Determinismo y trabajo de parto:

El determinismo esta relacionado en como se origina el trabajo de parto, como esta gestacin que ocurre en el tero
sale de este. No es un tema que se toque mucho, pero es un tema con el cual se pueden hacer las asociaciones de la
induccin del manejo de trabajo de parto.

Por qu queremos manipular el determinismo del trabajo de parto? Muchas veces por patologas materna o fetal
necesitamos llegar al fin de la gestacin. En la dcada de los 80 cuando aparece el misoprostol se empez a entender de
mejor manera como las prostaglandinas jugaban un rol fundamental en el inicio del trabajo de parto.

Objetivos:

Comprender efecto de la progesterona durante el embarazo

Comprender concepto de ventana de progesterona
Comprender efecto de prostaglandinas en el inicio del trabajo de parto
Comprender efecto de la oxitocina en el trabajo de parto y puerperio
Relacionar conceptos previos con el inicio del trabajo de parto a trmino:
o Maduracin cervical
o Dinmica uterina
Relacionar bases fisiolgicas del inicio del trabajo de parto con el manejo de trabajo de parto en clnica.

1. El parto en si es un evento completamente fisiolgico; cundo parte? En un ser humano normal es a los 9 meses o
284 das. Consiste en que el feto est listo para salir a la vida extrauterina (se desconoce si a lo largo de la evolucin ha
cambiado la duracin de la gestacin).

2. Lo que ocurre es un cambio patrn contractilidad uterina, de forma paralela y consecutiva el cuello del tero se va
acortando y dilatando (resulta en borramiento y dilatacin).

3. Hay cambios bioqumicos cuello uterino preceden a la contraccin uterina y dilatacin cervical.

4. Y liberacin del efecto inhibitorio del embarazo sobre el miometrio, ms que un proceso activo mediado por
estimulantes uterinos.

Entonces parece ser que cuando se inciar el trabajo de parto hay

un desbalance en este equilibrio, producto de la disminucin de la
actividad de la progesterona (no es que disminuya en
concentracin, si no que pierde su efecto) haciendo que
probablemente se libere mas oxitocina, prostaglandinas, haciendo
que del cuello uterino que es una estructura rigida que contiene
aprox 85-90% de colgeno con muchos glicol aminoglucanos
sulfatados con puentes de disulfuro que le dan mas rigisdez a la
estructura histolgica, cambia a un crvix que tiene 15% de
colgeno, GG no sulfatodos predominas sobre los sulfatados. Los
GGS son hidrfobos, GG no sulfatados son hidrfilos, por lo tanto
este cuello que tiene menos colgeno y que tiene una
predominancia de GG no sulfatados retiene mas liquido y
comienza a edematizarse y a reblandecerse. Hay tambin la
activacin de enzimas que degradan la sustancia fundamental
amorfa, colgeno, acido hialuronico (estructuras que mantiene
rigidez del cuello), haciendo mas lbil a la dinmica uterina.
Fases para entender la actividad uterina (NO son las
fases de trabajo de parto), no se usa esto desde el
punto de vista clinico

- Fase 0: el tero est tranquilo, sin contracciones,

sin actividad contrctil, en estado absolutamente
quiescente, donde lo ms importante es el efecto
de la progesterona.

- Fase 1 Activacin: preparacin del tero como

estructura para poder responder a los efectos de los
factores que estimulan la contraccin. Hay un
aumento de la sintesis de protenas asociadas a
contraccin como receptores de oxitocina y
receptores de prostaglandinas, tambin mayor
sntesis de conexina 43, aumento de los Gap
Juntions que hacen que el miometrio sea mucho
ms reactivo al estmulo elctrico y una
sincronizacin elctrica del miometrio en la triple
gradiente descendente de Caldeyro donde parte el
marcapaso uterino, todo esto para que haya una
coordinacin efectiva de las contracciones

- Fase 2 Estimulacin: ya est en trabajo de parto. Hay una estimulacin del tero producto del aumento de la secrecin
de oxitocina (se dice que ya en el momento del parto la cantidad de oxitocina aumento a 80 veces), aumento de
receptores, sntesis de prostaglandinas que tambin tienen un efecto en la activacin de enzimas como calagenasas y
hialuronidasas que degradan ms la sustancia fundamental amorfa del cuello del tero haciendo que se pierda tensin y
pueda ir cediendo a la fuerza hidrosttica del liquido amnitico con el saco amnitico que dilata el cuello.

- Fase 3 Involucin: Una vez que ya ha ocurrido el parto el tero debe volver a su tamao natural. Este proceso es
gracias a la secrecin de oxitocina y prolactina.

Progesterona: protestacin, mantiene embarazo dentro del tero, y lo mantiene no solamente porque tenga inhibido el
tero porque es un potente estabilizador de membrana si no tambin porque produce una modulacin inmunolgica,
no se rechaza el aloinjerto que es el feto.

Cmo se inicia el trabajo de parto?

Este es un grfico que muestra como los niveles de

progesterona aumentan hasta 3-4 das antes del parto y
luego caen a finales del parto, en OVEJAS. Al disminuir la
prostaglandina F2 se eleva intensamente y esto
probablemente es lo que gatilla el trabajo de parto.

A finales de los 90 lograron decir cmo se iniciaba y

ocurra el trabajo de parto en el feto. Esta ventana de
progesteronas que se daba en las ovejas ocurra porque
hay un cambio en la produccin de progesterona
(cantidad circulante), el feto
En el hipotlamo del feto se produce CRH
que estimula en la hipfisis la secrecin de
ACTH que en las SSRR aumenta la
produccin de cortisol. El cortisol, que tiene
que ver con el estrs en el fondo, en la
placenta aumenta la actividad de COX2 e
inhibe la produccin de la prostaglandina
deshidrogenasa que degrada a las
prostaglandinas, por lo tanto, aumenta la
concentracin de las prostaglandinas. Por
otro lado, aumenta la 17a-hidroxilasa-17-
20-liasa (enzima especifica que tiene la
placenta) para la formacin de
dihidroxiprogesterona (que es inactiva), con
esto disminuyendo la produccin de
progesterona, es decir la cantidad de
progesterona comienza a disminuir porque
gracias a esta enzima se desva su
produccin a esta forma o metabolito
inactivo de la progesterona (Dihdroxiprogesterona).

Esto es en ovejas y bovinos, el inicio del trabajo de parto lo comanda el feto, pero humanos carecen de la 17a-
hidroxilasa-17-20-liasa placentaria, por lo tanto, nosotros no cumplimos con este supuesto. De hecho, la progesterona
en humanos se mantiene su incremento hasta el final, no se detiene ni baja.

Ventana funcional de progesterona:

En la dcada del 60 Csapo y Pint-Dantas descubrieron que a pesar de que la progesterona aumentaba, al parecer haba
un metabolito distinto o inactivo (la sealizacin intracelular no funciona). Efectivamente se descubri que hay un
cambio en el tipo de receptores de progesterona, aumentando una serie de receptores que son por as decirlo espurios
(no sirven) Alteracin en R (PR-A/PR-B). Tambin existe la sntesis del factor nuclear kappa B, que aumenta la sintesis
de prostaglandinas, progesterona y citoquinas proinflamatorias (IL-8, IL.1).

Por lo tanto el hecho de tener este factor

nuclear kappa B que lleva a la sintesis de
prostaglandinas es una muy buena
explicacion para entender que por
intermedio de los factores de inflamacion
como citoquinas, TNFa y prostaglandinas
pueden llevar a un proceso inflamatorio
que lleva al parto.
Control endocrino:

Por un lado est el compartimiento

materno y por otro el compartimiento
fetal con un mediador que es la
mambrana fetal y la placenta, este
feto puede iniciar su trabajo de parto a
partir de la sintesis del cortisol, que
lleva a mayor formacion de CRH
placentaria y prostaglandinas. A nivel
uterino la madre va a tener su efecto
con la sintesis de oxitocina y
receptores de oxitocina y la activacion
tambien por este lado de la sintesis de
prostaglandinas. Es decir el caballito de
troya aqui es las prostaglandinas.

Cuando tenemos un feto que esta por

salir, lo mas importante es que este
pulmon pueda distenderse en su
primer fenomeno respiratorio, porque
mientras tenga cordon umbilical la
placenta perfundida por la madre va a suministrarle oxigeno, pero una vez que se corte este cordon umbilical el recien
nacido debe distender su pulmon e iniciar su proceso de hematosis ah. Punto critico porque si el pulmon no logra
distenderse porque esta inmaduro por ejemplo, no habra hematosis y la guagua va a tener un diestress respiratorio y
puede morirse por esa causa.

De alguna forma la CRH fetal y CRH placentaria va a estimular a nivel de la hipofisis y la ACTH que estimula la glandula
SSRR fetal resultando en la secrecion de cortisol. Este cortisol a nivel pulmonar tiene un efecto en el surfactante tipo A
en el feto. El cortisol aumenta la sintesis del surfactante para que el pulmon no colapse (es una sustancia tensioactiva).
Lo interesante es que el
surfactante no solo lo esta
preparando para que pueda
sobrevivir afuera, si no que
tambien es un potente
proinflamatorio a nivel de las
membranas liberando
prostaglandinas, por lo tanto aqui
esta el link entre decir la guagua
esta madura y decide cuando
salir, porque habiendo una buena
cantidad de surfactante y ademas
una cantidad critica a nivel del
liquido amniotico esto va a
producir un fenomeno
inflamatorio a nivel amniotico y
coriodesidual con la liberacion de
prostaglandinas E2 que lleva a
contracciones uterinas y a
cambios en la maduracion del
cuello.
La CRH no solo la produce en feto, tambien la produce la placenta y la madre. Por lo que aqui hace sentido de que
cualquier aumento en la CRH placentaria materna producto de estres (biologico o psicologico, ej: infecciones, guerra,
refugiados, hambruna, estados hipermetabolicos, etc) hara que esto se gatille y el feto salga antes. Es una herramienta
super util para decir no estoy bien aqui dentro mejor salgo. La hambruna por ejemplo produce que el feto baje en
promedio unos 300 a 400gr, esta hambruna por un periodo extenso en un feto hara que ese feto produzca su salida
antes de tiempo, un feto que esta hipoxico hara lo mismo.

La CRH fetal no es igual a la materna por lo que no existe una inhibicion a ningun nivel en el organismo materno.

De alguna forma hay

diferentes compartimientos
(hipofisis materna, SSRR
maternas, placenta, SSRR
fetales e hipofisis fetal) con
distintas cantidades de
corticotropina materna,
cortisol materno, CRH
placentario, cortisol fetal,
corticotropina fetal. Fijense
como la CRH placentaria en
el parto de pretermino
siempre tiene una
concentracion mayor que
en aquellos partos a
termino e incluso en los
post termino sobre las 42
semanas, por lo tanto hay
una relacion clara entre la
edad gestacional y la
cantidad de CRH placentaria secretada.

Por otro lado, la via final siempre sera la activacion de las membranas fetales con la sintesis de prostaglandinas F2aE2 y
las enzimas de degradacion de la matriz extracelular principalmente para modelar el cuello mediante un infiltrado
inflamatorio y gatilla el trabajo de parto.

Las membranas pueden ser activadas por: el surfactante, la distension uterina, cualquier proceso inflamatorio que lleve
a la produccion de IL-8 ej: una infeccion, etc.

Para la salida del feto deben haber contracciones uterinas y maduracion del cuello y esto lleva al parto

Veremos que una paciente esta en induccion de trabajo de parto va a estar con oxiocina a 1,5 2,5 3 ml/unidades por
minito, puede llegar a un maximo de 30-40. Se puede manejar la dinamica uterina 3-5 contracciones en 10 min. Esto
debemos aprender, cuando estemos en parto debemos fijarnos en cuantos unidades de oxitocina viene el frasco, como
se diluye, cuando milunidades por minuto se estan pasando, cuanto dura el cambio de la dosis de oxitocina que se esta
pasando por minuto, cuanto dura la oxitocina en el plasma materno, esa dosis que se cambio cuando se expresa en
niveles plasmatico, cuando voy a ver el incremento en los niveles plasmaticos de oxitocina una ves que se incrementa en
el goteo cuanto rato despues, cuanto rato se demora el efecto de la oxitona una vez que se suspende, cual es el
metabolito activo del misoprostol, por la via farmacologica que se esta usando (misoprostol via vaginal) cuando hace su
maximo efecto y por cuanto tiempo dura, todo esto es la manera que uno tiene clinicamente de manejar una induccion
y es lo que se nos preguntara en clinica. Aca el misoprostol se usa via vaginal, antes se usaba dosis de 50 mcg teniendo
>80% de exito en inducciones, hoy se usa 50 mcg cada 6 horas por 2-3 dosis maximo, no se usa dosis si esta con
dinamica uterina.
Evolucion y trabajo de parto:

En el humano han habido algunos cambios a lo largo de nuestra evolucion, principalmente en la pelvis que tuvo que
cambiar de forma (ser mas liviana, mas ergonomica, mas pequea) y en nuestra cabeza que comenzo a crecer (porque
comenzamos a hablar, pensar, socializar, etc) Continente mas chico y contenido mas grande. Por lo que las cosas se
comenzaron a complicar.

Entonces ahi ya el encefalo empezo a ser un problema y por lo tanto la rotacion interna de la cabeza dentro de la pelvis
comenzo a aparecer. Hoy la cabeza debe acomodar todos sus diametros mayores y menores (anteroposteriores y
tranversos) a cada nivel de la pelvis para poder salir. Esto aparecio hace 300.000 aos atrs y es lo que le da la
complejidad al trabajo de parto y eso le ha dado que el trabajo de parto sea mas lento y que se presenten distosias en
que efectivamente el feto no va a salir.

Por lo tanto ustedes tienen que aprender las formas de la pelvis

de los seres humanos, aprender a valorar con la mirada y el
examen clinico que tipo de pelvis corresponde (androide,
antropoide, ginecoide, etc.)- clasificacion, diferencia y como uno
clinicamente lo evalua- ya que es esto lo que marca el paso de la
cabeza fetal y lo que le da dificultades en algunos casos al parto.

El trabajo de parto es esto, es como la cabeza fetal va a pasar por

el continente y como va a ir adaptando sus diametros a la forma
de este continente, por eso la importancia de conocer los
diametros de la pelvis y los diametros cabeza fetal: diametro
biparietal, froto-occipital y los mas importantes el suboccipito
bregmatico y el submento bregmatico, estos 2 son los mas
pequeos junto con el biparietal 9,5 cm. La cabeza fetal es como
un ovalo, pero si uno se fija solo en los diametros biparietal,
suboccipobregmatico si lo presento muy flectado al feto y se ve
desdde abajo hay una esfera perfecta, por esto es importante que
el feto este flecatado completamente para que pueda rotar a
nivel de la espina ciatica que es el punto mas estrecho de la pelvis
10,5 cm. Una vez que ya tenemos concordancia de los diametros de la cabeza fetal con la pelvis vamos a tener un parto
exitoso.

Mecanismo trabajo de parto:

Fases:
-Dilatacion y borramiento: dilatacion es que el cuello vaya abriendose, parta de
0 a max 10cm y el borramiento es el acortamiento del cuello que habituamente
mide 3 cm, borramiento del 50% quiere decir que le queda de largo 1,5cm.

- Expulsivo: Corresponde al momento en el que el recien nacido sale de la

cavidad uterina y pelviana.

- Alumbramiento: Momento en el que sale la placenta.

Partograma: esta curva que se hace en trabajo de parto llamada
curva de friedman, nos orienta a como va un trabajo de parto ya
que incluye la dilatacion, la frecuencia cardiaca y el descenso de
la cabeza en los planos de hodge. Cuando alcanza 3-4 cm de
aqui en adelante en promedio es 1cm/hora, en multipras
1,5cm/hora. Comunmente cuando ya ha alcanzado los 10cm de
dilatacion deberia como minimo la cabeza ya estar encajada
(3er plano de Hodge).

En la clinica cuando se interrumpe una gestacion se debe desidir si sera via alta o por parto normal, siempre se va a
optar por parto normal y la cesarea solo cuando es necesaria ya que esta es una intervencion quirurgica mayor, que
necesita anestesia y no esta exenta de complicaciones.

Indice de BISHOP:

Consistencia y posicion del cuello, grado de borramiento, grado de dilatacin y grado de descenso de la cabeza fetal
(escala de Lee). Segun esto se decide el uso de misoprostrol (prostaglandina sintetica)u ocitocina.

Para BISHOP bajo, es decir tiene malas condiciones obstetricas, cuello largo, duro, cerrado con cefalica mas alta, se trata
de inducir maduracion cervical con misoprostrol. Siendo la mejor dosis 50ug vaginal en una dosis unica, que puede ser
repetida hasta 3 veces al dia si esque no hay dinamica uterina. Ejemplo: Si le puse una dosis a las 8AM le toca su
segunda dosis a las 3PM, se le realiza monitorieo que no indica contracciones, por lo que si le pongo la segunda dosis, si
tuviera contracciones no le pongo esta segunda dosis.

El misoprostrol no se usa en mujeres con cicatriz uterina, porque el riesgo de romper ese utero es de 15 veces ms que
en una paciente que incia espontaneamente el trabajo de parto a terminio cuyo riesgo es de 0,5% (una de cada 200).