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Luiz Teixeira (org.

DE MAMA E
DE COLO DE TERO

CONHECIMENTOS,
POLTICAS E PRTICAS
Copyright@ 2015 by Ana Mara Rico, Gulnar Azevedo e Silva, Ilana Lwy,
Luiz Teixeira, Luiz Carlos Zeferino, Luiz Claudio Santos Thuler, Ma-
ria Teresa Bustamante Teixeira, Maximiliano Ribeiro Guerra, Ronaldo
Correa Ferreira da Silva e Sahra Gibbon

Capa | Flvio Vargens, Ululante


Diagramao | Leandro Collares, Selnia Servios
Coordenao editorial | Lucia Koury, Outras Letras

DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP)

C215

Cncer de mama, cncer de colo de tero: conhecimentos, polticas e prti-


cas / Luiz Teixeira (organizador). Rio de Janeiro: Outras Letras, 2015.
256 p. ; 21 cm.

Inclui bibliografia.

ISBN 978-85-8488-004-1

1. Mamas Cncer Brasil Congressos. 2. Colo uterino Cncer Brasil


Congressos. 3. Mamas Cncer Preveno Congressos. 4. Colo uterino
Cncer Preveno Congressos. 5. Servios de sade para mulheres
Brasil. I. Teixeira, Luiz, 1962-.

CDD 616.994490981

2015
Todos os direitos desta edio reservados
Outras Letras Editora Ltda.
Tel./Fax: (21) 2267-6627
contato@outrasletras.com.br
www.outrasletras.com.br
Introduo

O processo de transies demogrfica e epidemiolgica em


curso no Brasil vem transformando as prioridades em relao
sade. A significativa transformao na composio popula-
cional e nos quadros de morbidade e mortalidade faz com que
se estime que, no incio dos anos 20 do nosso sculo, o pas
contar com mais de 25 milhes de idosos. Nesse contexto, os
padres comportamentais e a condies ambientais e socioe-
conmicas, muito provavelmente, produziro nveis epidmi-
cos de diabetes tipo dois, doenas cardiovasculares e cnceres.
Esta nova realidade, em construo j h algumas dcadas, vem
gerando novas preocupaes no campo da elaborao de po-
lticas pblicas, com uma grande ampliao das aes direcio-
nadas s doenas crnico-degenerativas, seu controle e gesto
das dificuldades que proporcionam aos atingidos. Alm disso,
diversas reas de conhecimento vm se mobilizando para com-
preender esse fenmeno e criar instrumentos para resolver os
problemas dele decorrentes.
No mbito da ampliao das preocupaes com as doenas
crnico-degenerativas, o cncer, cada vez mais, se torna uma
preocupao de maior magnitude. Segundo o Instituto Nacio-
nal de Cncer, a doena j representa a segunda causa de morte
da populao brasileira, e a estimativa para o ano de 2015
de que ocorram em torno de 570 mil casos novos. Seu cresci-
mento atual, alm de se relacionar s transformaes demo-
grficas acima observadas, consequncia da maior exposio
dos indivduos aos fatores de risco cancergenos, resultantes das
condies de trabalho, de moradia e de consumo no mundo
moderno. Alm de sua forte incidncia, em comparao a ou-
tras doenas no transmissveis, a trgica simbologia atribuda
ao cncer e os problemas que leva sade pblica fazem com
que cada vez mais sejam frequentes os estudos a ele direciona-
dos. Discutindo a doena sob diversos aspectos, e em muitos
casos apresentando um carter multidisciplinar e abordagens
inovadoras, esses trabalhos vm palmilhando um tema de estu-
dos rido, mas de grande importncia social.
No campo da sade coletiva, os cada vez mais numerosos
trabalhos sobre o cncer tm trazido novas vises sobre as for-
mas de lidar ou conviver com a doena. Avaliando as potencia-
lidades e dificuldades das prticas de preveno e tratamento
e as formas de adeso e resistncia de grupos populacionais a
essas prticas, esses estudos vm se caracterizando como im-
portantes aliados dos gestores e formuladores de polticas no
campo da oncologia. Alm disso, o espetacular desenvolvimen-
to da capacidade preditiva da medicina, advindo das inovaes
na rea da biotecnologia aplicada ao cncer, vem sendo anali-
sada por diversos estudiosos que, partindo de diferentes con-
cepes tericas e mtodos de pesquisa, avaliam as consequn-
cias sociais e individuais de uma nova forma de gerncia das
possibilidades e adoecimento e cura. Em relao a esse aspec-
to, questes como as diversas concepes de risco, o aumento
progressivo e, muitas vezes, acrtico da medicalizao, o
papel dos programas de preveno e de rastreamento, e a nova
identidade do crescente nmero de portadores de diversos ti-
pos de cncer, assumem uma centralidade at ento reservada
s epidemias, suas formas de controle e consequncias.
No mbito da histria das doenas, o tema tambm vem
se fortalecendo com o surgimento de teses, artigos e a emer-
gncia de grupos de pesquisas. A partir de uma produo
inicialmente voltada para instituies e polticas de controle,
cada vez mais novos trabalhos comeam a englobar diferentes
discusses, relacionadas a diversos aspectos do desenvolvimen-
to tecnolgico, aos grupos de profissionais que trabalham com
cncer e s transformaes nas prticas relacionadas doena.
Tais estudos vm abrindo espao para ampliao do campo de
analise histrica em direo as doenas crnico-degenerativas,
rea at recentemente pouco estudada em nosso pas. Alm
disso, comeam a se mostrar como uma importante contribui-
o s novas concepes da histria, cada vez mais relacionadas
aproximao desse tipo de conhecimento a problemticas de
maior interesse entre os pblicos no acadmicos
Os estudos histricos tambm se mostram como ferramen-
tas importantes para a compreenso da trajetria e de diferen-
tes aspectos contemporneos do cncer. No caso brasileiro, a
anlise histrica das formas como nossa sociedade lida com a
doena pode legar importante contribuio para a compreen-
so de caractersticas distintivas de nossa cultura. A grande va-
lorao dos tratamentos cirrgicos e de alta complexidade; as
dificuldades na concretizao de programas de rastreamentos
mais simplificados, como o do cncer de colo de tero, a dupli-
cidade de regimes de preveno, com desmesurada utilizao
de exames diagnsticos pelas camadas mdias, cobertas pelos
servios privados de sade, e o zelo do Estado na implantao
de programas de preveno baseados na ampla distribuio de
vacinas revelam muito sobre nossa sociedade.
Nos diversos campos onde os estudos sobre o cncer se
ampliam, observa-se o grande interesse nos cnceres femini-
nos (mais especificamente, nos tipos de cncer ginecolgicos:
mama, colo do tero, ovrio e tero). Mais do que uma predi-
leo por um recorte especfico de estudos, essa tendncia se
relaciona principalmente a dois fatores. Um eles que ser
analisado no texto da pesquisadora Ilana Lwy diz respei-
to ao desenvolvimento dos conhecimentos sobre a doena.
Essa trajetria mostra que, por muito tempo, o cncer foi visto
como uma doena prioritariamente feminina, medida que
suas formas mais reconhecidas cnceres de colo, tero, ov-
rio e seios acometiam exclusivamente as mulheres. O ou-
tro fator se relaciona ao fato da sade da mulher ter ganhado
maior importncia nas ltimas dcadas no pas, tentando se
desvencilhar dos aspectos puramente relacionados reprodu-
o e assumindo, em alguma medida, uma orientao visando
integralidade do cuidado com esse grupo.
Este livro se junta a esse novo e crescente conjunto de estu-
dos sobre o cncer, buscando adicionar profundidade e deta-
lhe aos estudos dos cnceres ginecolgicos. Em seus captulos
concentram-se uma srie de aspectos que surgiram em conse-
quncia das polticas implementadas em momentos diferen-
tes para controlar a doena. Neles sero explorados aspectos
histricos e atuais dos conhecimentos direcionados doena,
as intervenes de sade pblica e as formas das mulheres lida-
rem com essas intervenes.
No primeiro captulo, a pesquisadora Ilana Lwy nos mos-
tra como os cnceres de colo e de mama foram vistos por di-
ferentes grupos sociais leigos e mdicos no Ocidente, a partir
do sculo XIX, refletindo como as concepes sobre gnero
que formataram as prticas direcionadas doena ainda po-
dem ser identificadas sob diferentes aspectos. Em seguida, o
trabalho de Gulnar e colaboradores apresenta um panorama
dos cnceres de colo de tero e de mama no Brasil, analisando
a magnitude e as tendncias epidemiolgicas da doena, as po-
lticas de controle e os principais desafios que sua ocorrncia
levam sade pblica. Os dois captulos seguintes analisam
aspectos do cncer de colo de tero: Luiz Teixeira elabora
um painel histrico sobre a trajetria da doena, analisando
as transformaes nas prticas a ela relacionadas no mbito
do desenvolvimento da sade pblica do pas. Seu trabalho
analisa as transformaes nas aes de controle do cncer de
colo em decorrncia da ampliao do uso do exame Papani-
colaou e o surgimento das campanhas de rastreamento. No
seu entender, o surgimento de campanhas de maior amplitude
e, em especial, do programa nacional de controle da doena
se relacionaram s mudanas no campo da sade pblica que
tiveram como pice a reforma sanitria que criou o sistema de
sade universal. Em seguida, a pesquisadora Ana Maria Rico
analisa as concepes sobre o Papanicolaou em um grupo de
mulheres de bairros populares da capital da Bahia. Seu traba-
lho mostra como as prticas de preveno dessas mulheres no
se relacionam somente a facilidades e obstculos no acesso ao
exame, se orientando por discursos de carter moral relativos
ao gnero e sexualidade, que se desenvolvem no contexto de
medicalizao do corpo feminino. Os dois ltimos trabalhos tm
como objeto o cncer de mama. Sarah Gibbon analisa as re-
centes articulaes entre a gentica do cncer, como domnio
de pesquisa transnacional e como campo de intervenes em
cuidados com a sade no Sul do Brasil, tomando como objeto
as clnicas de gentica do cncer na regio. Ela tambm avalia
os aspectos que informam a busca de preveno e assistncia,
assim como os que se relacionam s escolhas e s prticas dos
que trabalham com esse conhecimento. Seu trabalho mostra
como as possibilidades abertas pela gentica do cncer so
articuladas de diferentes formas no pas. Por fim, o texto de
Ronaldo Correa da Silva se volta para o debate sobre o rastrea-
mento mamogrfico no Brasil. Partindo de uma analise sobre
os resultados dessas prticas em diversos pases, Ronaldo mos-
tra os diferentes aspectos relacionados possvel introduo
do rastreamento de cncer de mama no pas.
A organizao desse livro foi efetivada no mbito do pro-
jeto Histria do cncer, atores, cenrios e polticas pblicas.
Sua elaborao contou com recursos provenientes do Edital
PapesVI Fiocruz/CNPq.
Sumrio

O gnero do cncer.........................................................................13
Ilana Lwy

A situao dos cnceres do colo do tero


e da mama no Brasil........................................................................41
Gulnar Azevedo e Silva, Luiz Carlos Zeferino,
Luiz Claudio Santos Thuler, Maria Teresa Bustamante Teixeira
e Maximiliano Ribeiro Guerra

O cncer de colo do tero no Brasil............................................75


Luiz Antonio Teixeira

O exame certo para mulheres certas:


Papanicolaou e feminilidade na perspectiva de mulheres
de bairros populares de Salvador, BA.......................................115
Ana Mara Rico

Mamografia e rastreamento mamogrfico:


o debate da deteco precoce do cncer de mama
contextualizado para a realidade brasileira............................165
Ronaldo Corra Ferreira da Silva

Ascendncia, temporalidade e potencialidade.


A constituio da gentica do cncer no sul do Brasil..........211
Sahra Gibbon

Sobre os autores.............................................................................253
O gnero do cncer1

Ilana Lwy

As mulheres e os cnceres

O cncer hoje visto como uma doena que atinge ambos os


sexos. Alguns tipos de cnceres so estritamente especficos em
relao ao sexo: um homem no pode ter um tumor no ovrio e
uma mulher no pode ter um tumor na prstata. Outros so mais
prevalentes em um sexo, quer seja por razes anatmicas quer por
razes sociais. No entanto, a prevalncia de cncer em seu con-
junto basicamente semelhante em ambos os sexos.2 No entanto,
essa constatao relativamente nova. At meados do sculo XX,
o cncer era visto como uma doena que afetava principalmente
as mulheres. Essa percepo do cncer pode ser explicada pela
maior visibilidade dos casos de cnceres dos rgos reprodutores

1
Este texto baseado em dados contidos nos meus livros Preventive strikes: Women,
precancer and preventive surgery (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2009), e
Womans disease (Oxford University Press, 2011). Inspira-se tambm em importantes
estudos sobre os cnceres em mulheres, desenvolvidos por Robert Aronowitz, Kirsten
Gardener, Ornella Moscucci e Elisabeth Toon. Foi publicado inicialmente em Clio
Femmes, Genre, Histoire. n 37/ 2013 (Le genre du cancer: DOI: 10.4000/clio.10986).
2
James Banks, Michel Marmot, Zoe Oldefield e James P. Smith, Disease and disadvan-
tage in the United States and England, Journal of the American Medical Association, 2006,
295(17), 2037-2045. Esses dados tratam apenas da incidncia total do cncer, no da
distribuio de cnceres especficos.
O gnero do cncer

femininos. Antes do advento das modernas tecnologias de visua-


lizao mdica, os mdicos geralmente falhavam em reconhecer
corretamente os tumores malignos de rgos internos. As pessoas
sofriam de problemas digestivos, ictercia, convulses ou falta
de ar, ao invs de cncer no estmago, no clon, no fgado, no
crebro ou no pulmo. Alm disso, o cncer era visto, sobretudo,
como uma doena de pessoas idosas e, em muitos casos, a morte
por cncer era atribuda velhice. No entanto, era difcil no
perceber as mudanas dramticas em uma mama atacada por um
cncer ou a incontrolvel perda de sangue e as abundantes secre-
es vaginais que apareciam no cncer em estgio avanado no
tero. No sculo XIX e no incio do sculo XX, as taxas de morta-
lidade na Frana e na Inglaterra, nem de longe precisas, registra-
vam quase trs vezes mais mortes por cncer entre as mulheres
do que entre os homens. A mar havia mudado nos anos 1940 e
nos anos 1950, com o rpido aumento do nmero de mortes por
cncer de pulmo, naquele tempo uma doena quase exclusiva
dos homens. Porm, antes dos anos 1940, especialistas e organi-
zaes do cncer, ativas na rea do tratamento e na preveno da
doena, falavam principalmente sobre e para as mulheres.3 Este
captulo argumenta que, embora desde meados do sculo XX a
imagem predominante do cncer a de uma doena pavorosa
que atinge, indiscriminadamente, pessoas de ambos os sexos, as
prticas mdicas e de sade pblica muitas vezes perpetuam rela-
es preferenciais entre neoplasias malignas e mulheres.

Mes e pecadoras: cnceres femininos no sculo XIX

No sculo XIX, o cncer de tero visto, na poca, como


o mais frequente tumor humano foi muitas vezes associado

3
Leslie Reagan, Engendering the deead disease: women, men and cancer, American
Journal of Public Health, 1997, 87(11): 1179-1187.

14
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

imoralidade e a excessos sexuais.4 Assim, em 1826, o mdico


canadense Guilliame Valle afirmou que as mulheres de classe
baixa que viviam nas cidades eram significativamente mais afe-
tadas pelo cncer de tero do que aquelas que viviam no meio
rural, e a melhor explicao para essa diferena encontrava-se
na maior frouxido moral das mulheres das cidades.5 Outros
mdicos observaram, contudo, que as prostitutas no pareciam
sofrer de tumores uterinos mais frequentemente do que as mu-
lheres honestas. A longa lista de causas presumveis de tumores
do tero inclua a masturbao, uma atividade sexual intensa e
um desejo sexual desmedido, sfilis e outras doenas venreas,
aborto e os distrbios ocorridos durante a idade crtica das mu-
lheres (menopausa).
Em 1842, um cirurgio de Pdua, Domenico Rigoni-Stern,
declarou que as monjas raramente sofriam de cncer do tero,
mas, em contrapartida, apresentavam frequncias superiores
mdia no que dizia respeito aos tumores de mama.6 A constata-
o de que o mesmo grupo de mulheres era excepcionalmente
sensvel a um tipo de tumor e excepcionalmente resistente a ou-
tra espcie desafiava a crena popular de que a principal causa
do cncer era uma predisposio hereditria para desenvolver
neoplasias malignas (ditese hemorrgica). A observao de
Rigoni-Stern tambm sugeria que o cncer de tero podia ser

4
Karen Nolte, Carcinoma uteri and deboucherymorality, cancer and gender in
the nineteenth century, Social History of Medicine, 2008, 21(1): 31-46. O cncer de
mama visto, s vezes, como consequncia da neurastenia e do estilo de vida seden-
trio, mas esta doena era menos fortemente vinculada a elementos do estilo de vida
especfico do que o cncer do tero.
5
Guilliame Valle, Dissertation sur le cancer de lutrus, Paris: Imprimerie Didot Jeune,
1826, p. 10.
6
Joseph Scotto e John Bailard, Rigoni Stern and medical statistics: A nineteenth
century approach to cancer research, Journal of the History of Medicine and Allied Scien-
ces, 1969, 24(1): 65-75.

15
O gnero do cncer

associado atividade sexual. Em 1839, o mdico britnico J. W.


C. Lever afirmou que as mulheres solteiras raramente sofriam de
cncer de tero.7 Essa ltima observao poderia ter sido inter-
pretada de duas formas: alguns mdicos relacionavam o cncer
de tero aos excessos sexuais, enquanto outros o atribuam a
vrias gestaes e partos traumticos. No final do sculo XIX e no
incio do sculo XX, os ginecologistas cada vez mais endossavam
a segunda interpretao.
At meados do sculo XX, os mdicos acreditavam que as ci-
catrizes produzidas pela ruptura do colo uterino ocorrida duran-
te o parto favoreciam o desenvolvimento de tumores uterinos. As
supostas ligaes entre o cncer de tero e as cicatrizes ps-parto
tambm poderiam explicar a razo pela qual essa doena foi en-
contrada com maior frequncia em mulheres de estratos socio-
econmicos inferiores. As mulheres pobres tinham mais filhos.
Elas tambm no tinham meios para receber cuidados mdicos
adequados ao dar a luz e, portanto, sofriam de laceraes cervi-
cais mais graves.8 A pobreza tambm foi associada a uma higiene
precria. Mulheres que tinham dificuldade em manter um bom
nvel de higiene pessoal seriam mais propensas inflamao cr-
nica do colo do tero, visto como um elemento a mais a induzir o
cncer. Por ltimo, as mulheres de classes mais baixas contraam
doenas ginecolgicas, incluindo doenas sexualmente transmis-
sveis, mais frequentemente, tinham mais abortos (espontneos
e provocados) e apresentavam uma sade geral mais precria,
condies que, se acreditava, aumentavam a chance de desenvol-
ver cncer de tero. A sexualidade no estava totalmente ausente
da discusso sobre as relaes entre pobreza e tumores cervicais,

7
J. C. W. Lever, Statistical notices on one hundred and twenty cases of carcinoma
uteri, Medico- Chirurgical Transactions, 1839; 22: 267-273.
8
Irving Laudon, Maternal mortality: 1880-1950. Some regional and international
comparisons. Social History of Medicine, 1988, 1 (2), p. 183-228.

16
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

uma vez que as doenas sexualmente transmissveis e os abortos


foram relacionados aos costumes sexuais supostamente frouxos
das mulheres das classes inferiores. No entanto, na primeira me-
tade do sculo XX, muitos especialistas acreditavam que a maior
ocorrncia de cncer cervical entre as mulheres pobres era, prin-
cipalmente, o resultado de frequentes gestaes, inadequada as-
sistncia mdica e precrias condies de vida. O cncer de tero
foi transformado em um flagelo das mes.

Deteco precoce dos cnceres femininos

No sculo XIX muitos mdicos acreditavam que poderiam


evitar pelo menos alguns dos sofrimentos produzidos pelo
cncer de tero atravs do tratamento de leses do colo ute-
rino antes que elas se tornassem um cncer irreversvel.9 Um
tratamento preventivo de leses ginecolgicas suspeitas, expli-
cou o ginecologista francs Pierre Talier em 1836, podia ser
comparado preveno do desenvolvimento de agitao social
atravs de uma represso eficaz de suas primeiras manifesta-
es.10 importante, explicavam os especialistas em cncer,
persuadir as mulheres a consultar um mdico logo que ob-
servarem sintomas suspeitos, como um sangramento irregular.
Esta foi, infelizmente, uma tarefa difcil. As mulheres reluta-
vam em se consultar por causa de pequenos problemas gine-
colgicos. Elas normalmente iam ao mdico apenas quando
o tumor apresentava sintomas realmente angustiantes. Infeliz-
mente, nessa fase, a doena era incurvel e o mdico s podia

9
Charles D. Meigs, Woman: her diseases and remedies. Filadlfia: Blanchard & Lea, 1859
(4 ed.), p. 333.
10
Pierre Jerome Sebastien Tallier, Du cancer de la matrice, de ses causes, son diagnostic et
son traitement. Paris: Ballire, 1836, p. 108.

17
O gnero do cncer

observar sua progresso inexorvel.11 Em 1824, lidando com o


cncer de tero, o mdico francs Julien Berte declarou que
a virtude feminina poderia ter consequncias trgicas, [por-
que] frequentemente, devido sua louvvel modstia, elas se
consultam tardiamente (Souvent, par un principe louable de
pudeur, elles ne consultent que trop tard).12
Muitos mdicos do sculo XIX afirmavam ter prevenido o
cncer por meio do tratamento daquilo que acreditavam ser
leses precursoras mas, s no final do sculo, com o desen-
volvimento da ablao cirrgica do tero (histerectomia), co-
mearam a falar da cura verdadeira dos tumores uterinos. A
despeito do fato de que, no final do sculo, a histerectomia
apresentava altas taxas de mortalidade, os cirurgies estavam
convencidos de que era legtimo propor a interveno quando
a nica alternativa a ela era uma morte lenta e dolorosa. Alm
disso, as taxas de sobrevivncia aps essa operao tinham me-
lhorado no incio do sculo XX. Os ginecologistas acreditavam,
naquela poca, que uma cirurgia poderia curar uma mulher
com um cncer de tero que no tinha se propagado fora do
ventre.13 No final do sculo XIX, o desenvolvimento da mastec-
tomia radical levou a uma crena semelhante na possibilidade
de cura do cncer de mama que ficasse confinado ao seio. A fim
de reduzir a mortalidade provocada pelo cncer, muitos espe-
cialistas explicavam, naquela altura, que era crucial persuadir

11
Por exemplo, Jean August Rossignol, Essai sur le cancer de lutrus. Montpellier,
Imprimerie Coucourdan, 1806, p. 23; Lon Legoux, Considrations sur les maladies
cancreuses en gnral. Paris: Didot le Jeune, 1826, p. 35.
12
Julien Berte, Essai sur le cncer de lutrus. Paris: Imprimerie Didot le Jeune, 1824, p. 29.
13
Ornella Moscucci, Gender and cancer in Britain, 1860-1910: The emergence of
cancer as a public health concern, American Journal of Public Health, 2005, 95(8):
1312-1321.

18
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

as pessoas a consultar os mdicos antes que os seus tumores


alcanassem um estgio incurvel.14
As organizaes do cncer promoveram enfaticamente o slo-
gan Se precocemente detectado, o cncer pode ser curado. Se
for lida com ateno, essa frase afirma basicamente que enquan-
to alguns tumores malignos localizados so curveis, todos os dis-
seminados so mortais. A interpretao habitual deste slogan ,
no entanto, diferente. Ele sugere fortemente que se um pacien-
te que sabe quais so os sinais precoces de cncer consultar um
mdico competente, imediatamente depois de ter observado tais
sintomas, ter boa chance de ser curado. Nele tambm est indi-
retamente implcito que os pacientes que morreram de cncer
podem ter sido parcialmente responsveis pelo seu destino. Essa
interpretao foi apoiada por um duplo significado da expresso
precocemente: precocemente na histria natural de um deter-
minado tumor, e precocemente no que concerne ao aparecimen-
to dos primeiros sintomas da doena. Em alguns casos por
exemplo, em um crescimento lento do cncer de pele , esses
dois significados se sobrepem, mas esta uma exceo e no
uma regra. Um ndulo cancergeno no peito pode ser pequeno
porque detectado numa fase precoce da sua histria natural e,
nesse caso, pode ser curado mais facilmente do que um tumor
detectado numa fase posterior. Mas ele tambm pode ser peque-
no porque do tipo cujo crescimento lento, e por esse motivo
tem um bom prognstico, e no porque o paciente recorreu a
um mdico imediatamente aps ter notado um sintoma suspeito.
A ambivalncia do termo precoce facilitou a promoo
de esforos educacionais e gerou um otimismo teraputico.15 A

14
Joseph Colt. Bloodgood, What every one should know about cancer, folheto da
AMA, (American Medical Association) sem data, provavelmente de 1916.

James Patterson, The dread disease: Cancer and modern american culture. Cambridge,
15

Mass.: Harvard University Press, 1987; Barron Lerner, The breast cancer wars: hope, fear

19
O gnero do cncer

mensagem sobre a importncia da deteco precoce de tumo-


res malignos, pode-se acrescentar, foi muitas vezes transmitida
atravs de uma formulao cuidadosa. O principal oncologista
francs do perodo do entre guerras, Gustave Roussy, explicou
que o cncer podia ser curado se tratado em tempo til, uma
declarao circular, j que a nica maneira de decidir se um
determinado tumor foi pego em tempo seria ver se o doente
estava curado. Da mesma forma, o slogan da Liga Francesa Con-
tra o Cncer o cncer pode ser curado se detectado cedo
(detecte tt, le cncer peut tre gueri) poderia ter sido
interpretado ou acentuando a cura (de todos os cnceres que
foram detectados cedo), ou acentuando o pode (alguns cn-
ceres podem ser curados se detectados cedo, mas outros no
podem).16 O segundo significado raramente estava presente
nas campanhas educacionais organizadas por especialistas em
cncer e pela organizao do cncer. Tais campanhas, focadas
principalmente em cnceres que atingiam o pblico feminino,
promoviam invariavelmente uma mensagem otimista e minimi-
zavam a dura realidade e os resultados incertos do tratamento
contra o cncer. Por exemplo, um cartaz produzido em 1939, no
mbito da Federal Arts Projects do governo dos Estados Unidos,
declarava, intrepidamente, que mais mulheres do que homens
morrem de cncer. Setenta por cento das 35 mil mulheres que
morrem anualmente do cncer de mama e de tero poderiam
ser salvas se tratadas a tempo.17 As mensagens endereadas s

and the poursuit of a cure in twentieth century America. Nova York: Oxford University Press,
2001.
16
Editorial, Quelques principes gneraux deduits de ltat actual de la thrapeuti-
que anitcancereuse, La lutte contre le cancer, Bulletin trimestriel de la Ligue Franaise
Contre le Cancer, 1923, no 1(2), p. 114-119. Gustave Roussy, Les principes de la lutte
contre le cancer, Revue dhygiene, 7 de julho de 1931, p. 503-509.

Reagan, Engendering the dread disease.


17

20
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

mulheres por especialistas em matria de cncer e pelas organi-


zaes do cncer combinavam, em propores variveis, culpa e
incentivo, medo e esperana.

Deteco precoce do cncer de tero

No incio do sculo XX, especialistas em cncer promoveram


vigorosas campanhas de educao destinadas a ensinar os profis-
sionais da sade e as mulheres a reconhecer sinais precoces do
cncer de colo uterino, naquela poca a forma mais frequente
de cncer no tero. O objetivo dessas campanhas era diagnosti-
car esse cncer em uma fase opervel, isto , quando o tumor
estava limitado ao tero.18 Os promotores de uma campanha re-
alizada em Knigsberg (Prssia Oriental) afirmaram que houve
um aumento do percentual de mulheres diagnosticadas com um
cncer opervel de 21% para 74%. Campanhas semelhantes
foram realizadas nos anos 1910 e 1920 na Sua, Holanda, us-
tria, Alemanha e Hungria.19 Um dos principais especialistas em
cncer dos EUA, Joseph Colt Bloodgood, fundou o Amanda Sims
Memorial Fund, dedicado a aumentar a conscientizao das mu-
lheres sobre o cncer de colo uterino, difundindo informaes
sobre os sinais de alerta da doena.20
Entretanto, nos anos 1920 e 1930 os ginecologistas des-
cobriram que opervel no significava curvel. Alguns
peritos perceberam que esperar at que um cncer de tero

18
Anstruth Milligan , The crusade against cancer of the uterus, Journal of Obste-
trics and Gynaecology, 1907, 11, p. 45-63; Antoine Pichevin, La lutte contre le cancer
dutrus, Journal de Mdicine de Paris, 1912, p.151-153.
19
Milligan, The crusade against cancer of the uterus, p. 58.
20
Kirsten Elizabeth Gardner, Early Detection:Women, Cancer, and Awareness Campaigns
in the Twentieth-Century United States. Chapel Hill : University of North Carolina Press,
2006, p. 53-92.

21
O gnero do cncer

se manifestasse atravs de sintomas como o sangramento ir-


regular, era, muitas vezes, tarde demais. O prximo passo
foi convencer todas as mulheres assintomticas (ou seja, sau-
dveis) a submeter-se a exames ginecolgicos regulares a fim
de detectar leses cervicais silenciosas que podiam se tornar
malignas. No incio dos anos 1930, Claudius Regaud, um m-
dico francs especialista em cncer, alegou que esses exames
ginecolgicos peridicos, que ele chamara de consultations de
dpistage (consultas de triagem), deveriam ser pagos pelo segu-
ro de sade.21
Em 1938, uma ginecologista de Filadlfia, Catherine Macfar-
lane, iniciou um programa-piloto para a deteco precoce do
cncer de colo do tero. O projeto original de Macfarlane era
fornecer acesso gratuito a exames ginecolgicos nas reas mais
pobres da cidade. As mulheres pobres, especialmente as negras,
apresentavam uma frequncia maior de tumores uterinos. Por
outro lado, no tinham condio financeira de ir a um ginecolo-
gista, e, por conseguinte, eram diagnosticadas geralmente com
uma doena maligna, avanada e incurvel. O projeto de Ma-
cfarlane recebeu forte oposio da comunidade mdica local e
de administradores da Womens Medical College, qual ela era
filiada, pois os mdicos temiam que a prestao gratuita de ser-
vios mdicos fosse interferir na sua prtica privada e oferecer
uma viso perigosa de medicina socializada. A Womens Me-
dical College acabou aprovando o projeto, mas com a condio
de que Macfarlane limitasse a triagem para as mulheres enca-
minhadas por seus mdicos isto , para aquelas que podiam
pagar pelos servios de sade privados. Embora tenha fornecido
informaes importantes sobre a histria natural dos tumores de
colo do tero, o programa de Macfarlane no conseguiu ajudar

Relatrio anual da Fundao Curie de 1932. Ata da reunio do conselho de admi-


21

nistrao da fundao, de 4 de maio de 1934. Curie Institute Archive, Paris.

22
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

as mulheres que tinham mais necessidade de uma deteco pre-


coce dessa neoplasia maligna.22
Desde a dcada de 1950, a difuso do esfregao cervical (o
teste de Papanicolaou) ofereceu uma alternativa mais barata e
simples para as visitas ginecolgicas peridicas. O teste era ma-
nual e de difcil padronizao. Contudo, foi transformado com
sucesso em uma ferramenta vivel de triagem para detectar a
presena de anomalias do colo uterino, ou, para ser mais exato,
para produzir uma primeira viso que indica a necessidade de
testes mais avanados.23 Organizaes e especialistas em cncer
promoveram os esfregaos cervicais entusiasticamente. Filmes
educacionais sobre o tema produzidos no Reino Unido, no incio
da dcada de 1960, tinham um duplo objetivo: chamar a ateno
da classe operria e das mulheres migrantes, uma vez que essa
patologia foi relacionada pobreza, e destacar a importncia das
mulheres como esposas e mes. Esses filmes visavam eliminar o
medo das mulheres em relao ao teste e ao tratamento de
leses suspeitas do colo uterino. Eles divulgavam a ideia de que
o tratamento era simples e no afetaria nem a vida sexual e nem
a fertilidade da mulher. A ltima afirmao destinava-se tambm a
persuadir os seus maridos, s vezes contrrias aos testes feitos
por suas esposas. Outro argumento direcionado para os maridos
era que uma doena grave de suas esposas perturbaria seu esti-
lo de vida: enquanto eles no entenderem isso, bom mesmo

22
Papis de Catherine Macfarlane. Arquivo da Faculdade de Medicina de Filadlfia,
arquivo 47, caixa 2, pasta 23, manuscrito datilografado The inside history of the
periodic pelvic examination research; Catherine Macfarlane, Margaret C. Sturgis e
Faith Fetterman, Periodic examination of the female pelvic organs and breasts: A
report of a fifteen years research on the control of cancer, CA, Cancer Journal for
Clinicians, 1953, 3, p. 205-207.
23
Monica J. Casper e Adele E. Clarke, Making Pap smear into the right tool for the
job: Cervical cancer screening in the USA, circa 1940-1995, Social studies of science,
1998, 28(2), p. 255-290.

23
O gnero do cncer

que eles fiquem preocupados. O cncer bate onde di mais: no


mais noites no pub, no futebol aos sbados, s ficar em casa com
todas aquelas crianas barulhentas.24
Filmes educativos dos Estados Unidos sobre a importncia
da triagem para as neoplasias cervicais no visavam especifica-
mente s mulheres de classe baixa. Eles enfatizavam que todas as
mulheres estavam em risco, e destacavam a felicidade pessoal e a
liberdade frente ameaa do cncer.25 Por outro lado, esses ma-
teriais educativos tambm ressaltavam o dever que as mulheres
tinham de se submeter a testes regulares, insinuando que aque-
las que haviam desenvolvido o cncer de colo de tero foram,
pelo menos em algum nvel, responsveis pelo seu destino. Em
consequncia, as mulheres acreditavam que os esfregaos vagi-
nais regulares forneciam uma proteo absoluta das neoplasias
do colo do tero, e as azaradas que desenvolveram esse cncer,
apesar do fiel cumprimento da triagem (alguns tumores de cres-
cimento rpido podiam ser detectados pelos esfregaos vaginais)
ocasionalmente se sentiam enganadas e com raiva.26

Deteco precoce do cncer de mama

A partir do incio do sculo XX, os especialistas argumenta-


vam que o cncer de mama tambm podia ser curado se fosse

24
Biblioteca Wellcome, Departamento de Arquivos e Manuscritos, srie SA/MWF,
Documentos da Medical Women Federation, Arquivo F.13/10. Documentos do En-
contro do Film working party of the womens national cancer control campaign,
13/12/67.
25
David Cantor, Uncertain enthusiasm: the American Cancer Society, public edu-
cation and the problem of the movie, 1921-1960, Bulletin of the History of Medicine,
2007, 81(1), p. 39-69.

Shanon Brownlee, Overtreated: why so much medicine is making us sicker and poorer.
26

Nova York: Bloomsbury, 2008, p. 203.

24
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

detectado precocemente. As mulheres foram convidadas a


ficar vigilantes, conscientes das mudanas em suas mamas, e,
caso descobrissem um ndulo ou outra mudana suspeita, de-
veriam consultar um mdico imediatamente. Assim, as mulhe-
res que atrasassem uma consulta mdica, mesmo por poucas
semanas, eram apresentadas como responsveis pela gravidade
da sua doena. No perodo entre guerras, nos Estados Unidos,
voluntrias da Womens Field Army of the American Association
for the Control of Cancer, vestidas com uniforme especial, fo-
ram enviadas para espalhar a mensagem no demore.27 Aps
a Segunda Guerra Mundial, essa mensagem foi reforada pela
introduo da tcnica de autoexame da mama (Breast Self Exa-
mination technique BSE), que deveria ser realizada a cada ms.
Cartazes e folhetos publicados pela American Cancer Society em
1950 e 1960 explicavam que negligenciar o BSE era um compor-
tamento irresponsvel, argumento ilustrado por depoimentos
de mulheres que atestavam que essa prtica havia salvado suas
vidas ou, ocasionalmente, que estavam morrendo de cncer por-
que no conseguiram realizar o BSE regularmente.28 A mensa-
gem implcita transmitida por estes materiais educativos foi a de
que um cncer de mama avanado uma doena autoinfligida.
O BSE tambm foi promovido na Europa, embora tenha sido
adotado menos amplamente do que nos EUA.29 As mulheres que

27
Robert Aronowitz, Do not delay: Breast cancer and time 1900-1970, The milbank
quarterly, 2001, 79(3), p. 355-386; Kirsten E. Gardner, Early detection: women, cancer and
awareness campaigns in the twentieth century United States. Chapel Hill: The University of
North Carolina Press, 2006.
28
Kirsten Gardner, Early detection: women, cancer and awareness campaigns in the twentieth
century United States. Chapel Hill: The University of North Carolina Press, 2006.
29
J. Wardle, A. Steptoe, H., Smith et al, Breast self examination: Attitudes and practi-
ces among young women in Europe, European Journal of Cancer Prevention, 1995, 4(1):
61-68; Franois Eisinger G. Geller W. Burke e N.A. Holtzman. Cultural basis for

25
O gnero do cncer

praticavam o BSE continuavam estreitamente ligadas a esse m-


todo, mesmo quando testes clnicos controlados revelavam que
no ele fora eficiente, talvez porque tenha permitido que elas
acreditassem que podiam fazer algo para se proteger de uma
doena temida.30
O apego intensivo das mulheres mamografia est igualmen-
te ligado a seu desejo de controlar o risco de cncer de mama. A
mamografia foi desenvolvida nas dcadas de 1960 e 1970, e foi
maciamente difundida a partir da dcada de 1980, apesar da
persistncia das controvrsias sobre sua eficcia.31 Os debates so-
bre os benefcios da mamografia permaneceram, em geral, limi-
tados a especialistas. Alguns grupos ligados ao estudo do cncer
de mama fornecem, juntamente com declaraes sobre os benef-
cios da mamografia, as informaes sobre os seus inconvenientes
(bipsias desnecessrias, tratamento exagerado, dano psicolgi-
co), mas esse tipo de informao raro.32 A principal mensagem

differences between and french clinical recommendations for women at increased


risk of breast and ovarian cancer, The Lancet, 1999, 353, p. 919-920.
30
Beverly B. Green e Stephen H. Taplin, Breast cancer screening controversies,
Journal of the American Board of Family Medicine, 2003, 16(3): 233-241; A.K. Hackshaw
e E. A. Paul, Breast self examination and death from breast cancer: a metaanalysis,
British Journal of Cancer, 2003, 88(7), p. 1047-1053.
31
A difuso da mamografia coincidiu com uma reduo na mortalidade por cn-
cer de mama na maioria dos pases industrializados. No entanto, a difuso dessa
tcnica coincidiu com o desenvolvimento de importantes inovaes teraputicas. ,
portanto, difcil avaliar com preciso a contribuio da mamografia para esse de-
clnio na mortalidade provocada pelo cncer de mama. Gilbert Welch, Should I be
tested for cancer: maybe not and heres why. Berkeley: University of California Press, 2004;
Peter Gotzsche, Mammography screening: truth, lies and controversy. Londres: Radcliffe
Publishing, 2012.
32
Karsten Juhl Jorgersen e Peter G. Gotzsche, Presentation of websites on possible
benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study, British
Medical Journal, 2004, 328, p. 148-154.

26
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

sobre a mamografia continua sendo que as mamografias regula-


res so essenciais para salvar a vida das mulheres. A maioria das
organizaes de cncer apoia entusiasticamente a mamografia, e
as mulheres tendem a ter ideias muito exageradas sobre a eficcia
desta tcnica.33 Assim, 2% das mulheres francesas fizeram uma
estimativa precisa da eficcia da mamografia, 15% referiram-se a
uma eficcia dez vezes maior, 22%, 50 vezes, e 45%, 100 vezes ou
mais (16% das mulheres responderam que no sabiam).34
Antes da dcada de 1980, as mulheres eram convidadas a se-
guir o conselho do seu mdico. Cartazes e propagandas da poca
muitas vezes mostravam uma mulher submissa e vestida de modo
conservador ouvindo atentamente um mdico homem. A partir
dos anos 1980, a vigilncia das mulheres para a presena de tumo-
res nos seios foi apresentada como parte importante do seu auto-
empoderamento e materiais educativos mostram mulheres jovens,
sorridentes e cheias de energia, que proclamam orgulhosamente
que cuidam bem de si mesmas atravs de um rastreamento regular
dos cnceres femininos. Apesar das grandes diferenas de lingua-
gem e estilo, a mensagem promovida no sculo XXI no muito di-
ferente daquela propagada no perodo entre guerras e nas dcadas
de 1940 e 1950. As mulheres so convidadas a submeter-se ao con-
trole externo, e, ao mesmo tempo, a se sintonizar com seus corpos
e dirigir o olhar clnico par elas mesmas, e, segundo a pertinente
expresso da sociloga Ann Robertson, a engolir o panptico.35

33
Larissa Nekhlyudov, Denis Ross-Degnant e Susanne W. Fletcher, Beliefs and expec-
tations of women under 50 years old regarding screening mammography, Journal of
General Internal Medicine, 2003, 18, p. 182-189.
34
Gert Gigerenzer, Jutta Mata e Ronald Frank, Public knowledge of benefits of
screening for breast and prostate cancer in Europe, Journal of the National Cancer
Institute, 2009, 101(17), p. 1216-1220
35
Anne Robertson, Biotechnology: political rationality and discourses on health
risk, Health, 2001, 5(3), p. 293-309

27
O gnero do cncer

Mulheres mdicas e cnceres femininos

No sculo XIX e no incio do sculo XX, a nica cura para o


cncer era a cirurgia, muitas vezes radical. Naquela poca, no
havia muitos mdicos do sexo feminino, e muito menos cirur-
gis. Mulheres que optavam por serem cirurgis, muitas vezes
especializavam-se em doenas femininas, incluindo o cncer.
Uma das pioneiras do tratamento cirrgico do cncer do tero
nos EUA foi Mary Amanda Dixon Jones. Dixon Jones teve uma
carreira extremamente heterodoxa. Especializada inicialmente
em medicina geral, homeopatia e hidroterapia, quando j tinha
quarenta e muitos anos fez uma especializao em cirurgia. Em
seguida, fundou o Womens Hospital of Brooklyn, especializa-
do no tratamento cirrgico de doenas ginecolgicas. Em 1888,
Mary Dixon Jones foi a primeira profissional, entre mdicos e
mdicas, a realizar uma ablao do tero nos Estados Unidos.
Ela estava convencida de que esse tipo de cirurgia era o nico
tratamento aceitvel para cnceres uterinos.36 Nessa poca, mui-
tos problemas de sade da mulher continuavam a ser ligados s
suas funes reprodutivas. A ablao cirrgica dos rgos repro-
dutores femininos, do tero e dos ovrios, era vista ou como uma
maneira normal de tratar as mulheres, ou como uma prtica
sombria, suspeita.37 A duvidosa reputao das cirurgias ginecol-
gicas, juntamente com a alta mortalidade resultante dessas cirur-
gias, produziu ocasionalmente uma mistura explosiva.
Em 1889, Dixon Jones foi acusada de homicdio de segundo
grau, aps a morte de duas de suas pacientes, Ida Hunt e Sarah

36
Mary A. Dixon Jones, Colpo-hysterectomy for malignant disease, American Jour-
nal of Obstetrics and Diseases of Women and Children, 1893, v. 27, ns 4-5 (Counway RB,
24.D.80 no. 19).

Ornella Moscucci, The science of woman: gynecology and gender in England, 1800-1929.
37

Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

28
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Bates. Dixon Jones foi absolvida do homicdio involuntrio de


Ida Hunt (o caso de Sarah Bates no veio a julgamento), mas,
durante o processo, um jornal local, o Brooklyn Daily Eagle, publi-
cou uma srie de artigos que a acusavam de crueldade gratuita
contra suas pacientes, de realizao de cirurgias sem a necess-
ria segurana, negligncia e incompetncia. Os artigos acusa-
vam Dixon Jones de ser uma alpinista social ambiciosa e sem
escrpulos e de ser uma cirurgi que usava o bisturi de forma
indiscriminada. Dixon Jones processou o Brooklyn Daily Eagle por
difamao, mas foi derrotada em 1892, e, em consequncia, foi
obrigada a abandonar a direo do seu hospital e a prtica cirr-
gica.38 A historiadora Regina Marantz Sanchez, que estudou a tu-
multuada carreira de Dixon Jones, apresentou provas de que Ida
Hunt era uma jovem cronicamente doente, que provavelmente
havia contrado uma doena venrea de seu marido. Sua cirur-
gia pode ter sido o ltimo e desesperado esforo para recuperar
a sade perdida. Algumas mulheres, segundo Marantz Sanchez,
procuravam a clnica de Dixon Jones precisamente porque ela
defendia medidas cirrgicas radicais.39
As ablaes cirrgicas do tero realizadas pelas cirurgis bri-
tnicas Louisa Garrett Anderson e Kate Platt foram menos contro-
vertidas. Anderson e Platt co-dirigiam o novo hospital para mulhe-
res de Londres, especializado em operaes ginecolgicas. Elas
defendiam firmemente a cirurgia radical de tumores uterinos,
prtica que se desenvolveu nos ltimos anos do sculo XIX, e se in-
tensificou durante os dez primeiros anos do sculo XX. Em 1880,
um quarto das mulheres que foram submetidas ablao do tero

38
Regina Morantz-Sanchez, Conduct unbecoming a woman: medicine on trial in nineteenth
century Brooklyn. Nova York: Oxford University Press, 1999.
39
Regina Morantz-Sanchez, Negotiating power at the bedside: historical perspecti-
ves on nineteenth-century patients and their gynaecologists, Feminist Studies, 2000,
v. 26 ( 2), p. 287-309.

29
O gnero do cncer

morreu por seus efeitos imediatos ou por infeco ps-cirurgia.


Anderson e Platt informavam, em 1908, que essa cirurgia se havia
tornado muito menos perigosa; naquele ano, a taxa de mortalida-
de no hospital que dirigiam fora de apenas 6,6 %. Elas admitiam
que a possibilidade de uma cura permanente do cncer atravs
dessa operao no era muito alta, mas estavam convencidas de
que quando a nica alternativa era uma morte dolorosa, um trata-
mento que, no melhor dos casos, conduzia a uma cura, e nos casos
menos timos a uma remisso, era uma boa escolha.40
Mulheres cirurgis como Mary Dixon Jones ou Louisa Gar-
rett Anderson abraavam a tica dos cirurgies homens de com-
portamento ousado e vontade de assumir riscos. Essa escolha
pode ter sido motivada por um desejo de demonstrar que, como
profissionais, as mulheres no eram diferentes dos homens. Ou-
tras mulheres haviam optado por uma abordagem diferente.
Elas viam-se como porta-vozes de seu sexo, e promoviam trata-
mentos que, acreditavam, eram menos nocivos e mais aceitveis
para as mulheres. Essa segunda atitude foi particularmente vis-
vel entre mulheres que escolheram se especializar em radiotera-
pia do cncer. No Reino Unido, as mulheres desempenharam
um papel muito importante no desenvolvimento da radioterapia
de neoplasias ginecolgicas, sobretudo o cncer de colo uterino.
A Federao das Mulheres Mdicas do Reino Unido fundou, em
1929, o Hospital Marie Curie, dedicado radioterapia de cnce-
res ginecolgicos e cuja equipe era constituda exclusivamente
por mdicas. Folhetos de divulgao do novo hospital esclare-
ciam que as mulheres que estavam com medo de ver mdicos do
sexo masculino teriam o prazer de falar com outra mulher, capaz
de compreender a natureza exata da sua queixa. Alm disso, as

40
Louisa Garrett Anderson e Kate Platt, Malignant disease of the uterus: A digest
of 265 cases treated in the New Hospital for Women, Obstetrics and gyneacology of the
British Empire, 1908, 14(6), p. 381-392.

30
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

mulheres dos estratos sociais inferiores muitas vezes temiam ope-


raes em hospitais filantrpicos porque tinham medo que os
mdicos as utilizassem para testar tcnicas cirrgicas experimen-
tais. A terapia por radiao no gerava tais receios.41
As mdicas tambm foram atradas pela radioterapia do cn-
cer porque este domnio lhes abria novas oportunidades profis-
sionais. Na Frana do entre guerras uma mdica no tinha ne-
nhuma possibilidade de ingressar na carreira oficial do sistema
mdico francs: receber o ttulo de aggreg de mdecine, tor-
nar-se chefe de departamento de um hospital universitrio, ou
ser nomeada para uma ctedra universitria. Instituies como
a Fundao Curie, em Paris, e o Instituto de Cncer Villejuif,
margem do sistema de medicina acadmico oficial, estavam mais
aptas a promover o percurso profissional das mulheres. Vrias
mulheres mdicas tornaram-se pioneiras da curieterapia, o ter-
mo em francs para a terapia de radiao. Uma delas, Simone
Laborde, chefe do servio de radioterapia do Institute Villejuif,
desenvolveu, em 1930, uma abordagem inovadora para a radio-
terapia. O cncer, argumentava Laborde, no um inimigo es-
tranho, mas uma parte doente do corpo. A destruio dos teci-
dos sadios por meio de uma radiao excessiva no s produzia
mais efeitos colaterais graves, como tambm reduzia a capacida-
de do corpo de lidar com as clulas malignas. Laborde opunha-
-se tenazmente s estratgias teraputicas baseadas na crena de
que na guerra contra o cncer, mais sempre melhor.42 Suas

41
Ornella Moscucci, The ineffable masonery of sex: feminist surgeons and the esta-
blishement of radiotherapy in early twentieth century Britain, Bulletin of the History
of Medicine, 81: 139-63, na p. 158. A radioterapia do cncer foi introduzida nos anos
1910; j a quimioterapia de tumores mamrios e uterinos s passou a fazer parte da
rotina dessas neoplasias malignas na dcada de 1980.
42
Citado por Ren Hugenin,Lapport de la France dans ltude du cancer, in A.
Thophile Alajouanine et al, Ce que la France a apport la mdicine. Paris: Flammarion,
1946, p. 141-172.

31
O gnero do cncer

objees s terapias heroicas podiam ter sido fundamentadas


na experincia concreta de seus pacientes. Algumas mulheres
temiam os efeitos secundrios da radiao mais do que o pr-
prio cncer. Uma mulher canadense que, nos anos 1930, se
havia recusado a ser submetida radioterapia para tratar de um
cncer de tero declarava que trs amigas minhas tiveram
tratamento semelhante e me disseram que estavam morrendo
numa fornalha infernal ardente. Sabendo de suas mortes prema-
turas e de suas terrveis agonias, eu estava determinada a morrer
confortavelmente, se necessrio fosse, pelas incurses de uma
expanso cancergena.43

Cirurgia preventiva e mulheres

O entendimento fisiolgico de Laborde em relao ao cn-


cer constitua uma opinio minoritria. A maioria dos peritos
via no cncer um inimigo perigoso.44 A eliminao preventiva
de tecidos e rgos pr-cancergenos tornou-se um dos cami-
nhos privilegiados para combater esse inimigo. Essa abordagem
foi, no entanto, limitada quase exclusivamente aos cnceres das
mulheres. A acessibilidade desses cnceres era, provavelmente,
um dos motivos pelos quais eles se tornaram alvos principais de
cirurgia preventiva. Outra razo, e talvez at a mais importante
razo, era a existncia de uma longa tradio de exciso cirr-
gica de rgos reprodutores da mulher, doentes ou saudveis. 45

43
Barbara Clow, Who is afraid of Susan Sontag? Or the myths and metaphors of
cancer reconsidered, Social History of Medicine, 2001, 14 (2), p. 293-312,
44
O retumbante sucesso do livro O Imperador de todos os males: uma biografia do cncer,
de Sidarta Mukherjee (Mukherjee, Sidarta. The emperor of all maladies: A biography of
cancer. Nova York: Simon and Schuster, 2010) demonstra a persistente popularidade
do conceito de guerra contra o cncer.
45
Moscucci, The science of woman.

32
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

As feministas muitas vezes criticavam a falta de sensibilidade


dos mdicos diante das necessidades das mulheres, bem como
seu desejo de controlar as funes reprodutoras femininas. J no
sculo XIX, ativistas protestavam contra a ablao cirrgica dos
ovrios (a dessexualizao das mulheres) e histerectomias des-
necessrias. Essas operaes foram apresentadas como expresses
tpicas do tratamento brutal que as mulheres recebiam da profis-
so mdica.46 Nas dcadas de 1970 e 1980, as militantes atribuam
igualmente a persistncia da mastectomia radical, muito mutila-
dora, e a resistncia dos mdicos a operaes mais conservadoras,
misoginia dos cirurgies.47 Outros pesquisadores, contudo, acre-
ditam que, no ltimo caso, a radicalidade cirrgica foi direciona-
da contra os tumores, no contra as mulheres. Escrevendo sobre
as culturas de tratamento do cncer da mama no sculo XIX, Erin
OConnor sugere que o discurso sobre o cncer de mama ento
vigente refletia a dura realidade do sofrimento provocado pelas
displasias de mama em estgio avanado. Os mdicos que assis-
tiam as mulheres que morriam em meio dor, mortes pavorosas,
tentavam desesperadamente fazer alguma coisa para evitar essas
mortes.48 Nessa mesma perspectiva, a sociloga feminista Barbara
Rothman concluiu que os cirurgies que se opunham cirurgia
conservadora para o cncer da mama no foram movidos pela
misoginia, mas por um desejo de fazer o melhor, do ponto de

46
Judith Walkowitz, Prostitution in victorian society: women, class and the state. Cam-
bridge: Cambridge Universisty Press, 1980..
47
Ellen Leopold, A darker ribbon: breast cancer, women, and their doctors in the twentieth
century. Boston: Beacon Press, 1999; Baron Lerner, The breast cancer wars: Hope, fear,
and the pursuit of a cure in twentieth-century America. Oxford: Oxford University Press,
2000, p. 222-240
48
Erin OConnor, Raw material: producing pathology in victorian culture. Durham: Duke
University Press, 2000, p. 78-99. OConnor tem conscincia da misoginia dos cirurgi-
es do sculo XIX, mas argumenta que ela no desempenhou um papel importante
na sua escolha dos tratamentos de cncer.

33
O gnero do cncer

vista deles, pelas suas pacientes, ao mesmo tempo em que limita-


vam seu prprio risco de cometer erros mdicos.49
Atitudes radicais para o tratamento cirrgico de neopla-
sias malignas j existentes no eram, de fato, muito diferentes
para ambos os sexos. Os homens tambm tinham parte ativa
nas cirurgias mutiladoras heroicas, como, por exemplo, para
o tratamento de tumores de cabea e pescoo, os cnceres mais
frequentes encontrados em homens porque ligados ao tabagis-
mo e ao consumo de lcool. Por outro lado, as cirurgias para a
eliminao de um risco de cncer que a ablao preventiva
das mamas, ovrios e tero foram propostas, quase exclusi-
vamente, para as mulheres. Uma exceo foi uma rara forma
hereditria de cncer de clon, a polipose adenomateus familiar,
tratada mediante a remoo preventiva do clon. No entanto,
neste ltimo caso, a cirurgia profiltica foi proposta apenas para
as pessoas (de ambos os sexos) que tinham praticamente 100%
de chance de desenvolver um cncer do clon. Em contrapar-
tida, a cirurgia preventiva para tumores femininos foi proposta
para as mulheres diagnosticadas com leses com probabilidade
desconhecida de se tornarem cancergenas no futuro. razovel
supor que, nesse caso, a ablao preventiva de mamas, ovrios e
tero saudveis foi facilitada pela longa tradio da exciso dos
rgos reprodutores da mulher, para curar, entre outros, supos-
tos transtornos mentais, especialmente no caso dos ovrios. 50
As mulheres com risco hereditrio de cncer de mama que
decidiram se submeter a uma mastectomia com reconstruo
preventiva uma cirurgia que relativamente rara na Frana,

49
Barbara Katz Rothman, The book of life: A personal and ethical guide to race, normality
and the implications of human genome project. Boston: Beacon Press, 1998, p. 154-158.
50
Charles Rosenberg, The female animal: Medical and biological views of women,
in Charles Rosenberg, No other gods: on science and american social thought. Baltimore:
The Johns Hopkins University Press, 1997 (1976), p. 54-70.

34
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

e mais frequente na Holanda e nos Estados Unidos muitas


vezes falam sobre o alvio aps a cirurgia porque foram capazes
de fazer alguma coisa para reduzir o risco de desenvolverem
uma neoplasia maligna de mama. Assim escreveu uma blogueira
americana, Pat que teve teste positivo para uma mutao que
aumenta suas chances de desenvolver cncer de mama, e decidiu-
-se a favor da ablao preventiva de seus seios aps a cirurgia:
Eu j no me sinto como estivesse espera de o cncer voltar e
posso viver minha vida. Meu marido tem sido timo e solidrio ao
longo de todo o processo. Estou com 16 dias de ps-operatrio e
fisicamente no me sinto OK, mas sei que mais cedo ou mais tarde
vou me sentir bem, que isso o que me espera. Tenho 44 anos
e uma nova chance na vida. A sorte pode chegar! 51 Enquanto
Pat legitima sua cirurgia preventiva, pelo desejo de permanecer
viva, muitas outras mulheres explicam que sua deciso de subme-
ter-se a uma ablao preventiva das mamas e/ou ovrios foi for-
temente influenciada pelo fato de que tinham filhos pequenos e,
por isso, se viram obrigadas a fazer tudo o que lhes fosse possvel,
inclusive a sacrificar as partes do corpo que colocavam em perigo
seu bem-estar, a fim de se manterem saudveis.52 No sculo XXI,
muitas mulheres continuam a definir-se a si mesmas, acima de
tudo, como mes.

51
http://www.susanlovemd.org/community/sharing/donna2003.html (acesso em
agosto de 2008).
52
Nina Hallowell, Doing the right thing: genetic risk and responsibility, Sociology of he-
alth and illness, 1999, 21(5): p.597-621. A ablao dos ovrios produz menopausa prema-
tura, a qual, por causa do seu carter artificial, pode produzir sintomas mais violentos
do que uma menopausa natural. As discusses sobre as consequncias de uma ablao
da mama com reconstrues concentram-se, muitas vezes, exclusivamente nas altera-
es na imagem corporal. No entanto, as mamas reconstrudas frequentemente so
sentidas como antinaturais, e muitas mulheres que se submetem cirurgia sofrem de
complicaes ps-operatrias e dor crnica, e algumas precisam de novas cirurgias para
corrigir os resultados da primeira ou para manter um resultado esttico satisfatrio.

35
O gnero do cncer

As mulheres, os homens e o cncer hoje

A recente nfase na medicina preventiva pode ter favorecido


a igualdade entre homens e mulheres na utilizao de aborda-
gens preventivas para reduzir o risco de cncer. Por exemplo, a
partir da dcada de 1990, a difuso do exame do PSA (prostate
specific antigen), especialmente nos Estados Unidos, levou a um
aumento do tratamento cirrgico do cncer prosttico localiza-
do. Homens com altos nveis de PSA so incentivados a se sub-
meter a bipsias por agulha, e se essa bipsia revela alteraes
malignas, alguns especialistas aconselham uma exciso cirrgica
da prstata. Essa abordagem pode ser comparada com o trata-
mento cirrgico da leso pr-cancergena do seio descoberta por
meio da mamografia, sobretudo nos casos de carcinoma ductal
in situ (CDIS). As atitudes em relao ao tratamento de um seio
pr-cancergeno e de uma prstata com leses cancergenas lo-
calizadas foram, no entanto, diferentes. Muitos especialistas des-
tacam o valor da observao vigilante para tumores de prstata
no-agressivos,53 mas no existe um debate semelhante acerca do
tratamento dos CDIS. Mulheres diagnosticadas com esta condi-
o so submetidas, geralmente, a uma ablao parcial ou total
da mama, muitas vezes seguida de radioterapia e/ou hormonio-
terapia. A observao vigilante praticamente nunca apresenta-
da como uma opo teraputica aceitvel para essas mulheres.
O comportamento diferente em relao prstata e ao risco de
cncer de mama aponta para a persistncia de diferenas entre
cncer em homens e mulheres.54

53
Por exemplo, Klotz L., Active surveillance with selective delayed intervention for fa-
vorable risk prostate cancer, Urol. Oncology 2006, 24(1), p.46-50; Jerome Groopman,
The prostate paradox: prostate cancer, The New Yorker, 29 de maio de 2000.
54
Howard J. Burstein, K. Polyak, J.S.Wong, S.C. Lester e C.M. Kaelin, Ductal carci-
noma in situ of the breast, New England Journal of Medicine, 2004, 350(14):1430-41;

36
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

O recente aumento da mastectomia preventiva e do trata-


mento cirrgico sistemtico dos CDIS tambm ecoa na histria
da cirurgia plstica. A ltima tcnica , ao mesmo tempo, uma
tecnologia transformadora que no leva em conta o gnero e
uma abordagem fortemente marcada pelo gnero.55 Apesar de
numerosas publicaes afirmarem que os homens se tornaram
to interessados quanto as mulheres no aprimoramento cirrgi-
co de seus corpos, os dados sobre os usurios da cirurgia plstica
continuam a mostrar uma forte diferena por sexo. 56 A maior
aceitabilidade por parte das mulheres de recorrerem cirurgia
para eliminar o que percebem ser uma fonte de infelicidade e
sofrimento, e a popularidade de tcnicas como o aumento dos
seios podem ter contribudo para promover a aspirao mais le-
gtima de se recorrer cirurgia para reduzir o risco de doena.
E isso acontece, em grande parte, devido s frequentes confu-
ses entre as consequncias das cirurgias reparadoras de mama,
que preservam bastante tecido da mama e mantm o mamilo
ntegro e, portanto, conservam a sensibilidade no peito e
a ablao preventiva da mama, que elimina todos os tecidos da
mama e a maior parte das sensaes na mama reconstruda.
Uma blogueira feminista, com risco hereditrio de cncer de
mama, colocou em discusso os elos entre a reconstruo cosmti-
ca e a preventiva das mamas: claro que o meu bom mdico acha

Robert Aronowitz, Unnatural History: Breast Cancer and American Society (Nova York:
Cambridge University Press, 2007, p. 257-282).
55
Sander Gilman, Making the Body Beautiful: A Cultural History of Aesthetic Surgery. Prin-
ceton, Nova Jersey: Princeton University Press, 1999; Kathy Davis, Reshaping the Female
Body: The Dilemma of Cosmetic Surgery. Nova York: Routledge, 1995; Kathy Davis, Du-
bious Equalities and Embodied Differences: Cultural Studies on Cosmetic Surgery. Lanham,
Maryland: Rowman & Littlefield, 2003.
56
Kathy Davis, A doubious equality: Men, women and cosmetic surgery, Body and
Society, 1999, 8(1), p. 49-65.

37
O gnero do cncer

que eu deveria fazer mastectomias profilticas e reconstrues ci-


rrgicas, um novo pacote que garante que voc no ter uma reca-
da ou contrair cncer. Trish, sua enfermeira bela loira, cochicha
no meu ouvido e eu fao uma careta. Ela est na casa dos 20 anos
e alguma coisa, e no tem a minha bagagem na rea de estudos
sobre mulheres; para ela, trata-se apenas de uma cirurgia cosm-
tica. Para mim, diz respeito poltica, sociologia e ao transtorno
da identidade de gnero. Ela resiste fortemente presso do seu
mdico para ser submetida a uma cirurgia preventiva por causa de
seu alto risco: Que tal acrescentarmos mais umas duas descri-
es de alto risco? Que tal resistir aos tratamentos da moda? Que
tal ser medicamente alfabetizado? Que tal ter cuidado?.57
Alm disso, os cnceres que se desenvolvem no sistema re-
produtor da mulher continuam a ter muito mais visibilidade do
que aqueles que se desenvolvem nos rgos reprodutores mas-
culinos. Em pases industrializados, o cncer de mama e o cn-
cer de prstata matam um nmero equivalente de pessoas, mas
a visibilidade da primeira patologia nos meios de comunicao
e no espao pblico incomparavelmente maior do que a se-
gunda. So muito poucas as organizaes que tratam do cncer
masculino e muito poucos os artigos publicados em revistas de
divulgao; no h fitas cassetes sobre cncer de prstata, nem
so organizadas corridas para a sua cura, nem so publicados
grandes anncios, nem se promove um ms de conscientizao a
respeito.58 A literatura e a arte refletem essa diferena. O cncer
de mama tornou-se praticamente um tpico literrio ritualizado,
com uma inundao de patografias (narrativas pessoais de do-

http://bluegalinaredstate.blogspot.com/2006/04/news-was-goodi-went-shop-
57

ping.html. Acesso em agosto de 2008.


58
Sobre a base poltica das atividades filantrpicas relacionadas ao cncer da mama,
ver, por exemplo, Samantha King. Pink Ribbons Inc: Breast cancer and the politics of
philanthropy, Minneapolis: Minnesota University Press, 2006.

38
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

enas), ensaios e fices, mas tambm fotografias e outras obras


de arte; embora em menor grau, isso tambm se aplica a ou-
tros cnceres ginecolgicos.59 Por outro lado, so muito poucas
as patografias ou obras literrias que abordam os tumores dos
homens. Mamas, ovrios e teros doentes so interessantes, re-
pugnantes e assustadores, enquanto testculos, pnis e prstatas
doentes so, em sua maior parte, invisveis. Apesar de sua ima-
gem oficial ser a de uma doena que ataca indiferentemente
ambos os sexos, o cncer continua sendo, muitas vezes, ainda no
sculo XXI, uma patologia marcada pelo gnero.

59
Entre os mais famosos estudos de cncer ginecolgico encontram-se a novela de
Thomas Mann The black swann (provavelmente sobre o cncer do tero) e a pea de
Margaret Edson, Wit (sobre o cncer de ovrio).

39
A situao dos cnceres do colo do
tero e da mama no Brasil

Gulnar Azevedo e Silva


Luiz Carlos Zeferino
Luiz Claudio Santos Thuler
Maria Teresa Bustamante Teixeira
Maximiliano Ribeiro Guerra

A magnitude e as tendncias dos cnceres de mama


e do colo do tero no Brasil

As estatsticas oficiais de mortalidade do Ministrio da Sade


mostram que o cncer de mama, tipo principal de cncer entre
os bitos femininos, encontra-se em ascenso, e colocam o cn-
cer de colo do tero em quarto lugar com tendncia estvel para
todo o pas (Ministrio da Sade, 2013). Ao se proceder a cor-
reo dos dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade
(SIM), redistribuindo os casos tidos como poro no especifica-
da, o cncer do colo do tero posiciona-se como o segundo tipo
mais frequente entre os bitos, no perodo compreendido entre
1980 e 2006 (Azevedo e Silva et al., 2010).
As taxas de mortalidade por cncer do colo uterino in-
cluindo os bitos corrigidos, a partir da redistribuio dos
bitos por cncer do tero, poro no especificada entre os
bitos por cncer do colo e de corpo do tero so maiores
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

nas mulheres das capitais das regies Norte, Nordeste e Centro-


-Oeste, porm, mesmo nestas regies, as tendncias foram decli-
nantes nas duas ltimas dcadas. Para mulheres do interior, no
entanto, a regio Norte mostra um aumento de 200% e a regio
Nordeste de 80%. Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, as
taxas variaram negativamente, tanto no interior quanto nas ca-
pitais. Esse diferencial pode ser atribudo, no todo ou em parte,
ao maior acesso s aes de rastreamento para mulheres das
capitais (Azevedo e Silva et al., 2010). E justamente no inte-
rior das regies Norte e Nordeste onde se encontra o grupo de
mulheres de maior risco para a doena, ou seja, aquelas que,
por falta de acesso ao exame preventivo ginecolgico, acabam
tendo maior chance de apresentar leses precursoras que iro
evoluir para a neoplasia maligna invasiva. E, uma vez tendo a
doena instalada, so essas mulheres que tambm tero mais di-
ficuldade de acesso a servios de diagnstico e tratamentos que
possam assegurar bons resultados (Albuquerque et al., 2009;
Martins, Thuler, Valente, 2005).
No Estado de Minas Gerais, foi verificada queda de 1,93%
ao ano na mortalidade pelo cncer cervical (cncer de colo de
tero e tero, poro no especificada) entre 1980 e 2005, o
que foi relacionado melhoria no acesso e na capacidade diag-
nstica e teraputica nos ltimos anos, muito embora a cober-
tura do rastreamento da doena ainda no se encontrasse em
patamares considerados satisfatrios nesse Estado (Alves; Guer-
ra; Bastos, 2010).
Com respeito ao cncer de mama, chama ateno o fato de
que, apesar das taxas mais altas serem observadas nas capitais, a
tendncia verificada nas taxas de mortalidade nos municpios
do interior tem sido marcadamente crescente a partir da dcada
de 1990. A tendncia a aumento da mortalidade por cncer de
mama foi semelhante em todas as regies do pas entre 1980 e
2006, o que mostra que o risco de ter a doena praticamente se

42
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

igualou entre as regies, e nas capitais e nos municpios do inte-


rior (Azevedo e Silva et al., 2011), apesar de terem sido observa-
das diferenas na cobertura do exame mamogrfico nas regies
do pas, com as menores coberturas referidas na regio Norte
(Viacava et al., 2009). Vale notar que, no perodo compreendido
entre 1980 e 2002, observou-se tendncia de aumento da morta-
lidade por cncer de mama na regio Sul do pas, em especial no
Estado do Rio Grande do Sul (Gonalves et al., 2007).
Comparando-se as taxas de mortalidade brasileiras por todas
as neoplasias, exceto pele no melanoma, estimadas para 2012,
com as de regies mais e menos desenvolvidas do mundo, veri-
fica-se que, entre as mulheres, as cifras (87,9 por 100.000) so
superiores s encontradas tanto em regies mais desenvolvidas
(86,2 por 100.000), quanto nas menos desenvolvidas do mun-
do (79,8 por 100.000) (Ferlay et al., 2013). O cncer de mama
feminina apresenta taxas (14,3 por 100.000) com valores pr-
ximos aos observados nas regies mais desenvolvidas (14,9 por
100.000), enquanto o cncer do colo do tero (7,3 por 100.000)
exibe valores prximos aos identificados nas regies menos
desenvolvidas (8,3 por 100.000). Ressalta-se que, quando cor-
rigidas, considerando as causas mal definidas, as taxas de mor-
talidade por cncer de colo de tero no Brasil sofrem grande
incremento (Gamarra, Valente e Silva, 2010) e superam as taxas
descritas para as regies menos desenvolvidas variando de 15,0 a
19,9 por 100.000, conforme o ano analisado.
A partir de informaes provenientes de 17 Registros de
Cncer de Base Populacional (RCBP) no Brasil, com perodo de
referncia de 2000 a 2005 (em sua totalidade ou em parte), as
maiores taxas mdias de incidncia de cncer em mulheres, ajus-
tadas por idade, foram observadas em Porto Alegre (288,2/ por
100.000), Goinia (262,8 por 100.000) e So Paulo (251,0 por
100.000). As cinco principais localizaes verificadas em mulhe-
res foram mama (91,8 a 49,6 por 100.000), carcinoma in situ do

43
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

colo do tero (40,2 a 9,9 por 100.000), colo do tero (35,6 a 10,2
por 100.000), clon e reto (24,7 a 9,4 por 100.000) e pulmo
(23,3 a 5,4 por 100.000), excluindo pele no melanoma (Minis-
trio da Sade, 2010a).
Comparando os coeficientes de incidncia dos seis RCBP bra-
sileiros includos na ltima publicao da Agncia Internacional
para Pesquisa em Cncer (Iarc) com aqueles das regies do mun-
do com incidncia de cncer mais alta e mais baixa, evidenciou-
-se que, para o cncer de mama, as maiores taxas de incidncia,
ajustadas por idade por 100 mil mulheres, foram verificadas nos
registros norte-americanos e dos continentes europeu e Ocea-
nia, e as menores taxas em registro sul-africano e nos registros
de pases asiticos, sendo que, entre as cidades brasileiras, So
Paulo exibiu a maior incidncia (77,7 por 100.000), comparvel
s taxas observadas nos registros de regies desenvolvidas. Para
o cncer de colo do tero, os registros brasileiros apresentaram
taxas de incidncia, ajustadas por idade, por 100 mil mulheres,
ainda elevadas (Aracaj: 25,5; Belo Horizonte: 16,1; Cuiab:
36,5; Fortaleza: 21,7; Goinia: 28,5; So Paulo: 15,2 por 100.000),
embora mais baixas do que as observadas em pases da frica
(Zimbbue: 86,7; Repblica do Malawi: 76,3 por 100.000) e na
cidade de Wuhan na China (71,8 por 100.000), os quais exibi-
ram as maiores taxas entre os registros analisados (Forman et
al., 2013).
Considerando a idade, algumas peculiaridades tm sido
observadas em relao frequncia e mortalidade dos cnce-
res de mama e do colo do tero no pas. Em Maring, PR, foi
verificado aumento da mortalidade por cncer de mama pre-
dominantemente em mulheres com idade entre 40 e 69 anos
no perodo compreendido entre 1990 e 2004 (de Matos et al.,
2009). O aumento da incidncia do cncer de mama em mu-
lheres mais jovens tambm tem sido observado. Em estudo re-
trospectivo, realizado a partir dos dados do RCBP de Goinia,

44
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

foi verificado aumento significativo da incidncia da doena em


mulheres jovens (at 39 anos), entre 1988 e 2003, embora au-
mento similar tambm tenha sido observado nos demais grupos
etrios avaliados (40 a 59 anos e a partir de 60 anos) (Freitas Jr et
al., 2010), sendo verificado em outro estudo, entretanto, maior
aumento para o grupo etrio de 50-59 anos (Freitas-Junior et al.,
2008). Esse aumento da incidncia da doena em mulheres jo-
vens foi relacionado exposio a fatores de natureza ambiental
no municpio do Rio de Janeiro (Ortega et al., 2010). Em estudo
conduzido para avaliar a prevalncia presumida de leses suspei-
tas (Birads 4) e altamente suspeitas (Birads 5) de cncer de
mama em uma amostra representativa da populao da Grande
So Paulo (n=139.945), atravs da anlise de exames de mamo-
grafia realizados entre 2002 e 2004, foi constatada elevao da
prevalncia dessas leses diretamente proporcional ao aumento
de idade das mulheres avaliadas, especialmente a partir da quar-
ta dcada de vida (Milani et al., 2007).
J em relao ao cncer do colo do tero, alguns estudos
tm realado o aumento na frequncia de leses intraepiteliais
cervicais em adolescentes no pas (Monteiro et al., 2009; Pedro-
sa; Mattos; Koifman, 2008; Monteiro et al., 2006), o que implica
em necessidade de melhor compreenso sobre a prevalncia e
evoluo das infeces por papiloma vrus humano (HPV) nessa
fase da vida. Em Goinia, foi observado aumento da incidncia
do adenocarcinoma cervical entre 1998 e 2002, especialmente
no grupo etrio de 45 a 49 anos, embora a mortalidade tenha se
mantido estvel neste perodo (Martins et al., 2009).
A contribuio de fatores socioeconmicos e ambientais
para a evoluo do cncer na mulher vem sendo investigada no
Brasil. A tendncia da mortalidade por cncer de mama em imi-
grantes japonesas no Estado de So Paulo aumentou entre 1979
e 2001, com taxas de mortalidade padronizada intermedirias
entre aquelas observadas em japonesas que residiam no Japo e

45
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

em brasileiras que residiam no Brasil, o que pode sinalizar para


a relativa importncia de fatores ambientais no desenvolvimento
da doena (Iwasaki et al., 2008). Em Recife, os bitos por cncer
de colo de tero ocorridos entre 2000 e 2004 foram mais fre-
quentes em mulheres adultas com idade inferior a 60 anos, ne-
gras, solteiras, que no trabalhavam fora de casa e que residiam
em localidades economicamente menos favorecidas (Mendona
et al., 2008). Tambm no Recife, a mortalidade por neoplasias
malignas da mama em idosas apresentou correlao negativa
com a carncia social, sugerindo que, com o aumento desta, h
diminuio dos coeficientes de mortalidade por essas neoplasias
(Silva et al., 2008).
Desigualdades sociais foram associadas infeco por HPV,
considerado de alto risco para o cncer de colo de tero, com
prejuzo para as mulheres assistidas no Sistema nico de Sade
(SUS), em relao s atendidas na rede privada de sade (Oli-
veira et al., 2006). A influncia do tabaco na histria natural do
cncer de colo de tero foi avaliada em estudo latinoamericano,
que utilizou dados de mulheres brasileiras e argentinas, tendo
sido verificado que o tabagismo se manteve associado tanto ao
maior risco de adquirir a infeco por cepas carcinognicas do
HPV, quanto maior incidncia de leses intraepiteliais cervicais
de alto grau (Sarian et al., 2009).
Analisando-se a morbidade hospitalar, vale notar que o cn-
cer de mama e o de colo uterino foram os cnceres que mais
demandaram internaes pelo SUS entre 2002 e 2004, apesar de
serem doenas em que as medidas de preveno esto dentro
das possibilidades dos servios de sade (Boing et al., 2007).
Deve-se levar em considerao, tambm, o impacto dessas
duas doenas no setor previdencirio brasileiro. As neoplasias
malignas da mama se apresentaram, por exemplo, como a prin-
cipal causa de concesso de auxlio-doena (22,8%) no grupo
das neoplasias malignas, em estudo conduzido em Recife, a

46
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

partir de dados do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS),


relativos ao perodo 2000-2002 (Moura; Carvalho; Silva, 2007).
Finalmente, vale lembrar que o cncer do colo uterino a
maior causa de mortalidade e morte prematura em mulheres
em idade produtiva em pases com recursos baixos e mdios na
sia, frica e Amrica Latina, e que, enquanto os programas de
rastreamento tm contribudo para uma reduo substancial da
mortalidade pela doena em pases desenvolvidos, ainda so al-
tas as taxas encontradas em pases de mdia e baixa renda, fato
que tem sido atribudo inadequao do seguimento e do trata-
mento das mulheres com resultados alterados no rastreamento
efetuado com base no exame de Papanicolaou (Sankaranaraya-
nan et al., 2008). Cabe comentar aqui que, para grande parte
dos estados brasileiros, o total de exames citolgicos realizados
seria, a princpio, suficiente para garantir a cobertura de 70 a
80% de controles peridicos e regulares pelo SUS (Zeferino,
2008), o que pode no ocorrer pelo fato de que h mulheres
que realizam mais exames do que o preconizado, enquanto ou-
tras nunca o realizaram por motivos diversos (Pinho et al., 2003;
Martins; Thuler; Valente, 2005). As mulheres com um exame al-
terado precisam ter o tratamento adequado garantido em todas
as regies do pas, o que no se configura como uma realidade
na rede pblica de sade (Zeferino, 2008).
J para o cncer de mama, que representa em torno de 10%
da carga global do cncer, tm sido observados, na ltima d-
cada, sinais de declnio mantido nas taxas de mortalidade em
pases com padro de vida ocidental. Contudo, ainda se observa
aumento progressivo do nmero de casos novos, no sendo pos-
svel caracterizar um subgrupo populacional que possa ser ver-
dadeiramente considerado como de baixo risco para o desen-
volvimento da doena, o que dificulta a adoo de medidas que
possam, de fato, impactar a incidncia desse importante agravo
sade da mulher (Boyle, 2005). Neste sentido, interessante

47
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

observar que a cobertura de mamografia em mulheres de 50 a


69 anos em 2007, para o conjunto das capitais brasileiras, foi
em torno de 70%, enquanto que, em 2003, a realizao desse
exame foi referida por menos de 50% das mulheres nessa faixa
etria, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
Pnad 2003 e a Pesquisa Mundial de Sade PMS 2003 (Via-
cava et al., 2009).

A poltica de controle

Em 1984, dentro do Programa de Ateno Integral Sade


Mulher (Paism), surgiram as primeiras estratgias organizadas
destinadas aos servios bsicos de sade, oferecendo s mulhe-
res aes de preveno do cncer do colo uterino e de mama,
assistncia gestao, anticoncepo, s queixas ginecolgicas
e s demandas relativas sexualidade. Essas aes se deram, no
entanto, de forma desigual no pas, em funo de diferentes
nveis de organizao e oferta dos servios pblicos de sade
(Lago, 2004).
Em 1987, baseado nos princpios do Paism, o Programa de
Oncologia Pro-Onco elaborou o projeto de Expanso da Pre-
veno e Controle do Cncer Crvico-Uterino, que previa a am-
pliao da rede de coleta de material e da capacidade instalada
de laboratrios de citopatologia, e a articulao da rede bsica
com os servios de nvel secundrio e tercirio para o tratamento
(Resende et al., 1988). O Pro-Onco estabeleceu ainda a perio-
dicidade e a faixa etria para o exame de preveno do cncer
crvico-uterino, assim como elaborou uma proposta para a pa-
dronizao dos laudos dos exames citopatolgicos.
Reconhecendo falhas no controle do cncer do colo do te-
ro no Brasil, em decorrncia da falta de organizao e continui-
dade, e incentivado pela Conferncia Mundial das Mulheres,
ocorrida na China, em 1995, o Governo Brasileiro, por meio do

48
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Instituto Nacional de Cncer (Inca), criou o programa Viva Mu-


lher, de carter nacional, para instituir o rastreamento do cncer
do colo uterino (Moraes, 2007). O Cancer Care International da
Fundao Ontrio de Pesquisa e Tratamento do Cncer foi es-
colhido, na poca, como rgo consultor para assessorar toda a
fase de planejamento e acompanhar o desenvolvimento do Pro-
grama (Ministrio da Sade, 2002).
Em 1996, foi realizado um projeto piloto de rastreamento
de cncer de colo uterino dirigido a mulheres com idade entre
35 e 49 anos, no Distrito Federal e em Curitiba, Recife, Rio de
Janeiro, Belm e no Estado de Sergipe. Essa iniciativa contou
com programa informatizado para o cadastramento da mulher e
seu acompanhamento, e introduziu a cirurgia de alta frequncia
para tratamento das leses pr-invasoras do cncer (Ministrio
da Sade, 2002).
Aps a realizao da fase piloto nas seis localidades, a pri-
meira campanha nacional do programa Viva Mulher aconteceu
em 1998, com incentivo financeiro para realizao dos exames
citopatolgicos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao
Faec, vinculando-se o pagamento do exame prestao de
informaes por meio do Sistema de Informao do Cncer do
Colo do tero (Siscolo), no qual deviam constar a identificao
da mulher, informaes demogrficas, epidemiolgicas e resul-
tados padronizados dos laudos dos exames citopatolgicos.
Entre os anos de 1999 e 2001, as Secretarias estaduais de
Sade receberam recursos federais para capacitao de profis-
sionais, coleta de material crvico-vaginal e tratamento dos casos
positivos. Foi neste perodo que o programa incorporou em sua
proposta aes de controle para o cncer de mama.
Em 2002, foi realizada a segunda campanha do programa
Viva Mulher, o que levou a um aumento de 81% no nmero
anual de exames apresentados ao SUS entre 1995 e 2003 (Minis-
trio da Sade, 2004). Nas duas campanhas, houve convocao

49
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

nacional da populao alvo atravs da mdia para realizao do


exame preventivo ginecolgico, diferenciando-as das prticas de
carter oportunstico, onde as mulheres realizam os exames pre-
ventivos no momento em que procuram, por iniciativa prpria,
os servios de sade.
Estudo que analisou os resultados dessas campanhas con-
cluiu que, em 1998, foram identificados casos de carcinoma in-
vasivo e de leses precursoras de maior gravidade em consequ-
ncia da ampliao do acesso ao preventivo ginecolgico entre
mulheres de maior risco, residentes nas regies Norte, Nordeste
e Centro-Oeste (Lago, 2004).
Com a primeira campanha do programa Viva Mulher, hou-
ve um aumento expressivo na oferta do teste de Papanicolaou,
como consequncia da ampliao da capacidade instalada para
realizao deste teste no SUS. Ter como populao alvo do pro-
grama mulheres entre 35 a 49 anos possibilitou a deteco de
mais casos de carcinomas invasivos em mulheres com menos de
50 anos, o que no era o observado entre aquelas assistidas na ro-
tina, especialmente nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste.
No entanto, quase 1/3 dos testes de Papanicolaou pagos pelo SUS
no foram digitados no Siscolo, o que passou a ser obrigatrio
somente a partir de 1999 (Portaria GM/MS n. 408, de 30 julho
de 1999). A pesquisa que analisou o perfil dos laboratrios de
citopatologia, prestadores de servio para o SUS, em 2002, mos-
trou que quase 90% dos 11,9 milhes de exames apresentados
para pagamento estavam registrados no Siscolo, o que positivo
no que tange avaliao do sistema (Thuler et al., 2007). No
entanto, a maior parte dos laboratrios processou um nmero
de exames inferior ao recomendado como critrio de excelncia
pela Organizao Panamericana de Sade, que de 15.000 exa-
mes/ano (OPS, 2000). Isto sugere que, mesmo com o aumento da
demanda estimulada na campanha, a rede de laboratrios insta-
lados teria capacidade de atender a uma demanda ainda maior.

50
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Com a segunda campanha do programa Viva Mulher, que


aconteceu em 2002, mesmo tendo se alcanado um maior n-
mero de mulheres entre 35 a 49 anos do que aquelas atendidas
em consultas de rotina, identificou-se uma menor prevalncia de
leses de maior gravidade (Lago, 2004). provvel que muitas
mulheres que participaram da segunda campanha tivessem um
risco menor de terem exames alterados porque haviam partici-
pado da campanha anterior.
importante observar que, mesmo antes da primeira cam-
panha do programa Viva Mulher, a queda da mortalidade por
cncer do colo do tero em algumas reas do pas j havia sido
descrita na literatura nacional. No municpio de So Paulo, Fon-
seca e colaboradores (2004) verificaram discreta reduo da
mortalidade por cncer de colo de tero e queda da mortalidade
por cncer de tero no especificado, com aumento da morta-
lidade por cncer do corpo do tero entre 1980 e 1999, o que,
para os autores, poderia ser a indicao de uma melhora na pre-
ciso do diagnstico clnico, na qualidade do preenchimento do
atestado e aumento de cobertura do teste de Papanicolaou. Nes-
se mesmo municpio, aps a realocao dos bitos classificados
inicialmente como poro no-especificada do tero, a tendn-
cia declinante entre 1984 e 2003 ficou ainda mais clara (Antunes
e Wunsch-Filho, 2006). Zeferino e colaboradores (2006), anali-
sando os dados de bitos por cncer de colo uterino, apontaram
queda entre os anos 1987-1988 e 1997-1998 nos municpios de
Campinas, Piracicaba e So Joo da Boa Vista, todos do Estado
de So Paulo, e concluram que a organizao descentralizada e
hierarquizada das aes de rastreamento podem produzir bons
resultados. Taxas declinantes tambm foram relatadas no Paran
(Bleggi Torres et al., 2003) e em Minas Gerais, entre 1980 e 2005
(Alves et al., 2009). Tais resultados podem refletir a estruturao
de aes locais ou mesmo estaduais voltadas sade da mulher
que incluram o controle do cncer do colo do tero.

51
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

No Estado de So Paulo, o rastreamento do cncer do colo


do tero expandiu significativamente na segunda metade dos
anos de 1980, com a implantao de laboratrios pblicos
de citopatologia e organizao de referncias em municpios
ou regies para assistirem os casos suspeitos e positivos. Essa
condio, entretanto, no se manteve na primeira metade dos
anos de 1990, mas foi recuperada a seguir. A Fundao Onco-
centro de So Paulo Fosp, permanentemente, tem treinado
profissionais para atuarem nesse programa (Fundao Onco-
centro de So Paulo, 2011).
No Paran, a partir de parceria entre a Secretaria de esta-
do de Sade, sociedades cientficas (de patologistas, de gineco-
logistas e de enfermagem) e a organizao no governamental
Frum Popular das Mulheres do Paran, foi iniciado em 1997 o
programa de rastreamento para o cncer do colo do tero (Ble-
ggi Torres et al., 2003), em mbito estadual.
Avaliaes posteriores sobre as duas campanhas nacionais
do Viva Mulher concordam que, alm da ampliao da oferta
do exame preventivo ginecolgico, alguns avanos ocorreram,
especialmente em relao padronizao dos laudos dos exa-
mes citopatolgicos e utilizao do Siscolo como instrumento
de gerenciamento de dados e monitoramento das aes do ras-
treamento para o cncer do colo do tero (Ministrio da Sade,
2010b). Embora grande estmulo tenha sido dado a estados e
municpios no sentido de implementao de aes de deteco
precoce do cncer do colo do tero, anlise recente concluiu
que a oferta dos exames ainda se coloca menor do que as neces-
sidades e que a periodicidade inferior preconizada. Porm,
essas limitaes, potencialmente, poderiam ser superadas com
a perspectiva de maior atuao dos servios de ateno bsica e
com o monitoramento da qualidade dos laboratrios (Dias et al.,
2010). Nos ltimos anos, vrias iniciativas de carter normativo
foram institudas no sentido de que o rastreamento para o cncer

52
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

do colo do tero fosse, de fato, implementado e consolidado em


todos os estados, merecendo destaque o lanamento da Nomen-
clatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconiza-
das, em 2006 (Ministrio da Sade, 2006a). Mais recentemente,
o Ministrio da Sade instituiu a Qualificao Nacional em Ci-
topatologia na preveno do cncer do colo do tero (QualiCi-
to), por meio da qual definiu padres para acompanhamento e
monitoramento interno e externo da qualidade dos laboratrios
pblicos e privados prestadores de servios para o SUS (Portaria
GM/MS n. 1.504, de 23 de julho de 2013).
Quanto poltica de rastreamento para o cncer de mama,
embora diretrizes para um futuro programa nacional de contro-
le do cncer de mama tivessem sido discutidas em uma oficina
de trabalho com a participao das sociedades cientficas e civis
entre 19 e 20/11/98, no Rio de Janeiro (RJ), e apesar de algumas
iniciativas terem tido incio na fase de intensificao do progra-
ma Viva Mulher, em 2002, foi apenas a partir do seminrio para
definir o consenso para o controle do cncer de mama, em 2003,
que foram criadas as diretrizes para o rastreamento desse cncer
(Ministrio da Sade, 2004). Esse seminrio, que contou com
a participao de tcnicos das diversas reas do Ministrio da
Sade, Secretarias Estaduais de Sade, professores universitrios
que trabalhavam com essa temtica, sociedades de especialida-
des mdicas e representantes dos movimentos sociais organiza-
dos, foi especialmente importante na definio das recomenda-
es para o rastreamento populacional. Com base na evidncia
cientfica e experincia de outros pases, preconizou-se, para as
mulheres assintomticas, a realizao de exame clnico das ma-
mas anual a partir dos 40 anos de idade, e de mamografia bia-
nual entre 50 e 69 anos. Para aquelas com histria familiar de
cncer de mama, definiu-se que o rastreamento anual por meio
de exame clnico das mamas e mamografia deveria ser iniciado
a partir de 35 anos.

53
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

Para superar as limitaes de acesso mamografia e a de-


manda acumulada, o Estado de So Paulo tem realizado pe-
riodicamente mutires semestrais para mulheres, com 40 anos
de idade ou mais, que tenham um pedido mdico do exame
emitido pelo SUS ou por um mdico particular. No total, mais
de 300 servios pblicos e privados realizam mamografia nesses
mutires. A Secretaria de Estado da Sade financia os exames
mamogrficos realizados, as bipsias e demais procedimentos
necessrios para os casos suspeitos, sendo que a Fosp organiza
e gerencia essas atividades (Secretaria Estadual de Sade SP,
2011). J em Curitiba, PR, o programa Mulher Curitibana, im-
plantado em 2009, objetivou, por meio de convite feito s mu-
lheres no ms de seu aniversrio, reforar as visitas anuais s
Unidades Bsicas de Sade (UBS) para rastreamento e diagns-
tico precoce dos cnceres de mama e colo do tero, por meio
de avaliao integral da sade de mulheres com 50 anos ou mais
(Ministrio da Sade, 2011).
Considerando, entre outros aspectos, a necessidade de dire-
trizes nacionais para a ateno oncolgica no pas, o Ministrio
da Sade publicou, em 2005, a Poltica Nacional de Ateno On-
colgica, que incluiu entre seus componentes fundamentais o
controle dos cnceres do colo do tero e da mama (Portaria GM
/MS n 2.439, de 8 de dezembro de 2005). J no ano seguinte,
com o lanamento do Pacto pela Sade, o controle desses cnce-
res aparece entre as prioridades do Pacto pela Vida (Ministrio
da Sade. 2006b). Como forma de estruturao das aes de ras-
treamento dos cnceres femininos, o Ministrio da Sade insti-
tuiu, em 2008 (Portaria SAS/MS n 779, de 31 de dezembro de
2008), o Sistema de Informao do Cncer da Mama Sismama
como um subsistema de informao do Sistema de Informao
Ambulatorial SIA-SUS, o qual foi implantado nacionalmente
em 2009, para viabilizar o gerenciamento das aes de deteco
precoce do cncer de mama (Ministrio da Sade, 2010c).

54
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Apesar de todos os esforos que vm sendo feitos para que


as mulheres brasileiras de todas as regies tenham acesso s me-
didas de preveno secundria para o cncer da mama, ainda
so grandes as limitaes como a falta de capacitao das equi-
pes de sade nos servios bsicos para realizao dos exames
clnicos das mamas e a dificuldade de acesso mamografia,
principalmente nas regies Norte e Nordeste (Azevedo e Silva
et al., 2009).
Em maro de 2011, foi lanado, pela Presidncia da Repbli-
ca, um plano para o fortalecimento das aes de preveno, diag-
nstico e tratamento do cncer do colo do tero e de mama. En-
tre os eixos de ao est a melhoria dos sistemas de informao e
vigilncia do cncer para aprimorar o gerenciamento das aes,
o que motivou o desenvolvimento de uma verso web do Sistema
de Informao do Cncer (Siscan), que integrar e substituir os
sistemas oficiais de informao dos programas nacionais de con-
trole do cncer do colo do tero e de mama (Siscolo e Sismama).
Alm disso, foi institudo o Programa Nacional de Qualidade em
Mamografia (PNQM), com o objetivo de garantir a qualidade dos
exames de mamografia oferecidos populao, minimizando-se
o risco associado ao uso dos raios-X (Portaria GM/MS n. 531, de
26 de maro de 2012 e atualizada por meio da Portaria GM/MS
n. 2.898, de 28 de novembro de 2013). Mais recentemente, con-
siderando a necessidade de reordenamento dos servios de sade
no mbito do SUS, em consonncia com as aes preconizadas
pelo plano de aes estratgicas para o enfrentamento das Do-
enas Crnicas No Transmissveis DCNT para o perodo 2011
a 2022, com especial ateno ao cuidado integral, foi instituda
a Poltica Nacional para a Preveno e Controle do Cncer na
Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas no
mbito do SUS (Portaria GM/MS n 874, de 16 de maio de 2013).
No h dvida de que o acesso aos exames de rastreamento
para os cnceres de colo de tero e da mama se intensificou em

55
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

todo o pas nesta ltima dcada. Os dados da Pesquisa Nacional


por Amostra de Domiclios Pnad de 2008 mostraram que mais
de 49 milhes de mulheres com mais de 25 anos informaram ter
feito o preventivo ginecolgico nos ltimos trs anos, o que per-
mite estimar uma cobertura de 84,5% (IBGE, 2010), chegando a
mais de 90% entre aquelas com escolaridade informada de 11
anos ou mais de estudo. Em relao mamografia, houve um
aumento expressivo, passando de 54,8% em 2003 para 71,5%
em 2010, entre as mulheres de 50 a 69 anos (IBGE, 2010). Essas
coberturas, mesmo que superestimadas, uma vez que esto ba-
seadas em informaes autorrelatadas, expressam que apenas o
acesso aos exames no suficiente para se observar impacto no
perfil epidemiolgico desses que so os principais cnceres que
acometem as mulheres brasileiras. A ampliao de acesso deve
considerar as populaes de maior risco e tambm a garantia
de tratamento adequado a todos os casos que forem detectados
e que necessitam de acompanhamento, chave para o sucesso de
qualquer programa de rastreamento.

Os principais desafios para o pas

O grande avano na luta contra estes dois principais tipos


de cncer, na experincia de outros pases, deu-se a partir da
introduo e consolidao das aes de rastreamento. Optou-se
assim, por discutir aqui aspectos que podem estimular a reflexo
sobre esta interveno.
O rastreamento do cncer do colo do tero foi implemen-
tado em muitos pases nos anos de 1960, quando ento pouco
se conhecia sobre a histria natural dessa neoplasia e o desem-
penho do exame citolgico na deteco das leses. Em 1986,
a International Agency for Research on Cancer (Iarc) publicou re-
sultado de um estudo realizado em pases da Europa e Canad,
que mostrou que a reduo da incidncia do carcinoma invasor

56
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

era muito semelhante quando os exames eram repetidos com


intervalo anual e trienal e que o rastreamento em mulheres com
menos de 25 anos apresentava impacto mnimo na reduo da
incidncia do carcinoma invasor (Iarc, 1986). Os resultados des-
se estudo serviram de referencial para toda uma gerao de nor-
mas e recomendaes para o rastreamento do cncer do colo
do tero, inclusive para o Brasil que, em 1988, adotou como re-
comendao priorizar as mulheres entre 25 e 60 anos e realizar
controles trienais.
Vrios pases europeus que iniciaram o rastreamento na d-
cada de 1960 avaliaram o desempenho do rastreamento no final
da dcada de 1980, a partir do qual se observou que o componen-
te fundamental para a reduo da incidncia e mortalidade por
esse cncer era atingir alta cobertura da populao considerada
de risco. Regies ou pases onde os exames preventivos eram re-
alizados de forma oportunstica no momento de algum atendi-
mento em sade apresentavam baixa cobertura, alto percentual
de exames realizados em desacordo com as normas vigentes e
o impacto sobre a reduo da incidncia e mortalidade era au-
sente ou limitado. Nesta modalidade de rastreamento, havia um
menor contingente de mulheres controladas com periodicidade
anual e outro contingente significativo de mulheres que no re-
alizavam o exame conforme recomendado. Em contraposio,
observou-se que regies que adotaram algum mecanismo ativo
de identificar e mobilizar as mulheres de risco apresentaram ta-
xas de cobertura mais altas e reduo da mortalidade (Anttila et
al., 2004).
Estava claro que era necessrio sistematizar o rastreamento,
valorizando a mobilizao das mulheres que pouco frequenta-
vam os servios de sade. Exemplificando, o Reino Unido ava-
liou o rastreamento do cncer do colo do tero e observou que,
em 1988, a cobertura era de 42% e a incidncia de 14 a 16 casos
novos de carcinoma invasor para cada 100.000 mulheres. Por

57
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

meio de cartas-convites, programa chamado de call and recall, a


cobertura dobrou aps seis anos, chegando a 85% e, nesse cur-
to perodo, a incidncia reduziu em 35%, para 10 casos novos
por 100.000 mulheres (Quinn et al., 1999). A sistemtica de
convidar/convocar as mulheres de risco promoveu a migrao
do rastreamento oportunstico, realizado no momento de um
atendimento eventual, para o rastreamento organizado, capaz
de atingir mulheres em falta com o rastreamento, alm de tornar
possvel o melhor cumprimento das normas vigentes no que se
refere periodicidade e grupo etrio recomendados.
Dados gerais tm mostrado que pases com cobertura do
exame citopatolgico superior a 50%, realizado a cada 3-5 anos,
apresentam taxas inferiores a 3 mortes por 100.000 mulheres
por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa
igual ou menor que 2 mortes por 100.000 mulheres por ano.
No Brasil, mesmo nas localidades nas quais se observa tendn-
cia de decrscimo nas taxas de mortalidade ao longo do tempo,
seus valores permanecem inaceitveis, sobretudo se comparados
queles observados em regies mais desenvolvidas. Pases com
cobertura superior a 50%, em geral, apresentam, pelo menos
parcialmente, alguma sistemtica de convocao das mulheres
de risco.
Desta observao, comea a surgir o conceito de rastreamen-
to organizado, que tambm incorporou vrios elementos consi-
derados essenciais para que se obtenha boa relao custo-bene-
fcio. Assim, consenso que um programa organizado para o
rastreamento do cncer deva incluir os seguintes componentes:
Recrutamento da populao alvo, idealmente atravs de
um sistema de informao de base populacional;
Adoo de recomendaes baseadas em evidncias cien-
tficas, que inclui definio da populao alvo e do inter-
valo entre as coletas, e elaborao de guias clnicos para
o manejo dos casos suspeitos;

58
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento;


Garantia da abordagem necessria para as mulheres
com exames alterados;
Educao e comunicao;
Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em
todos os nveis do cuidado.

No Brasil, o rastreamento dos cnceres do colo do tero e


da mama ainda realizado de forma oportunstica e, portanto,
est sujeito a limitaes que tendem a reduzir o impacto dessas
aes. O rastreamento do cncer do colo do tero falha em pra-
ticamente todos os componentes de um programa organizado.
No h recrutamento ativo da populao alvo, mesmo porque
no se dispe de um sistema de informao com base popula-
cional a partir do qual se identificariam as mulheres de risco,
principalmente aquelas que no esto frequentando os servios
de sade ou no esto com seus controles atualizados. O Siscolo
um registro transversal, pois controla exames realizados.
Dados do Inca, a partir do Siscolo, mostraram claramente
o cenrio pouco favorvel do rastreamento no Brasil. Boletim
informativo do Inca revelou que, em 2008, o percentual mdio
de exames repetidos com intervalo de um ano desde o ltimo
exame foi de 47,5%, variando de 39,1% (Gois) a 58,3% (Piau).
Considerando apenas as mulheres de 25 a 59 anos (populao
alvo. de acordo com as normas vigentes), o boletim informou
que aproximadamente (aproximadamente, porque uma in-
ferncia) 17% deste grupo etrio fez um exame naquele ano,
variando de 10% a 32% (Ministrio da Sade, 2010d). Este
percentual muito baixo, alm do que cerca de metade dessas
mulheres fez um exame no ano anterior (periodicidade anual).
Considerando que apenas 25% da populao brasileira teria al-
gum acesso aos servios privados de sade do pas (no se co-
nhece a cobertura do rastreamento das mulheres usurias dos

59
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

servios privados), h um contingente significativo de mulheres


sem controles. Este quadro, entretanto, reflete apenas um dos
componentes do rastreamento do cncer do colo do tero que
a realizao do exame preventivo.
Para superar essa grave deficincia, necessrio implantar
um sistema de informao baseado no indivduo. O carto na-
cional de sade, desde que programado para tal, poder cum-
prir este papel, uma vez que permitir acompanhar longitudinal-
mente os cuidados de sade da populao.
fundamental estimular a procura das mulheres para o ras-
treamento dos cnceres do colo do tero e da mama, assim como
garantir o acesso integral e de qualidade a todas que buscarem
atendimento. Neste sentido, a Estratgia Sade da Famlia, por
sua capilaridade e ligao entre os servios de sade e popula-
o, pode representar um importante passo para aumentar a
captao de mulheres que nunca realizaram os exames de ras-
treamento para o cncer. Agentes comunitrios de sade, desde
que treinados para tal, poderiam identificar as mulheres em falta
com o rastreamento do cncer do colo do tero, como tambm
auxiliar que aquelas que tivessem algum exame alterado rece-
bessem os cuidados necessrios. As campanhas falham em captar
as mulheres com maior risco e no so eficientes para incluir
aquelas que esto em falta com o exame preventivo, pois acabam
mobilizando aquelas mais motivadas para o rastreamento e que,
em geral, esto com seus controles atualizados.
Toda a queda de mortalidade por cncer do colo do tero
observada no mundo foi devida ao rastreamento com a utiliza-
o do exame citolgico. No momento atual, os testes de HPV
tm demonstrado um bom desempenho para detectar leses
precursoras, de tal forma que esse mtodo surge como uma al-
ternativa potente ao exame citolgico. Os estudos de custo-efeti-
vidade chegam a mostrar vantagens para os testes de HPV, desde
que os intervalos entre os controles sejam ampliados. Todavia,

60
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

vale questionar qual seria o desempenho do teste num modelo


de rastreamento oportunstico, onde no se controla o intervalo
entre os exames.
Documento intitulado European guidelines for quality assurance
in cervical cancer screening (Arbyn et al., 2010) reconhece as qua-
lidades do teste de HPV, porm muito cauteloso ao indicar as
condies para sua implementao, mesmo em pases europeus.
Recomenda que o teste de HPV deva ser introduzido se o rastre-
amento for executado no modelo organizado, com cuidadosa
monitorizao da qualidade e dos custos, destacando que no
indicado o uso de testes de HPV quando predominam controles
oportunsticos, que a realidade do rastreamento do cncer do
colo do tero em muitos pases.
Outro artigo intitulado The challenges of organising cervical
screening programmes in the 15 old member states of the European Union
(Arbyn et al., 2009) posiciona-se no sentido de que a introduo
de novos mtodos de rastreamento, tais como o teste de HPV,
pode reduzir a mortalidade por esta doena, mas para se obter
este resultado necessrio alto nvel de organizao para maxi-
mizar os resultados.
importante destacar que os dados disponveis sobre o de-
sempenho do teste de HPV so oriundos de estudos realizados
em ambientes e condies privilegiadas em contraste com os am-
bientes e condies da prtica real do rastreamento no Brasil.
Os estudos de custo-efetividade realizados para outros pa-
ses no so tecnicamente aplicveis no Brasil pela grande di-
ferena da composio de custos. Independentemente deste
fato, os estudos de custo-efetividade partem da premissa de que,
num rastreamento organizado, os exames devem se concen-
trar nas mulheres definidas como alvo e devem ser realizados
na periodicidade estabelecida (Diaz et al., 2010) Todavia, no
Brasil, a organizao das aes de rastreamento ainda falha;
no h controle das mulheres que realizam os exames e nem

61
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

da periodicidade com que fazem. Portanto, atualmente no h


ferramentas que garantam que o intervalo entre os controles se-
ro efetivamente ampliados a partir da adoo do teste de HPV,
condio necessria para que se obtenha algum resultado de
custo-efetividade favorvel.
Cabe aqui trazer alguns aspectos sobre as vacinas contra os
tipos de HPV 16 e 18, que foram recentemente aprovadas pela
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa para uso no
pas. De fato, elas tm se mostrado muito eficazes, em ensaios
clnicos, para prevenir infeco e leses precursoras relaciona-
das aos tipos de HPV presentes na vacina (Garland et al., 2010).
No entanto, para que se atinja alta eficcia, seria preciso que as
mulheres no tivessem tido contato prvio com esses tipos virais
e, consequentemente, a vacinao em massa recomendada so-
mente para idade anterior ao incio da atividade sexual (Diaz et
al., 2010). A anlise do cenrio atual sugere que h, pelo menos,
trs grandes obstculos que precisariam ser superados para im-
plementao da vacinao em massa contra o HPV no Brasil: 1)
o custo da vacina praticado no mercado ainda muito alto e a va-
cinao no substitui o rastreamento, mas soma-se a este, o que
significaria ainda mais custos para o SUS; 2) o Brasil tem grande
experincia e estrutura para vacinao em massa de crianas no
primeiro ano de vida, mas no tem para faz-la em meninas de
9 a 13 anos, grupo alvo da vacina contra HPV. Implantar uma es-
tratgia especfica para este grupo etrio geraria mais custos com
baixa eficincia em termos de cobertura, como j aconteceu com
a vacinao contra hepatite; 3) para se atingir uma boa relao
custo-benefcio com a introduo da vacinao, modelos teri-
cos impem que o rastreamento realizado concomitantemente
seja organizado, o que no a realidade brasileira, conforme j
discutido. Entretanto, por meio da portaria n. 54, de 18 de no-
vembro de 2013, a Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos
Estratgicos do Ministrio da Sade tornou pblica a deciso de

62
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

incorporar a vacina quadrivalente contra HPV na preveno do


cncer de colo do tero no SUS (Portaria SCTIE/MS n. 54, de
18 de novembro de 2013). A vacina foi, inicialmente (em 2014),
aplicada a meninas de 11 a 13 anos e, a partir de 2015, foram
includas as pr-adolescentes de 9 e 11 anos.
Em relao ao rastreamento do cncer de mama, impor-
tante observar que a reduo da mortalidade associada ao ras-
treamento mamogrfico muito menos evidente do que tem
sido observada para o cncer do colo do tero. No geral, admite-
-se que a reduo seja em torno de 15-20% (National Institute
of Health, 2011). A mais alta taxa conhecida de reduo de
43%, do The swedish organised service screening evaluation group que
cobriu 13 regies da Sucia, onde a cobertura foi de 75% das
mulheres-alvo (Swedish Organised Service Screening Evaluation
Group, 2006). A Sucia o pas que tem a maior, ou uma das
maiores taxas de cobertura do rastreamento mamogrfico do
cncer de mama, porm esta neoplasia ainda continua sendo a
mais frequente causa de bito por cncer entre mulheres neste
pas. Alguns aspectos importantes para o rastreamento do cn-
cer de mama precisam ser considerados: 1) a incidncia no gru-
po etrio 50-69 anos cerca de trs vezes maior do que no grupo
40-49 anos; 2) a sensibilidade geral da mamografia de cerca
de 80%, porm seu desempenho menor em mulheres mais jo-
vens; 3) a mamografia um exame que precisa ter alta qualida-
de, porque visa diferenciar radiologicamente diferentes tecidos
moles (tecido adiposo, glandular e de sustentao da mama) ou
evidenciar partculas minsculas (microcalcificaes); 4) um
grande nmero de mulheres sero re-convocadas para repetir o
exame mamogrfico ou para realizar exames complementares;
5) h um aumento de diagnstico de leses que nunca evolui-
riam para um cncer e 6) a maioria dos casos suspeitos e sub-
metidos bipsia no revela um cncer, sendo que este fato
significativamente mais frequente em mulheres jovens porque a

63
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

incidncia de cncer mais baixa e o desempenho da mamogra-


fia menor (baixo valor preditivo positivo).
Portanto, implantar o rastreamento mamogrfico requer
disponibilidade para a ateno primria de exame radiolgico
especializado que precisa de alta qualidade. No mbito da aten-
o especializada, h um aumento significativo da demanda para
repetir exames e realizar bipsias com localizao estereotxica.
Em geral, essa demanda concorre com o mesmo espao e recur-
sos assistenciais das mulheres que j tm um cncer diagnostica-
do (National Institute of Health, 2011).
As recomendaes para o rastreamento do cncer de mama
divulgadas pelo Ministrio da Sade em 2004 (Ministrio da Sa-
de, 2004) tm forte embasamento cientfico e valem para todo o
Brasil, onde o cenrio muito heterogneo.
A implantao do rastreamento concorre com recursos para
outras finalidades, de tal forma que sempre necessrio plane-
jamento e priorizao. Para exemplificar, em 2014 e 2015, a taxa
de incidncia bruta estimada para o cncer de mama dever va-
riar entre 10,18 e 27,58 casos por 100.000 mulheres por ano nos
estados da regio Norte e entre 49,17 e 96,47 casos nos estados
das Regies Sul e Sudeste (Ministrio da Sade, 2014). Com base
nestes dados, o rastreamento deste cncer seria prioridade na
regio Norte?
Todavia, o principal aspecto que deveria ser considerado na
deciso de se implantar o rastreamento mamogrfico a pro-
poro de casos avanados em relao aos casos iniciais. Em uma
anlise mais rpida desta questo, muito provavelmente se con-
cluiria que seria fundamental iniciar o rastreamento com ma-
mografia nas regies em que predominam casos avanados. Em
algumas regies, metade ou mais dos casos de cncer de mama
so diagnosticados na forma avanada, que corresponde a tu-
mores estdio clnico III (tumores maiores que 5 cm ou axi-
la comprometida) ou tumores estdio IV (metstases-doena,

64
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

comprometendo outros rgos). Para tumores assim, no seria


necessrio realizar mamografia, pois so identificveis clinica-
mente e geralmente as mulheres referem t-los percebido h
meses ou at anos. Quais os motivos que levariam uma mulher
a deixar o tumor chegar a mais de cinco centmetros? Provavel-
mente, por problemas de acesso aos servios, seja por razes pes-
soais, seja por razes dos servios.
Que impacto o rastreamento mamogrfico causaria? Con-
forme comentado anteriormente, o rastreamento mamogrfico
aumenta significativamente a demanda para os servios mais es-
pecializados e, portanto, necessrio que exista uma rede orga-
nizada para diagnosticar e tratar adequadamente todos os casos
rastreados.
O exemplo de Campinas mostrou que, em 1994, o rastrea-
mento mamogrfico era muito incipiente e mais da metade dos
casos eram diagnosticados no estdio II, ou seja, tumores entre
dois e cinco centmetros. Este seria o cenrio ideal para se im-
plantar o rastreamento porque, para aumentar o diagnstico de
tumores com menos de dois centmetros, precisar-se-ia do exame
mamogrfico. A anlise dos dados entre 2000 e 2009 mostrou que
a introduo do rastreamento mamogrfico permitiu diagnosti-
car tumores em estdio 0 (tumores que ainda no invadiram
os tecidos mamrios) e diminuiu os casos de tumores no estdio
II, o que parece ser um bom resultado. Porm, observou-se um
aumento progressivo de tumores no estdio III (casos avana-
dos). Provavelmente, as dificuldades de acesso aos servios de
sade, na vigncia do rastreamento mamogrfico, levaram a um
aumento importante do contingente semanal de bipsias de
mama em mulheres oriundas do rastreamento. O benefcio do
diagnstico de cnceres no estdio 0 compensaria o aumento
de cnceres no estdio III? Qual seria o impacto do rastreamento
mamogrfico em regies menos favorecidas que Campinas? Es-
tas so perguntas importantes a serem consideradas.

65
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

Os dados apresentados so claros em mostrar que, para as


regies mais desenvolvidas do pas, onde h oferta suficiente e
de qualidade de servios de sade, a queda do cncer do colo do
tero consistente. Garantir o acesso aos servios de preveno
e controle a todas as mulheres, com aumento da captao para
o rastreamento entre aquelas de maior risco para a doena,
o grande desafio que se colocaria para os prximos anos. Infe-
lizmente, esta no a mesma situao para o cncer da mama,
onde as taxas de mortalidade tendem a aumentar em todo o ter-
ritrio nacional. No entanto, muito pode ser feito em termos de
possibilitar que mulheres diagnosticadas com tumores iniciais
possam ter acesso a tratamento adequado e, com isto, ter a cura
assegurada.
Considerando as questes aqui levantadas, para se garantir
melhores indicadores populacionais especficos para os cnceres
de mama e do colo do tero, faz-se necessrio avanar na cons-
truo e implementao de uma poltica pblica de sade que
integre as medidas disponveis efetivas e atuais, inserindo aes
preventivas articuladas com outros setores e garantindo o tra-
tamento mais adequado a todas as mulheres que necessitarem.
Uma ampla organizao e integrao dos profissionais de sade,
de pesquisadores, de representantes das sociedades cientficas
e, sobretudo, de representantes dos movimentos sociais organi-
zados fundamental para que esses desafios sejam alcanados.

Referncias

Albuquerque, K. M.; Frias, P. G.; de Andrade, C. L. T.; Aquino, E. M. L.; Me-


nezes, G.; Szwarcwald, C. L. Cobertura do teste de Papanicolaou e fatores
associados no-realizao: um olhar sobre o Programa de Preveno do
Cncer do Colo do tero em Pernambuco, Brasil. Cadernos de Sade Pbli-
ca, 25(Sup 2), p. S301-9, 2009.

66
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Alves, C. M. M.; Guerra, M. R.; Bastos, R. R. Tendncia de mortalidade por


cncer de colo de tero para o Estado de Minas Gerais, Brasil, 1980-2005.
Cadernos de Sade Pblica, 25, p. 1693-700, 2009.

Anttila, A.; Ronco, G.; Clifford, G.; Bray, F.; Hakama, M.; Arbyn, M.; Weider-
pass, E. Cervical cancer screening programmes and policies in 18 Europe-
an countries. British Journal of Cancer, 91, p.935-41, 2004.

Antunes, J. L.; Wnsch-Filho, V. The effect of performing corrections on


reported uterine cancer mortality data in the city of So Paulo. Brazilian
Journal of Medical and Biological Research, 39, p.1091-9, 2006.

Arbyn, M.; Rebolj, M.; De Kok, I. M.; Fender, M.; Becker, N.; OReilly, M.;
Andrae, B. The challenges of organising cervical screening programmes
in the 15 old member states of the European Union. European Journal of
Cancer, 45, p. 2671-8, 2009.

Arbyn, M.; Anttila, A.; Jordan, J.; Ronco, G.; Schenck, U.; Segnan, N.; Wie-
ner, H.; Herbert, A.; von Karsa, L. European guidelines for quality assuran-
ce in cervical cancer screening. Second Edition Summary Document.
Annals of Oncology, 21, p. 448-58, 2010.

Azevedo e Silva, G.; Bustamante-Teixeira, M. T.; Guerra, M. R.; Moura, L.


Tendncias e controle do cncer e os 20 anos do Sistema nico de Sa-
de no Brasil. In: Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Departamento de Anlise de Situao de Sade. Sade Brasil 2008: 20 anos
do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade.
p.365-84, 2009.

Azevedo e Silva, G.; Girianelli, V. R.; Gamarra, C. J.; Bustamante-Teixeira,


M. T. Cervical cancer mortality trends in Brazil, 1981-2006. Cadernos de
Sade Pblica, 26, p. 2399-407, 2010.

Azevedo e Silva, G.; Gamarra, C. J.; Girianelli, V. R.; Valente, J. G. Tendn-


cia da mortalidade por cncer nas capitais e interior do Brasil entre 1980 e
2006. Revista Sade Pblica, 45(6), p. 1009-18, 2011.

Bleggi Torres, L. F.; Werner, B.; Totsugui, J.; Collao, L. M.; Araujo S. R.;
Huulak, M.; Boza, E. J.; Fischer, R. M.; De Laat, L.; Sobbania, L. C.; Raggio,

67
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

A. Cervical cancer screening program of Paran: cost-effective model in a


developing country. Diagnostic Cytopathology, 29, p. 49-54, 2003.

Boing, A. F.; Vargas, S. A. L.; Boing, A. C. A carga das neoplasias no Brasil:


mortalidade e morbidade hospitalar entre 2002-2004. Revista da Associao
Mdica Brasileira, 53, p. 317-22, 2007.

Boyle, P. Breast cancer control: signs of progress, but more work required.
Breast, 14 p. 429-38, 2005.

Curado, M. P.; Edwards, B.; Shin, H. R.; Storm, H.; Ferlay, J.; Heanue, M.;
Boyle, P. Cancer Incidence in Five Continents vol. IX. Lyon: Iarc Scientific
Publication n. 160, p. 897, 2007.

Dias, M. B. K.; Tomazelli, J. G.; de Assis, M. Rastreamento do cncer do


colo do tero no Brasil: anlise de dados do Siscolo no perodo de 2002 a
2006. Epidemiologia e Servios de Sade, 19, p.293-306, 2010.

Diaz, M.; de Sanjose, S.; Ortendahl, J.; OShea, M.; Goldie, S. J.; Bosch, F.
X.; Kim, J. J. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination and
screening in Spain. European Journal of Cancer, 46, p.2973-2985, 2010.

Ferlay, J., Soerjomataram, I., Ervik, M., Dikshit, R., Eser, S., Mathers, C.,
Rebelo, M., Parkin, D.M., Forman, D., Bray, F. Globocan 2012, Cancer in-
cidence and mortality worldwide: Iarc Cancer Base n. 11. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2013. Disponvel em: http://
globocan.iarc.fr, 2013.

Fonseca, L.A.; Ramacciotti, A.S.; Eluf Neto, J. Tendncia da mortalidade


por cncer do tero no Municpio de So Paulo entre 1980 e 1999. Cader-
nos de Sade Pblica, 20, p.136-42, 2004.

Freitas-Junior, R.; Freitas, N. M.; Curado, M. P.; Martins, E.; Moreira, M. A.;
Silva, C. M. Variations in breast cancer incidence per decade of life (Goi-
nia, GO, Brazil): 16-year analysis. Cancer Causes & Control, 19, p. 681-7, 2008.

Freitas-Jnior, R.; Freitas, N. M. A.; Curado, M. P.; Martins, E.; Silva C. M.


B.; Rahal, R. M. S.; Queiroz, G. S. Incidence trend for breast cancer among
young women in Goinia, Brazil. So Paulo Medical Journal, 128, p. 81-84,
2010.

68
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Fundao Oncocentro de So Paulo. Capacitao para gerentes de unida-


des bsicas de sade. Disponvel em: http://www.fosp.saude.sp.gov.br/tec-
nico/dtc_capacita.html. Acesso em: 07.jun.2011.

Forman D.; Bray, F., Brewster, D. H.; Gombe Mbalawa, C.; Kohler, B.; Pie-
ros, M.; Steliarova-Foucher, E.; Swaminathan, R,; Ferlay, J. eds (2013). Can-
cer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic version) Lyon, Iarc.
Disponvel em: http://ci5.iarc.fr. Acesso em: 28.nov.2013.

Gamarra, C. J.; Valente, J. G; Silva, G. A. Correo da magnitude da mor-


talidade por cncer do colo de tero no Brasil, 1996-2005. Revista de Sade
Pblica, 44, p. 629-38, 2010.

Garland, S. M.; Smith, J. S. Human Papillomavirus Vaccines. Current status


and future prospects. Drugs, 70, p.1079-1098, 2010.

Gonalves, A. T. C; Jobim, P. F. C.; Vanacor, R.; Nunes, L. N.; Albuquerque,


I. M.; Bozzetti, M. C. Cncer de mama: mortalidade crescente na Regio
Sul do Brasil entre 1980 e 2002. Cadernos de Sade Pblica, 23, p. 1785-90,
2007.

Iarc. Working group on evaluation of cervical cancer screening program-


mes. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after ne-
gative results of cervical cytology and its implication for screening policies.
British Medical Journal, 293, p. 659-64, 1986.

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2011. Pesquisa nacional por


amostra de domiclios (Pnad) 2008 Suplemento Sade. Disponvel em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_
brasil_2003_2008/default.shtm. Acesso em: 07. jun.2011.

Iwasaki, M.; Mameri, C. P; Hamada, G. S.; Tsugane, S. Secular trends in


cancer mortality among japanese immigrants in the State of So Paulo, Bra-
zil, 1979-2001. European Journal of Cancer Prevention, 17, p.1-8, 2008.

Lago, T. G. Polticas nacionais de rastreamento do cncer do colo uterino


no Brasil. Anlise do perodo 1998 a 2002. Tese de Doutorado. Unicamp,
Campinas, 2004.

69
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

Martins, E.; Curado, M. P; Freitas, N. M; de Oliveira, J. C; Freitas Jr, R. In-


crease in cervical adenocarcinoma rate in Goinia, GO, Brazil. International
Journal of Gynecological Cancer, 19, p. 694-8, 2009.

Martin, L. F. L. ; Thuler, L. C. S. ; Valente, J. G. Cobertura do exame de Pa-


panicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma reviso sistemtica
da literature. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 27, p. 485-92, 2005.

Matos, J. C. de; Carvalho, M. D.; Pelloso, S. M.; Uchimura, T. T.; Mathias,


T. A. Breast cancer mortality in women from Maring city, Paran State,
Brazil. Revista Gacha de Enfermagem, 30, p. 445-52, 2009.

Mendona, V. J.; Guimares, M. J. B.; Lorenzato, F. R. B.; Mendona, J. G.;


Menezes, T. C. Mortalidade por cncer do colo do tero: caractersticas
sociodemogrficas das mulheres residentes na cidade do Recife, Pernam-
buco. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 30, p. 248-55, 2008.

Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer. Viva Mulher. Cncer


do Colo do tero: Informaes Tcnico-Gerenciais e Aes Desenvolvidas.
Rio de Janeiro: Inca, 2002.

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de


Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Documento de Consenso
para o Controle do Cncer de Mama no Brasil. Rio de Janeiro: Inca, 2004.
Disponvel em: http://www1.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.
pdf. Acesso em: 07 jun. 2011.

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de


Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Nomenclatura Brasileira
para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas: recomendaes para pro-
fissionais de sade. Rio de Janeiro: Inca, 2006.

Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Pacto pela vida, em defesa do


SUS e de gesto. Diretrizes Operacionais. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Cncer no Brasil:
dados dos registros de base populacional. v. IV. Rio de Janeiro: Inca, 2010a.

Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Plano de ao para


reduo da incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero: sumrio
executive. Instituto Nacional do Cncer. Rio de Janeiro: Inca, 2010b.

70
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de aes


estratgicas. Diviso de apoio rede de ateno oncolgica. Sismama: In-
formao para o avano das aes de controle do cncer de mama no Bra-
sil. Rio de Janeiro: Inca, 2010c.

Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Informativo: Detec-


o Precoce. Janeiro, fevereiro e maro/ 2010/ n1. Rio de Janeiro: Inca,
2010d. Disponvel em: http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/inform.
deteccaoprecoce.pdf. Acesso em: 07 jun. 2011.

Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Rastreamento organi-


zado do cncer de mama: a experincia de Curitiba e a parceria com o
Instituto Nacional de Cncer. Rio de Janeiro: Inca, 2011. Disponvel em:
http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Rastreamento_organizado_do_
cancer_de_mama.pdf. Acesso em: 20 dez. 2013.

Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Atlas de Mortalida-


de por Cncer. 1996-2013. Rio de Janeiro: Inca, 2013. Disponvel em:
http://mortalidade.inca.gov.br/Mortalidade. Acesso em: 26 nov. 2013.

Ministrio da Sade, Instituto Nacional de Cncer. Incidncia de Cn-


cer no Brasil: Estimativa 2014. Rio de Janeiro: Inca, 2014. Disponvel em
http://www.inca.gov.br. Acesso em 05 fev. 2014

Monteiro, D. L.; Trajano, A.J.; da Silva, K. S.; Russomano, F. B. Doena


cervical pr-invasiva e cncer crvico-uterino em adolescentes brasileiras:
prevalncia e fatores associados. Cadernos de Sade Pblica, 22, p. 2539-48,
2006.

Monteiro, D. L. M.; Trajano, A. J.; Silva, K. S.; Russomano, F. B. Incidncia


de leses intra-epiteliais cervicais em populao de adolescentes atendidas
em servio pblico de sade no Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade
Pblica, 25, p. 1113-1122, 2009.

Moura, A. A. G.; Carvalho, E. F.; Silva, N. J. C. Repercusso das doenas


crnicas no-transmissveis na concesso de benefcios pela previdncia so-
cial. Cincia & Sade Coletiva, 12(6), p. 1661-1672, 2007.

National Institute of Health. National Cancer Institute. Breast Cancer Scre-


ening. Health professional version. Disponvel em: http://www.cancer.gov/

71
A situao dos cnceres do colo do tero e da mama no Brasil

cancertopics/pdq/screening/breast/healthprofessional/AllPages. Acesso
em: 21 mar. 2011.

Novaes, H. M. D. A vacina contra HPV e o cncer de colo de tero: desafios


para a sua incorporao em sistemas de sade. Revista Brasileira de Epidemio-
logia, 11, p.505-525, 2008.

Oliveira, L. H.; Rosa, M. L.; Pereira, C. R.; Vasconcelos, G. A.; Silva, R. A.;
Barrese, T. Z. et al. Human papillomavirus status and cervical abnormali-
ties in women from public and private health care in Rio de Janeiro State,
Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo, 48, p. 279-285,
2006.

Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Mdulo de citologa: procedi-


mientos. Washington, D.C.: OPS, 2000.

Ortega Jacome, G. P.; Koifman, R. J.; Rego Monteiro, G. T.; Koifman, S.


Environmental exposure and breast cancer among young women in Rio
de Janeiro, Brazil. Journal of Toxicology and Environmental Health, 73, p. 858-
865, 2010.

Pedrosa, M. L.; Mattos, I. E.; Koifman, R. J. Leses intra-epiteliais cervi-


cais em adolescentes: estudo dos achados citolgicos entre 1999 e 2005,
no Municpio do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 24, p.
2881-2890, 2008.

Pinho, A. P.; Frana Jnior, I.; Schraiber, L. B.; DOliveira, A. F. P. L. Co-


bertura e motivos para a realizao ou no do teste de Papanicolaou no
municpio de So Paulo. Cadernos de Sade Pblica, 19, p. S303-S313, 2003.

Quinn, M.; Babb, P.; Jones, J.; Allen, E. Effect of screening on incidence of
and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routi-
nely collected statistics. British Medical Journal, 318(7188), p. 904-908, 1999.

Resende, M.; Abreu, E.; Lopes, E. R. Projeto de expanso da preveno e


controle do cncer crvico-uterino: plano de trabalho quinquenal Pe-
rodo 1988-1993. Revista Brasileira de Cancerologia, 34(4), p. 209-219, 1988.

72
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Sankaranarayanan, R.; Thara, S.; Esmy, P. O.; Basu, P. Cervical cancer: scre-
ening and therapeutic perspectives. Medical principles and practice, 17(5), p.
351-364, 2008.

Sarian, L. O.; Hammes, L. S.; Longatto-Filho, A.; Guarisi, R.; Derchain, S.F.;
Roteli-Martins, C. et al. Increased risk of oncogenic human papillomavirus
infections and incident high-grade cervical intraepithelial neoplasia among
smokers: experience from the Latin American screening study. Sexually
Transmitted Diseases, 36(4), p. 241-248, 2009.

Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. Coordenao de Controle de


Doenas. Controvrsias sobre o rastreamento mamogrfico. Disponvel em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa64_mamografia.htm. Acesso
em: 07 jun. 2011.

Silva, V. L.; Leal, M. C. C.; Marino, J. G.; Marques, A. P. O. Associao entre


carncia social e causas de morte entre idosos residentes no Municpio de
Recife, Pernambuco, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 24(5), p. 1013-1023,
2008.

Swedish Organised Service Screening Evaluation Group. Reduction in bre-


ast cancer mortality from organized service screening with mammography:
1. Further confirmation with extended data. Cancer Epidemiology, Biomarkers
& Prevention, 15(1), p.45-51, 2006.

Thuler, L. C. S.; Zardo, L. M.; Zeferino, L. C. Perfil dos laboratrios de


citopatologia do Sistema nico de Sade. Jornal Brasileiro de Patologia e Me-
dicina Laboratorial, 43, p. 103-114, 2007.

Viacava, F.; Souza-Jr, P. R.B.; Moreira, R. S. Estimativas da cobertura de ma-


mografia segundo inquritos de sade no Brasil. Revista de Sade Pblica,
43(Supl 2), p. 117-125, 2009.

Zeferino, L. C. O desafio de reduzir a mortalidade por cncer do colo do


tero. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 30(5), p. 213-215, 2008.

73
O cncer de colo do tero no Brasil1

Luiz Antonio Teixeira

As ltimas dcadas do sculo XIX marcam o desenvolvi-


mento de inovadoras tcnicas mdico-cirrgicas para o tratamen-
to de diferentes tipos de cncer. O desenvolvimento da anestesia
e das tcnicas de assepsia ocorrido anteriormente permitiram o
surgimento da mastectomia radical, contra o cncer de mama,
da histerectomia radical para frear o avano do cncer de colo
de tero e de cirurgias de cnceres do estmago. No entanto,
apesar desse avano nas tcnicas de tratamento, o controle dos
diversos tipos de cncer continuaria sendo, ainda por longo tem-
po, um grande desafio para a medicina.
Carente de um mtodo capaz de se antecipar ao problema, o
controle do cncer tinha na deteco precoce e na cirurgia suas
principais bases. Todavia, tumores internos, como os cnceres
de colo de tero, por sua difcil observao, eram ainda mais
difceis de serem diagnosticados ou tratados. O combate a esse
tipo de cncer tinha nas cirurgias radicais de extirpao do tero
e nas teraputicas de carter paliativo, os seus principais meios
de atuao. Alm disso, fatores de ordem moral e social contri
buam para agravar a situao, uma vez que muitas mulheres,
por presses da famlia ou pudor, deixavam de ir ao mdico ou

1
Pesquisa elaborada com auxlio financeiro do Programa de Bolsas de Produtividade
da Universidade Estcio de S e com recursos do Edital Papes VI (Fiocruz). Uma ver-
so inicial desse captulo foi publicada na revista Histria, cincia, sade Manguinhos.
O cncer de colo do tero no Brasil

s o faziam quando os sintomas atingiam nveis insuportveis,


casos em que o mal, j em estado avanado, no pode mais ser
curado. Num cenrio como esse, a busca de um diagnstico pre-
coce para tumores no colo era um privilgio para as poucas mu-
lheres que tinham acesso aos consultrios e que se submetiam
regularmente a exames ginecolgicos.
Esse quadro permaneceu praticamente inalterado nas pri-
meiras dcadas do sculo XX, mesmo com os avanos verificados
nos campos da ginecologia e da radioterapia aplicada ao cncer.
A situao somente comearia a mudar nos anos 1940, com a
disseminao da citologia esfoliativa (teste de Papanicolaou) e
da colposcopia, procedimento que permite a observao do colo
do tero por meio de um instrumento tico chamado colposc-
pio. Empregadas como mtodos de deteco precoce e, depois,
de preveno, essas tcnicas permitiriam estender a um nmero
cada vez maior de mulheres iniciativas eficazes de controle do
cncer cervical.
No Brasil, a difuso de mtodos preventivos e a ampliao de
seu arco de cobertura obedeceram lgica de desenvolvimento
de nossa sade pblica, percorrendo um longo e tortuoso cami-
nho. A preveno em larga escala do cncer ginecolgico expan-
diu-se lentamente pelas diversas regies do pas e, ainda assim,
de maneira bastante desigual. As primeiras iniciativas datam dos
anos 1960, mas foi somente a partir da dcada seguinte, com a
adoo de campanhas de rastreamento, e, posteriormente, com
a formatao de um programa nacional de controle da doena,
que aes permanentes e de maior envergadura se tornaram re-
alidade.
Nas ltimas dcadas, uma profuso de estudos acadmicos
internacionais, notadamente nas reas da sade coletiva, da so-
ciologia e da histria das cincias, vem se debruando sobre os
vrios aspectos relacionados ao cncer de colo. Com diferen-
tes perspectivas e abordagens, essas pesquisas tm incorporado

76
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

significativas contribuies ao tema. Dos diversos assuntos trata-


dos por esses trabalhos, os mais recorrentes tm sido os proble-
mas enfrentados no recrutamento e na formao de citotcnicos
(Casper e Clarke, 1988); as dificuldades para a padronizao da
leitura das lminas de Papanicolaou; a organizao, os custos e a
eficcia das campanhas de rastreamento (Hakama et al., 1985);
o papel dos laboratrios nos programas de preveno e controle
da doena (Singleton, 1998); os efeitos do teste de Papanicola-
ou sobre o imaginrio e as representaes sociais de populaes
comunitrias (Gregg, 2003); e, por fim, a evoluo dos conheci-
mentos e prticas relacionados enfermidade (Lwy, 2011).
Especificamente sobre o Brasil e a Amrica Latina, inves-
tigaes recentes vm abordando as peculiaridades e formas
diferenciadas de desenvolvimento das tcnicas de controle da
doena nessas regies. Um trabalho pioneiro foi publicado pela
pesquisadora argentina Yolanda Eraso, que, ao estudar os ca-
sos de Brasil e Argentina, demonstrou como esses pases, at
a dcada de 1960, seguiram trajetria diversa daquela adotada
na maior parte do mundo ocidental, com o emprego frequen-
te da colposcopia em vez do Papanicolaou como exame
inicial para o diagnstico de cncer do colo do tero (Eraso,
2010). Eraso mostra que o interesse pela colposcopia nasceu
da colaborao estabelecida por ginecologistas alemes com
seus congneres argentinos e brasileiros no perodo anterior
Segunda Guerra. Encerrado o conflito, esse intercmbio seria
retomado, contribuindo para consolidar a tcnica colposcpica
como principal meio de deteco do cncer de colo uterino por
esses pases.
Um ano aps o lanamento do trabalho de Eraso, veio a p-
blico um estudo que elaboramos em parceria com a historiadora
Ilana Lwy. Seguindo a mesma linha de investigao emprega-
da pela pesquisadora argentina, procuramos recuperar o pro-
cesso de utilizao da colposcopia e da citologia pela medicina

77
O cncer de colo do tero no Brasil

brasileira, chamando a ateno para o fato de que a longa per-


manncia da primeira como modelo de preveno do cncer
de colo do tero esteve ligada s configuraes assumidas his-
toricamente por nossa sade pblica e pela medicina do pas.
Com isso, buscamos demonstrar que a deteco precoce desse
tipo cncer encontrou na colposcopia sua forma mais adequada
durante o perodo em que o controle da enfermidade esteve a
cargo principalmente da medicina privada e de iniciativas filan-
trpicas de curto alcance. A adoo do exame de Papanicolaou,
ao contrrio, somente assumiu o protagonismo quando a doen-
a foi reconhecida como um problema de sade pblica e as
fragilidades do sistema vieram tona. Por ser capaz de atingir
um nmero muito maior de pessoas, e a um custo menor, a ci-
tologia esfoliativa tornou-se a partir de ento o centro das aes
preventivas (Teixeira e Lwy, 2011).
A despeito de nossa j longa tradio com experincias de
controle, o cncer de colo uterino continua sendo um grave pro-
blema de sade pblica no Brasil e na Amrica Latina, uma das
regies com maior incidncia da enfermidade no mundo. Asso-
ciado principalmente infeco pelo HPV (papiloma vrus hu-
mano), denominao dada a um grupo de vrus na maioria das
vezes transmitido por relaes sexuais desprotegidas, o cncer
de colo est tambm ligado a fatores como nmero de parcei-
ros sexuais, tabagismo e condies de higiene. De forte cono-
tao social, tais fatores amplificam o risco da doena entre os
segmentos populacionais menos favorecidos, determinando sua
associao com baixos nveis de renda e de escolaridade (Guerra
et al., 2005)
No toa que o cncer de colo hoje reconhecido como
uma doena da pobreza e do atraso, tendo em vista que j se co-
nhecem os mtodos para sua preveno e controle. No Brasil, ele
o segundo tipo de cncer mais comum na populao feminina,
sendo superado apenas pelo de mama, e corresponde quarta

78
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

causa de morte por cncer entre mulheres no pas (Brasil, 2011).


Suas vtimas principais so as mulheres das camadas mais pobres,
justamente aquelas que enfrentam maior dificuldade de acesso
aos servios de sade (Thuler, 2008).
O presente captulo busca fornecer um amplo painel sobre
o cncer de colo do tero no Brasil, investigando as peculiarida-
des que marcaram historicamente o combate doena no pas.
Com isso, pretendemos oferecer no apenas uma contribuio
literatura sobre o tema, mas subsidiar o debate sobre as aes
atualmente empregadas em seu controle e as razes da renitente
persistncia da enfermidade em nossos ndices epidemiolgicos.

O diagnstico do cncer de colo do tero na Europa


e Estados Unidos

At o incio dos anos 1920, as alternativas disponveis para


o combate ao cncer de colo uterino praticamente restringiam-
-se s tcnicas de cauterizao do tumor e de ablao parcial
ou total do tero. Entretanto, no alvorecer da segunda dcada
do sculo, novos caminhos para o controle da doena comea-
vam a se descortinar nos centros europeus e norte-americanos
de pesquisa.
Em 1924, um ginecologista alemo chamado Hans Hinsel-
mann desenvolveu um aparelho para a observao visual do colo
do tero. Batizado de colposcpio, o instrumento era um tipo de
lupa binocular adaptada para a identificao de alteraes celu-
lares na crvice e de outras patologias ginecolgicas. Em 1933,
nove anos depois da descoberta de Hinselmann, foi a vez de ou-
tro ginecologista, dessa feita o austraco Walter Schiller, anun-
ciar uma nova tcnica. Schiller demonstrou que o diagnstico
de anomalias cervicais podia ser obtido mais facilmente com a
colorao do colo do tero por uma soluo de iodo (lugol), vis-
to que as regies alteradas no eram impregnadas pelo lquido e

79
O cncer de colo do tero no Brasil

mantinham a sua colorao inalterada. O emprego combinado


da colposcopia e da colorao de lugol, quando bem realizado,
permitia a identificao de leses precursoras e de pequenas
leses malignas passveis de cauterizao (Lwy, 2011). As duas
tcnicas foram adotadas na Alemanha, ustria e Sua durante
a dcada de 1930, mas no chegaram a se expandir para outros
pases. A nica exceo foi a Amrica Latina, que sofria forte in-
fluncia da cincia praticada na Alemanha nesse perodo.2
Mais ou menos na mesma poca, mas trabalhando numa
perspectiva diversa, o mdico grego George Papanicolaou obser-
vou que um exame acurado dos esfregaos retirados do colo do
tero podia revelar a presena de leses potencialmente cance-
rosas. Radicado nos Estados Unidos, Papanicolaou publicou, em
1941, em parceria com o patologista norte-americano Herbert
Traut, seu primeiro trabalho sobre a nova tcnica (Papanicola-
ou e Traut, 1941). Chamado de teste de Papanicolaou, o novo
mtodo foi concebido como um procedimento preliminar de
investigao, devendo ser completado por outros exames mais
especficos colposcopia e bipsia dirigida , quando a anlise
dos esfregaos indicasse a presena de anomalias pr-cancerosas.
Mesmo enfrentando algumas dificuldades tcnicas iniciais, o
estudo de Papanicolaou e Traut propagou-se rapidamente entre
a comunidade mdica ocidental. Por ser um mtodo de baixo
custo e no invasivo, logo se tornou um instrumento indispen-
svel para o diagnstico precoce de leses no colo do tero e,
consequentemente, para a preveno do cncer nessa regio
(Casper e Clarke, 1988). A partir dos anos 1940, a trade cito-
logia, colposcopia e bipsia caracterizou o modelo clssico de
controle preventivo da doena em grande parte do chamado

2
Sobre o movimento mdico-cientfico germnico e francs e sua influncia na Am-
rica Latina e Brasil, ver S, 2009. Sobre a migrao da colposcopia para a Amrica
Latina, ver Eraso, 2010.

80
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

mundo desenvolvido. As mulheres iam a seus ginecologistas ou


a ambulatrios preventivos e efetuavam o teste Papanicolaou.
Caso fosse observada alguma anormalidade em seu exame, lhe
era indicada a elaborao de uma colposcopia. No caso de ainda
haver dvidas, ou de existncia de anomalias visveis, uma bip-
sia localizada era prescrita.
Na dcada seguinte, a difuso do Papanicolaou permitiu o
advento das primeiras campanhas de rastreamento populacional
para a deteco do cncer de colo, depois transformadas em pro-
gramas nacionais em vrios pases europeus (Lwy, 2011).

As primeiras iniciativas no Brasil

No Brasil, o cncer de colo de tero, durante longo tempo,


mereceu pouca ateno dos especialistas. De meados do sculo
XIX ao incio do XX, eram raros os artigos sobre a enfermidade
nos peridicos mdicos do pas. Os poucos trabalhos publicados
tinham como temas principais as possibilidades de diagnstico,
as tcnicas de amputao do tero e as terapias que utilizavam
substncias abrasivas para cauterizar o tumor (Gurgel, 1903).
Nessa poca, as chances de cura eram praticamente nulas, li-
mitando-se aos casos de tumores localizados e ainda em estgio
inicial. Os demais, principalmente quando o mal j havia se es-
palhado para outros tecidos e rgos, eram geralmente conside-
rados incurveis.
A maior parte das mulheres com cncer de colo no era
submetida a nenhum tipo de tratamento, j que a grande maio-
ria no tinha acesso aos consultrios mdicos. Muitas morriam
vitimadas pela doena sem nem mesmo saber as causas de seu
sofrimento ou as formas de minor-lo. Para quem buscava trata-
mento, as alternativas eram as clnicas e consultrios privados,
que recebiam as classes mais favorecidas, ou as instituies mutu-
alistas e filantrpicas, como as Santas Casas de Misericrdia, que

81
O cncer de colo do tero no Brasil

atendiam o restante da populao. O sistema pblico de sade


no era direcionado s doenas crnico-degenerativas, restrin-
gindo-se ao combate de epidemias e regulamentao sanitria
das reas urbanas.3
Apesar de tudo, o interesse pela doena cresceu nas primei-
ras dcadas do sculo XX, impulsionado pelas discusses mais
gerais sobre o cncer4 e pelo desenvolvimento da radioterapia e
das tcnicas de histerectomia radical. Nesse perodo, os mdicos
se dividiam entre os que defendiam como mtodo teraputico a
adoo de uma dessas tcnicas ou a combinao das duas. E ha-
via tambm aqueles que, a exemplo do mdico Fernando Maga-
lhes, advogavam o emprego de substncias radioativas como o
mesotrio (istopo do rdio), descoberto em 1905 (Magalhes,
1915). Seja qual fosse o mtodo a ser utilizado, existia um rela-
tivo consenso entre os especialistas de que, em razo da inexis-
tncia de uma teraputica eficaz, a melhor maneira de controlar
o cncer de colo era o incentivo ao diagnstico precoce, o que
possibilitaria o tratamento dos casos iniciais por meio de cirurgia
ou radioterapia (Teixeira, Porto e Noronha, 2012).
Embora, neste ltimo caso, a avaliao estivesse correta, os
parcos conhecimentos sobre o desenvolvimento da enfermida-
de fazia com que os mdicos acreditassem que a procura por
tratamento to logo aparecessem os primeiros sintomas san-
gramento anormal, dores etc. fosse suficiente para estancar a
evoluo da doena. A percepo de que mesmo estas mulheres
j pudessem ser portadoras de um cncer em estgio avanado e,
por isso mesmo, imune s possibilidades teraputicas ento exis-
tentes, ainda levaria algum tempo para se afirmar (Lwy, 2011).

3
Sobre a transformao do cncer em problema de sade pblica, ver Teixeira,
2010.
4
Sobre o desenvolvimento das preocupaes sociais com o cncer, ver o trabalho
pioneiro de Patrick Pinel (Pinel, 1992).

82
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Em fins da dcada de 1930, esse modo de pensar ainda se


fazia presente. Um exemplo disso pode ser encontrado numa
comunicao apresentada pelo cirurgio Nabuco de Gouveia
Sociedade Brasileira de Ginecologia no ano de 1938. Citan-
do sua experincia de trabalho em centros de pesquisa euro-
peus e norte-americanos, Gouveia enfatizava a necessidade de
conscientizar as mulheres de seu importante papel na deteco
precoce do cncer ginecolgico, uma vez que somente elas po-
diam identificar os primeiros sinais da doena e relat-los ao
mdico antes que o mal se propagasse. Em apoio a sua tese, o
autor citava o exemplo da Sua, onde era comum a produo
de folhetos sobre a enfermidade para serem distribudos em
ambulatrios, clnicas, hospitais, fbricas e escolas, alm de r-
gos de classe que contassem com a presena do sexo femini-
no. Em linguagem acessvel, o material explicava a ocorrncia
dos primeiros sintomas e como eles podiam ser identificados,
alertando para que fossem comunicados ao mdico assim que
surgissem (Gouveia, 1938).

O Instituto de Ginecologia da Universidade do Brasil

O processo de renovao da ginecologia que, desde os anos


1920, vinha impactando as medicinas europeia e norte-america-
na, comeou a marcar presena no Brasil na segunda metade da
dcada seguinte, quando vieram a pblico os primeiros estudos
acadmicos brasileiros sobre a utilizao da colposcopia na pre-
veno do cncer de colo. Esse movimento veio tambm acom-
panhado de importantes mudanas institucionais, como a que
resultou na criao da ctedra de ginecologia da Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro em 1936. O concurso para chefiar a
nova disciplina, at ento subordinada cadeira de cirurgia, foi
vencido pelo mdico Arnaldo de Moraes. Num sinal inequvoco
dos novos temos, a prova do concurso consistiu na identificao

83
O cncer de colo do tero no Brasil

de leses cervicais por meio da observao ao colposcpio (Tei-


xeira e Lwy, 2011; Lana, 2012).
Quando decidiu se candidatar ctedra, Arnaldo de Moraes
j era um ginecologista conhecido e respeitado. Em 1927, com
a ajuda de uma bolsa da Fundao Rockfeller, conclura especia-
lizao na John Hopkins University, nos Estados Unidos. Tinha
tambm trabalhado com Hinselman na Alemanha, onde apren-
deu a manejar as tcnicas de colposcopia e conquistou consi-
dervel prestgio profissional.5 No mesmo ano de seu ingresso
na faculdade, criou os Anais Brasileiros de Ginecologia (mais tarde
Jornal Brasileiro de Ginecologia) e foi um dos fundadores da Socie-
dade Brasileira de Ginecologia.
frente da ctedra, uma das primeiras iniciativas de Moraes
foi a organizao de uma clnica para a disciplina. Inicialmente
localizada no Hospital Estcio de S, ela foi idealizada como uma
instituio de ponta, capaz de atrair pesquisadores interessados
nas novas tcnicas diagnsticas que vinham sendo desenvolvidas
nos pases de medicina mais avanada.
O cncer de colo do tero era um dos carros-chefes da ins-
tituio. Para liderar os estudos nessa rea, Moraes mandou vir
da Universidade de Berlim o ginecologista Joo Paulo Rieper,
que aqui chegou em 1939. Rieper tambm havia estudado col-
poscopia com Hinselmann e ficou encarregado de introduzir a
nova tcnica na clnica. Alm do colposcpio, trazia consigo a
prtica de observao da crvice e um profundo conhecimento
da intrincada classificao de anomalias do colo elaborada pelo
ginecologista alemo (Teixeira e Lwy, 2011).

5
Quando do falecimento de Moraes, em 1961, o prestigioso jornal Zentralblatt fr
Gynkologie (83, jahrgang, 1961 Heft 43, p. 1701) homenageou o mdico brasileiro
com um necrolgico em que se dizia ter perdido a ginecologia alem um amigo fiel,
com alta capacidade cientfica, mdica e humana.

84
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

O primeiro trabalho de Rieper, afirmando a importncia da


colposcopia para a deteco precoce do cncer de colo do tero,
veio a lume dois anos depois de sua chegada ao Brasil. Na con-
cluso do artigo, escrito em parceria com Jos de Castro Sthel
Filho, ele alertava:

necessria uma campanha educacional do povo e


dos mdicos, o emprego sistemtico da colposcopia
de Hinselmann e da prova de Schiller, a instalao de
maior nmero de preventrios especiais facilmente
acessveis e gratuitos e, finalmente, enfermeiras visita-
doras que garantam um controle constante das doen-
tes (Rieper e Sthel Filho, 1941, p.77).

Em sua tese de doutoramento, publicada em 1942, Rieper


analisou os usos da colposcopia no diagnstico de doenas gine-
colgicas. Nesse mesmo ano, outro assistente da clnica, Antnio
Vespasiano Ramos, publicou em sua tese de docncia a primeira
referncia que se tem notcia no Brasil sobre o uso da citologia
esfoliativa como mtodo de diagnstico precoce de cnceres no
colo do tero (Ramos, 1942). Isso, apenas um ano aps a divul-
gao do trabalho de Papanicolaou.
A aglutinao de especialistas com domnio nas diferentes tc-
nicas de diagnstico foi fundamental para o delineamento do per-
fil da clnica (Teixeira e Lwy, 2011). Sob o comando de Moraes
e seus assistentes, a unidade experimentou rpida expanso. Em
1942, suas instalaes foram transferidas para o Hospital Moncor-
vo Filho, onde at hoje funciona. Cinco anos depois, transformou-
-se no Instituto de Ginecologia da Universidade do Brasil, atual
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). A fim de conso-
lidar os estudos sobre o cncer cervical, foi criado, em 1948, o
Ambulatrio Preventivo do Cncer Ginecolgico, concebido para
atuar como um centro de pesquisas e de atendimento ao pblico.

85
O cncer de colo do tero no Brasil

Moraes e seus colaboradores argumentavam que o emprego


sistemtico de colposcopia, citologia e bipsia no ambulatrio
elevava consideravelmente as chances de deteco precoce de
leses na crvice, isso porque cada uma dessas tcnicas permitia
a identificao de diferentes atipias celulares do colo (Moraes,
1948). A opo pelo modelo triplo tinha por base a adoo da
colposcopia e da citologia em todos os exames preventivos, assim
como a realizao de bipsias dos casos suspeitos ao colposcpio
(Teixeira e Lwy, 2011).
O Instituto de Ginecologia do Rio de Janeiro foi pioneiro
no Brasil no uso da colposcopia como primeiro escrutnio e da
citologia como exame complementar para a identificao de le-
ses e tumores no colo (Teixeira e Lwy, 2011). Seguindo seu
exemplo, outras instituies, como o Posto de Ginecologia da
Cruz Vermelha de Belo Horizonte, MG, (1944), o Ambulatrio
de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, SP,
(1950) e o Centro de Triagem de Cncer de Colo do tero do
Instituto do Cncer, RJ, (1952) tambm adotaram o modelo tri-
plo no rastreamento desse tipo de cncer.
Em trabalho recente, a historiadora Vanessa Lana sustenta
que, juntamente com o Instituto de Belo Horizonte e o Hospi-
tal Aristides Maltez, de Salvador, BA, o Instituto de Ginecologia
esteve na vanguarda de uma rede para a troca de informaes e
disseminao de iniciativas voltadas para o controle preventivo
do cncer cervical no Brasil. Tal rede teria tido importante pa-
pel na posterior expanso das aes de controle da doena, que
ocorreriam com as campanhas de rastreamento (Lana, 2012).
A expanso do modelo triplo encontrou um forte aliado na
atuao dos tcnicos do instituto em prol da institucionalizao
da colposcopia e da citologia no pas. A vinda do prprio Hinsel-
man ao Brasil e o envio de pesquisadores brasileiros ao exterior
para aprender a nova tcnica colposcpica tambm ajudaram a
consolidar e expandir a especialidade (Teixeira e Lwy, 2011).

86
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Nos anos 1950, o grupo liderado por Arnaldo de Moraes


trabalhou intensamente para a consolidao de seu campo pro-
fissional, investindo na produo de artigos e na realizao de
encontros de especialistas do setor. Em 1956, Moraes e a mdica
Clarice do Amaral Ferreira, que vinha colaborando com o insti-
tuto, criaram a Sociedade Brasileira de Citologia, que dois anos
depois organizou o seu primeiro simpsio nacional. Ainda em
1958, foi a vez da Sociedade Brasileira de Colposcopia, fundada
sob a liderana de Clovis Salgado e do prprio Moraes. As duas
instituies tiveram papel fundamental na institucionalizao
das prticas de preveno do cncer cervical no pas.
A partir da atuao pioneira do Instituto de Ginecologia da
Universidade do Brasil, o emprego do binmio colposcopia/ci-
tologia na busca de alteraes malignas do colo tornou-se con-
senso entre os ginecologistas. A grande novidade que, nos anos
1960, a colposcopia perderia espao para o teste de Papanicola-
ou, alado condio de grande protagonista das campanhas de
preveno e controle da doena no pas.6

As primeiras campanhas

Os primrdios de uma poltica nacional de controle do cn-


cer no Brasil remontam ao ano de 1942, quando foi criado o
Servio Nacional do Cncer. O SNC era formado pelo Instituto
de Cncer (atual Inca) e a Campanha Nacional Contra o Cn-
cer (CNCC), esta constituda por uma rede de hospitais estaduais
e filantrpicos e instituies da sociedade civil as ligas con-
tra o cncer que contavam com recursos do governo federal
para prestar assistncia aos doentes e desenvolver programas

6
Enquanto prevaleceu o modelo inaugurado pelo Instituto de Ginecologia, muitos
mdicos viam o Papanicolaou como um exame coadjuvante, a ser utilizado somente
quando da observao de alteraes no exame colposcpico (Teixeira e Lwy, 2011).

87
O cncer de colo do tero no Brasil

educativos. A atuao do Instituto Nacional de Cncer no Distri-


to Federal e as aes em mbito regional patrocinadas por hos-
pitais e ligas caracterizaram as iniciativas de controle do cncer
no Brasil at a dcada de 1960 (Teixeira, 2009).
Especificamente em relao ao cncer de colo uterino, o
perodo foi marcado por um modelo de ateno oportunstico,
no qual mulheres que iam aos consultrios por diversos moti-
vos eram recrutadas para investigao de tumores na crvice. O
atendimento era feito em laboratrios ginecolgicos de universi-
dades, consultrios privados ou conveniados a servios de sade
dos institutos de penso e em hospitais e ambulatrios pblicos
ou filantrpicos patrocinados pelo Servio Nacional do Cncer.
Em 1957, o Rio de Janeiro contava com dez ambulatrios
preventivos (Coutinho, 1957). Servios similares tambm exis-
tiam nas capitais dos estados mais desenvolvidos, como So Pau-
lo, Bahia e Minas Gerais. O alcance dessas iniciativas, entretan-
to, nunca foi muito expressivo. Em meados da dcada de 1970,
quase 90% das mulheres cariocas ainda no tinham acesso aos
servios de preveno do cncer de colo do tero (Rieper, Mal-
donado e Leite, 1977).
A fim de ampliar a cobertura, os ginecologistas mais identifi-
cados com a colposcopia sugeriram a transformao de cada pos-
to ginecolgico num centro mdico voltado para a identificao
precoce da doena. Para que isso fosse possvel, diziam eles, seria
necessrio investir maciamente na formao de mdicos espe-
cializados na tcnica colposcpica (Salgado e Rieper, 1970). Na
prtica, esse modelo jamais seria levado adiante, pois, cada vez
que se falava em expanso da cobertura, a opo pelo Papanico-
laou como exame padro se impunha quase que naturalmente,
visto ser ele uma tcnica de baixo custo, feita rapidamente, e sem
a necessidade de mdicos especialistas ou custosas aparelhagens
de preciso. Permitia, alm disso, o exame de um nmero muito
maior de mulheres num curto espao de tempo, facilitando a

88
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

criao de postos volantes e a organizao de campanhas pon


tuais de preveno.
As primeiras iniciativas de emprego em larga escala da tc-
nica citolgica no Brasil datam do incio dos anos 1960. A partir
dessa poca, o objetivo primordial dessas iniciativas deixaria de
ser o recrutamento de pacientes que frequentavam os servios
de sade por necessidades diversas. Agora, a palavra de ordem
era convencer as mulheres a fazer o Papanicolaou nos postos ou
mesmo levar o exame at elas.
No Rio de Janeiro, uma instituio voltada para a assistncia
social de crianas e mulheres carentes, criada em 1956 por Sarah
Kubitschek mulher do ex-governador de Minas Gerais (1951-
1955) e ento presidente da Repblica, Juscelino Kubitschek
(1956-1961) , a Fundao das Pioneiras Sociais, havia inaugu-
rado, em 1957, o Centro de Pesquisas Luiza Gomes de Lemos,
especializado no estudo de problemas ginecolgicos. No mbito
desse instituto, foi instalado um servio ambulatorial de preven-
o do cncer de colo que assumiu a organizao de campanhas
volantes de controle da doena no estado.
Na dcada de 1970, a Fundao iria se transformar numa ins-
tituio de grande porte e expandir suas atividades para vrios
estados (Temperini, 2012). Ainda na dcada anterior, as Pionei-
ras passaram a manter uma frota de unidades mveis de sade
que percorria a capital e localidades do interior realizando cole-
tas de Papanicolaou. A instituio teve um papel reconhecido no
combate ao cncer ginecolgico no apenas por suas campanhas
muitas delas feitas em parceria com outras organizaes ,
mas tambm por sua atuao na formao de tcnicos capazes
de viabilizar os seus projetos. Criada em 1968, a escola de for-
mao de citotcnicos das Pioneiras Sociais foi precursora nesse
tipo de iniciativa, servindo como modelo para a organizao de
cursos de capacitao desses profissionais em outras regies do
pas (Teixeira, Porto e Sousa, 2012; Temperini, 2012).

89
O cncer de colo do tero no Brasil

Outra instituio relevante desse perodo, que atuou na ela-


borao de campanhas contra o cncer ginecolgico, foi o Hos-
pital Aristides Maltez, da Bahia. Pertencente Liga Baiana de
Combate ao Cncer, o hospital, no incio, adotava a colposcopia
como primeiro exame. A opo pelo Papanicolaou veio a partir
de 1955, com o crescimento de suas atividades. O Maltez pas-
sou a investir em postos provisrios no interior do estado com
o intuito de receber as mulheres que optassem pela utilizao
do Papanicolaou como exame inicial. As lminas eram coletadas
nos postos regionais e lidas na sede do hospital em Salvador. O
recurso colposcopia era feito para os casos suspeitos ou para
sanar dvidas. A partir de meados dos anos 1960, a atuao do
hospital se ampliou com o estabelecimento de uma rede de uni-
dades de coleta nos municpios do Recncavo Baiano. Com fun-
cionamento intermitente, estes postos realizavam aes pontuais
de preveno doena (Lana, 2012).

As experincias de Pinotti e Sampaio Ges


em So Paulo

Os primeiros programas de rastreamento populacional do


cncer de colo do tero haviam surgido nos Estados Unidos e na
Europa ainda nos anos 1950 (Lwy, 2010). Na dcada seguinte, a
Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) passou a conside-
rar a enfermidade um grave problema de sade pblica na Am-
rica Latina. De forma geral, os diagnsticos patrocinados pela
Opas e a Organizao Mundial de Sade (OMS) denunciavam
um quadro sanitrio preocupante na regio, caracterizado por
baixa cobertura assistencial e disseminao de doenas tpicas da
pobreza (OEA, 1961).
No caso especfico do cncer de colo do tero, a Opas pro-
punha como alternativa de controle a organizao de campa-
nhas de longo alcance em todo o continente latino-americano.

90
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Essa posio vinha reforar a opinio dos especialistas brasileiros


empenhados na disseminao do rastreamento baseado no Pa-
panicolaou como forma mais eficaz de enfrentamento da doen-
a. Nesse contexto, aes inspiradas nos exemplos das Pioneiras
Sociais e do Hospital Aristides Maltez tornar-se-iam cada vez mais
comuns no Brasil.
Em 1965, sob a liderana do mdico Jos Aristodemo Pinot-
ti, um amplo programa de controle do cncer de colo uterino
foi iniciado na regio de Campinas, no interior de So Paulo.
Especializado em ginecologia na Europa, Pinotti era um defen-
sor de polticas pblicas de sade especialmente dedicadas s
mulheres. Seu plano previa tornar o combate ao cncer gineco-
lgico em Campinas um programa de aes permanentes para o
controle da doena (Pinotti & Zeferino, 1987).
Vinculado ao departamento de Ginecologia e Obstetrcia
da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), e contando
com o auxlio tcnico da Opas, o programa liderado por Pinot-
ti introduziu uma metodologia inovadora para a preveno do
cncer de colo. A fim de dinamizar o rastreamento e aumentar
a cobertura, a coleta de Papanicolaou era feita por profissionais
de sade sem formao mdica, alocados em unidades criadas
para este fim, em postos municipais e estaduais de sade. To-
das as mulheres atendidas pelo programa faziam o teste. Pinotti
tambm investiu na formao de citotcnicos e um laboratrio
central foi organizado apenas para a leitura das lminas. O pro-
grama foi original em diversos aspectos e deixou como legado
a montagem de uma extensa rede de cooperao envolvendo a
universidade, postos de sade, hospitais e instituies filantrpi-
cas (Pinotti e Zeferino, 1987).
Outras iniciativas pioneiras em So Paulo seguiram a vere-
da aberta pelo programa de Campinas. Em 1967, a partir de
um convnio com a Secretaria Estadual de Sade, foi criado,
no Hospital Filantrpico So Camilo, o Instituto So Camilo de

91
O cncer de colo do tero no Brasil

Preveno e Tratamento do Cncer Ginecolgico, cuja direo


foi entregue ao ginecologista Joo Carlos Sampaio Ges Junior.
O convnio previa o repasse de verbas e a alocao de dois mdi-
cos da secretaria para o instituto. Sob a batuta de Sampaio Ges,
o So Camilo inaugurou o primeiro servio de deteco em mas-
sa do cncer ginecolgico da cidade de So Paulo.
J no ano seguinte, e mais uma vez contando com a ajuda
financeira do governo do estado, Ges fundou o Instituto Brasi-
leiro de Estudos e Pesquisas em Obstetrcia e Ginecologia (Ibe-
pog), uma entidade privada sem fins lucrativos, voltada para a
promoo de estudos e aes relacionadas ao controle do cncer
de colo. Nos anos seguintes sua criao, o Ibepog patrocinaria
diversas aes de controle do cncer de colo em So Paulo. Em
1970, por exemplo, uma campanha iniciada em So Caetano do
Sul colocou em prtica o mesmo modelo do programa de Cam-
pinas: rastreamento primrio por Papanicolaou, paramdicos
na coleta do exame e anlise das lminas num centro mdico
criado pela prefeitura. O recrutamento das mulheres era feito
por propaganda ou at mesmo por busca ativa. Aquelas que ne-
cessitavam de tratamento eram encaminhadas para os hospitais
de cncer do estado. Em trs anos, o programa atendeu 51.227
mulheres (Capucci, 2003).

O rastreamento se expande

No incio dos anos 1970, a nfase na preveno e na ateno


primria como aes primordiais no campo da sade, em espe-
cial nos pases em desenvolvimento, comeava a ganhar corpo e
a se consolidar nos fruns internacionais do setor. Na Amrica
Latina, esse movimento era liderado pela Opas e vinha acom-
panhado da defesa do planejamento das aes em sade e do
combate prioritrio s doenas tpicas da pobreza, entre elas pa-
tologias transmissveis e evitveis.

92
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

No Brasil, essas ideias foram abraadas tanto pelos sanitaris-


tas reunidos no movimento pela reforma sanitria7, como pelos
tcnicos ocupados com a formulao das polticas do Ministrio
da Sade. As aes desses dois grupos, distintos entre si, acaba-
ram por convergir no sentido de ampliar a assistncia s popula-
es menos favorecidas e de estender as aes bsicas de sade.
Nesse contexto, o cncer de colo uterino passava a ser encarado
como uma questo premente de sade pblica por um nmero
cada vez maior de especialistas, tornando-se presena obrigat-
ria nas agendas de instituies filantrpicas e do Poder Executi-
vo nos trs nveis de governo. Ao longo da dcada, as aes de
combate ao cncer cervical continuariam a se expandir.
Um exemplo da importncia que o cncer ginecolgico e,
particularmente, o Papanicolaou adquiriram nessa poca pode
ser encontrado numa petio que a Associao Paulista de Com-
bate ao Cncer encaminhou ao Ministrio do Trabalho, em 1970,
solicitando a incluso do teste na lista de exames obrigatrios
para ingresso no servio pblico. Perdida em meio burocracia
da pasta, a iniciativa seria retomada trs anos depois pelo gineco-
logista Alberto Coutinho, do Instituto Nacional de Cncer (Inca).
Na poca, um projeto de lei redigido pelo mdico chegou ser en-
caminhado ao Ministrio da Sade.8 A proposta de Coutinho era
ainda mais ambiciosa, pois estendia a obrigatoriedade do exame
para admisso em empregos privados, emisso de documentos e
at concesso de emprstimos, entre outras atividades. Mesmo

7
Iniciada nos anos 1970, a luta de diversos setores sociais por reformas na sade iria
desaguar, na dcada seguinte, num vigoroso movimento pela reforma sanitria. For-
mado por sanitaristas e outros profissionais da rea mdica, e tendo como princpios
bsicos os lemas sade e democracia e sade para todos, esse grupo esteve na vanguarda
das transformaes que dariam origem ao Sistema nico de Sade (SUS). Previsto
na Constituio de 1988, o SUS poria fim tradicional diviso entre a medicina pre-
videnciria e a sade pblica no pas.

Ver Arquivo do Ministrio da Sade, Coreg, Caixa 569, mao 2402-2496.


8

93
O cncer de colo do tero no Brasil

contando com o apoio da Diviso Nacional do Cncer e das li-


gas de combate doena, seu projeto foi considerado invivel
e acabou sendo abandonado. De qualquer maneira, o episdio
demonstra o grau de importncia que a preveno do cncer de
colo havia adquirido no seio da classe mdica, isso numa poca
em que as aes de sade de carter preventivo eram considera-
das obrigatrias apenas para as doenas transmissveis.
Na metade dos anos 1970, a adoo de campanhas de ras-
treamento baseadas no uso do teste de Papanicolaou j era con-
senso entre os cancerologistas brasileiros. Para tanto, haviam
certamente concorrido a consolidao da tcnica em nvel in-
ternacional e os bons resultados obtidos, com seu emprego em
larga escala, por diversos programas estaduais.
Em 1975, o estado de So Paulo iniciou um programa per-
manente de preveno do cncer de colo do tero inspirado em
suas experincias anteriores em Campinas e tambm na capital.
Organizado pela Fundao Centro de Pesquisa em Oncologia
(FCPO), instituio criada por Sampaio Ges em 1974 e por ele
dirigida, o programa possua uma extensa rede integrada de
coleta de Papanicolaou, formada por postos de sade estaduais
e municipais, consultrios privados e at unidades mveis (ni-
bus e vages de trens). A leitura dos exames era feita na prpria
FCPO e os tratamentos e cirurgias encaminhados para o hospital
do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC), sucessor
do Ibepog (Capucci, 2003). Posteriormente, um novo programa
foi implementado para atender a Zona Leste da capital (Ges
Junior et al., 1979).
Em nvel nacional, as aes de combate ao cncer ganharam
impulso com o lanamento, em setembro de 1973, do Programa
Nacional de Controle do Cncer (PNCC). Subordinado Divi-
so Nacional do Cncer do Ministrio da Sade, ento dirigida
por Sampaio Ges, o PNCC foi concebido como um instrumen-
to de coordenao e planejamento das iniciativas de combate

94
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

doena. Inicialmente, foi feito um levantamento das instalaes


e equipamentos existentes no pas que eram utilizados no con-
trole do cncer. Esse estudo deu origem a um plano para equi-
par as unidades pblicas e privadas do instrumental necessrio
a suas funes. O PNCC foi financiado com recursos previstos no
II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND), lanado no final
de 1974. Para a sua execuo, foram reservados CR$ 220 milhes,
ou U$ 37 milhes, segundo a cotao da moeda americana na
poca (Capucci, 2003).
No PNCC, a preveno ao cncer de colo mereceu ateno
prioritria. Por intermdio de um convnio com a Opas, o go-
verno patrocinou cursos para a formao de citotcnicos; esti-
mulou a normatizao dos registros da doena; auxiliou cam-
panhas de rastreamento desenvolvidas por secretarias estaduais
de sade, hospitais do cncer e organizaes da sociedade civil
(Lago, 2004). A fim de atrair o capital privado, foi institudo o
reembolso de todos os procedimentos realizados por hospitais
e laboratrios particulares. Segundo tcnicos da rea, a medida
teria sido fundamental para a difuso do Papanicolaou.9
No mbito do Ministrio da Previdncia Social, iniciativa
similar ao PNCC seria adotada com a criao do Programa de
Controle do Cncer (PCC), que vigorou de 1976 a 1980. O PCC
pretendia articular a preveno e o tratamento do cncer pela
medicina previdenciria com a rede de ambulatrios e hospi-
tais da sade pblica. Sua contribuio mais importante foi a
universalizao formal dos procedimentos de controle do cn-
cer, o que, ao menos teoricamente, permitia a qualquer cida-
do dispor de tratamento gratuito pelo sistema previdencirio

9
Sobre a importncia do financiamento pblico dos exames realizados pela inicia-
tiva privada na popularizao do Papanicolaou, ver o depoimento de Edmur Flavio
Pastorelo ao programa de Histria Oral do Projeto Histria do Cncer Atores,
Cenrios e Polticas Pblicas (Brasil, 2012).

95
O cncer de colo do tero no Brasil

(Teixeira, Porto e Noronha, 2012). Vistos em conjunto, tanto


o PNCC quanto o PCC deixaram como herana a introduo da
ideia de planejamento integrado como princpio fundamental
das polticas de combate ao cncer no pas (Teixeira, Porto e
Noronha, 2012).
Apesar dos avanos, a crise econmica que atingiu o Brasil
no final dos anos 1970 e, com ela, as frequentes mudanas de
orientao das polticas de sade, fez com que o cncer perdes-
se momentaneamente o lugar de destaque que havia conquista-
do nas agendas governamentais. A no incluso do PNCC no III
Plano Nacional de Desenvolvimento, lanado em 1980, fechou a
torneira dos recursos canalizados exclusivamente para o controle
da doena, prejudicando a continuidade de campanhas e progra-
mas. Com isso, o combate ao cncer voltava ser objeto, juntamen-
te com outras enfermidades, apenas dos procedimentos de rotina
adotados pelos ministrios da Sade e da Previdncia Social.
Como resultado, em meados dos anos 1980, o controle do
cncer cervical era ainda bastante limitado no pas. Uma pes-
quisa do Inca divulgada em 1984 revelou que apenas 7% das
unidades bsicas de sade dos estados ofereciam o Papanicola-
ou. Na esfera da medicina previdenciria, no havia informaes
disponveis, mas projees feitas a partir do nmero de consul-
tas ginecolgicas realizadas indicavam que menos de 16% das
mulheres brasileiras acima dos 15 anos haviam se submetido ao
exame (Aquino et al., 1986).

Aes e campanhas nacionais:


o PAISM e o Viva Mulher

Desde a segunda metade dos anos 1970 era cada vez maior o
nmero de especialistas brasileiros que viam os altos ndices de
cncer cervical no pas como um problema em grande parte de-
rivado das precrias condies de vida da populao e de nossa

96
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

profunda desigualdade social. Muitos estudos tambm relacio-


navam a sua prevalncia a fatores como gravidez e vida sexual
precoces, multiplicidade de parceiros sexuais, falta de higiene e
carncia nutricional (Pinotti, 1976; Giordano e Casanova, 1976
e Martins et al., 1976).
A vinculao da doena a prticas sexuais inadequadas vinha
crescendo desde que o infectologista alemo Harald zur Hau-
sen, em 1975, passara a sustentar que o cncer de colo do tero
estava associado a um vrus responsvel pelo aparecimento de
verrugas genitais. Dois anos depois, seus estudos mostraram que
esse vrus era o HPV, cujas cepas 16 e 18 (identificadas por Hau-
sen e colaboradores no incio dos anos 1980) estavam ligadas
doena (Lwy, 2011).
Os fatores acima descritos, aliados percepo do cncer
de colo como uma doena transmitida sexualmente e associada
infeco pelo HPV, ajudaram a consolidar o ponto de vista dos
que defendiam intervenes mais abrangentes e voltadas para
os grupos sociais menos favorecidos, os quais, vivendo em condi-
es de pobreza e com baixo nvel educacional, eram as vtimas
preferenciais da doena.
Em grande medida, a ampliao das polticas pblicas de
preveno ao cncer de colo foi resultado do fortalecimento dos
movimentos de mulheres que lutavam por melhores condies
de sade. O fim do regime militar (1964-1985) e o contexto de
redemocratizao do pas fizeram avanar esse processo e cria-
ram as condies para que alguns questionamentos ganhassem
ressonncia e influenciassem setores do governo. Um exemplo
disso foi a crtica da rea biomdica da Unicamp endereada aos
programas verticais de sade, que eram direcionados a proble-
mas e pblicos-alvo especficos. Foi a partir dessa crtica que nas-
ceu o conceito de assistncia integral sade da mulher, ideia
que fundamentou a elaborao de um programa de bases nacio-
nais no mbito do Ministrio da Sade (Osis, 1994).

97
O cncer de colo do tero no Brasil

Lanado em 1984, o Programa de Ateno Integral Sade


da Mulher (PaisM) guardava inicialmente estreita relao com
as iniciativas governamentais de controle da natalidade. Porm,
sob a influncia dos movimentos sociais, seu escopo de atuao
foi sendo progressivamente ampliado para incluir medidas dire-
cionadas ao planejamento familiar, melhoria do atendimento
na rede pblica e ao controle das doenas de maior incidncia
entre o sexo feminino (Osis, 1998). Naturalmente, um dos alvos
prioritrios do programa era o cncer de colo do tero, que pas-
sou a receber maior ateno do ministrio por meio do fortaleci-
mento das aes educativas e da ampliao da oferta de exames
citopatolgicos (Pinho, 2003).
As novas orientaes no campo da sade e, particularmente,
no controle do cncer ainda levariam alguns anos para conquis-
tar a hegemonia das polticas do setor. Foi somente com a nova
Constituio, promulgada em 5 de outubro de 1988, e a criao
do Sistema nico de Sade que as bandeiras da chamada Refor-
ma Sanitria comearam a se institucionalizar de uma maneira
mais efetiva. Na poca, a influncia do movimento social pela
reforma sanitria durante os trabalhos constituintes foi conside-
rvel, especialmente na votao do captulo da Sade e da Segu-
ridade Social. O artigo 196 da nova Carta, que define o conceito
de sade, um exemplo disso. Diz ele:

A sade direito de todos e dever do Estado, garanti-


do mediante polticas sociais e econmicas que visem
reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 2013).

Ao consagrar a sade como direito do cidado e dever do Es-


tado, unificar os sistemas pblico e previdencirio e colocar em
primeiro plano as aes preventivas, os constituintes forneceram

98
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

ao Ministrio da Sade as bases institucionais para uma atuao


mais expressiva no campo da sade pblica. Em relao ao cn-
cer de colo, a grande mudana institucional viria com a implan-
tao de um programa nacional de rastreamento visando o con-
trole da doena.
Em meados dos anos 1990, a questo da sade da mulher
estava de novo em alta no Brasil e tambm no exterior. Sob o
patrocnio da Organizao das Naes Unidas (ONU), em outu-
bro de 1995 reuniu-se em Pequim, na China, a IV Conferncia
Mundial sobre as Mulheres, que contou com milhares de partici-
pantes de diversas regies do globo. O encontro fora convocado
com o objetivo de discutir principalmente a condio da mulher
nos pases pobres. A delegao oficial do Brasil, composta por
25 membros, foi presidida pela primeira-dama Ruth Cardoso. O
pas enviou para a conferncia cerca de 300 delegadas. Mais de
800 grupos do movimento social de mulheres ajudaram a orga-
nizar a participao brasileira.
No encontro, Ruth Cardoso assumiu o compromisso de lide-
rar iniciativas que levassem diminuio dos assustadores ndi-
ces de morte por cncer cervical registrados no pas (Santinha,
2012, Thuler, 2011). De volta ao Brasil, a primeira-dama anun-
ciou a criao pelo governo de um Programa Nacional de Ras-
treamento do Cncer do Colo Uterino, lanado em 1996. Nascia
assim o Programa Viva Mulher, cuja execuo ficou inicialmente
a cargo do Instituto Nacional de Cncer.
Em razo da reforma sanitria, o Inca, a essa altura, j havia
se transformado no principal rgo de referncia do SUS para
o controle do cncer. Alm de ter assumido o Programa de On-
cologia (Pro-Onco), uma antiga estrutura tcnico-administrativa
da extinta Campanha Nacional de Combate ao Cncer, o insti-
tuto marcava forte presena nas reas de informao, educao
e preveno dos diversos tipos da doena, trabalhando em par-
ceria com secretarias estaduais e municipais de sade, servios e

99
O cncer de colo do tero no Brasil

hospitais de cncer, universidades e organizaes da sociedade


civil (Abreu, 1997).
A fim depor em prtica o compromisso assumido pelo Brasil
em Pequim, o Inca deu incio em 1997 a um projeto piloto em
seis regies do pas: Belm (PA); Curitiba (PR); Tabatinga, Cei-
lndia e Samambaia (Braslia); Recife (PE); Rio de Janeiro (Zona
Oeste da capital); e Aracaju (SE). Os objetivos principais do pro-
jeto, nesse momento, eram a ampliao do acesso ao Papanico-
laou, especialmente para as mulheres includas nos grupos de
risco, e a garantia de tratamento adequado para todos os casos
positivos (Brasil, 2012).
O Viva Mulher funcionou sob a direo do Inca at agosto
de 1998, quando o governo decidiu transform-lo numa campa-
nha de abrangncia nacional coordenada pela Secretaria de Po-
lticas Pblicas do Ministrio da Sade. Na ocasio, estipulou-se
como metas principais da campanha realizada entre os dias
18 de agosto e 30 de setembro trs objetivos:
1) coleta de material citolgico para teste de Papanicolaou
em 70% das mulheres com idade entre 35 e 49 anos e que nunca
tivessem realizado o exame;
2) entrega de todos os resultados em mais ou menos um ms;
3) acompanhamento do tratamento de todas as mulheres
com citologia positiva at que tivessem alta (Lago, 2004).
Obstculos de diversas naturezas, no entanto, impediram
que esses propsitos fossem plenamente concretizados. O des-
preparo do sistema de sade brasileiro para lidar com um grande
nmero de exames; deficincias do sistema eletrnico de infor-
maes do SUS; baixa qualificao das instituies e profissionais
encarregados da leitura das lminas; bem como dificuldades no
acompanhamento de mulheres com citologia positiva, foram al-
guns dos problemas apontados (Thuler, 2011).
Uma nova campanha, realizada entre os dias 18 de maro e
30 de abril de 2002, teve como pblico-alvo mulheres na faixa de

100
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

35 a 49 anos que ainda no tinham feito o preventivo ou que no


realizavam o exame havia mais de trs anos. Coordenada pelo
Inca que em abril de 1999 havia reassumido a conduo do
Viva Mulher , essa segunda fase do programa, tambm chama-
da de fase de intensificao, registrou o atendimento de quase
quatro milhes de mulheres, segundo dados do instituto.10
Aps analisar os resultados dessas duas campanhas, o Inca
concluiu que uma poltica adequada de controle do cncer gi-
necolgico deveria estar baseada na oferta regular de exames
citolgicos pelas unidades de sade do pas. De posse dessa
avaliao, o governo resolveu transformar o Viva Mulher num
programa permanente e de mbito nacional para o combate ao
cncer de colo (Brasil, 2002).
A partir de ento, o Viva Mulher redirecionou suas priorida-
des para o aperfeioamento da rede de ateno oncolgica por
meio do oferecimento de assessoria tcnica aos estados, da mo-
dernizao dos sistemas de informao e da reviso dos indica-
dores de monitoramento das aes do programa (Brasil, 2002).
Apesar dos problemas enfrentados por suas campanhas e da ine-
xistncia de dados epidemiolgicos que permitam uma melhor
avaliao de suas atividades, pode-se dizer que o programa foi
responsvel por uma sensvel ampliao dos ndices de utilizao
do Papanicolaou no pas, os quais apontaram um crescimento
da ordem de 80%, entre 1995 e 2003, considerando-se o nmero
anual de exames registrados no SUS (Lago, 2004).

Concluso

Como afirmamos no incio do texto, apesar dos avanos


na difuso de medidas preventivas, o cncer do colo do tero

Sobre a trajetria do projeto Viva Mulher, ver:http://www.redecancer.org.br/wps/


10

wcm/connect/cancercoloutero/site/home/historico_programa++/historico

101
O cncer de colo do tero no Brasil

permanece sendo um srio problema de sade no Brasil. A per-


sistncia da doena, em especial nas regies mais pobres do pas,
revela alm da bvia dificuldade relacionada s condies
de vida a falta de organizao adequada do sistema de sade
e as suas limitaes em relao s disparidades regionais. Mais
do que isso, reflete o processo histrico da lenta e diferenciada
incorporao de segmentos populacionais s preocupaes da
sade pblica e a relao desse processo com o desenvolvimento
tcnico cientfico.
As primeiras aes de sade direcionadas preveno do
cncer de colo se relacionaram ao desenvolvimento das tcnicas
de preveno da doena e se dirigiam s poucas mulheres que
frequentavam consultrios privados ou as que, por motivos de
sade diversos, faziam uso dos servios ginecolgicos de mbito
universitrio ou filantrpico.
A padronizao das tcnicas de preveno em larga escala
do cncer de colo e a importncia que ele adquiriu em nvel
mundial (na Amrica Latina, principalmente em razo de aes
patrocinadas pela Opas) criaram as condies para o surgimen-
to, no Brasil, das primeiras campanhas locais de controle da do-
ena, contrastando, nesse sentido, com um cenrio antes restrito
a iniciativas acadmicas ou provenientes das medicinas privada
e filantrpica.
Num momento posterior, principalmente a partir da segun-
da metade da dcada de 1970, o seu reconhecimento como uma
doena da pobreza e, na sequncia, como um mal transmitido
sexualmente pelo vrus HPV tiveram grande significado na mon-
tagem de uma poltica nacional de controle. A esse processo veio
se juntar a contribuio dos movimentos sociais femininos de-
dicados luta por uma sade de qualidade para as mulheres,
especialmente as mais pobres. Tudo isso somado fez com que o
cncer de colo se tornasse um alvo permanente das polticas de
sade no Brasil e no mundo em fins dos anos 1980.

102
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

A unificao dos sistemas pblico e previdencirio e a im-


plantao do SUS a partir de 1990 propiciaram a organizao de
uma ampla campanha de rastreamento do cncer cervical no
pas, iniciativa que daria origem a um programa nacional de ca-
rter permanente voltado principalmente para o atendimento
de mulheres em condies vulnerveis e sem aceso aos servios
diagnsticos da medicina privada.
Com o Viva Mulher, o Brasil buscava seguir o exemplo de
vrios pases que haviam adotado com sucesso programas de ras-
treamento na tentativa de reduzir os ndices de cncer de colo.
Um estudo publicado em 1997 indicava que, de 17 pases ob-
servados, 11 haviam conseguido diminuir consideravelmente as
taxas de incidncia da doena, variando de 27% na Noruega a
77% na Finlndia (Gustafsson et al., 1997).
Por aqui, entretanto, essa realidade no transformou rapida-
mente, e as taxas de mortalidade pela doena continuaram, tei-
mosamente prximas dos ndices registrados nos anos anteriores
ao lanamento do Viva Mulher11, ainda permanecendo muito al-
tas na atualidade (ver captulo 2). E isso a despeito dos inegveis
avanos verificados no campo da preveno enfermidade.
A explicao para o fenmeno pode ser buscada em vrios
fatores. De maneira genrica, a cobertura do Papanicolaou
ainda bastante heterognea, segundo as diversas regies do pas,
tendo alcanado uma mdia nacional de menos de 70% da po-
pulao feminina no ano de 2003. Estudos da OMS consideram
esse ndice insuficiente, visto que, para influenciar as taxas de
mortalidade da doena, faz-se necessria uma taxa de cobertura

11
Segundo Martins, Thuler e Valente (2005, p. 486) As taxas ajustadas de mortalida-
de por cncer do colo do tero continuam moderadamente altas no pas e, do ponto
de vista temporal, vm se mantendo estveis: em 1979, a taxa era de 4,97/100.000, ao
passo que, em 2002, era de 5,03/100.000, correspondendo a uma variao percen-
tual relativa de 1,2%

103
O cncer de colo do tero no Brasil

de pelo menos 80% (Martins, Thuler e Valente, 2005). Sintoma-


ticamente, as regies com maior incidncia de cncer de colo
(Norte e Centro-Oeste) so justamente aquelas que apresentam
os maiores bices de acesso aos servios de sade e, por consequ-
ncia, menor cobertura de Papanicolaou.
Alm das dificuldades de acesso, outras variveis ajudam a
entender a relativamente baixa adeso ao teste citolgico. Mu-
lheres com pouca escolaridade, renda familiar reduzida e as
mais jovens so as que menos fazem o preventivo. A falta de
conhecimento sobre a doena e o exame, assim como temores
relacionados ao tratamento, fazem com que muitas delas no
participem das campanhas. Em trabalho sobre o Nordeste do
Brasil, Fernandes et al. sustentam que

(...) as mulheres da rea urbana, de classe mdia, aque-


las com maior escolaridade, as solteiras, e as que usam
algum mtodo contraceptivo, apresentaram maior
adequao do conhecimento sobre o exame. Isso po-
deria ser explicado pelo maior acesso s informaes
sobre o exame e mais oportunidades para faz-lo. No
caso das solteiras e as que utilizam algum mtodo con-
traceptivo, o maior conhecimento adequado pode ser
devido ao fato de elas procurarem mais por orientao
mdica no sentido de evitar gravidez no planejada
(Fernandes et al., 2009, p. 855).

Aspectos de natureza cultural tambm esto na origem de


barreiras que dificultam a propagao do uso da citologia esfo-
liativa. O pudor que muitas mulheres revelam quando se depa-
ram com a possibilidade de serem examinadas por homens; o
despreparo dos profissionais de sade para lidar com a situao;
preconceitos de ordem moral relacionados ao fato da enfermi-
dade frequentemente vir associada a determinados padres de

104
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

comportamento sexual e o risco do teste denunciar a existncia


de doenas sexualmente transmissveis so outros tantos empeci-
lhos interpostos a um movimento mais expressivo de adeso ao
Papanicolaou (Cruz, e Loureiro, 2008).
Outro gargalo do controle do cncer de colono pas a qua-
lidade dos exames. Isso se deve, em larga medida, falta de uma
legislao que regulamente o mercado de trabalho dos citotc-
nicos, de forma a garantir o monoplio da leitura das lminas a
profissionais treinados e especificamente habilitados para este
fim.12 A inexistncia de regulamentao nessa rea coloca em
suspeio a fidedignidade dos testes, abrindo espao para o sur-
gimento de nmero significativo de resultados falsos negativos
que podem mascarar o desenvolvimento da doena em mulhe-
res cobertas pelo sistema de sade.
Alguns estudos tm mostrado que a questo da qualidade
tambm afetada pela pouca informao disponvel sobre os
laboratrios privados que prestam servios ao SUS.13 Uma efetiva
resoluo desse problema torna-se, portanto, fundamental para
uma melhor avaliao da qualidade dos exames oferecidos pelo
pas e, consequentemente, para a tomada de decises que au-
mentem a sua confiabilidade.
Os diversos aspectos acima mencionados servem para ilus-
trar algumas das especificidades que ajudaram a conformar o
carter do desenvolvimento tcnico-cientfico e das polticas de
sade voltadas para o controle do cncer cervical no Brasil. En-
tretanto, nossas dificuldades nessa rea no podem ser totalmen-
te assimiladas sem uma real compreenso do perfil assumido

12
Para uma anlise sobre a formao dos citotcnicos no pas, ver Teixeira, Porto e
Souza, 2012.
13
Sobre os laboratrios produtores de exames citolgicos, ver Thuler, Zardo e Zefe-
rino, 2007.

105
O cncer de colo do tero no Brasil

historicamente por nosso sistema de sade. Nesse terreno im-


porta destacar a tenso entre o pblico e o privado central.
Embora o pas, h mais de duas dcadas, conte com um siste-
ma pblico e universal de sade, a presena da iniciativa privada
na oferta de servios considervel. O setor responde por cerca
de 25% do atendimento populao,oferecido principalmente
por meio de planos e seguros privados de sade, alm de hos-
pitais e ambulatrios pagos por desembolso direto. Parte dessa
oferta financiada pelo SUS. Em 1998, 24,5% dos brasileiros pos-
suam seguro de sade dos quais 18,4% eram planos privados
e 6,1% destinados a funcionrios pblicos. Esse ndice chegou
a 26% em 2008. O rendimento somado dos planos em 2009 foi
de R$ 63 bilhes, cerca de US$ 27 bilhes (Victora et al., 2011).
A grande maioria dos planos consumida pela populao com
nvel de renda mais elevado. Os planos oferecem diferentes pa-
dres de atendimento e seus procedimentos so pouco normati-
zados, abrindo espao para prticas que muitas vezes conflitam
com os interesses dos pacientes.
Essa dicotomia do sistema faz com que o pas conviva com
dois regimes diferenciados de controle do cncer ginecolgico.
As mulheres mais pobres fazem os seus exames preventivos nos
postos de sade pblicos, ao passo que as de classe mdia e alta,
cobertas por planos de sade, costumam faz-los em clnicas e
consultrios mdicos particulares. As primeiras, de acordo com
as diretrizes das agncias internacionais, submetem-se inicial-
mente a dois exames consecutivos anuais. Depois disso, no sen-
do constatada a presena de leses no colo, os casos negativos
so orientados a retornar a cada trs anos. A regra vale para mu-
lheres entre 25 e 64 anos.
As que procuram atendimento privado, ao contrrio, costu-
mam fazer o preventivo anualmente, mesmo quando os resul-
tados so negativos. Moraes et al. (2011) demonstram que as
mulheres que possuem planos de sade, independentemente de

106
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

sua situao socioeconmica ou cultural, tm 26,1% mais chan-


ces de realizar o Papanicolaou do que as que so atendidas pelo
SUS. Essa situao gera o incmodo paradoxo de que as mulhe-
res com maior probabilidade de desenvolver o cncer de colo
so justamente as que menos realizam exames peridicos (Tei-
xeira e Lwy, 2011).
Mais recentemente, as discusses sobre o controle do cn-
cer cervical ganharam destaque com o surgimento de propostas
para a incorporao da vacina contra o HPV no grupo de imuno-
biolgicos distribudos gratuitamente pelo SUS. Tambm aqui,
a questo enfrentou um condicionamento derivado do carter
ambguo de nosso sistema de sade. Enquanto segmentos do se-
tor pblico discutiam a convenincia da adoo da vacina tendo
em vista as especificidades de nosso contexto social, grupos de
presso ligados aos grandes laboratrios praticavam lobby junto
ao governo para que o Estado inclusse a vacina em sua carta
de servios. Visto que o produto adquirido a preos altos nas
clnicas privadas, a medida favoreceria de imediato a classe m-
dia e os produtores privados, estes obviamente interessados nos
elevados ganhos que a ampliao do mercado certamente iria
proporcionar.
Em 2013, o Sistema nico de Sade incluiu a vacina contra
o HPV em sua cesta de imunizantes (Brasil, 2013), comeando a
distribu-la para as meninas brasileiras em maro de 2014. Essa
medida reaviva as esperanas de mudanas no quadro de contro-
le do cncer de colo do tero no pas, pois sua ampla utilizao
poder reduzir os problemas relacionados cobertura e quali-
dade do exame de Papanicolaou. No entanto, os especialistas
advertem que somente a criao de um programa de vacinao
no garante o controle da doena, medida que sua utilizao
pode se restringir cobertura de grupos sob risco mais baixo
visto as populaes sob maior risco muitas vezes viverem em lo-
calidades isoladas e em condies de sobrevivncia e realidades

107
O cncer de colo do tero no Brasil

culturais que dificultam a aceitao da vacina.14 Tambm nesse


ponto, os resultados prticos de nossa tcnico-cincia se relacio-
nam especificidade local de nossa organizao social.
A persistncia do cncer ginecolgico, principalmente nas
localidades mais pobres, revela o quo ainda estamos atrasados
em relao a uma organizao mais adequada de nosso sistema
de sade. Porm, mais do que isso, ela reflexo do lento e dife-
renciando processo de incorporao de segmentos populacio-
nais sade pblica brasileira, bem como da relao desse mo-
vimento com a evoluo tcnico-cientfica dos conhecimentos
relativos ao cncer de colo.

Referncias bibliogrficas

Abreu, E. de. Pro-Onco 10 anos. Revista Brasileira de Cancerologia, v.43, n.4,


p. 237-238, 1997.

Aquino, E. M. L. et al. Situao atual da deteco precoce do cncer crvi-


co-uterino no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v.2, n.1, p. 53-65, mar. 1986.

Armstrong, N.; Murphy, E. Weaving meaning? An exploration of the inter-


play between lay and professional understanding of cervical cancer risk.
Social Sciences and Medicine, 67(7), p.1074-1082, 2008.

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Estimativa 2012:


incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: Inca, 2011.

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Relatrio de ati-


vidades 1995-1996. Rio de Janeiro: Inca, 1997. Disponvel em: http://www.
inca.gov.br/inca/relatorios/rel_9596/realizacoes.html

14
Depoimento de Luiz Carlos Zeferinoao projeto Histria do cncer: atores, cen-
rios e polticas pblicas, realizada em 07/05/2010 - Durao: 2h22. Acervo Coc /
Fiocruz.

108
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Relatrios de ativi-


dades 2000-2009. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/inca/relatorios/

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Viva Mulher: cn-


cer do colo do tero, informaes tcnico-gerenciais e aes desenvolvidas.
Rio de Janeiro: Inca, 2002.

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer / Fundao


Oswaldo Cruz. Depoimentos para a histria do controle do cncer no Bra-
sil. Rio de Janeiro: Inca /Fiocruz, 2012.

Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n. 54, de 18 de novembro de 2013. Tor-


na pblica a deciso incorporar a vacina quadrivalente contra HPV na preveno do
cncer de colo do tero no Sistema nico de Sade SUS. Disponvel em http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sctie/2013/prt0054_18_11_2013.
html. Acesso em: 25 jul.2014

Brasil. Senado Federal. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Bra-


slia, 2013. Disponvel em: http://www.senado.gov.br/legislacao/const/
con1988/CON1988_05.10.1988/CON1988.pdf

Capucci, F. Filosofia Sampaio Ges: Instituto Brasileiro de Controle do Cncer


IBCC 35 anos. So Paulo: Editora Activa Comunicao, 2003.

Casper, M.; Clarke, A. E. Making Pap smear into the right tool for the
job: Cervical cancer screening in the USA, circa 19401995. Social Studies
of Science, 28(2) p.255-290, 1998.

Clarke, A. E. et al. Biomedicalization: Technoscientific transformations of


health, illness, and U.S. biomedicine. American Sociological Review, 68 (april),
p.161-194, 2003.

Coutinho, A. A educao na luta contra o cncer. Revista Brasileira de Cance-


rologia, 14(17), p.5-63, 1957.

Cruz, L. M. B. da; Loureiro, R. P. A comunicao na abordagem preventiva


do cncer do colo do tero: importncia das influncias histrico-culturais
e da sexualidade feminina na adeso s campanhas. Sade e Sociedade, v.17,
n.2, p. 120-131, 2008.

109
O cncer de colo do tero no Brasil

Eraso, Y. Migrating techniques, multipliying diagnoses: the contribution of


Argentina and Brazil to early detection policy in cervical cancer. Histria,
cincias, sade: Manguinhos, v.17, supl.1, p.33-51, 2010.

Fernandes, J. V. et al. Conhecimentos, atitudes e prtica do exame de Pa-


panicolaou por mulheres, Nordeste do Brasil. Revista de Sade Pblica, v. 43,
n.5, p.851-858, 2009.

Guerra, Maximiliano Ribeiro; Gallo, Cludia Vitria de Moura; Azevedo,


Gulnar e Mendona, Silva. Risco de cncer no Brasil: tendncias e estu-
dos epidemiolgicos mais recentes. Revista Brasileira de Cancerologia 2005;
51(3), p. 227-234.

Giordano, C.; Casanova, R. Aspectos epidemiolgicos do carcinoma do


colo uterino. Jornal Brasileiro de Ginecologia, 81(2), p. 71-78, 1976.

Goes Junior, J. C. S. et al. Primeiros achados sobre deteco e preveno


do cncer uterino no Projeto Zona Leste, So Paulo. Ginecologia Brasileira,
n.9, p.89-90, 1979.

Gouveia, N. Comunicao Sociedade Brasileira de Gynecologia. Brazil-


-Medico: revista semanal de medicina e cirurgia, v. VI, ano III, p.526, 1938.

Gregg, J. L. Virtually virgins: sexual strategies and cervical cancer in Recife,


Brazil. Stanford, California: Stanford University Press, 2003.

Gurgel, N. Comunicao Sociedade Cientfica Protetora da Infncia em


30 de maio de 1903. Brazil-Medico, ano XVII, n.23, p. 412, 15 jun. 1903.

Gustafsson, L. et al. International incidence rates of invasive cervical can-


cer after introduction of cytological screening. Cancer Causes Control, 8(5),
p. 755-63, 1997.

Hakama, M. et al. Evaluation of screening programes for gynaecological


cancer. British Journal of Cancer, 52, p. 669-673, 1985.

Lago, T. G. Polticas nacionais de rastreamento do cncer de colo uterino


no Brasil: anlise do perodo 1998-2002. (Tese de doutorado). Campinas:
Unicamp, 2004.

110
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Lana, V. Ferramentas, prticas e saberes: a formao de uma rede institu-


cional para a preveno do cncer de colo de tero no Brasil 1936-1970.
(Tese de doutorado). programa de ps-graduao em Histria das Cincias
da Sade. Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz, 2012.

Lwy, I. A womans disease: the history of cervical cancer. New York, Oxford
University Press, 2011.

Lwy, I. Cancer de chercheurs cancer de cliniciens: trajectoire dune innovation


thrapeutique. Paris: Editions des archives contemporaines, 2002.

Lwy, I. Preventive strikes: women, precancer, and prophylactic surgery. Balti-


more: The Johns University Press, 2010.

Magalhes, F. O mesothorio no tratamento do cancro uterino. Brazil-Me-


dico, ano XXIX, n.5, p. 41-42, 8 fev. 1915.

Martins, L. F. L.; Thuler, L. C.; Valente, J. G. Cobertura do exame de Papa-


nicolaou no Brasil e seus fatores determinantes: uma reviso sistemtica da
literatura. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v.27, n.8, p.485-492,
agosto, 2005.

Martins, N. V. et al. Preveno do cncer ginecolgico:estudo socioecon-


mico, colposcpico e cito e histolgico. Jornal Brasileiro de Ginecologia, 81(4),
p.185-187, 1976.

Moraes, A. de. Consultrio preventivo de cncer ginecolgico. Anais Brasi-


leiros de Ginecologia, ano XIII, 25(3), p.47-49, mar. 1948.

Moraes, J. R. de et al. Relao entre plano de sade e a realizao do exame


Papanicolaou: uma aplicao de escore de propenso usando um inqurito
amostral complexo. Revista Brasileira de Epidemiologia, v.14, n.4. p. 589-597,
2011.

OEA. Carta de Punta del Este. Boletim de la Oficina Sanitaria Panamericana, p.


477-488, nov. 1961.

Osis, M. J. M. D. Ateno Integral Sade da Mulher, o conceito e o pro-


grama: histria de uma interveno. (Dissertao de Mestrado) Campinas:
Unicamp, 1994.

111
O cncer de colo do tero no Brasil

Osis, M. J. M. D. Paism: um marco na abordagem da sade reprodutiva no


Brasil.Cadernos de Sade Pblica, v.14, supl.1, 1998.

Papanicolaou, G.; Traut H. The diagnostic value of vaginal smears in car-


cinoma of the uterus.American Journal of Obstetrics and Gynecology, 42, p.193-
206, 1941.

Pinell, P. Naissance dun flau: histoire de la lutte contre le cancer en Fran-


ce (1890-1940). Paris: Mtaili, 1992.

Pinho, Adriana de Araujo. Preveno do cncer de colo do tero: um mo-


delo terico para analisar o acesso e a utilizao do teste de Papanicolaou.
Revista Brasileira de Sade Materno Infantil. Recife, 3 (1), p. 95-112. 2003.

Pinotti, J. A. Experincia crtica do controle de cncer crvico-uterino de


Campinas Brasil. Jornal Brasileiro de Ginecologia, 82(4), p. 461-471, 1976.

Pinotti, J. A.; Zeferino, L. C. Programa de controle de cncer crvico-uterino. Cam-


pinas: Editora da Unicamp, 1987, srie Sade da Mulher.

Ramos A. V. Novo mtodo de diagnstico precoce do cncer uterino. Tese


de doutoramento em medicina. Rio de Janeiro: Faculdade Nacional de Me-
dicina da Universidade do Brasil, 1942.

Rieper, J. P. Sobre o valor prtico da colposcopia: estudos baseados em 1.100


observaes. (Tese de doutoramento). Rio de Janeiro: Grfica Sauer, 1942.

Rieper J. P.; Maldonado, H.; Leite, E. C. Inqurito sobre as atividades de


preveno do cncer do colo uterino no Rio de Janeiro, 1975. Ginecologia
Brasileira, 9, p.131-134, 1977.

Rieper J. P.; STHEL FILHO, J. C. Consideraes sobre frequncia, diagns-


tico e tratamento de cncer nos ltimos quatro anos. Anais Brasileiros de
Ginecologia, ano VI, v.11, n.1, p. 66-78, jan. 1914.

S, M. R. et al. Medicina, cincia e poder:as relaes entre Frana, Alema-


nha e Brasil no perodo de 1919 a 1942. Histria, cincia, sade : Mangui-
nhos, v.16, n.1, p.247-261, 2009.

112
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Salgado, C.; Rieper, J. P. Colposcopia. Rio de Janeiro: Fename/Ministrio da


Educao e Cultura, 1970.

Santinha, Maria do Esprito Santo. Depoimento concedido ao projeto His-


tria do cncer: atores, cenrios e polticas pblicas, Rio de Janeiro, 1 de
junho de 2012.

Singleton, V. Stabilizing Instabilities: the role of the laboratory in the nited


kingdom cervical screening programe. BERG, M; MOL, A. (ed.). Unrave-
ling practices, techiniques, and dodies. Durhan and London: Durke University
Press, p.86-104, 1998.

Teixeira, L. A. O cncer na mira da medicina brasileira. Revista Brasileira de


Histria da Cincia, v.2, n.1, jan./jun.2009, p.104-117.

Teixeira, L. A. O controle do cncer no Brasil na primeira metade do sculo


XX. Histria, cincias, sade: Manguinhos, v.17, supl.1, p.13-31, jul. 2010.

Teixeira, L. A.; FONSECA, C. M. De doena desconhecida a problema de sade


pblica: o Inca e o controle do cncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto
Nacional de Cncer, 2007.

Teixeira, L. A.; Lwy, I. Imperfect tools for a difficult job: colposcopy, col-
pocytology and screening for cervical cancer in Brazil. Social Studies of Scien-
ce, 41(4), p. 585-608, 2011.

Teixeira, L. A.; Porto, M. A.; Noronha, C. P. O cncer no Brasil: passado e


presente. Rio de Janeiro: Outras Letras/Faperj, 2012.

Teixeira, L. A.; Porto, M. A. T.; Souza, L. P. A. A expanso do rastreio do


cncer do colo do tero e a formao de citotcnicos no Brasil. Physis:
Revista de Sade Coletiva, 22 (2), p.713-731, 2012.

Temperini, R. S. Fundao das Pioneiras Sociais contribuio inovadora


para o controle do cncer do colo do tero no Brasil (1956-1970). Revista
Brasileira de Cancerologia, 58(3), p. 339-349, 2012.

Thuler, L. C. S. Mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil. Revista


Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 30(5), p. 216-218, 2008.

113
O cncer de colo do tero no Brasil

Thuler, L. C. S.; Zardo, L.; Zeferino, L. C. Perfil dos laboratrios de citopa-


tologia do Sistema nico de Sade. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina
Laboratorial,43(2), p. 103-114, abril, 2007.

Thuler, Lus C. Depoimento concedido ao projeto Histria do Cncer


Atores, cenrios e polticas pblicas, Rio de Janeiro, 9 de outubro de 2011.

Victora, C. G. et al. Health conditions and health-policy innovations in


Brazil: the way forward. The Lancet, v.377, n. 9782, p.2042-2053, 2011.

Zentralblatt fur Gynkoloie. 83, Jahrgang (ano) 1961, heft (edio) 43, p.1701.

114
O exame certo para mulheres
certas: Papanicolaou e feminilidade
na perspectiva de mulheres de
bairros populares de Salvador, BA

Ana Mara Rico

Porque necessrio compreender a perspectiva


das mulheres?

Apesar de ser uma doena evitvel e tratvel, o cncer do


colo do tero ainda um importante problema de sade pblica
no Brasil. Assim como em outros pases de baixa e mdia renda,
as aes de preveno da doena tm como principal obstcu-
lo a cobertura insuficiente do rastreamento (Arrossi, Paolino e
Sankaranarayanan, 2010; Brasil, 2010; Lewis, 2004). A despeito
dos avanos decorrentes da incorporao do cncer do colo do
tero na agenda sanitria brasileira1, persistem dificuldades no
que diz respeito s mulheres em maior risco de desenvolver a

1
Com a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e com o Pacto pela Sade, o con-
trole do cncer do colo do tero passou a fazer parte dos planos de sade estaduais
e municipais, verificando-se um aumento dos municpios que realizam Papanicolaou
pela expanso da Estratgia de Sade da Famlia (Brasil, 2010). A doena foi tambm
includa, junto com o cncer de mama, no Pacto pela Vida (Brasil, 2006; Brasil, 2009).
O exame certo para mulheres certas

enfermidade. Mesmo que avaliaes recentes destaquem melho-


ras na cobertura do Papanicolaou2, o acesso ao exame continua
sendo problemtico nas reas mais pobres e as taxas de mortali-
dade ascendentes em zonas rurais das regies Norte e Nordeste
contrastam com a tendncia nacional descendente (Schmidt et
al., 2011). Sendo que mulheres de cor preta ou parda apresen-
tam maior prevalncia de no realizao do exame, resulta ne-
cessrio destacar a desigualdade racial no acesso ao Papanicola-
ou (Amorim et al., 2006; Santos et al., 2007; Albuquerque et al.,
2009; Bairros et al., 2011). Por sua vez, o adoecimento e a morte
das mulheres por cncer cervical acarretam consequncias nega-
tivas para as condies de vida das suas famlias3, intensificando
a pobreza e a vulnerabilidade social de segmentos populacionais
desfavorecidos de antemo (Arrossi et al., 2007). Em suma, o
cncer crvico-uterino traz tona a questo da iniquidade em
sade a diferentes nveis de anlise: atingindo regies desiguais
ou menos desenvolvidas, e afetando especialmente s mulheres
de menor nvel scio-econmico e com dificuldades de acesso
aos servios de sade, ele traa perfis de sade evitveis e injus-
tos que requerem ser modificados. Esse quadro evidencia, con-
sequentemente, a necessidade de as polticas preventivas defini-
rem estratgias orientadas aos grupos mais vulnerveis doena.
Entretanto, o mero fornecimento de informaes no su-
ficiente para gerar as mudanas esperadas, pelo fato delas negli-
genciarem os fatores sociais e culturais que intervm na adoo
de prticas preventivas pela populao (Ucha, Vidal, 1994). Por
este motivo, consideramos que para implementar intervenes

2
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, em 2008, 84%
das mulheres entre 25 e 59 anos relatou ter feito pelo menos um Papanicolaou nos
trs anos anteriores (Schmidt et al., 2011)
3
Tais como a perda de emprego, a perda de ingressos e a evaso escolar das crianas
do lar.

116
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

de sade efetivas fundamental conhecer como interagem as


informaes providas pelos programas, as aes dos servios de
sade e as concepes e prticas da populao. Neste sentido,
destacamos a importncia dos programas de sade se basearem
no conhecimento das formas de pensar e agir dos grupos nos
quais se espera intervir. Seguindo Ucha e Vidal (1994), afirma-
mos que, longe do universo sociocultural dos grupos vulnerveis
ser considerado um obstculo efetividade das aes, ele deve
ser valorizado como o mbito onde se enrazam as concepes e
as atitudes adotadas face doena.
Apesar do controle do cncer estar se tornando uma realida-
de possvel sobretudo, no que diz respeito ao crvico-uterino
esta noo ainda no parece estar plenamente incorporada
ao repertrio cultural da sociedade (Gomes, Skaba, Vieira et al.,
2002). Por esse motivo, necessrio que as polticas sanitrias li-
dem no s com intervenes tcnicas visando superar os obst-
culos de acessibilidade para a preveno do cncer cervical, mas
tambm com a dimenso simblica da problemtica. Isto , no s
importante abordar as barreiras estruturais para a participao
das mulheres no rastreamento, mas tambm necessrio conhe-
cer os significados que o cncer crvico-uterino e as prticas pre-
ventivas tm para elas. Neste sentido, um amplo leque de questes
pode interferir na forma em que as mulheres se vinculam com as
prticas de preveno do cncer do colo do tero, incluindo ele-
mentos to diversos como: suas percepes sobre a possibilidade/
impossibilidade de preveno e cura da doena, suas ideias sobre
as causas desta, e a influncia de valores morais, em decorrncia
do vnculo com a sexualidade. Tambm podem resultar relevantes
os significados conferidos s prticas preventivas em geral e ao
Papanicolaou em particular, assim como o papel social atribudo
s mulheres como mes e cuidadoras, dentre outros.
Diante deste panorama, que evidencia a complexidade
da problemtica, adotamos o gnero como enfoque analtico,

117
O exame certo para mulheres certas

assumindo que a vulnerabilidade de determinadas mulheres


diante do cncer cervical decorre de relaes sociais assimtri-
cas e dos papis socialmente atribudos a elas, em virtude de
uma distino aparentemente natural entre mulheres e homens
(Scott, 1995). Porm, longe de considerar o gnero como um
construto discursivo de carter fixo, partimos do pressuposto de
que ele produzido no cotidiano atravs de prticas diversas,
tomando como foco aquelas que esto associadas ao cuidado
sade (Butler, 2003; Courtenay, 2000; Bush, 2000).
Ao analisar os discursos atuais sobre a sade e o risco, a di-
menso moral, associada ao cuidado de si e aos exames preventi-
vos, ganha destaque entre vrios autores, evidenciando que essas
aes transcendem suas finalidades mdicas (Castiel, lvarez-
-Dardet Daz, 2007; Almeida Filho, Castiel, Ayres, 2009; Moore e
Burgess, 2012; Howson, 1999). Neste sentido, consideramos que
o estudo da preveno do cncer crvico-uterino requer proble-
matizar a interao entre gnero e cuidado da sade luz do
processo de medicalizao do corpo feminino. Apesar de que esse
processo poderia implicar o aumento do controle sobre o pr-
prio corpo por parte das mulheres, preocupa-nos a possibilidade
de que esse esteja, pelo contrrio, agudizando a dependncia fe-
minina ao poder mdico. Diante dessas inquietaes, esperamos
contribuir para ampliar a compreenso das prticas de preveno
do cncer de colo do tero entre mulheres de camadas populares
da capital baiana, indagando quais valores colocam-se em jogo na
sua realizao e explorando como significados e prticas so per-
meados por discursos morais relativos ao gnero e sexualidade
em um contexto marcado pela medicalizao do corpo feminino.
Este estudo qualitativo foi realizado com 15 mulheres com
idades entre 24 e 68 anos4, residentes em bairros do Distrito Sa-

4
Para uma melhor caracterizao das participantes do estudo, ver: Rico, A.M.
(2012).Cabe salientar que os nomes das participantes so fictcios, visando garantir

118
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

nitrio da Liberdade, cuja populao predominantemente ne-


gra e de baixa renda. O trabalho de campo foi feito entre agosto
e dezembro de 2011. Foram realizadas entrevistas e observaes,
sendo as principais dimenses abordadas nas entrevistas: cuida-
do de si e da famlia; cuidados da sade sexual; significados do
cncer do colo do tero e do Papanicolaou; prticas de cuidado
e relaes de gnero.
Para a anlise dos dados produzidos, adotamos a tcnica
de anlise de contedo (Bardin, 1977; Bauer, 2002). Atravs da
classificao e codificao do material, buscamos elaborar uma
interpretao final que colocasse em dilogo nossos posiciona-
mentos tericos e a bibliografia disponvel sobre o tema, e que
atendesse ao particular contexto sociocultural em que as nossas
informantes estavam inseridas.

O que as mulheres pensam: usos sociais do


Papanicolaou e significados do cncer

Uma considervel parte da bibliografia sobre as dificuldades


para o rastreamento do cncer do colo do tero em cenrios
de baixa e mdia renda chama a ateno sobre o desconheci-
mento de mulheres de camadas populares acerca da doena e
do Papanicolaou (Fylan, 1988; ACCP, 2004; Duavy et al., 2007;
Fernandes et. al., 2009). Conferindo um papel central dispo-
nibilidade de informao para a adoo de prticas preventivas,
diversos estudos destacam a associao entre o conhecimento
sobre a citologia cervical e a sua realizao (Amorim et al., 2006;
Wood, Jewkes, Abrahams, 1997; Bingham et al., 2003). Vrias
dessas pesquisas mostram que as mulheres conferem diversas

o anonimato. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa


do ISC-UFBA (n021-11 CEP/ISC), pela Secretaria Municipal da Sade de Salvador e
pelo Distrito Sanitrio da Liberdade.

119
O exame certo para mulheres certas

funes ao Papanicolaou, considerando-o genericamente como


um mtodo de diagnstico de doenas sexualmente transmiss-
veis, como uma forma de preveno ou como um meio de trata-
mento para doenas associadas com as partes femininas. Entre
nossas entrevistadas a situao no diferente: enquanto umas
poucas vinculam o exame preveno do cncer crvico-uteri-
no, algumas o associam com a preveno do cncer do tero e
com a deteco de infeces, miomas e outras doenas nesse r-
go. Entretanto, a maioria considera que o Papanicolaou permi-
te conferir o estado de sade das partes da gente, prevenir ou
detectar doenas sexualmente transmissveis e outros problemas
em diferentes partes do aparato reprodutor feminino:

Por exemplo, se voc tiver com incio de qualquer... do-


ena ou qualquer coisa, o preventivo ele lhe acusa. Se
voc tiver... como que diz, um tumor, voc pode v se
ele benigno, se maligno... Se voc tiver... outro tipo
de doena no seu tero ou... ou na sua... sua vagina,
entendeu? (Patrcia, 60 anos, mora com o parceiro).

Eu sei que existem vrias doena venrea, n? Que


pelo preventivo pode s... pode s diagnosticada
(Leila, 47anos, com parceiro casado, mora com uma
filha separada).

... toda mulher sabe que... o preventivo pra ver o cn-


cer, uma inflamao, um corrimento brabo, n? Por-
que... tem corrimento que... srio mesmo, n? Qu ver
uma doena, que ela (a mulher) pode estar com outra
doena, sem ser um cncer. (Ivonne, 42 anos, mora com
dois filhos e a me, o parceiro mora separado).

120
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Por sua vez, algumas de nossas informantes com maior n-


vel educativo demonstram preocupao sobre o fato de que as
mulheres realizam a citologia cervical sem conhecer sua funo
nem compreender o que significa o resultado:

A mdica pediu e ... necessrio pra nossa sade, n?


Mas, a grande maioria, A mdica pediu, eu vou fazer,
sem saber por que importante. E hoje j est mais
esclarecido, t mais claro para as pessoas... que neces-
srio voc cuidar de sua sade. Exame ginecolgico.
tanto que voc vai voc encontra as clnicas lotadas.
(...) E exame certo, que toda mulher quer fazer (Eva,
39anos, separada, mora com duas irms adultas e trs
filhos pequenos).

Tm mulheres que no sabem... Ah, t, fao preventi-


vo, mas por que eu fao preventivo? Qual a importn-
cia de ficar l, aquela mulher metendo l aquele neg-
cio em mim, me futucando? E porque? A, depois ela
me d um papelzinho com uma bola, uma bolinha no
meio e um bocado de furinho. Que aquilo? (Janine,
28 anos, mora com o namorado e o av).

Apesar de que tentaremos refletir sobre esta inquietao ao


longo deste trabalho, podemos intuir desde j que, para alm das
diversas funes e graus de especificidade conferidos ao Papani-
colaou pelas entrevistadas, a importncia que realizar o exame
tem para elas transcende a sua utilidade tcnica. Esta valorao
parece radicar, dentre outros elementos, na possibilidade atribu-
da a este de informar sobre o estado da sade sexual feminina
em termos abrangentes. As frequentes aluses das participantes
da investigao questo visual podem ser interpretadas seguin-
do essa lgica: ao permitir ver o corpo por dentro, ao mostrar

121
O exame certo para mulheres certas

como funcionam as coisas por dentro, o Papanicolaou contri-


buiria para avaliar o funcionamento interno do corpo, cujo co-
nhecimento seria de outra forma inacessvel s mulheres. Assim,
a metfora visual (Wood, Jewkes e Abrahams, 1997) apresenta-
-se reiteradamente entre nossas informantes:

Voc t... por fora voc t bem. Mas por dentro, voc
sabe como que voc t? (Regina, 30 anos, solteira,
mora com um filho pequeno).

Agora se a gente no for pra mdico vai saber o que


que tem? A gente sabe se v por dentro? (Ivonne, 42
anos, mora com dois filhos e a me, o parceiro mora
separado).

Situando-nos no processo de medicalizao


do corpo feminino

Apesar de que a condio humana inevitavelmente corpo-


ral, ela est longe de ser universal e meramente natural. Efeito
de elaboraes sociais singulares em diferentes pocas e grupos,
o corpo resulta inseparvel da cultura (Le Breton, 2010; Hel-
man, 2007). por isso que os fenmenos relativos a ele, como
a sade, a doena e o cuidado, tambm e encontram forosa-
mente atrelados a contextos sociohistricos particulares. Neste
sentido, os aportes de Foucault sobre o papel da medicina na
configurao moderna da corporalidade e seus efeitos em rela-
o ao corpo feminino resultam altamente relevantes. Atravs
das suas pesquisas sobre os mecanismos do poder no Ocidente,
Foucault identifica uma tendncia crescente de objetualizao do
corpo. Ele aponta como, mediante novas economias de poder,
de carter positivo e produtivo, a poltica do corpo configu-
ra a subjetividade moderna atravs de um abrangente processo

122
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

de disciplinamento dos corpos, tornando-os objetos de saber ao


tempo em que os submete a minuciosos regimes de funciona-
mento e controle. O poder sobre a vida desenvolve-se de duas
formas interligadas e com diferentes escalas, tomando o corpo
como alvo principal. A biopoltica, com foco no corpo-espcie,
preocupa-se pelos fenmenos populacionais (os nascimentos, a
mortalidade e a salubridade, dentre outros, que passam a ser de
interesse estratgico do Estado). A segunda centra-se no corpo
como mquina, na procura da maximizao da sua utilidade e
docilidade. Desenvolve-se, assim, uma tecnologia de duas faces
anatmica e biolgica, individualizante e especificante, volta-
da para os desempenhos do corpo e encarando os processos da
vida (Foucault, 1979, p. 131). Em um contexto em que o con-
trole social exercido no corpo e com o corpo, a medicina uma
estratgia biopoltica (Foucault, 1977, p. 5), um dos agentes de
ligao da subjetivao disciplinar, na medida em que ela oficia
como denominador comum no projeto pelo qual o corpo indi-
vidual e social torna-se alvo da microfsica do poder (Foucault,
1991).
Considerando o papel central da cincia mdica na subje-
tivao moderna, vale a pena refletir sobre a medicalizao da
vida. Esta pode ser entendida como o processo mediante o qual
experincias, problemas e dimenses da vida que se encontra-
vam fora da alada mdica passam a ser definidos e tratados em
termos de doenas ou de desordens, isto , como problemas
mdicos (Conrad, 2007). Tratando-se de um problema de defi-
nio, a medicalizao da vida pode experimentar momentos de
expanso, de contrao ou inclusive de reverso, em funo da
correlao das foras sociais que participam dele. Isto implica
que, longe de ser uma tendncia monopolizada pela medicina5,

5
Esse outro fenmeno conceituado por Conrad em termos de imperialismo m-
dico, para diferenci-lo do processo de medicalizao.

123
O exame certo para mulheres certas

se trata de uma ao coletiva em cujo desenvolvimento o papel


da populao tambm deve ser considerado.
Conrad assinala os corpos femininos como alvos privilegia-
dos deste processo, que opera sobre variados aspectos da vida
das mulheres, tais como a menstruao, o controle da natalida-
de, a gravidez, o parto e a menopausa, dentre outros. Foucault
(1979) aponta a histerizao do corpo da mulher como uma
produo estratgica dos primeiros dispositivos de saber e poder
a respeito da sexualidade. Evidenciando a influncia do discurso
mdico na criao/regulao da sexualidade feminina, o autor
a caracteriza como o trplice processo pelo qual o corpo da mu-
lher foi analisado qualificado e desqualificado como corpo
integralmente saturado de sexualidade; pelo qual, este corpo foi
integrado, sob o efeito de uma patologia que lhe seria intrnseca,
ao campo das prticas mdicas; pelo qual, enfim, foi posto em
comunicao orgnica com o corpo social (cuja fecundidade re-
gulada deve assegurar), com o espao familiar (do qual deve ser
elemento substancial e funcional) e com a vida das crianas (que
produz e deve garantir, atravs de uma responsabilidade biol-
gico-moral que dura todo o perodo da educao): a me, com
sua imagem em negativo que a mulher nervosa, constitui a
forma mais visvel desta histerizao (Foucault, 1979, p. 99). No
mesmo sentido, Lupton (1994) destaca o papel da ginecologia
na legitimao da concepo de que a sexualidade e a reprodu-
o seriam esferas mais caractersticas das mulheres do que dos
homens. De forma similar, Rohden (2002) aponta a preocupa-
o da incipiente ginecologia brasileira do sculo XIX com a de-
limitao do papel social de cada sexo, e com o atrelamento da
feminilidade funo reprodutiva.6 Para alm do interesse pelo
estudo das doenas das mulheres, aquela disciplina pretendia se

6
Segundo a autora, a ginecologia definiu-se enquanto a especialidade guardi da
honra feminina e da regulao das manifestaes corporais da mulher, de modo que

124
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

legitimar como a cincia da feminidade e da diferena sexual


(Rohden, 2002, p. 122). Evidenciando a continuidade do proces-
so, Howson (1999) mostra que grande parte das estratgias po-
pulacionais de preveno foca-se no corpo feminino, dirigindo-
-se s mulheres no seu carter de mes e cuidadoras.

Feminilidade, fragilidade e reproduo

Os elementos mencionados acima podem ser rastreados no


discurso das nossas informantes, que traam uma clara distino
entre homens e mulheres no que diz respeito ao cuidado sade.
Em princpio, elas definem o corpo feminino em termos que re-
metem a uma sorte de vulnerabilidade constitutiva, caracterizan-
do as partes da gente como frgeis, sensveis e delicadas.
Os homens, entretanto, so assinalados como transmissores de
doenas cujas consequncias so mais graves para elas, pelo fato
de ameaarem a capacidade reprodutiva feminina. Alm de sus-
tentarem percepes sobre a diferente susceptibilidade dos sexos
diante das doenas, estas noes justificam diferenas em relao
s prticas de cuidado de mulheres e homens: segundo todas as
participantes da pesquisa, as mulheres velam mais por sua sade
do que os homens, especialmente atravs de aes preventivas
ligadas sade ginecolgica, enquanto eles s procurariam aten-
dimento como ltimo recurso diante de mal-estares j instalados:

E eles (os homens) que so principalmente os transmis-


sores das DSTs, num ? Porque eles muitas vezes tm,
mas no se manifesta. N? Mas s basta ter um contato
com uma mulher que acaba se manifestando. Ento
assim a gente (as mulheres) muito assim, porta aberta,

a maternidade fosse bem encaminhada, a reproduo garantida e a ordem social


cristalizada (Rohden, 2002, p. 115).

125
O exame certo para mulheres certas

falar no termo popular mesmo, pra qualquer tipo de


doenas (Marlene, 36 anos, solteira, mora sozinha).

Homem tem medo (de ir ao mdico). Mulher tem, mas


sabe que tem que ir, vai. Ela tem na conscincia que ela
tem que ir. Se no for pior. Se no vai procurar um
ginecologista hoje, amanh vai ta cheia de miome e a?
Depois se ter alguma coisa que provocou uma infertili-
dade, no vai poder mais parir (Janine, 28 anos, mora
com o namorado e o av).

O ltimo depoimento permite advertir a vigncia de uma


sorte de imperativo feminino de monitoramento da sade com
foco na dimenso reprodutiva, que ganha sentido luz da influ-
ncia do processo de medicalizao na configurao das experi-
ncias corporais das mulheres. Neste sentido, concordamos com
Courtenay (2000) em que as crenas e as prticas em sade cons-
tituem formas de construir o gnero. Isto , sem a pretenso de
conferir biomedicina o papel de vil da histria, necessrio
reconhecer que, atravs das suas tcnicas e prescries, ela con-
tribui, de modo coerente com a concepo positiva do poder
cunhada por Foucault (1991), para a produo de subjetivida-
des, que so sempre generificadas. Cabe lembrar que Na verdade
o poder produz; ele produz realidade; produz campos de objetos
e rituais da verdade. O indivduo e o conhecimento que dele se
pode ter se originam nessa produo (Foucault, 1991, p. 172).
O Papanicolaou , com efeito, descrito por vrias das nossas
informantes como um dentre os diversos procedimentos mdi-
cos que fazem parte do que ser mulher.7 A responsabilidade

7
A citologia cervical tambm associada com o desenvolvimento feminino, como
evidencia o caso de Rita, nossa informante mais nova. Com 24 anos de idade na
poca, ela marca uma clara diferena entre o Papanicolaou que tinha realizado

126
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

feminina pelo cuidado preventivo da sade sexual, que atribui s


mulheres o dever de automonitoramento (Kaufert, 2000; Mishra,
Graham, 2012), leva-nos a considerar a influncia do discurso
mdico do rastreamento de cncer cervical na configurao da
feminilidade. Desta maneira, a juno mulher Papanicola-
ou evidencia que o discurso mdico, mais do que uma forma
de controle do corpo feminino, uma base para a construo da
feminilidade (Bush, 2000). Esta ltima seria, em funo do car-
ter performativo do gnero (Butler, 2003), produzida e reprodu-
zida atravs da reiterao de prticas como a citologia cervical.
O atrelamento entre Papanicolaou e feminilidade, fortemente
presente entre nossas entrevistadas, pode ser apreciado a seguir:

... o preventivo sempre foi uma coisa (...) de muitos


anos e vai ser sempre. Agora no vai deixar de fazer. E
tem que fazer mesmo, n? No tem como. Enquanto
existir mulher, tem preventivo. (...) Tem mulher, tem
preventivo. (Ivonne, 42 anos, mora com dois filhos e a
me, o parceiro mora separado).

O benefcio essencial do rastreamento do cncer crvico-uteri-


no fornecer s mulheres tranquilidade de conscincia8 (Mc.Kie,
1995), decorrente do imperativo de controle da sade feminina,
sustentado na definio do corpo feminino como um objeto que
requer monitoramento e vigilncia constantes (Kaufert, 2000). O

previamente e aquele que faria em breve: diferenciando os exames em funo das


distintas etapas de sua vida, o primeiro Papanicolaou, realizado quando ainda era
uma menina, descrito como mais rpido, mais simples. Entretanto, o prximo,
a ser efetuado com motivo de ela ter se tornado mulher, esse j um completo.
Deste modo, o primeiro Papanicolaou normal parece refletir uma instncia im-
portante dentro do processo pelo qual a gente vai entrando no corpo de mulher
8
Peace of mind, no original.

127
O exame certo para mulheres certas

monitoramento da sade sexual atravs das prticas preventivas


em geral, e do Papanicolaou em particular, est assim ligado
feminilidade, que remete, por sua vez, capacidade reprodutiva.
Nesse sentido, cabe considerar que o simbolismo do tero inclui,
dentre outros, significados relacionados maternidade (Kaufert,
2000). Entre nossas entrevistadas possvel perceber esta associa-
o entre tero, feminilidade e maternidade: as duas informantes
que realizaram histerectomias relataram que a retirada do tero
no implicou repercusses negativas nas suas vidas devido ao fato
de que elas j tinham ultrapassado a fase reprodutiva. Outras que
tambm so mes afirmam que no lamentariam uma hipottica
perda do tero, caso for necessrio retir-lo:

(...) o meu mioma era pequenininho, a, depois, na


gravidez ele aumentou. A eu tava tendo muita hemor-
ragia muito... sangramento. A a mdica perguntou se
eu preferia... tirar. Ou ter outro filho. Eu disse no,
que eu preferia tirar logo, ficar livre. A eu fiz cirurgia.
(...) Recuperei bem, a pronto, fiquei livre! Que be-
leza! No me preocupo mais com menstruao, com
nada... s alegria agora (Slvia, 43 anos, casada, mora
com o marido e a filha).

Eu tenho mioma, mas o meu t do tamanho de uma


ervilha. Ento a mdica falou pra mim que no pre-
ocupante. Agora a partir do momento que crescer... J
tenho duas filhas, pra que vou querer tero? Com que
funo? (Eva, 39 anos, separada, mora com duas irms
adultas e trs filhos pequenos).

Consultadas sobre formas de cuidado sade sexual, al-


gumas participantes aludem necessidade de realizar exames
e controles de rotina em geral, enquanto outras mencionam

128
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

especificamente o Papanicolaou. Outra forma de preveno,


apontada por vrias entrevistadas, permite entrever peculiares
significados atribudos ao corpo feminino. Associando a doena
com a falta de higiene, Eva afirma:

E eu acredito muito nessa questo de... de asseio. Mi-


nha av falava assim, A maioria das doenas falta de
asseio. (...) E mesmo. Numa relao sexual, aps o
ato sexual, obrigao da mulher fazer o seu asseio, o
asseio do seu corpo.

Em um contexto simblico em que os fluidos corporais reme-


tem a representaes do puro e do impuro (Maluf, 2001), a vagi-
na remete impureza e ao perigo (Parker, 1991; Lupton, 1994), a
utilizao de sabonetes ntimos e de cremes vaginais, mesmo sem
prescrio mdica, descrita como uma prtica habitual:

(...) sabonete ntimo muito bom pra gente. Sabone-


te ntimo livra a gente duma coceira... livra a gente de
odor, n? (...)... antes do meu acabar j t correndo pra
farmcia pra comprar. (...) Eu uso, minha filha usa. Mi-
nha me que no gostava de usar, eu boto ela pra usar.
Porque... coisas que ele vai limpando, vai tirando, n?
O odor, n? A bactria... (Ivonne, 42 anos, mora com
dois filhos e a me, o parceiro mora separado).

Os riscos refletem ideias culturalmente incorporadas sobre a


poluio, a pureza e a impureza (Moore e Burgess, 2012), ques-
to de particular relevncia para a abordagem dos riscos relacio-
nados com o exerccio da sexualidade. Conforme a valorizao
da higiene ntima como forma de contrabalanar estes perigos,
a consulta ginecolgica e o prprio Papanicolaou tambm so
significados em termos que reportam limpeza:

129
O exame certo para mulheres certas

Preventivo tambm deu tudo limpo (...) esse ltimo


que eu fiz, graas a Deus, tava tudo limpo, tudo rosa...
(Janine, 28 anos, mora com o namorado e o av).
Eu gosto de sempre t limpa. Mdico me acompanhan-
do, me dizendo o que eu tenho, o que eu no tenho...
(...) i, eu... eu no ando em mdico toda hora... Mas
quando eu tiro pra ir pro mdico, voc j viu a faxina
que eu fao! (...) Eu gosto, eu gosto de fazer minha
faxina geral. (Ivonne, 42 anos, mora com dois filhos e
a me, o parceiro mora separado).

Por fim, h outro elemento que parece ser ponderado pelas


participantes da pesquisa atravs do Papanicolaou. Ao se referirem
atitude dos seus parceiros em relao realizao da citologia
cervical, elas afirmam que recebem apoio emocional e financeiro
por parte deles, o que facilita a sua participao no rastreamento.
No entanto, foi outro aspecto relacionado com o papel dos ho-
mens que chamou a nossa ateno, e que Janine permite entrever:

(...) ele sabe que eu vou fazer o preventivo, quando


eu chego mostro o resultado: Olha, pai. A mdica diz
que est tudo OK, t tudo limpinho, no sei o qu.
Ou voc no me trai, ou ento t tudo certo.

Apesar de ser geralmente abordada com humor pelas infor-


mantes, a relao entre Papanicolaou e infidelidade apontada
na bibliografia sobre preveno do cncer crvico-uterino, tanto
qual obstculo quanto como um incentivo para a realizao do
exame. No caso da nossa pesquisa, algumas entrevistadas afir-
mam que recorrem citologia como uma maneira de conferir a
fidelidade dos seus parceiros. Como diz Ivonne: Ento, a que a
gente vem ver qual o tipo de homem que a gente tem.

130
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

A partir dos discursos das participantes elaboramos uma tipo-


logia, contemplando as diferentes classes de companheiros des-
critas por elas. Em princpio, encontramos o parceiro fixo e de con-
fiana: aquele com quem se comparte um longo relacionamento
e que, caso fosse dar um pulinho fora, considera a importncia
de cuidar de si e da sua companheira. O culpado reconhecida-
mente infiel e promscuo e, ao no se preocupar pelo cuidado
de si prprio nem pelos dos outros, pode transmitir doenas
sua parceira. Por fim, entre estas duas categorias, encontramos a
do parceiro suspeito. Este seria o tipo mais comum j que, segun-
do nossas informantes, nenhum homem santinho e nunca se
sabe com quem que ele anda nem o que ele faz fora de casa.

Porque os homem hoje andam... Os homem hoje, a


gente tem que faz (o exame) porque a gente no sabe.
Eles sai pra trabalh a gente no sabe se ele no t pe-
gano alguma... mul por a, ento a gente tem que se
prevenir (Lusa, 58 anos, casada, mora com o marido,
quatro filhos e uma neta).

Quantos parceiros, isso era um absurdo pra mim ouvir


um negocio desse (na consulta ginecolgica realizada por
um mal-estar que a levou a realizar uma cauterizao). (...)
Mas se era um s parceiro por que eu estava nessa situ-
ao? Ento eu no sabia que o problema no tava em
mim. O problema estava nele que estava trazendo para
mim. E dali eu fui descobrindo, n? Amadurecendo.
E a passei a fazer um determinado tratamento (...)....
graas a Deus de l pra c nunca mais tive nada. Que
hoje aquela coisa que... tem que ter uma pessoa s. E
mesmo assim confiar desconfiando (Marlene, 36 anos,
solteira, mora sozinha).

131
O exame certo para mulheres certas

Como podemos apreciar, a sexualidade implica, alm de


contatos sexuais, valores e relaes (Weeks, 2007), que adquirem
diferentes formas ao longo do tempo, e entre culturas e grupos
distintos. Ela tem um importante papel na reproduo social,
pela manuteno de instituies como a famlia e o parentesco
(Loyola, 1999). Dada a articulao da sexualidade com valores
relativos famlia e ao gnero, a priorizao dos afetos pode fa-
zer com que as mulheres, mesmo sendo conscientes do perigo,
enfrentem situaes de risco (Heilborn, Gouveia, 1999).
Nesta investigao encontramos uma forte associao entre
a infidelidade dos homens e a natureza masculina. Conforme
a liberdade e intensidade sexual que faz parte da construo
brasileira do gnero masculino (Parker, 1991), a infidelidade
dos homens considerada como dada; nos termos de Gregg,
ela simplesmente esperada (Gregg, 2003, p. 35). Diante do
reconhecimento do carter sexualmente transmissvel do HPV
e de outras doenas, as informantes que tm parceiros, mesmo
estveis, so cientes de que elas estariam mais expostas ao cn-
cer cervical e a outras afeces em funo da inata tendncia
masculina infidelidade. Entretanto, o risco de adoecer parece
ser relativizado em funo dessa naturalizao da modalidade
vigente de exerccio da sexualidade masculina, evidenciando a
interferncia das relaes de gnero na preveno de agravos
sade vinculados sexualidade (Gogna e Ramos, 1999; Loyola,
1999; Barbosa, 1999).

Significados do cncer e percepo de risco

Sendo que o Papanicolaou no necessariamente associado ao


cncer do colo do tero pelas participantes da pesquisa, suscita-se a
pergunta sobre o que elas conhecem acerca desta doena. A prin-
cpio, percebemos que elas parecem ter mais conscincia sobre a
existncia do cncer cervical do que informao biomdica sobre

132
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

este. Algumas entrevistadas afirmam que o cncer crvico-uterino ,


devido quantidade de casos existentes, o problema mais impor-
tante para as mulheres, junto com o cncer de mama. Porm, so
poucas as informantes que mencionam que se trata de um tumor
evitvel e curvel ou que apontam o papel cumprido pelo Papani-
colaou para a sua deteco precoce. Encontramos, principalmente,
uma frequente equiparao do cncer do colo do tero com o cn-
cer em geral, uma doena-metfora portadora de significaes
sociais associadas morte e ao estigma (Sontag, 2005).
A associao de caractersticas atribudas a diversas neopla-
sias como a letalidade e o carter ameaador e invasivo ao
cncer de colo do tero um dos obstculos para o rastreamen-
to desse tumor (Bingham et al., 2003; Agurto et al., 2004; Duavy
et al., 2007). Neste sentido, nossas entrevistadas associam o cn-
cer do colo do tero com caroos, ndulos ou feridas que, se no
forem tratados ou retirados a tempo, propagar-se-iam pelo corpo
todo. Espelhando as representaes genricas do cncer,o cn-
cer cervical caracterizado como uma grave doena que come
a pessoa por dentro, e cujo desenlace pode resultar fatal:

E tive uma amiga, tambm, que teve um caso, teve uma fe-
ridinha... E dessa feridinha a mdica... fez biopsia, achou
alguma coisa e fez bipsia. No me lembro muito bem da
histria. E dessa bipsia ela tava morrendo de medo de
que fosse um CA ou de que fosse o HPV. E essa menina
me ligava chorando depois das onze horas da noite deses-
peradamente. (...)... graas a Deus no deu nada... No
foi um cncer, no foi o HPV. (...) Ela ficou... bem me-
xida. Foi um susto que a mdica alarmou isso. A mdica
disse a ela que poderia ser e... Uma mdica abrir a boca
e dizer, a pessoa j acha que... t condenada, entendeu?
(Janine, 28 anos, mora com o namorado e o av).

133
O exame certo para mulheres certas

Qualquer mulher que sabe que tem uma doena dessa


em qualquer lugar do corpo, eu acho que ela no
mais a mesma mulher, n? () S em saber naquela
hora ali, que ela est com... uma CA na parte do corpo,
em qualquer parte do corpo, cabou a mulher. Ela no
faz mais questo de viver. Ela acha que a qualquer mo-
mento ela pode morrer, n? (...) Porque uma doena
desagradvel, gente. Em qualquer parte do corpo ela
desagradvel. () E a doena assim, voc buliu,
pode se preparar que ela... ela num instante toma os
rgos bom que t a. Ali ela espalha e acabou. No
tem mais como, gente. () Um ser humano souber
que est com cncer aqui... sem cura, viu? muito tris-
te, gente! (Ivonne, 42 anos, mora com dois filhos e a
me, o parceiro mora separado).

Eu acho que o cncer...ele uma das doenas mais


traioeiras. Porque quando voc descobre ela j se... j
virou metstase, n? J se ramificou pra outros rgos.
E assim, te manipula toda, n? Ehh... at levar morte.
Eu acho que um sofrimento muito grande. (...) Voc
passa pela rdio, pela qumio, n? E voc ver aquela
pessoa sendo tratada. O cabelo cai, a pele fica horr-
vel, n? ... muito sofrimento. um sofrimento pra
pessoa e pros familiares tambm (Marlene, 36 anos,
solteira, mora sozinha).

Coerentemente com a concepo etiolgica holstica da do-


ena (Minayo, 1988), as participantes da pesquisa articulam v-
rios domnios de causao do cncer. Refletindo uma lgica de
causao abrangente, a enfermidade seria produzida pela con-
juno de fatores ambientais, da herana gentica, do ciclo de
vida e de sentimentos e emoes como a raiva, a ansiedade ou

134
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

a tristeza, que so considerados prejudiciais sade. Alis, se o


cncer associado represso dos sentimentos (Sontag, 2005),
vale a pena apontar que a abnegao e a conteno dos impul-
sos tambm so atitudes tradicionalmente preconizadas para as
mulheres; atitudes que podem ser rastreadas entre algumas das
nossas entrevistadas:

Eva: E hoje se explica muito assim, esse aqui uma


doena que desenvolve mgoa guardada. (...)... eu ti-
nha medo, mas eu disse assim, Eu tenho que trabalhar
minha mente. Porque se eu ficar na minha relao do-
ente tambm, eu sou um potencial. J t na gentica
e com esses problemas todos... Entendeu? Ento eu,
... Trabalha a mente. Mente s, corpo so. (39 anos,
separada, mora com duas irms adultas e trs filhos
pequenos).
Que voc sabe que influi muito, n? A famlia, s vezes.
(...) Ento aquilo voc sabe que vai passano... de fam-
lia pra famlia, no isso? (...) Eu acho assim, que j
vem no sangue. (...) Agora, precisa sab se ele vai ach
lug pra se expand ou se no.

Eva: Mmh. E ele vai se expandir ou no a depender de


que, por exemplo?

Patrcia: Da vida que a pessoa leva, entendeu? Ehh...


como a gente j falou, da alimentao, da vida assim...
que a gente vive... da correria, do trabalho, da ansieda-
de... Entendeu? Porque voc sabe que ansiedade tambm
influi muito a doena. s vezes a gente t viveno uma vida
assim... quereno resolver situao, e ali entra a depresso,
todo isso influi (60 anos, mora com o parceiro).

135
O exame certo para mulheres certas

Em decorrncia da assimilao do cncer crvico-uterino a ou-


tros tumores, algumas participantes do estudo avaliam a susceptibi-
lidade diante desta doena em funo do fator hereditrio. Assim,
elas ponderam o risco com base na existncia ou no de antece-
dentes familiares. Outras entrevistadas afirmam, pelo contrrio,
que nenhuma mulher est isenta da possibilidade de ser afetada, j
que Todas ns estamos na linha de risco. Deste modo, a efetivida-
de da preveno tornar-se-ia relativa diante de um cncer que est,
como todos os outros, associado ao acaso e fatalidade. Porm,
estas informantes salientam a importncia de realizar o Papanico-
laou para que, caso a doena venha acontecer, isso no se deva
prpria displicncia, isto , falta de monitoramento da sade
sexual entendida como uma falha em termos da responsabilidade
pelo cuidado de si que caracterizaria a toda mulher que se preze.
De qualquer modo, evidenciando a crescente difuso da re-
lao do cncer cervical com a sexualidade, em funo da trans-
misso por via sexual do HPV, os principais critrios utilizados
pelas entrevistadas para avaliar o risco diante da doena vincu-
lam-se a esta esfera da vida. Assim, algumas mulheres de idade
avanada ou sem parceiro justificam a escassa possibilidade de
contrair cncer crvico-uterino em funo da sua inatividade
sexual. Ademais, mulheres com parceiro fixo que praticam re-
ligies que pregam a fidelidade conjugal consideram que no
vivem de forma arriscada, o que as isentaria da possibilidade
de serem afetadas pela doena:

Maria: No, no teve pobrema nenhum no. At por-


que...(...) Esse meu marido ele ... meu primeiro na-
morado, praticamente o primeiro relacionamento foi
ele. Nunca tive outro... Tive namorado, mas relaciona-
mento com ele. Casei com ele... tenho 25 anos de ca-
sada, n? E a... ele tambm acomodado... (43 anos,
casada, mora com o marido e trs filhos).

136
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Eva: Acomodado?

Maria: , porque a gente, devido a... religio, a gen-


te no... no tem essa preocupao de que ele vai sa,
procur...

Apesar do Papanicolaou no ser considerado pelas partici-


pantes como uma garantia certa contra o cncer cervical, ele
funcionaria como uma evidncia da responsabilidade daquelas
mulheres que o praticam, fornecendo-lhes a tranquilidade de
conscincia que parece constituir o seu principal valor. Em fun-
o da valorizao das prticas preventivas, decorrente da sua
associao com a feminilidade, as informantes consideram que
as mulheres com mais chances de contrair a doena so as que
no ligam. Elas so aquelas que no realizam controles gine-
colgicos regularmente assim como as que no procuram acom-
panhamento mdico adequado durante a gravidez. Evidencia-se
assim o peso do discurso da preveno e da responsabilidade
individual pelo cuidado da sade (Howson, 1999), que faz com
que atitudes pessoais sejam assinaladas como causas do adoeci-
mento, desconhecendo que a adoo de comportamentos pre-
ventivos est condicionada por fatores culturais e estruturais de-
sigualmente distribudos na sociedade (Ayres et al., 2003).
No marco geral do processo de medicalizao, adverte-se uma
tendncia contempornea culpabilizao individual pela expo-
sio ao risco (Camargo Jr., 2013). A falta de monitoramento da
sade sexual tende a ser julgada como uma falta individual, mais
do que como uma realidade decorrente de condicionantes de
longo alcance, ocultando assim as determinaes sociais dos pro-
cessos de adoecimento. Desta maneira, as pessoas que se expem
aos chamados riscos comportamentais tornam-se passveis de se-
rem criticadas em termos morais por sua falta de autocuidado.

137
O exame certo para mulheres certas

A consequncia dessa maneira de enquadrar a relao com o


risco que o fato de no fazer a escolha certa pode ser julgado
em termos do fracasso da vontade individual ou da maturidade
emocional da pessoa (Moore e Burgess, 2012). Se ser examinada
um dever, ento no comparecer ao rastreamento pode ser re-
putado como irresponsabilidade ou negligncia (Kaufert, 2000).
Tambm as mulheres mais jovens so frequentemente assi-
naladas como as que teriam mais possibilidades de adoecer por
este tumor. A pouca idade no seria um fator de risco em si pr-
prio, mas estaria associada a um estilo de vida caracterizado pela
falta de responsabilidade pelo cuidado de si e por uma sexuali-
dade considerada precoce e arriscada:

Eu acho assim. Que as mais nova t correndo mais


perigo. (...) (As mais velhas) j tm o companheiro da
gente certo... (...) A gente j tem o nosso marido pra...
ter sexo com ele... E as muderna no... as adolescen-
te hoje fazem o que querem, j pega seus namorados,
no, no... no pensa no, faz as coisa errada. Fica fa-
zendo coisa errada. No se cuida (Lusa, 58 anos, ca-
sada, mora com o marido, quatro filhos e uma neta).

Faz nada! Tm muitas que no fazem. Muitas que no


fazem exame. (...)... s quer... aproveitar curtir, curtir...
Muita gente no procura mdico, muita. (...) Hummm...
planejamento familiar... no faz, no procura ginecolo-
gista. Tm muitas a. Muita menina nova, muito tudo,
que no faz nada. (...) Pessoal que no se preocupa e
no se interessa, n? Acha que nunca vai ficar velho,
acha que nunca vai ficar doente. A vai curtindo, apro-
veitando, e quando recebe a bomba no tem nem mais
jeito de... de cuidar, porque j est bem avanada, n?
(Slvia, 43 anos, casada, mora com o marido e a filha).

138
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

A estas mulheres consideradas mais expostas doena,


acrescentam-se outras, como as que tm vrios parceiros, as que
realizam abortos com frequncia e as usurias de drogas. A as-
sociao entre masculinidade e infidelidade faz com que as mu-
lheres com parceiros pouco confiveis, que vo se perdendo
com mulheres das ruas, tambm sejam includas na lista. Em
suma, as mulheres consideradas como as que tm maiores chan-
ces de serem afetadas pelo cncer crvico-uterino so sempre
outras, cujos comportamentos tanto em relao ao cuidado
de si quanto ao exerccio da sexualidade , so considerados
moralmente incorretos. Neste sentido, os aportes de Braun e
Gavey (1999), que assinalam a vigncia de um discurso dico-
tmico sobre as DSTs com repercusses em relao ao cncer
cervical, resultam particularmente pertinentes. Em funo do
discurso dominante, as mulheres contariam com uma restrita
possibilidade de escolha, que estaria apenas limitada s cate-
gorias promscua vulnervel e no promscua segura.
Afastando-se das ms mulheres, aquelas que se consideram
boas em funo dos valores hegemnicos relativos sexua-
lidade e ao gnero, tenderiam a se excluir do risco diante do
cncer cervical.

O que as mulheres fazem: cuidados de si

J que a valorizao do Papanicolaou pelas entrevistadas no


parece derivar necessariamente da disponibilidade de informa-
o sobre este, nem sobre a doena que ele procura evitar, inda-
gar sobre as prticas a ele relacionadas talvez possa trazer mais
elementos de anlise sobre a questo.
Em princpio, cabe destacar que, ao iniciar os contatos com
as possveis participantes da pesquisa, chamou a nossa ateno o
fato de que todas as mulheres a que tivemos acesso declararam

139
O exame certo para mulheres certas

ter realizado a citologia cervical pelo menos uma vez na vida.9


Superando visivelmente a frequncia sugerida pelo Progra-
ma Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero (Brasil,
2014) que orienta para a realizao do Papanicolaou a cada
trs anos aps dois exames anuais com resultados normais , a
maioria das nossas informantes declarou faz-lo de forma anual,
e at semestral, como parte dos seus check-ups de rotina. Estes
controles incluem, ademais da citologia cervical, um vasto con-
junto de prticas, tais como ecocardiogramas, raios X, exames
de sangue e de fezes, mamografias e ultrassonografias. O fato
de muitas das entrevistadas desconhecerem a finalidade desses
procedimentos, e de realiz-los com uma frequncia superior
recomendada, refora a noo que a realizao dessas prticas
decorre de fatores diferentes da informao biomdica sobre a
sua utilidade.
Neste sentido, resulta necessrio remeter-nos ao contexto
em que o discurso sobre a sade e sobre o risco configurado,
e que confere s atividades de cuidado sade em geral, e s
prticas preventivas em particular, seus atributos caractersticos.
Castiel e lvarez-Dardet Daz (2007) atribuem ao atual modelo
da promoo de sade uma perspectiva individualista do risco,
cujo paradigma seria a noo de estilos de vida. Castiel (2006)
chama especialmente a ateno para o componente de controle
moral que sustenta as noes de autocuidado e de responsabili-
dade individual, e que ele denomina higientica (ou tica da
nova higiene).10 Por fim, Almeida Filho, Castiel e Ayres (2009)
enfatizam que as sociedades modernas se caracterizam por uma

9
Ver Rico, A.M., 2012.
10
Por sua parte, Camargo Jr (2013) refere-se, atravs dos termos sanitarizao e
saudicizao (em referncia ao termo healthicization, utilizado por Conrad),
atual tirania da sade que, assentada na culpabilizao dos indivduos pelo adoeci-
mento, amplificaria o potencial panptico do dispositivo da sade.

140
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

nfase moralista e por uma forte associao entre responsabili-


dade e culpa. neste cenrio de individualizao da responsa-
bilidade pelo cuidado de si que devemos situar os fatores que
impulsionam realizao do Papanicolaou por parte das partici-
pantes da pesquisa. Fatores que estariam associados a um dever
feminino de monitoramento (Kaufert, 2000) que, incentivado
pela medicina preventiva, coagiria sadias e doentes por igual
realizao constante de exames:

Que a gente pensava antes que a gente s ia ao mdico


quando estava doente, n? Ento hoje, no. Eu sempre
que eu posso eu t no mdico. (...) Sempre que eu
posso... fao uma... uma ultrassom, fao uma transvagi-
nal, o preventivo que essencial, eu fao (Marlene, 36
anos, solteira, mora sozinha).

Fazia... preventivo... Fazia um bocado de exames. Ti-


nha exames que eu no sabia nem o nome. Mas eu
fazia (Leila, 47 anos, com parceiro casado, mora com
uma filha separada).

Ao serem consultadas sobre as pessoas que lhes sugeriram


realizar o Papanicolaou, entre as participantes de idade mais
avanada, as principais figuras de referncia foram os mdicos.
A maioria delas relatou ter feito a primeira citologia cervical du-
rante consultas de seguimento da gravidez, enquanto outras a
realizaram depois de terem se tornado mes. Umas poucas refe-
riram que o primeiro exame foi efetuado em consultas ginecol-
gicas motivadas por mal-estares e queixas diversos. Estas mulhe-
res afirmam que na poca delas no era habitual conversar sobre
sexualidade, motivo pelo qual o acesso s informaes sobre
esse tema ocorria predominantemente no marco de consultas
mdicas, aps do incio da atividade sexual. Diferentemente, e

141
O exame certo para mulheres certas

em funo de mudanas reconhecidas pela maioria das parti-


cipantes em direo a uma atual maior abertura ao dilogo, as
entrevistadas mais novas e de mdia idade indicam amigas e pa-
rentes mulheres como as pessoas que as incentivaram para fazer
o primeiro Papanicolaou, inclusive acompanhando-as primeira
consulta ginecolgica. Isto mostra o papel do entorno feminino
na construo social do conhecimento sobre o cuidado sade
sexual das mulheres. Nesta perspectiva, a adeso ao rastreamen-
to para cncer crvico-uterino se caracteriza por ter um impor-
tante carter relacional, marcado pelo senso de obrigao para
com outras mulheres significativas (Howson, 1999).
A falta de familiaridade com o conceito de cuidado preventi-
vo da sade tambm dificulta a realizao do Papanicolaou entre
mulheres de camadas populares em pases em desenvolvimento
(ACCP, 2004). Nesses contextos, elas procurariam ateno alo-
ptica como um ltimo recurso, depois do fracasso de aes do-
msticas ou tradicionais (Bingham et al., 2003). Porm, nesta
pesquisa esse tipo de prticas no parece concorrer com a bio-
medicina, sendo possvel perceber uma relativa integrao de
diferentes modalidades de cuidado. Ao tempo que mencionam
a prtica regular do Papanicolaou, vrias informantes relatam
a realizao de diversas prticas de cuidado domsticas, como
o uso de chs, argilas, garrafadas e banhos de assento a base de
folhas, alm da frequente utilizao de medicamentos sem pres-
crio mdica:

Ento so coisas assim... do aprendizado do povo


mais velho que voc v que funciona mesmo. No
que voc no tenha que ir pro mdico. Voc vai ao
mdico, e aliado a isso... Se voc toma seu chazinho...
no faz mal a ningum. Agora, no esquecendo que a
medicina importante. (...) No pode querer se curar
em casa, dizer assim Eu no vou fazer preventivo no

142
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

porque eu tomo meu ch, no sei o qu. Nada disso.


Porque a poca da minha av no a minha poca
agora. Isso a burrice (Eva, 39 anos, separada, mora
com duas irms adultas e trs filhos pequenos).

Assim, podemos notar que os discursos e prticas biomdi-


cas hegemnicos articulam-se com outras formas de cuidado. Se
bem existe uma tendncia separao entre saberes populares
e cultura erudita em relao sade e doena, persistem inte-
raes entre eles (Le Breton, 2010). Da mesma maneira, Minayo
(1988) mostrou a articulao entre saberes leigos e saberes m-
dicos por parte de grupos de classes populares.
Ainda neste sentido, enquanto vrios estudos afirmam que,
devido equiparao da ausncia de queixas com a sade, mu-
lheres de setores populares tendem a realizar o Papanicolaou s
aps experimentarem sintomas (Wood, Jewkes, Abrahams, 1997;
Brenna et al., 2001; Pinho et al., 2003; Amorim et al., 2006), a
maioria das nossas informantes declara efetuar a citologia cervi-
cal independentemente de sentir molstias. Com efeito, poucas
entrevistadas associam a realizao do exame com a presena
de mal-estares, tais como alteraes na urina e sangramentos.
Isto resulta coerente no apenas no caso das participantes que
contam com informao biomdica sobre o cncer cervical (que
explicitam que o exame deve ser realizado sem esperar o sur-
gimento de sintomas porque estes s se manifestam no estdio
avanado da doena), mas entre a maioria, em virtude da sig-
nificao conferida ao Papanicolaou como uma forma de cui-
dado da sade sexual feminina em geral, que faz com que elas
considerem necessrio pratic-lo de maneira sistemtica. Porm,
neste contexto de valorizao da realizao peridica de exames
mdicos, algumas entrevistadas referem que outras mulheres
no praticam o Papanicolaou devido a dificuldades de acesso aos
servios de sade:

143
O exame certo para mulheres certas

Tem pessoas que claro que no vo, mas... No um no


ir por no querer ir, no ir por no ter acesso... sade,
entendeu? No no querer ir, no no saber que ela
precisa. Ela no vai porque ela no tem acesso. Enten-
deu? (Janine, 28 anos, mora com o namorado e o av).

A diferena das mulheres cujos comportamentos sexuais


so considerados moralmente errados e daquelas consideradas
displicentes em relao ao cuidado da sade sexual, as que
no realizam a citologia por dificuldades associadas a barreiras
de acessibilidade econmica ficariam desculpadas pela falta de
comparecimento ao rastreamento, por se tratar de circunstn-
cias que fugiriam sua capacidade de ao que no as tornariam
moralmente questionveis.
O setor pblico de sade, ao que recorrem as entrevistadas com
condies financeiras mais desfavorveis, criticado em funo das
dificuldades vivenciadas. Alguns dos problemas elencados so os
horrios inadequados, a escassez de profissionais, os maus tratos
recebidos durante o atendimento, assim como demoras no agen-
damento e na entrega dos resultados. Os nicos facilitadores que
algumas participantes reconhecem so os agentes comunitrios de
sade das unidades de Sade da Famlia locais, que simplificam o
acesso consulta ginecolgica ao agend-la nas visitas domiciliares.
Diante desta situao, as poucas informantes que contam
com planos de sade sentem-se privilegiadas, enquanto outras
optam por realizar o Papanicolaou e a consulta posterior em cl-
nicas particulares, em funo de vantagens como o agendamento
telefnico e a rapidez no atendimento. J outras ensaiam estrat-
gias mistas, combinando recursos da rede pblica e da privada11:

11
Em alguns casos, depois de realizar o Papanicolaou em uma unidade de sade do
bairro, elas recorrem a um mdico particular para a anlise do resultado. No caso

144
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Meu dinheiro agora, minha filha, agora pra outras


coisas. Necessrias. pra minha sade... i... preven-
tivo no SUS... T demorando de fazer? Eu tenho meu
carto, eu vou l e passo o meu carto e pago. (...)Por-
que acordar 4 horas, 3 horas da manh... tudo escuro,
arriscar a minha vida pra ir marcar um preventivo? (...)
E ali no, ali eu pago. Vou pagar pra fazer, levo pra
meu mdico ver e acabou (Ivonne, 42 anos, mora com
dois filhos e a me, o parceiro mora separado).

Algumas entrevistadas destacam a importncia de contar


com mdicos de confiana, o que facilitaria a realizao da ci-
tologia. Alm disso, essa relao de maior familiaridade com os
profissionais contribuiria para uma melhor compreenso dos re-
sultados do exame. As mulheres apreciam os profissionais que,
em um enquadre de confiana, lhes falam com clareza:

Ginecologista eu tenho, que uma mdica que acom-


panha a famlia. (...) Eu fao desde quando iniciei mi-
nha vida sexual. (...) Ela conversa com voc assim como
eu estou conversando. (...) Se cuide, porque homem...
homem, voc sabe como homem. Homem, qualquer
buraco, ela assim. (...) Eu me identifico muito com ela
por isso. Que geralmente mdico usa muito termo tc-
nico, no sei o que... Ela no, ela fala no popular (Jani-
ne, 28 anos, mora com o namorado e o av).

menos frequente de contar com atendimento ginecolgico de algum mdico de re-


ferncia no setor pblico, elas optam por realizar o exame em alguma clnica privada
e levam o resultado ao profissional que costuma atend-las. Cabe assinalar que a
profuso de clnicas populares em bairros como o local da nossa pesquisa contribuiu
para a disseminao deste tipo de estratgias.

145
O exame certo para mulheres certas

(...) eu gosto de t sempre com o mesmo mdico. No


gosto de mudana, no. Ento assim depois que eu pas-
sei pra essa mdica, a doutora R... Assim, ela muito
aberta com as pessoas. Explica tudo nos mnimos deta-
lhes. (...) E a quase dois anos depois a mulher tinha l
a minha vida toda. Ento isso foi interessante pra mim.
(...) Pra ela primeiro atender o paciente ela tem... tem
que saber do paciente, n? O que aconteceu com esse
paciente. E assim j foi me dizendo porque foi que eu
tive l, da outra vez, que j eu j nem me lembrava tan-
to. Ento ganhou minha confiana com relao a isso.
N? Porque seu histrico t l, n? Sua vida pessoal
est l. E eu gostei disso (Marlene, 36 anos, solteira,
mora sozinha).

A proviso de informao culturalmente adequada popu-


lao constitui um grande facilitador para a preveno do cn-
cer crvico-uterino. Porm, ao considerar que apenas uma das
entrevistadas que declararam ter ginecologista de referncia
atendida na rede pblica, percebe-se que entre as mulheres que
recorrem ao SUS no habitual contar com esse acompanha-
mento to valorizado, tornando-se, em consequncia, um servi-
o adicional que tem seu custo.
Assim, no podemos deixar de apontar o impacto que as al-
ternativas implementadas na procura de um melhor atendimen-
to gera nas economias domsticas destas mulheres. Neste senti-
do, vale salientar que os grupos familiares das participantes da
pesquisa possuam ingressos mensais de at trs salrios mnimos
e que com frequncia estes contavam com mais de uma integran-
te em condies de realizar o exame.

146
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

As prticas preventivas
como uma questo de gnero

Mas o sacrifcio realizado por estas mulheres no uni-


camente econmico. De fato, so poucas as que conseguem
dar conta do cuidado da famlia, do trabalho domstico e do
cuidado de si, sem tenses. Muitas delas lamentam que as ta-
refas domsticas e o cuidado dos filhos, dos idosos e dos par-
ceiros fazem com que o tempo fique curto para cuidar de si
prprias, sendo esta atividade possvel apenas uma vez que os
deveres ligados ao lar foram cumpridos. Alis, a priorizao
do cuidado dos outros por sobre o de si apresentou-se em to-
dos os casos analisados inclusive entre as nossas informantes
mais novas, com maior nvel educativo e sem filhos , revelan-
do a vigncia do papel de cuidadora atribudo socialmente s
mulheres.
A definio cultural do que naturalmente feminino ou
masculino estabelece uma distribuio de tarefas entre homens
e mulheres aparentemente baseada nas diferenas anatmicas e
legitimada por construes de gnero (Heilborn, 2003). Como
se fosse a mera consequncia da capacidade biolgica feminina
de gestar e amamentar, as mulheres so localizadas no espao do-
mstico e so definidas como cuidadoras. Dentro da famlia o
microgrupo fundamental em relao ao processo sade-doena-
-cuidado (Menndez, 2004) , velar pela sade do grupo no
seria apenas uma funo, mas um verdadeiro trabalho feminino
(Scavone, 2005). De fato, na prpria concepo do cuidado
associado ao mbito privado, afetividade e famlia subjaz
uma caracterizao como um atributo feminino. Contrariamen-
te a esta percepo, o cuidado no efeito de uma determinao
biolgica, mas de relaes de gnero (Scavone, 2005), tornando
a priorizao do cuidado dos outros sobre o de si um reflexo
dessas relaes sociais naturalizadas.

147
O exame certo para mulheres certas

Ultrapassando possveis diferenas em relao s etapas do


ciclo vital, ao nvel de instruo e s diferentes estruturas fami-
liares, os valores de gnero sobre o papel da mulher no grupo
domstico condicionam a preveno do cncer cervical. O caso
de Grace, uma das nossas entrevistadas de idade mais avanada,
bastante ilustrativo ao respeito. Me de oito filhos, ela fez o pri-
meiro Papanicolaou depois de retornar aos servios de sade
para tratar um problema de varizes. Apesar de ter contado com
acompanhamento mdico durante todas as gravidezes, e mesmo
tendo contato permanente com os servios de sade na busca
de atendimento para seus filhos, cuidar de si estava longe de ser
uma prtica habitual naquela poca em que o cuidado da famlia
era a prioridade:

(...) porque era... era mais difcil, n? Por causa de fi-


lho, tudo, tanta coisa pra cuid e a a gente vai esque-
cendo alguma coisinha. (...) Mas depois que a gente
fica assim mais livre, de responsabilidade de filho pra
lev pra mdico, isso e aquilo... (...) E a eu... passei a
me cuidar melhor, n? (...) E j sabe, n? A gente com
tanto menino pequeno, isso e aquilo pra cuid, pra
lev criana pra mdico, isso e aquilo, e a fica esquece
um pouco da gente, n? (...) Mas sempre na gravidez...
porque foi sempre foi assim um(filho)atrs do outro.
Ento sempre eu tava no mdico, n? (...) Porque
quando aparecia a gravidez a ia... tinha aquele acom-
panhamento, n? (...)... a depois eu me virava, n?
Porque tambm no tinha tempo (Grace, 66 anos,
separada, mora com um filho adulto desempregado).

Cabe salientar, ademais, que os servios de sade tambm


contribuem para reforar a naturalizao desse papel feminino
(Schraiber, 2005; Scott, 2005). Interpelando as mulheres como

148
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

mes, donas-de-casa e cuidadoras do grupo domstico (Schrai-


ber, 2005), eles coadjuvam na priorizao do cuidado dos outros
por parte das mulheres, condicionando a possibilidade destas se
perceberem e agirem como sujeitos de cuidado.
Por sua vez, vrias pesquisas realizadas nos ltimos anos em
pases de baixa e mdia renda salientam que, ao invs de impul-
sionar a busca ativa das mulheres no grupo etrio que deveria ser
o alvo das aes preventivas do cncer cervical, o rastreamento da
doena nesses cenrios tem um carter oportunstico, praticando
o Papanicolaou no contexto de consultas gineco-obsttricas entre
mulheres em idade reprodutiva, cuja presena mais frequente
nos servios de sade(Fylan, 1998; Brenna et al., 2001; Amorim
et al., 2006). Refletindo o recorte reprodutivo da ateno sade
feminina, a presena das mulheres de idade mais avanada nos
servios da ateno bsica no visualizada como uma oportu-
nidade propcia para a realizao do Papanicolaou (Andrade e
Franch, 2012).Assim, evidencia-se uma lei do cuidado inverso
pela que mulheres mais velhas, com maior risco de contrair a
doena,tm menor acessibilidade aos servios de preveno e
diagnstico(Pinho et al., 2003). Porm, outras pesquisas adver-
tem que, longe de se tratar de um vis exclusivo dos servios, as
prprias mulheres reconhecem que elas se preocupam mais por
sua sade durante a etapa reprodutiva do que durante as fases vi-
tais posteriores (Agurto et al., 2004; Oliveira, Fernandes e Galvo,
2005). Ademais, pelo fato de terem vidas sexuais menos ativas, as
mulheres idosas considerariam desnecessrio realizar a citologia
cervical, evidenciando a existncia de um vazio na percepo do
risco entre elas (Wiesner-Ceballos et al., 2006). Desta maneira,
as interaes ocorridas entre as aes dos servios de sade e as
prticas de cuidado das mulheres conjugam-se de modo a afian-
ar a associao entre feminilidade e capacidade reprodutiva.
Porm, contrariamente tendncia das mulheres de idade
mais avanada a se afastarem dessa prtica preventiva, nossas

149
O exame certo para mulheres certas

entrevistadas entre 55 e 68 anos declaram que continuam fazen-


do o Papanicolaou. Tambm as outras informantes assinalam o
mesmo em relao s mulheres mais velhas, ainda que algumas
delas achem essa prtica desnecessria, por considerar que essas
mulheres seriam sexualmente inativas:

Bom, eu acho que elas hoje to reconhecendo mais.


Porque sempre quando eu vou no ginecolo... sempre,
sempre, sempre tem mulher. Pra faz o mesmo exame
que eu vou faz. (...) Eu acho que elas to se cuidando
mais. (...)... so da minha idade, tem gente at... J vi
at de gente bem mais velha do que eu. (...) Eu disse,
Oh, meu Deus, essa senhora a essa idade ainda se cui-
da! (Patrcia, 60 anos, mora com o parceiro).

Desta maneira, podemos conjecturar que, apesar de no co-


laborar para a superao da noo de que as mulheres que ultra-
passaram a idade reprodutiva no precisam realizar a citologia
cervical, a concepo do Papanicolaou como forma de monito-
ramento da sade sexual em termos gerais contribuiria a manter
a sua prtica para alm dessa etapa vital.
Outros aspectos que as mulheres enfrentam para realizar o
exame vinculam-se com diversos temores e pudores a serem con-
tornados durante a consulta ginecolgica. O temor da dor ao
fazer o Papanicolaou, com considervel presena na bibliogra-
fia sobre obstculos ao rastreamento do cncer cervical (Fylan,
1998; Wiesner-Ceballos et al., 2006; Duavy et al., 2007), verificou-
-se com recorrncia entre as participantes desta pesquisa, sendo
frequentemente relacionado com o tratamento recebido duran-
te o atendimento:

Porque teve lugar mesmo que eu fiz um preventivo e


eu no gostei, no. (...) Eu achei a mdica muito braba

150
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

assim, pra fazer o exame. E eu no quis mais ir no. (...)


Que eu achei que ela tava muito mal-humorada. J che-
gou atrasada j, toda correno... A, Bote a perna pra
cima, relaxe. Como que c relaxa, sentino dor? (...)
Eu achei que ela foi muito... grosseira, assim, no aten-
dimento. (...) Tanto que eu ia fazer um preventivo, mas
depois dessa eu tomei trauma! (...) Eu levei trs dias do-
lorida, com a vagina dolorida (Eva, 39 anos, separada,
mora com duas irms adultas e trs filhos pequenos).

O sexo do responsvel pelo exame tambm pode desenco-


rajar as mulheres de fazer a citologia cervical, tornando a falta
de profissionais do sexo feminino um importante obstculo para
a adeso ao rastreamento de cncer cervical (Fylan, 1998; Bin-
gham et al., 2003; Duavy et al., 2007). Neste respeito, algumas
entrevistadas comentaram que mulheres mais velhas ou sem fi-
lhos no realizam o Papanicolaou com mdicos homens por sen-
tirem vergonha. Duas informantes, oriundas do interior e menos
familiarizadas com o exame, afirmaram que preferiam ser aten-
didas por mulheres, aspecto que tambm parecer ter singular
importncia para as mulheres mais novas:

A gente que t comeando agora, a gente quase nova,


eu penso assim, fazer mais com mdica (...). A gente
tem mais liberdade pra t conversando com mulher.
(...) Eu acho assim, mdico clnico vai olhar outras coi-
sas, acho que outras partes do corpo, essas coisas as-
sim... mas a parte mais ntima da gente acho mais uma
mulher... (Rita, 24 anos, solteira, mora com os pais,
trs irmos mais velhos e uma sobrinha beb).

Embora a maioria das nossas entrevistadas afirma no ter


problemas em fazer o exame com mdicos de sexo masculino, os

151
O exame certo para mulheres certas

atributos destacados por elas ao se referirem a esses profissionais


no deixam de resultar peculiares:

Eu tinha um mdico que era um senhor. (...) Ele era


bem idoso. Ento era um bom mdico, eu acostumei
com ele. (...)... quando voc vai pra faz uma vez e v
que homem voc fica meio apreensiva, mas depois...
acostuma (Maria, 43 anos, casada, mora com o marido
e trs filhos).

Era um senhor. Mas ele foi to assim, delicado. (...)...


foi me explicando tudo direitinho. A eu fiz tranquila.
No senti dor nenhuma. Foi super tranquilo (Eva, 39
anos, separada, mora com duas irms adultas e trs fi-
lhos pequenos).

Desta maneira, caractersticas como a delicadeza e o profis-


sionalismo, mas tambm a maturidade, pareceriam minimizar
as possveis conotaes sexuais das consultas realizadas com m-
dicos homens, preocupao que tambm foi encontrada McKie
(1995) entre as mulheres que participaram do seu estudo.
Outra importante barreira ao rastreamento o pudor pela
exposio de corpo, ao ponto de que ele definido como um
dos principais motivos para a no realizao do Papanicolaou no
Brasil (Brenna et al., 2001; Pinho et al., 2003; Fernandes et al.,
2009; Duavy et al., 2011). Nesta pesquisa, este fenmeno apre-
sentou-se entre as entrevistadas mais velhas com menor nvel de
instruo, como Patrcia:

(...) eu tenho vergonha de ir no ginecologista. (...)


Acho que a vergonha, porque a gente t acostumada
s com o marido da gente, n? (...) Eu tenho que me
expor, entendeu? (...) Pode ser um homem ou uma

152
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

mulher pra t vendo o que a gente tem, entendeu?


S de a gente fic nessa posio... (Patrcia, 60 anos,
mora com o parceiro).

As informantes mais novas com maior nvel de instruo, as


que tm ginecologistas de confiana ou as que j so mes re-
ferem no ter essa dificuldade, mas reconhecem que o pudor
pode operar como um verdadeiro empecilho para outras mu-
lheres. Porm, elas salientam que mulheres cientes e maduras
devem superar esse sentimento, haja vista da importncia de re-
alizar o exame:

Tem mulheres que tm vergonha, n? Mas, mulher


mesmo, quem j sabe o que isso, no tem isso no.
(...) constrangido? . Mas tem que fazer mesmo. No
tem mais pro onde correr, tem que fazer (Ivonne, 42
anos, mora com dois filhos e a me, o parceiro mora
separado).

Em suma, apesar de todas as dificuldades relatadas, nossas


informantes salientam que elas nunca desistiram de realizar o
Papanicolaou. Ainda em situaes econmicas adversas, e forte-
mente condicionadas pelo papel de cuidadoras da famlia e de
responsveis pelo lar, elas procuram superar os obstculos vincu-
lados organizao dos servios de sade, assim como diversos
temores e pudores, praticando a citologia cervical de modo sis-
temtico, independentemente de sintomas e queixas. Na maio-
ria dos casos, elas inclusive referem realizar o exame com uma
frequncia maior sugerida, mesmo sem conhecerem a utili-
dade deste em relao preveno do cncer crvico-uterino.
Assim, assumir que o que sustenta a realizao do Papanicolaou
entre estas mulheres a sua valorizao como uma prtica asso-
ciada feminilidade em um contexto de medicalizao do corpo

153
O exame certo para mulheres certas

feminino parece ganhar sentido,tanto luz do que elas pensam


quanto em funo do que elas fazem.

Por fim, algumas inquietaes

Os atributos conferidos por nossas informantes s prticas


preventivas do cncer do colo do tero ganham sentido luz
do processo de medicalizao do corpo feminino e dos discursos
atuais sobre o risco e o cuidado sade. Estes discursos devem
ser compreendidos em relao ordem econmica, poltica e
social em que esto situados, considerando tambm que, pelo
seu carter normativo e sua vinculao com a esfera da moral,
eles tambm contribuem para a sustentao dessa ordem (Cas-
tiel e lvarez-Dardet Daz, 2007). O trabalho de designao de
risco12 atravessado por valores e normas culturais, alm de in-
teresses econmicos e polticos (Moore e Burgess, 2012). A este
respeito, ao longo do trabalho tentamos mostrar como os signi-
ficados e as prticas associadas preveno do cncer do colo
do tero esto permeados por valores morais, especialmente no
que diz respeito sexualidade e ao gnero. Cabe lembrar, por
exemplo, que nossas entrevistadas vinculam a prtica do Papa-
nicolaou com a normalidade, a responsabilidade e a correo
feminina, e que os resultados so interpretados em termos que
remetem limpeza e fidelidade.
Como tambm observamos, a moralizao dos comporta-
mentos e estilos de vida faz com que a exposio a riscos e a
falta de monitoramento da sade sejam julgadas como faltas mo-
rais, desviando a ateno dos condicionantes de nvel macros-
social que os influenciam (Castiel e lvarez-Dardet Daz, 2007).

Moore e Burgess (2012) denominam dessa forma ao processo social de seleo e


12

priorizao dos riscos que qualifica determinados comportamentos e grupos como


perigosos.

154
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Podemos mencionar, nesse respeito, as sanes negativas emi-


tidas sobre as mulheres consideradas como as mais expostas ao
cncer cervical. Entretanto, alm dos condicionantes econmi-
cos e sociais,o gnero deve ser considerado como um elemento
mais do que incidental na construo do risco (Moore e Bur-
gess, 2012). Assim, cabe salientar ainda a natureza de gnero
da promoo da sade: dotando ao cuidado sade de atributos
considerados femininos (como a constante vigilncia de si e o
sentido do corpo como simultaneamente incontrolvel e neces-
sitado de controle), o cuidado do corpo torna-se um projeto mo-
ral neste novo paradigma da sade(Moore, 2010). Permeando
os modos de significar o risco e as maneiras de agir diante dele,
a promoo da sade e os atributos de gnero nela embutidos
contribui para aumentar a vigilncia de si, voltada ao controle
da sade sexual e reprodutiva feminina13:

Ento eu j t me prevenindo... (...) a eu vou me cui-


dando. Mas assim,eu t tranquila, mas assim, eu sinto
vontade de t o tempo todo me avaliando. (...) Voc
tem que t sempre avaliando. Ento a minha preocu-
pao avaliar. Avaliei, t tudo bem, eu vou... dando
seguimento a minha vida (Eva, 39 anos, separada,
mora com duas irms adultas e trs filhos pequenos).

Em funo do material analisado, percebemos que os sig-


nificados e as prticas de preveno do cncer crvico-uterino
das nossas informantes no s esto condicionados pelo gnero,
mas tambm parecem contribuir para a reproduo cotidiana

13
No seu estudo sobre o discurso moral do rastreamento, McKie afirma que A vigi-
lncia do corpo fundamental para a promoo da sade e em particular para os
servios de rastreamento (McKie, 1995, p. 44). Servios que, como foi mencionado
antes, focam-se, em grande parte, na populao feminina (Howson, 1999).

155
O exame certo para mulheres certas

de uma ordem em que a mulher consagrada como me e cui-


dadora da famlia, definida como alvo de cuidados enquanto
corpo reprodutivo, e, de passagem, os comportamentos sexuais
femininos e masculinos so naturalizados e sancionados moral-
mente de maneira diferenciada.
Enquanto o feminismo considerou tradicionalmente o ras-
treamento para cncer crvico-uterino como uma maneira das
mulheres ganharem maior controle sobre seus corpos, o atrela-
mento entre Papanicolaou e feminilidade, e a conseguinte mo-
ralizao desta prtica, levam-nos a considerar com preocupao
a possibilidade de se estar avanando na direo contrria. Em
consequncia, o feminismo depara-se com um duplo desafio:
por uma parte, resulta necessrio contestar a caracterizao his-
trica das mulheres como corpos necessitados de vigilncia
sem por isso renunciar, claro est, aos benefcios que a medicina
pode fornecer sade feminina. Pela outra, necessrio superar
a associao do Papanicolaou com o dever de monitoramento
que parece fazer parte da feminilidade, promovendo a realiza-
o do exame em funo de uma escolha informada por parte
das mulheres (Bush, 2000).
Em um contexto em que o estado da sade sexual seria conhe-
cido pelas mulheres apenas pela interveno dos mdicos devido
possibilidade destes de ver o corpo por dentro; diante da reali-
zao do Papanicolaou com uma frequncia maior recomenda-
da, apesar das dificuldades enfrentadas, em virtude da sua signifi-
cao como uma prtica de cuidado da sade sexual em geral; e
diante da interpretao dos seus resultados em termos que reme-
tem limpeza e fidelidade conjugal, podemos perceber que,
apesar de rotineiro, o exame est longe de ser uma tcnica neutra.
Pelo contrrio, ao ser significado como uma obrigao resultante
do fato de se ser mulher, este se apresenta como uma prtica inse-
rida em um enquadre moral (relacional e de autorresponsabilida-
de) no contexto do processo de medicalizao do corpo feminino.

156
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Diante deste quadro, inquieta-nos que, ao invs de acrescentar


a autonomia das mulheres, as prticas preventivas do cncer do
colo do tero tendam a aumentar a dependncia dessas ao campo
mdico. Assim, nos perguntamos se, para alm da promoo do
Papanicolaou e da proviso de informaes biomdicas cultural-
mente adequadas aos grupos mais vulnerveis doena, no ser
igualmente importante propiciar que o Papanicolaou seja reali-
zado pelas mulheres em virtude de decises prprias, em funo
de uma acrescentada capacidade para decidir sobre o cuidado da
sua sade sexual e do seu prprio corpo, procurando reverter esta
delicada equao entre autonomia e vigilncia.

Referncias bibliogrficas

Agurto, I. ET AL. Perceived barriers and benefits to cervical cancer scree-


ning in Latin America. Preventive Medicine, v.39, n. 1. p. 91-8. 2004.

Albuquerque, K.M. ET AL. Cobertura do teste de Papanicolaou e fatores


associados no-realizao: um olhar sobre o Programa de Preveno do
Cncer do Colo do tero em Pernambuco, Brasil. Cadernos de Sade Pblica,
(25)2. p. 301-309. 2009.

Alliance for cervical cancer prevention. [ACCP] Improving screening cove-


rage rates of cervical cancer prevention programs: a focus on communities.
Seattle: ACCP; Cervical Cancer prevention issues in depth, n. 4. 2004.

Almeida Filho, N., Castiel L. D., Ayres J. R. Riesgo: concepto bsico de la


epidemiologa. Salud Colectiva 5 (3), p. 323-344, 2009.

Amorim, V. ET AL. Fatores associados no realizao do exame de Papa-


nicolaou: um estudo de base populacional no municpio de Campinas, So
Paulo, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 11, p. 2329-2338. 2006.

Andrade, M. A., FRANCH, M. Eles no esto mais pra nada. Sexualidade e


processos de envelhecimento na dinmica do programa sade da famlia.
Mediaes, Londrina, v. 17 n. 2, p. 41-56, 2012.

157
O exame certo para mulheres certas

Arrossi, S. et al. The socio-economic impact of cervical cancer on patients


and their families in Argentina, and its influence on radiotherapy com-
pliance. Results from a cross-sectional study. Gynecologic Oncology, v. 105. p.
335-340. 2007.

Arrossi, S.; Paolino; M., Sankaranarayanan, R. Challenges faced by cervical


cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis
of program organization in Argentina. Rev. Panam. Salud Pblica. 28 (4). p.
249-57. 2010.

Ayres, J. et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas


perspectivas e desafios. In: Czeresnia, D.; Freitas, C.M. Promoo da sade:
conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 117-139.

Bairros, F. S. et al. Desigualdades raciais no acesso sade da mulher no Sul


do Brasil. Cadernos de Sade Pblica. (27)12. p. 2364-2372. 2011.

Barbosa, R. Negociao sexual ou sexo negociado? Poder, gnero e sexuali-


dade em tempos de Aids. In: Barbosa, R; Parker, R. (org.). Sexualidades pelo
avesso. Direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/Uerj, 1999. p. 73-88.

Bardin, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1977.

Bauer, M. Anlise de contedo clssica: uma reviso. In: BAUER, M.;


GASKELL, G. Observao e coleta de dados sensoriais: sons, imagens, sensaes.
Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prtico. Petr-
polis: Vozes, 2002, p. 189-217.

Bingham, A. et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention


services in low-resource settings. Salud Pblica de Mxico, v. 45, supl. 3, n. 1.
p. 408-416, 2003.

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Revista Rede Cn-


cer n 09, 2009. Nota de capa: O desafio feminino do cncer. Disponvel
em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/revistaredecancer/site/
home/n9/revista_9 Acesso em: 30 jan. 2011.

Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Plano de ao para


reduo da incidncia e mortalidade por cncer do colo do tero: sumrio executivo.
Rio de Janeiro, 2010.

158
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Brasil. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Controle do Cncer do


Colo do tero e de Mama Viva Mulher, 2014. Deteco Precoce. Disponvel
em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/
home/nobrasil/programa_nacional_controle_cancer_colo_utero/detec-
cao_precoce. Acesso em: 18 mai. 2014.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio


Descentralizao. Coordenao Geral de Apoio Gesto Descentralizada.
Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia,
2006.

Braun, V.; Gavey, N. Bad girls and good girls? Sexuality and cervical can-
cer. Womenss Studies International Forum, v. 22, n. 2, p. 203-213, 1999.

Brenna, S. et al. Conhecimento, atitude e prtica do exame de Papanico-


laou em mulheres com cncer de colo uterino. Cadernos de Sade Pblica, v.
17, n.4, p. 09-914, 2001.

Butler, J. Problemas de gnero. Feminismo e subverso da identidade. Rio de


Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003.

Bush, J. Its just a part of being woman: cervical screening, the body and
feminity. Social Science & Medicine, v. 50, n. 3, p. 429-444, 2000.

Camargo JR, K.R. Medicalizao, farmacologizao e imperialismo sanitrio.


Cadernos de Sade Pblica. 29(5), p. 844-846, 2013.

Castiel, L.D. Ddalo y los ddalos: identidad cultural, subjetividad y los ries-
gos para la salud. In Czeresnia, D.; FREITAS, C. (org.). Promocin de la salud:
conceptos, reflexiones, tendencias. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2006.

Castiel, L.D.; lvarez-Dardet Diaz, C. A sade persecutria: os limites da res-


ponsabilidade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2007.

Conrad, P. The medicalization of society: on the transformation of human condi-


tions into treatable disorders. Baltimore: John Hopkins University Press, 2007.

Courtenay, W.H. Constructions of masculinity and their influence on mens


well-being: a theory of gender and health. Soc Sci Med, 50, p. 1385-401, 2000.

159
O exame certo para mulheres certas

Duavy, L. M. et al. A percepo da mulher sobre o exame preventivo do


cncer crvico-uterino: estudo de caso. Cincia & Sade Coletiva, v. 12, p.
733-742, 2007.

Fernandes, J. ET AL. Conhecimentos, atitudes e prtica do exame de Papa-


nicolaou por mulheres, Nordeste do Brasil. Revista de Sade Pblica, v. 43,
n.5, p. 851-858, 2009.

Foucault, M. Historia de la medicalizacin. Educa Md. Salud. 11 (1), p.


3-25, 1977.

Foucault, M. Histria da sexualidade I: A vontade de saber. Rio de Janeiro:


Edies Graal, 1979.

Foucault, M. Vigiar e punir. Petrpolis: Ed. Vozes, 1991.

Fylan, F. Screening for cervical cancer: a review of womens attitudes, know-


ledge and behaviour. British Journal of General Practice, v. 48, n. 433, p. 1509-
1514, 1998.

Gogna; M.; Ramos, S. Crenas leigas, esteretipos de gnero e preveno


de DSTs. In: Barbosa, R; Parker, R. (org.). Sexualidades pelo avesso. Direitos,
identidades e poder. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, p. 229-248, 1999.

Gomes, R.; Skaba, M.; Vieira, R. Reinventando a vida: proposta para uma
abordagem scio-antropolgica do cncer de mama feminina. Revista de
Sade Pblica, v. 18, n.1, p. 197-204, 2002.

Gregg, J. L. Virtually virgins: sexual strategies and cervical cancer in Recife,


Brazil. Stanford, California: Stanford University Press, 2003.

Heilborn, M. Articulando gnero, sexo e sexualidade: diferenas na sade.


In: Goldemberg, P.; Marsiglia, R.; Gomes, M.H. (orgs.). O clssico e o novo.
Tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais em sade. Rio de Ja-
neiro: Fiocruz, p. 197-208, 2003.

Heilborn, M.; Gouveia, P. Marido tudo igual In: Barbosa, R; Parker, R.


(org.). Sexualidades pelo avesso. Direitos, identidades e poder. Rio de Janeiro:
IMS/UERJ, p. 175-198, 1999.

160
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Helman, G. Cultura, sade e doena. Porto Alegre: Artmed, 2007.

Howson, A. Cervical screening, compliance and moral obligation. Sociology


of Health & Illness, v. 21, n. 4, p. 401-425, 1999.

Kaufert, P. Screening the body: the pap smear and the mammogram. In:
Lock, M.; Young, A.; Cambrosio, A. (ed). Living and working with the new
medical yechnologies. Intersections of inquiry. Cambridge: Cambridge Univer-
sity Press, p. 165-183, 2000.

Le Breton, D. Antropologa del cuerpo y modernidad. Buenos Aires: Nueva Vi-


sin, 2010.

Lewis, M. Anlisis de la situacin del cncer cervicouterino en Amrica La-


tina y el Caribe. Washington, D.C. OPS, 2004. Disponvel em: http://www.
paho.org/spanish/ad/dpc/nc/pcc-cc-sit-lac.pdf. Acesso em: setembro,
2011.

Loyola, A. A sexualidade como objeto de estudo das cincias humanas. In:


HEILBORN, M.L. (org.). Sexualidade: o olhar das cincias sociais. Rio de Ja-
neiro: Jorge Zahar Ed., p. 31-39, 1999.

Lupton, D. Medicine as culture: illness, disease and the body in western socie-
ties. London: Sage, 1994.

Maluf, S. Corpo e corporalidade nas culturas contemporneas: abordagens


antropolgicas. Revista Esboos, v.9, n.9, 2001. Disponvel em: http://www.
periodicos.ufsc.br/index.php/esbocos/article/view/563.

McKie, L. The art of surveillance or reasonable prevention? The case of


cervical screening. Sociology of Health &Illness, v.17, n. 4, p. 441-457, 1995.

Menndez, E. Modelos de atencin de los padecimientos: de exclusiones


tericas y articulaciones prcticas. In: SpinellI, H. (comp.). Salud colectiva.
Cultura, instituciones y subjetividad epidemiologa, gestin y polticas.
Buenos Aires: Lugar, p. 11-47, 2004.

Minayo, M.C. Sade-doena: uma concepo popular da etiologia.Rev. Sa-


de Pblica, v.4, n. 4, p. 363-381, 1988.

161
O exame certo para mulheres certas

Mishra, A., Graham; J.E. Risk, Choice and the girl vaccine: unpacking hu-
man papillomavirus (HPV) immunization. Health, Risk & Society. 14(1), p.
57-69, 2012.

Moore, S. Is the Healthy Body Gendered? Toward a Feminist Critique of the


New Paradigm of Health. Body & Society, v. 16, n. 2, p. 95-118, 2010.

Moore, S.; Burgess, A. Sex and risk: an editorial. Health, Risk & Society.
14(1), p. 1-5, 2012.

Oliveira, M.; Fernandes, A.; Galvo, M. Mulheres vivenciando o adoecer


em face do cncer crvico-uterino. Acta Paulista de Enfermagem, v. 18, n. 2,
p. 150-155, 2005.

Parker, R. Corpos, prazeres e paixes. A cultura sexual no Brasil contempor-


neo. So Paulo: Best Seller, 1991.

Pinho, A. et al. Cobertura e motivos para a realizao ou no do teste de


Papanicolaou no municpio de So Paulo. Cadernos de Sade Pblica, v. 19,
n.2, p. 303-313, 2003.

Rico, A.M. Tem mulher, tem preventivo: gnero, sexualidade e moralidade


nos discursos e prticas preventivas do cncer do colo do tero entre mu-
lheres de bairros populares de Salvador. (Dissertao de mestrado). pro-
grama de ps-graduao em Sade Coletiva. Instituto de Sade Coletiva/
Universidade Federal da Bahia, 2012.

Rohden, F. Ginecologia, gnero e sexualidade na cincia do sculo XIX.


Horizontes Antropolgicos, Porto Alegre, ano 8, n. 17, p. 101-125, 2002.

Santos, S.M. et al. Desigualdades raciais na mortalidade de mulheres adul-


tas no Recife, 2001 a 2003. Sade Soc. (16) 2, p. 87-102, 2007.

Scavone, L. O trabalho das mulheres pela sade: cuidar, curar, agir. In: Vil-
lela, W.; Monteiro, S. (org.). Gnero e sade: Programa Sade da famlia em
questo. Rio de Janeiro: Abrasco e UNFPA. v.1, p. 101-112, 2005.

Schmidt, M.I. et al. Doenas crnicas no transmissveis no Brasil: carga


e desafios atuais. The Lancet, v. 6736, n.11, p. 60135-9, 2011. Disponvel

162
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

em: http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazil-
por4.pdf. Acesso em: setembro, 2011.

Schraiber, L. Equidade de gnero e sade: o cotidiano das prticas no Pro-


grama Sade da Famlia do Recife. In: Villela, W.; Monteiro, S. (org.). Gne-
ro e sade: programa Sade da famlia em questo. Rio de Janeiro: Abrasco
e UNFPA. v.1, p. 39-61, 2005.

Scott, J. W. Gnero: uma categoria til de anlise histrica. Educao &


Realidade, v. 20, n. 2, p. 71-99, 1995.

Scott, P. Gnero, famlia e comunidades: Observaes e aportes tericos so-


bre o programa sade da famlia. In: Villela, W.; Monteiro, S. (org.). Gnero
e sade: Programa Sade da famlia em questo. Rio de Janeiro: Abrasco e
UNFPA. v. 1, p. 75-100, 2005.

Sontag, S. La enfermedad y sus metforas y el Sida y sus metforas. Buenos Aires:


Taurus, 2005.

Ucha, E.; Vidal, J.: Antropologia mdica: elementos Conceituais e Meto-


dolgicos para uma Abordagem da Sade e da Doena. Cadernos de Sade
Pblica, 10 (4), p. 497-504, 1994.

Weeks, J. O corpo e a sexualidade. In: Lopes Louro, G. (org.). O corpo edu-


cado: pedagogias da sexualidade. Belo Horizonte: Autntica, p. 35-82, 2007.

Wiesner-Ceballos, C. ET AL. La citologa de cuello uterino en Soacha, Co-


lombia: representaciones sociales, barreras y motivaciones. Revista de Salud
Pblica, v. 8, n. 3, p. 185-196, 2006.

Wood, K.; Jewkes, R.; Abrahams, N. Cleaning the womb: constructions of


cervical screening and womb cancer among rural black women in South
Africa. Social Science & Medicine, v.45, n. 2, p. 283-294, 1997.

163
Mamografia e rastreamento
mamogrfico: o debate da
deteco precoce do cncer de
mama contextualizado para a
realidade brasileira

Ronaldo Corra Ferreira da Silva

O cncer de mama o cncer mais frequente na populao


feminina e uma das principais causas de morte por cncer em
pases desenvolvidos e em desenvolvimento (Iarc, 2014). As
maiores taxas de incidncia encontram-se nos pases desenvol-
vidos, apesar das tendncias para estabilizao e reduo dessas
taxas, nesses pases, na ltima dcada. As taxas de mortalidade
variam entre diferentes regies do mundo, com as maiores taxas
ocorrendo nos pases desenvolvidos, embora o risco de morrer
de cncer de mama seja menor em comparao com os pases
em desenvolvimento (Iarc, 2014).
No Brasil, existe uma grande heterogeneidade na distribui-
o de casos novos e mortes de cncer de mama, com taxas de
incidncia e mortalidade maiores nas Regies Sul e Sudeste e
menores nas Regies Norte e Nordeste (Inca, 2014).
No final do sculo XIX e durante todo o sculo XX foram
identificadas inmeras intervenes com a finalidade de dimi-
nuir o nmero de casos novos e mortes de cncer de mama. Ain-
da que relatos anedticos de sucesso no controle deste cncer
Mamografia e rastreamento mamogrfico

fossem pouco frequentes at meados do sculo XX, existia uma


grande expectativa que o progresso tecnolgico, principalmente
a partir de 1950 (aps o trmino da Segunda Guerra Mundial),
pudesse alterar o panorama relativo mortalidade desse cncer
no mundo (Lerner, 2001; Aronowitz, 2007; Baum, 2010).
A descoberta da mamografia como um exame de deteco
precoce do cncer de mama em meados do sculo XX, a desco-
berta do rastreamento mamogrfico como agente da reduo da
mortalidade por meio dos ensaios clnicos randomizados entre
os anos 1960 e 1990 e a implantao dos programas organizados
de rastreamento do cncer de mama nos pases desenvolvidos e
subsequente reduo da mortalidade do cncer de mama, pro-
moveram a disseminao da utilizao da mamografia de rastre-
amento como uma interveno essencial para a reduo da mor-
talidade do cncer de mama.
O rastreamento do cncer de mama pela mamografia tem
sido objeto de muita controvrsia e debate, apesar ou devido ao
fato de ser uma das intervenes sanitrias mais estudadas em
toda a histria. Este texto tem como objetivo apresentar um bre-
ve panorama do surgimento do rastreamento mamogrfico do
cncer de mama como uma das principais estratgias de contro-
le desse cncer, sua apropriao em diferentes pases e, portanto,
em diferentes contextos, e quais os cuidados que devemos ter ao
participar do debate sobre o rastreamento mamogrfico como
estratgia de deteco precoce do cncer de mama no contexto
brasileiro contemporneo.

Mamografia

Desde a descoberta dos Raios X em 1895 que os mdicos


procuram utilizar novas tecnologias de imagem para visualizar
o interior do corpo humano. Entretanto, somente em 1913,
na Alemanha, foram descritas as primeiras tentativas de se

166
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

identificar o cncer de mama por meio de um exame de Raios


X. A originalidade dessas primeiras contribuies no desenvol-
vimento das imagens das mamas consistia na confrontao dos
achados radiolgicos de cerca de trs mil peas cirrgicas de
mastectomias com os respectivos aspectos microscpicos. Du-
rantes os anos de 1913-1940 alguns estudos foram publicados
apresentando os diversos mtodos e tcnicas para o diagnstico
radiolgico das mamas utilizando-se da correlao entre a ima-
gem radiolgica e os aspectos histopatolgicos (Lerner, 2001a;
Steen, Tiggelen, 2007).
Entre as dcadas de 1930 e 1950, vrias tcnicas e inovaes
foram desenvolvidas que permitiram utilizar a mamografia como
adjuvante ao exame clnico das mamas na identificao dos cn-
ceres de mama. No final da dcada de 1940 e incio da dcada de
1950, destacam-se as publicaes do uruguaio Raul Leborgne, o
primeiro a ressaltar a associao entre microcalcificaes encon-
tradas nas mamografias e carcinoma de mama. Entre os anos de
1956 e 1959, Robert L. Egan, um radiologista do MD Anderson
Cancer Center nos EUA, promoveu importantes avanos na tec-
nologia das mamografias e pde, por meio de um estudo clnico,
comprovar a eficcia da mamografia em identificar tumores no
palpveis no exame clnico das mamas. A disseminao do uso
da mamografia nos EUA nessa poca fundamentalmente atri-
buda aos trabalhos de Egan (Lerner, 2001a; Gold et al., 1990).
Na dcada de 1950, nos EUA, a mortalidade do cncer de
mama era alta e intervenes como o autoexame das mamas pe-
las mulheres e o exame clnico das mamas por profissionais de
sade eram sistematicamente utilizados para detectar tumores
pequenos e de melhor prognstico. Aos poucos, os radiologistas
foram obtendo a confiana dos cirurgies e ampliando seu pa-
pel na prtica clnica. Nesse contexto, a mamografia, at ento
ignorada pelo grande pblico, passou a ser considerada como
uma arma fundamental na luta contra o cncer de mama.

167
Mamografia e rastreamento mamogrfico

A contribuio de alguns radiologistas especializados em ima-


gens das mamas promoveu o surgimento da mamografia como
subespecialidade da radiologia em meados dos anos 1960 nos
EUA (Lerner, 2001a). Tambm em medos de 1960, na Frana,
Charles Gros em parceria com a CGR (Compagnie Gnrale de
Radiologie) desenvolveu e testou o prottipo do sengrafo ou
a primeira unidade de mamografia dedicada exclusivamente
mamografia. Por volta de 1970, cerca de duas mil unidades de
sengrafos CGR haviam sido vendidos em todo o mundo. Os
anos 1970 tambm foram caracterizados por um grande pro-
gresso no aprimoramento do processamento das imagens e dos
filmes radiolgicos. Nas ltimas duas dcadas, o aparecimento e
a disseminao da tecnologia digital permitiu oferecer imagens
mais ricas em contraste e de tima qualidade. Uma das vantagens
da mamografia digital reside no fato da digitalizao da imagem
permitir a ampliao/magnificao da imagem, a facilidade da
transferncia e arquivamento das imagens e a criao de banco
de imagens (Steen, Tiggelen, 2007).
Ainda que, na dcada de 1960 nos EUA, a mamografia tenha
provocado um grande entusiasmo, era preciso confirmar o valor
da mamografia na deteco precoce do cncer de mama. Nessa
mesma poca, mtodos estatsticos sofisticados foram introdu-
zidos para avaliar intervenes mdicas, sejam diagnsticas ou
teraputicas. A nfase do papel da mamografia na deteco pre-
coce do cncer de mama e a importncia de se obter evidncias
consistentes motivaram a realizao do primeiro ensaio clnico
randomizado sobre o papel da mamografia (e exame clnico das
mamas) na deteco precoce do cncer de mama chamado de
Health Insurance Plan Trial ou HIP Trial, em 1963, na cidade de
Nova Iorque (Lerner, 2001a).
Em cerca de 50 anos, a mamografia evoluiu de uma simples
imagem radiogrfica de uma pea de mastectomia para o prin-
cipal mtodo de rastreamento do cncer de mama. Como se

168
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

processou esta mudana radical o que ser apresentado nos


prximas dois subcaptulos.

Rastreamento mamogrfico e os ensaios clnicos


randomizados

De acordo com a Organizao Mundial da Sade (Who,


2007), a deteco precoce do cncer constitui em identificar
ou diagnosticar o cncer em num estgio inicial (precoce) seja
por meio do rastreamento ou por meio do diagnstico precoce.
Rastreamento significa identificar uma anormalidade sugestiva
de cncer (ou leso precursora) em indivduos sem sinais e sin-
tomas (aparentemente sadios), enquanto diagnstico precoce
significa identificar o cncer em estgios iniciais, em indivduos
com sinais e sintomas precoces da doena, antes que a mesma se
torne avanada (Who, 2007). Rastreamento mamogrfico con-
siste em submeter mulheres sem sinais e sintomas de cncer de
mama, isto , mulheres sadias, realizao de um exame radio-
lgico das mamas (mamografia) com a finalidade de identificar
tumores ocultos no identificveis na inspeo e palpao das
mamas. O que se espera com o rastreamento mamogrfico que
o tratamento seja mais eficaz se comeado bem precocemente
na histria natural da doena. Em resumo, tratar tumores iden-
tificados no rastreamento deve ser mais eficaz do que tratar tu-
mores clinicamente aparentes (Welch, 2004; Gray, Raffle, 2007;
Marmot et al., 2013).
Uma das maneiras de se avaliar o rastreamento mamogrfico
por meio de ensaios clnicos randomizados. O ensaio rando-
mizado controlado um desenho de estudo em que indivduos
ou populaes so alocados de forma randmica (aleatria ou
ao acaso) para receber uma ou outra interveno. Os indivduos
ou populaes so ento acompanhados durante um perodo de
tempo para verificar se ocorrem diferenas no desfecho entre

169
Mamografia e rastreamento mamogrfico

os dois grupos. Em geral, os ensaios randomizados para avaliar


intervenes de rastreamento devem esperar um seguimento de
5-7 anos (ou mais) para avaliar os desfechos (Iarc, 2002).
Esse desenho de estudo, tendo como desfecho final a morta-
lidade, capaz de eliminar os diferentes tipos de vieses ineren-
tes ao rastreamento, como por exemplo o vis de seleo (Iarc,
2002). Entre as dcadas de 1960 e 1990, foram realizados menos
de uma dezena de estudos randomizados sobre rastreamento
mamogrfico do cncer de mama em diferentes regies do mun-
do (Canad, EUA, Reino Unido e Sucia).
O primeiro, chamado de estudo HIP, foi realizado entre
1963 a 1966, e convocou mulheres entre 40 a 64 anos filiadas a
um plano de sade (Health Insurance Plan) na cidade de Nova
Iorque, nos EUA. Cerca de 60 mil mulheres participaram do es-
tudo em que o grupo que foi submetido interveno (Grupo
interveno) recebeu a mamografia e exame clnico das mamas
anualmente por quatro rodadas, enquanto o grupo que no foi
submetido interveno (Grupo controle) recebeu os cuidados
habituais para a poca. Desfechos como mortalidade geral, mor-
talidade por cncer de mama, entre outros, foram avaliados aps
18 anos do recrutamento. Em que pese os diferentes vieses do
estudo, o risco de morte por cncer de mama foi aproximada-
mente 25% menor no Grupo interveno em relao ao Grupo
controle (Iarc, 2002; Gtzsche, Jrgensen, 2013; Shapiro, 1997).
A partir dos resultados do estudo HIP, mais sete ensaios ran-
domizados controlados, avaliando a mamografia isoladamente ou
em associao com o exame clnico das mamas, foram publicados
entre as dcadas de 1970 e 1990. Esses estudos foram realizados
em diferentes pases como Sucia (quatro estudos), Reino Unido
(dois estudos) e Canad (um estudo). importante salientar que
seis dos sete estudos foram realizados nas dcadas de 1970 e 1980,
sendo que apenas o UK Age Trial foi realizado na dcada de 1990
(Marmot et al., 2013; Gtzsche, Jrgensen, 2013; Iarc, 2002).

170
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Dos estudos feitos no Reino Unido, um deles foi realiza-


do na dcada de 1970 e selecionou mulheres entre 45-64 anos
(Edimburgo), enquanto o outro estudo foi realizado na dca-
da de 1990 e selecionou mulheres entre 39 a 41 anos (UK Age
Trial). Enquanto o estudo de Edimburgo sofreu duras crticas
em relao ao processo de randomizao e confiabilidade dos
resultados, o estudo UK Age Trial foi o primeiro ensaio clnico
randomizado a estudar especificamente o impacto do rastrea-
mento nas mulheres com menos de 50 anos de idade.
Em outubro de 2013, no Reino Unido, um painel indepen-
dente publicou uma anlise sobre o rastreamento do cncer de
mama e considerou o estudo de Edimburgo inadequado para
anlise, enquanto que o estudo UK Age Trial, considerado ade-
quado, apresentava uma reduo no significativa da mortalida-
de do cncer de mama em 17% no grupo rastreado em compara-
o com o grupo no rastreado (Marmot et al., 2013; Gtzsche,
Jrgensen, 2013).
Os estudos realizados na Sucia (Malm, Two-County, Sto-
ckholm e Gotebrg) foram feitos nas dcadas de 1970 e 1980 e
incluram mulheres de uma ampla faixa etria: de 38 a 75 anos.
Alm da variabilidade da faixa etria, os estudos divergem quan-
to ao mtodo de randomizao, o intervalo entre os exames, o
nmero de incidncias da mamografia, a durao do rastrea-
mento, entre outros. A ltima reviso sistemtica da Cochrane
Collaboration (Gtzsche, Jrgensen, 2013) classifica trs deles
como sub timos em relao ao processo de randomizao. A
eficcia do rastreamento varia entre 19% a 42% nos diferentes
estudos, muito embora revises recentes destes estudos apontem
para redues na mortalidade entre 15% a 21% (Gtzsche, Jr-
gensen, 2013).
O estudo do Canad pode ser considerado como sendo dois
estudos uma vez foram analisadas duas populaes distintas (40-
49 anos e 50-59 anos). Embora seja duramente criticado por

171
Mamografia e rastreamento mamogrfico

algumas sociedades mdicas (em especial os radiologistas), o es-


tudo considerado como o de melhor qualidade metodolgica
entre os ensaios randomizados (Glasziou, 1995 apud. Gtzsche,
Jrgensen, 2013). A grande questo levantada pelo estudo ca-
nadense que a incluso da mamografia ao exame clnico das
mamas no parece ter impacto na reduo da mortalidade do
cncer de mama na populao rastreada (Iarc, 2002; Gtzsche,
Jrgensen, 2013; Marmot et al., 2013).
Em funo da grande variabilidade entre os ensaios clnicos
randomizados, a avaliao do impacto das intervenes (efic-
cia) torna-se uma tarefa difcil e, como consequncia, promove
acirrados debates e discusses sobre as estimativas de reduo da
mortalidade. Diferentes autores e instituies publicaram revi-
ses sistemticas e/ou metanlises desses estudos randomizados
e suas respectivas estimativas de reduo da mortalidade. Em
princpio, as anlises efetuadas por instituies com expertise
em revises sistemticas e metanlises parecem ser as mais con-
fiveis. Entretanto, a melhor estratgia observar se as revises
adotaram os critrios internacionalmente aceitos de qualidade
na execuo de revises sistemticas e metanlises (como por
exemplo, os critrios do mtodo Quorom e recentemente o m-
todo Prisma).
Recente reviso da Cochrane Collaboration (Gtzsche, Jr-
gensen, 2013) considera uma reduo relativa do risco de morte
do cncer de mama na populao rastreada em 19% aps 13
anos de seguimento, incluindo todos os estudos ( exceo de
Edimburgo), com valores de 10% de reduo, incluindo apenas
os estudos adequadamente randomizados (trs estudos) e valo-
res de 25% de reduo para os estudos com randomizao sub-
-tima (quatro estudos).
Esses estudos clssicos formam a base cientfica que jus-
tificou a introduo dos diferentes programas de rastreamento
do cncer de mama nos pases desenvolvidos a partir do final da

172
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

dcada de 1980 e incio da dcada de 1990. Muito embora esses


estudos avaliem uma interveno sanitria conhecida como ras-
treamento, eles diferem entre si com relao populao alvo
(populaes com diferentes faixas etrias), periodicidade do ras-
treamento (anual ou bienal) e mtodos utilizados (mamografia,
exame clnico das mamas e autoexame das mamas). Todos os
estudos sofreram e ainda sofrem crticas em relao aos poss-
veis vieses (comparao entre os grupos estudados, avaliao da
causa de morte e falhas na randomizao). Estas crticas partem
tanto dos adeptos do rastreamento (criticando os estudos que
no mostraram redues na mortalidade) quanto dos crticos do
rastreamento (censurando a maioria dos estudos).
Desde a dcada de 1970, acontece o debate entre os adeptos
do rastreamento e os seus crticos. Cada grupo com seus respecti-
vos argumentos e pontos de vista. Este intenso debate no impe-
diu que alguns pases desenvolvidos (cerca de 30) implantassem
programas de rastreamento mamogrfico em seus pases, seja
em carter nacional ou regional (local). A experincia decorren-
te desses programas de rastreamento motivou a publicao de
relatrios gerenciais e tcnicos, alm de estudos observacionais.
Esse extenso material fonte de pesquisa para avaliar a efetivida-
de e a eficincia desses programas e est disponvel para acesso a
qualquer pessoa interessada no tema. So algumas das informa-
es desses programas que analisaremos a seguir.

Os programas de rastreamento populacional


(rastreamento organizado)

Como se apreende pela leitura do texto at o momento, so-


mente pases desenvolvidos realizaram ensaios clnicos randomi-
zados sobre o papel da mamografia no rastreamento do cncer
de mama e, posteriormente, implantaram programas de rastre-
amento com base na mamografia. Ainda que os ensaios clnicos

173
Mamografia e rastreamento mamogrfico

tenham sido realizados nos EUA, Canad, Reino Unido e Sucia,


outros pases como Dinamarca, Noruega, Frana, Holanda, Fin-
lndia, entre outros, aderiram ao rastreamento mamogrfico.
importante observar que a maioria dos pases que adotaram
programas nacionais (e no recomendaes nacionais ou pro-
gramas regionais e locais), recomenda o rastreamento mamo-
grfico na faixa etria entre 50-69 anos (Iarc, 2002; ICSN, 2014).
Os estudos observacionais so uma alternativa aos estudos
randomizados na anlise do impacto do rastreamento mamogr-
fico. Esses estudos analisam redues na mortalidade do cncer
de mama em uma poca de grande progresso nos cuidados ofe-
recidos a pacientes com cncer de mama (tratamento adjuvan-
te na doena localizada e tratamento curativo ou paliativo na
doena avanada) e melhoria nos exames de imagem. Tanto os
proponentes do rastreamento mamogrfico como seus crticos
concordam que os estudos observacionais so mais relevantes
hoje do que os ensaios clnicos randomizados realizados 20 ou
30 anos atrs (Marmot et al., 2013).
Talvez, a grande limitao dos estudos observacionais seja a
maior probabilidade que esses estudos tm de apresentar vie-
ses e, consequentemente, problemas de interpretao. Os vie-
ses relacionados aos estudos observacionais variam conforme o
desenho do estudo, entretanto, todos compartilham o mesmo
problema da potencial perda de comparabilidade entre o grupo
que sofre a interveno e o grupo controle (Iarc, 2002; Marmot
et al., 2013).
Segundo o relatrio do grupo de trabalho sobre rastrea-
mento do cncer de mama da International Agency for Rese-
arch on Cancer Iarc (2002), existe alguma evidncia de que
os programas de rastreamento mamogrfico, com ou sem exa-
me clnico das mamas, reduzem a mortalidade do cncer de
mama na populao alvo. Algumas estimativas em pases com
rastreamento organizado sugerem que redues de 20% podem

174
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

ser esperadas em longo prazo. As estimativas de reduo encon-


tram-se, em mdia, na faixa de 5% a 20%. Entretanto, conside-
ra-se que os valores mais baixos podem ser devidos ao perodo
inicial de implantao do programa, morte de indivduos com
tumores diagnosticados antes da introduo do programa e
baixa qualidade do programa nos primeiros anos de implanta-
o (Iarc, 2002).
Mais recentemente, de acordo com o EuroScreen Working
Group (Broeders et al., 2012), a nfase na avaliao migrou para
os programas de rastreamento populacional (rastreamento or-
ganizado), e, por este motivo, os estudos observacionais sero a
principal fonte de informao sobre a efetividade desses progra-
mas. Em relao ao rastreamento mamogrfico, trs desenhos
de estudo so habitualmente encontrados: os estudos de tendn-
cias temporais de mortalidade (time-trend studies), os estudos de
mortalidade que utilizam as taxas de mortalidade das mulheres
convidadas para o rastreamento (incidence-based mortality approa-
ch) e os estudos de caso-controle (case-control studies).
O primeiro desenho de avaliao do rastreamento mamo-
grfico o estudo de tendncia temporal da mortalidade do cn-
cer de mama. O impacto de um programa de rastreamento na
mortalidade pode demorar alguns anos para aparecer, em parte
devido ao aumento inicial dos casos novos aps a introduo do
rastreamento, mas tambm pela demora na implantao com-
pleta de um programa de rastreamento, pela incluso na mor-
talidade de algumas mulheres com cncer antes da introduo
do rastreamento e pela no correo dos dados de acordo com a
participao da populao no rastreamento. Desta forma, a ava-
liao de um programa de rastreamento no deve ser feita exclu-
sivamente por este desenho de estudo (Broeders et al., 2012).
Em recente reviso sistemtica da literatura realizada pelo
EuroScreen Working Group, geralmente utilizando dados agre-
gados de fontes rotineiras como registros de cncer, as redues

175
Mamografia e rastreamento mamogrfico

anuais da mortalidade variavam entre 1% e 9%, enquanto que a


estimativa de reduo da mortalidade comparada com o perodo
anterior ao rastreamento variava entre 28% e 38% (Broeders et
al., 2012).
O segundo tipo de desenho, chamado de incidence-based mor-
tality (IBM), caracteriza-se por analisar as taxas de mortalidade
nos cnceres diagnosticados apenas nas mulheres convidadas ou
que realizaram o rastreamento. Ao utilizar dados individuais,
possvel superar alguns dos problemas apontados nos estudos
de tendncias temporais. A reviso sistemtica do EuroScreen
Working Group indica um resultado consolidado de reduo es-
timada de 25% da mortalidade nos estudos com mulheres con-
vidadas e 38% nas que efetivamente realizaram o rastreamento
(Broeders et al., 2012).
O terceiro tipo de desenho so os estudos de caso-controle.
Casos de morte por cncer de mama numa determinada popu-
lao so coletados num perodo e comparados com um grupo
controle, da mesma populao, que no morreram de cncer de
mama, e analisa-se a ocorrncia de rastreamento mamogrfico
em ambas as populaes. Os valores de reduo da mortalidade
na populao efetivamente rastreada dos estudos selecionados
pelo EuroScreen Working Group foram entre 48% a 52%. As
redues da mortalidade foram de 31% na populao convidada
para o rastreamento (Broeders et al., 2012).

Rastreamento mamogrfico nos pases em


desenvolvimento

Em um estudo publicado em 2011, Forouzanfar et al. apre-


sentaram dados sobre incidncia e mortalidade dos cnce-
res de mama e colo do tero em 187 pases no perodo entre
1980-2010. Dos mais de 1,6 milho de casos novos de cncer de
mama analisados nesse perodo, 51% ocorriam nos pases em

176
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

desenvolvimento e 49% nos pases desenvolvidos. A ocorrncia


de cncer em mulheres com menos de 50 anos correspondia a
cerca de 45% dos casos nos pases em desenvolvimento, compa-
rado com 20% nos pases desenvolvidos. Embora esse dado no
implique necessariamente em maior risco de cncer em mulhe-
res jovens nos pases em desenvolvimento, ele sugere que em
pases com grande predominncia de mulheres jovens em sua
populao a ocorrncia de um nmero alto de cncer de mama
em mulheres jovens no um achado inesperado ou raro.
Por outro lado, nesse mesmo estudo, o risco cumulati-
vo de casos novos de cncer de mama (15-79 anos) nos pases
em desenvolvimento variava entre 3% 10%, sendo esses va-
lores menores do que os encontrados nos pases desenvolvidos
(7%10%). O risco cumulativo de casos novos de cncer de
mama em 2010 era 8,6% para os pases desenvolvidos e 3,8%
para os pases em desenvolvimento. A Amrica Latina foi apre-
sentada em quatro regies (Andes, Central, Sul e Tropical) com
valores que variavam em 2010 de 3,5% a 9,5%. O risco cumulati-
vo de casos novos para o Brasil em 2010 era de 7,9%.
O risco cumulativo de morte de cncer de mama em 2010
era 2,1% para os pases desenvolvidos e 1,1% para os pases em
desenvolvimento. O risco cumulativo de morte variava, na Am-
rica Latina em 2010, de 0,7% a 3,2%. No Brasil, o risco cumula-
tivo em 2010 era de 1,8%.
A razo mortalidade/incidncia em 2010 era maior nos pa-
ses em desenvolvimento, independente da idade, aumentando
com o avanar da idade. Isto pressupe que o risco de morrer de
cncer de mama deveria ser maior nos pases em desenvolvimento
em comparao com os pases desenvolvidos, muito embora em
ambos os pases (desenvolvidos e no desenvolvidos) houvesse um
decrscimo temporal (1980-2010) nessa razo. Essa reduo coin-
cidiu com a implementao de programas de rastreamento e uti-
lizao de hormonioterapia adjuvante (Forouzanfar et al., 2011).

177
Mamografia e rastreamento mamogrfico

Em resumo, esse panorama do risco de ocorrncia, morta-


lidade e letalidade do cncer de mama entre 1980-2010, entre
pases desenvolvidos e em desenvolvimento, aponta para um au-
mento do risco de ocorrncia em ambos os pases, uma diminui-
o do risco de morte nos pases desenvolvidos e tendncia de
estabilizao nos pases em desenvolvimento e uma diminuio
da letalidade em ambos os pases.
Pases em desenvolvimento abrangem naes que so hete-
rogneas do ponto de vista social, cultural e econmico, alm
de possurem uma ampla variabilidade na oferta de servios de
sade voltados para o controle do cncer de mama e de recursos
humanos especializados (Mittra, 2011). Entretanto, os pases em
desenvolvimento apresentam duas caractersticas em comum se-
gundo Mittra (2011): apresentam taxas de incidncia do cncer
de mama e conscientizao ou alerta (awareness) sobre os prin-
cipais sinais e sintomas menores do que os pases desenvolvidos.
Devido baixa conscientizao (awareness), a maioria dos casos
se apresenta, no momento do diagnstico, em estgio avana-
do, onde menos provvel que o tratamento obtenha algum su-
cesso. Se a ocorrncia de tumores de mama avanados pudesse
ser substituda pela maior ocorrncia de tumores iniciais, muito
mais mulheres poderiam ser curadas.
Esse raciocnio que vem motivando diferentes atores nos
pases em desenvolvimento a sugerir a implantao de progra-
mas de rastreamento mamogrfico. Embora, num primeiro
momento, e utilizando como referncia os resultados dos pro-
gramas de rastreamento nos pases desenvolvidos, seja absoluta-
mente coerente pensar que implantar programas de rastreamen-
to mamogrfico possa contribuir para a reduo da mortalidade
do cncer de mama nos pases em desenvolvimento, a realidade
concreta nos faz condicionar essa possibilidade a uma srie de
variveis.

178
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Uma varivel importante para o sucesso do rastreamento a


adeso da populao alvo aos exames de rastreamento durante
todo o perodo de participao no programa (em geral, vinte
anos). Resultados de estudos sobre rastreamento do cncer de
mama realizados na ndia e Filipinas e publicados por Mittra e
Pisani respectivamente (apud Mittra, 2011) mostram dificulda-
des das mulheres em aderir ao rastreamento e tambm s dife-
rentes etapas da confirmao diagnstica.
Outra varivel importante diz respeito qualidade dos exa-
mes e envolve a implantao de programas de garantia e con-
trole da qualidade das imagens e dose de radiao. Nos ltimos
vinte anos diversos manuais, guias e protocolos com a finalidade
de promover a qualidade da mamografia foram desenvolvidos
em vrias regies do mundo, com predomnio de publicaes
de pases desenvolvidos (Reis et al., 2013). Em recente relatrio
da United Nations Scientific Commitee on the Effects of Atomic
Radiation Unscear (UN, 2010) sobre fontes e efeitos da radia-
o ionizante, praticamente inexiste informaes sobre a dose
das mamografias em pases em desenvolvimento.
Variveis importantes como capacidade para proceder con-
firmao diagnstica dos casos suspeitos e tratamento dos casos
confirmados, recursos humanos em quantidade e qualidade
suficiente, recursos financeiros para investimento e custeio dos
servios necessrios e aspectos culturais (crenas e valores rela-
cionados ao cncer de mama e ao rastreamento) tambm foram
apontados por diversos autores como possveis barreiras para a
implantao do rastreamento mamogrfico nos pases em desen-
volvimento (Martin, 1998; Lpez-Gmez et al., 2013; Mittra et
al., 2010; Habibzadeh, 2012; Moss, 2008; Bhikoo, 2011, Malik et
al., 2010, Asadzadeh, 2011; Opoku et al., 2012).
Um estudo de El Saghir et al. (2007), que analisa as aes
de controle do cncer nos pases rabes em desenvolvimento,
mostrou a inexistncia de programas nacionais de rastreamento

179
Mamografia e rastreamento mamogrfico

mamogrfico. Os governos e as seguradoras geralmente no co-


brem os custos do rastreamento mamogrfico e nem monitoram
os servios em relao qualidade ou dose.
Shetty (2012) acredita que uma das principais razes para a
maior probabilidade de morrer de cncer de mama nos pases
em desenvolvimento, em comparao com os pases desenvolvi-
dos, seja a procura tardia por servios de sade pela populao.
Informaes limitadas sobre a doena ou incapacidade de aces-
sar os cuidados so consideradas possveis causas. A ndia, como
outros pases em desenvolvimento, tambm sofre com a carncia
de recursos humanos e servios especializados. Nesse pas, uma
estratgia ampliada de conscientizao sobre o cncer de mama
e educao para a auto-avaliao das mamas poderiam provocar
grandes mudanas na sobrevida (Shetty, 2012).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) no recomenda o
rastreamento mamogrfico para os pases em desenvolvimento,
uma vez que ampliar o acesso a tratamento em centros especiali-
zados, nesses pases, talvez seja mais efetivo em reduzir a mortali-
dade. Iniciar o rastreamento mamogrfico organizado em pases
em desenvolvimento provavelmente uma interveno inefetiva
e indesejvel (Panieri, 2012).
At o momento no existem programas de rastreamento (ras-
treamento organizado) nos pases em desenvolvimento. Algumas
instituies, como a The Breast Health Global Initiative (BHGI),
sugerem que as intervenes sejam adequadas ao grau de recur-
sos dos sistemas de sade (bsico, limitado, aprimorado e mxi-
mo). Em pases com recursos bsicos ou limitados dos sistemas de
sade, so sugeridos programas de educao para a conscientiza-
o dos principais sinais e sintomas do cncer de mama (aware-
ness) com a finalidade de diminuir o nmero de casos avanados
no momento do diagnstico (Howel, 2010; Yip et al., 2008).
No h dvida de que programas de rastreamento do cncer
de mama so intervenes sanitrias complexas. Basta observar

180
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

as diferentes condicionalidades para que o rastreamento obte-


nha resultados: cobertura alta da populao alvo, repetio siste-
mtica dos exames numa determinada periodicidade, qualidade
dos exames, confirmao diagnstica em tempo hbil, encami-
nhamento precoce ao tratamento dos casos confirmados e quali-
dade do tratamento oferecido. Alm de garantir que estas aes
estejam disponveis para todas as mulheres, preciso que todas
estas aes sejam monitoradas e avaliadas regularmente. Portan-
to, pouco provvel que um pas em desenvolvimento tenha,
hoje, todos os condicionantes necessrios para que um progra-
ma de rastreamento atinja seus resultados esperados.

Rastreamento mamogrfico no Brasil1

No Brasil, a mamografia como exame de rastreamento para


o cncer de mama teve seu crescimento a partir da dcada de
1980. O Ministrio da Sade, desde o incio da dcada de 1980
implementa e apoia programas de sade de ateno integral
sade da mulher. Nas dcadas de 1980 e 1990 foram investidos
recursos em campanhas e materiais de comunicao e informa-
o em sade com foco nos principais cnceres que acometiam a
populao feminina. Em 1998, com a criao do programa Viva
Mulher, as aes se tornaram sistemticas e com foco na detec-
o precoce dos cnceres de mama e colo do tero, alm de
apoio estruturao das redes locais de controle do cncer.
Em 2003, for realizada a reunio de Consenso para o Ras-
treamento do Cncer de Mama, com a participao de dezenas
de coordenaes estaduais de cncer, pesquisadores, especialis-
tas e universidades de todo o Brasil. Esta reunio propiciou o

1
A primeira parte desta subcaptulo foi aproveitada do material publicado sob forma
de artigo na Revista Brasileira de Cancerologia 59(3), p. 331-39, 2013 Aspectos Histri-
cos do Controle do Cncer de Mama no Brasil do qual fui um dos autores.

181
Mamografia e rastreamento mamogrfico

lanamento das Diretrizes para a Deteco Precoce e Tratamen-


to do Cncer de Mama no Brasil em 2004, que balizaria tecni-
camente as diferentes aes e programas implantados em nvel
nacional e local nos cinco, dez anos seguintes.
Entre 2005 e 2006 foi lanado o Plano de Ao para o Con-
trole do Cncer de Mama que, em conjunto com o Pacto pela
Sade, possibilitou a ampliao da oferta da mamografia de ras-
treamento e diagnstica em todo o Brasil.
Em 2009, em funo do acirrado debate internacional sobre
o balano entre benefcios e malefcios do rastreamento mamo-
grfico, foi promovido pelo Inca, no Rio de Janeiro, o Encontro
Internacional sobre Rastreamento do Cncer de Mama. Na oca-
sio, foram convidados pesquisadores e profissionais de diferen-
tes pases da Europa e das Amricas para debater as evidncias
do rastreamento mamogrfico. Todo o material apresentado no
encontro bem como as recomendaes dos pases participantes
foi disponibilizado na pgina do Inca na Internet.
Aps quase trs anos de desenvolvimento, em 2009 foi lana-
do o Sismama que o sistema de informao das aes de detec-
o precoce do cncer de mama. O sistema possibilita anlises
detalhadas das diferentes aes do rastreamento do cncer de
mama, alm de fornecer informaes indiretas (e aproximadas)
sobre a cobertura da mamografia e dos exames diagnsticos em
diferentes faixas etrias e locais do Brasil. Desde 2011, encontra-
-se em desenvolvimento, e em 2013 em fase de implantao, uma
verso web do Sismama (Siscan) que amplia as funcionalidades
do sistema e permite uma gesto mais refinada das aes de con-
trole do cncer de mama.
Por ocasio do incio de um novo governo federal, foi lana-
do em maro de 2011 um plano de fortalecimento das aes de
controle do cncer de mama e colo do tero, com recursos para
investimentos e custeio entre 2011-2014. Essas aes priorizam
a ampliao do rastreamento mamogrfico e dos servios para

182
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

confirmao diagnstica, o aprimoramento da qualidade dos


exames realizados, o acesso em tempo hbil ao tratamento e a
comunicao e informao adequada em sade.
Em que pese a importante participao do sistema pblico
de sade nas aes de rastreamento mamogrfico do cncer de
mama no Brasil, no podemos esquecer a importncia do siste-
ma privado de sade na implantao e disseminao da mamo-
grafia de rastreamento no pas. Em 2011, cerca de 65 milhes de
brasileiros eram beneficirios da Sade Suplementar. Em 2011,
as operadoras de sade informaram a realizao de cerca de 4,5
milhes de mamografias, sendo cerca de dois milhes na faixa
etria entre 50-69 anos de idade (ANS, 2012).
Como sabido, o rastreamento mamogrfico , em tese, um
programa e no um teste (exame). Programa um conjunto de
atividades com objetivos comuns, e critrios e padres de moni-
toramento e avaliao bem definidos, com a finalidade de que
os benefcios sejam maximizados e os malefcios minimizados
(Gray et al., 2008).
Um programa de rastreamento, portanto, no se limita
oferta de exames de mamografia com qualidade para a popu-
lao-alvo, devendo prover tambm acesso aos procedimentos
diagnsticos para as leses suspeitas e tratamento para os casos
confirmados. Todas as aes so incrementadas por estratgias
de comunicao e mobilizao da populao-alvo por meio de
campanhas de comunicao e aes de educao e informao
em sade.
Analisaremos, a seguir, o rastreamento mamogrfico no Bra-
sil a partir de informaes relativas cobertura da mamografia,
qualidade dos exames mamogrficos, realizao dos procedi-
mentos diagnsticos, acesso ao tratamento especializado e co-
municao e informao em sade.

183
Mamografia e rastreamento mamogrfico

Cobertura da mamografia

Ao analisar os dois inquritos populacionais por amostra do-


miciliar do IBGE, a Pnad 2003 e 2008, em relao cobertura
de mamografia em mulheres acima de 50 anos, observa-se um
crescimento superior a 30%. As mulheres que referem possuir
um plano de sade apresentam maior cobertura de mamografia
em ambos os inquritos, porm destaca-se a melhora do acesso
e utilizao dos servios, independente da vinculao com um
plano de sade. Possuir um plano de sade dobra a chance de
realizar uma mamografia (Oliveira et al., 2011).
Utilizando os dados do estudo de Oliveira et al. (2011), a
realizao de mamografia mostrou uma forte correlao positiva
com o nvel socioeconmico (renda e escolaridade) e o fato de
residir em rea metropolitana ou urbana (duas a trs vezes mais
chance). Apesar da queda da proporo de mulheres que nunca
fizeram a mamografia, ainda so encontradas fortes desigualda-
des entre diferentes estratos da populao.
Dados oriundos do Vigitel 2012, inqurito telefnico realiza-
do nas 27 capitais dos estados e Distrito Federal, no Brasil, apon-
tam cobertura de mamografia de 77,4% nos ltimos dois anos,
na populao entre 50-69 anos. A maior cobertura aconteceu
no subgrupo de mulheres com mais de 12 anos de escolaridade
(cobertura de 90%) (Vigitel, 2013).
Dados do Sistema de Informao do Cncer de Mama (Sis-
mama), que registra as mamografias no mbito do SUS, revelam
que entre 2010-2012 houve um aumento do percentual de mu-
lheres que relatam ter realizado mamografia anterior (respectiva-
mente 29%, 30% e 50%). Em 2012, os dados apontam que 3,8%
realizaram o exame no mesmo ano, 41,5% no ltimo ano, 32,2%
nos ltimos dois anos e 22,5% h mais de trs anos (Inca, 2013).
Entre 2010-2012 houve um incremento na produo da ma-
mografia de rastreamento de 35,7%, com incrementos de 9,4%

184
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

na faixa etria abaixo de 40 anos, 32,7% na faixa de 40-49 anos,


41,2% na faixa de 50-69 anos e 37% na faixa acima de 70 anos.
Enquanto isso, as mamografias diagnsticas sofreram queda de
cerca de 25% e em todas as faixas etrias, com as maiores quedas
nas faixas de 40-49 e 50-69 anos (Inca, 2013a).

Qualidade da mamografia

A mamografia um exame radiolgico que emite radiaes


ionizantes e, portanto, precisa de medidas que garantam a prote-
o dos usurios e profissionais que utilizam esse equipamento.
Alm da proteo radiolgica preciso garantir a qualidade dos
exames para que a imagem produzida seja adequada para visua-
lizar detalhes de estruturas normais da mama e tambm peque-
nas alteraes clinicamente no identificada (Inca, 2007).
O Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Ima-
gem CBR disponibiliza para a sociedade um programa de qua-
lidade em mamografia desde 1992, o qual certifica os servios
submetidos avaliao da dose, imagem fsica e imagem clnica,
e que estejam em conformidade com determinados padres de
qualidade (CBR, 2014).
Em 1998 a Secretaria de Vigilncia em Sade SVS do Mi-
nistrio da Sade publicou uma portaria que regulamenta a ra-
dioproteo em radiodiagnstico, em especial, na mamografia.
A partir da experincia adquirida pela SVS/MS e posteriormente
pela Anvisa e o CBR nos aspectos de proteo radiolgica e quali-
dade da mamografia, o Inca props um Projeto Piloto de Garan-
tia da Qualidade em Mamografia em quatro regies do Brasil. O
piloto foi realizado entre 2007 e 2008 e teve como um de seus
desdobramentos a criao do Programa Nacional de Qualida-
de em Mamografia (PNQM) em maro de 2012. O PNQM tem o
objetivo de avaliar todos os servios de mamografia no pas, SUS
e no SUS, em um trabalho conjunto do Ministrio da Sade,

185
Mamografia e rastreamento mamogrfico

do Instituto Nacional de Cncer (Inca), da Agncia Nacional de


Vigilncia Sanitria (Anvisa) e colaborao do CBR e Agncia Na-
cional de Sade Suplementar (ANS) (Inca, 2012).
Enquanto os dados das avaliaes do PNQM ainda no so di-
vulgados publicamente, alguns estudos avaliam a qualidade dos
servios de mamografia em carter local ou regional. Corra et
al. (2011) analisaram trinta e cinco servios em Gois entre 2007
e 2009. Os percentuais mdios de conformidade nas trs visitas
realizadas (uma por ano) foram 64,1%, 68,4% e 77,1% respec-
tivamente. As principais melhorias foram decorrentes de ajustes
em alguns parmetros relacionados ao equipamento, enquanto
que a dose encontrava-se dentro dos padres aceitveis em 80%
dos servios. No total de servios, 40% deles no alcanaram o
parmetro mnimo de 70% de conformidade com os padres
estabelecidos.
Ramos et al. (2010) analisaram os resultados do Programa
de Controle da Qualidade da Mamografia no estado da Paraba
no perodo entre 1999 e 2003. Os dezessete servios avaliados
precisavam estar em conformidade com pelo menos 70% dos
itens de qualidade para serem aprovados. Os percentuais de ser-
vios aprovados foram: 1999 (25%), 2000 (75%), 2001 (82%),
2002 (77%) e 2003 (81%).
Estudo realizado no DF por Corra et al. (2008) avaliou qua-
renta e um servios de mamografia no perodo entre 2000 e
2002. Dos trinta e seis servios que completaram a primeira ava-
liao, nenhum estava com percentual de conformidade maior
que 90%. Na segunda avaliao, que foi precedida por um trei-
namento e notificao dos problemas encontrados na primei-
ra avaliao, o percentual de servios com conformidade maior
que 90% foi de apenas dez servios.
A pouca disponibilidade de relatrios sobre a qualidade das
mamografias pelas vigilncias sanitrias, o baixo nmero de ar-
tigos publicados na literatura nacional sobre o tema e o mau

186
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

desempenho dos servios avaliados sugerem que a adeso aos


programas de garantia da qualidade ainda um desafio a ser
enfrentado no Brasil.

Procedimentos diagnsticos
e acesso ao tratamento especializado

De modo bem resumido, o rastreamento do cncer de mama


uma interveno sanitria que envolve quatro estgios. O pri-
meiro estgio consiste na realizao da mamografia de rastre-
amento na populao-alvo; o segundo, a avaliao dos exames
alterados; o terceiro, a realizao de uma bipsia para confir-
mao ou no do cncer e, por ultimo, o tratamento dos casos
confirmados (Forrest, 1990).
Os procedimentos diagnsticos no escopo do rastreamento do
cncer de mama implicam em investigaes clnicas realizadas por
especialistas (radiologistas, mastologistas e patologistas) no mbito
do nvel secundrio de ateno sade (policlnicas, ambulatrios
de especialidades e hospitais regionais) e a realizao de bipsias e
exames histopatolgicos para confirmao diagnstica.
Esses procedimentos implicam em diferentes possibilidades
de atraso, sejam nas mulheres assintomticas ou nas mulheres
que apresentam algum sinal ou sintoma. O atraso na confirma-
o diagnstica de leses suspeitas no rastreamento mamogr-
fico (mulheres assintomticas) est associado com maior risco
de tumores avanados e presena de linfonodos axilares com-
prometidos (Olivotto et al., 2002). Para mulheres sintomticas,
atrasos na confirmao diagnstica e incio do tratamento tem
implicaes na sobrevida em cinco anos (Richards et al., 1999).
Estudos que avaliam os atrasos na confirmao diagnstica e
no tratamento das mulheres com leses suspeitas e cncer confir-
mado, respectivamente, no so frequentes em nosso pas. Barros
et al. (2012) realizaram uma reviso sistemtica em trs bases de

187
Mamografia e rastreamento mamogrfico

dados (PubMed, Scielo e Peridicos Capes) sobre esse tema e


publicados a partir de 1999. Recuperaram vinte e sete artigos no
total, dos quais apenas quatro foram publicados no Brasil.
Trufelli et al. (2008) analisaram o tempo de atraso no diag-
nstico e tratamento em cerca de setenta mulheres em um hospi-
tal especializado em So Paulo, em 2006. O maior atraso ocorreu
entre a suspeita mamogrfica de cncer e a realizao da bipsia
(mediana de 72 dias) e foi significativamente maior nas mulheres
com doena avanada em relao quelas com doena inicial.
Rezende et al. (2009) estudaram as causas de atraso em cen-
to e quatro mulheres, em um servio especializado em cncer no
Rio de Janeiro em 2004. O tempo (mediana) entre os primeiros
sinais e sintomas e a primeira consulta foi de um ms, enquanto
que entre a primeira consulta e a confirmao diagnstica foi de
seis meses e meio, sendo a presena de sintomas uma varivel
relacionada ao atraso no diagnstico.
Barros et al. (2013) analisaram 250 mulheres em seis hospi-
tais da Secretaria de Estado de Sade do DF, entre 2009 a 2011,
e identificaram que cerca de 90% das pacientes levaram mais
de 90 dias entre o incio dos sintomas e o comeo do tratamen-
to. O atraso atribudo aos servios de sade foi cerca de cinco
vezes maior ao atraso atribudo paciente, indicando alguma
limitao dos servios de sade em oferecer em tempo hbil os
tratamentos necessrios.
Dados dos Registros Hospitalares de Cncer (RHC), no per-
odo entre 2000 a 2008 (Inca, 2012) apontam que a mediana en-
tre a data do diagnstico e incio do tratamento foi de quarenta
e trs dias.. Em 75% dos casos, o tratamento foi iniciado em at
trs meses aps o diagnstico. O percentual mediano de tumo-
res avanados foi de 40,5% no perodo.
Embora os dados aqui apresentados sejam de mulheres que
j obtiveram acesso aos servios especializados, eliminando al-
gumas barreiras de acesso aos servios de sade, ainda podemos

188
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

encontrar atrasos significativos na confirmao diagnstica e in-


cio do tratamento.

Comunicao e informao em sade

Tomar uma deciso sobre submeter-se ou no a um exame


de rastreamento requer conhecer os benefcios e riscos do ras-
treamento. O rastreamento do cncer de mama por meio da
mamografia apresenta um balano delicado e, portanto, uma
deciso esclarecida e informada necessita da utilizao de dife-
rentes veculos de comunicao e da contribuio de atores com
diversos interesses que, em conjunto, participam do processo de
esclarecimento e mobilizao da populao.
Como acontece com outras aes relacionadas ao rastrea-
mento do cncer de mama, so poucos os estudos relacionados
s estratgias de comunicao e informao do rastreamento do
cncer de mama. Visitando alguns websites de instituies pbli-
cas ou privadas relacionadas ao cncer de mama, como as socie-
dades de especialistas ou ONGs, fica claro que o contedo est
longe de ser adequado. Na grande maioria dos websites pratica-
mente nula a informao sobre qualquer malefcio associado ao
rastreamento.
Ferreira et al. (2013) analisaram a qualidade dos contedos
sobre o rastreamento do cncer de prstata e mama em websites
de lngua portuguesa. Estimativas corretas do benefcio (redu-
o da mortalidade) foram encontradas em 14% dos 200 websites
analisados. Em um percentual mnimo foram analisadas ques-
tes como over diagnosis e exame falso positivo e negativo. Em
apenas 25% dos sites as informaes sobre a faixa etria elegvel
estavam corretas. Predomina a ausncia de informaes sobre
malefcios nos sites de organizaes privadas que visam o lucro.
Um estudo realizado em Mato Grosso do Sul (Batiston et
al., 2011) apresenta resultados interessantes. Das cerca de 400

189
Mamografia e rastreamento mamogrfico

mulheres estudadas, a fonte de informao sobre o cncer de


mama foi a Unidade Bsica de Sade (58%), a mdia (28,8%) e
outros meios (10,6%). Numa tabela, so apresentados diferentes
fatores de risco para o cncer de mama e hbitos de preveno
relatados pelas mulheres entrevistadas. Algumas ocorrncias ci-
tadas pelas mulheres, como por exemplo no realizar consultas
e exames de rotina (11,5%), autocuidado insuficiente (5,1%) e
trauma na mama (4,1%) foram considerados fatores de risco pe-
las mulheres (quando de fato no o so). Alm disso, o principal
fator de risco para o cncer de mama, a idade, no aparece entre
os fatores de risco apontados pelas mulheres.
Estudo realizado em So Paulo, em 2007 (Santos, Chubaci,
2011), sobre conhecimento do cncer de mama e mamografia,
tambm apresenta resultados esclarecedores. Das 166 mulheres
analisadas, cerca de 30% tinham como fonte de informao do
cncer de mama amigos e famlia, cerca de 20%, profissionais
de sade e 50%, palestras e meios de comunicao. Em relao
a informaes sobre mamografia, cerca de 40% no receberam
informaes sobre este exame e 30% receberam informaes so-
bre mamografia por profissionais de sade. Dentre os exames ci-
tados pelas mulheres como teis na deteco precoce do cncer
de mama, a mamografia apareceu em 55% das respostas, segui-
do de autoexame das mamas em cerca de 30%, e exame clnico
das mamas em apenas 9,9%. Um dado interessante, apesar de
pouco representativo, o percentual de 6,4% de mulheres que
responderam fazer a mamografia por medo da doena (cncer),
quando, na prtica, a realizao da mamografia aumenta a pro-
babilidade de encontrar um cncer.
Schneider et al. (2013) analisaram o conhecimento sobre
mamografia em duas populaes (adultas e idosas) de mulhe-
res em Florianpolis (SC). Em cerca de 50% das mulheres adul-
tas e em cerca de 30% das idosas existe uma crena de que a
mamografia evita o aparecimento do cncer de mama. Outro

190
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

achado importante, corroborado por outros estudos na lite-


ratura nacional e internacional, a correlao positiva entre
conhecimento sobre cncer e estratgias de deteco precoce
com a populao de maior renda e escolaridade. Essa informa-
o essencial para o planejamento de aes de comunicao
e informao em sade, e aponta para a importante desigual-
dade social no acesso informao sobre o cncer de mama e
estratgias de deteco precoce.
Os rgos ou instituies de sade pblica so importantes
atores na produo de material de comunicao e informao
em sade. O Ministrio da Sade, em especial o Inca, procura
aprimorar sua estratgia de comunicao e informao para o
rastreamento do cncer de mama. Desde 2004, com a publica-
o do Documento de Consenso, o Inca vem produzindo mate-
riais tcnicos para subsidiar as secretarias de sade em suas aes
de controle do cncer, alm de centenas de materiais de comuni-
cao (cartazes, folders, manuais, etc.) para apoio a campanhas
de divulgao de aes de deteco precoce do cncer de mama
(Inca, 2014).
Desde 2011 o Inca vem participando ativamente das aes
comemorativas referentes ao Outubro Rosa, ms dedicado
advocacy do cncer de mama, procurando informar popula-
o e profissionais de sade sobre as mais recentes recomenda-
es para a deteco precoce e controle do cncer de mama, em
uma linguagem adequada e de fcil entendimento. A cada ano,
o Inca procura promover o debate com diferentes segmentos da
sociedade civil, como profissionais de sade, movimentos femi-
nistas, legisladores, jornalistas e gestores pblicos.
Em geral, a palavra contexto refere-se situao (ou lo-
cal) na qual a ao acontece ou se insere. Contextualizar sig-
nifica colocar ou inserir a ao num determinado local ou
situao. Em filosofia, o contexto essencial para a compre-
enso do discurso. Em sade pblica, o contexto significa os

191
Mamografia e rastreamento mamogrfico

aspectos ou dimenses epidemiolgicas, sociais, tecnolgicas,


humanas, econmicas, organizativas e polticas que envolvem
uma interveno sanitria. sobre o rastreamento mamogr-
fico no contexto nacional brasileiro que trata a prxima seo
e que consolida em uma sntese os diferentes aspectos rela-
cionados ao rastreamento do cncer de mama apresentados
nesse texto.

Contextualizando o debate

Como j foi apontado no incio, o objetivo deste captulo


relativizar o papel da mamografia no debate contemporneo so-
bre o rastreamento do cncer de mama. A linha de pensamento
ou de argumentao utilizada foi resgatar alguns aspectos hist-
ricos da criao do mamgrafo e da introduo da mamografia
no rastreamento do cncer de mama, apontar o impacto dessa
interveno, utilizando os resultados dos ensaios clnicos rando-
mizados e dos programas de rastreamento, e analisar algumas
caractersticas dessa interveno no contexto de pases em de-
senvolvimento e no Brasil.
Uma questo fundamental, e que norteia a anlise das
informaes apresentadas aqui, diz respeito ao conceito e fi-
nalidade do rastreamento. O rastreamento representa um
importante componente de preveno secundria do cncer.
Rastrear implica em oferecer um exame (ou teste) simples e
barato para indivduos assintomticos, de modo a classific-los
como suspeitos (anormais/positivos) ou no suspeitos (nor-
mais/negativos) em relao doena que objeto do rastrea-
mento (Silva, 1999). As aes (intervenes) de rastreamento
tm como premissa o fato de que a identificao e tratamento
da doena em indivduos assintomticos tero maior benef-
cio em reduzir a mortalidade comparado com o tratamento
de indivduos sintomticos. Embora parea, num primeiro

192
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

momento, que existe uma relao direta (quanto mais cedo


melhor o resultado), nem sempre o rastreamento melhora o
prognstico (e a mortalidade) e quando melhora, precisa ser
analisado em relao aos malefcios (danos) que produz, aos
custos de sua implantao e o custo de oportunidade em rela-
o a outras intervenes sanitrias.
Gray e Raffle (2007), no prefcio de um dos melhores livros
sobre rastreamento j escritos, alertam que todos os programas
de rastreamento causam malefcios. Alguns tambm causam be-
nefcios e, desses, apenas alguns causam mais benefcios do que
danos a um custo aceitvel. So apenas esses ltimos que devem
ser implantados e monitorados para que o balano favorvel en-
tre os benefcios e danos se reproduzam na prtica cotidiana.
Qualquer interveno de rastreamento requer no mnimo trs
pr-condies: uma doena, um exame (ou teste) e um progra-
ma que sejam adequados.
Uma doena adequada significa uma doena que seja
passvel de deteco em sua fase pr-clnica e que o tratamen-
to precoce oferea mais vantagens que o tratamento tardio.
Um teste adequado significa que o mesmo deva ser vlido,
confivel, aceitvel e vivel. Em resumo, o teste precisa ser
sensvel e especfico, apresentar pouca variabilidade entre os
examinadores, simples, conveniente e relativamente indolor,
no causar complicaes graves e ter um custo aceitvel para
a populao. Um programa adequado significa que todas as
aes que envolvem um rastreamento (identificao e convo-
cao da populao alvo, realizao dos exames de rastrea-
mento, realizao da investigao diagnstica nos exames alte-
rados, confirmao diagnstica com bipsia e histopatolgico
e oferta de tratamento) sejam garantidos em tempo hbil e
com qualidade (Gray, Raffle, 2007; Silva, 1999). Mesmo em
contextos em que ainda no se implantou um programa de
rastreamento, como no caso do Brasil, em que o rastreamento

193
Mamografia e rastreamento mamogrfico

oportunstico2, preciso garantir todas as aes decorrentes


de um exame de rastreamento suspeito.

O cncer de mama uma doena adequada para


o rastreamento no Brasil?

Em princpio, sem muita reflexo, diramos que sim. Entre-


tanto, algumas questes devem ser levantadas para relativizar
esta afirmao. Se o cncer de mama apresentar uma alta taxa
de incidncia/prevalncia, maior ser a proporo de mulheres
com doena pr-clnica em comparao com locais ou regies
com uma baixa incidncia. Alm disso o cncer de mama deve
possuir uma fase latente (pr-clnica) suficientemente longa
para que os exames de rastreamento identifiquem a doena.
Por fim, identificar precocemente o cncer de mama pelo ras-
treamento deve resultar em impacto na reduo da mortalidade
maior do que o impacto resultante na mortalidade em mulheres
identificadas clinicamente.
Acontece que as taxas de incidncia do cncer de mama no
Brasil so menores (cerca de 1,5 a 2,5 vezes menores) do que
as taxas encontradas nos pases que realizaram os ensaios clni-
cos randomizados e os que introduziram programas de rastre-
amento (Globocan, 2014). O risco cumulativo de incidncia
cerca de 30%-40% menor no Brasil em relao aos pases que

2
O rastreamento classificado como populacional (ou rastreamento organizado ou
programa de rastreamento) quando a interveno de rastreamento oferecida para
a toda a populao alvo por meio de busca ativa da populao, alm de monitora-
mento e avaliao de todas as aes que envolvem o rastreamento. Rastreamento
oportunstico o rastreamento realizado a partir de uma deciso compartilhada en-
tre profissional de sade e paciente, por ocasio de uma consulta ou atendimento
em um servio de sade, com populao alvo, periodicidade e exame estabelecido
por uma diretriz. No garante os mecanismos de controle e qualidade de um rastre-
amento organizado (WHO, 2007).

194
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

realizaram os ensaios clnicos e os programas de rastreamento


(Forouzanfar, 2011). Portanto, a probabilidade de que o rastrea-
mento mamogrfico identifique um cncer no Brasil menor do
que o esperado e, desta forma, diminui o nmero de casos detec-
tados por exame (aumentando o custo de cada caso detectado).
Em razo dessa baixa prevalncia em comparao com os pases
desenvolvidos, a especificidade do exame diminui e, consequen-
temente, aumenta a proporo de casos falso positivos (gerando
morbidade para a paciente e custos para o sistema de sade).
As taxas de mortalidade do cncer de mama e o risco cumu-
lativo de morte tambm so diferentes entre o Brasil e esses pa-
ses. As taxas de mortalidade no Brasil so 1,5 a 2,5 vezes menores
enquanto que o risco cumulativo de morte cerca de 10%-30%
menor no Brasil. Isso significa que o impacto esperado na redu-
o da mortalidade do cncer de mama no Brasil seja menor em
relao aos pases desenvolvidos.
Tambm preciso entender que o cncer de mama uma
doena heterognea e, portanto, abrange uma ampla diversi-
dade de subtipos biolgicos de tumores que vo desde os mais
letais at os tumores indolentes com baixo potencial de pro-
gresso e risco de morte (Esserman et al., 2009; Gray, Raffle,
2007; Welch et al., 2011). Isso implica que nem todos os cn-
ceres de mama sero passveis de serem identificados numa
fase pr-clnica, uma vez que os tumores de crescimento rpido
podem escapar dos exames de rastreamento e se apresenta-
rem clinicamente no intervalo dos exames. Esse conhecimento
fundamental uma vez que subtipos biolgicos relacionados
um crescimento rpido esto relacionados habitualmente
ausncia de receptores hormonais, idade na pr-menopausa e
algumas alteraes caractersticas na mamografia encontradas
menos frequentemente (Ildefonso et al., 2008; Maxmen, 2012;
The cancer genome atlas network, 2012). Isso um problema
uma vez que no Brasil, pela prpria distribuio demogrfica,

195
Mamografia e rastreamento mamogrfico

a distribuio proporcional de cncer nas mulheres abaixo de


50 anos em comparao com os pases desenvolvidos e muito
maior (2 x maior) (Forouzanfar, 2011).
Por fim, alguns autores consideram que a contribuio da
mamografia na reduo da mortalidade do cncer de mama
superestimado, isto , somente uma proporo pequena de
mulheres com cncer de mama descoberto pela mamografia de
rastreamento seria realmente beneficiada pelo exame. Welch
e Frankel (2011) acreditam que menos de 10% das mulheres
que tiveram um cncer de mama descoberto pela mamografia
de rastreamento e permanecem vivas foram realmente salvas
pela mamografia. Consequentemente, os 90% restantes seriam
mulheres que correspondem aos casos de overdiagnosis e mulhe-
res que estariam curadas mesmo que os cnceres fossem desco-
bertos clinicamente (sinais e sintomas). Para Welch e Frankel
(2011), quanto maior a idade, maior a probabilidade que a mu-
lher tenha sido salva pela mamografia.

A mamografia um exame adequado para o


rastreamento do cncer de mama no Brasil?

Uma pr-condio para que o rastreamento mamogrfico


tenha sucesso que a mamografia seja adequada. O termo
adequada, nesse escopo, significa que a mamografia deva ser
vlida, confivel, aceitvel e vivel. A mamografia precisa ser de
fcil execuo, sensvel e especfica, apresentar pouca variabili-
dade entre os examinadores, conveniente e relativamente indo-
lor, no causar complicaes graves e ter um custo aceitvel para
a populao. A mamografia parece atender s caractersticas
conveniente e indolor, embora algumas pacientes se queixem
de desconforto ao realizar o exame. As outras caractersticas me-
recem uma anlise. A mamografia no um exame simples, de
fcil execuo. No Projeto Piloto de Qualidade da Mamografia

196
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

realizado entre 2007 a 2008, foram avaliados 53 servios de ma-


mografia em quatro diferentes estados do Brasil. De um total de
256 mamografias, foram considerados inadequados por proble-
mas de posicionamento 8% dos exames, enquanto que as ima-
gens clnicas (das mamas) foram considerados inadequadas em
14% dos exames. A inadequao dos exames por mau posicio-
namento ou m realizao do exame implica em repetio do
mesmo. O padro Europeu para repetio de exames por pro-
blemas tcnicos no mximo 3% dos exames realizados (PERRY
et al., 2008).
A acurcia da mamografia pode ser analisada pelos indica-
dores de sensibilidade e especificidade do exame. Na prtica, a
acurcia est diretamente relacionada qualidade no desempe-
nho da realizao dos exames (aspectos relacionados ao tcnico
em radiologia e ao equipamento) e interpretao das imagens
radiolgicas (relativo expertise do radiologista). A anlise de
sensibilidade e especificidade muito prejudicada quando no
h um programa de rastreamento (rastreamento organizado)
como o caso do Brasil. Para obter informaes sobre sensibi-
lidade e especificidade das mamografias seria preciso analisar
dados de diferentes servios ao longo de um tempo e essas infor-
maes no so habitualmente publicadas. Entretanto, alguns
dados sobre desempenho dos servios apresentados nesse texto
e os dados obtidos pelo Projeto Piloto de Qualidade em Mamo-
grafia (56% dos servios com a imagem do simulador de mama
em conformidade, 91% em conformidade com a dose, 72% em
conformidade com a interpretao das imagens, 72% em con-
formidade com a categorizao Bi-Rads dos achados e 71% em
conformidade com a recomendao Bi-Rads) pressupe uma
necessidade de aprimoramento das tcnicas de realizao dos
exames e de sua anlise e interpretao.
Em relao ao exame no causar complicaes graves, pre-
ciso lembrar que a mamografia uma exame radiolgico que

197
Mamografia e rastreamento mamogrfico

utiliza radiaes ionizantes. A dose glandular mdia aceitvel


para cada exposio de < 2,5 mGy. Como so feitas duas expo-
sies para cada mama, a dose total por mama por cada exame
de 5,0 mGy. Estudo realizado em Gois em 100 mamgrafos re-
velaram doses acima desse padro aceitvel em 12% dos equipa-
mentos convencionais e 50% dos equipamentos digitais (Rahal
apud Corra, 2012). Isso preocupante uma vez que existe uma
tendncia de substituio dos equipamentos convencionais
(analgicos) por equipamentos digitalizados (CR radiografia
computadorizada) em nosso pas. Este no um achado isolado
e j vem sendo estudado nos ltimos anos por diferentes pesqui-
sadores no Brasil.
Outra questo importante a relao entre a idade da mu-
lher e a acurcia do exame e o risco de cncer radioinduzido.
A literatura cientfica aponta que a acurcia da mamografia
menor nas mulheres abaixo de 50 anos e, portanto, com maior
probabilidade de exames falso positivos. O risco de cncer de
mama radioinduzido aumenta conforme diminui a idade da re-
alizao do exame pelo maior nmero de exposies e maior
sensibilidade das mamas nas mulheres jovens.

Um programa de rastreamento mamogrfico


adequado para reduzir a mortalidade do cncer de
mama no Brasil?

Um programa de rastreamento mamogrfico somente deve


ser implantado se houver evidncia suficiente de que a inter-
veno eficaz ou efetiva em reduzir a mortalidade do cncer
de mama. De imediato temos um problema, uma vez que as evi-
dncias disponveis, tanto os ensaios randomizados como os es-
tudos observacionais, so objetos de intenso debate e discusso
entre os proponentes e os detratores do rastreamento ma-
mogrfico. Diferentes organizaes de sade pblica, institutos

198
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

e agncias de pesquisa e avaliao tecnolgica em sade, socie-


dades mdica, pesquisadores independentes, entre outros, vem
se debruando sobre esse tema h cerca de 50 anos. O rastrea-
mento mamogrfico considerado a interveno mdica mais
estudada na histria da medicina.
Essa polmica , em parte, explicada por dois fenmenos co-
nhecidos: as expectativas irreais em relao s intervenes m-
dicas e as diferentes perspectivas de anlise entre generalistas e
especialistas. As expectativas irreais so fundamentadas por uma
tendncia natural de superestimar os benefcios e subestimar
os malefcios, especialmente em se tratando de doenas como
o cncer. Os profissionais de sade, incluindo os mdicos, no
esto livres dessas falsas crenas. O generalista o profissional
de sade que tem como objeto o coletivo ou as populaes e,
por este motivo, coloca em perspectiva os diferentes problemas
de sade da populao, analisando as intervenes sanitrias a
partir do balano entre os benefcios e malefcios e a qualida-
de dos estudos que sugerem o uso de determinada interveno.
Os especialistas, ao contrrio, mantm um contato amide com
os pacientes, principalmente com os casos mais avanados da
doena, so menos sensveis s anlises dos possveis malefcios
de uma interveno ou imperfeio dos estudos de efetividade.
Portanto, generalistas e especialistas possuem modos distintos
de abordar um mesmo problema (Inca, 2013).
Ainda que essa questo seja central para se decidir pela im-
plantao ou no de programas de rastreamento preciso esti-
mar em que medida os resultados desses estudos so transferveis
ou generalizveis para outros contextos diferentes de onde eles
foram produzidos. Os estudos randomizados e os estudos obser-
vacionais sobre rastreamento mamogrfico foram produzidos em
pases desenvolvidos. Esses pases apresentam taxas de incidncia
e mortalidade superiores s taxas encontradas nos pases de m-
dia e baixa renda. Esse um dado importante, pois essas taxas iro

199
Mamografia e rastreamento mamogrfico

refletir parte dos benefcios e malefcios esperados (quanto maio-


res as taxas de mortalidade maior ser o impacto do rastreamento
e quanto maior as taxas de incidncia menores as taxas de falso
positivo e maior valor preditivo positivo dos exames alterados).
Alm disso, esses pases apresentam sistemas de sade bem
estruturados, com alta coordenao do cuidado e integrao en-
tre os diferentes nveis de ateno, programas de qualidade dos
exames (mamografia e histopatolgico), gesto dos processos e
dos servios de sade, indicadores de monitoramento do desem-
penho e da qualidade dos servios, registros de cncer e sistemas
de informao integrados nos diferentes nveis de ateno. Para
os estudiosos do rastreamento mamogrfico estas caractersticas
so fundamentais para que os programas de rastreamento obte-
nham os resultados esperados, reduzam os malefcios e ampliem
a eficincia nos gastos.
Dados recentes mostram redues da mortalidade do cncer
de mama nos pases desenvolvidos. Parte dessa reduo est re-
lacionada s aes de deteco precoce (diagnstico precoce e
rastreamento) e parte ao tratamento de qualidade e em tempo
adequado dos casos identificados. Muitos pases com programas
de rastreamento mostram redues na mortalidade em mulhe-
res na faixa de 50-69 anos, porm tambm redues em mulhe-
res nas faixas etrias menores que 50 anos e maiores que 70 anos
que no participam do programa de rastreamento. Em muitos
pases, a reduo nas mulheres com idade menor que 50 anos
maior do que na faixa do rastreamento (Autier et al., 2010).
Esses dados mobilizam os pesquisadores a procurar entender
melhor a questo do rastreamento do cncer de mama e as me-
lhores estratgias de implantao do mesmo.
Os dados apresentados neste texto em relao qualidade da
mamografia, acesso aos procedimentos diagnsticos e tratamen-
to e qualidade da informao disponvel para a populao, mes-
mo que no representem o panorama nacional vigente, apontam

200
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

para algumas questes relevantes que devem ser abordadas em


qualquer debate sobre o rastreamento mamogrfico no Brasil.
Pelo exposto, recomendvel que se promovam estudos de
impacto do rastreamento no Brasil utilizando modelos epide-
miolgicos, em funo das nossas taxas de incidncia e morta-
lidade serem bem diferentes dos pases com programas de ras-
treamento. Isto pode resultar em benefcios menores do que os
encontrados nestes pases e maior morbidade associado com o
rastreamento. Tambm recomendvel que qualquer comuni-
cao sobre o rastreamento mamogrfico inclua informaes
sobre os benefcios e malefcios da interveno e do relativo des-
conhecimento do impacto que programas de rastreamento no
Brasil podem ter na mortalidade. Uma comunicao clara, com
linguagem adequada e de fcil compreenso deve ser o objetivo
de qualquer comunicao e informao em sade.
Por fim, preciso relativizar o papel da mamografia no
rastreamento do cncer de mama. Existe no senso comum uma
crena to forte nos benefcios da mamografia que qualquer
meno a malefcios ou danos provocados por essa interveno,
ou at mesmo benefcios reduzidos ou ausncia de benefcios,
provoca intensa confuso na populao e, eventualmente, rea-
es violentas.
No caso do cncer de mama, as descobertas dos ltimos
20-30 anos em relao biologia tumoral, os aspectos genti-
cos e moleculares da doena e do papel do microambiente na
progresso de clulas malignas ou pr-malignas tiveram grande
impacto no tratamento. Novas abordagens de tratamento passa-
ram a ser customizadas de acordo com caractersticas biolgicas
e moleculares das clulas tumorais e, desta forma, estratificar o
tratamento de acordo com o respectivo prognstico. O mesmo
no aconteceu com o rastreamento que continua a abordar o
cncer de mama como se fosse uma nica doena (Esserman et
al., 2014).

201
Mamografia e rastreamento mamogrfico

Em abril de 2014, uma grande emissora de TV no Brasil ini-


ciou, num programa de abrangncia nacional, uma srie especial
de reportagens (seis episdios) sobre o cncer de mama. A minha
expectativa era que algumas dessas questes aqui levantadas fos-
sem apresentadas ao pblico telespectador. Para minha frustrao,
aps dois episdios da srie, nenhuma questo sobre balano en-
tre benefcios e riscos da mamografia, qualidade da mamografia,
risco de cncer de mama na populao brasileira, acesso confir-
mao diagnstica e tratamento, overdiagnosis e overtreatment foram
abordados (ou abordados adequadamente). Ainda faltam quatro
episdios e, portanto, esta minha frustrao pode ser superada.
Sinto falta de debates qualificados sobre temas da sade pblica
na grande mdia televisiva. Parece que este espao foi ocupado
pelos cientistas polticos e pelos economistas. Sinal dos tempos!
Eu acredito no pensamento e na reflexo. Antes de investir-
mos no rastreamento mamogrfico como uma interveno fun-
damental para a reduo da mortalidade do cncer de mama
preciso mergulhar e analisar essa interveno em nosso con-
texto. Precedendo a discusso se devemos ampliar o acesso
mamografia, se devemos oferecer mamografias digitais ou con-
vencionais, se a mulher deve comear o rastreamento aos 40 ou
50 anos, se a mamografia deve ser anual ou bienal, devemos nos
debruar sobre as questes levantadas nesse texto. Os investi-
mentos tecnolgico, humano, financeiro, social e no sistema de
sade para implantar um rastreamento mamogrfico so signi-
ficativos e envolvem custos elevados. Para se ter uma ideia de
gasto com rastreamento (excluindo tratamento) num sistema de
sade, os gastos diretos com mamografia nos EUA so da ordem
de 10 bilhes de dlares por ano, acrescidos de 20% ou mais
relacionados aos procedimentos de investigao e confirmao
diagnstica.
Considerando o custo de oportunidade do rastreamento ma-
mogrfico, que significa resumidamente os recursos utilizados no

202
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

rastreamento que poderamos utilizar em outras intervenes sa-


nitrias trazendo maior benefcio para a coletividade, o debate se
torna mais complexo ainda. No contexto brasileiro, com grandes
heterogeneidades regionais e locais, e um elenco enorme de pro-
blemas e prioridades em sade, a anlise da viabilidade, efetivida-
de e pertinncia do rastreamento mamogrfico indispensvel.

Referncias

ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Diretoria de Normas e


Habilitao dos Produtos (Dipro). Mapa Assistencial da Sade Suplementar. 1
semestre, Rio de Janeiro, 2012.

Aronowitz, R.A. Unnatural History. Breast Cancer and American Society. Cam-
bridge University Press, New York, 2007.

Asadzadeh, V. F. et al. Opportunity for Breast Cancer Screening in Limited


Resource Countries: a Literature Review and Implications for Iran. Asian
Pacific J Cancer Prev, 12, p. 2467-75, 2011.

Barros, A. F. et al. Atraso no diagnstico e tratamento do cncer de mama


e estratgias para a sua reduo. Femina. Janeiro/Fevereiro, v. 40, n. 1, p.
31-6, 2012.

Barros, A. F. et al. Tempo para acesso ao tratamento do cncer de mama no


Distrito Federal, Brasil Central. Rev Bras Ginecol Obstet. 35(10), p. 458-63, 2013.

Batiston, A. P. et al. Conhecimento e prtica sobre os fatores de risco para


o cncer de mama entre mulheres de 40 a 69 anos. Rev. Bras. Sade Matern.
Infant.; 11 (2), p. 163-171, 2011.

Baum, M. Breast Beating. A personal odyssey in the quest for an understanding of


breast cancer, the meaning of life and other easy questions. Anshan Ltd. UK, 2010.

Bhikoo, R. Systematic Review of Breast Cancer Biology in Developing Coun-


tries (Part 2): Asian Subcontinent and South East Asia. Cancers; 3, p.2382-2401,
2011. DOI: 10.3390/cancers3022382.

203
Mamografia e rastreamento mamogrfico

Broeders et al. The impact of mammographic screening on breast cancer


mortality in Europe: a revem of observational studies. Journal of Medical
Screening; v. 19, suppl 1, p. 4-25, 2012.

CBR Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem. Sobre


o CBR. Histria. http://cbr.org.br/historico/. Acessado em: 23 abr. 2014.

Corra, R. S. et al. Efetividade de programa de controle de qualidade em


mamografia para o Sistema nico de Sade. Rev. Sade Pblica; 46(5),
p.769-76, 2012.

Corra, R. S. et al. Impacto de um programa de avaliao da qualidade da


imagem nos servios de mamografia do Distrito Federal. Radiol Bras.; Mar/
Abr, 41 (2), p.109-114, 2008.

Corra, R. S. Mamografia: infraestrutura, cobertura, qualidade e risco de


cncer radioinduzido em rastreamento oportunstico no estado de Gois.
165 f. Tese de Doutorado apresentada ao programa de ps-graduao em
Cincias da Sade da Universidade Federal de Gois. Universidade Federal
de Gois, Goinia, 2012.

El Shagir, N. S. Trends in epidemiology and management of breast cancer in develo-


ping Arab countries: A literature and registry analysis. International Journal
of Surgery; 5, p.225-33, 2007.

Esserman, L. et al. Rethinking screening for breast cancer and prostate can-
cer. Jama; 302, p.1685-92, 2009.

Ferreira, D. et al. Assessment of the contents related to screening on Por-


tuguese language websites providing information on breast and prostate
cancer. Cad. Sade Pblica; 29(11), p. 2163-2176, 2013.

Forouzanfar et al. Breast and cervical cancer in 187 countries between 1980
and 2010: a systematic analysis. Lancet; 378: 1461-84, 2011. DOI: 10.1016/
S0140-6736 (11) 61351-2.

Forrest, P. Breast Cancer: the decision to screen. Nuffield Provincial Hospi-


tals Trust. London, 1990.

204
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Globocan 2012. Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence


Worldwide in 2012. Iarc International Agency for Research on Cancer. World
Health Organization. http://globocan.iarc.fr. Acesso em 26 abr.2014.

Gold, R.H. et al. Radiologic History Exhibit. Highlights from the History of
Mammography. RadioGraphics; 10, p.1111-1131, 1990.

Gtzsche, P. C.; Jrgensen, K. J. Screening for breast cancer with mammo-


graphy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. art. n. CD001877.
DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.

Gray, M. et al. Maximising benefit and minimizing harm of screening. BMJ; 336,
p.480-83, 2008.

Habibzadeh, F. Breast cancer in the Middle East. The Lancet; v. 379, p.1, 2012.

Howell, A. The emerging breast cancer epidemic: early diagnosis and treat-
ment. Breast Cancer Research; 12 (Suppl 4): S10, 2010. DOI: 10.1186/bcr2739.

Iarc International Agency for Research on Cancer. World Health Orga-


nization. Iarc Handbooks of Cancer Prevention. Volume 7. Breast Cancer
Screening. Edited by Harri Vainio and Franca Bianchini. Lyon, 2002.

Iarc International Agency for Research on Cancer. World Health Orga-


nization. World Cancer Report 2014. Edited by Bernard W. Stewart and Chris-
topher P. Wild. Lyon, 2014.

ICSN International Cancer Screening Network. http://appliedresearch.


cancer.gov/icsn/. Acesso em: 23 abr. 2014

Ildefonso, C. et al. The mammographic appearance of breast carcinomas of


invasive ductal type: Relationship with clinicopathological parameters, bio-
logical features and prognosis. European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 136, p. 224-231, 2008. DOI:10.1016/j.ejogrb.2006.10.025.

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Estimati-


va 2014: Incidncia de Cncer no Brasil. Coordenao de Preveno e Vigiln-
cia. Rio de Janeiro: Inca, 2014.

205
Mamografia e rastreamento mamogrfico

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Minis-


trio da Sade. Informativo Deteco Precoce. Monitoramento das aes de
controle dos cnceres do colo do tero e de mama. Boletim ano 4, edio
especial, 2013a.

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Minis-


trio da Sade. Informativo Deteco Precoce. Monitoramento das aes de
controle dos cnceres do colo do tero e de mama. Boletim ano 4, n. 1,
Jan-Abr, 2013.

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Minist-


rio da Sade. Informativo Vigilncia do Cncer. Perfil da morbimortalidade
brasileira do cncer da mama. n. 2, Jan-Abr, 2012.

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Minis-


trio da Sade. Mamografia: da prtica ao controle. Rio de Janeiro, 2007.

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Minis-


trio da Sade. Programa de Controle do Cncer de Mama. http://www2.
inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/
programa_controle_cancer_mama. Acesso em: 23 abr. 2014

Inca Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Minist-


rio da Sade. Recomendaes para reduo da mortalidade por cncer de mama no
Brasil: balano 2012. Rio de Janeiro, 2012.

Lerner, B. H. To see today with the eyes of tomorrow: a history of screening


mammography. Background paper for the Institute of Medicine report:
Mammography and beyond: Developing Technologies for Early Detection of
Breast Cancer. March, 2001a.

Lerner, B. H. The breast cancer wars. Fear, hope, and the pursuit of a cure in
twentieth-century America. Oxford University Press. New York, 2001.

Lpez-Gmez, M. et al. Cancer in developing countries: The next most pre-


ventable pandemic. The global problem of cancer. Critical Reviews in Oncolo-
gy/Hematology 88, p.117-122, 2013.

Malik, A. M. Pattern of presentation and management of Ca breast in deve-


loping countries. There is a lot to do. J Pak Med Assoc; v. 60, n. 9, 2010.

206
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Marmot, M. G. et al. The benefits and harms of breast cancer screening: an inde-
pendent review. BJC; 108:2413-2414, 2013. DOI: 10.1038/bjc2013.260.

Martin, W.M.C. Cancer in Developing Countries: Part I Cancer Burden, Re-


sources, Epidemiology, Aetiology and Clinical Practice. Clinical Oncology;
10, p. 219-225, 1998.

Maxmen, A. The hard facts. Nature; v. 485, p. S501, 2012.

Mittra, I. et al. A cluster randomized, controlled trial of breast and cervix


cancer screening in Mumbai, India: methodology and interim results after
three rounds of screening. Int. J. Cancer; 126, p. 976-984, 2010.

Mittra, I. Breast cancer screening in developing countries. Preventive Me-


dicine; 53: 121-22, 2011.

Moss, S. Screening for Breast Cancer in India Is It An Appropriate Strategy?


JNCI; v.100, issue 18, p. 1270-1271, 2008. DOI: 10.1093/jnci/djn303.

Oliveira, E. X. G. et al. Condicionantes socioeconmicos e geogrficos do


acesso mamografia no Brasil, 2003-2008. Cincia & Sade Coletiva; 16(9),
p. 3649-3664, 2011.

Olivotto, I.A. et al. Influence of Delay to Diagnosis on Prognostic Indicators


of Screen-Detected Breast Carcinoma. Cancer; 94, p. 2143-50, 2002.

Opoku, S. et al. Knowledge, attitudes, beliefs, behaviour and breast cancer


screening practices in Ghana, West Africa. Pan African Medical Journal; 11,
p. 28, 2012.

Panieri, E. Breast cancer screening in developing countries. Best Practice &


Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 26, p.283-90, 2012.

Perry, N. et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer


screening and diagnosis. 4th edition. Summary document. Annals of Oncology;
19:614-622, 2008. DOI:10.1093/annonc/mdm481.

Raffle, A. Gray M. Screening. Evidence and practice. Oxford University Press.


New York, 2007.

207
Mamografia e rastreamento mamogrfico

Ramos, M. M. B. et al. Impacto das aes de vigilncia sanitria no pro-


grama de controle de qualidade dos servios de mamografia no Estado da
Paraba, no perodo de 1999 a 2003. Radiol Bras.; Set/Out, 43(5), p. 319-
323, 2010.

Reis, C. et al. Quality assurance and quality control in mammography: a review


of available guidance worldwide. Insights Imaging; 4, p.539-553, 2013. DOI
10.1007/s13244-013-0269-1.

Rezende, M. C. R. et al. Causas do retardo na confirmao diagnstica de


leses mamrias em mulheres atendidas em um centro de referncia do
Sistema nico de Sade no Rio de Janeiro. Revista. Bras. Ginecol. Obstet.;
31(2), p. 75-81, 2009.

Richards, M. A. et al. The influence on survival of delay in the presenta-


tion and treatment of symptomatic breast cancer. British Journal of Cancer;
79(5/6), p. 858-864, 1999.

Santos, G. D. Chubaci RYS. O conhecimento sobre o cncer de mama e a


mamografia das mulheres idosas frequentadoras de centros de convivncia
em So Paulo (SP, Brasil). Cincia & Sade Coletiva, 16(5), p. 2533-2540,
2011.

Schneider, I.J.C. et al. Conhecimento sobre mamografia e fatores associa-


dos: inquritos de base populacional com mulheres adultas e idosas. Rev.
Bras. Epidemiol. 16(4), p. 930-42, 2013.

Shapiro, S. Periodic screening for breast cancer: the HIP Randomized Con-
trolled Trial. Health Insurance Plan. Abstract. J Natl Cancer Inst Monogr;
(22), p. 27-30, 1997.

Shetty, P. India faces growing breast cancer epidemic. The Lancet; 379, p. 992-3,
2012.

Silva, I. S. Cancer Epidemiology: Principles and Methods. Iarc Internatio-


nal Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Lyon, 1999.

Steen, A. V. Tiggelen RV. Short History of Mammography: a Belgian Pers-


pective. JBR-BTR; 90, p. 151-153, 2007.

208
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

The Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular portraits of


human breast tumours. Nature; vol. 340: 61-70, 2012. DOI:10.1038/natu-
re11412.

Trufelli, D. C. et al. Anlise do atraso no diagnstico e tratamento do cn-


cer de mama em um hospital pblico. Rev. Assoc. Med. Bras., 54(1), p. 72-6,
2008.

UN United Nations. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Na-


tions Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Unscear,
2008. v I. United Nations. New York, 2010.

Vigitel, Brasil 2012. Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas


Crnicas por Inqurito Telefnico. Estimativas sobre frequncia e distri-
buio sociodemogrfica de fatores de risco e proteo para doenas cr-
nicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no distrito federal em 2012.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de
Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis e Promoo da Sade.
Braslia, 2013.

Welch, G. Should I be tested for cancer? Maybe not and heres why. University
of California Press. California, 2004.

Welch, H. G. et al. Overdiagnosis. Making people sick in the pursuit of heal-


th. Beacon Press. Boston, 2011.

Welch, H. G. Frankel BA. Likelihood That a woman with screen-detected bre-


ast cancer has had her life saved by that screening. Arch Intern Med;
October 24, 2011. DOI:10.1001/archinternmed, p. 476, 2011.

WHO World Health Organization. Cancer Control: knowledge into action:


WHO guide for effective programmes; module 3. Geneva. WHO, 2007.

Yip, C.H. et al. Guideline Implementation for Breast Healthcare in Low-and


Middle-Income Countries. Cancer; 113(8 suppl), p. 2244-2456, 2008.

209
Ascendncia, temporalidade e
potencialidade. A constituio
da gentica do cncer no sul do
Brasil1

Sahra Gibbon

Examino, neste texto, a variedade de maneiras atravs


das quais o potencial articulado, implicado e produzido no
modo pelo qual o campo da gentica do cncer est sendo cons-
titudo enquanto um domnio de investigao transnacional e
um local emergente de interveno de cuidados de sade no
Sul do Brasil. Baseando-me na anlise de trabalho de campo de-
senvolvido em clnicas de gentica do cncer brasileiras, inves-
tigo como diferentes expresses de potencial vm informar di-
namicamente a busca de preveno, assistncia e pesquisa, sob
a forma de investimentos, diversamente ajustados para aqueles
que trabalham e vivem com o conhecimento e as tecnologias
da gentica do cncer. O texto ilustra como temporalidades
especcas ajudam a constituir e a enquadrar abdutivamente
o significado desses diferentes potenciais, particularmente con-
siderando o foco na ascendncia. Histrias de migrao no per-
odo colonial, efeitos incorporados dos hbitos alimentares ou as

1
Artigo originalmente publicado em: Current Anthropology, 54, p. S7, S107-S117,
(2013), sob permisso da University of Chicago Press
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

falhas morais de antepassados prximos e distantes, bem como


futuros promissores e a contingncia de vidas vividas, tornam-
-se, em diferentes tempos, modelos para identificar, materializar
e transformar a maneira pela qual o potencial da gentica do
cncer articulado no Brasil. O potencial tambm expresso
atravs de um idioma de escolha, parte integrante de diferen-
tes esforos para situar a participao na pesquisa da gentica
do cncer enquanto preveno ou para negociar o acesso sa-
de pblica bsica. Eu observo como essas expresses da gentica
do cncer enquanto potencial atuam de forma vigorosa, embo-
ra desigual, para manter prticas de conhecimento, bem como
para impulsionar os pacientes e suas famlias em domnios in-
cipientes da prtica clnica e da pesquisa cientca. Simultane-
amente, existe sempre um excesso de significado nessas ini-
ciativas que tornam visveis linhas de fratura e de disjuno nos
esforos coletivos para fazer histrias futuras da busca da gen-
tica do cncer no sul do Brasil.
Os avanos na pesquisa da gentica do cncer e da medici-
na, incluindo a descoberta, muito conhecida, de dois genes de
suscetibilidade herdados o BRCA1 e o BRCA2 em meados
da dcada de 1990, foram um dos aspectos mais notrios em um
campo da cincia genmica e da medicina em desenvolvimento.
Trata-se de uma arena em que a promessa da gentica, enquan-
to medicina preventiva, e/ou preditiva, tem sido onipresente. A
despeito das incertezas clnicas e cientficas em curso, concer-
nentes ao significado do risco gentico, os conhecimentos e as
tecnologias relacionados aos genes BRCA so cada vez mais incor-
porados como um padro de assistncia na Europa e na Am-
rica do Norte (Narod, 2011), cuja promessa agora sustentada
pela possibilidade de tratamentos individualizados voltados para
o cncer de mama nos novos campos da ps-genmica (Bour-
ret, Keating & Cambrosio, 2013). Tendo como pano de fundo
a gentica em curso e a crescente complexidade epigentica, a

212
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

gentica do cncer de mama est sendo incorporada a um terre-


no transnacional de pesquisa e cuidados com a sade.2
O presente texto contribui para o crescente campo de pes-
quisa em cincias sociais que examina a arena global que est
sendo rapidamente ocupada pela gentica do cncer de mama
(Bourret, 2005; Gibbon et al., 2010; Kampriani, 2009; Lwy &
Gaudillire, 2008; Mozersky & Joseph, 2010; Palfner, 2009). Ele
examina como a gentica do cncer est surgindo no sul do
Brasil enquanto um domnio dinmico de prtica clnica e da
pesquisa nacional e transnacional, cada vez mais marcado pela
padronizao e pela instabilidade. Baseando-me na anlise em
andamento da pesquisa etnogrfica com pacientes e suas fam-
lias em clnicas de gentica do cncer de hospitais pblicos e pri-
vados em trs importantes centros urbanos no sul dopais, pesqui-
so como diferentes articulaes da gentica do cncer enquanto
potencial so expressas, intervencionadas ou viabilizadas para e
pelos pacientes, suas famlias, pesquisadores e profissionais cl-
nicos.3 Examino a gama de discursos e prticas que ajudam a
manter a gentica do cncer no Brasil enquanto potencial e a
maneira como o potencial expresso tanto em termos de ser um
risco possvel sade, quanto como um recurso para a sade.

2
Esforos recentes para usar testes BRCA e perfilamento tumoral para desenvolver
tratamentos direcionados para o cncer da mama como parte de uma abordagem
personalizada aos cuidados de sade (Bourret, Keating & Cambrosio, 2013; Rios &
Puhalla, 2011) refletem sua posio permanente na linha de frente da evoluo do
campo da medicina genmica.
3
Este artigo se baseia em 18 meses de trabalho de pesquisa etnogrfica em clnicas de
gentica do cncer, parte integrante de um projeto colaborativo envolvendo profis-
sionais de sade gentica, pacientes e suas famlias. Esse trabalho foi financiado pelo
Wellcome Trust (bolsa WT084128MA). O trabalho de campo abrangeu perodos de ob-
servao participante em clnicas de gentica do cncer, a realizao de entrevistas/a
aplicao de questionrios com pacientes e suas famlias e com profissionais de sade,
incluindo geneticistas, especialistas em gentica clnica de cncer e oncologistas.

213
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Mostro como esses diferentes significados de potencial so dina-


micamente refratados atravs de uma variedade de investimen-
tos diversamente ajustados, que mobilizam esforos individuais
e coletivos no intuito de investir e participar na gentica do cn-
cer. Ao pesquisar como a busca de futuros preventivos ou pre-
visveis acondicionam-se e tornam-se viveis atravs de passados
reconfigurados e de presentes contingentes, este artigo contri-
bui para a pesquisa antropolgica recente que tomou o tempo
em si mesmo como uma categoria a ser examinada nas cincias
da vida (Adams, Murphy & Clarke, 2009; Fortun, 2011; Jain &
Kaufman, 2011), particularmente no que concerne aos avanos
na gentica das populaes e na gentica mdica (Abu El-Haj,
2007; Helmreich, 2007; Mozersky & Gibbon, 2013; Nelson, 2008;
Palmie, 2007).
A primeira parte deste artigo examina a emergncia da pes-
quisa em gentica do cncer no Brasil, na interface das agendas
globais de sade genmica, relativas diferena populacional e as-
cendncia gentica, bem como aos desafios decorrentes da tradu-
o de categorias de risco biologicamente padronizadas. Embora
a produtividade dos parmetros ainda no conhecidos da gen-
tica do cncer no Brasil esteja em primeiro plano, o potencial do
conhecimento gentico para a sade e para a pesquisa tambm
est articulado s histrias migratrias do perodo colonial que
destacam o possvel papel da ascendncia europeia na constitui-
o do risco gentico. O significado discursivo da ascendncia ge-
ntica como potencial, contudo, tambm se tornou mais mutvel
no domnio clnico, no qual so refletidas noes do Brasil como
um lugar de mestiagem, de mistura de raas. A segunda parte
do artigo amplia uma anlise dos diferentes modos pelos quais o
potencial est sendo articulado na gentica do cncer no Brasil,
examinando como os pacientes e suas famlias tomam conheci-
mento dela e como se envolvem com as possibilidades que ela
lhes abre. Aqui, o potencial do risco gentico, ligado a passados

214
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

ancestrais enquanto um perigo futuro, filtrado e transformado


atravs de linguagens de vulnerabilidade relacional e temporal
corporificada que refletem a plasticidade do biolgico e das lei-
turas localizadas de hereditariedade. Vemos tambm como para
os pacientes e suas famlias a busca da gentica do cncer est
ligada a diferentes temporalidades nas quais futuros preventivos
e a escolha para participar em pesquisa so formuladas no con-
texto imediato de uma proviso precria de cuidados de sade.
Embora as discrepncias entre esses investimentos de dimenses
diferentes na emergncia da gentica do cncer no Brasil ao
nvel da pesquisa transnacional, da prtica clnica ou do engaja-
mento do paciente revelarem a fora das potencialidades po-
livalentes que esto sendo articuladas, seus pontos de encontro
nem sempre permitem que isso ocorra. A terceira parte do texto
aborda um estudo de caso no qual se tornam visveis as disjunes
e as falhas nos esforos coletivos dos pacientes e dos profissionais
para articular os potenciais da gentica do cncer enquanto risco
com sentido, sade preventiva ou recurso para a pesquisa.

A oncogentica no Brasil

O desenvolvimento de clnicas e servios especializados de


gentica do cncer no Brasil nos ltimos dez anos foi estimula-
do sobretudo pelos interesses de pesquisa e pelas colaboraes
transnacionais de indivduos e equipes de pesquisa, que traba-
lham principalmente em hospitais pblicos ou hospitais mistos
privados/pblicos, na regio sul do pas, relativamente mais
desenvolvida em termos econmicos.Essa localizao espelha
diferenas na incidncia do cncer, com taxas mais elevadas de
cncer de mama e prstata nas regies ao sul, simultaneamente
refletindo as estratificaes socioeconmicas, que tm vindo a
ser um trao caracterstico da cincia e da medicina genmicas
(Montoya, 2011, 2013).

215
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Vale destacar que apenas uma pequena parcela da popula-


o tem condies de pagar entre dois mil e trs mil dlares, que
o custo do envio da amostra de testes genticos preditivos pri-
vados a ser completamente sequenciada no exterior, nos Estados
Unidos, ou de pagar um pouco menos por um teste de mutao
especfico em um dos servios de testagem particulares, cada vez
mais numerosos, existentes no Brasil. Para a imensa maioria da
populao as duas alternativas esto completamente fora de seus
oramentos.4 Como consequncia, a elegibilidade para o teste
gentico est muito mais relacionada a verbas disponveis nas co-
laboraes de pesquisa transnacional envolvendo cientistas indi-
viduais e suas equipes. Contudo, embora o teste seja feito muitas
vezes atravs de protocolos ou fundos de pesquisa, o rastreamen-
to e o monitoramento de pacientes e suas famlias recrutados
para as clnicas de gentica do cncer so quase sempre incorpo-
rados s rotinas e aos servios clnicos normais, custeados publi-
camente pelo programa nacional de sade brasileiro, o Sistema
nico de Sade (SUS). Por conseguinte, os servios de gentica
do cncer no Brasil operam em uma zona hbrida. Servios clni-
cos incipientes preocupados em identificar, direcionar e ate-
nuar os riscos para pacientes individuais e suas famlias esto
estreitamente relacionados a objetivos de pesquisa vinculados
compreenso e ao conhecimento de como a gentica do cncer
no Brasil pode ser mobilizada para colaborar e se articular com
as agendas de pesquisa transnacionais.5

4
Existe, no momento, um lobby muito ativo, praticado principalmente por comuni-
dades mdicas brasileiras, para assegurar que o governo e os planos de sade priva-
dos (que cobrem uma parcela significativa da crescente classe mdia) paguem pela
testagem gentica, mas ele ainda no provou ser amplamente bem sucedido.
5
A estreita relao entre a pesquisa e a prtica clnica tem sido observada por outros
autores que, comentando sobre o desenvolvimento da gentica BRCA em outros con-
textos nacionais, tm chamado a ateno para os dilemas ticos que isso pode gerar
(Hallowell et al., 2010).

216
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

notvel que a nfase nos parmetros desconhecidos de


risco gentico tenha informe e estimule o surgimento e o de-
senvolvimento da gentica do cncer no Brasil. Isso expresso,
frequentemente, por profissionais e pesquisadores da rea de
sade, em termos de uma necessidade de padronizar protoco-
los e critrios de teste para se saber o que e o que no uma
mutao que representa um risco para a populao brasileira.
Isso foi demonstrado claramente nas observaes de um pes-
quisador acadmico que trabalhou de perto com equipes de
gentica clnica de cncer em um hospital pblico, na regio
Sul do pas:
Essa a diferena aqui [o Brasil] em comparao com os Es-
tados Unidos, para sabermos o que est acontecendo aqui com
nossa populao mista, se que podemos categoriz-la assim, e
se nenhuma dessas categorias apresentar um risco maior do que
outras, ou se esse risco diludo nas misturas que temos aqui...
Necessitaremos encontrar novas ferramentas para compreender,
por exemplo, se existe uma diferena entre uma pessoa que
80% europeia e uma que apenas 20% ou 30% europeia.
Esses comentrios refletem como a pesquisa da gentica
do cncer no Brasil est relacionada, em parte, a incertezas
clnicas e cientficas a respeito da relevncia das categorias e
protocolos de risco para a avaliao de risco desenvolvida em
outros lugares. Contudo, embora para a gentica do cncer no
Brasil se reconhea a importncia de uma agenda globaliza-
da para a pesquisa gentica associada a questes de diferena
populacional e ascendncia gentica na gentica do cncer
no Brasil, que leve em conta a pesquisa gentica associada a
questes de diferena populacional e ascendncia gentica, os
comentrios do bilogo tambm levantam questes a respeito
de uma traduo que faa sentido no contexto da mistura
racial brasileira.

217
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Teorizando genmica, ascendncia e raa

Recentemente, cientistas sociais comearam a examinar cri-


ticamente o crescente interesse pela variao biolgica humana,
pela diferena populacional e pela ascendncia gentica na pes-
quisa gentica mdica e de populao (Fullwilley, 2007, 2011;
Koenig et al., 2008; Lee, 2005; Whitmarsh & Jones, 2010). Para
alguns, a associao entre disparidades de sade e a pesquisa ge-
ntica voltada para a anlise e a explicao do papel da diferena
populacional na incidncia de doenas e na mortalidade foi e
continua a ser problemtica, particularmente nos Estados Uni-
dos. Chamou a ateno o fato de esses acontecimentos molecu-
larizarem categorias de diferena de uma forma que, em ltima
instncia, pode minar os esforos para resolver as desigualdades
de sade (Duster, 2005; Kahn, 2006).Outros argumentam que o
renovado interesse pela ascendncia gentica (AbuEl-Haj, 2007)
ou pelo seu mapeamento para descrever as diferenas popula-
cionais em relao ascendncia continental como uma forma
de geografia do genoma (Fujimura & Rajagoplan, 2011) no
pode ser facilmente tomado como uma tipologizao racial. No
obstante, a ascendncia gentica uma preocupao central
para reas emergentes da pesquisa farmacogenmica. Com efei-
to, alguns pesquisadores tm a expectativa que as variaes em
doenas e a resposta a medicamentos estejam relacionados, de
forma significativa, a perfis de ascendncia biogeogrfica.
No mbito cada vez mais global da pesquisa da gentica do
cncer de mama, focada nos dois genes BRCA, as questes da
diferena populacional concentraram-se na populao de ju-
deus Ashkenazins, particularmente na Amrica do Norte e na
Europa (Mozersky,2012 a), mas tambm cada vez mais em ou-
tros locais (Hamel et al.,2011; Mozersky & Gibbon, 2013). O
interesse na variao populacional foi situado igualmente em
termos da identificao e da descrio de uma variao racial/

218
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

tnica significativa no espectro das mutaes BRCA1/2 (Kurian,


2010:76). Para outros, esse foco de pesquisa tambm foi asso-
ciado necessidade de ampliar os servios de testes genticos
BRCA a outros grupos tnicos, particularmente para reconhecer
as necessidades no atendidas das populaes afro-americanas
e latinas (Fejerman et al., 2008; Joseph,2013; Oloparde, 2004).
Lee (2013) observa como a identificao de populaes negli-
genciadas ou mal servidas remete ampliao tecnolgica da
pesquisa gentica, associada a novas capacidades de sequencia-
mento de genes, que serve para justificar mesmo quando ela au-
menta a necessidade por diversos dados sobre populao. Dessa
maneira, atribuir sentido clnico quantidade e complexidade
da informao gentica que est sendo gerada agora por novas
tcnicas de sequenciamento conecta-se estreitamente aos esfor-
os para tornar o conhecimento genmico acessvel, importante
e equitativo para outros grupos tnicos (ver, por exemplo, Bus-
tamante, De La Veja & Burchard, 2011).
A pesquisa antropolgica que desponta no Brasil suge-
re que as agendas de pesquisa genmica global, relaciona-
das diferena populacional e a disparidades de sade, es-
to sendo ajustadas a contextos locais de maneiras muito
especficas,refletindo histrias sociais particulares e diferentes
polticas de raa ou etnicidade.6 Isso inclui uma histria de
embranquecimento racial no perodo colonial, ligada poste-
riormente ao que foi descrito como uma abordagem eugnica
suave (Stepan, 1996), que enfatizava a necessidade de se me-
lhorar a qualidade da populao por meio de intervenes
da sade pblica.Ao mesmo tempo, desde o incio do sculo
XX, as noes brasileiras de mestiagem (mistura de raas) es-
tiveram fortemente atreladas identidade nacional. Trata-se

6
Ver Fullwilley (2011) e Whitmarsh & Jones (2010), que examinam desenvolvimen-
tos similares em outros domnios transnacionais.

219
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

de uma associao que continua a ser simultaneamente cele-


brada, mas tambm, mais recentemente, criticada por aqueles
que a veem como uma perpetuao do mito do Brasil como
uma democracia racial (Santos et al., 2009). Esses desenvolvi-
mentos tambm se localizam de forma complexa em relao
a um discurso brasileiro emergente sobre o multiculturalismo
(Santos & Maio, 2006). De particular relevncia a forma pela
qual os pesquisadores da gentica e da farmacogenmica da
populao brasileira contempornea, ao examinar as dimen-
ses genticas constitutivas da mistura racial no Brasil, atribu-
ram materialidade gentica mestiagem, ressituando-a como
fundacional para a identidade nacional (Suarez-Kurtz & Pena,
2006). Ademais, essa pesquisa apresentada por seus autores
como uma crtica frontal aos discursos da raa moleculari-
zada que surgiram nos Estados Unidos, enquanto simultane-
amente se constitua no Brasil a ascendncia gentica mista
como um recurso para a pesquisa genmica transnacional e
nacional (Gibbon, Ventura-Santos & Sans, 2011; Neto & Ven-
tura-Santos, 2011; Santos & Silva, 2011).

A especificidade da populao brasileira

As iniciativas para expandir a gentica do cncer no Brasil


esto evoluindo em relao a esses terrenos transnacionais e na-
cionais concorrentes, e de certo modo conflitantes, de pesquisa
gentica relacionados diferena populacional. Isso fica particu-
larmente evidente, como os comentrios prvios do bilogo bra-
sileiro sugeriram, na maneira pela qual so enfatizados o desafio
e a incerteza de traduzir categorias de risco geradas em outros
lugares. Esses sentimentos esto presentes em um trecho de um
manual recente para orientar o cncer familial no Brasil, produ-
zido pelo Instituto Nacional de Cncer (Inca):

220
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

A populao brasileira tem caractersticas prprias, em


virtude da sua diversidade tnica e cultural, com varia-
es regionais, que torna impossvel a aplicao de da-
dos, obtidos em outras regies do mundo,concernentes
aos riscos e frequncia de mutaes relacionadas a
sndromes do cncer hereditrio. Isso sublinha a ne-
cessidade de se conhecer e caracterizar essas mutaes
e otimizar o rastreamento clnico, de modo que os as-
pectos particulares da nossa populao sejam conside-
rados (Inca, 2009).

Aqui, a incidncia e a mortalidade notavelmente eleva-


das (registradas) do cncer de mama no sul do Brasil (Inca,
2012),social e economicamente desenvolvido, e as variaes
regionais nele presentes tornaram-se parte integrante da justifi-
cativa por pesquisa e interveno genticas.7 Ao mesmo tempo,
a presena da diversidade tnica e cultural tambm informa
uma discusso a respeito da inaplicabilidade de frequncias de
risco geradas em outros lugares e a necessidade de caracterizar
os componentes genticos particulares do cncer de mama re-
levantes para o Brasil, uma posio que reflete diretamente os
argumentos de alguns quadros de alto nvel da pesquisa gentica
da populao brasileira a respeito da irrelevncia das categorias
genticas de diferena populacional.
A nfase na avaliao e abordagem aos parmetros ainda
a ser conhecidos da gentica do cncer no Brasil tem, em par-
te, alimentado a pesquisa focada na identificao de mutaes

7
Essa questo demogrfica pode ser explicada em parte pela falta de infraestrutura
disponvel nas reas mais pobres do Nordeste e da Amaznia, onde os casos de cn-
cer de mama podem no ser registrados ou onde os indivduos no vivem o bastante
para ser diagnosticados com cncer.

221
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

fundadoras.8 Acredita-se que essas mutaes possam ser relevan-


tes para certas populaes ou possam explicara incidncia mais
elevada de cncer em regies especficas do pas e, talvez o mais
importante, se identificadas na frequncia suficiente, possam fa-
cilitar a testagem gentica tanto em termos de rapidez quanto de
reduo dos custos (Ewaldet al., 2011; Narod, 2011).

Mutaes fundadoras e gentica do cncer no


Brasil: o caso do R337h

No campo em expanso da oncogentica no Brasil, ob-


serva-se um interesse crescente por uma mutao fundadora
particular chamada R337h, localizada no gene TP53.9 Os pes-
quisadores comearam a associar essa mutao com uma alta in-
cidncia no s de cncer de mama, como tambm de uma srie
de outros cnceres infantis e adultos, especialmente na regio
Sul do Brasil. Mutaes germinativas no gene TP53 so pouco
frequentes (1 em 5.000, nos Estados Unidos), mas esto ligadas
a uma sndrome rara, conhecida como Li-Fraumeni. Estimativas
revelam que seus portadores tm 90% de possibilidade de desen-
volver cncer durante a vida (Malkin et al. 1990).
Desde 2005, uma srie de estudos de gentica do cncer in-
dica a existncia de uma mutao germinal R337h, particular-
mente comum no sul do Brasil. Ela foi inicialmente associada a
uma alta incidncia de cnceres adrenocorticais em crianas no
sul do estado do Paran (Ribeiro et al., 2001). Desde 2007, os
pesquisadores estabeleceram uma relao entre a mutao do

8
Mutaes fundadoras so mutaes que aparecem no DNA de um ou mais indivdu-
os e que podem ser passadas para outras geraes.
9
Ver Mozersky & Gibbon (2013) para o papel desempenhado por esses aconteci-
mentos no contexto da pesquisa e das intervenes clnicas relacionadas a mutaes
fundadoras BRCA, originalmente associadas a populaes judaicas asquenazins.

222
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

cncer de mama e de outros tipos de cncer nos estados do Rio


Grande do Sul e de So Paulo (Waddington Achatz et al., 2007).
Em 2006, a deciso do governo do Paran, de examinar todas
as crianas recm-nascidas, atravs do teste do pezinho, para
rastrear o R337h, iniciativa que gerou uma boa dose de contro-
vrsia e debate nas comunidades de pesquisa gentica em todo o
Brasil,tambm revelou uma elevada prevalncia da mutao na
populao, encontrada em uma entre 300 crianas que foram
alvo de triagem, ou seja, 0,3% da populao (Achatz Wadding-
ton, Hainaut & Ashton-Prolla, 2009). Embora essa descoberta te-
nha sido replicada em outros lugares por estudos que investigam
a alta incidncia de cncer de mama no sul do Brasil (Achatz
Waddington, Hainaut& Ashton-Prolla, 2009), a prevalncia da
mutao, sua associao com diferentes tipos de cncer, e os
possveis fatores epigenticos ou ambientais associados sua
expresso esto sujeitos, todos eles, pesquisa e ao debate em
curso. Nesse sentido, o melhor trabalho epidemiolgico parece
complicar as afirmaes sobre o significado dos resultados liga-
dos mutao e sua via de expresso (como Timmermans &
Buchbinder, 2013 tambm demonstram), mas ao mesmo tempo
ainda oferece a esperana de que esta ser uma importante con-
tribuio para o campo internacional da pesquisa da gentica
do cncer.
Artigos publicados a respeito das origens da mutao e que
ajudariam a explicar sua prevalncia e aparente especificidade
regional provocaram igualmente muito interesse e uma signifi-
cativa especulao. Por exemplo, em um artigo de 2009, no Jour-
nal of Human Mutation, uma equipe de pesquisadores brasileiros
e internacionais forneceu uma anlise detalhada do hapltipo
da mutao R337h, oferecendo evidncias de um efeito funda-
dor na populao do sul do Brasil.
Eles concluram que o cenrio mais provvel que o
R337h tenha surgido em um indivduo de ascendncia europeia

223
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

recente e que o locus comum no gene est associado a um ha-


pltipo Caucasiano (Garritano et al., 2009:128).O texto destaca
ainda como os portadores da mutao podem ser mapeados at
certas reas do sul do Brasil que so associadas histria dos
tropeiros e a uma rota comercial que ligava cidades da regio sul
do Brasil nos sculos XVII e XVIII, associados ao influxo de por-
tugueses para o pas nesse perodo.10 Os autores do artigo tm
como hiptese que a rota dos tropeiros seja a fonte da maioria
da populao caucasiana original das cidades situadas ao longo
do eixo dessa rota(Garritano et al., 2009).
Essa pesquisa tambm foi discutida nos principais veculos
de comunicao do Brasil. Em um artigo de 2009 na seo de ci-
ncia da Folha de S. Paulo, jornal de grande circulao, ao lado do
ttulo Mutao provoca exploso de um cncer raro no Brasil,
havia uma pgina inteira referente descoberta e pesquisa at
aquela data sobre a mutao R337h e sua relao com a elevada
incidncia de cncer no sul do Brasil. Mais de um tero da pgi-
na era ocupada por uma imagem histrica do tropeiro viajante e
por um mapa indicando as rotas comerciais no sculo XVIII, nas
quais tambm foram identificados casos de cncer.
O uso explcito da histria colonial e de narrativas de migra-
o em textos cientficos publicados (e em algumas sees da m-
dia) a respeito dessa pesquisa ilustra como os passados histricos
so mobilizados para tornar as pesquisas da gentica do cncer
no Brasil nacional e internacionalmente relevantes. Ao enfatizar
a ascendncia europeia e os hapltipos caucasianos, a traje-
tria dessa pesquisa alude a uma agenda de sade global sobre
a diferena populacional na qual a genmica e a raa esto re-
centemente se constituindo relevantes. O recurso a narrativas

10
O artigo destaca como a prtica do troperismo, de transportar recursos e bens, in-
cluindo metais preciosos como o ouro, foi considerada historicamente essencial para
o desenvolvimento econmico da regio Sul, se no para o Brasil em seu conjunto.

224
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

coloniais poderia ser visto, nesse sentido, como uma forma de


raciocnio abdutivo que domestica a pesquisa gentica de hoje
e do futuro mediante o telescopiamento do passado (Adams,
Murphy& Clarke, 2009).
Todavia, essas articulaes do potencial que constituem a
gentica clnica do cncer no Brasil relacionadas com a muta-
o R337h e com as questes de ascendncia gentica e histrias
coloniais so reformatadas de uma forma um pouco diferente
na interface com pacientes e em entrevistas com profissionais e
pesquisadores de sade. So esses os domnios em que a diferen-
a gentica populacional e a ascendncia gentica no ocorrem
somente em termos de presente e ausente (Wade, 2010),mas
foram, elas mesmas, transformadas como fossem refratadas atra-
vs de ditados populares e de noes do Brasil como um lugar de
mestiagem ou mistura de raa.
significativo que a associao entre ascendncia europeia e
risco de cncer, explorada em publicaes de pesquisa, raramen-
te era explcita nas discusses com os pacientes e suas famlias
que frequentavam as clnicas. Quando os clnicos ofereciam ex-
plicaes contextuais da mutao fundadora R337h, quase sem-
pre a descreviam como a mutao brasileira que se encontrava
em nosso meio. Essas descries apareciam simultaneamente
quer como inclusivas quer como produtivamente ambguas, as-
sentando no predicado do Brasil como um lugar de mistura de
raas, ou mestiagem. Isto , elas implicavam a relevncia do
conhecimento da gentica do cncer para todos os brasileiros,
embora simultaneamente no exclussem a possibilidade desse
conhecimento ser mais relevante para uma regio, populao,
comunidade e/ou indivduo determinados. Ademais, em discus-
ses com profissionais de sade brasileiros a respeito da signi-
ficncia da pesquisa relacionada ascendncia gentica, ficava
evidente um sentimento de ambivalncia em relao a como es-
sas descobertas poderiam ser interpretadas. Isso ficou ilustrado

225
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

nas observaes de uma geneticista de cncer quando eu lhe


perguntei sobre o que a referncia a caucasiano, usada nas pu-
blicaes da pesquisa relacionadas R337h, poderia significar
no Brasil:

A ideia de caucasiano no artigo vem, provavelmente,


de 1800, por a, quando aquele portugus chegou ao
Brasil...e essa pessoa teve a mutao. Foi ele o cara
onde tudo comeou. Mas isso no quer dizer uma
identidade europeia! Isso quer dizer que, como to-
dos os brasileiros, estamos de algum modo afastados
de uma origem puramente europeia. Qualquer um
que tenha nascido no Brasil e que tenha pelo menos
um dos pais brasileiro, sabe que pode ser qualquer
coisa. Eu sei que tenho sangue indgena em minhas
veias e todos os tipos de identidades. No acho que
ele [o caucasiano] desempenhe um papel na identi-
dade brasileira.

Os comentrios dessa geneticista refletem as ambiguidades e


as hesitaes a respeito da significncia da associao do R337h
com categorias de populao especficas que foram amplamen-
te compartilhadas entre muitos profissionais de sade. digno
de nota que o pesquisador tenha escolhido salientar como essas
mesmas descobertas podem ser lidas em termos de evidncia da
mistura de raas e da mutabilidade da ascendncia brasileira.
Aqui parece que o potencial articulado da ascendncia gentica
reside na forma como ele pode ser dissociado de uma nfase
na pesquisa transnacional sobre etnicidade ou diferena popu-
lacional e religado a um discurso brasileiro da mestiagem.O
potencial do biolgico, neste caso em termos de ascendncia
gentica, revelado como, e simultaneamente torna-se mais,
plstico.

226
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

A prxima seo deste artigo examina como os pacientes e


suas famlias encontram e tornam-se parte da gentica do cncer
no Brasil, revelando como diferentes escalas de investimento e
significado so envolvidos e implicados na busca coletiva da ge-
ntica do cncer. Ela mostra como o potencial de risco e o risco
como potencial so refratados por meio de idiomas que consti-
tuem corpos vulnerveis de maneiras culturalmente relevantes.

Vulnerabilidades relacionais e os horizontes


temporais do risco corporificado

Embora as discusses e as narrativas clnicas nem sempre se


referissem, rotineiramente, diferena de ascendncia ou de
populao, as histrias geracionais foram muitas vezes conside-
radas por pacientes como sendo importantes para a compreen-
so do potencial de risco, mesmo quando os genes algumas ve-
zes no eram proeminentes nessas discusses, nem considerados
necessrios para o desenvolvimento do cncer.11 Nos estudos de
caso de trs pacientes investigados abaixo, as percepes do risco
corporificado relacionalmente e temporalmente constitudo fo-
ram referidos, de diferentes formas, s aes morais, aos proble-
mas emocionais e aos hbitos alimentares de geraes passadas.
Isso remete a um terreno em que o potencial para o risco era
configurado e expresso atravs de noes humorais dos prprios
corpos conectados, ideias neo-lamarckistas de herana, e ideias
configuradas s vezes moralmente, s vezes religiosamente
de pessoalidade conectada geracionalmente.
Marcia estava na casa dos 40 e poucos anos. Trabalhava em
um banco e provinha de uma famlia numerosa, oriunda do in-
terior do estado de So Paulo. Eu a conheci numa clnica de

11
A discusso das diferenas regionais fez parte tanto do discurso clnico quanto das
narrativas dos pacientes no Rio Grande do Sul.

227
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

gentica do cncer da rede hospitalar privada/pblica, embora


ela prpria se considerasse uma paciente do SUS, uma paciente
da sade pblica. Haviam ocorrido muitas mortes causadas pelo
cncer em sua famlia, que foi uma das primeiras a ser identifi-
cada no hospital como portadora da mutao R337h, associada
sndrome de Li-Fraumeni. A prpria Marcia fora testada nega-
tivamente para a mutao, apesar de ter sido tratada, recente-
mente, de cncer na tireide. Seus comentrios iniciais sugeriam
que, embora tivesse ouvido comentrios na clnica a respeito da
associao da sndrome no Brasil com a ascendncia portuguesa,
esses aspectos simplesmente no eram importantes para ela:

Minha famlia sabe que todos ns somos brasileiros, mas


quando tivemos essa conversa aqui, um dos cientistas fa-
lou sobre um portugus que veio para c em 1800 e dis-
se que esse cara teve filhos e que essas pessoas eram de
So Paulo, e poderia ser que ns fssemos descendentes
desse portugus Li-Fraumeni. Mas no conhecemos
ningum em Portugal... Eu acho que o que aconteceu
ento realmente no me interessa. O que realmente me
interessa a minha famlia aqui e agora.

Como muitos outros pacientes que conheci, o que mais a


preocupava no era o passado, mas sua sade atual e futura, e a
de sua famlia. Ainda assim, ela revelou mais adiante, na nossa
conversa, como uma concepo de vulnerabilidade relacional e
corporificada ao cncer estava ligada sua histria de famlia e
s suas crenas religiosas.Foi assim que ela colocou a questo:

Eu acho que isso tem a ver com um tipo devida que


as pessoas herdam, um modo de pensar,tem muito a
ver com religio. Da mesma maneira que a gentica
uma priso familiar,ns podemos ver a mesma priso

228
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

na famlia com nossas tias-avs, e com nossas tias bisa-


vs que tiveram cncer... do modo que a Bblia expli-
ca e v, esses pecados se multiplicaro a cada gerao.
Descobrimos em nossa famlia que o nosso tatarav era
um senhor de escravos, e isso uma coisa muito ruim
e a Bblia diz que isso tem consequncias.

Para Marcia, o potencial do risco gentico associado ao


cncer expressava-se atravs de noes religiosamente infun-
didas de pecados sendo perpetuados e que foram associados a
histrias geracionais de famlia complicadas, nesse caso a escra-
vido. A perspectiva de Mrcia estava, de fato, intimamente in-
formada por sua identificao com o espiritismo, uma religio
sincrtica e cada vez mais influente no Brasil, que enfatiza a
influncia e a presena constante dos ancestrais na vida pre-
sente de cada um. Com a continuao das nossas conversas,
ficava cada vez mais clara a compreenso que Marcia tinha de
que o risco corporificado estava conectado s consequncias da
dinmica emocional no interior da sua famlia que perpassava
as histrias geracionais. Ela avaliava seu prprio cncer como
resultado no somente da depresso e da baixa autoestima
que se seguiram morte da sua irm, mas tambm das atitudes,
muito crticas, muito perfeccionistas,de membros de sua fa-
mlia. Para Mrcia, como ela mesma disse, todos esses modos
de vida podem ser herdados.
Uma declarao semelhante a respeito da vulnerabilidade
corporificada tambm est presente na maneira pela qual outra
paciente referiu-se quilo que percebia como uma relao causal
entre risco de cncer, identidade cultural regional,criao fami-
liar e gnero. Celeste era da cidade de Porto Alegre, no estado
do Rio Grande do Sul, o mais ao sul do pas. Ela tinha quarenta e
muitos anos e trabalhava como profissional de sade. Fora trata-
da de cncer de mama poucos anos antes e tinha perdido vrias

229
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

parentes prximas, vtimas da doena. Uma sobrinha, mulher


jovem, recebera recentemente o diagnstico e iniciara o trata-
mento. Na condio de paciente, ela fora tratada em um hospital
pblico de Porto Alegre. Ela e outras mulheres da famlia esta-
vam sendo examinadas, no intuito de verificar se apresentavam
mutaes nos genes BRCA e estavam aguardando notcias sobre
os resultados dos testes.
A questo do risco e da vulnerabilidade ao cncer emergiu
j nos primeiros momentos da entrevista,de um modo de certa
forma surpreendente, quando eu lhe perguntei como ela des-
creveria sua identidade tnica. Sem hesitar, respondeu de um
modo que levou a questo para alm da minha tentativa aberta
de registrar as autopercepes de etnicidade:12

Vou te dizer isso numa nica palavra rigorosa e no


muito generosa...Isso foi sempre muito forte na fam-
lia, tanto do lado da minha me quanto do lado do
meu pai, porque os dois eram de origem alem. E voc
sabe que essa histria de bem-estar realmente no
faz parte da cultura alem.

Mais adiante, refletindo sobre essa questo, ela sublinhou:


ns tambm temos de lidar com a questo da cultura gacha13,
que ela descreveu como uma parte muito machista da nossa as-
cendncia cultural. E acrescentou: Voc pode imaginar o que

12
H algumas complicaes particulares concernentes pergunta sobre etnicidade
no Brasil, que podem se referir cultura, ascendncia, raa, cor da pele e/ou estilo
de vida (ver Telles, 2004).
13
Gacho um termo usado para definir os habitantes em geral do Rio Grande
do Sul, mas tambm faz referncia ao estilo de vida do passado rural das populaes
da rea, cujas tradies culturais e culinrias ainda so identificveis e amplamente
conhecidas em toda a regio e no Brasil como um todo.

230
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

essa cultura gacha junto com essa cultura alem faz com uma
pessoa. De fato,para Celeste, sua ascendncia descrita em
termos de identificao regional culturalmente expressa sob a
forma de tipos particulares de dinmica emocional em sua fam-
lia estava diretamente relacionada ao risco gentico. Segundo
ela, essa questo cultural interage, interagiu e est interagindo
com a nossa predisposio gentica.
Mais tarde, durante a entrevista, baseando-se no apenas
no seu prprio conhecimento da elevada incidncia de cncer
de mama na regio Sul do pas e na histria cultural da migra-
o europeia para o sul do Brasil, ela sugeriu que talvez essa
cultura alem significar mais geraes de mulheres com cn-
cer de mamaEles [os geneticistas] tm de olhar e ver quem
so essas mulheres que tm cncer de mama no sul, se so mu-
lheres com ascendncia alem ou italiana ou se so brasileiras
sem essas ascendncias.
Nos casos de Mrcia e Celeste, os perigos de risco gentico
associados ascendncia, ou mais especificamente a um discur-
so sobre histria ou origem familiares, refletem-se em leituras
culturalmente inteligveis de corpos em risco, nos quais emoo
e sentimento se sedimentam como risco e perigo ao longo de
geraes. No era incomum que alguns pacientes de classe m-
dia em So Paulo descrevessem essa concretizao de ansiedade
ou medo literalmente como um processo de somatizao. Uma
dessas pacientes afirmou: Eu sou uma pessoa que somatiza mui-
to os problemas, infelizmente estou muito ligada famlia. Ou
como uma outra paciente de So Paulo declarou, ao referir-se
ao seu cncer no contexto dos relacionamentos difceis que ela
tivera com seu marido e sua famlia: Eu estava magoada, ento
acho que teve uma histria e isso mexe coma pessoa. Eu acho
que, no fundo, deixa uma coisa dentro.
A crena de que emoes fortes, dor, tristeza e depres-
so, algumas vezes ocasionadas pela perda de entes queridos

231
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

ou por dificuldades emocionais entre parentes atravs de gera-


es, podem deixar algum exposto a doenas como o cncer
era comum entre muitos pacientes que conheci. Essas leituras
do corpo vulnervel como sujeito s vicissitudes emocionais, tan-
to do passado distante quanto das relaes sociais do presente
dentro da famlia,tm uma ressonncia particular no contexto
brasileiro, como sugerido por trabalho antropolgico que explo-
ra o significado das doenas folk, tais como o nervosismo, e o
crescimento da cultura psi (Duarte, 1986, 2000; Rebhun, 1994).
Ao mesmo tempo, as maneiras como as dificuldades emocionais
deixam resduos de risco corporificado atravs das geraes tam-
bm evocam noes muito particulares daquilo que pode ser
descrito como herana neo-lamarckista, conforme ilustram as
experincias de um outro paciente.
Fbio era um motorista de caminho, com trinta e poucos
anos de idade, que vive e trabalhava em Porto Alegre. Recen-
temente ele fora informado de que havia testado negativo para
uma mutao que fora identificada em diversos membros de sua
famlia, nos quais havia sido feito um diagnstico de Li-Fraume-
ni. No incio da entrevista, referindo-se s experincias na clnica
de gentica do cncer, ele me disse:

Eu j vim pensando que no teria nada mesmo, voc


sabe. E eu achava isso porque eu e minha irm do meio,
que eu acho que tambm no tem isso [a mutao],
ns somos mais morenos, a cor da nossa me, e por isso
eu sabia que no teramos nada a ver com ela. Mas a mi-
nha irm mais velha, a Andrea, ela mais como o meu
pai, mais clara, mais branca... Os que descendem da
minha me so descendentes dos bugres e os do meu
pai so italianos... Eu sou mais do lado bugre. Meu pai
era um cara branco, grande, muito mais branco [do
que eu], e essa minha irm uma moa branca. J eu,

232
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

minha me e minha irm do meio temos essa pele es-


cura, que no envelhece to facilmente14 (Grifo meu).

Minha reao inicial a esses comentrios era que Fbio estava


falando claramente de ascendncia, articulada pelo uso comum
das categorias da cor da pele, e incluindo termos mais coloquiais,
como bugre. Dando sequncia a seus comentrios iniciais, per-
guntei-lhe diretamente se ele achava que a ascendncia era uma
das causas do cncer na famlia. Ele respondeu imediata e enfati-
camente: no, eu no acho que seja por causa da ascendncia ita-
liana. E manteve essa posio mesmo quando a conversa voltou,
uma vez mais, s suas percepes das pessoas da famlia com quem
era fisicamente mais parecido. Ele concluiu com a seguinte fala:

Eu acho que tem tudo a ver com a comida o que


acontece que os ndios cresceram sem comer pestici-
das ou qumicos, e o que acontece que todo mundo
do lado da minha me bugre. Eles so quase ndios.

Para Fbio, situar-se mais no lado bugre da combinao ita-


liana/bugre de sua famlia oferece proteo e serve de explicao
para o fato de ele no ter a mutao. Conquanto seus coment-
rios sugiram que embora as marcas corporais, tais como a cor
da pele, sejam sinais que prenunciem ou, nesse caso, confirmem
retrospectivamente o resultado do teste, nem sempre elas reme-
tem diretamente ou objetivamente ascendncia. Elas podem
abranger tambm outras ideias de hereditariedade, associadas ao

14
Bugre usado, geralmente, como um termo pejorativo ou um tanto jocoso para se
referir categoria das populaes indgenas ou ndias no Brasil. Tambm utilizado
com frequncia no contexto dos comentrios do dia a dia sobre a corda pele: sou
meio bugre. Como expresso popularmente associado, tambm, a um certo compor-
tamento recalcitrante e de resistncia.

233
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

comportamento cultural adquirido ou a hbitos relacionados, no


caso de Fbio, dieta de seu passado ancestral percebido.
O risco gentico h muito mostrado como relacionado,
de forma complexa, a ideias sobre estilo de vida, dieta e meio
ambiente nas narrativas de diferentes comunidades de pacien-
tes s voltas com uma previsvel interveno gentica. As trs
experincias apresentadas aqui ilustram como o risco gentico
tornou-se pleno de significado atravs de ideias interrelaciona-
das concernentes vulnerabilidade corporal e mestiagem
entendida tanto como diferena quanto como semelhana
e o que podia ser percebido como noes lamarckistas de
herana intergeracional. Essas ideias transformam e informam
o significado de ascendncia gentica articulada enquanto po-
tencial. Elas revelam uma mutabilidade e uma plasticidade na
forma como o risco inferido dos corpos, o significado do bio-
lgico e a significao dos passados geracionais, de maneira que
ampliam e levantam novas questes sobre a molecularizao da
diferena populacional ou da ascendncia gentica. Nos novos
campos da cincia genmica e da medicina que esto surgindo
nos quais as interaes entre o estilo de vida, o meio ambien-
te e a epigentica esto se tornando cada vez mais importantes
para a compreenso dos caminhos das doenas causais do cn-
cer , ser vital monitorar e compreender como as velhas e as
novas vises do biolgico transformam as definies do risco de
doena e os potenciais que elas ajudam a articular (Lock, 2012).
Isso ser particularmente importante para os esforos voltados
para a minimizao desses riscos biossociais, atravs quer das
intervenes de sade tecnologizadas quer daquelas centradas
em outros estilos de vida, nas arenas nacionais e transnacionais
globais relacionadas aos cuidados com a sade.15

15
Relacionada funo metablica e ao estresse oxidativo, a epigentica emer-
gente contribui para a compreenso do papel e da funo do R337h no contexto da

234
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Vivendo com o potencial de pesquisa da gentica


do cncer como escolha de cura e tratamento

Enquanto para alguns pacientes participar dos domnios re-


cm-formados da gentica do cncer no Brasil remetia s vidas e
aos legados de geraes passadas que articulavam o potencial de
risco de cncer de maneiras particulares, para a imensa maioria
dos pacientes outras possibilidades temporais eram importantes.
Elas incluam a esperana de realizar certos tipos de futuros pre-
ventivos ou curveis e negociar presentes contingentes, muitas
vezes precrios,em termos de acesso sade pblica. Esses dese-
jos revelam um domnio diferente para a articulao do poten-
cial no trabalho coletivo da produo da gentica do cncer no
Brasil, onde questes de escolha e responsabilidade moral de
indivduos, das famlias e do Estado vm tona.
A conjugao entre a participao na pesquisa e a preveno
da doena estava generalizada entre os pacientes com quem en-
trei em contato. Tratava-se de uma conjugao que podia facil-
mente induzir decises para participar da pesquisa da gentica
do cncer como uma obrigao moral para agir por si mesmo
e pelos outros, conforme os comentrios de uma das pacientes
mulheres deixam claro:

Voc tem de falar para todo mundo e dizer que as pes-


soas devem tomar cuidado, devem fazer preveno. Eu
sempre disse isso. Minha irm me perguntou: voc
quer ir [ clnica de gentica]. Eu respondi que sim.
Eu j tinha convencido minha filha. Ento a primeira

gentica do cncer no Brasil, e pode oferecer um ponto de partida para se investigar


como o entendimento popular da vulnerabilidade corporificada reconfigurado na
interface com as novas abordagens genmicas e com o crescente entendimento da
etiologia do cncer

235
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

foi, depois fui eu e minha irm, depois minha sobri-


nha e depois minha filha, e ns j tnhamos pegado
os resultados das quatro, e a comeamos a passar as
informaes para as outras. Mas nem todo mundo da
famlia quer fazer o teste... claro que uma deciso
individual, mas acho que egosmo no fazer. Por cau-
sa do medo, voc est perdendo a oportunidade de se
cuidar, e isso pode fazer com que, em pouco tempo,
voc pode encontrar um filho teu aqui [com cncer].

A noo de assumir responsabilidades atravs dos cuidados


com terceiros foi identificada como um forte fator motivador nas
narrativas de pacientes da gentica do cncer de mama em outros
contextos culturais (Hallowell, 1999; Kampriani, 2009; Mozersky,
(2012b). No Brasil, a importncia cultural da famlia e os elos ou
as obrigaes da decorrentes so profundamente forjados me-
diante o investimento que tambm ajudam a constituir em
intervenes genticas que refletem e demandam determinados
tipos de relaes ticas com os outros e com as geraes futuras.
A fora desse alinhamento est refletida em como a escolha
para no participar na pesquisa pode ser vista como uma atitude
egosta. Uma outra paciente, referindo-se sua deciso de no
atender ao convite de fazer o teste gentico, fez a seguinte coloca-
o: Eu tenho famlia, tenho filhos, no posso fazer isso.
Para muitos, a promessa da gentica estava tambm direta-
mente ligada ao progresso cientfico imaginado e desejado na
preveno do cncer. Isso foi claramente expresso na imagina-
o retrospectiva da histria futura da cincia gentica, da sade
e da famlia, que essa paciente descreveu ao se referir sua par-
ticipao na clnica de gentica do cncer:

Eu acho que se trata de preveno e um dia podere-


mos ter uma vacina. Eu realmente acredito que haver

236
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

uma vacina para essa mutao, esses numerozinhos...


Fico pensando que o meu neto vai disser assim: mi-
nha av tinha essa mutao e no tempo dela eles no
sabiam o que era, mas agora ns sabemos o que pro-
voca o cncer (Sonja, 50 anos, assistente de vendas,
So Paulo).

No entanto, para muitos, ser disciplinado pela promessa


cientfica futura do progresso mdico que a gentica parecia
oferecer estava tambm estreitamente ligado aos seus prprios
esforos mais imediatos, e frequentemente aos de suas famlias,
para assegurar as necessidades bsicas de sade.Isto , a parti-
cipao na pesquisa gentica era frequentemente no somente
acerca dos futuros imaginados, mas tambm a respeito das nego-
ciaes dos ensaios clnicos dirios e dos desafios da sade pbli-
ca no Brasil e da possibilidade que ela representava em termos
de garantia do acesso aos cuidados num sentido mais imediato.
Isso ficou evidente na maneira pela qual Marina descreveu
as dificuldades que teve de enfrentar ao ter acesso aos servios
de sade e o alvio que sentiu ao tomar parte de um programa
de atendimento atravs da participao na pesquisa da gentica
do cncer:

Quando voc consegue marcar uma consulta com o


mdico, voc fica aliviada, mas para chegar aqui voc
tem de enfrentar uma tremenda burocracia, horas na
fila. Em outros hospitais voc tem de esperar um ano
para fazer uma mamografia ou oito meses para encon-
trar o mdico o problema chegar at aqui [refe-
rindo-se ao hospital associado com a pesquisa da gen-
tica do cncer]. Mas quando voc chega aqui, tudo
uma beno o problema chegar at aqui (Marina,
43 anos, faxineira, Porto Alegre).

237
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Marina testou positivo para a mutao R337h associada com


Li-Fraumeni poucos anos atrs e agora fazia parte do programa
de rastreamento e ateno ligado clnica da gentica do cncer
no hospital misto privado/pblico. Revelando, de forma emo-
cionada, o que isso significava para ela, Marina disse: Me sinto
protegida, eu fao o rastreamento e se tenho algum problema
sei que posso fazer quimioterapia ou cirurgia... No tenho pala-
vras para descrever como sou grata para com vocs por tudo que
vocs esto fazendo aqui.16
Esses sentimentos foram compartilhados por muitos pacien-
tes que simplesmente se sentiram aliviados por estarem partici-
pando do protocolo de pesquisa gentica providenciado pelo
hospital que lhes permitia ter acesso a um rastreamento regular
e cuidados especializados com a sade. Outros pacientes enca-
ravam sua participao no somente como um investimento de
curto ou de mdio prazo em sua prpria sade presente/futura
ou de seus parentes, mas tambm como uma colaborao ben-
fica onde a vantagem era assegurada pelo fato de se ser, como
disse um paciente, uma cobaia na cura do cncer. Como afir-
mou uma outra paciente, a lgica de ajudar os outros ajudando
a ns mesmos era bvia, especialmente quando, como ela des-
tacou, no custa nada colaborar.
As formas pelas quais os pacientes se envolvem nos esfor-
os para garantir o acesso ateno e aos recursos mdicos por
intermdio da participao na pesquisa da gentica do cncer
revelam claramente a escala diferenciada de investimentos que

16
A incluso do meu nome em sua expresso de gratido e, por extenso, da pesquisa
qualitativa em que ela tambm tomava parte, levanta importantes questes a respeito
do papel do antroplogo em pesquisas colaborativas e da necessidade de uma consi-
derao reflexiva sobre como os pontos de vista antropolgicos podem, eles mesmos,
facilitar ou serem cooptados por agendas de pesquisa mais amplas.

238
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

constituem um espao ampliado de possibilidades para a gen-


tica do cncer no Brasil. Isso encerra paralelos evidentes com o
tipo de definio de direitos e responsabilidades que Adriana
Petryna (2013) descreve, em que a participao em ensaios cl-
nicos est intimamente relacionada aos esforos dos pacientes
para perseguir o direito de recuperaoem contextos de re-
cursos escassos.
A gentica do cncer, em sua avaliao clnica dos riscos de
sade futuros (e passados) para si mesmo e para os outros, pode
tornar a chegada a esse ponto de recuperao um tanto ilus-
rio. No obstante, os benefcios imediatos em termos de acesso
aos servios de sade bastam para muitos pacientes, mesmo que
essa participao alimente injunes morais para agir sobre as
escolhas potenciais por assistncia e preveno que o envolvi-
mento na pesquisa pareceria assegurar e demandar continuada-
mente. Na parte final deste artigo, examino mais algumas des-
sas tenses,centrando o foco nas experincias de uma paciente.
Nesse caso, a incerteza no gera potencial, mas sim instabilidade
e improdutividade, iluminando o que pode ser descrito como a
presena escondida do incomum dentro da paisagem da gen-
tica do cncer.17

Incerteza e a estase da varivel desconhecida

Quando conheci Christina ela estava com 45 anos, era uma


profissional da rea do direito, e tinha sido paciente em um
hospital em So Paulo durante dez anos aps o diagnstico de
cncer de mama. Ela foi uma das primeiras a ser recrutada para
participar de um programa de pesquisa da gentica do cncer
no hospital. A despeito do seu longo envolvimento, ela mal tinha

O lugar do estranho ao se refletir sobre o potencial foi levantado com sucesso por
17

Emily Martin no workshop de Terespolis.

239
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

acabado de receber o resultado do teste gentico BRCA, que lhe


fora descrito na clnica como uma mutao desconhecida.
Esse resultado, tambm conhecido internacionalmente como
uma variante de significado desconhecido (variant of unknown
significance VUS), significa que uma mudana na sequncia
normal do DNA fora detectada, mas no registrada como sen-
do deletria, de acordo com uma base de dados internacional
(baseada nos Estados Unidos). Embora as fronteiras entre a VUS
e uma mutao estejam em constante deslocamento,enquanto a
nova testagem da BRCA se expande para incluir diversas popula-
es de pacientes, esses resultados do teste so particularmente
comuns entre as minorias tnicas (Nanda et al., 2005). A frus-
trao de Christina era bvia ao ouvir a explicao do clnico de
que embora o resultado no fosse particularmente til agora,
ele poderia provar ser explicativo para o seu cncer e/ou para o
cncer na famlia no futuro, quando, como o clnico salientou,
se conhecer mais a respeito da situao no Brasil. Conversando
comigo mais tarde sobre o que esse resultado significou para ela
e para a sua famlia, Christina declarou:

Eu queria saber quais eram as possibilidades para mi-


nha filha, minhas sobrinhas, no intuito de perceber
se elas corriam algum risco, de modo que elas pudes-
sem tomar as providncias que fossem necessrias...Eu
participei de um tipo de pesquisa que eles no tm
aqui no Brasil, ou pelo menos foi isso que eles me
contaram; trata-se de uma especialidade dos Estados
Unidos, onde h mais recursos... Mas com o que acon-
teceu agoraEu tenho essa parte aqui que fiz que essa
descoberta no existe... essa diz que no h nenhuma
conexo ou pelo menos que no existe no Brasil. Fi-
quei realmente frustrada com isso; essa resposta me
deixa onde eu estava antes, que ainda estar sem uma

240
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

resposta. Mas por outro lado, ela est me dizendo que


possvel que meu cncer seja hereditrio. Quando
comecei a participar dessa pesquisa, me senti mais se-
gura, mas agora estou de volta estaca zero.

Embora as incertezas sobre o que constitui o risco gentico


ao nvel da populao brasileira estimule a busca de pesquisa
transnacional e nacional, no domnio clnico, essas incertezas
poderiam gerar, como os comentrios de Christina sugerem, es-
tase e frustrao. Isto , a materializao dessa incerteza (como
a VUS) frequentemente tornava difcil constituir a gentica do
cncer para pacientes (e profissionais) em termos do potencial
de preveno no futuro ou como uma escolha para cuidar dos
outros. Ao contrrio, a incerteza gera um excesso de significa-
do. Como Svendsen (2011) aponta em seu estudo de como o
potencial articulado e constitudo em relao pesquisa de
clula-tronco humana embrionria na Dinamarca, esses mo-
mentos de excesso de significado tornam visveis as linhas de
fratura nos investimentos e envolvimentos de pacientes, famlias
e profissionais de sade no coletivo, ainda que constitudos de
forma diferenciada. No caso de Christina, vemos como a incer-
teza pode cortar o fluxo do potencial relacionado procura
coletiva da gentica do cncer enquanto sade preventiva.18
As narrativas dos pacientes exploradas na segunda e na ter-
ceira sees deste captulo ilustram como uma variedade de di-
ferentes potenciais articulada, ao se tornar parte da lgica tem-
poral e preventiva da gentica do cncer. Elas falam de futuros
imaginados e cheios de expectativa, da precariedade da sade
pblica atual, mas tambm dos legados relacionais e corporifica-
dos das histrias familiares que, na interseco com um discurso

18
Estou me baseando aqui nas contribuies dadas por Bob Simpson, em Teres-
polis, acerca das maneiras pelas quais os fluxos de potencial podem ser cortados.

241
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

sobre o risco gentico, (re)constituem ou afirmam tipos parti-


culares de vulnerabilidades, suscetibilidades e perigos interrela-
cionados incorporados. Coletivamente, esses exemplos apontam
para as diferentes escalas de investimento, mediante as quais a
gentica do cncer est sendo fortemente mobilizada, ainda que
muitas vezes tambm de forma desigual.

Concluso

Este texto, baseado em uma anlise de trabalho de campo


em andamento no sul do Brasil que examina a emergncia da
gentica do cncer, vem se somar a um conjunto crescente de
pesquisas antropolgicas que investigam como novos e cada vez
mais numerosos desenvolvimentos transnacionais nas cincias
da vida e nas cincias mdicas esto sendo ajustados para contex-
tos locais de maneiras extremamente especficas. Ele responde a
uma necessidade por um comprometimento antropolgico que
leve em conta o terreno desigual em que as tecnologias de sade
globais e globalizantes so traduzidas e os diversos regimes de
vida (Collier & Lakoff, 2005) que elas implicam e reproduzem
(Biehl, 2007; Fassin, 2009; Petryna, 2013).
Enquanto um caso de teste, a gentica BRCA e a genti-
ca do cncer apareceriam mais geralmente para corporificar e
representar o tipo de futuros antecipatrios e promissores que
vm caracterizando marcadamente outros desenvolvimentos pa-
ralelos, registrados nas cincias da vida e nas cincias mdicas
(Adams, Murphy& Clarke, 2009; Fortun,2011; Jain & Kaufman,
2011). No entanto, a gentica do cncer no controla um poten-
cial dado ou inato, mas depende de tradues locais das tecno-
logias e conhecimentos luz de diferentes articulaes, concor-
rentes e s vezes conflitantes.
O potencial se expressa e ganha significado por meio das di-
ferentes escalas de investimento e envolvimento nesse domnio

242
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

emergente do conhecimento cientfico e da prtica mdica no


Brasil. Ele se expressa e performado em relao a futuros cheios
de expectativa de progresso, presentes contingentes e precrios,
histrias nacionais de migrao (re)imaginadas, colonizao e
vulnerabilidade, tanto corporificada quanto geracionalmente
constituda. Avaliando como o risco, a pesquisa, a ateno e o
conhecimento so constitudos e as maneiras pelas quais profis-
sionais, pesquisadores, pacientes e suas famlias entram em con-
tato e participam da gentica do cncer no Brasil, vemos como o
significado de potencial tornou-se mltiplo e dinmico.
Embora a agenda de pesquisa de sade global relativa ao
risco gentico e a questes de diferena populacional e ascen-
dncia atribua um poder imenso ao potencial da gentica do
cncer, este diversamente traduzido e acionado por pacientes,
pesquisadores e mdicos brasileiros. Em outras palavras, o signi-
ficado da ascendncia gentica e da gentica do cncer ampla-
mente entendido, fica sujeito a transformaes que tornam os
potenciais em jogo literal e metaforicamente mais plsticos. Isso
fica visvel no modo pelo qual a pesquisa brasileira da gentica
do cncer centrada na ascendncia europeia torna-se algo que
reflete as agendas de pesquisa transnacionais e, simultaneamen-
te, confirma a mestiagem brasileira, reposicionando, de forma
produtiva e inclusiva, o foco sobre a ascendncia gentica na
clnica. Essas transformaes tambm so evidentes na maneira
pela qual o risco gentico deslocado pelos pacientes e se torna
contingente nas vulnerabilidades corporificadas e inter-relacio-
nadas que evocam diferentes modelos de herana. Ao mesmo
tempo, o potencial da gentica do cncer no Brasil colocado
para funcionar em relao a questes de moral individual e de
escolhas ou direitos coletivos para participar de pesquisas ou ter
acesso assistncia. Isso revela em que medida a participao
dos pacientes na gentica do cncer no se d apenas em relao
a futuros promissores, mas muitas vezes mediante a negociao e

243
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

a melhoria das contingncias imediatas da proviso dos servios


de sade pblica.
A traduo de campos emergentes de conhecimento e tec-
nologia, como o caso da gentica do cncer no Brasil extre-
mamente dinmica e contingente. O presente captulo sugere
que se trata de um processo que envolve diferentes significados
de potencial que so escalares quanto forma como so pro-
duzidos, s aes que abrangem e s maneiras pelas quais in-
terpolam, vigorosa mas desigualmente, diversas pessoas na ela-
borao, cheia de expectativa, de histrias futuras da e para a
gentica do cncer no Brasil.

Referncias

Abu El-Haj, Nadia. The genetic reinscription of race. Annual Review of An-
thropology 36, p. 283-300, 2007.

Achatz Waddington, Maria Isabel, Pierre Hainaut & Patricia Ashton-Prolla.


Highly prevalent TP53 mutation pre-disposing to many cancers in the Bra-
zilian population: a case for newborn screening? Lancet 10(9), p. 920-925,
2009.

Achatz Waddington, Maria Isabel, Olivier Magali, Florence Le Calvez,


Ghyslaine Martel-Planche, Ademar Lopes, Benedito Mauro Rossi, Patricia
Ashton Prolla, et al. The TP53 mutation R337h is associated with Li-Frau-
meni and Li-Fraumeni like syndromes in Brazilian families. Cancer Letters
245, p. 96-102, 2007.

Adams, Vincanne, Michelle Murphy, and Adele Clarke. Anticipation: tech-


noscience, life, affect, temporality. Subjectivity 28, p. 246-265, 2009.

Biehl, Joo. Will to live: AIDS therapies and the politics of survival. Princeton,
Nova Jersey: Princeton University Press, 2007.

Bourret, Pascale. BRCA patients and clinical collectives. Social Studies of Scien-
ce 35(1), p. 41-68, 2005.

244
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

Bourret, Pascale, Peter Keating & Alberto Cambrosio. From BRCA to BRCA-
ness: redefining the clinical utility of BRCA genes in the era of personalized
medicine and targeted therapy. In BRCA gene research and medical practices:
a comparative and transnational perspective. Sahra Gibbon,Eirini Kampriani,
Galen Joseph, Jessica Mozersky, Andrea zur Nieden & Sonja Palfner, eds.
Abingdon: Routledge, 2013.

Bustamante, Carlos, Francisco M. De la Veja & Esteban G. Burchard. Geno-


mics for the world. Nature 475, p.163-65, 2011.

Collier, Stephen& Andrew Lakoff. On regimes of living. In Global assem-


blages: technology, politics and ethics as anthropological problems. Aihwa Ong &
Stephen Collier, eds. Malden, Massachussetts: Blackwell, 2005.

Duarte, LuisFernando Dias. Da vida nervosa nas classes trabalhadoras urbanas.


Rio de Janeiro: Zahar, 1986.

. Dois regimes histricos das relaes da antropologia com a psica-


nlise no Brasil: um estudo de regulao moral da pessoa. In Ensaios: subjeti-
vidade, sade mental, sociedade. Paulo Amarante, ed. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2000.

Duster, Troy. Race and reification in science. Science 307(18), p. 1050-1051,


2005.

Ewald, Ingrid, Patricia Izetti, Fernando R. Vargas, Miguel A. M. Moreira,


Aline S. Moreira, Carlos A. Moreira-Filho, Danielle R. Cunha, et al. Pre-
valence of the BRCA1 founder mutation c.526 dupin Brazilian individuals
at-risk for the hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Hereditary
Cancer in Clinical Practice 9(11):1-8, 2011.

Fassin, Didier. Another politics of life is possible. Theory, Culture and Society
26(5), p. 44-60, 2009.

Fejerman, Laura, Esther M. John, Scott Huntsman, Kenny Beckman, Shwe-


ta Choudhry, Eliseo Perez-Stable, Esteban Gonzalez-Burchard& Elad Ziv.
Genetic ancestry and risk of breast cancer among U.S. Latinas. Cancer Rese-
arch 68(23), p. 9723-9728, 2008.

245
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Fortun, Mike. Promising genomics: Iceland and decode genetics in a world of


speculation. Berkeley: University of California Press, 2011.

Fujimura, Joan & Ramya Rajagoplan. Different differences: the use of ge-
netic ancestry versus race in biomedical human genetic research. Social
Studies of Science 41(1), p.5-30, 2011.

Fullwilley, Duana. The molecularization of race and institutionalizing racial


difference in pharmacogenetics practice. Science as Culture 16(1), p. 1-30,
2007.

.The enculturated gene: sickle cell health politics and biological difference in
West Africa. Princeton, Nova Jersey: Princeton University Press, 2011.

Garritano, Sonia, Frederica Gemignani, Edenir Inez Palmero, Magali Oli-


vier, Ghyslaine Martel-Planche, Florence Le Clavez-Kelm, Laurence Brugie-
res et al. Detailed haplotype analysis as the tp53 locus in p.r337h. mutation
carriers in the population of southern Brazil: evidence for a founder effect.
Human Mutation 31(1) p.143-150, 2009.

Gibbon, Sahra, Galen Joseph, Ute Kalender, Eirini Kampriani, Jessica Mo-
zersky, Andrea zur Nieden& Sonja Palfner. Introduction to special section:
perspectives on globalising genomics: the case of BRCA breast cancer re-
search and medical practice. BioSocieties 5(4), p. 235-44, 2010.

Gibbon, Sahra, Ricardo VenturaSantos& Monica Sans. Introduction. In Ra-


cial identities, genetic ancestry and health in South America: Argentina, Brazil, Co-
lombia and Uruguay. Sahra Gibbon, Ricardo Ventura-Santos & Monica Sans,
eds. Nova York: Palgrave Macmillan, 2011.

Hallowell, Nina. Doing the right thing: genetic risk and responsibility. Socio-
logy of Health and Illness 21, p. 597-621, 1999.

Hallowell, Nina, Sarah Parry, Sarah Cooke, Gill Crawford, Anneke Lucas-
sen& Michael Parker. Lay and professional understandings of research and
clinical services in cancer genetics and their implications for informed con-
sent. American Journal of Bioethics 1(2),p. 25-34, 2010.

Hamel, Nancy, Bing-Jian Feng, Lenka Foretova, Dominique Stoppa-Lyon-


net, Steven A. Narod, Evgeny Imyanitov, Olga Sinilnikova, et al. On the

246
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

origin and diffusion of BRCA1 c.5266 (5382insC) in European populations.


European Journal of Human Genetics 19, p.300-306, 2011.

Helmreich, Stefan. Induction, deduction, abduction, and the logics ofrace


and kinship. American Ethnologist 34(2), p.23, 2007.

Inca (Instituto Nacional de Cncer). Rede Nacional de Cncer Familial. Rio de


Janeiro: Ministrio da Sade, 2009.

Jain, S. Lochlann& Sharon Kaufman. Introduction. In After progress: time and


improbable futures in clinic spaces. Special issue, Medical Anthropology Quarterly
25(2), p.183-188, 2011.

Joseph, G. BRCA as public health: biosocialization and the dissemination of


cancer risk knowledge. In BRCA gene research and medical practices: a compara-
tive and transnational perspective. Sahra Gibbon, Eirini Kampriani, Galen Jo-
seph, Jessica Mozersky, Andrea zur Nieden& Sonja Palfner, eds. Abingdon:
Routledge, 2013.

Kahn, Jonathan. Genes, race, and population: avoiding a collision of cate-


gories. American Journal of Public Health 96(11), p. 1965-1970, 2006.

Kampriani, Eirini. Between religious philanthropy and individualized me-


dicine: situating inherited breast cancer in Greece. Anthropology and Medici-
ne 16, p. 165-178, 2009.

Koenig, Barbara, Sandra Soo-Jin Lee, Sarah Richardson & Mac Marshall,
eds. Revisiting race in a genomic age. Piscataway, Nova Jersey:Rutgers Univer-
sity Press, 2008.

Kurian, Alison. BRCA1 and BRCA2 mutations across race and ethnicity: dis-
tribution and clinical implications. Current Opinion in Obstetrics and Gyneco-
logy 22(1), p.72-78, 2010.

Lee, Sandra Soo-Jin. Racializing drug design: pharmacogenomics and im-


plications for health disparities. American Journal of Public Health 95(12), p.
2133-2138, 2005.

. American DNA: the politics of potentiality in a genomic age. Current


Anthropology 54(suppl. 7), p. S77-S86, 2013

247
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Lock, Margaret. The epigenome and nature/nurture reunification: a chal-


lenge for anthropology. In Beyond the body proper: global politics/local biology.
Nmero especial, Medical Anthropology 32(4), p. 291-308, DOI:10.1080/014
59740.2012.746973, 2013.

Lwy, Ilana& Jean-Paul Gaudillire. Localizing the global: testing for he-
reditary risks of breast cancer. Science, Technology, and Human Values 33, p.
299-325, 2008.

Malkin, David, F. P. Li, L. C. Strong, J. F. Fraumeni Jr., C. E Nelson, D. H.


Kim, J. Kassel, et al. Germ line p53 mutations in a familial syndrome of
breast cancer, sarcomas, and other neoplasms. Science 250(4985), p. 1233-
1238, 1990..

Montoya, Michael J. 2011. Making the Mexican diabetic: race, science, and the
genetics of inequality. Berkeley: University of California Press.

. Potentia futures for a healthy city: community, knowledge, and


hope for the sciences of life. Current Anthropology 54 (suppl. 7), p. S45-S55,
2013.

Mozersky, Jessica. Risky genes, genetics, breast cancer and Jewish identity. Abing-
don: Routledge, 2012a.

.Whos to blame? accounts of genetic responsibility and blame


among Ashkenazi Jewish women at risk of BRCA breast cancer. Sociologyof
Health and Illness 34(5), p. 776-790, 2012b.

Mozersky, Jessica & Sahra Gibbon. Mapping Jewish identities: migratory


histories and the transnational re-framing of Ashkenazi BRCA mutations.
In BRCA gene research and medical practices: a comparative and transnational pers-
pective. Sahra Gibbon, Eirini Kampariani, Galen Joseph, Jessica Mozersky,
Andrea zur Nieden& Sonja Palfner, eds. Londres: Routledge, 2013.

Mozersky, Jessica & Galen Joseph. Case studies in the co-production of po-
pulations and genetics: the making of at risk populations in BRCA gene-
tics. BioSocieties 5(4), p. 415-439, 2010.

Nanda, Rita, Phillip Schumm, Shelly Cummings, James D. Fackenthal,


Lise Sveen, Foluso Ademuyiwa, M. Cobleigh, et al. Genetic testing in an

248
Cncer de mama e de colo de tero: conhecimentos, polticas e prticas

ethnically diverse cohort of high-risk women: a comparative analysis of


BRCA1 and BRCA2 mutations in American families of European and African
ancestry. Journal of the American Medical Association 294(15), p.1925-1933,
2005.

Narod, Stephen. BRCA1 and BRCA2 mutations and breast cancer. Discovery
Medicine 12(66), p. 445-453, 2011.

NCI (National Cancer Institute). Fact sheet on BRCA1 and BRCA2 cancer
risk and genetic testing. National Cancer Institute at the National Institu-
tes of Health, 2012. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/
BRCA. Acesso em: 3.mar.2012.

Nelson, Alondra. Bioscience: genetic genealogy testing and the pursuit of


African ancestry. Social Studies of Science 38(5), p.759-783, 2008.

Neto, Verlan & Ricardo VenturaSantos. Biorrevelaes: testes de ancestrali-


dade gentica em perspectiva antropolgica comparada. Horizontes Antropo-
lgicos 17:197-226, 2011.

Oloparde, Olufunmilayo. Genetics in clinical cancer care: a promise unful-


filled among minority populations. Cancer Epidemiology Biomarkers and Pre-
vention 13(11), p.1683-1686, 2004.

Palfner, Sonja. Gen-Passagen: Molekularbiologische und medizinische Praktiken im


Umgang mit Brustkrebs-Genen:Wissen, Technologie, Diagnostik. Bielefeld, Alema-
nha: Transcript. Palmie, Stefan. 2007. Genomics, divination and racecraft.
American Ethnologist 34, p.234-249, 2009.

Petryna, Adriana. The right of recovery. Current Anthropology 54(suppl. 7),


p S67-S76, 2013.

Rebhun, Lisa. Swallowing frogs: anger and illness in northeast Brazil. Medi-
cal Anthropology Quarterly 8(4), p. 360-382, 1994.

Ribeiro, Raul, Fabiano Sandrini, Bonald Figueiredo, Gerard Zambettig,


Edison Michalkiewicz, Anthon Lafferty, Luiz Delacerda, et al. An inheri-
ted P53 mutation that contributes in a tissue specific manner to paedia-
tric adrena cortical carcinoma. Proceedings of the National Academy of Sciences,
U.S.A. 98(16), p. 9330-9335, 2001.

249
Ascendncia, temporalidade e potencialidade

Rios, Jorge& Shannon Puhalla. PARP inhibitors in breast cancer: BRCA and
beyond. Oncology 25(11), p. 1014-1025, 2011.

Santos, RicardoVentura, and Marcus Chor Maio. Race, genomics, identities


and politics in contemporary Brazil. Critique of Anthropology 24(4), p. 347-
378, 2006.

Santos, Ricardo Ventura, Peter H. Fry, Simone Monteiro, Marcos Chor


Maio, Jose Carlos Rodrigues, Luciana Bastos-Rodrigues& Sergio D. J. Pena.
Color, race and genomic ancestry in Brazil: dialogues between anthropolo-
gyand genetics. Current Anthropology 50(6), p.787-819, 2009.

Santos, RicardoVentura & Glaucia Silva. Pharmacogenomics, race/ancestry


and admixture: a view from Brazil. Paperapresentado na EASA Biennial Con-
ference, Paris, 12 de julho, 2012.

Stepan, Nancy. The hour of eugenics: race, gender and nation in Latin America.
Ithaca, Nova York: Cornell University Press, 1996.

Suarez-Kurtz, Guilherme & Sergio D. Pena. Pharmacogenomics in the


Americas: impact of genetic admixture. Current Drug Targets 7, p. 1649-1658,
2006.

Svendsen, Mette-Nordahl. Articulating potentiality: notes on the delinea-


tion of the blank figure in human embryonic stem cell research. Cultural
Anthropology 26(3), p. 414-437, 2011.

Telles, Edward E. Race in another America: the significance of skin color in


Brazil. Princeton, Nova Jersey: Princeton University Press, 2004.

Timmermans, Stefan, and Mara Buchbinder. Potentializing newborn scree-


ning. Current Anthropology 54(suppl. 7), p. S26-S35, 2013.

Wade, Peter. The presence and absence of race. Patterns of Prejudice 44(1),
p. 43-60, 2010.

Whitmarsh, Ian, and David S. Jones, eds. Whats the use of race: modern go-
vernance and the biology of difference. Cambridge, Massachussetts: MIT Press,
2010.

250
Sobre os autores

Gulnar Azevedo e Silva: graduada em medicina, com dou-


torado em medicina preventiva, pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo; professora adjunta do Instituto de
Medicina Social Universidade do Rio de Janeiro, Rio de Ja-
neiro.

Ilana Lwy: historiadora da cincia e da medicina e pesqui-


sadora do Centre de Recherche, Mdecine, Sciences, Sant et
Societ(Cermes) de Paris. Especialista no campo de histria da
medicina, gnero e cincia, autora de vrios livros e artigos
cientficos sobre a relao entrecincia biomdica e gnero.

Luiz Antonio Teixeira: doutor em histria das cincias e pro-


fessor do programa de ps-graduao em Histria das Cincias
e da Sade da Casa de Oswaldo Cruz. Tambm leciona no pro-
grama de ps-graduao em Sade da Criana e da Mulher do
Instituto Fernandes Figueira e no programa de ps-graduao
em Sade da Famlia, da Universidade Estcio de S. Na Casa de
Oswaldo Cruz (Fiocruz), coordena o projeto Histria do cncer:
atores cenrios e polticas pblicas.

Luiz Carlos Zeferino: graduado em medicina com doutora-


do em Tocoginecologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da
Universidade de Campinas; professor titular de ginecologia do
departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Cincias M-
dicas Universidade Estadual de Campinas, So Paulo.
Luiz Claudio Santos Thuler: graduado em medicina, com
doutorado em medicina pela Universidade Federal do Rio de
Janeiro; professor associado do departamento de Medicina Espe-
cializada Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro;
pesquisador do Instituto Nacional de Cncer, Rio de Janeiro.

Maria Teresa Bustamante Teixeira: graduada em medicina,


com doutorado em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina
Social na Universidade do Estado do Rio de Janeiro; professora
associada do departamento de Sade Coletiva Universidade
Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais.

Maximiliano Ribeiro Guerra: graduado em medicina com


doutorado em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro; professor adjunto
do departamento de Sade Coletiva Universidade Federal de
Juiz de Fora, Minas Gerais.

Ronaldo Corra Ferreira da Silva: graduado em medicina


com especializao em Oncologia Clnica pelo Instituto Nacio-
nal de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva Inca/MS. Mes-
trado e doutorado em Sade Pblica pela Escola Nacional de
Sade Pblica Sergio Arouca Fiocruz. Tecnologista pleno da
Coordenao de Preveno e Vigilncia do Cncer do Inca/MS.

Sahra Gibbon: doutora em antropologia social pela Univer-


sity College (UCL), Londres, e professora do departamento de
Antropologia da mesma universidade. Foi bolsista da Wellcome
Trust University Award na UCL.
Este livro foi composto em ITC New Baskerville Std, corpo 10,5/14,5 pt,
sobre papel offset 90g/m2 para o miolo
e carto duplex 250g/m2 para a capa, em maio de 2015.

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