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ABCD Arq Bras Cir Dig Artigo Original


2013;26(1):2-6

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE CNCER GSTRICO: DIRETRIZES


PARA O CNCER GSTRICO NO BRASIL

Brazilian consensus in gastric cancer: guidelines for gastric cancer in Brazil

Bruno ZILBERSTEIN, Carlos MALHEIROS, Laercio Gomes LOURENO, Paulo KASSAB,


Carlos Eduardo JACOB, Antonio Carlos WESTON, Cludio Jos Caldas BRESCIANI,
Osvaldo CASTRO, Joaquim GAMA-RODRIGUES e Grupo do Consenso*

Trabalho organizado pela Associao RESUMO Racional - No Brasil, o cncer gstrico o quarto tumor maligno mais
Brasileira de Cncer Gstrico - ABCG e frequente entre os homens e sexto entre as mulheres. A causa multivariada
patrocinado pelo Colgio Brasileiro de e os componentes de risco conhecidos. Ele tem seu prognstico e tratamento
Cirurgia Digestiva - CBCD, So Paulo, SP, Brasil.
definidos pela localizao e estadiamento do tumor e nmero de linfonodos
*Os nomes dos demais autores deste artigo,
membros do consenso, esto publicados
ressecados e acometidos. Objetivo - O Consenso Brasileiro sobre Cncer
ao final do artigo. Gstrico foi idealizado pela ABCG com o intuito de emitir diretrizes que possam
orientar os profissionais mdicos no atendimento aos pacientes portadores
desta afeco. Mtodos - Foram respondidas e resumidas 43 questes refletindo
consenso ou no sobre diagnstico e tratamento que podero ser empregadas
como orientao para sua abordagem multiprofissional. O mtodo envolveu
trs etapas. Inicialmente 56 cirurgies do aparelho digestivo e mdicos de
especialidades correlatas reuniram-se para formular as perguntas que foram
enviadas aos participantes para embasarem as respostas em evidncias cientficas
e na experincia pessoal. Resumos aos temas foram apresentados, discutidos em
plenrio e votados em duas outras reunies. Os temas abrangeram 53 perguntas
envolvendo: diagnstico e estadiamento (seis questes); tratamento cirrgico
(35 questes); quimioterapia e radioterapia (sete questes); e anatomopatologia,
imunoistoqumica e perspectivas (cinco questes). Considerou-se consenso a
concordncia de mais de 70% dos votos em cada tema. Resultados - Todas
as respostas foram apresentadas e votadas, e em 42 delas houve consenso.
DESCRITORES - Neoplasias gstricas.
Concluso - Pde ser elaborado consenso na maior parte das questes que
Diagnstico. Endoscopia. Quimioterapia. acompanham o atendimento dos pacientes com cncer gstrico, permitindo a
Consenso elas serem encaminhadas para a confeco de Diretrizes sobre o tema.

Correspondncia: ABSTRACT - Background - In Brazil, gastric cancer is the fourth most common
Associao Brasileira de Cncer Gstrico, malignancy among men and sixth among women. The cause is multivariate and
e-mail abcg.secretaria@gmail.com the risks are well known. It has prognosis and treatment defined by the location
and staging of the tumor and number of lymph nodes resected and involved. Aim
Fonte de financiamento: no h
Conflito de interesses: no h
- The Brazilian Consensus on Gastric Cancer promoted by ABCG was designed
with the intention to issue guidelines that can guide medical professionals to
Recebido para publicao: 04/09/2012 care for patients with this disease. Methods - Were summarized and answered 43
Aceito para publicao: 16/11/2012 questions reflecting consensus or not on diagnosis and treatment that may be used
as guidance for its multidisciplinary approach. The method involved three steps.
Initially, 56 digestive surgeons and related medical specialties met to formulate
the questions that were sent to participants for answers on scientific evidence and
personal experience. Summaries were presented, discussed and voted in plenary
in two other meetings. They covered 53 questions involving: diagnosis and staging
(six questions); surgical treatment (35 questions); chemotherapy and radiotherapy
(seven questions) and anatomopathology, immunohistochemistry and perspective
(five questions). It was considered consensus agreement on more than 70% of
the votes in each item. Results - All the answers were presented and voted upon,
and in 42 there was consensus. Conclusion - It could be developed consensus on
HEADINGS - Stomach neoplasms. most issues that come with the care of patients with gastric cancer and they can
Diagnstico. Endoscopy. Drug therapy.
be transformed in guidelines.
Consensus

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CONSENSO BRASILEIRO SOBRE CNCER GSTRICO: DIRETRIZES PARA O CNCER GSTRICO NO BRASIL

INTRODUO de assistncia mdica e escassez de profissionais


treinados, a sobrevivncia dos doentes muito baixa.

N
Com o objetivo de melhorar a assistncia
o Brasil, o cncer gstrico o quarto tumor
e, consequentemente, a sobrevivncia em nossa
maligno mais frequente entre os homens
populao, foi fundada em 1999 a Associao Brasileira
e sexto entre as mulheres, segundo as
de Cncer Gstrico (ABCG). Ela entidade filantrpica
estimativas do INCA para 20126. Em ambos os gneros,
sem fins lucrativos e tem como principal objetivo
a incidncia aumenta a partir de 35-40 anos.
estudar esta afeco no Brasil, difundir o conhecimento
A incidncia vem diminuindo, mas a mortalidade
atravs de educao continuada e treinamento atravs
permanece alta. No ocidente, a sobrevida em cinco
de intercmbio entre as instituies nacionais e
anos em torno de 30% nos pases desenvolvidos
internacionais e melhorar o atendimento aos pacientes
e 20% nos pases em desenvolvimento7. No oriente
portadores de cncer gstrico.
(Japo e Coria do Sul) com programa de deteco
Assim, a ABCG sentiu a necessidade de realizar um
precoce a sobrevivncia est acima de 70 %.
Consenso Brasileiro de Cncer Gstrico, com o intuito de
No Brasil sua incidncia varia de acordo com
emitir diretrizes que possam orientar os profissionais mdicos
a regio. O registro de cncer de base populacional
no atendimento aos pacientes portadores desta afeco.
publicado em 2010, mostrou que a cidade que registrou
a maior incidncia ajustada por idade entre os homens
foi So Paulo (24,97/100.000 hab) e Goinia entre as MTODOS
mulheres (11,32/100.000 hab) (taxas ajustadas pela
populao mundial). Dados consolidados de mortalidade Inicialmente em 22 de novembro de 2010,
mostraram nmeros que variam de 19,57 mortes por durante a Semana Brasileira do Aparelho Digestivo
100.000 homens no Amap a 9,02 por 100.000 mulheres (SBAD) em Florianpolis, a ABCG reuniu 56 cirurgies
em Roraima. Independentemente da regio do pas, do aparelho digestivo e mdicos de especialidades
homens, idosos e indivduos de classes sociais menos correlatas que atuam sobre o cncer gstrico em todo
privilegiadas, so os mais frequentemente afetados16. o pas (patologistas, oncologistas, endoscopistas e
A causa multivariada e os componentes de radioterapeutas) com o intuito de realizar um consenso
risco conhecidos so de origem: 1) infecciosa, como brasileiro sobre o cncer gstrico3,4.
a infeco gstrica pelo Helicobacter pylori; 2) idade A metodologia empregada consistiu no envio para
avanada e gnero masculino; 3) hbitos de vida como os membros convidados temas especficos relativos s
dieta pobre em produtos de origem vegetal, dieta suas respectivas reas de atuao profissional em cncer
rica em sal, consumo de alimentos conservados de gstrico com antecedncia de seis meses. Neste perodo
determinadas formas, como defumao ou conserva analisaram as questes e embasados em evidncias
na salga; 4) exposio drogas, como o tabagismo; 5) cientficas da literatura mdica e na experincia pessoal,
associao com doenas, como gastrite crnica atrfica, resumos aos temas foram apresentados, discutidos em
metaplasia intestinal da mucosa gstrica, anemia plenrio e votados em seguida1,2,5,8,10,11,12,13,15,17,18,19,20,21,22,25.
perniciosa, plipo adenomatoso do estmago, gastrite Os temas abrangeram 53 perguntas envolvendo:
hipertrfica gigante e 6) histria pessoal ou familiar de diagnstico e estadiamento (seis questes); tratamento
algumas condies hereditrias, como o prprio cncer cirrgico (35 questes); quimioterapia e radioterapia
gstrico e a polipose adenomatosa familiar9,16. (sete questes); e anatomopatologia, imunoistoqumica
O tipo histolgico mais comum (mais de 90% e perspectivas (cinco questes).
dos casos) o Adenocarcinoma. Linfomas gstricos, Posteriormente, a apresentao deste consenso
sarcomas e GIST (tumor estromal gastrointestinal), foi realizada durante sesso plenria da ABCG no XXIX
tumores neuroendcrinos e outros mais raros tm Congresso Brasileiro de Cirurgia, em Fortaleza, dia 25
potenciais evolutivos e tratamentos diferentes16. de agosto de 2011.
O cncer do estmago tem seu prognstico e Em junho de 2012, o Ministrio da Sade do
tratamento definidos pela localizao e estadiamento do Governo do Brasil decidiu fazer uma consulta pblica
tumor e nmero de linfonodos ressecados e acometidos. com o objetivo de implementar orientaes sobre
Sua localizao variada envolvendo ou no a juno diagnstico, tratamento de cncer gstrico no Brasil
esofagogstrica, ou mais raramente invadindo o (www.saude.gov.br/sas).
duodeno. Em diversas sries pode-se evidenciar que Durante o Congresso Pan-americano de Cncer
mais de 50% dos pacientes com cncer inicial podem Gstrico realizado em Porto Alegre, Brasil, em setembro
ser curados quando totalmente ressecados, enquanto de 2012, o consenso foi aprovado por 125 mdicos
cnceres proximais podem ser curados em menos de 20 brasileiros e oito especialistas internacionais (Keichi
% das vezes, mesmo que iniciais14,23,24. Maruyama, Natalie Coburn, Paulo Mansfiled, Martin
Infelizmente o seu diagnstico, estadiamento e Karpeh, Giovanni Di Manzoni, Franco Roviello, Elena
tratamento no obedecem padronizao no Brasil. Devido Orsenigo , Carlo Staudacher)3,4. O objetivo foi apresentar
extenso do pas, s diferenas de recursos disponveis e ratificar o projeto final antes da publicao e para

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ARTIGO ORIGINAL

discutir alguns pontos polmicos. peritoneal deve ser realizado no intra-operatrio


Considerou-se consenso a concordncia de mais de (laparoscopia ou laparotomia). Sim: em 100%
70% dos votos em cada tema. Todas as respostas foram 12. Qual a margem macroscpica proximal e distal?
apresentadas e votadas, e em 42 delas houve consenso. Cncer precoce tipo I 0,5 a 1 cm. Sim: 81%
Cncer precoce tipo II 2 cm. Sim: 91%
RESULTADOS Cncer precoce tipo III 3 cm. Sim: 78%
Tipo IIa + IIc 3 cm. Sim: 90%
Cncer avanado margem proximal > 6 cm. Sim: 85%
Perguntas relativas ao diagnstico
Cncer avanado margem distal > 3 cm. Sim: 92%
1. Quais so os exames fundamentais para o
13. Quando indicar gastrectomia total de princpio?
diagnstico do cncer gstrico?
a) No cncer proximal. Sim: 90%
Endoscopia digestiva alta. Sim: 100%.
b) No cncer precoce multicntrico. Sim: 83%
2. Quando indicar a ecoendoscopia?
14. Quando indicar gastrectomia profiltica?
a) No cncer gstrico precoce, quando o aspecto
Nos casos de cncer gstrico familial. Sim: 75%
endoscpico deixar dvida de seu carter intra-mucoso,
15. Qual o tipo de linfadenectomia no T1?
ficando a ecoendoscopia para estadiar T e N antes da
As recomendaes emitidas pela JGCA. Sim: 89%
mucosectomia endoscpica com fins curativos. Sim:
16. Qual o tipo de linfadenectomia no T2?
98%.
D2. Sim: 100%
b) Quando h dvida da existncia de ascite e
17. Qual o tipo de linfadenectomia no T3?
linfonodomegalia, reforando a hiptese de doena
D2. Sim: 91%
maligna avanada. Sim: 92%.
18. Qual o tipo de linfadenectomia no T4?
3. Quando utilizar a laparoscopia diagnstica no pr-
D2. Sim: 89%
operatrio?
19. Quando indicar resseco gstrica em tumor
No indic-la nos tumores T1 e T2. Sim: 100%
ressecvel, mas com metstases (M1)
Nos tumores T3 e T4 possvel. Sim: 59%
Eventualmente em casos de obstruo,
4. Qual estadiamento adotar: JGCA ou UICC ou IGCA?
sangramento e perfurao. Sim: 88%
Houve preferncia pela classificao UICC AJCC
20. No cncer gstrico ressecvel e metstase heptica
/ TNM. Sim: 62%
sincrnica a resseco heptica est indicada,
alm da gastrectomia?
Perguntas relativas ao tratamento
No: 67%
5. Quando realizar resseco endoscpica?
21. Quando indicar linfadenectomia D3?
No adenocarcinoma bem diferenciado, limitado
a) No rotineiramente. No: 97%
mucosa e menor que 3 cm de dimetro. Sim: 92%
b) No no paciente jovem. No: 80%
6. Quando indicar gastrectomia em cunha?
c) No na presena de co-morbidades. No: 83%
a) Nos tumores T1a, no ulcerados e bem
22. Pesquisa de linfonodo sentinela
diferenciados. Sim: 86%
a) Nos tumores precoces. Sim: 50%
b) Est contra-indicada em tumores T1b e acima.
b) No nos tumores T1 e T2. No: 77%
Sim: 82%
23. Qual tcnica utilizada para deteco do linfonodo
7. Quando est indicada a endogastrocirurgia?
sentinela?
No cncer gstrico precoce adotando os mesmos
Marcador corante + radio traadores. Sim 69%
critrios da mucosectomia. Sim: 68%.
24. O linfonodo sentinela positivo indica necessidade
8. Qual a inciso a ser utilizada na gastrectomia total?
de linfadenectomia?
a) Inciso mediana longitudinal. Sim: 84%
Sim: 71%
b) Quando houver necessidade de extenso ao
25. A cirurgia videolaparoscpica pode ser utilizada
trax o acesso preferencial a transeco diafragmtica
no tratamento cirrgico do cncer gstrico?
via abdominal. Sim: 95%.
Sim:100%
9. Qual a inciso a ser utilizada na gastrectomia
26. Quando realizar a esplenectomia?
subtotal?
a) No h indicao de esplenectomia em
Inciso mediana. Sim: 88%
resseco subtotal de cncer gstrico distal. No: 100%.
10. O uso do antibitico deve ser: profiltico ou
b) H indicao em gastrectomia total com linfonodos
teraputico?
(linfonodomegalia) em hilo esplnico. Sim: 73%
a) Profiltico. Sim: 90%
27. Quando fazer duodenopancreatectomia?
b)Teraputico perante situaes desfavorveis
Est indicada no cncer gstrico localmente
(tempo operatrio prolongado, intercorrncias e co-
avanado T4, N0,1 ou 2, M0, com bom estado geral e
morbidades). Sim: em 76%.
doente jovem. Sim: 95%
11. Quando realizar citologia onctica no intra-
28. Quando fazer hepatectomia?
operatrio:?
Somente em tumores com infiltrao local (T4)
O exame citolgico de ascite ou de lavado
sem disseminao peritoneal. Sim: 92%

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CONSENSO BRASILEIRO SOBRE CNCER GSTRICO: DIRETRIZES PARA O CNCER GSTRICO NO BRASIL

29. Quando indicar resseco multivisceral no T4? DISCUSSO


a) Quando o cirurgio tiver experincia. Sim: 100%
b) Em pacientes em bom estado geral. Sim: 97%
As diretrizes so importantes ferramentas que
30. Quando indicar peritoniectomia?
auxiliam os profissionais de sade a oferecer o mais
Na presena de doena com disseminao
adequado tratamento de uma afeco. Desta forma
mnima. Sim: 74%
os consensos constituem passo preliminar para seu
31. Como fechar o duodeno?
estabelecimento. A criao de um guia de orientao
a) Fechamento em dois planos. Sim: 76%
em cncer gstrico no Brasil se fez necessria devido s
b) No uso de grampeador utilizar carga azul. Sim: 92%
grandes diferenas de resultados nos doentes portadores
32. Como reconstruir o trnsito aps gastrectomia
dessa afeco. Os dados nacionais so incompletos
subtotal?
e impossveis de serem comparados entre as diversas
Em Y-de-Roux. Sim: 96%
regies do pas. Na realidade no so conhecidos os dados
33. Como reconstruir o trnsito aps gastrectomia
de cncer gstrico no Brasil. So geralmente estimativas.
total?
A Associao Brasileira de Cncer Gstrico (ABCG) foi
Em Y-de-Roux . Sim: 100%
fundada para que profissionais interessados nesta afeco
34. Como realizar anastomose esofagojejunal?
pudessem, alm de trocar informaes e conhecimentos
a) De modo mecnico. Sim: 100%
da realidade brasileira, poder criar polticas pblicas,
b) Utilizando reforo. Sim: 63%
sensibilizar organizaes governamentais e aplicar
35. Como realizar enteroentero anastomose?
estratgias para melhorar a preveno, o diagnstico,
Terminolateral. Sim: 67%
tratamento e sobrevivncia dos doentes.
36. Quando empregar sonda nasoenteral?
Quando esse consenso foi referendado por mais
a) No aps gastrectomia subtotal. No: 81%
de 700 mdicos, tornou-se um guia de orientao
b) Sim na gastrectomia total. Sim: 72%
e de reivindicao de melhorias principalmente
no Sistema nico de Sade (SUS) para os doentes
Tratamento Oncolgico
portadores de cncer gstrico.
37. Quando indicar quimioterapia neo-adjuvante?
Pode-se indicar neo-adjuvncia para tumores T2
ou mais N (+). Sim: 85% CONCLUSO
38. Quando indicar quimioterapia adjuvante?
Est indicada em qualquer profundidade de tumor Questes bsicas sobre o diagnstico e
com linfonodo positivo (Tx N+). Sim: 70% tratamento do cncer gstrico no Brasil foram criadas,
39. Quando indicar terapia alvo? tendo-se como objetivo transform-las em Diretrizes
HER-2 pode ser pesquisado no exame pela Associao Mdica Brasileira e referendadas pelo
anatomopatolgico de pacientes candidatos Conselho Federal de Medicina. Elas sero atualizadas
quimioterapia. Sim: 78% permanentemente, o que ser feito pela Associao
Brasileira do Cncer Gstrico ao longo do tempo.
Anatomia patolgica
40. Qual protocolo de preparao da pea deve ser *Demais membros do Consenso Brasileiro sobre
utilizado? Cncer Gstrico tambm autores deste artigo:
Deve-se adotar a padronizao de preparao Aldenis Albaneze BORIN, Carlos BUCHPIEGEL, Andr
dos espcimes. Sim: 93% MONTAGNINI, Celso Vieira LEITE, , Claudio Roberto
41. Existe nmero mnimo de linfonodos para DEUTSCH, Cleber Dario Pinto KRUEL, Donato MUCERINO,
considerar linfadenectomia D2? Durval WOHNRATH, Elias ILIAS, Ftima MRU, Fauze
Vinte e cinco ou mais. Sim: 92% MALUF-FILHO, Felipe ROCHA, Fernando de SOUZA; Flvio
42. Qual a importncia clnica das micrometstases Saavedra TOMASICH, Geraldo ISHAK, Gustavo LAPORTE,
linfonodais? Hamilton Petry de SOUZA, Ivan CECCONELLO, Jaime EISIG,
Deve ser pesquisada em tumores pN0 Jorge OHANA, Jorge SABAGGA, Jos Carlos Del GRANDE,
selecionados. Sim: 95% Jos Paulo de JESUS , Jos SOARES, Luis Antonio Negro
43. Em relao ao exame imunoistoqumico dos DIAS, Luiz Fernando MOREIRA, Mariangela CORREA,
linfonodos para pesquisa de micrometstases Marineide CARVALHO, Nelson Adami ANDREOLLO,
deve-se incluir na CBHPM: Nelson Dell QUILA, Nicolau Gregori CZECZKO, Nicolau
a) Um cdigo adicional para estudo morfolgico KRUEL, Nora Manoukian FORONES, Orlando Milhomem
em trs nveis (novos cortes e novas lminas coradas da MOTTA, , Osvaldo MALAFAIA, Paulo ASSUMPO,
pela hematoxilina&eosina). Sim 94% Paulo LEONARDI, Paulo SAKAI, Paulo Roberto Savassi
b) Um cdigo adicional para pesquisa ROCHA, Ramiro COLLEONI, Roberto GURGEL, Roberto
imunohistoqumica de pan-citoqueratinas (anticorpos Pelegrini CORAL, Sidney CHALUB, Ulisses RIBEIRO-
AE1+AE3) para micrometstases. Sim 81% JUNIOR, Venancio Avancini Ferreira ALVES, Vinicius de Lima
VASQUEZ, Vladimir NADALIN.

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ARTIGO ORIGINAL

Afiliaes dos membros do Consenso: 7. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional do Cncer.
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