BAB 2

TINJAUAN KASUS

2.1 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 02 Agustus 2017 di ruang ICU RSUD
Doris Sylvanus Palangka Raya pengkajian dilakukan dengan melakukan
pemeriksaan fisik, wawancara terhadap keluarga pasien serta melihat di status
pasien.
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jln. Intan Kurung/ Cilik Riwut
Tgl MRS : 30 Juli 2017
Diagnosa Medis : Tumor Mediastinum + TB + Pneumonia + dd
Malignancy + Obs gagal napas obstruksi
2.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan terasa sesak saat bernafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan pada tanggal 24-30 Juli
2017 pasien sempat dirawat di RS Suka Insan Banjarmasin. Pada 29 Juli 2017
pasien mengeluh sesak nafas dan tidak bisa tidur dengan kesadaran compos
mentis, karena keadaan pasien yang semakin memburuk maka dokter
menyarankan kepada keluarga agar pasien di rujuk ke RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut, pada
tanggal 30 Juli 2017 pukul 13.19 WIB klien tiba di RSUD dr. Doris Sylvanus
 Palangka Raya dengan kesadaran compos mentis, dan di berikan tindakan
keperawatan dan pemberian terapi inf. NaCl 0,9% 28 tpm, inj. Levofloxacin
750 mg/iv, Ceftazidime 1 gr/8 jam/iv, Ranitidine 50 mg/12 jam/iv,
Methylprednisolon 125 mg/iv, p/o Salbutamol 3 x 2 mg, Erdosteine 2 x 10 cc.
TTV TD: 90/50 mmHg, N: 124 x/menit, RR: 32 x/menit, S: 36,8 x/menit,
SpO2: 97% GCS: E: 4 M: 6 V: 5 compos mentis. Kemudian pasien di rawat
di ruang ODC selama 3 hari untuk sementara selama menunggu ada ruang
isolasi yang kosong, selama pasien di rawat di ruang ODC pasien
mendapatkan terapi Inf. NaCl 0,9% 8 tpm, inj. Levofloxacin 750 mg/iv,
Ceftazidime 1 gr/8 jam/iv, Ranitidine 50 mg/12 jam/iv, Methylprednisolon
125 mg/iv, inj. Furosemid 2 ml/iv, Nebulizer + Combivent /6 jam. p/o Vit B6
1 x 1 tab, p/o 4FOC 1 x 3 tab , Salbutamol 3 x 2 mg, Erdosteine 2 x 10 cc.
Kemudian pada tanggal 02 Agustus pasien di pindahkan ke ruangan ICU
dengan kesadaran Composmentis nilai GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5), pasien di
rawat di ICU di ruang 1B untuk mendapat perawatan lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah
sakit dengan penyakit yang sama, dan tidak ada riwayat operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit yang sama seperti yang di alami yang di alami
pasien saat ini, riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus dan penyakit menular
lainnya.
Genogram Keluarga :
Keterangan:

: Laki-laki / : Meninggal : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

2.1.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :
Kesadaran pasien Compos Mentis nilai GCS: 15 (E: 4 M: 6 V: 5), tampak
terbaring dengan posisi semi fowler, terpasang monitor, oksigen NRM 8 lpm,
pada tangan sebelah kiri terpasang infus NaCl 0,9% 8 tpm. Terpasang NGT
(+) DC (+).
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran compos mentis, bentuk badan pasien sedang, klien dapat
berbicara namun terbatas, dan penampilan pasien cukup rapi. Fungsi kognitif
pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam, pasien dapat mengenal
orang tua dan perawat, pasien dapat mengetahui sekarang berada di rumah
ruang ICU.
3. Tanda-tanda Vital :
Suhu tubuh 36,5C tempat pemeriksaan axsila, nadi/HR: 157 x/menit, RR: 42
x/menit, tekanan darah/BP: 157/82 mmhg, SpO2: 97%.
4. Pernapasan (Breathing)
Terpasang O2 NRM 8 lpm, kesadaran compos mentis nilai GCS 15 (E:4,
M:6, V:5), irama pernafasan tidak teratur, bentuk dada simetris, tidak ada
kelainan bentuk dada, tidak ada sianosis, pasien menggunakan otot bantu
nafas, nafas cuping hidung, retaksi dinding dada, tipe pernafasan dada dan
perut, suara nafas vesikuler.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Capirallary refill > 2 detik, tidak terdapat odema, suara jantung normal S1 S2
tunggal, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada pembesaran vena jugularis dan
suara jantung normal.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS 15 dengan E: 4 M: 6 V: 5, kesadaran compos mentis, pupil isokor,
reflek cahaya kanan dan kiri positif, tidak ada gelisah, tidak ada kejang, tidak
ada tremor, tidak ada pelo. Pada penilaian uji syaraf kranial tidak mampu
untuk dilakukan karena pasien tidak dapat merespon setiap uji yang dilakukan
diakerenakan kondisi pasien masih sesak nafas, kelemahan anggota gerak,
pasien, gelisah. uji kestabilan tubuh tidak mampu dilakukan (negatif) pasien
tidak mampu berdiri
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
7. Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi urine CC/6 jam, urine output : : = CC/Jam, urine berwarna kuning,
bau khas urine amoniak, terpasang kateter, tidak ada masalah/ lancar. IWL
105 dalam 6 jam.
Masalah Keperawatan:
8. Eliminasi Alvi (Bowel)
Sistem pencernaan di peroleh hasil konduksi mukosa bibir tanpak kering, gigi
tidak ada peradangan, dan tidak ada lesi, gusi tidak ada lesi dan tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, tongsil tidak ada peradangan, rektum
tidak ada benjolan, tidak terdapat hemoroid, pasien BAB 1x dalam sehari,
bising usus 8x/menit, tidak ada nyeri tekan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
9. Tulang - Otot Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, ukuran otot simetris, uji kekuatan
otot:
Ka Ki
4 4
4 4
Hasil uji kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah, kanan dan kiri yaitu
pasien dapat menggerakan kaki dan tangan, ukuran otot simetris, tidak ada
peradangan, perlukaan maupun patah tulang. Tualang beakang tampak
normal.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
10. Kulit-Kulit Rambut
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada mempunyai riwayat alergi
makanan dan obat-obatan. Suhu kulit pasien hangat, turgor cukup, distribusi
rambut pasien kasar, bentuk kuku simetris.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
11. Sistem Penginderaan
Pada saat pengkajian fungsi penglihatan pasien tidak dapat di kaji, fungsi
pupil Ka/Ki positif, sklera berwarna putih normal, kunjungtiva merah muda,
kornea bening, pasien tidak menggunakan kacamata, telinga tampak bersih,
tidak ada sumbatan, keadaan hidung pasien juga tampak bersih, bentuk
simetris, tidak ada kelainan, dan terpasang NGT.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
Tidak ada massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar linfe tidak
teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher terbatas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
13. Sistem Reproduksi
Pada sistem reproduksi tampak bersih
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
1. Presepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit:
Keluarga mengatakan pasien kesehatan itu penting dan ingin agar pasien
cepat sehat.
2. Nutrisi dan Metabolisme:
TB: 158 cc, BB sekarang 42 Kg, BB sebelum sakit 50 kg, diet: entrasol +
bubur blende , terpasang NGT.
Tabel 2.1 Pola Nutrisi Makan Sehari-hari
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 250 cc 1 Porsi
Nafsu makan - Baik
Jenis Makanan Entrasol + bubur Ikan, daging, nasi, sayur
 blende sayuran
Jenis Minuman Air mineral/ air putih Teh, kopi, air putih
Jumlah minuman/cc/24 250 ml/hari 1500 cc/hari
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : 1-2 jam, malam 7-8 jam
Sesudah sakit : 3-4 jam, malam 6-7 jam
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif
Keluarga pasien memahami sedikit penyakit anaknya, keluarga mengatakan
penyakit ini karena infeksi paru
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
5. Konsep Diri (Gambaran Diri, Ideal Diri, Indentitas Diri, Harga Diri, Peran)
Gambaran diri : tidak dapat dikaji
Ideal diri : tidak dapat dikaji
Identitas diri : tidak dapat dikaji
Harga diri : tidak dapat dikaji
Peran : tidak dapat dikaji
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Selama di rawat d rumah sakit pasien hanya berbaring ditempat tidur
7. Koping-Toleransi Terhadap Stress
Keluarga pasien mengatakan jika terjadi masalah maka pasien akan
menceritakan kepada keluarga.
8. Nilai Fungsi Keyakinan
Keluarga pasien beragama Kristen Protestan, tidak ada tindakan keperawatan
maupun medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
2.1.5 Sosial-Spritual
1. Kemampuan Berkomunikasi
Tidak dapat di kaji
2. Bahasa Sehari-hari
Dayak/Indonesia
3. Hubungan Dengan Keluarga
Baik, terlihat orangtua selalu siaga mendampingi, sesekali keluarga
menangis.Hubungan Dengan Teman/Petugas Kesehatan/ Orang Lain
Tidak dapat di kaji
4. Orang Berarti/ Terdekat
Orang tua pasien
5. Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Keluarga mengatakan kalau ada waktu luang pasien biasanya
menggunakannya untuk berkumpul dengan keluarga di rumah.
6. Kegiatan Beribadah
Keluarga pasien mengatakan pasien beribadah sesuai dengan ajaran agama
Kristen Protestan
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)
Tabel 2.1 Data Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 30 Juli 2017
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 Glukosa Sewaktu 187 mg/dl < 200
2 Creatinin 0.83 mg/dl 0,17 1,5

Tabel 2.2 Data Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Tanggal 30 Juli 2017
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC H 18.81 x10^3/uL 4.00 10.00
RBC 5.14 x10^6/uL 4.00 5.50
HGB 12.4 g/dL 12.0 16.0
PLT 300 x10^3/uL 100 - 300
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Tabel 2.5 Pemberian Terapi Tanggal
No Nama Obat Doris Indikasi
Injeksi/Infus/Oral
1. Infus Levofloxacin 750 mg Levofloxacin adalah obat
golongan antibiotik quinolone
yang dapat digunakan untuk
mengobati infeksi bakteri, seperti
infeksi saluran kemih,
pneumonia, sinusitis, infeksi
kulit, jaringan lunak, dan infeksi
prostat.
2. Inj. Ceftaziine 1 gr Ceftazidime adalah obat
antibiotik dengan fungsi untuk
mengobati bermacam-macam
infeksi bakteri seperti infeksi
saluran pernapasan bawah, infeksi
saluran kemih, meningitis, dan
gonorrhea. Termasuk dalam kelas
antibiotik yang disebut
cpehalosporins, bekerja dengan
menghentikan pertumbuhan
bakteri
3. Inj. Metilprednisolon 125 mg Methylprednisolone adalah salah
satu jenis obat kortikosteroid
yang dapat menekan sistem
kekebalan tubuh dan mengurangi
reaksi peradangan serta gejalanya,
seperti pembengkakan, nyeri, atau
ruam. Obat ini biasanya
digunakan untuk mengatasi
peradangan (inflamasi) dalam
 berbagai penyakit, misalnya
penyakit Crohn, kolitis ulseratif,
alergi, arthritis rheumatoid, asma,
multiple sclerosis, serta jenis-
jenis kanker tertentu.
4. Inj. Omeprazole 40 mg Omeprazole adalah obat yang
mampu menurunkan kadar asam
yang diproduksi di dalam
lambung. Obat golongan pompa
proton ini digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi,
yaitu nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux disease
(GERD), dan tukak lambung
akibat infeksi bakteri H. Pylori
5. Nebulizer + Combiven 6 jam Pengobatan bronkhospasme yang
berhubungan dengan penyakit
penyumbatan paru kronis sedang
sampai berat pada pasien yang
memerlukan lebih dari satu
bronkhodilator.
6. Spironolakton 25 mg Spironolakton. Indikasi: edema
dan asitas pada sirosis hati, asites
malignan, sindroma nefrotik,
gagal jantung kongestif;
hiperaldosteronism primer.
7. Endorstein 10 cc Erdosteine merupakan obat yang
dapat digunakan untuk
meredakan episode akut pada
penyakit bronkitis. Penderita
penyakit bronkitis akan
mengalami penumpukan dahak
 kental yang terjadi di dalam dada.
Obat yang masuk ke dalam
golongan ekspektoran ini bekerja
dengan cara mengencerkan dahak
tersebut agar lebih mudah
dikeluarkan dari tubuh saat batuk.
8. 4fDC 1 tab Penanganan tuberkulosa dan
infeksi mikobakterial opportunis
tertentu.
9. Vit B6 1 tab Vitamin B6 atau bisa disebut juga
pyridoxine adalah nutrisi yang
sangat penting bagi fungsi darah,
kulit, dan sistem saraf pusat.

Palangka Raya, Agustus 2017

Mahasiswa

Didic Yogsano
NIM: 2012.C.04a.0291
2.2 Analisa Data
Tabel 2.6 Analisa Data
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Pasien mengatakan sesak Sel tumor membesar Ketidakefektifan
nafas pola nafas
Vena leher
DO:
mengembang
- Kesadaran pasien compos
mentis nilai GCS 15 (E:4 Resiko tertekannya
M:6 V:5) faring dan laring
- Pasien terlihat sesak
Saluran nafas
- Irama pernafasan tidak
tersumbat
teratur
- Pasien menggunakan otot
bantu pernafasan
- Retaksi dinding dada
- Nafas cuping hidung
- Pasien menggunakan O2
NRM 8 lpm
- CRT > 2 detik
- RR: 42 x/menit
- SpO2: 96%

DS: Keluarga mengatakan pasien Tumor mediastinum Intoleransi aktivitas

di bantu dalam melakukan
aktivitas Dilakukan

DO: radioterapi

- Kesadaran pasien compos

mentis nilai GCS 15 (E:4 Badan lemah

M:6 V:5)
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak hanya
 berbaring di tempat tidur
- Pasien menggunakan O2
NRM 8 lpm
- Pasien di bantu oleh
keluarga dalam melakukan
aktivitas
 PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan jaringan paru

akibat sel tumor di tandai dengan pasien terlihat sesak, irama pernafasan tidak
teratur, pasien menggunakan otot bantu pernafasan, retaksi dinding dada,
nafas cuping hidung, pasien menggunakan O2 NRM 8 lpm, CRT > 2 detik,
RR: 42 x/menit, SpO2: 96%.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi,
penurunan intake di tandai dengan pasien tampak lemah, pasien tampak
hanya berbaring di tempat tidur, pasien menggunakan O2 NRM 8 lpm
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

DX: 1 Setelah di lakukan tindakan 1. Observasi pola nafas, kecepatan, irama, 1. Evaluasi dan reassessment terhadap
keperawatan 1x6 jam di harapkan dan auskultasi bunyi nafas. tindakan yang akan/telah di berikan.
Ketidakefektifan pola nafas
pasien menunjukan pola nafas efektif 2. Berikan tambahan oksigen masker atau 2. Meningkatkan pengiriman oksigen ke
berhubungan dengan penekanan
Kriteria Hasil: oksigen nasal sesuai indikasi paru untuk kebutuhan sirkulasi,
jaringan paru akibat tumor ti
- Tidak ada pernafasan cuping 3. Catat perubahan pada saturasi oksigen khususnya pada adanya penurunan /
tandai dengan pasien terlihat
hidung dan nilai gas darah arteri gangguan ventilasi .
sesak, irama pernafasan tidak
- TTV dalam batas normal 4. Ajarkan pasien tehnik relaksasi nafas 3. Evaluasi rutin konsentrasi AGD
teratur, pasien menggunakan otot
dalam merupakan bentuk uvaluasi objektif
bantu pernafasan, retaksi dinding
5. Berikan posisikan pasien semi fowler terhadap kebersihan terapi dan
dada, nafas cuping hidung, pasien
6. Kolaborasi dengan tim kesehatan dan pemenuhan oksigen
menggunakan O2 NRM 8 lpm,
dokter dalam pemberian terapi 4. Meningkatkan keadekuatan fungsi paru
CRT > 2 detik, RR: 42 x/menit,
- Inf. Levofloxacin 750 mg 5. Posisi semi fowler untuk merangsang
SpO2: 96%.
- Inj. Ceftaziine 1 gr funsi pernafasan/ ekspansi paru

- Inj. Metil prednisolon 125 mg 6. Mempercepat penyembuhan pasien dan

- Inj. Omeprazole 40 mg menghindari adanya komplikasi

- Nebulizer + Combiven/ 6 jam

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D

Ruang Rawat : ICU

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

DX: 2 Setelah di lakukan tindakan 1. Rencanakan periode istirahat yang 1. Mengurangi aktivitas yang tidak di
keperawatan 1x6 jam di harapkan cukup perlukan dan energi terkumpul dapat di
Intoleransi aktivitas berhubungan
Pasien memiliki cukup energi untuk 2. Berikan latihan aktivitas secara bertahap gunakan untuk aktivitas seperlunya
dengan distres pernafasan, latergi,
beraktivitas 3. Bantu pasien dalam memenuhi secara optimal
penurunan intake di tandai dengan
Kriteria Hasil: kebutuhan sesuai kebutuhan 2. Tahapan-tahapan yang di berikan
pasien tampak lemah, pasien
- Perilaku menampakan kemampuan 4. Kaji respons pasien setelah latihan dan membattu proses aktivitas secara
tampak hanya berbaring di tempat
untuk memenuhi kebutuhan diri aktivitas perlahan dengan menghemat tenaga
tidur, pasien menggunakan O2
- Pasien mengungkapkan mampu namun tujuan yang tepat, mobilitas dini
NRM 8 lpm
untuk melakukan beberapa 3. Mengurangi pemakaian energi sampai
aktivitas tanpa di bantu kekuatan pasien pulih kembali
4. Menjaga kemungkinan adanya respon
abnormal dari tubuh sebagai akibat dari
latihan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : ICU

Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Selasa, 02 Agustus 2017 1. Mengobservasi pola nafas, kecepatan, irama, dan S : Pasien mengatakan nafasnya terasa
Pukul : 14.30 WIB auskultasi bunyi nafas. O:
2. Memberikan tambahan oksigen masker atau oksigen
- Kesadaran pasien compos mentis nilai GCS 15
nasal sesuai indikasi
3. Mencatat perubahan pada saturasi oksigen dan nilai gas (E:4 M:6 V:5)
darah arteri - Pasien terlihat sesak
4. Mengajarkan pasien tehnik relaksasi nafas dalam
- Pasien menggunakan otot bantu pernafasan
5. Memberikan posisikan pasien semi fowler
6. Berkolaborasi dengan tim kesehatan dan dokter dalam - Retaksi dinding dada Didic Yogsano
pemberian terapi - Posisi pasien semi fowler
- Inf. Levofloxacin 750 mg - Pasien menggunakan O2 NRM 8 lpm
- Inj. Ceftaziine 1 gr
- CRT > 2 detik
- Inj. Metil prednisolon 125 mg
- Inj. Omeprazole 40 mg - RR: 42 x/menit
- Nebulizer + Combiven/ 6 jam - SpO2: 97%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : ICU

Tanda tangan
Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Selasa, 02 Agustus 2017 1. Merencanakan periode istirahat yang cukup S:-
Pukul : 14.30 WIB 2. Memberikan latihan aktivitas secara bertahap O:
3. Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan sesuai - Pasien tampak lemah
kebutuhan - Kesadaran pasien compos mentis nilai GCS 15
4. Mengkaji respons pasien setelah latihan dan aktivitas (E:4 M:6 V:5)
- Pasien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- Pasien menggunakan O2 NRM 8 lpm Didic Yogsano
- Pasien di bantu oleh keluarga dalam melakukan
aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi