FA-034-001

DECLARACIN JURADA DEL ASEGURADO

Pliza de Seguro de Vida Ley (D.Leg. N688)

Yo, , identificado(a)
con DNI N , con domicilio en
, distrito
de , provincia de y departamento de ,
mediante el presente documento, declaro bajo juramento que, al momento en el que mi empleador est
solicitando el Seguro de Vida ley (D. Leg. N 688 y su modificatoria) a favor de mi persona, no tengo
contratada ninguna Pliza de Seguro de Vida Ley para trabajadores cesantes, en ninguna
Compaa de Seguros.

En caso de falsedad o inexactitud de la Declaracin Jurada descrita en el prrafo precedente, el

suscrito reconoce y acepta que, la vigencia del Contrato de Seguro de Vida Ley Cesantes que haya
contratado con posterioridad a la vigencia de la Ley N 29549, terminar, en virtud de lo establecido
en el Artculo 18 del Decreto Legislativo N 688, al momento en que el nuevo empleador contrate la
Pliza de Seguro Vida Ley para el suscrito.

En virtud de lo antes expuesto, el suscrito libera de toda responsabilidad a Rmac Internacional

Compaa de Seguros y Reaseguros, en caso surja alguna controversia en cuanto a la existencia de
dos o ms seguros de Vida Ley a favor del suscrito. Del mismo modo, mediante el presente
documento, el suscrito declara conocer y aceptar que Rmac Internacional Compaa de Seguros y
Reaseguros, solo brindar la cobertura correspondiente a la Pliza de Seguro de Vida Ley que haya
sido contratada, siempre y cuando sta se ajuste a lo establecido en la normatividad vigente.

Se deja constancia que la presente declaracin no surte efectos en caso que el trabajador
cuente con una Pliza de Seguro Vida Ley Cesantes que haya sido contratada antes de la
vigencia de la Ley N 29549 - Ley que modifica el Decr eto Legislativo N 688, caso en el cual la
Pliza de Seguro Vida Ley Cesantes conservar su vigencia.

La presente declaracin la realizo de manera libre, voluntaria e irrevocable; en seal de conformidad y

aceptacin de lo antes expresado firmo e imprimo mi huella digital, del ndice derecho a los _
das del mes de del ao dos mil .

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FIRMA

Nombre:

D.N.I. N: