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METODO ARBOL DE CAUSAS Y DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Presentado por
Ana Milena Yez Colmenares ID: 476801
Mnica Mara Llanes Celis ID: 463087
Jonifer poloche Ducuara ID: 459684

Corporacin Universitaria Minuto de Dios

Administracin en Salud Ocupacional
Electiva CP (Investigacin accidentes laborales) 23618
Sexto Semestre Grupo 6AT
San Jos de Ccuta
2017
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METODO ARBOL DE CAUSAS Y DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Presentado por
Ana Milena Yez Colmenares ID: 476801
Mnica Mara Llanes Celis ID: 463087
Jonifer poloche Ducuara ID: 459684

Presentado a:
Camilo Andrs Sandoval Gmez
Docente de Electiva CP

Corporacin Universitaria Minuto de Dios

Administracin en Salud Ocupacional
Electiva CP (Investigacin accidentes laborales) 23618
Sexto Semestre Grupo 6AT
San Jos de Ccuta
2017
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INTRODUCCION

Sabiendo que los accidentes son acontecimientos no deseados que interrumpe un proceso normal
de trabajo y que trae como consecuencia daos a la persona, a la propiedad o el proceso productivo.
Por lo tanto se debe tener en cuenta la prevencin de ellos, la idea es tomar las precauciones para
evitar estas situaciones indeseadas.

Pero es importante resaltar que cuando ocurren estos accidentes, se debe seguir un proceso
adecuado sobre el accidente, aparte de salvar o proteger la vida de la persona que est en riesgo, se
debe empezar una investigacin que identifique las causas bsicas e inmediatas para llegar a la
conclusin de como ocurri el accidente y mejorar para que esto no ocurra nuevamente.
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METODO ARBOL DE CAUSAS Y DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Es un mtodo de investigacin que trata de un diagrama que refleja la reconstruccin de la cadena

de antecedentes del accidente, indicando conexiones cronolgicas y lgicas existentes entre ellos.

EJERCICIO

En una empresa dedicada a la fbrica de pan, y situada en las afuera de una poblacin, se efecta
diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de la noche, para lo cual, el conductor
repartidor utiliza un camin de reparto de la empresa.

El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no
arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se
utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordenan que cargue la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual,
decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo
que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.

Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca
contra un rbol, resultando gravemente herido.

La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto y

una posterior revisin demostr que los frenos estaban en mal estado.
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DIAGRAMA DE ISHIKAWA

CAUSAS INMEDIATAS
ACTO
SUBESTANADARES

15. uso inapropiado

del equipo

16. No seguir procedimientos.

Toma atajo en mal estado ACCIDENTE GRAVE: prdida

de la vida, incapacidad
permanente, prdida del
7. motivacin inadecuada proceso, cost mayor.

6. falta de habilidad

6.1. Instruccin inicial

deficiente

6.3. Ejecucin
poco frecuente.

FACTORES
PERSONALES

FACTORES DE
TRABAJO

CAUSAS BASICAS
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METODO ARBOL DE CAUSAS

ACCIDENTE GRAVE: prdida de la vida, incapacidad

permanente, prdida del proceso, cost mayor.

2. golpeado contra rbol

CAUSAS INMEDIATAS

ACTO SUBESTANDARES

1. Manejo 15. uso 16. no seguir Fuerte

6. uso de
de equipo procedimient pendiente
equipo 9 .almacenamiento inapropiado
sin del equipo os
defectuoso inadecuado
autorizacin

Toma
atajo
No aviso a
Uso de la Usa la su jefe
Realizo la furgoneta sin inmediato
furgoneta
tarea antes revisar si lo sucedido
sin Mal
autorizacin ordenada con Sobrecarga la estaba apta con el tiempo
de su jefe un equipo que furgoneta para el uso y carro de climtico
inmediato. no estaba en para no tener aparte la transporte.
Que el carro las mejores que efectuar sobrecarga
fuera el condiciones 2 viajes.
adecuado para su uso.
para la
entrega
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ACCIDENTE GRAVE: prdida de la vida, incapacidad

permanente, prdida del proceso, cost mayor.

2. golpeado contra rbol

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES

7. Motivacin 6. Falta de 6.1instruccion 6.3. Ejecucin 6.5. Revisin

inadecuada habilidad inicial poco frecuente inadecuada de
deficiente instrucciones.

El repartidor
Uso de la
quera El repartidor No planeo No hay un
furgoneta
terminar no pens la la jefe que
porque el
rpido su labor consecuencia ejecucin supervise las
carro de
que tomo la del acto de la tarea instrucciones
transporte
decisin de inseguro que ordenada. dadas para
que se usaba
usar la estaba elaborar
habitualmente
furgoneta que realizando. tareas.
no arrancaba.
estaba en mal
estado y
sobrecargarla.
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ACCIDENTE GRAVE: prdida de la vida, incapacidad

permanente, prdida del proceso, cost mayor.

2. golpeado contra rbol

CAUSAS BASICAS

FACTORES DE TRABAJO

8. liderazgo o 8.6. Programacin,

8.9. Identificacin 9.6. Controles 11.
supervisin planeacin
y evaluacin inadecuados. mantenimie
inadecuada inadecuada de 11.1.
deficiente de nto 12.
trabajo Prevencin herrami
exposicin a inadecuado
inadecuada. entas y
prdida
11.2. equipos
No hay un inadecu
Comunicaci
jefe que ados
No se n de
supervise El jefe no realiza necesidades
adecuadam planea inspeccin
ente las No se analiza la
adecuada continua a Equipo de
tareas. posibilidad de adquirir
mente las los la empresa
un accidente que
tareas procesos sin
tuviera consecuencias
incluyendo ni a los mantenimi
graves por parte del La
el equipos ento como
jefe que tiene furgoneta
transporte como a la lo es la
descuidada esta labor. no debera
furgoneta. furgoneta
estar en
uso si est
en mal
estado.
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RECOMENDACIONES

ACTOS SUBESTANDARES

Tener la capacidad de tomar decisiones responsablemente.

No realizar actividades sin autorizacin.
Pedir autorizacin al momento de efectuar algn cambio en la tarea a realizar.
Informar cuando se presente algn inconveniente en el proceso de la tarea asignada.
Verificar que el equipo a usar este en buen estado antes de realizar la tarea.
Usar los equipos para lo que fueron diseados.

FACTORES PERSONALES
No exceder la capacidad del equipo.
Seguir procesos asignados a la tarea.
Evitar exponer la vida con actos inseguros.
Realizar mantenimiento preventivo a equipos que son tiles para realizar las tareas.
Dar de baja a los equipos que su vida til llego a su fin.

FACTORES DE TRABAJO

Realizar supervisin de equipos antes de maniobrarlos

Estar en constate capacitacin para que se puedan verificar estados de las herramientas de
trabajo
Verificar las tareas de los trabajadores antes que salgan a otro lugar.
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CONCLUSIONES

En conclusiones se puede decir que en los accidentes de trabajo al momento que se inicia la
investigacin y la bsqueda de evidencia se debe ser muy objetivo.

Por lo tanto pensamos que se debe generar motivacin en los trabajadores a tener en cuenta el
riesgo que se exponen en la realizacin actos inseguros en la realizacin de las tareas asignadas.

Tambin es importante resaltar que despus de una investigacin es necesario actuar y dar
recomendaciones a la empresa, dar capacitaciones y socializar todo el tema a los empleados para
evitar que este hecho se vuelva a presentar, sobre todo realizar mejoras en las tareas a realizar.