POR MEIO DO PRESENTE INSTRUMENTO PARTICULAR DE MANDATO,

OUTORGANTE: xxxxxyyyyyy , RNE n: 1245646-G, e CPF n xxxxxxxxxxx,

nomeia e constitui como seu procurador o(a) Sr(a).,

OUTORGADO: xxxxxxx x , -------------- (Nacionalidade),

----------- (Estado Civil), --------- (Profisso), RG/RNE n: -----------,
CPF n:-------------, residente e domiciliado(a) na -----------------------------
--------------------------------------------,

com poderes para representar o outorgante perante a Pr-Reitora de ---------------------------,

para requerer qualquer trmite interno, inclusive solicitar e retirar histrico escolar, certificado
de concluso de curso ou diploma, responsabilizando-se por todos os atos praticados no
cumprimento deste instrumento.

Cidade: ---------------, UF: SP, Data: 31 de agosto de 2017.

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(Assinatura do Outorgante)