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ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San Jos, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido:05/01/2016
Aceptado:10/01/2016
of acute salicylism and the second article deals rogneos, se asocian esencialmente por sus pro-
with workup and treatment. Knowledge ofASA piedades teraputicas similares. Por su estructu-
pharmacokinetics and pharmacodynamics is vital ra, los AINEs se dividen en dos familias: cidos
to understand the clinical presentation and varia- carboxlicos y cidos enlicos(5).El primer sub-
bility. Likewise, comprehension of the pathophy- grupo, se puede subdividir al menos en otras 7
siological mechanism of toxicity ensures an categoras, una de las cuales es la de los deriva-
integral approach. The objective of this article is dos del cido saliclico, dentro de la cual se en-
to discuss in an exhaustive and concrete manner cuentra el AAS(5).Tambin se pueden agrupar
the fundamentals that facilitate a reasonable segn su accin especfica o no especfica sobre
patient management. las isoenzimas COX-1 y COX-2.
El cido saliclico es tan irritante que solo puede
usarse tpicamente, es por esto que se han des-
KEY WORDS arrollado derivados para su uso sistmico (2).El
Salicylism, acetylsalicylic acid, aspirin, poison- AAS es un ster del cido actico, en el cual se
ing, pharmacodynamics, pharmacokinetics. realiza una sustitucin acetil en el grupo hidroxi-
lo (Figura 1).
INTRODUCCIN
absorcin se puede retrasar por la coingestin de a la albmina, disminuye a medida que aumenta
agentes que disminuyan el vaciamiento gstrico la dosis(2) .A concentraciones bajas de salicilato
y motilidad intestinal(1).La absorcin del AAS se (<100 ug/mL) ~90% se une a albmina, en con-
ve modificada por la presencia de comida, la cual centraciones ms altas (>400 ug/mL) slo ~75%
retrasa el proceso(4) .Dentro otros posibles deter- se encuentra unido(9). En pacientes hipoalbu-
minantes de una absorcin retardada, se mencio- minmicos, un nivel desproporcionado de salici-
na:anticolinrgicos, narcticos, bloqueadores lato libre se encontrar en plasma(2).Los salicila-
ganglinicos, hidrxido de aluminio, dolor, mi- tos compiten por su sitio de unin a las protenas
graa, isoniazida, lceras ppticas, leo paralti- plasmticas con otros frmacos como la tiroxina,
co, abdomen agudo, trauma, infarto al miocar- triyodotironina, penicilina, fenitona, bilirrubina,
dio(16). cido rico y otros AINEs como el naproxeno (2).
En un menor grado, el AAS acetila la albmina y
Una distincin se describe con las tabletas de
puede cambiar el sitio de unin de otras drogas a
cubierta entrica, las cuales pueden crear bezoa-
la albmina(2).
res que prolongan el tiempo de absorciny se
comportan como un medicamento de liberacin Las concentraciones ms altas de salicilato se
sostenida(4). En este caso, los niveles sricos encuentran en el plasma, hgado, corteza renal,
pueden encontrarse elevados de 60-70 horas corazn y pulmones(9) . Los salicilatos son trans-
posterior a la ingestin y no pueden ser utiliza- portados activamente por un sistema saturable de
dos como gua pronostica(1,17) .La ruptura de un baja capacidad fuera del lquido cefalorraqudeo
bezoar suele ser catastrfica,especialmente si el a travs del plexo coroideo y fcilmente cruzan
mismo contiene tambin acetaminofn. la barrera placentaria(2). Dada la pKa, a pH fi-
siolgico casi todas las molculas estn ioniza-
El AAS es un cido dbil (pKa= 3,5), en el am-
das.Si el pH sistmico disminuye, se produce un
biente de acidez estomacal, su equilibrio cido-
equilibrio hacia una mayor proporcin de mol-
base se desplaza hacia su forma no ionizada. Por
culas no ionizadas, que pueden cruzar las mem-
sus caractersticas elctricas, puede atravesar
branas plasmticas, como la barrera hemato-
pasivamente la membrana celular lipdica en la
enceflica(3).
mucosa gastrointestinal, alcanzar el nivel intrace-
lular y pasar hacia la circulacin sistmica. Con-
forme aumenta el pH en intestino delgado, este
Metabolismo
salicilato se encontrar ms ionizado (2).No obs-
tante, el medio ms alcalino favorece la solubili- El AAS es absorbido principalmente como tal,
dad y por tanto la disolucin de tabletas(1;2).Lo pero una porcin es hidrolizada por esterasasen
anterior, sumado a la mayor superficie de absor- la mucosa gastrointestinal y entra a la circulacin
cin en el intestino delgado, determina que este como cido saliclico(2).Rpidamente, el AAS
sea el sitio de mayor absorcin(1). restante es hidrolizado en plasma, hgado y eri-
trocitos y solo una pequea fraccin se mantiene
en la forma acetilada(3).Las esterasas del AAS
Distribucin son dos enzimas plasmticas, la enzima C
similar a la colinesterasa plasmtica y la enzima
El salicilato se distribuye a los tejidos y fluidos
A, una albmina-esterasa de menor activi-
transcelularespor un proceso pasivo(2,6).El volu-
dad(9).Este es un proceso de primer orden, con
men de distribucin (VD)depende de las concen-
una vida media de 15-20 minutos(1) .
traciones sricas del frmaco, de los niveles de
albmina y de la competencia con otras drogas La biotransformacin de los salicilatos se da en
por los sitios de unin a protenas(7).El VD a muchos tejidos, particularmente en el hgado, a
dosis teraputicas en sujetos sanos es de ~0,2 nivel de retculo endoplsmico y mitocon-
mL/kg(2,6).A dosis mayores, aumenta por la satu- dria(2) .A dosis teraputicas, el cido saliclico
racin de los sitios de unin a protenas(2) .El VD sufre una biotransformacin heptica, en un
puede verse aumentado en la acidemia, la cual proceso de primer orden(1).Se describen tres
aumenta la internalizacin celular de la droga(7,8). reacciones principales (Figura 2)(1):
La unin a protenas es dosis dependiente y no
lineal(9) . La proporcin total de unin, sobre todo
148
Figura 3. Farmacodinamia delEMed
Rev Cl AAS. UCR
Los rangos www.revistaclinicahsjd.ucr.ac.cr
de dosis no son puntos de corte especficos, por
23 de enero el contrario
2016
rangos en los cuales se han establecido los mecanismos descritos. Ntese que el mecanismo esencial de toxici-
dad es diferente al de su uso teraputico. El sangrado es infrecuente en la toxicidad aguda por salicilatos.
Revista Clnica de la Escuela de Medicina UCR HSJD Ao 2016 Vol 1 No I
aumento del metabolismo anaerobio, con con- hallazgo. La alteracin del estado mental es
versin celular de piruvato a lactato y el desarro- comn en intoxicaciones severas y el desarrollo
llo rpido de acidosis lctica(4). Debido a la de edema cerebral puede ser un evento fatal pero
interrupcin en la produccin de energa a travs infrecuente(6). Se plantea que hay una afeccin
de la fosforilacin oxidativa, tambin se estimula ms prominente en casos severos porque habr
el catabolismo lipdico y proteico(1).Este meca- una mayor acidosis y el cido saliclico se encon-
nismo favorece la produccin y acumulacin de trar ms en su forma no-ionizada, por lo que es
cuerpos cetnicos (-hidroxibutarato, acetoaceta- capaz de atravesar en mayor mediada la barrera
to y acetona) y de aminocidos.Adems, se pre- hematoenceflica(1). A parte de los mecanismos
senta una inhibicin concomitante de aminotras- ya descritos, se ha propuesto que los salicilatos
ferasas, lo cual aumenta an ms la acumulacin pueden inducir a nivel cerebral la liberacin de
de aminocidos(1). factor inductor de apoptosis o del citocromo c,
que a su vez son capaces de activar la cascada de
As, la acidosis metablica tiene una brecha
las caspasas(18) .
aninica aumentada (BA) y se explica por una
combinacin de lactoacidosis, cetoacidosis y Anormalidades hidro-electrolticas
presencia de aminocidos, cido saliclico y
Estos cambios son comunes y multifactoriales.
AAS (4;6).La contribucin del salicilato por si
El vmito, disminucin del aporte oral, diafore-
mismo a la acidosis es poca(1) .La literatura men-
sis, hiperventilacin, diuresis osmtica (por la
ciona casos en los cuales la BA se encuentra
presencia de bicarbonato, glucosa y cidos org-
normal secundario a pseudohipercloremia(11).
nicos en la orina), aumento del metabolismo e
La prdida de la capacidad compensatoria pul- hipertermia, son factores que contribuyen a la
monar es contraproducente. En un desbalance prdida de fluidos y electrolitos.La prdida de
agudo, los riones (an sin patologa) son inca- fluidos puede alcanzar los 4-6 L/m2(1).
paces de compensar suficientemente rpido la
En la fase alcaltica temprana, la prdida de
acidosis(3).La alcalemia que se presenta con la
bicarbonato condiciona un aumento en la excre-
alcalosis respiratoria, causa que los riones au-
cin renal de potasio y sodio, como medida para
menten la excrecin de bicarbonato y potasio(1).
aumentar la reabsorcin de hidrogeniones. La
La prdida urinaria de bicarbonato disminuir la
diuresis alcalina forzada (ver parte 2) puede
reserva corporal, lo que complica an ms la
tambin llevar a hipokalemia. La hipernatremia
compensacin del estado de acidosis(1;3) .
es comn y puede deberse a la deshidratacin(1).
Homeostasis de la glucosa
Anormalidades hematolgicas
El salicilismo tiene efectos tanto a nivel central
Se ha descrito una disminucin de la protrombi-
como perifrico del manejo de la glucosa. Es
na y factores V, VII y X. Rara vez esta alteracin
posible encontrar hiperglicemia debido a que el
es clnicamente significativa y los sangrados son
salicilato aumenta la movilizacin de las reservas
muy poco frecuentes(1;6).
de glicgeno.Pero, tambin el salicilato es un
potente inhibidor de la gluconeognesis, por lo
que se puede presentar hipoglicemia.En estas CONCLUSIONES
condiciones la normoglicemia tambin es una
posibilidad(3). Los salicilatos continan siendo frmacos am-
pliamente utilizados en la actualidad. El AAS
Sistema nervioso central
pertenece a la familia de los cidos carboxlicos,
El mecanismo fisiopatolgico de las alteraciones los cuales presentan importantes funciones terap-
a este nivel es desconocido, sin embargo, clni- uticas analgsicas, antipirticas, y antitrombti-
camente vara desde confusin hasta estados cas. En dosis txicas el AAS se comporta como
comatosos. Se ha descrito en animales la presen- un veneno mitocondrial, ocasionando mltiples
cia de neuroglucopenia a pesar de normoglice- perturbaciones a nivel sistmico. La compren-
mia perifrica(3;6) .Esto sugiere que la entrega de sin del comportamiento farmacolgico y del
glucosa a tejidos en el salicilismo es inadecuada, proceso fisiopatolgico en la intoxicacin es
pero se desconoce el mecanismo exacto de este
transcendental para un manejo adecuado y mejor 11. Jacob J Lavonas E. Falsely normal anion gap
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