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APLICACIN - PROGRAMA SUSI 2018

Instituto de Invierno para Jvenes Universitarios

Informacin Personal
Nombre completo (como aparece en DNI):

Fecha de nacimiento (mes/da/ao):

Gnero:

Ciudad y pas de nacimiento:

Pas de residencia:

Pases de ciudadana:

Toma alguna medicina en especial o tiene alguna condicin mdica:

Informacin de Contacto
Direccin de domicilio:

Nmero de telfono:

Nmero celular:

Correo electrnico:

Nombre de una persona en caso de emergencia:

Telfono en caso de emergencia:

Informacin Acadmica
Nombre de la universidad o institucin en la que estudia:

Carrera y ao de estudio que cursa actualmente:

Cursos adicionales:

Otros
Membresa en asociaciones o clubes:

Voluntariado, actividades extracurriculares:


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Viajes fuera del Per (incluir lugar, fecha y motivo de viaje):

Familiares que residan en los Estados Unidos (incluir nombre del familiar y ciudad de residencia):

Ensayo
El ensayo puede tener un mximo de 250 palabras. Deber explicar por qu est interesado en la historia y Gobierno de los Estados
Unidos, qu esperara ganar con esta experiencia. Cules son sus planes para el futuro y por qu debera usted ser seleccionado:

Recomendacin
Insertar la recomendacin de un profesor en este espacio. Por favor incluir el nombre y nmero de telfono del profesor:
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