RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Jln. Ir. H. Juanda No. 20 Cilacap

Telp : (0282) 542396 Fax (0282) 541065, E-mail:rsifc@yahoo.co.id Kode Pos 53235 CM 37

Nama :
Tanggal Lahir :
ASESSMENT RESTRAINT No. RM :

(ditempelkan label)

Tanggal Pengkajian: ......................................................Pukul : ..................................................

1. Keluhan utama:

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat penyakit dahulu

4. Riwayat obat-obatan yang digunakan

5. Keadaan umum:
TD : Suhu : SPO2:
Nadi : RR : MOP :
6. Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Hasil pemeriksaan penunjang:
7. Status kognitif : kooperatif tidak kooperatuf
8. Mekanisme koping: adaptif maladaptive
9. Status psikologis : cemas emosi
10. Perilaku yang di tunjukan:
pasien gelisah
pasien tenang
pasien berusaha melepas alat alat yang terpasang
pasien berusaha turun dari tempat tidur
pasien berusaha mencedarai dirinya sendiri
 RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP
Jln. Ir. H. Juanda No. 20 Cilacap
Telp : (0282) 542396 Fax (0282) 541065, E-mail:rsifc@yahoo.co.id Kode Pos 53235 CM 37

11. Pertanyaan (di isi ya/tidak):

a. Apakah terdapat intervensi/tindakan pencegahan yang aman (selain restrain) yang
dapat dilakukan unuk mengurangi resiko pasien mengalami cidera/berada dalam
kondisi yang membahayakan (misalnya terpeleset, tersandung atau jatuh jika
pasien turun dari tempat tidur) ya Tidak
b. Apakah terdapat cara yang memungkinkan pasien untuk dapat bergerak dengan
aman? Ya Tidak
c. Apakah terdapat alat bantu yang dapat mengingatkan kemampuan pasien untuk
mandiri? Ya Tidak
d. Apakah terdapat kondisi/obat obatan pada pasien yang menyebabkan
ketidakseimbangan berjalan? Ya Tidak
e. Apakah pasien bersedia untuk berjalan sambil di papah (di temani oleh staf)
ya Tidak
f. Dapatkah pasien di tempatkan di kamar yang lebih dekat dengan nursing station
dimana pasien tersebut dapat di observasi dengan lebih baik? Ya Tidak

12. Tanggal :. Pukul:

Instruksi yang diberikan : Restrain Tidak Restrain

Dokter/ Perawat yang mengkaji,

( )