FORMULARIO DE NOVEDAD DE INGRESO O ACTUALIZACIN

DISTRIBUCIN GRATUITA PROHIBIDA SU VENTA

DEL TRABAJADOR DEPENDIENTE
A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
NIT 860.011.153-6
STICKER DE RADICACIN
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
www.positiva.gov.co

2017090602111175511901
TRMITE TIPO DE VINCULACIN
Sin el sticker de radicacin
DEPENDIENTE SERVICIO DOMSTICO
este documento no es vlido
AFILIACIN
MADRE COMUNITARIA APRENDIZ SENA
ACTUALIZACIN
OTRO

*
No DE DOCUMENTO
C N T E P
JHOAN GABRIEL RODRIGUEZ ARBOLEDA
16946360 5
Autorizado por la Superintendencia Financiera para operar el ramo de seguros de riesgos Laborales, mediante Resolucin No. 3187

*o. C T E P
PRIMER APELLIDO RUIZ
1111755119 SEGUNDO APELLIDO RENTERIA
LORYS SEGUNDO NOMBRE YENSI
* FECHA
NACIMIENTO 1986 11 21
M
F $737.717 COLOMBIANA
EPS ACTUAL COOMEVA E.P.S. S.A. AFP ACTUAL PORVENIR
DIRECCIN
RESIDENCIA CL 16A 17A 24
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
RESIDENCIA VALLE RESIDENCIA PALMIRA
CELULAR O CORREO
TELFONO FIJO 3122508195 ELECTRNICO
OCUPACIN
TELETRABAJADOR SI NO
CARGO ACTUAL ALMACENISTA

CDIGO ACTIVIDAD ECONMICA

El primer dgito corresponde a la tarifa de Riesgo 1523101 DEPARTAMENTO VALLE DEL CAUCA
MUNICIPIO PALMIRA TELFONO 3162827462
DIRECCIN KR 92 25 40
(OPCIONAL)
C U T E P R
PRIMER APELLIDO RENTERIA
No. DE DOCUMENTO

31385733 SEGUNDO APELLIDO MONTANO

PRIMER NOMBRE VICENTA SEGUNDO NOMBRE
FECHA M Cnyuge Padres Hermanos invlidos
NACIMIENTO 1959 08 08 F Compaero permanente Hijos Hijos invlidos
C U T E P R
PRIMER APELLIDO
No. DE DOCUMENTO
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA M Cnyuge Padres Hermanos invlidos
NACIMIENTO F Compaero permanente Hijos Hijos invlidos
C U T E P R
PRIMER APELLIDO
No. DE DOCUMENTO
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA M Cnyuge Padres Hermanos invlidos
NACIMIENTO F Compaero permanente Hijos Hijos invlidos

EL CONTENIDO DE LOS DATOS NOMBRE: JHOAN GABRIEL RODRIGUEZ ARBOLEDA

REGISTRADOS EN EN PRESENTE C.C.: 16946360
FORMULARIO SON LOS QUE
CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS
POR EL TRABAJADOR DEPENDIENTE Y A
LA ACTIVIDAD LABORAL QUE VA A
DESARROLLAR
R
P D

* LA ENMENDADURA, TACHN O FALSEDAD EN LOS CAMPOS MARCADOS CON

ASTERISCO GENERAN NULIDAD DEL FORMULARIO Y POR ENDE EN LA
Junio - 2014 SF. 31002

AFILIACIN.
AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES - TRABAJADOR DEPENDIENTE
A. Declaro que Positiva Compaa de Seguros S.A. (la Compaa) me ha informado que el Aviso de Privacidad y el manual de tratamien-
to de Datos Personales se encuentra publicado en https://www.positiva.gov.co/tramites-Servicios/habeas-data/Paginas/default.aspx

B. Declaro que he sido informado que la Compaa podr recolectar, almacenar, usar, procesar, transmitir, o transferir (el Tratamiento),
la informacin vinculada o que pueda asociarse a m (los Datos Personales), para las siguientes finalidades, entre otras: (a) Prestar los
servicios de la Compaa de acuerdo con las necesidades particulares de sus clientes, con el fin de brindar los servicios y productos perti-
nentes; (b) Cumplir los contratos de servicios celebrados con los clientes, incluyendo, pero sin limitarse a la verificacin de afiliaciones y
suscripciones y del vnculo existente entre los beneficiarios de las plizas y los asegurados; (c) El trmite de solicitud de vinculacin como
consumidor financiero a la Compaa, incluyendo sin limitarse al diligenciamiento de las respectivas solicitudes de seguro y de afiliacin
a la administracin de riesgos laborales, as como cualquier otro necesario para su vinculacin a la Compaa; (d) El envo del clausulado o
condicionado de las plizas de seguro y/o del contrato de afiliacin a la administracin de riesgos laborales de la Compaa a los clientes,
en virtud de lo sealado en el artculo 37 de la Ley 1480 de 2011 (Estatuto del Consumidor) o las normas que la modifiquen o adicionen;
(e) Realizar los procesos de cotizacin, colocacin y ejecucin de los seguros de la Compaa, as como la negociacin de los contratos, la
determinacin de primas y la seleccin de riesgos, incluyendo, pero sin limitarse a la verificacin de la capacidad de pago del tomador del
seguro; (f ) El proceso relativo al trmite, pago y reembolso de siniestros y a la cancelacin y revocacin del seguro; (g) Realizar el anlisis
para el control y la prevencin del fraude y de lavado de activos, incluyendo, pero sin limitarse a la consulta y reporte a listas restrictivas y
a centrales de informacin de riesgos financieros; (h) Realizar el anlisis de riesgos de las solicitudes de seguros o de afiliacin a la adminis-
tracin de riesgos laborales que realicen los clientes de la Compaa, con el fin de hacerles recomendaciones para optimizar las plizas o
respecto de otro tipo de seguros que requieran u obtengan los clientes; (i) Realizar las actividades encaminadas a la gestin integral del
seguro contratado con el fin de garantizar que los derechos de los clientes siempre sean representados y/o preservados; (j) Enviar informa-
cin y ofertas comerciales de productos de la Compaa, as como realizar actividades de mercadeo, eventos, capacitaciones, seminarios,
talleres y/o actividades de comercializacin de servicios y/o productos que preste o que pudiera llegar a prestar u ofrecer la Compaa; (k)
Elaborar estudios tcnico-actuariales, segmentaciones, estadsticas, encuestas, anlisis de tendencias del mercado y, en general, estudios
de tcnica aseguradora, incluyendo, pero sin limitarse a las encuestas de satisfaccin sobre los servicios prestados por la Compaa; (l)
Cumplir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, corporativos y contables de la Compaa, de acuerdo a las disposicio-
nes legales vigentes; (m) La transmisin de datos a terceros con los cuales se hayan celebrado contratos con este objeto, para fines comer-
ciales, administrativos y/u operativos, incluyendo, pero sin limitarse a la expedicin de carnets, de certificados y certificaciones a los
clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes; (n) Verificar informacin jurdica, financiera y tcnica en procesos
contractuales que adelante la Compaa o terceros; () Procesos al interior de la Compaa, con fines de desarrollo operativo y/o de admi-
nistracin de sistemas; (o) Las dems finalidades que determinen los Responsables en procesos de obtencin de Datos Personales para su
Tratamiento, con el fin de dar cumplimiento a las obligaciones legales y regulatorias, as como a las polticas de la Compaa; (p) El proceso
de archivo, de actualizacin de los sistemas y de proteccin y custodia de informacin y de bases de datos de la Compaa; (q) Adelantar
campaas de actualizacin de datos; (r) El envo de las modificaciones a las Polticas, as como la solicitud de nuevas autorizaciones para
el Tratamiento de los Datos Personales.

C. De acuerdo a lo anterior, declaro que autorizo a la Compaa, sus filiales, vinculadas, controladas, y/o terceros contratados por la
Compaa para la ejecucin de sus obligaciones contractuales, para el Tratamiento de mis Datos Personales, para las finalidades anterior-
mente informadas, que se encuentran descritas en la Poltica de Tratamiento de Datos Personales, y en el marco de lo establecido en la
normatividad vigente, particularmente en la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013, y la Ley 1266 de 2008, y todas aquellas que las
modifiquen, adicionen, supriman o reglamenten, ahora o en el futuro, y los que hubieran sido tratados por la Compaa en el pasado, en
el cumplimiento de sus deberes legales. S X No

D. Datos Sensibles: Declaro que he sido informado que la siguiente informacin es considerada como Datos Sensibles en el marco del
presente Contrato: la informacin relativa al estado de salud e historia clnica, patologas reconocidas, calificacin de origen y/o prdida
de capacidad laboral de eventos, antecedentes mdicos, antecedentes gineco-obsttricos, datos biomtricos y relativos a la vida sexual, y
todos aquellos que de acuerdo a la normatividad vigente, se encuentren clasificados como tal. De acuerdo a lo anterior, informo que he
otorgado mi autorizacin voluntaria para que la Compaa pueda recolectar, solicitar, consultar, almacenar, compartir, enviar,
reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar, y en general, realizar el Tratamiento de mis datos sensibles, ahora o en el
futuro, y los que hubieran sido tratados por la Compaa en el pasado, en el cumplimiento de sus deberes legales, e informo que se ha
manifestado que los mismos no sern usados para fines distintos a los informados y que en todo caso no podrn ser usados para fines
comerciales. As mismo, autorizo a la Compaa para la solicitud y consulta de historias clnicas y registros mdicos que sean necesarios
para el cumplimiento de sus obligaciones contractuales. S X No

E. Declaro y acepto que la Compaa podr llevar a cabo la transferencia, transmisin, traslado, entrega, y/o divulgacin de los Datos
Personales a terceros autorizados por m o por la ley, fsicamente, por correo electrnico, o por cualquier medio de comunicacin, cuando
as se requiera en el cumplimiento de sus deberes legales y/o contractuales, manteniendo siempre los debidos estndares de reserva y
seguridad sobre los mismos.

F. Declaro que he sido informado que el Responsable del Tratamiento de los Datos Personales, es Positiva Compaa de Seguros S.A., la
cual podr ser contactada a travs de:

Direccin: Avenida Carrera 45 No. 94 72 Vicepresidencia de Operaciones - Grupo de Servicio al Cliente. Edificio Positiva Compaa de
Seguros, Bogot D.C.
Correo Electrnico: servicioalcliente@positiva.gov.co
Telfono: 3307000 en Bogot y 018000111170 para el resto del pas.
Contacto Proceso PQRD.

LO BUENO DEBE SER PARA TODOS www.positiva.gov.co

AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES - TRABAJADOR DEPENDIENTE
G. Declaro y acepto que la Compaa me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos Personales, los cuales son:
a. Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del Tratamiento o encargados del Tratamiento.
b. Solicitar prueba de la autorizacin otorgada al Responsable del Tratamiento salvo cuando expresamente est exceptuado por la
ley, como requisito para el Tratamiento.
c. Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del Tratamiento, cuando as se lo solicite, sobre el uso que le ha
dado a los Datos Personales.
d. Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de proteccin de datos.
e. Revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y
garantas constitucionales y legales, previa verificacin por parte de la autoridad competente.
f. Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.
g. Los dems derechos consagrados en la Poltica de Tratamiento de la Informacin de Positiva.

Se firma la presente autorizacin en la ciudad de PALMIRA

__________________ a los (__)
06 das del mes de _______________
SEPTIEMBRE del ao ______.
17

LORYS YENSI RUIZ RENTERIA

__________________________________________________ ___________________________________________
Nombres y Apellidos del Titular Firma Legal del Tomador

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*o. C T E P
PRIMER APELLIDO RUIZ
1111755119 SEGUNDO APELLIDO RENTERIA
LORYS SEGUNDO NOMBRE YENSI
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NACIMIENTO 1986 11 21
M
F $737.717 COLOMBIANA
EPS ACTUAL COOMEVA E.P.S. S.A. AFP ACTUAL PORVENIR
DIRECCIN
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DEPARTAMENTO MUNICIPIO
RESIDENCIA VALLE RESIDENCIA PALMIRA
CELULAR O CORREO
TELFONO FIJO 3122508195 ELECTRNICO
OCUPACIN
TELETRABAJADOR SI NO
CARGO ACTUAL ALMACENISTA

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El primer dgito corresponde a la tarifa de Riesgo 1523101 DEPARTAMENTO VALLE DEL CAUCA
MUNICIPIO PALMIRA TELFONO 3162827462
DIRECCIN KR 92 25 40
(OPCIONAL)
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PRIMER APELLIDO RENTERIA
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31385733 SEGUNDO APELLIDO MONTANO

PRIMER NOMBRE VICENTA SEGUNDO NOMBRE
FECHA M Cnyuge Padres Hermanos invlidos
NACIMIENTO 1959 08 08 F Compaero permanente Hijos Hijos invlidos
C U T E P R
PRIMER APELLIDO
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SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

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NACIMIENTO F Compaero permanente Hijos Hijos invlidos
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PRIMER APELLIDO
No. DE DOCUMENTO
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

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NACIMIENTO F Compaero permanente Hijos Hijos invlidos

EL CONTENIDO DE LOS DATOS NOMBRE: JHOAN GABRIEL RODRIGUEZ ARBOLEDA

REGISTRADOS EN EN PRESENTE C.C.: 16946360
FORMULARIO SON LOS QUE
CORRESPONDEN A LOS SUMINISTRADOS
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DESARROLLAR
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AFILIACIN.
AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS
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A. Declaro que Positiva Compaa de Seguros S.A. (la Compaa) me ha informado que el Aviso de Privacidad y el manual de tratamien-
to de Datos Personales se encuentra publicado en https://www.positiva.gov.co/tramites-Servicios/habeas-data/Paginas/default.aspx

B. Declaro que he sido informado que la Compaa podr recolectar, almacenar, usar, procesar, transmitir, o transferir (el Tratamiento),
la informacin vinculada o que pueda asociarse a m (los Datos Personales), para las siguientes finalidades, entre otras: (a) Prestar los
servicios de la Compaa de acuerdo con las necesidades particulares de sus clientes, con el fin de brindar los servicios y productos perti-
nentes; (b) Cumplir los contratos de servicios celebrados con los clientes, incluyendo, pero sin limitarse a la verificacin de afiliaciones y
suscripciones y del vnculo existente entre los beneficiarios de las plizas y los asegurados; (c) El trmite de solicitud de vinculacin como
consumidor financiero a la Compaa, incluyendo sin limitarse al diligenciamiento de las respectivas solicitudes de seguro y de afiliacin
a la administracin de riesgos laborales, as como cualquier otro necesario para su vinculacin a la Compaa; (d) El envo del clausulado o
condicionado de las plizas de seguro y/o del contrato de afiliacin a la administracin de riesgos laborales de la Compaa a los clientes,
en virtud de lo sealado en el artculo 37 de la Ley 1480 de 2011 (Estatuto del Consumidor) o las normas que la modifiquen o adicionen;
(e) Realizar los procesos de cotizacin, colocacin y ejecucin de los seguros de la Compaa, as como la negociacin de los contratos, la
determinacin de primas y la seleccin de riesgos, incluyendo, pero sin limitarse a la verificacin de la capacidad de pago del tomador del
seguro; (f ) El proceso relativo al trmite, pago y reembolso de siniestros y a la cancelacin y revocacin del seguro; (g) Realizar el anlisis
para el control y la prevencin del fraude y de lavado de activos, incluyendo, pero sin limitarse a la consulta y reporte a listas restrictivas y
a centrales de informacin de riesgos financieros; (h) Realizar el anlisis de riesgos de las solicitudes de seguros o de afiliacin a la adminis-
tracin de riesgos laborales que realicen los clientes de la Compaa, con el fin de hacerles recomendaciones para optimizar las plizas o
respecto de otro tipo de seguros que requieran u obtengan los clientes; (i) Realizar las actividades encaminadas a la gestin integral del
seguro contratado con el fin de garantizar que los derechos de los clientes siempre sean representados y/o preservados; (j) Enviar informa-
cin y ofertas comerciales de productos de la Compaa, as como realizar actividades de mercadeo, eventos, capacitaciones, seminarios,
talleres y/o actividades de comercializacin de servicios y/o productos que preste o que pudiera llegar a prestar u ofrecer la Compaa; (k)
Elaborar estudios tcnico-actuariales, segmentaciones, estadsticas, encuestas, anlisis de tendencias del mercado y, en general, estudios
de tcnica aseguradora, incluyendo, pero sin limitarse a las encuestas de satisfaccin sobre los servicios prestados por la Compaa; (l)
Cumplir con las obligaciones tributarias y de registros comerciales, corporativos y contables de la Compaa, de acuerdo a las disposicio-
nes legales vigentes; (m) La transmisin de datos a terceros con los cuales se hayan celebrado contratos con este objeto, para fines comer-
ciales, administrativos y/u operativos, incluyendo, pero sin limitarse a la expedicin de carnets, de certificados y certificaciones a los
clientes y/o a terceros, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes; (n) Verificar informacin jurdica, financiera y tcnica en procesos
contractuales que adelante la Compaa o terceros; () Procesos al interior de la Compaa, con fines de desarrollo operativo y/o de admi-
nistracin de sistemas; (o) Las dems finalidades que determinen los Responsables en procesos de obtencin de Datos Personales para su
Tratamiento, con el fin de dar cumplimiento a las obligaciones legales y regulatorias, as como a las polticas de la Compaa; (p) El proceso
de archivo, de actualizacin de los sistemas y de proteccin y custodia de informacin y de bases de datos de la Compaa; (q) Adelantar
campaas de actualizacin de datos; (r) El envo de las modificaciones a las Polticas, as como la solicitud de nuevas autorizaciones para
el Tratamiento de los Datos Personales.

C. De acuerdo a lo anterior, declaro que autorizo a la Compaa, sus filiales, vinculadas, controladas, y/o terceros contratados por la
Compaa para la ejecucin de sus obligaciones contractuales, para el Tratamiento de mis Datos Personales, para las finalidades anterior-
mente informadas, que se encuentran descritas en la Poltica de Tratamiento de Datos Personales, y en el marco de lo establecido en la
normatividad vigente, particularmente en la Ley 1581 de 2012, el Decreto 1377 de 2013, y la Ley 1266 de 2008, y todas aquellas que las
modifiquen, adicionen, supriman o reglamenten, ahora o en el futuro, y los que hubieran sido tratados por la Compaa en el pasado, en
el cumplimiento de sus deberes legales. S X No

D. Datos Sensibles: Declaro que he sido informado que la siguiente informacin es considerada como Datos Sensibles en el marco del
presente Contrato: la informacin relativa al estado de salud e historia clnica, patologas reconocidas, calificacin de origen y/o prdida
de capacidad laboral de eventos, antecedentes mdicos, antecedentes gineco-obsttricos, datos biomtricos y relativos a la vida sexual, y
todos aquellos que de acuerdo a la normatividad vigente, se encuentren clasificados como tal. De acuerdo a lo anterior, informo que he
otorgado mi autorizacin voluntaria para que la Compaa pueda recolectar, solicitar, consultar, almacenar, compartir, enviar,
reportar, modificar, actualizar, usar, grabar y conservar, y en general, realizar el Tratamiento de mis datos sensibles, ahora o en el
futuro, y los que hubieran sido tratados por la Compaa en el pasado, en el cumplimiento de sus deberes legales, e informo que se ha
manifestado que los mismos no sern usados para fines distintos a los informados y que en todo caso no podrn ser usados para fines
comerciales. As mismo, autorizo a la Compaa para la solicitud y consulta de historias clnicas y registros mdicos que sean necesarios
para el cumplimiento de sus obligaciones contractuales. S X No

E. Declaro y acepto que la Compaa podr llevar a cabo la transferencia, transmisin, traslado, entrega, y/o divulgacin de los Datos
Personales a terceros autorizados por m o por la ley, fsicamente, por correo electrnico, o por cualquier medio de comunicacin, cuando
as se requiera en el cumplimiento de sus deberes legales y/o contractuales, manteniendo siempre los debidos estndares de reserva y
seguridad sobre los mismos.

F. Declaro que he sido informado que el Responsable del Tratamiento de los Datos Personales, es Positiva Compaa de Seguros S.A., la
cual podr ser contactada a travs de:

Direccin: Avenida Carrera 45 No. 94 72 Vicepresidencia de Operaciones - Grupo de Servicio al Cliente. Edificio Positiva Compaa de
Seguros, Bogot D.C.
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Telfono: 3307000 en Bogot y 018000111170 para el resto del pas.
Contacto Proceso PQRD.

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AUTORIZACIN TRATAMIENTO DE DATOS
PERSONALES - TRABAJADOR DEPENDIENTE
G. Declaro y acepto que la Compaa me ha informado sobre mis derechos como titular de los Datos Personales, los cuales son:
a. Conocer, actualizar y rectificar los Datos Personales frente a los responsables del Tratamiento o encargados del Tratamiento.
b. Solicitar prueba de la autorizacin otorgada al Responsable del Tratamiento salvo cuando expresamente est exceptuado por la
ley, como requisito para el Tratamiento.
c. Ser informado, por el responsable del Tratamiento o el encargado del Tratamiento, cuando as se lo solicite, sobre el uso que le ha
dado a los Datos Personales.
d. Presentar ante la autoridad competente quejas por infracciones a la normativa de proteccin de datos.
e. Revocar la autorizacin y/o solicitar la supresin del dato cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y
garantas constitucionales y legales, previa verificacin por parte de la autoridad competente.
f. Acceder gratuitamente a los Datos Personales que hayan sido objeto de Tratamiento.
g. Los dems derechos consagrados en la Poltica de Tratamiento de la Informacin de Positiva.

Se firma la presente autorizacin en la ciudad de PALMIRA

__________________ a los (__)
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SEPTIEMBRE del ao ______.
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