentando objetivar os sintomas

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que so relatados pelos pacientes. Alm disso, tenta-se levar em considerao qual o
nvel de ameaa vida, ameaa funo ou a durao do problema. Dentro de cada cor
definido um tempo de espera para atendimento de acordo com o risco de identificado
para cada paciente.
Segue abaixo, um modelo de como os pacientes so divididos pela enfermagem
de acordo com os sintomas e qual o tempo que ento devem aguardar para ter o
atendimento com o profissional mdico ou dentista.

Entre as questes identificadas na classificao de risco destaca-se:

No h tcnico de enfermagem na sala de classificao durantes este processo. H


dias em que a tcnica se reveza entre os dois consultrios. No dia em que fiquei na
classificao havia uma tcnica para os dois consultrios, porm, em nenhum
momento ela auxiliou nenhuma das duas enfermeiras; O que me foi explicado pelo
ento responsvel da enfermagem na UPA, , que esta tcnica de enfermagem no
de nenhum consultrio, mas sim, do fluxo. Ela est ali para auxiliar nas rotinas dos
pacientes e dos profissionais do fluxo. Acho importante salientar que o atendimento
na classificao de risco fica bem mais demorado sem um tcnico para auxiliar se
fizermos a comparao com o Servio de Emergncia do Hospital Conceio;
Nas segundas-feiras, a UPA sempre est super-lotada, com tempo de espera
considervel pelo atendimento mdico, e no h um planejamento, que considere a
demanda para a alocao de equipes de trabalho;
O SAMU deixa pacientes na UPA sem saber a situao do servio,
descaracterizando um trabalho em rede;

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Quando a enfermeira termina de classificar o paciente, ela informa qual a cor que
aquela pessoa foi classificada. Isso, apesar de parecer uma boa tentativa de informar
o paciente, no significa que a comunicao e adequada uma vez que ele no e
informado sobre o que a classificao por cor significa. O paciente no informado
da sua condio e sobre os tempos de espera estimados para cada caso. Percebe-se
que a maioria dos pacientes desconhece o Protocolo Manchester e quais direitos e
deveres so assegurados por este documento;
Em alguns pouqussimos casos houve referencia a possibilidade de ateno no posto
de sade. A maioria dos casos poderia ter tido um olhar sob a referncia para a
ateno bsica, bem como encaminhamento para que os paciente fossem atendidos
em seu posto de referncia;
Como observado anteriormente em outros setores desta Unidade de Pronto
Atendimento, no consultrio de classificao de risco h diversos materiais
administrativos que no parecem ser utilizados com freqncia. Alm disso, os
pertences pessoais da enfermeira ficam ao lado do computador, em cima da mesa
em que acontece a triagem.

4.4 - SERVIO SOCIAL

O profissional do servio social permanece na Unidade das 18hs s 23hs


instalada em uma pequena sala, localizada no corredor administrativo da UPA, sem
ter visibilidade e/ou facilidade de acesso com os profissionais assistncias ou com
os pacientes.
Neste caso, muito interessante levar em conta o que os assistentes sociais
costumam destacar-se quando trabalham de portas abertas, dando significncia ao
seu trabalho de cuidado ao paciente e de ajuda na retaguarda, tanto aos profissionais
assistenciais, quanto de confirmao e validao do trabalho, no que diz respeito ao
paciente, considerando os fluxos administrativos existentes..
O trabalho que a Assistente Social desempenha no servio, restringe-se
ao horrio de visitao dos pacientes (20:30hs s 21:00) no turno da noite. A
Assistente Social ento fica responsvel, junto com um segurana, a organizar a
entrada dos visitantes. Ela os acompanha para uma sala de reunies onde
rapidamente explica que alguns pacientes podem ser transferidos, a profissional diz
para quais hospitais os pacientes podem possivelmente ser transferidos, explica um

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ou outro ponto, como, por exemplo, a continuidade que o paciente deve ter junto
ateno bsica referenciada, e libera os familiares para a visitao.
No horrio de visita da noite, no h mdico para explicar o caso clinico dos
pacientes aos familiares. Os familiares saem aps a visitao um pouco confusos
quanto transferncia para outro hospital e muito apreensivos, uma vez que no
querem que seus familiares sejam transferidos para o Hospital Vila Nova. O motivo
desta recusa pela distncia do hospital de suas residncias, uma vez que a maioria
dos pacientes que frequentam a UPA so moradores da zona norte da cidade e usam
o transporte pblico, o que dificulta muito a locomoo destas pessoas;
A Assistente Social me relata que s vezes costuma passar as informaes
clinicas para os familiares quando o mdico no pode atender.
Pode-se destacar e que frente a potencialidade que este profissional tem, o quanto
ele pode agregar aos processos de cuidados dos pacientes, atuar nas situaes de
conflito e facilitar e desburocratizar o processo de trabalho dos diversos
profissionais, a atuao do servios social poderia ser otimizada

4.5 - FARMCIA

Nesta primeira experincia que tive junto a um servio de


farmcia, seja por falta de referencia da minha parte, seja porque o servio de
farmcia da UPA realmente de boa qualidade, percebi que apesar do pouco
espao, ela se mantm muito organizada e otimizando o servio da profissional.
Enfatiza-se que o sistema da UPA de prescrio mdica no informatizado, ou
seja, muitas vezes, o mdico receita uma medicao que no tem disponvel na
farmcia da UPA e por isso, quando isto ocorre em uma sexta noite, por exemplo,
o paciente ou fica sem a medicao ou obrigado a comprar, quando este tiver
condies financeiras.
A tcnica em farmcia tambm me relara que o sistema, por no ser
informatizado no acusa se a medicao que foi dispensada est certa ou errada de
acordo com a dosagem descrita na receita. Considerando que o GHC conta com
sistema informatizado de prescrio e dispensao de medicamentos h que se
avaliar a pertinncia da implantao do mesmo na UPA.

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4.7- SALA DE COLETA

O paciente ao sair da consulta com o mdico na maioria das vezes


encaminhado para a sala de coleta por alguma profissional do Fluxo, para
realizar a coleta de material corpreo para realizao de exames. O mdico
manda a solicitao de exames para que seja impresso na impressora que se
encontra na sala de Coleta. A tcnica responsvel pela coleta pergunta ao
paciente se ele ir realizar medicao. Se sim, realizada a coleta e o acesso
para a medicao j fica instalada no paciente para que ele no precise passar
por este processo invasivo novamente.
A tcnica responsvel pela coleta informa aos pacientes que o tempo de
espera e de 6hs. O exame at pode ficar pronto antes, mas com esta informao,
o paciente no reclamaria se o tempo que lhe foi expirasse e seu exame no
estivesse pronto. H um moto boy terceirizado que pega os matrias coletados
na UPA e leva at o hospital Conceio para que sejam analisados.
O sistema para o resultado dos exames informatizado, porm quando o
hospital verifica que o resultado de um exame pode estar comprometendo a
sade de outras pessoas na UPA, como um exame de escarro, em que pode ser
detectada tuberculose, o hospital entra e contato via telefone para avisar o
quanto antes.

5 - FLUXOGRAMA ANALISADOR DE MERHY

O fluxograma analisador se constituiu num instrumento de anlise, que


interroga os para que, os que e os como dos processos de trabalho, e ao mesmo
tempo revela a maneira de governa-los. (Merhy, 1997)

Na Unidade de Pronto Atendimento o Fluxograma Analisador foi usado com o


intuito de poder ilustrar o processo de atendimento de forma a deixar mais clara para a
equipe o que acontece em cada local.

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Processo de Atendimento Emergncial da Unidade de Pronto-Atendimento (UPA)

Recepo Phase

Paciente aguarda na
Apresentao do Cadastro do recepo o resultado
Paciente Paciente dos exames

Chamada do Paciente
Fluxo

Chamada do Chamada do
para entrega do exame
Paciente Paciente
Classificao

Avaliao e
Diagnstico do
cliente
No
Consultrio

Reavaliao do
Coleta de Liberao do
Consulta paciente aps Medicamento? No
Material? paciente
Mdica exames
Sim Sim

Envio do material
Coleta

Realizao Recebimento
coletado para o
de coleta do resultado
GHC
Farmcia

Retirada de
Liberao do paciente
medicamento.
GHC

Anlise de Material
coletado

A rea de apresentao do paciente, tambm concorre com outras atividades, o


que dificulta o atendimento inicial das pessoas que chegam ao servio;
Cadastro do Paciente: esta basicamente onde h ou pode haver um processo
de trabalho errneo. No momento em que o paciente d entrada no servio,
necessrio que o profissional da recepo atualize ou confirme o cadastro do
paciente. Levando em considerao que o sistema unificado com todo o grupo
GHC de extrema importncia para algum evento futuro que o grupo mantenha
um cadastro correto;
Chamada do paciente: a UPA no segue um processo correto de chamada de
pacientes, isto ocasiona muito confuso uma vez que h homnimos. Houve
uma situao em que pude acompanhar um paciente ficar extremamente irritado
por ser chamado 2 vezes pelo nome, porm, na verdade no era a vez do mesmo.
Alm disso, deve-se levar em conta o sofrimento que o paciente sofre pela
espera e expectativa em ser chamado, uma vez que j notou-se em dias
movimentados uma demora de mais de 4hs para chamada;
Classificao de Risco: a classificao de risco como um todo foi posta em
evidencia uma vez que os tempos de espera pela mesma compromete a
metodologia em si, bem como, percebeu-se a falta de processos que o de

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referenciar o paciente e o de explicar o que significa ter uma pulseira com
determinada cor. A restrio do conceito de acolhimento, ou seja, recepo
imediata, escuta qualificada da demanda, postura tica, comunicao no tempo
oportuno e qualificado, pela simples classificao de risco, reduz o escopo de
atuao humanizada na porta de atendimento.
o Referenciar: em alguns momentos, aps a aferio dos sinais vitais e
aps se ter conhecimento do caso do paciente, o profissional da
enfermagem informa que o problema no poder ser resolvido na UPA.
Neste momento fundamental que o paciente saiba porque e onde deve
ir, que cuidados deve tomar e como pode proceder d prxima vez;
o Explicar a cor da pulseira (protocolo Manchester): a maioria dos
pacientes ao ser classificado e voltar a aguardar sua chamada para a
consulta mdica, no sabe quanto tempo ir aguardar. Acredita-se que
explica porque o paciente foi classificado de tal maneira e quanto tempo
ir aguardar de extrema importncia para que no haja problemas de
reclamao pela demora do atendimento;
Recebimento do resultado: depois de observado e j confirmado, quando o
paciente encaminhado para realizar exame de coleta de material corpreo, este
recebe a orientao para aguardar de 4hs a 6hs na recepo at que o resultado
de seu exame esteja pronto. O que ocorre que em muitas situaes o exame
fica pronto antes destas 4 horas e o paciente segue aguardando. Passadas as 6
horas, o paciente chamado para a consulta sendo que ele poderia ser chamado
horas antes. H a possibilidade de ele ir perguntar se seu exame j est pronto,
no entanto esta busca no bem vista pelos profissionais;
Retirada de medicamentos: na UPA, os mdicos na hora de receitarem um
medicamento, no consultam o estoque da farmcia. O que acontece que
muitas vezes a farmcia fica com medicamentos que no so dispensador e o
pior, o paciente fica sem o remdio por uma questo de dosagem as vezes.

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6 - UM OLHAR SOBRE A GESTO NA UNIDADE DE PRONTO
ATENDIMENTO

No que diz respeito ao ambiente hospitalar a Unidade de Pronto Atendimento no fica


longe, uma vez que apesar de contar com uma menor capacidade fsica e profissional de
atendimento, os promotores de sade l giram em torno de uma realidade biomdica e
curativa. claro que a UPA um local onde a promoo da sade ganha vez, pois no
contamos com um estado de doena to avanado, como por exemplo, em um servio
de emergncia de um hospital de grande porte.

neste cenrio mais amigvel, tanto de relaes de trabalho, afinal a equipe


menor e tem maior proximidade que a gesto em sade tenta assumir novos desafios em
prol da construo de um novo modelo que facilita o trabalho em equipe e otimiza os
resultados para a populao que busca o servio.

Surge neste contexto o conceito de co-gesto, onde na gesto de um determinado


servio, a tomada de decises seria feita em conjunto, onde, segundo Campos,1998
todos participam do governo, nas ningum decide sozinho ou isolado ou em lugar dos
outros. Neste modelo, no haveria uma liderana nica e exclusiva, mas sim um
dirigente titular, onde sua funo no seria o de estabelecer normas e punir caso algo
no ocorresse como estabelecido, mas sim trabalhar situao no antes vistas pelo
colegiado e se comprometer com a efetivao do que foi decidido em grupo.
A Unidade de Pronto Atendimento tentou e ainda tenta trabalhar com o conceito
de co-gesto, no entanto, uma vez que no se abandonou a figura de um gestor todo
poderoso e em um ambiente onde os jogos polticos so fortes, os participantes desta
gesto perdem a motivao.
Quanto participao dos usurios, acredita-se ao fato de a UPA ser um servio
que proporciona uma baixa relao entre profissionais e usurios, alm de ser um
servio extremamente recente no que diz respeito a convivncia de seus usurios,
pensando pela perspectiva de assumir uma relao de confiana.
Segundo Campos,1998, reafirmo a dificuldade de ter uma figura que assuma
uma liderana colegiada, onde se assuma uma liderana horizontal e se proporcione o
esquecimento da figura de um lder nico.
Alm disso, com um olhar de sanitarista sobre o servio de gesto da UPA,
acredito que um colegiado gestor deve haver neste servio de forma a propor um

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matriciamento do servio de forma que seja organizado pela demanda dos pacientes e
no por tipo de servio.
Em torno disso, acredito que a implantao da co-gesto na UPA, uma forma
de gesto que em alguns momentos se d, de forma no oficial, uma vez que se v uma
fcil conversao entre a equipe, no entanto, para que este modelo seja de fato
consolidado e efetivado necessrio o engajamento da equipe como um todo de forma a
driblar as contradies e oposies que sempre existiro, de forma a educar a equipe
tendo uma viso macro da situao.

CONSIDERAES FINAIS

O estgio curricular, que foi desenvolvido como pr requisito para formao do


Sanitarista, ocorre nos dois ltimos semestre da graduao de Sade Coletiva da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Foi a oportunidade de conhecer e vivenciar
as teorias, transformando-as em prticas como gestores ou como promotores e
vigilantes da sade.
O estgio, aqui relatado, foi de vivencia na rea de gesto em sade. Evolutivo
no s no que diz respeito ao tempo cronolgico, mas tambm em evoluo de
percepes, tanto de carreira, quanto sobre as possibilidades de atuao de um
sanitarista num servio de sade.
Aps esta experincia, mudou a percepo sobre a grandiosidade dos servios,
em especial no que diz respeito percepo subjetiva do usurio do sistema de sade
brasileiro. A Unidade de Pronto Atendimento UPA um servio de mdia
complexidade que, no caso em questo, vem atendendo acima de sua capacidade,
gerando espera pelo atendimento.
A UPA um dos servios da rede de ateno a urgncia e emergncia, em
conjunto com as emergncias dos hospitais e unidades bsicas de sade. neste cenrio
que o sujeito apresentado ao tema da complexidade e define qual servio dever
acionar para o seu atendimento. Esta escolha, considerando a demanda presenciada na
UPA, parece sinalizar para a preferncia dos usurios por unidades de urgncia e
emergncia, em detrimento da ateno bsica.
Neste relatrio de estgio pode-se notar a dificuldade dos usurios quanto ao
entendimento acerca das complexidade e demandas que a UPA tende a sanar.
percebido tambm a desarticulao com os servios da rede, sendo que as unidade

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bsicas so preteridas e configura-se uma demanda que reconhecida como procura
desnecessria UPA, uma vez que os problemas de sade que originam a procura deste
servio seriam considerados adequados para serem atendidos na ateno bsica. Por
outro lado, a anlise sobre o processo de cuidado no interior da UPA evidencia a
necessidade de se aprimorarem a organizao da gesto, dos processos de trabalho, dos
fluxos e do cuidado.
Desta maneira, a presena do Sanitarista se faz essencial uma vez que este um
profissional capaz de perceber incongruncias e diversidades antes no vistas, bem
como propor solues que potencializem a organizao da rede de ateno.

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REFERNCIAS

BRASIL. Portaria n 1.600, de 7 de julho de 2011. Disponvel em:


http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm../2011/prt1600_07_07_2011.html Acesso
em 16 de dezembro de 2013.

Grupo Hospitalar Conceio.


http://www.ghc.com.br/default.asp?idMenu=atencao_saude#7089> Acesso em: 16 de
dezembro de 2013.

Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em sade: um desafio para o pblico. So


Paulo: Editora Hucitec; 1997.

CAMPOS, G. W. S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar


instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cad. Sade Pblica, Rio de
Janeiro, 14(4):863-870, out-dez, 1998

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