DIAGNOSTICO

En 1993, Burch y Wartkofski (BWPS) introdujeron un sistema de puntuacin para

el diagnstico de la tormenta tiroidea que es el siguiente:

Temperatura: 5 puntos por 1 F por encima de 99 F (mximo 30 puntos)

Disfuncin del SNC: 10 puntos para leve (agitacin), 20 para moderado
(delirio, psicosis o letargo extremo) y 30 para severo (convulsiones o coma)
Taquicardia: 5 (99 - 109), 10 (110 - 119), 15 (120 - 129), 20 (130 - 139) y 25
(mayor que 140)
Presencia de fibrilacin auricular: 10
Insuficiencia cardiaca: 5 para edema leve (edema pedal), 10 para
moderada (bi-basilar), 15 para grave (edema pulmonar)
Disfuncin GI: 10 para moderada (diarrea, nusea / vmito o dolor
abdominal) y 20 para severa (ictericia inexplicada)
Presencia del factor precipitante: 10 puntos

Diagnstico: Puntaje total de ms de 45 es altamente sugerente de tormenta

tiroidea, 25 a 44 apoya el diagnstico, y menos de 25 hace que el diagnstico sea
poco probable.

La Asociacin Japonesa de Tiroides (JTA) ha propuesto un sistema de puntuacin

diferente basado en hallazgos clnicos similares. La tirotoxicosis (FT3 elevado y / o
FT4) es un requisito previo, y requiere diversas combinaciones de los siguientes
sntomas:

Manifestacin del SNC (inquietud, delirio, psicosis / aberracin mental,

letargo / somnolencia, coma)
Fiebre (38 C o 100.4 F o mayor)
Taquicardia (130 / min o ms)
CHF (edema pulmonar, estertores, shock cardiognico o NYHA clase IV)
GI / Manifestacin heptica (nuseas, vmitos, diarrea, bilirrubina total 3 mg
/ dl o ms

Diagnstico

Tormenta Definida de Tiroides (TS1): Tirotoxicosis (FT3 y / o FT4 elevados)

ms al menos una manifestacin del SNC ms uno o ms sntomas (fiebre,
taquicardia, ICC, GI / Heptica) o una combinacin de al menos tres
caractersticas entre la fiebre, el GI / Heptico, el ICC o la taquicardia
Presunta Tormenta Tiroidea (TS2): Tirotoxicosis (elevacin de FT3 y / o
FT4) ms una combinacin de al menos dos caractersticas entre
 taquicardia, CHF, GI / Heptica, Fiebre o un paciente con enfermedad de
tiroides de h / o, presencia de bocio y exoftalmos que cumple con los
criterios de TS1 pero TFT no disponible

Estos sistemas de puntuacin son slo pautas. El diagnstico real se basa en el

juicio clnico. Basndose en el sistema de puntuacin BWPS, una puntuacin de
45 o ms es ms sensible pero menos especfica que los sistemas de puntuacin
JTA TS1 o TS2 para detectar casos de tormenta tiroidea. BWPS puntuacin de 25
a 45 puede sugerir una inminente tormenta.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tormenta de la tiroides consiste en medidas de apoyo como

lquidos intravenosos (IV), oxgeno, mantas refrescantes, acetaminofn, as como
medidas especficas para tratar el hipertiroidismo. Si hay factores precipitantes,
por ejemplo, la infeccin, estn presentes, que necesita ser cuidado. Los
pacientes con tormenta de tiroides deben ser admitidos en la unidad de cuidados
intensivos con monitoreo cardiaco cercano y soporte ventilatorio si es necesario.

Los siguientes pasos estratgicos especficos se utilizan para el tratamiento:

1. Terapia para controlar el tono adrenrgico aumentado: Bloqueador beta

2. Terapia para reducir la sntesis de la hormona tiroidea: Thionamide
3. Terapia para reducir la liberacin de la hormona tiroidea: solucin de yodo
4. Terapia para bloquear la conversin perifrica de T4 a T3: agente
radiocontrastado yodado, glucocorticoide, PTU, propranolol
5. Terapia para reducir el reciclado enteroheptico de la hormona tiroidea:
Secuestrador de cidos biliares

Despus de las medidas de apoyo iniciales, se debe iniciar un bloqueador beta

para cualquier caso de sospecha de tormenta tiroidea. Tpicamente, se administra
propranolol de 40 mg a 80 mg cada cuatro a seis horas. A continuacin, se debe
administrar una dosis de carga de propiltiouracilo (PTU) de 500 mg a 1000 mg
seguida de 250 mg cada cuatro horas o de Methimazole (MMI) 20 mg cada cuatro
a seis horas. El propiltiouracilo es favorecido porque tiene un efecto pequeo pero
adicional de bloquear la conversin perifrica de T4 a T3. Una hora despus de la
administracin de propiltiouracilo o metimazol, dar cinco gotas de SSKI (yoduro de
potasio super saturado) por va oral cada seis horas. Siempre administrar
thionamide antes de iniciar la terapia de solucin de yodo (SSKI). Esto evita el
aumento eminente en la sntesis de la hormona tiroidea debido al aumento de la
carga de yodo del yoduro de potasio super saturado. Tambin se debe iniciar
hidrocortisona 100 mg IV cada ocho horas (o Dexametasona 2 mg cada seis
horas). Si est disponible, la colestiramina oral 4 gramos cuatro veces al da se
puede comenzar para casos severos. Uno debe buscar factores precipitantes y
tratarlos en consecuencia. El uso de aspirina debe ser evitado debido a su riesgo
potencial de aumentar los niveles de hormona tiroidea libre al interferir con la
protena de unin a la tiroides.

En las primeras 24 horas de tratamiento, el propiltiouracilo disminuye el nivel de

T3 en un 45%, pero el metimazol baja el nivel de T3 slo entre el 10% y el 15%.
Methimazole, mientras que, causa una normalizacin ms rpida del nivel srico
T3 despus de pocas semanas de tratamiento y tiene menos hepatotoxicidad en
comparacin con propiltiouracilo. Por lo tanto, despus de la estabilizacin inicial,
debemos tratar con Methimazole (si propylthiouracil se inici al principio, debe
cambiarse a Methimazole). Para los pacientes que no pueden tomar
medicamentos orales contra la tiroides, la preparacin lquida, se puede
administrar como enemas. A veces, los farmacuticos pueden preparar la forma IV
de la medicina anti tiroides disolviendo la tableta.

Se puede administrar esmolol, un beta-bloqueador de accin corta, a una dosis de

carga de 250 mcg / kg a 500 mcg / kg, seguido por 50 mcg / kg a -100 mcg / kg /
minuto. Para los pacientes con enfermedad reactiva de las vas respiratorias, beta-
bloqueador cardio-selectivo como atenolol o metoprolol debe ser elegido. Si existe
una contraindicacin para el uso de betabloqueante, el diltiazem es una
alternativa.

Si la terapia con thionamide est contraindicada debido a una reaccin alrgica, la

tiroidectoma es necesaria despus del tratamiento con una solucin de
bloqueador beta, hidrocortisona, colestiramina y yodo. La plasmafresis es el
ltimo recurso si fallan todas las dems medidas.

Una vez que las condiciones clnicas de los pacientes mejoren, la solucin de
yodo debe ser detenida, los glucocorticoides pueden disminuir y detenerse, y el
bloqueador beta debe ser ajustado. La terapia con tionamida debe ser titulada, y si
propiltiouracilo se usa inicialmente, debe cambiarse a Methimazole. Los pacientes
deben ser recomendados para un tratamiento definitivo con radioyodo (RAI)
terapia o tiroidectoma.

BIBLIOGRAFIA

Binod Pokhrel; Kamal Bhusal. Thyroid, Storm. J Intensive Care Med. [Internet].
2017 [consulta el 09 de setiembre del 2017]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448095/

PREGUNTAS PROPUESTAS

Con respecto a los criterios clnicos de Burch & Wartosfky para diagnosticar Tormenta
Tiroidea cul no pertenece:
a. Temperatura corporal
b. Taquicardia
c. Falla cardiaca
d. Insuficiencia Renal
e. Fibrilacin auricular

RESPUESTA CORRECTA: D