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Nmero 1, marzo de 2014 (Reafirmado 2016)

Este documento fue desarrollado conjuntamente por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el
Colegio) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal con la asistencia de Aaron B. Caughey, MD, PhD; Alison
G. Cahill, MD, MSCI; Jeanne-Marie Guise, MD, MPH; Y Dwight J. Rouse, MD, MSPH. La informacin
refleja avances clnicos y cientficos emergentes a la fecha de publicacin, est sujeta a cambios y no debe
interpretarse como dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento. Las variaciones en la prctica
pueden justificarse en funcin de las necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones
propias de la institucin o tipo de prctica.

Prevencin Segura de la Cesrea Primaria

Resumen: En 2011, una de cada tres mujeres que dieron a luz en los Estados Unidos lo hizo por cesrea. El
parto por cesrea puede salvar la vida del feto, la madre o ambos en ciertos casos. Sin embargo, el rpido
aumento de las tasas de nacimientos por cesrea de 1996 a 2011 sin evidencia clara de disminuciones
concomitantes de la morbilidad o mortalidad materna o neonatal plantea una preocupacin significativa de
que el parto por cesrea sea excesivamente usado. La variacin en los ndices de partos nulparos, de trmino,
singleton, vertex cesrea tambin indica que los patrones de prctica clnica afectan el nmero de partos por
cesrea realizados. Las indicaciones ms frecuentes para la cesrea primaria incluyen, por orden de
frecuencia, distocia laboral, rastreo de la frecuencia cardaca fetal anormal o indeterminada (antes no
tranquilizadora), malformacin fetal, gestacin mltiple y sospecha de macrosoma fetal. Reduccin segura de
la tasa de cesrea primaria entregas requerir diferentes enfoques para cada uno de estos, as como otros, las
indicaciones. Por ejemplo, puede ser necesario revisar la definicin de distocia laboral porque los datos
recientes muestran que el trabajo contemporneo progresa a un ritmo sustancialmente ms lento de lo que se
ense histricamente. Adems, la interpretacin y el manejo mejorado y estandarizado de la frecuencia
cardiaca fetal pueden tener un efecto. Tambin se ha demostrado que el aumento del acceso de las mujeres a
intervenciones no mdicas durante el trabajo de parto, como el trabajo continuo y el apoyo al parto, reduce las
tasas de parto por cesrea. La versin ceflica externa para presentacin de nalgas y un ensayo de parto para
mujeres con gestaciones gemelas cuando el primer gemelo est en presentacin ceflica son otros ejemplos de
intervenciones que pueden contribuir a la reduccin segura de la tasa de parto por cesrea primaria.

Fondo

En 2011, una de cada tres mujeres que dieron a luz en los Estados Unidos lo hizo por cesrea (1). A pesar de
que las tasas de parto cesrea primaria y total se han estabilizado recientemente, hubo un aumento rpido en
las tasas de cesreas de 1996 a 2011 (Figura 1). Aunque el parto por cesrea puede salvar la vida del feto, la
madre o ambos en ciertos casos, el rpido aumento de la tasa de partos por cesrea sin evidencia de
disminuciones concomitantes de la morbilidad o mortalidad materna o neonatal plantea una preocupacin
significativa de que el parto por cesrea sea excesivo (2). Por lo tanto, es importante que los proveedores de
atencin de salud comprendan las compensaciones a corto y largo plazo entre cesrea y vaginal, as como las
oportunidades seguras y apropiadas para prevenir el uso excesivo de parto por cesrea, particularmente la
cesrea primaria.
Tasas de entrega de los Estados Unidos, 1989 - 2011. Datos de la Estadstica Nacional Vital. Abreviaturas:
CD, parto por cesrea; VBAC, parto vaginal despus del parto por cesrea. Porcentaje de mujeres que tienen
un parto vaginal despus de un parto por cesrea. Tarifa basada en el nmero total de entregas. (Datos de
Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJ, Mathews TJ. Nacimientos: datos finales para 2011 Nati
Vital Stat Rep 2013; 62 (2): 1-90)

Equilibrar los riesgos y beneficios

El parto por su propia naturaleza conlleva riesgos potenciales para la mujer y su beb, independientemente de
la va de parto. Los Institutos Nacionales de Salud han encargado informes basados en la evidencia en los
ltimos aos para examinar los riesgos y beneficios de la cesrea y el parto vaginal (3) (Tabla 1). Para ciertas
condiciones clnicas, como la placenta previa o la ruptura uterina, la cesrea est firmemente establecida
como la va de administracin ms segura. Sin embargo, para la mayora de los embarazos, que son de bajo
riesgo, el parto por cesrea parece plantear un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna que el parto
vaginal (4) (Tabla 1).

Es difcil aislar la morbilidad causada especficamente por la va de parto. Por ejemplo, en uno de los pocos
ensayos aleatorios de abordaje al parto, las mujeres con presentacin de nalgas fueron asignadas al azar para
someterse a un parto por cesrea programada o por parto vaginal planificado, aunque hubo un cruce en ambos
brazos de tratamiento (5). En este estudio, a los 3 meses de seguimiento, las mujeres tenan ms
probabilidades de tener incontinencia urinaria, pero no fecal, si haban sido asignadas al azar al grupo de parto
vaginal planificado. Sin embargo, esta diferencia ya no era significativa a los 2 aos de seguimiento (6).
Debido al tamao de este ensayo aleatorizado, no se le permiti observar otras medidas de morbilidad
materna.

Un gran estudio poblacional de Canad encontr que el riesgo de morbilidad materna severa - definida como
hemorragia que requiere histerectoma o transfusin, ruptura uterina, complicaciones anestsicas, shock, paro
cardiaco, insuficiencia renal aguda, ventilacin asistida, tromboembolismo venoso, infeccin mayor , O
trastorno de herida en el hospital o hematoma - se aument tres veces para el parto por cesrea en
comparacin con el parto vaginal (2,7% versus 0,9%, respectivamente) (7). Tambin hay preocupaciones con
respecto a los riesgos a largo plazo asociados con el parto por cesrea, en particular los asociados con
posteriores embarazos. La incidencia de anomalas placentarias, como la placenta previa, en futuros
embarazos aumenta con cada parto cesrea posterior, de 1% con una cesrea previa a casi el 3% con tres o
ms cesreas previas. Adems, un nmero cada vez mayor de cesreas previas est asociado con la
morbilidad de la placenta previa: despus de tres partos por cesrea, el riesgo de una placenta previa
complicada por placenta accreta es de casi 40% (8). Esta combinacin de complicaciones no slo aumenta
significativamente la morbilidad materna, sino que tambin aumenta el riesgo de resultados neonatales
adversos, como la admisin en la unidad de cuidados intensivos neonatales y la muerte perinatal (3, 9, 10).
Por lo tanto, aunque la cesrea inicial se asocia con algunos aumentos de morbilidad y mortalidad, los efectos
posteriores son an mayores debido a los riesgos de cesreas repetidas en futuros embarazos

Indicaciones para cesrea primaria

Hay una gran variacin regional por estado en la tasa de cesrea total a travs de los Estados Unidos, que van
desde un mnimo de 23% a un mximo de casi 40% (Fig. 2). La variacin en los ndices de parto nullparo de
un solo vrtice por cesrea indica que los patrones de prctica clnica afectan el nmero de partos por cesrea
realizados. Tambin hay una variacin sustancial en el nivel hospitalario. Los estudios han mostrado una
variacin de 10 veces en la tasa de parto por cesrea en los hospitales de los Estados Unidos, del 7,1% al
69,9%, y una variacin de 15 veces entre las mujeres de bajo riesgo, del 2,4% al 36,5%. Los estudios que han
evaluado el papel de las caractersticas maternas, como la edad, el peso y el origen tnico, han encontrado
consistentemente que estos factores no tienen en cuenta el aumento temporal de la tasa de parto por cesrea o
sus variaciones regionales (13-15). Estos hallazgos sugieren que otros factores potencialmente modificables,
como las preferencias de los pacientes y la variacin de la prctica entre los hospitales, los sistemas y los
proveedores de servicios de salud, contribuyen probablemente a la escalada de las tasas de parto por cesrea.

Con el fin de entender el grado en que las cesreas pueden prevenirse, es importante saber por qu se realizan
las cesreas. En un estudio poblacional realizado en 2011, las indicaciones ms comunes para el parto por
cesrea primaria incluyeron, por orden de frecuencia, distocia laboral, patologa fetal anormal o
indeterminada (anteriormente no tranquilizadora), malformacin fetal, gestacin mltiple y sospecha de
macrosoma fetal Fig. 3) (16). La detencin del parto y el seguimiento anormal o indeterminado del ritmo
cardaco fetal representaron ms de la mitad de todas las cesreas primarias en la poblacin estudiada. La
reduccin segura de la tasa de cesreas primarias requerir diferentes enfoques para cada una de estas
indicaciones. Por ejemplo, puede ser necesario revisar la definicin de distocia laboral porque los datos
recientes muestran que el trabajo contemporneo progresa a un ritmo sustancialmente ms lento de lo que se
ha enseado histricamente. La interpretacin y el manejo mejorado y estandarizado de la frecuencia cardaca
fetal tambin pueden tener un efecto. Tambin se ha demostrado que el aumento del acceso de las mujeres a
las intervenciones no mdicas durante el trabajo de parto, como el apoyo laboral continuo, reduce las tasas de
nacimientos por cesrea. La versin ceflica externa para presentacin de nalgas y un ensayo de parto para
mujeres con gestaciones gemelas cuando el primer gemelo est en presentacin ceflica tambin pueden
contribuir a la reduccin segura de la tasa de parto por cesrea primaria.

Clinical Management Questions and Answers

What is the appropriate definition of abnormally progressing first-stage labor?

Definition of Abnormal First-Stage Labor


The first stage of labor has been historically divided into the latent phase and the active phase based on the
work by Friedman in the 1950s and beyond. The latent phase of labor is defined as beginning with maternal
perception of regular contractions (17). On the basis of the 95th percentile threshold, historically, the latent
phase has been defined as prolonged when it exceeds 20 hours in nulliparous women and 14 hours in
multiparous women (18). The active phase of labor has been defined as the point at which the rate of change
of cervical dilation significantly increases.

Active phase labor abnormalities can be categorized either as protraction disorders (slower progress than
normal) or arrest disorders (complete cessation of progress). Based on Friedmans work, the traditional
definition of a protracted active phase (based on the 95th percentile) has been cervical dilatation in the active
phase of less than 1.2 cm/h for nulliparous women and less than 1.5 cm/h for multiparous women (19). Active
phase arrest traditionally has been defined as the absence of cervical change for 2 hours or more in the
presence of adequate uterine contractions and cervical dilation of at least 4 cm.

However, more recent data from the Consortium on Safe Labor have been used to revise the definition of
contemporary normal labor progress (20). In this retrospective study conducted at 19 U.S. hospitals, the
duration of labor was analyzed in 62,415 parturient women, each of whom delivered a singleton vertex fetus
vaginally and had a normal perinatal outcome. In this study, the 95th percentile rate of active phase dilation
was substantially slower than the standard rate derived from Friedmans work, varying from 0.5 cm/h to 0.7
cm/h for nulliparous women and from 0.5 cm/h to 1.3 cm/h for multiparous women (the ranges reflect that at
more advanced dilation, labor proceeded more quickly) (Table 2).

The Consortium on Safe Labor data highlight two important features of contemporary labor progress (Fig. 4).
First, from 46 cm, nulliparous and multiparous women dilated at essentially the same rate, and more slowly
than historically described. Beyond 6 cm, multiparous women dilated more rapidly. Second, the maximal
slope in the rate of change of cervical dilation over time (ie, the active phase) often did not start until at least 6
cm. The Consortium on Safe Labor data do not directly address an optimal duration for the diagnosis of active
phase protraction or labor arrest, but do suggest that neither should be diagnosed before 6 cm of dilation.
Because they are contemporary and robust, it seems that the Consortium on Safe Labor data, rather than the
standards proposed by Friedman, should inform evidence-based labor management.

How should abnormally progressing first-stage labor be managed?

Management of Abnormal First-Stage Labor

Although labor management strategies predicated on the recent Consortium on Safe Labor information have
not been assessed yet, some insight into how management of abnormal first-stage labor might be optimized
can be deduced from prior studies.

The definitions of a prolonged latent phase are still based on data from Friedman and modern investigators
have not particularly focused on the latent phase of labor. Most women with a prolonged latent phase
ultimately will enter the active phase with expectant management. With few exceptions, the remainder either
will cease contracting or, with amniotomy or oxytocin (or both), achieve the active phase (18). Thus, a
prolonged latent phase (eg, greater than 20 hours in nulliparous women and greater than 14 hours in
multiparous women) should not be an indication for cesarean delivery (Table 3).
When the first stage of labor is protracted or arrested, oxytocin is commonly recommended. Several studies
have evaluated the optimal duration of oxytocin augmentation in the face of labor protraction or arrest. A
prospective study of the progress of labor in 220 nulliparous women and 99 multiparous women who
spontaneously entered labor evaluated the benefit of prolonging oxytocin augmentation for an additional 4
hours (for a total of 8 hours) in patients who were dilated at least 3 cm and had unsatisfactory progress (either
protraction or arrest) after an initial 4-hour augmentation period (21). The researchers found that of women
who received at least 4 additional hours of oxytocin, 38% delivered vaginally, and none had neonates with 5-
minute Apgar scores of less than 6. In nulliparous women, a period of 8 hours of augmentation resulted in an
18% cesarean delivery rate and no cases of birth injury or asphyxia, whereas if the period of augmentation
had been limited to 4 hours, the cesarean delivery rate would have been twice as high given the number of
women who had not made significant progress at 4 hours. Thus, slow but progressive labor in the first stage of
labor should not be an indication for cesarean delivery (Table 3).

Recuadro 1. Definicin de la detencin del trabajo En la primera


etapa

Trabajo espontneo: Mayor o igual a 6 cm de dilatacin con


rotura de membrana y una de las siguientes:

4 horas o ms de contracciones adecuadas (por ejemplo,


ms de 200 unidades de Montevideo)
6 horas o ms de contracciones inadecuadas y ningn
cambio cervical

A study of more than 500 women found that extending the minimum period of oxytocin augmentation for
active phase arrest from 2 hours to at least 4 hours allowed the majority of women who had not progressed at
the 2-hour mark to give birth vaginally without adversely affecting neonatal outcome (22). The researchers
defined active phase labor arrest as 1 cm or less of labor progress over 2 hours in women who entered labor
spontaneously and were at least 4 cm dilated at the time arrest was diagnosed. The vaginal delivery rate for
women who had not progressed despite 2 hours of oxytocin augmentation was 91% for multiparous women
and 74% for nulliparous women. For women who had not progressed despite 4 hours of oxytocin (and in
whom oxytocin was continued at the judgment of the health care provider), the vaginal delivery rates were
88% in multiparous women and 56% in nulliparous women. Subsequently, the researchers validated these
results in a different cohort of 501 prospectively managed women (23). An additional study of 1,014 women
conducted by different authors demonstrated that using the same criteria in women with spontaneous labor or
induced labor would lead to a significantly higher proportion of women achieving vaginal delivery with no
increase in neonatal complications (24). Of note, prolonged first stage of labor has been associated with an
increased risk of chorioamnionitis in the studies listed, but whether this relationship is causal is unclear (ie,
evolving chorioamnionitis may predispose to longer labors). Thus, although this relationship needs further
elucidation, neither chorioamnionitis nor its duration should be an indication for cesarean delivery (25).

Given these data, as long as fetal and maternal status are reassuring, cervical dilation of 6 cm should be
considered the threshold for the active phase of most women in labor (Box 1). Thus, before 6 cm of dilation is
achieved, standards of active phase progress should not be applied (Table 3). Further, cesarean delivery for
active phase arrest in the first stage of labor should be reserved for women at or beyond 6 cm of dilation with
ruptured membranes who fail to progress despite 4 hours of adequate uterine activity, or at least 6 hours of
oxytocin administration with inadequate uterine activity and no cervical change (Table 3) (22).
Recomendaciones para la Prevencin Segura de la Cesrea Primaria
Recomendaciones Grado de Recomendaciones
Primera etapa del trabajo 1B
Una fase latente prolongada (por ejemplo, mayor de Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
20 horas en mujeres nulparas y ms de 14 horas en moderada
mujeres multparas) no debe ser una indicacin para
el parto por cesrea
El parto lento pero progresivo en la primera etapa 1B
del trabajo de parto no debe ser una indicacin para Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
el parto por cesrea. moderada
La dilatacin cervical de 6 cm debe considerarse el 1B
umbral para la fase activa de la mayora de las Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
mujeres en el parto. Por lo tanto, antes de que se moderada
alcancen los 6 cm de dilatacin, no deben aplicarse
las normas de progreso de la fase activa.
El parto por cesrea para la detencin de fase activa 1B
en la primera etapa del parto debe reservarse para Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
las mujeres con una dilatacin de 6 cm o ms con moderada
membranas rotas que no progresan a pesar de 4
horas de actividad uterina adecuada o al menos 6
horas de administracin de oxitocina con
insuficiencia uterina Actividad y ningn cambio
cervical.
Segunda etapa del trabajo

No se ha identificado una duracin mxima 1C


absoluta de tiempo en la segunda etapa del parto, Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad
ms all de la cual todas las mujeres deben
someterse a un parto operatorio.
Antes de diagnosticar el paro del parto en la 1B
segunda etapa, si las condiciones maternas y fetales Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
lo permiten, permita lo siguiente: moderada
Al menos 2 horas de empuje en mujeres
multparas (1B)
Al menos 3 horas de empuje en mujeres
nulparas (1B)
Las duraciones ms largas pueden ser apropiadas
sobre una base individualizada (por ejemplo, con el
uso de analgesia epidural o con malposicin fetal)
mientras se est documentando el progreso. (1B)
El parto vaginal operatorio en la segunda etapa del 1B
parto por mdicos experimentados y bien Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
capacitados debe considerarse una alternativa moderada
segura y aceptable a la cesrea. Se debe fomentar el
entrenamiento y el mantenimiento continuo de las
habilidades prcticas relacionadas con el parto
vaginal operatorio.
La rotacin manual del occipucio fetal en el marco 1B
de la malposicin fetal en la segunda etapa del Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
trabajo de parto es una intervencin razonable a moderada
considerar antes de pasar a parto vaginal operatorio
o parto por cesrea. Con el fin de prevenir con
seguridad los partos por cesrea en el contexto de
malposicin, es importante evaluar la posicin fetal
en la segunda etapa del parto, particularmente en el
contexto de un descenso fetal anormal.
Monitorizacin del ritmo cardaco fetal
La amnioinfusin para las deceleraciones de la 1
frecuencia cardaca fetal repetitivas puede reducir Fuerte recomendacin, evidencia de alta calidad
con seguridad la tasa de parto por cesrea.
La estimulacin del cuero cabelludo puede 1C
utilizarse como un medio para evaluar el estado Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad
cido-base fetal cuando estn presentes patrones
cardiacos fetales anormales o indeterminados
(anteriormente no tranquilizantes) (por ejemplo,
variabilidad mnima) y es una alternativa segura a la
cesrea en este contexto.
Induccin de trabajo
Antes de las 41 semanas 0/7 de la gestacin, la 1
induccin del trabajo de parto debe realizarse Fuerte recomendacin, evidencia de alta calidad
generalmente sobre la base de las indicaciones
mdicas maternas y fetales. Inducciones a las 41
semanas 0/7 de la gestacin y ms all se deben
realizar para reducir el riesgo de parto por cesrea y
el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Los mtodos de maduracin cervical se deben 1B
utilizar cuando se induce el trabajo de parto en Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
mujeres con un crvix desfavorable. moderada
Si el estado materno y fetal lo permiten, las cesreas 1B
para la induccin fallida de mano de obra en la fase Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
latente se pueden evitar permitiendo duraciones ms moderada
largas de la fase latente (hasta 24 horas o ms) y
requiriendo que la oxitocina sea administrada por lo
menos 12-18 Horas despus de la rotura de la
membrana antes de considerar la induccin como
un fallo.
Presentacin fetal
La presentacin fetal debe ser evaluada y 1C
documentada a partir de las 36 semanas 0/7 de Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad
gestacin para permitir la versin ceflica externa.
Sospecha de macrosoma fetal
El parto por cesrea para evitar un posible 2C
traumatismo en el nacimiento debe limitarse a pesos Recomendacin dbil, evidencia de baja calidad
fetales estimados de al menos 5.000 g en mujeres
sin diabetes y al menos 4.500 g en mujeres con
diabetes. La prevalencia de peso al nacer de 5.000 g
o ms es rara, y los pacientes deben ser aconsejados
que las estimaciones del peso fetal, particularmente
tarde en la gestacin, son imprecisas.
Aumento excesivo de peso materno
Se debe aconsejar a las mujeres acerca de las pautas 1B
de peso materno de la OIM en un intento de evitar Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
un aumento de peso excesivo. moderada
Gestaciones gemelas 1B
Los resultados perinatales de las gestaciones Recomendacin fuerte, evidencia de calidad
gemelas en las que el primer gemelo est en moderada
presentacin ceflica no se mejoran con el parto por
cesrea. Por lo tanto, las mujeres con gemelos
presentadores ceflicos / ceflicos o gemelos
presentadores ceflicos / noceflicos deben ser
aconsejados para intentar el parto vaginal.
Otro
Las personas, las organizaciones y los rganos 1C
rectores deben trabajar para garantizar que la Recomendacin fuerte, evidencia de baja calidad
investigacin se lleva a cabo para proporcionar una
mejor base de conocimientos para orientar las
decisiones relativas a la cesrea y para fomentar los
cambios de poltica que con seguridad reducir la
tasa de cesrea primaria.
Abreviatura: IOM, Instituto de Medicina

Cul es la definicin apropiada de trabajo anormal de segunda etapa?


La segunda etapa del trabajo comienza cuando el cuello del tero se dilata completamente y termina con el
parto del recin nacido. Se ha demostrado que la paridad, el empuje tardo, el uso de analgesia epidural, el
ndice de masa corporal materna, el peso al nacer, la posicin posterior occipital y la estacin fetal en
dilatacin completa afectan la duracin de la segunda etapa del parto 26. Adems, es importante considerar no
slo la duracin media o mediana de la segunda etapa del trabajo, sino tambin la duracin del percentil 95.
En el estudio del Consorcio sobre el Trabajo Seguro discutido anteriormente, aunque la duracin media y
mediana de la segunda etapa difiri en 30 minutos, el umbral del percentil 95 fue aproximadamente 1 hora
ms largo en las mujeres que recibieron analgesia epidural que en aquellas que no lo hicieron (20)

Definir lo que constituye una duracin apropiada de la segunda etapa no es sencillo porque implica la
consideracin de mltiples resultados maternos y neonatales a corto y largo plazo, algunos de los cuales
compiten. Mltiples investigadores han examinado la relacin entre la duracin de la segunda etapa del parto
y los resultados adversos maternos y neonatales en un intento de definir lo que debera constituir una duracin
"normal" de la segunda etapa. En la era del monitoreo fetal electrnico, entre los neonatos nacidos de mujeres
nulparas, los resultados neonatales adversos generalmente no se han asociado con la duracin de la segunda
etapa del parto. En un anlisis secundario de un estudio multicntrico aleatorizado de oximetra de pulso fetal,
de 4.126 mujeres nulparas que llegaron a la segunda etapa del trabajo de parto, no se encontr ninguno de los
siguientes resultados neonatales relacionado con la duracin de la segunda etapa, que en algunos casos fue 5
horas o ms: puntuacin de Apgar inferior a 4 en 5 minutos, pH de la arteria umbilical inferior a 7,0,
intubacin en la sala de parto, necesidad de admisin en la unidad de cuidados intensivos neonatales o sepsis
neonatal (27). Del mismo modo, en un anlisis secundario de 1.862 mujeres inscritas en un ensayo de empuje
temprano versus demorado, una mayor duracin del empuje activo no se asoci con resultados neonatales
adversos, ni siquiera en las mujeres que empujaron durante ms de 3 horas (28). Esto tambin se encontr en
un gran estudio de cohorte retrospectivo de 15.759 mujeres nulparas, incluso en un grupo de mujeres cuya
segunda etapa progres ms de 4 horas (29).

La duracin de la segunda etapa del trabajo de parto y su relacin con los resultados neonatales se ha
estudiado menos extensamente en mujeres multparas. En un estudio retrospectivo de 5,158 mujeres
multparas, cuando la duracin de la segunda etapa del trabajo de parto excedi las 3 horas, el riesgo de una
puntuacin de Apgar de 5 minutos inferior a 7, la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales y un
compuesto de morbilidad neonatal Fueron todos significativamente mayor (30). Un estudio poblacional de
58.113 mujeres multparas dio resultados similares cuando la duracin de la segunda etapa fue mayor de 2
horas (31).

Una mayor duracin de la segunda etapa del trabajo de parto est asociada con resultados maternos adversos,
como tasas ms altas de infeccin puerperal, laceraciones perineales de tercer grado y cuarto grado y
hemorragia postparto (27). Adems, para cada hora de la segunda etapa, la posibilidad de parto vaginal
espontneo disminuye progresivamente. Los investigadores han encontrado que despus de una segunda etapa
de trabajo de 3 horas o ms, slo una de cada cuatro mujeres nulparas (27) y una de cada tres multparas dan
a luz espontneamente, mientras que hasta 30-50% puede requerir parto operatorio para parir vaginalmente
En la segunda etapa actual del entorno de umbral de trabajo (30).
Por lo tanto, la literatura apoya que para las mujeres, ms tiempo en la segunda etapa del trabajo de parto est
asociado con un aumento de los riesgos de morbilidad y una disminucin de la probabilidad de parto vaginal
espontneo. Sin embargo, este aumento del riesgo puede no estar ntegramente relacionado con la duracin de
la segunda etapa per se, sino ms bien con las acciones e intervenciones del prestador de servicios de salud en
respuesta a ella (p. Ej., El parto operatorio y los riesgos asociados de trauma perineal). Con un monitoreo
adecuado, sin embargo, los riesgos absolutos de las consecuencias fetales y neonatales adversas de aumentar
la duracin de la segunda etapa parecen ser, en el peor, bajos e incrementales. Por ejemplo, en el estudio de
58.113 mujeres multparas citadas anteriormente, aunque el riesgo de una puntuacin de Apgar de menos de 7
minutos y la depresin de nacimiento aument cuando la segunda etapa del parto dur ms de 2 horas, el
riesgo absoluto de estos resultados Fue baja (menos del 1,5%) con duraciones inferiores a 2 horas y no se
duplic incluso con duraciones superiores a 5 horas. Adems, la duracin de la segunda etapa del trabajo de
parto no estaba relacionada con el riesgo de sepsis neonatal o traumatismo mayor. Por lo tanto, no se ha
identificado un tiempo mximo absoluto especfico de tiempo pasado en la segunda etapa del trabajo de parto
ms all del cual todas las mujeres deben someterse a un parto operatorio (Tabla 3). Similar a la primera etapa
del trabajo de parto, una prolongada segunda etapa del trabajo de parto se ha asociado con un mayor riesgo de
corioamnionitis en los estudios listados, pero si esta relacin es causal no est claro (es decir, la evolucin de
la corioamnionitis puede predisponer a trabajos ms prolongados). Una vez ms, ni la corioamnionitis ni su
duracin deben ser una indicacin para el parto por cesrea.

Cmo se debe manejar el trabajo de segunda etapa anormalmente progresivo?


Dada la literatura disponible, antes de diagnosticar el paro del parto en la segunda etapa y si las condiciones
maternas y fetales lo permiten, se debe permitir al menos 2 horas de empuje en mujeres multparas y al menos
3 horas de empuje en mujeres nulparas. Las duraciones ms largas pueden ser apropiadas individualmente
(por ejemplo, con el uso de analgesia epidural o con malposicin fetal) mientras se est documentando el
progreso (Tabla 3). Por ejemplo, el reciente documento del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo
Humano de Eunice Kennedy Shriver sugiri que se permitiera una hora adicional en el establecimiento de una
epidural, por lo tanto, al menos 3 horas en mujeres multparas y 4 horas en mujeres nulparas, Detencin por
etapas, aunque ese documento no aclaraba entre el tiempo de empuje o la segunda etapa total (33).

Qu otros enfoques de manejo pueden reducir las cesreas en la segunda etapa del parto?
Adems de un mayor manejo expectante de la segunda etapa, otras dos prcticas podran reducir los partos
por cesrea en la segunda etapa: 1) parto vaginal operatorio y 2) rotacin manual del occipital fetal por
malposicin.

Entrega Vaginal Operativa

En contraste con el aumento de la tasa de cesrea, las tasas de partos vaginales operativos (a travs de vaco o
frceps), han disminuido significativamente durante los ltimos 15 aos (34). Sin embargo, la comparacin de
los resultados de partos vaginales operativos y cesrea no planeada no muestra diferencias en la morbilidad
neonatal grave (por ejemplo, hemorragia intracerebral o muerte). En un gran estudio de cohorte retrospectivo,
la tasa de hemorragia intracraneal asociada con la extraccin por vaco no difiri significativamente de la
asociada con el parto con frceps (odds ratio [OR], 1,2; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,7-2,2) o Parto
por cesrea (OR, 0,9; IC del 95%, 0,6-1,4) (35). En un estudio ms reciente, los partos vaginales con ayuda de
frceps se asociaron con un riesgo reducido de desenlace combinado de convulsiones, hemorragia
intraventricular o hemorragia subdural en comparacin con el parto vaginal asistido por vaco (OR, 0,60; IC
del 95%, 0,40- 0.90) o parto por cesrea (OR, 0.68; IC del 95%, 0.48-0.97), sin diferencias significativas entre
el parto por vaco o parto por cesrea (36).

Menos del 3% de las mujeres en quienes se ha intentado un parto vaginal operatorio continan con cesrea
(37). Aunque los intentos de parto vaginal operatorio desde una estacin de la parte media de la pelvis (0 y +1
en la escala de -5 a +5) o desde una posicin occipital trasversal u occipital posterior con rotacin son
razonables en casos seleccionados (38), estos procedimientos requieren un Mayor nivel de habilidad y tienen
ms probabilidades de fracasar que las entregas operativas bajas (+2 o mayor) o de salida (cuero cabelludo
visible en el introito). Realizar procedimientos bajos o de salida en fetos que no se cree macrosmicos es
probable que reduzca con seguridad el riesgo de parto por cesrea en la segunda etapa del parto. Sin embargo,
el nmero de proveedores de atencin mdica que estn adecuadamente capacitados para realizar frceps y
entregas por vaco est disminuyendo. En una encuesta, la mayora (55%) de los mdicos residentes en
formacin no se sentan competentes para realizar un parto con frceps al finalizar la residencia (39). Por lo
tanto, la formacin de mdicos residentes en el desempeo de los partos vaginales operativos y el uso de la
simulacin para el reciclaje y el mantenimiento de la prctica probablemente contribuira a una reduccin
segura de la tasa de parto por cesrea (40). En resumen, el parto vaginal operatorio en la segunda etapa del
parto por mdicos experimentados y bien capacitados debe considerarse una alternativa segura y aceptable a
la cesrea. Se debe fomentar la formacin y el mantenimiento continuo de las habilidades prcticas
relacionadas con el parto vaginal quirrgico (Tabla 3).

Rotacin Manual del Occip Fetal


Qu trazos del corazn fetal merecen intervencin, y cules son estas intervenciones?
La segunda indicacin ms comn para la cesrea primaria es un seguimiento anormal o indeterminado del
ritmo cardaco fetal (Fig. 3). Dada la conocida variacin en la interpretacin y manejo de los trazos de la
frecuencia cardiaca fetal, un enfoque estandarizado es un objetivo potencial lgico para las intervenciones
para reducir con seguridad la tasa de parto por cesrea.

Los trazos de la frecuencia cardiaca fetal de la Categora III son anormales y requieren intervencin (48). Los
elementos de los patrones de la Categora III - que incluyen ausencia de variabilidad del ritmo cardaco fetal
con deceleraciones tardas recurrentes, deceleraciones variables recurrentes o bradicardia; O un ritmo
sinusoidal - se han asociado con pH anormal del cordn umbilical arterial neonatal, encefalopata y parlisis
cerebral (49-52). Los esfuerzos de reanimacin intrauterina - incluyendo el reposicionamiento materno y la
suplementacin con oxgeno, la evaluacin de la hipotensin y la taquisispsia que pueden corregirse y la
evaluacin de otras causas, como el prolapso del cordn umbilical - deben realizarse con rapidez; Sin
embargo, cuando tales esfuerzos no resuelven rpidamente el rastreo de Categora III, se indica la entrega con
la mayor rapidez y con la mayor seguridad posible. El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
recomienda preparaciones para el parto inminente en el caso de que las medidas de resucitacin intrauterina
no mejoren el patrn de la frecuencia cardaca fetal (48).

Por el contrario, los trazos cardacos fetales de la Categora I son normales y no requieren intervencin aparte
de la evaluacin continua con monitorizacin continua o intermitente, dado que los patrones pueden cambiar
con el tiempo. La variabilidad moderada y la presencia de aceleraciones, que son caractersticas de los
patrones de la Categora I, han demostrado ser indicadores confiables del pH arterial normal del cordn
umbilical neonatal (7,20 o ms) (53, 54).

La mayora de los trazos de ritmo cardaco fetal intraparto son de Categora II (50, 55). Los trazados de
categora II son indeterminados y comprenden un espectro diverso de patrones de frecuencia cardiaca fetal
que requieren evaluacin, vigilancia continua, iniciacin de medidas correctivas apropiadas cuando se indican
y reevaluacin (48). Sobre la base de la alta tasa de primeros partos por cesrea realizada para la indicacin de
"frecuencia cardaca fetal no reafirmante" (tambin conocida como "frecuencia cardiaca fetal anormal o
indeterminada") y la rareza de patrones de Categora III, se puede deducir que los trazos de Categora II
Probablemente representan la mayora de los partos por cesrea realizados para el estado fetal no reafirmante
(16). Por lo tanto, una consideracin importante para los proveedores de atencin mdica que estn haciendo
el diagnstico de estado fetal no tranquilizador con la intencin de proceder con cesrea es asegurar que las
medidas clnicamente indicadas se han tomado para resolver los elementos relativos de la categora II rastreo
o proporcionar tranquilidad de Bienestar fetal.

La estimulacin del cuero cabelludo para provocar una aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal es una
herramienta fcilmente empleada cuando el cuello uterino est dilatado y puede ofrecer tranquilidad al clnico
de que el feto no es acidtico. Las aceleraciones espontneas o provocadas de la frecuencia cardaca se
asocian con un pH arterial normal del cordn umbilical (7,20 o mayor) (54, 56). Las desaceleraciones
variables recurrentes, que se cree que son una respuesta fisiolgica a la compresin repetitiva del cordn
umbilical, no son patolgicas. Sin embargo, si son frecuentes y persistentes, pueden conducir a la acidemia
fetal con el tiempo. Las medidas conservadoras, como el cambio de posicin, pueden mejorar este patrn.
Tambin se ha demostrado que la amnioinfusin con solucin salina normal resuelve las desaceleraciones
variables de la frecuencia cardiaca fetal (57-59) y reduce la incidencia de parto por cesrea para un patrn de
frecuencia cardaca fetal no tranquilizante (59-61). De manera similar, se deben abordar con reanimacin in
utero otros elementos de los trazos de la frecuencia cardiaca fetal de la Categora II que pueden indicar
acidemia fetal, como variabilidad mnima o deceleraciones tardas recurrentes.

Las desaceleraciones prolongadas de la frecuencia cardaca fetal (que duran ms de 2 minutos pero menos de
10 minutos) requieren a menudo intervencin. Pueden ocurrir despus de un cambio cervical rpido o despus
de la hipotensin (es decir, en el contexto de la analgesia regional). Las desaceleraciones prolongadas tambin
pueden ser un signo de complicaciones, tales como desprendimiento de la placenta, prolapso del cordn
umbilical o ruptura uterina; Debido a su potencial morbilidad, estas complicaciones deben ser consideradas en
el diagnstico diferencial para permitir una adecuada evaluacin e intervencin (62-64). La taqusistolia
uterina, definida como ms de cinco contracciones en 10 minutos promediados en 30 minutos, puede ocurrir
espontneamente o debido a agentes uterotnicos (es decir, oxitocina o prostaglandinas) y puede asociarse a
cambios en la frecuencia cardiaca fetal, tales como deceleraciones prolongadas o tardas. La reduccin o
cesacin del agente contrctil o la administracin de un relajante uterino, tal como un agente mimtico beta,
puede resolver taquistosistolia uterina y mejorar el rastreo de la frecuencia cardaca fetal (65). Por el
contrario, no existen datos actuales que apoyen intervenciones especficamente para desaceleraciones con
"caractersticas atpicas" (tales como hombros, retorno lento a la lnea de base o variabilidad slo dentro de la
desaceleracin) porque no se han asociado con acidemia fetal (66,49) .

No hay evidencia consistente de que el anlisis de segmento S-T y la oximetra de pulso fetal mejoren los
resultados o reduzcan las tasas de parto por cesrea (67, 68). A pesar de la evidencia de que el muestreo del
cuero cabelludo fetal reduce el riesgo de parto por cesrea (69, 70) y la escasa capacidad de los patrones
electrnicos de monitorizacin de la frecuencia cardaca fetal para predecir el pH, el muestreo intraparto del
cuero cabelludo fetal ha cado en desgracia en los Estados Unidos. Esto se debe principalmente a su
naturaleza invasiva, las estrechas presentaciones clnicas para las que podra ser til, y la necesidad de
medidas reglamentarias para mantener la disponibilidad de pruebas de cabecera. Actualmente, esta prueba no
se realiza en la mayora de los centros de los Estados Unidos y un "kit" de muestreo de sangre fetal aprobado
por la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos no se fabrica actualmente.

El desempeo innecesario de partos por cesrea para trazos anormales o indeterminados de la frecuencia
cardiaca fetal puede atribuirse al conocimiento limitado sobre la capacidad de los patrones para predecir los
resultados neonatales y la falta de ciencia rigurosa para guiar la respuesta clnica a los patrones (55,71). El
oxgeno suplementario (72), el bolo lquido intravenoso (73) y los agentes tocolticos (74) son componentes
rutinarios de la reanimacin intrauterina (75) que tienen datos extremadamente limitados de eficacia o
seguridad. El desempeo de estas intervenciones sin un cambio subsiguiente en el patrn de frecuencia
cardaca fetal no es necesariamente una indicacin para el parto por cesrea. La exposicin a los
medicamentos, la analgesia regional, el progreso rpido del parto, el examen cervical, la infeccin, la
hipotensin materna y la fiebre materna pueden afectar el patrn de frecuencia cardiaca fetal (48). La atencin
a estos factores optimizar la toma de decisiones clnicas en relacin con el manejo de patrones de ritmo
cardaco fetal anormal o indeterminado y la necesidad de parto por cesrea. Especficamente, la
amnioinfusin para las desaceleraciones repetitivas de la frecuencia cardaca fetal puede reducir con
seguridad la tasa de parto por cesrea (Tabla 3). La estimulacin del cuero cabelludo puede usarse como un
medio para evaluar el estado cido-base fetal cuando estn presentes patrones cardacos fetales anormales o
indeterminados (anteriormente no tranquilizantes) (por ejemplo, variabilidad mnima) y es una alternativa
segura a la cesrea en este contexto (Tabla 3) .

Cul es el efecto de la induccin del trabajo de parto por cesrea?


El uso de la induccin del parto ha aumentado en los Estados Unidos al mismo tiempo que el aumento de la
tasa de parto por cesrea, del 9,5% de los nacimientos en 1990 al 23,1% de los nacimientos en 2008 (76,77).
Debido a que las mujeres que se someten a la induccin del trabajo de parto tienen tasas ms altas de parto
por cesrea que las que experimentan el trabajo espontneo, se ha asumido ampliamente que la induccin del
trabajo en s aumenta el riesgo de parto por cesrea. Sin embargo, esta hiptesis se basa en una comparacin
defectuosa de las mujeres que son inducidas frente a las mujeres en el trabajo de parto espontneo (78). Los
estudios que comparan la induccin del trabajo a su alternativa real, la conducta expectante en espera de
trabajo espontneo, no han encontrado ninguna diferencia o un menor riesgo de cesrea entre las mujeres
inducidas (79-82). Esto parece ser cierto incluso para las mujeres con un crvix desfavorable (83).
Los datos de ensayos aleatorios disponibles que comparan la induccin del trabajo de parto frente al manejo
expectante refuerzan los datos observacionales ms recientes. Por ejemplo, un metaanlisis de ensayos
controlados aleatorios prospectivos realizados a menos de 42 semanas de gestacin, encontr que las mujeres
que se sometieron a la induccin del parto tuvieron una menor tasa de parto por cesrea en comparacin con
las que recibieron tratamiento expectante (84). Adems, un metanlisis de tres estudios ms antiguos y
pequeos de induccin del trabajo de parto antes de las 41 semanas de gestacin tambin demostr una
reduccin estadsticamente significativa en la tasa de parto por cesrea (85). Adems, los aumentos en muerte
fetal, neonatal e infantil se han asociado con gestaciones a las 41 semanas 0/7 y ms all (86, 87). En un
metaanlisis Cochrane de 2012, la induccin del trabajo de parto a las 41 semanas de gestacin y ms all
estuvo asociada con una reduccin en la mortalidad perinatal en comparacin con el manejo expectante (85).
Por lo tanto, antes de las 41 semanas 0/7 de la gestacin, la induccin del trabajo de parto debe realizarse en
general sobre la base de las indicaciones mdicas maternas y fetales. Para reducir el riesgo de parto por
cesrea y el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal (Tabla 3), deben realizarse las inducciones a las 41
semanas 0/7 de gestacin y ms all.

Una vez que se ha tomado la decisin de proceder con una induccin laboral, las variaciones en el manejo de
la induccin del parto probablemente afectan las tasas de cesrea, particularmente el uso de agentes de
maduracin cervical para el crvix desfavorable y la falta de una definicin estndar de lo que constituye una
duracin prolongada De la fase latente (una induccin fallida). Numerosos estudios han encontrado que el uso
de mtodos de maduracin cervical, como el misoprostol, la dinoprostona, el gel de prostaglandina E2, los
bulbos de Foley y las tiendas de laminarias, conducen a tasas ms bajas de parto por cesrea que la induccin
del parto sin maduracin cervical (69,88) . El beneficio es tan ampliamente aceptado que los estudios
recientes no incluyen un grupo placebo o no intervencin, sino que comparan un mtodo de maduracin
cervical con otro (89). Tambin hay datos para apoyar el uso de ms de uno de estos mtodos
secuencialmente o en combinacin, como misoprostol y un bulbo de Foley, para facilitar la maduracin
cervical (90). Por lo tanto, los mtodos de maduracin cervical se debe utilizar cuando el trabajo de parto se
induce en las mujeres con un crvix desfavorable (Tabla 3].

N el establecimiento de la induccin del trabajo de parto, la no intervencin en la fase latente cuando el


rastreo fetal del corazn es tranquilizador y los estados materno y fetal son estables parece reducir el riesgo de
parto por cesrea. Datos recientes indican que la fase latente del trabajo de parto es mayor en el trabajo
inducido que en el trabajo espontneo (91). Adems, al menos tres estudios apoyan que una proporcin
sustancial de mujeres sometidas a induccin que permanecen en la fase latente del parto durante 12-18 horas
con administracin de ocitocina y ruptura de membranas darn a luz vaginalmente si contina la induccin
(92-94). En un estudio, el 17% de las mujeres segua en la fase latente del parto despus de 12 horas, y el 5%
permaneca en la fase latente ms all de 18 horas (93). En otro estudio, de las mujeres que estuvieron en fase
latente por ms de 12 horas y alcanzaron la fase activa del parto, la mayora (60%) dio a luz vaginalmente
(94). La ruptura de la membrana y la administracin de oxitocina, excepto en raras circunstancias, deben
considerarse requisitos previos a cualquier definicin de induccin laboral fallida, y los expertos han
propuesto esperar por lo menos 24 horas en el establecimiento de oxitocina y ruptura de membranas antes de
declarar una induccin fallida.

Por lo tanto, si el estado materno y fetal lo permiten, las cesreas para la induccin fallida de mano de obra en
la fase latente se pueden evitar permitiendo duraciones ms largas de la fase latente (hasta 24 horas o ms) y
requiriendo que se administre oxitocina durante al menos 12 -18 horas despus de la ruptura de la membrana
antes de considerar la induccin como un fallo (Tabla 3).

Cules son las otras indicaciones para la cesrea primaria? Qu estrategias alternativas de manejo se pueden
utilizar para la prevencin segura de la cesrea en estos casos?
Aunque el parto y el rastreo anormal o indeterminado del ritmo cardaco fetal son las indicaciones ms
comunes para el parto por cesrea primaria, las indicaciones menos comunes -como malformacin fetal,
sospecha de macrosoma, gestacin mltiple e infeccin materna (por ejemplo, virus del herpes simple) Por
decenas de miles de cesreas en los Estados Unidos anualmente. La prevencin segura de las cesreas
primarias requerir enfoques diferentes para cada una de estas indicaciones.

Malpresentacin fetal
Se estima que la presentacin de nalgas a las 37 semanas de gestacin y ms all complica el 3,8% de los
embarazos, y ms del 85% de las mujeres embarazadas con una presentacin persistente de nalgas son
cesreas (95). En un estudio reciente, la tasa de intento de versin ceflica externa fue del 46% y disminuy
durante el perodo de estudio (96). Por lo tanto, la versin ceflica externa para malformacin fetal es
probablemente subutilizada, especialmente cuando se considera que la mayora de los pacientes con una
exitosa versin ceflica externa dar a luz vaginalmente (96). Los obstetras deben ofrecer y realizar la versin
ceflica externa siempre que sea posible (97). Adems, cuando se planea una versin ceflica externa, hay
evidencia de que el xito puede ser mejorado por la analgesia regional (98). La presentacin fetal debe ser
evaluada y documentada a partir de las 36 semanas de gestacin para permitir la versin ceflica externa
(Tabla 3). Antes de planear un parto vaginal, las mujeres deben ser informadas de que el riesgo de mortalidad
perinatal o neonatal o de morbilidad neonatal grave a corto plazo puede ser mayor que si se planea una
cesrea y el consentimiento informado del paciente debe documentarse.

Sospecha de macrosoma fetal

La sospecha de macrosoma fetal no es una indicacin para el parto y rara vez es una indicacin para el parto
por cesrea. Para evitar un posible traumatismo en el nacimiento, el Colegio recomienda que la cesrea se
limite a pesos fetales estimados de al menos 5.000 g en mujeres sin diabetes y al menos 4.500 g en mujeres
con diabetes (Cuadro 3). Esta recomendacin se basa en estimaciones del nmero necesario para tratar a partir
de un estudio que model los riesgos y beneficios potenciales de un parto por cesrea programado, no
indicado por un mdico, para sospecha de macrosoma fetal, incluyendo distocias de hombro y lesiones
permanentes del plexo braquial. La prevalencia de peso al nacer de 5.000 g o ms es rara, y los pacientes
deben ser aconsejados de que las estimaciones del peso fetal, particularmente tarda en la gestacin, son
imprecisas (Tabla 3). Incluso cuando estos umbrales no se alcanzan, la ecografa de deteccin realizada al
final del embarazo se ha asociado con la consecuencia no deseada del aumento de la cesrea sin evidencia de
beneficio neonatal (101). Por lo tanto, la ecografa para el peso fetal estimado en el tercer trimestre debe
utilizarse con moderacin y con indicaciones claras.

Aumento excesivo del peso materno

Una gran proporcin de mujeres en los Estados Unidos ganan ms peso durante el embarazo de lo
recomendado por el Instituto de Medicina (OIM). La evidencia observacional sugiere que las mujeres que
ganan ms peso de lo recomendado por las directrices de la OIM tienen un mayor riesgo de parto por cesrea
y otros resultados adversos (15, 102, 103). En un dictamen reciente del Comit, el Colegio recomienda que
"sea importante discutir el aumento de peso apropiado, la dieta y el ejercicio en la visita inicial y
peridicamente durante el embarazo" (104). Aunque las intervenciones de control del peso durante el
embarazo continan desarrollndose y an no se han traducido en tasas reducidas de parto o morbilidad por
cesrea, los datos observacionales disponibles respaldan que las mujeres deben ser asesoradas sobre las pautas
de peso materno de la OIM en un intento de evitar un aumento de peso excesivo. 3).

Gestacin gemela

La tasa de partos por cesrea entre mujeres con gestaciones gemelas aument de 53% en 1995 a 75% en 2008
(105). Incluso entre los gemelos con presentacin de vrtices, hubo un aumento de 45% a 68% (105). Los
resultados perinatales de las gestaciones gemelas en las que el primer gemelo est en presentacin ceflica no
se mejoran con el parto por cesrea. Por lo tanto, las mujeres con gemelos presentadores ceflicos / ceflicos
o gemelos presentadores de cefalos / noceflicos deben ser aconsejados para intentar el parto vaginal (Tabla
3) (106). Con el fin de garantizar el parto vaginal seguro de los gemelos, es importante capacitar a los
residentes para realizar partos gemelos y mantener la experiencia con partos vaginales gemelos entre los
proveedores de atencin obsttrica en ejercicio.

Virus herpes simplex

En mujeres con antecedentes de herpes simplex, la administracin de aciclovir para la supresin viral es una
estrategia importante para prevenir brotes herpticos genitales que requieran parto cesreo y desprendimiento
viral asintomtico (107, 108). Dado el perfil de beneficio-riesgo favorable para la administracin de aciclovir
materno, se deben hacer esfuerzos para asegurar que las mujeres con antecedentes de herpes genital, incluso
en ausencia de un brote en el actual embarazo, se les ofrezca terapia supresora oral dentro de 3-4 Semanas de
parto anticipado (109) y, a ms tardar, en o ms all de las 36 semanas de gestacin (110). La cesrea no se
recomienda para mujeres con antecedentes de infeccin por el virus del herpes simple pero ninguna
enfermedad genital activa durante el trabajo de parto (110).

Apoyo continuo de parto y parto

Los datos publicados indican que una de las herramientas ms eficaces para mejorar los resultados laborales y
de parto es la presencia continua de personal de apoyo, como una doula. Un metaanlisis Cochrane de 12
ensayos y ms de 15.000 mujeres demostr que la presencia de apoyo continuo uno a uno durante el trabajo
de parto y el parto se asoci con una mayor satisfaccin del paciente y una reduccin estadsticamente
significativa en la tasa de cesrea. Dado que no hay daos asociados mensurables, este recurso es
probablemente subutilizado.

Qu acciones organizativas son necesarias para que la tasa de parto por cesrea disminuya con seguridad?
Se necesitan varios enfoques para reducir la tasa de parto por cesrea primaria, lo que a su vez reducira la
tasa de cesrea repetida. A pesar de que las organizaciones nacionales y regionales pueden tomar la delantera
en el establecimiento de la agenda para la prevencin segura de la cesrea primaria, tal agenda tendr que ser
priorizada a nivel de prcticas, hospitales, sistemas de salud y, por supuesto, pacientes.

Cambiar la cultura local y las actitudes de los proveedores de atencin obsttrica con respecto a los temas
involucrados en la reduccin de la cesrea de entrega tambin ser un reto. Varios estudios han demostrado la
viabilidad de utilizar intervenciones sistmicas para reducir la tasa de parto por cesrea a travs de las
indicaciones ya travs de entornos comunitarios y acadmicos. Una revisin de 2007 encontr que la tasa de
parto por cesrea se redujo en un 13% cuando la auditora y la retroalimentacin se utilizaron exclusivamente,
pero disminuy en un 27% cuando se utiliz auditora y retroalimentacin como parte de una intervencin
multifactica. Las intervenciones sistmicas, por lo tanto, proporcionan una importante oportunidad
estratgica para reducir las tasas de parto por cesrea. Sin embargo, los enfoques especficos de intervencin
no se han estudiado en ensayos prospectivos grandes, por lo que no se pueden hacer recomendaciones
especficas.

Un componente necesario del cambio cultural ser la reforma de la responsabilidad civil, porque el ambiente
de la prctica es extremadamente vulnerable a presiones externas mdico-legales. Los estudios han
demostrado asociaciones entre las tasas de parto por cesrea y las primas por negligencia y las regulaciones de
responsabilidad civil a nivel estatal, como los lmites de los daos (113, 114). Ser necesario un amplio
abanico de enfoques basados en la evidencia -incluyendo los cambios en los patrones de prctica clnica
individual, el desarrollo de directrices de manejo clnico de una amplia gama de organizaciones, la
implementacin de enfoques sistmicos a nivel organizacional y regional y la reforma de la responsabilidad
civil- Para asegurar que se reduzcan las cesreas innecesarias. Adems, los individuos, las organizaciones y
los rganos rectores deben trabajar para asegurar que la investigacin se realice para proporcionar una mejor
base de conocimiento para guiar las decisiones relacionadas con la cesrea y para estimular cambios en las
polticas que disminuyan con seguridad la tasa de cesreas primarias.

https://www.acog.org/Resources-And-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/Safe-Prevention-of-the-
Primary-Cesarean-Delivery