Você está na página 1de 38

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES INFLAMATORIAS E IDIOPATICAS

Introduccin

Las enfermedades desmielinizantes, inflamatorias e idiopticas, constituyen un espectro de entidades


nosolgicas propias pero ntimamente relacionadas.

El espectro de estas enfermedades es muy amplio con evoluciones muy diferentes, siendo la esclerosis
mltiple la mayor representante de este grupo, y la mas heterognea en cuanto a formas de presentacin
clnica.

En funcin de la evolucin clnica (aguda o crnica) y del grado de agresividad lesional, estas enfermedades
incluyen diversas formas:

a)Formas fulminantes (monofsicas) que incluyen la encefalomielitis aguda desmielinizante y las formas
rpidamente evolutiva de esclerosis mltiple (EM) o Marburg, que desde el punto de vista patolgico se
caracterizan por extensas reas de desmielinizacion y necrosis axonal precoz

b)Sndromes neurolgicos aislados (SCA) caracterizados desde el punto de vista clnico por ser
autolimitados con presentaciones clnicas clsicas que incluyen la neuritis ptica, los sndromes de tronco
cerebral/cerebelo y las mielitis transversa

c)Sndromes de distribucin restringida que engloban las formas de neuro-opticomielitis y sndromes


relacionados, la esclerosis concntrica de Blo, las neuropatas pticas y las mielitis recurrentes

d)Sndromes progresivos de inicio, donde se incluyen formas de mielopatia que evolucionan a la


cronificacion y cerebelosas circunscritas, que desde el punto de vista patolgico incluyen una acentuada
perdida de la matriz extracelular acompaando a una intensa necrosis axonal

e)Sndromes tpicos de esclerosis mltiple, donde se destacan las formas clsicas en empujes y remisiones
o recurrente-remitente (EMRR) , la forma secundaria progresiva (EMSP) con o sin empujes- y las formas
primarias progresivas (EMPP)

f)Formas seudotumorales o expansivas, que se caracterizan por ser en las imagenes de resonancia
magnetica lesiones de gran tamao, nicas, edematosas, muy difciles de diferenciar de procesos expansivos
intracraneanos, que captan contraste en anillo abierto o incompleto, y que tienen desde el punto de vista
patolgico la presencia de astrocitos con formas bizarras que se confunden con los gliomas, as como
macrfagos con resto de mielina digerida

g)Formas hidrocefalicas, que se caracterizan clnicamente por presentar trastornos de conciencia (formas
encefaliticas) graves, por bloqueo de la reabsorcin del liquido cefalorraqudeo (LCR) a nivel de las
vellosidades aracnoideas, por presencia de inmunocomplejos, que requiere en algunas circunstancias
procedimientos de derivacin quirrgica.

La esclerosis mltiple es una enfermedad desmielinizante e inflamatoria de etiologa aun no aclarada, con una
evolucin crnica, que afecta el sistema nervioso central con un componente neurodegenerativo importante,
predominantemente de la sustancia blanca, y en la cual intervienen para su desarrollo factores genticos,
ambientales, tnicos, y factores con un efecto estocstico.

Afecta a la poblacin joven en su edad mas productiva de trabajo (20-40 aos), predominantemente al sexo
femenino en un proporcin 2/1, de raza blanca y con ancestros europeos, siendo la prevalencia mundial de 1,1
millones de afectados segn los ltimos datos, y en Uruguay una de las mas altas de America Latina con 22
casos cada 100,000 habitantes.

Se caracteriza por un compromiso lesional predominante de la vaina de mielina y secundariamente axonal en


menor grado, por lo que hace algunos aos se hablaba de una disociacin mielinico-axonal, aunque este
concepto ha decado en los ltimos aos.

La enfermedad evoluciona desde el punto de vista patolgico por dos fases: inicialmente una fase inflamatoria
intensa con una gran carga de clulas inmunes autoreactivas que migran hacia el interior del sistema nervioso
central, as como con una intensa activacin de la glia residente causante de las placas agudas, y una posterior
fase degenerativa en la cual se logra una estabilidad a expensas de una intensa degeneracin axonal que
explican el deterioro progresivo de las capacidades motoras e intelectuales.

En efecto, diversos estudios tanto anatomo-patolgicos como de resonancia magntica funcional han puesto
en evidencia que este complejo conjunto de enfermedades presentan un comportamiento no tan esttico, sino
que desde sus inicios se producira una intensa lesin axonal con transeccion en reas especificas y disrupcion
de la matriz extracelular, causante de la discapacidad temprana.

Desde el punto de vista clinico-evolutivo, se divide segn su curso clnico diversas formas clnicas:

a)EM a empujes y remisiones (EMRR)


b)EM primaria progresiva (EMPP)
c)EM primaria progresiva con empujes (EMPPRR)
c)EM secundariamente progresiva (EMSP)

Las formas primarias y secundarias progresivas tienen distintas velocidades de progresin hacia fases
neurodegenerativas, pero resultan idnticas si se cuentan desde el inicio de la declinacin funcional de ambas.

Las formas recurrentes-remitentes llegan a un nivel de discapacidad con un EDSS de 8 puntos en un periodo
de 10-30 aos, mientras que en las formas primarias progresivas esta latencia es de aproximadamente 20 aos,
pero con una mayor agresividad clinico-patologica .

Es fundamental en las formas recurrentes-remitentes de esta enfermedad, la nocin de empujes o actividad


biolgica de la enfermedad, que son los periodos en los que son pasibles de realizar algn tipo de tratamiento,
y se definen como sntomas neurolgicos de nueva aparicin de mas de 24 horas de duracin, que en general
suelen revertir en semanas sin dejar secuelas.

La esclerosis mltiple afecta predominantemente la sustancia blanca y sus vas de conduccin, la va


piramidal (motora), cerebelosa (equilibrio y coordinacin), los cordones posteriores medulares (sensibilidad
profunda y tctil epicritica), la cintilla longitudinal posterior (oftalmoplejia internuclear) y los nervios pticos
(neuritis ptica retrobulbar).

Los sntomas de inicio suelen ser totalmente inespecficos y variables, con una evolucin impredecible y
heterognea en su presentacin tanto entre diferentes enfermos como en el mismo.

Su distribucin geogrfica es muy amplia a lo largo del planeta pero en forma muy irregular, aumentando su
prevalencia con el aumento de la latitud norte y sur, siendo mxima en pases nrdicos y de menor cuanta en
la lnea del ecuador, probablemente vinculada a la exposicin solar y niveles de vitamina D sericos que
podran serian protectores para el desarrollo de la misma.

Tiene dos caractersticas esenciales que la definen y que permiten pensar en su diagnostico:
a) Perfil temporal de los sntomas y signos neurolgicos deficitarios que ocurren en mltiples episodios,
denominados empujes (brotes o exacerbaciones), con signos clnicos de disfuncion neurolgica (trastornos
visuales, alteraciones de la marcha, trastornos sensitivos, trastornos esfinterianos, otros) de mas de 24 horas
de duracin , seguido de remisiones con recuperacin parcial o total de los elementos clnicos.

El fenmeno fisiopatologico inicial en la enfermedad es una alteracin de la barrera hematoenceflica, en


medio de la cual se genera un trafico de linfocitos T autoreactivos hacia el interior del sistema nervioso
central, en concomitancia con la migracin de macrofagos, activacin de la microglia residente, y posterior
produccin de citoquinas y fijacin de complemento, culminan con la destruccin de la mielina, muerte del
oligodendrocito y consiguiente retardo de la conduccin nerviosa, con las debidas manifestaciones clnicas
segn sea la localizacin de la denominada placa de desmielinizacion.

Cuando la desmielinizacion y la infiltracin celular se atenan comienzan los mecanismos de reparacin y


remielinizacion que suelen ser lentos y que en ocasiones resultan parciales e insuficientes, permitiendo a los
axones conducir nuevamente los estmulos a una velocidad adecuada o mas lenta y aberrante segun el grado
de reparacin.

b) Diseminacin de las lesiones a lo largo del sistema nervioso central, que se suele producir en sectores
separados desde el punto de vista anatmico, en zonas caractersticas de desmielinizacion (nervio ptico,
regiones periventriculares, yuxtacorticales, tronco encefalico, medula cervical), y que desde el punto de vista
patolgico se encuentran en distintas etapas evolutivas (placas nuevas y antiguas).

La distincin en la etapa evolutiva de una placa de desmielinizacion se logra poner en evidencia por medio de
la administracin del contraste paramagnetico gadolinio en la resonancia magntica, en donde las lesiones que
captan en su periferia el mismo son las que presentan mayor inflamacin o actividad e implican un aumento
en la permeabilidad de la barrera hematoencefalica.

Las lesiones que se visualizan en diferentes secuencias de resonancia magntica no siempre tienen un
correlato o expresin clnica, por lo que se denominan silentes, pero ponen en evidencia que el proceso de
desmielinizacion ocurre permanentemente, y expresa que es una enfermedad que nunca duerme.

Etiopatogenia

La caracterstica patolgica distintiva en la esclerosis mltiple son las lesiones mutlifocales en el sistema
nervioso central, que comprometen a la sustancia gris y blanca, con infiltrados de clulas inflamatorias
perivenulares, reas de desmielinizacion, zonas de transeccion axonal, degeneracin neuronal y gliosis.

Si bien no se conoce claramente su etiopatogenia, se sabe que existe un disbalance inmune con deficit de
funcin de linfocitos T supresores e hiperreactividad de linfocitos T citotoxicos, con autorreactividad de estos
ultimos, los cuales son capaces de agredir la mielina del sistema nervioso central por medio de liberacin de
citoquinas proinflamatorias (Il-2, TNFalfa), surgiendo de esta forma la lesion fundamental de la esclerosis
mltiple o placa desmielinizante, que en ocasiones esta rodeada de una reaccin glial perifrica aberrante.

Existen factores que pueden incidir en el desencadenamiento de la enfermedad como ser: factores geogrficos
tales como la residencia en zonas climticas alejadas del ecuador con anterioridad a los 15 aos y
susceptibilidad gentica que no cumplen con las leyes de la herencia mendeliana, agregandose a estos un
estado inmunologico hiperreactivo, con predisposicin del aparato inmunocompetente a una reaccin de
mimetismo molecular, mediante la cual el sistema inmune no es capaz de reconocer lo propio o self de lo
extrao o non self y que genera una respuesta autoinmune.
Dicha patgenia autoinmune podra ser inducida por un antgeno viral y/o bacteriano, desencadenndose un
proceso humoral y celular de probable naturaleza autoinmune en respuesta al mismo, auto mantenida con
susceptibilidad cruzada a los componentes de la mielina.

La patogenia autoinmune de la esclerosis mltiple es la siguiente: antgenos externos o non self son
presentados por las moleculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II (CMH II) de las clulas
presentadoras de antgenos (macrofagos), al receptor del linfocito TH1 (TCR), generando un complejo
trimolecular (TCR-CMHII-macrofago) activado, que es la celula causal de mayor dao a nivel de las vainas
de mielina.

El linfocito activado en la periferia logra introducirse en el sistema nervioso central a traves de la marginacion
y adherencia al endotelio cerebral mediante moleculas de adhesin celular que conforman uniones entre el
linfocito TH1 y la celula endotelial (LFA-1 (TH1) e ICAM-1 endotelial), surgiendo en esta union por parte de
la celula inmune activada produccin de metaloproteinasa 9 (MMP-9) que degrada la matriz extracelular y
favorece la diapedesis hacia el interior del sistema nervioso central.

Una vez activadas estos linfocitos TH1 en el interior del sistema nervioso central segrega diversas citoquinas
tales como interleucinas y quemocinas proinflamatorias (INFgama-IL-2), que activan a los macrofagos
residentes en el sistema nervioso, la microglia, que por mecanismos liticos destruyen y fagocitan la mielina.

La produccin de IL-2 por parte de los linfocitos TH1 amplifica la respuesta celular promoviendo mayor
activacin y proliferacin clonal de TH1, as como la liberacin de interleucinas pro-inflamatorias por
linfocitos, macrofagos y probablemente astrocitos, que perpetan un mayor ambiente inflamatorio y
consecuentemente lesional.

La activacin secuencial de los linfocitos TH2 generan sntesis de anticuerpos, activacin y deposito de
componentes del complemento, con formacin de complejos de lisis de la membrana celular y probablemente
tambin del axon, lo que explicara una respuesta lesional combinada a nivel de la mielina y el axon.

A esta activacion inmune se une la activacion de linfocitos TH17 con produccin de IL-17 y mielinotoxinas,
activacin de linfocitos B con produccin intratecal de IgG e IgM as como cadenas livianas kappa, que se
puede cuantificar a travs del estudio inmunoproteico del LCR.

Por otra parte los linfocitos TH2 pueden suprimir la citotoxicidad contra la mielina producida por los TH1 por
medio de la secrecin de IL-4, IL-10, y TGF beta, pero estos mecanismos resultan en disbalance a favor de
los mecanismos de dao axonal y de mielina.

Segn diversos estudios patolgicos de muestras de anatoma patolgica, y en base a diversos marcadores, se
ha logrado clasificar las lesiones de las placas de esclerosis mltiple en diversos tipos o patrones: los patrones
tipo I es definidos por una inflamacin mediada por clulas T y macrofagos, el patrn tipo II con
desmielinizacion dependiente de anticuerpos y complemento, un patrn III definida por una
oligodendrogliopatia distal y un patrn IV definido por una perdida completa del oligodendrocito con
presencia de infiltrados de clulas T y macrofagos.

Sntomas y signos

Algunos de los sntomas y signos que se pueden encontrar frecuentemente en esta enfermedad son: motores
con paraparesia en general asimtrica, hemiparesia, trastorno del equilibrio, de la coordinacin y de la
marcha, espasticidad, vrtigos, trastornos de la sensibilidad tanto deficitarios como irritativos ( signo de
Lhermitte), trastornos de la visin con amaurosis y dolor ocular (neuritis ptica), diplopa ( oftalmoplejia
internuclear), vejiga neurgena con incontinencia o miccin imperiosa, astenia, adinamia, intolerancia al
calor, dificultades en el leguaje, audicin o deglucin, trastornos de memoria, alteraciones comportamentales
y del humor, crisis epilpticas focales o generalizadas.

Los signos fsicos mas frecuentes encontrados son: signo de Lhermitte que consiste en una sensacin de
corriente elctrica que discurre por el dorso al flexionar la regin cervical y expresara un compromiso de los
cordones posteriores a nivel medular, la ausencia de reflejos cutneos abdominales, hiperreflexia y
espasticidad, signo de Babinski unilateral o bilateral, ataxia de miembros inferiores, disimetra, hipopalestesia,
nistagmus, encontrndose habitualmente asimetra lesional aun en formas clnicas avanzadas.
La esclerosis mltiple puede en ocasiones asociarse a otras patologas como ser: anemia perniciosa, beta-
talasemia, trastornos de la coagulacin con deficit de protena C y S, sndrome antifosfolipidico,
enfermedades tiroideas, enfermedades reumticas, diabetes, sndrome de Sjogren, lupus y otras
colagenopatias, las cuales debera descaratarse si corresponden a concomitancia o a causantes del cuadro
neurolgico.

En otras ocasiones debe diferenciarse de otras enfermedades con expresin clnica similar pero con un
tratamiento especifico en muchos casos como: enfermedad de Bechet, neurosarcoidosis, enfermedad celiaca,
enfermedad de Susac, adrenomieloleucodistrofia.

La esclerosis mltiple, algunas veces configura sndromes que pueden llegar a ser una verdadera emergencia
medica: respiratoria y/o cardiovascular en las afectaciones de tronco enceflico, infecciosas en las infecciones
urinarias con sepsis vinculada al uso de frmacos inmunosupresores, estado de mal epilptico por placas
yuxtacorticales, hidrocefalia por depsitos de inmunocoplejos en el LCR con obstruccin predominante del
acueducto de Silvio, ceguera en las neuritis pticas, las cuales deben tratarse de forma rpida y enrgica para
poder evitar un dao permanente.

La mayoria de los pacientes con esclerosis multiple inician su enfermedad en algun momento con una
constelacin de signos y sntomas que suelen constituir un primer empuje clnico denominado sndrome
clinico aislado, que comprenden clsicas formas de presentacin con una correspondencia patolgica clara:
neuritis ptica, mielitis transversa, sndrome de tronco y cerebelo.

Los sndromes clnicos aislados son explicados por lesiones en el sistema nervioso topogrficas de los
respectivos sindromes, pero ademas tendran lesiones tipicas de desmielinizacion que no explican el cuadro
clnico, pero que dan cuenta de lo silenciosa de esta enfermedad, y determinan segn su numero el riesgo de
conversion a esclerosis mltiple definida.

Diagnostico

El diagnostico de esclerosis mltiple es clnico e imagenologico, en base a una anamnesis detallada, un


examen neurolgico completo y la resonancia magntica de crneo y medula espinal, teniendo en cuenta el
concepto fundamental de diseminacin en el tiempo y espacio de las lesiones desmielinizantes .

El diagnostico se realiza en base a los criterios diagnosticos de Mc Donald revisados en 2010, que incluyen la
eliminacin de los diagnsticos mas probables y diseminacin demostrable en tiempo y espacio, y cumplir
con los siguientes

1) presencia de 2 o mas empujes clinicos con evidencia clinica objetiva de dos o mas lesiones, o evidencia
clnica objetiva de una lesin con evidencia histrica razonable de un ataque anterior
2) presencia de 2 o mas empujes clnicos con evidencia clnica objetiva de una lesin y diseminacin en el
espacio demostrada por mas de una lesin en resonancia magntica en T2 en por lo menos dos reas del
SNC tpicas de la EM (periventricular, yuxtacortical, infrantentorial o medula espinal) o se espera otro
empuje clnico que comprometa otro sitio diferente del SNC
3) presencia de un empuje clnico con evidencia clnica objetiva de dos o mas lesiones, y diseminacin en
tiempo demostrada por lesiones en resonancia magntica asintomtica vistas con y sin contraste en
cualquier momento, o una nueva lesion en T2 y/o lesiones demostradas con contraste con resonancia
magntica de seguimiento sin importar el momento, o se espera un segundo empuje clnico
4) presencia de un empuje clnico mas evidencia clnica objetiva de una lesin, y diseminacin en espacio
demostrada por la presencia de mas de una lesin en resonancia en T2 en por lo menos dos reas del
SNC de las tpicas de la EM (periventricular, yuxtacortical, infratentorial, medula espinal) o se espera
otro empuje clnico que comprometa otro sitio diferente del SNC, y diseminacin en el tiempo
demostrada por lesiones simultaneas asintomaticas vistas con y sin contraste en cualquier momento o una
lesin nueva en T2 y/o lesiones demostradas con contraste en la resonancia magntica de seguimiento sin
importar el momento o se espera un segundo empuje clnico
5) sin empujes clnicos pero presencia de una progresin desde el comienzo, con un ao de la progresin de
la enfermedad (retrospectiva o prospectiva) y por lo menos 2 de estos 3 criterios: diseminacin en
espacio en el cerebro basada en mas de una lesin en T2 en regin periventricular, yuxtacortical o
infratentorial, diseminacin en espacio en la medula espinal basada en presencia de mas de dos lesiones
en T2 o LCR positivo ( bandas oligoclonales en el LCR y no en suero o un indice elevado de IgG)

El diagnostico se suele apoyar en procedimientos de diagnostico paraclnico a conocer:

1)Resonancia magntica de crneo y medula espinal en su totalidad, sobre todo cervical; acopaado de la
administracin de contraste intravenoso (gadolinio) con la finalidad de demostrar diseminacin en el tiempo y
espacio, se solicitara desde el punto de vista tcnico cortes axiales, coronales y sagitales con secuencia de
imgenes ponderadas en T1, T2 y FLAIR, as como en la medida de lo posible, tractorgrafia mediante tensor
de difusin para poner en evidencia el compromiso de haces de sustancia blanca.

El desarrollo de nuevas tcnicas de resonancia magntica han permitido cuantificar el volumen cerebral como
marcador de atrofia enceflica, la medicin de la carga lesional a partir de secuencias ponderadas en T1 con la
presencia de agujeros negros, la estimacin del grado de dao axonal a partir de la cuantificacin de la
concertacin de N-acetil-aspartato obtenida mediante tcnicas de espectroscopia, la cuantificacin de la
relacin de transferencia de magnetizacin, y la caracterizacin lesional de la sustancia blanca y gris de
apariencia normal a partir de estudios de secuencias en difusin con la finalidad de evidenciar las etapas mas
precoces de neuroinflamacion.

La resonancia magntica muestra lesiones caractersticas de sustancia blanca de tipo desmielinizantes,


distribuidas en la sustancia blanca y en ocasiones en la gris a nivel yuxtacortical, considerando que los sitios
de preferencia de las mismas suelen ser las regiones periventriculares en contacto con la regin ependimaria,
cuerpo calloso y la interfase calloso-septal, as como la fosa posterior (pednculo cerebeloso medio, cerebelo,
tronco enceflico).

En la resonancia de crneo con cortes axiales en secuencia FLAIR se suele observar a nivel de la regin de la
interfase calloso septal lesiones desmielinizante perivenulares, de disposicin ovaladas con eje perpendicular
a la corteza cerebral que son caractersticas de la enfermedad y por su disposicin se denominan dedos de
Dawsons.

Cabe destacar algunos conceptos vinculados a las imgenes en resonancia magntica en vistas a la aplicacin
de los criterios diagnsticos: una nueva lesin desmielinizante en medula espinal puede ser considerada
equivalente a una infratentorial en la categorizacion topogrfica, una lesin medular que realza con el
gadolinio es equivalente a una enceflica, y las lesiones medulares se pueden contabilizar con las enceflicas
para sumar el numero mnimo necesario de lesiones en T2 de acuerdo a los criterios de Barkhoff.

La necesidad de haber presentado dos empujes para poder efectuar el diagnostico, puede ser sustituida por un
empuje asociado a una progresin de lesiones en la resonancia magntica luego de un primer empuje (nuevas
lesiones o nuevo realce con el contraste de lesiones que anteriormente no realzaban, o aumento del tamao de
lesiones previas).

2) Exploracin inmuno proteica del liquido cefalorraqudeo y suero por tcnica de electro focalizacin e
inmunofijacion, buscando la distribucin oligoclonal (bandas homogneas) de IgG o IgM, el rasgo
bioqumico mas habitualmente asociado a desmielinizacion primaria, junto con la sntesis de IgG y su ndice,
as como las cadenas livianas libres Kappa o Lambda.

El estudio inmunoproteico del LCR en la actualidad se recomienda realizar cuando la resonancia magntica
no cumpla con los criterios diagnsticos de Mc Donald de 2010, pero existan fuertes sospechas clnicas de la
enfermedad a formas en general progresivas, o en formas clnicas atpicas o radiolgicas no diagnosticas.

En el caso de neuro-ptico-mielitis de Devic, una canalopatia inmunomediada contra los canales de agua del
sistema nervioso es de relevante inters solicitar la determinacin en suero de anticuerpos patognicos anti-
aquophorina 4 (AQP4-IgG-NMO), presentando desde el punto de vista clnico una neuropatia ptica con
cuadros medulares agresivos que en resonancia se comportan como lesiones medulares de mas de tres
segmentos o longitudinalmente extensas.

3) Neurofisiologa, utilizando tcnicas de medicin de potenciales evocados visuales, auditivos, y somato


sensitivos, que permiten detectar lesiones clnicamente silentes o que no se detectan en resonancia magnetica ,
o de confirmacin de un evento neurolgico dudoso, no siendo en la actualidad necesarios para el diagnostico
de la enfermedad segn los criterios de Mc Donald revisados, pero que persisten con cierto valor pronostico
respecto a la discapacidad.

En 2010 se revisaron los criterios diagnsticos de Mc Donald incorporando las recomendaciones del
MAGNIMS para los criterios de diseminacin en el tiempo y en el espacio en la resonancia magntica con
gadolinio, y sobre la que actualmente se realiza el diagnostico de la enfermedad.

La diseminacin en el tiempo puede ser demostrada en resonancia magntica con nuevas lesiones en
secuencias T2 o lesiones que realcen con el gadolinio en posteriores valoraciones, tomando como referencia
el estudio basal sin importar cuando fue realizado.

La diseminacion en el espacio se demuestra con al menos una lesion en T2 en por lo menos dos de cuatro
reas del sistema nervioso central: periventricular, yuxtacortical, infratentorial o en medula espinal, sin
necesidad de tener realce con el contraste.

La revisin de los criterios de diseminacin en el tiempo y en el espacio ha simplificado el proceso


diagnostico de la esclerosis mltiple, pudiendose realizar mas tempranamente el diagnostico con un
tratamiento mas oportuno.

Finalmente dado que la esclerosis mltiple sigue siendo una enfermedad de diagnostico de exclusin, deber
solicitarse diversos estudios paraclnicos para descartar enfermedades con similar presentacin, a travs de
diversos exmenes de laboratorio orientados a descartar diferenciales segn lo determine la orientacion
clnica.

En pacientes con sntomas sistemicos o cuadros constitucionales se solicitaran anticuerpos de tipo ANA,
ANCA, Anti Ro-La, valoracin de cuadros sistemicos con complementemia e inmunocoplejos
circulantes,VIH, y VDRL, si se sospechan cuadros carenciales dosificacin de niveles de vitamina B12 y
acido folico, si presentan fiebre o sntomas constitucionales serologia para familia herpesvirus, Borrelia
Burgdorferi y virus JC, en casos de diarrea o sntomas malabsortivos anticuerpos para descartar enfermedad
celiaca (antigliardna, antiendomisio, antitransglutaminasa), ante sntomas de enfermedad tromboembolica
venosa se solicitara anticuerpos antifosfolipidicos, y en casos en los que se sospeche adrenoleucodistrofia se
determinaran en sangre cidos grasos de cadena muy largo.

En formas pseudotumorales el diagnostico solo con la resonancia magntica puede ser muy arduo, mas si se
plantea la posibilidad de un linfoma primario del sistema nervioso central, en cuyo caso y antes de llegar a la
biopsia cerebral se debe efectuar la bsqueda de clulas neoplasicas y el estudio inmunofenotipico de liquido
cefalorraquideo.

Una vez efectuado el diagnostico de esclerosis mltiple deber estratificarse los grados de discapacidad de la
enfermedad segn dos escalas: EDSS (Expanded disability status scale) que valora la discapacidad a travs de
la combinacin de una escala de siete sistemas funcionales (piramidal,cerebeloso, tronco enceflico, sensitivo,
visual, mental y esfinteriano), con una puntuacin desde cero a diez segn los diferentes escalones de
dependencia pero no evala la discapacidad cognitiva, por lo que se usa otra escala denominada MSFC
(Multiple Sclerosis Functional Composite) evala de forma conjunta las habilidades cognitivas y motoras, a
travs de tres subescalas con el tiempo para caminar 7,6 metros, prueba de los nueve palitos, y prueba de
audicin seriada en pasos de tres segundos (PASAT-3).

Es recomendable realizar una valoracin neuropsicologa formal inicial, pues el compromiso cognitivo suele
ser un sntoma invisible pero con gran compromiso a largo plazo de las actividades de la vida diaria y de la
calidad de vida.

Tambin se recomienda realizar una valoracin peridica del polo urolgico con ecografia del aparato
urinaria y urodinamia para valorar alteraciones estructurales o funcionales que expresen denervacion, que a
largo plazo son causantes de infecciones urinarias a repeticin con aumento de la morbi-mortalidad, se
realizara valoracin oftalmolgica con fondo de ojo, valoracin de agudeza visual, campimetria
computarizada, test de los contrastes y topografa de coherencia ptica como marcador precoz de
neurodegeneracion.

Tratamiento

El tratamiento de la esclerosis mltiple requiere un equipo interdisciplinario, donde el neurlogo es el


coordinador principal, y colaboran en su integracin diversos tcnicos y especialistas (medico de familia,
fisiatra, urlogo, psiquiatra, oftalmlogo, psiclogo, fisioterapeuta, personal de enfermera entrenado en
esclerosis mltiple, fonoaudilogo, nutricionista, asistente social, terapeuta ocupacional, sexlogo), de
acuerdo a las necesidades individuales y a la forma de evolucin de la patologa.

La esclerosis mltiple no acorta la expectativa de vida de las personas que la sufren, salvo en caso de
complicaciones poco frecuentes, principalmente vinculadas al estado de inmunosupresion de los frmacos y
sus complicaciones infecciosas.

La mayora de las personas tienen una imagen muy negativa de la esclerosis mltiple y los pacientes, sus
familiares y allegados presuponen que pueden causar discapacidades graves, sin embargo las personas con
esta enfermedad pueden tener una buena calidad de vida si realizan los ajustes apropiados y cuidan su salud
de manera responsable, manteniendo una actitud positiva, creativa y proactiva, aprendiendo a conocer su
sintomatologa para desarrollar estrategias de prevencin, adaptacin y rehabilitacin.

Existen tres modalidades teraputicas para la esclerosis mltiple: el tratamiento del empuje, el tratamiento a
largo plazo con frmacos modificadores de la enfermedad, y el tratamiento sintomtico.

En cada etapa de la enfermedad el tratamiento deber tener en cuenta los siguientes factores: etapa de la
enfermedad, grado de discapacidad, curso clnico y dinmica patolgica de la enfermedad, edad, sexo y
deseos de concepcin, as como comorbilidades que presente el paciente.
De ello se desprende que el tratamiento debera ser evaluado y modificado en funcion de cada paciente y su
evolucin, con lo que se determina que este deber ser individualizado, y dinmico dependiendo de la fase y
formas patolgicas.

Un elemento fundamental es cuidar la aparicin de empujes o brotes; tratando de evitarlos o minimizarlos,


porque ellos dejan secuelas que pueden ser discapacitantes, siendo el pronstico de la enfermedad
dependiente entre otros factores, del nmero de empujes.

Hoy esta establecido que existen factores desencadenantes del empuje a conocer: agotamiento fsico y/o
psquico, aumento de la temperatura corporal, la fiebre, las infecciones tanto virales como bacterianas, los
traumatismos, y el puerperio.

Debern evitarse la exposicin a temperaturas muy elevadas, los baos con agua muy caliente, la fiebre, los
traumas menores y mayores, recomendndose el descanso por periodos cortos para evitar la fatiga, medidas
de descenso de la temperatura corporal, la vacunacin frente a virus respiratorios prevalente de la estacin
para evitar los brotes, una dieta baja en grasas saturadas sustituyendo por las poliinsaturadas, aumentando el
consumo de frutas y verduras, fomentando el autocuidado y el reconocimiento de los sntomas de alarma y de
inicio de los empujes para concurrir precozmente y abortarlos de forma rpida.

En virtud del carcter potencialmente destructivo de esta enfermedad progresiva, desmielinizante y


neurodegenerativa, generadora de perdida axonal precoz, y que se presenta predominantemente en adultos
jvenes, es que su tratamiento precoz adquiere un rol fundamental para evitar nuevos empujes y discapacidad
a largo plazo.

Las investigaciones clnicas se han focalizado en dos objetivos teraputicos: reducir la tasa de empujes o
brotes, y disminuir el tiempo de progresin de la discapacidad.

Desde 1993 se han incorporaron frmacos en el tratamiento de la esclerosis mltiple denominados


modificadores de la enfermedad para las formas a empujes y remisiones, tanto inmunomoduladores como
inmunosupresores, que actan en diversos niveles de la patgenia de la enfermedad, y tienen como objetivo
evitar tanto la migracin de las clulas inmunocomprometidas hacia el sistema nervioso central, as como
evitar el dao axonal y mielinico.

Los diversos estudios en fase III han demostrado que los frmacos tanto inmunosupresores como
inmunomoduladores han logrado reducir el numero de empujes y la acumulacin de lesiones enceflicas en la
resonancia magntica (carga lesional) con la consecuente discapacidad a corto plazo.

El tratamiento de la esclerosis mltiple a formas con empujes y remisiones, o formas en las cuales se logra
evidenciar empujes en medio de la progresin, tiene por objetivo final enlentecer temporalmente la transicin
hacia una fase degenerativa, pero que una vez instalada deber revalorarse la modificacin de la teraputica.

Los frmacos que se valoraron en los diversos estudios pivotales en esta enfermedad y sobre los que se basan
los niveles de recomendacin y evidencia, tienen como carcter negativo, que han sido realizado sobre un
numero bajo de pacientes, por un periodo corto de tiempo de aproximadamente dos aos en su mayora, y con
una alta tasa de abandono que no se han reportado por parte de los autores, y que sobre los cuales se deber
ser critico a la hora de dictaminar conclusiones firmes respecto a su nivel de eficacia en cuanto a la
discapacidad a largo plazo.

En el tratamiento de la esclerosis mltiple se incluyen tres niveles de actuacin a conocer: el tratamiento del
empuje o brote, de la enfermedad de fondo con los frmacos denominados modificadores de la enfermedad y
el tratamiento sintomtico.
Tratamiento del empuje

Debe recordarse que puede existir un empeoramiento relativo de los sntomas existentes o previos en el
contexto de influencias externas como infecciones intercurrentes, denominado seudoempuje, por lo que debe
excluirse siempre de forma exhaustiva ante nuevos sntomas infecciones del tracto urinario y respiratorio por
frecuencia, as como enfermedades sistemicas.

El objetivo del tratamiento del brote o empuje es minimizarlo y/o acortarlo en base a bolos de
metilprendisolona intravenosa con dosis altas de 1000 mg diarios durante 3-5 das, realizados en forma
ambulatoria en el denominado Hospital de da, con personal de enfermera entrenado, con controles clnicos
seriados de presin arterial y glicemia capilar, para evitar y tratar precozmente complicaciones vinculadas al
tratamiento.

En los pacientes que presenten un empuje discapacitante grave o que no ha respondido a los bolos de
corticoides se recomienda valorar el inicio del tratamiento en base a plasmaferesis con 5-7 recambios
plasmaticos en das alternos realizado por equipo de hemoterapia, lo cual en diversos estudios ha resultado
mejorar la funcionalidad y disminuir las secuelas permanentes.

Es fundamental en empujes severos o con secuelas posteriores al tratamiento el inicio de un tratamiento


rehabilitador multidisciplinario precoz para evitar mayor dao o discapacidad permanente.

Cabe recordar el concepto de brote o empuje no requiere la necesidad de nuevos estudios imagenologicos, y
se basa nicamente en una definicin clnica con la aparicin de nuevos sntomas que duren mas de 24 horas
en ausencia de fiebre o infeccin intercurrente.

Tratamiento modificadores de la enfermedad

Se recomienda utilizar los frmacos modificadores de la enfermedad en pacientes con formas de esclerosis
mltiple clnica definida a forma en brotes y remisiones, que presenten un grado de discapacidad de leve a
moderado, con un EDSS 5,5 puntos (capaz de caminar 100 metros sin detenerse y sin ayuda), entre 15 y 55
aos, con un grado de actividad biologica de la enfermedad elevado, con por lo menos dos empujes en los
ltimos tres aos.

En diversos estudios se han ampliado las indicaciones de las terapias modificadoras de la enfermedad a las
formas secundarias progresivas en las que se logra evidenciar empujes, y en los denominados sndromes
clnicos aislados (primer episodio sugestivo de enfermedad desmielinizante con lesiones caractersticas en
resonancia magntica), en los cuales seria beneficioso el tratamiento precoz para evitar la progresin a una
forma de esclerosis mltiple definida.

El paciente deber ser adecuadamente informado sobre los esquemas y alternativas posibles de tratamiento,
sus beneficios y limitaciones, logrando no producir falsas expectativas a largo plazo y siendo muy claro en
cuanto a los potenciales riesgos de los mismos.

Previo al inicio de tratamiento se deber solicitar test de embarazo, dado que es una contraindicacin absoluta
para el inicio de terapias inmunosupresoras y/o inmunomoduladores al igual que la lactancia, asi como
tambin se deber excluir infecciones activas y/o enfermedad sistemica grave con fallo renal y/o heptico,
dado que estos frmacos son potencialmente riesgosos en caso de insuficiencia hepatica o renal, asi como
tambin se contraindicaran de forma absoluta en pacientes con ideas suicidas.

Existe actualmente un gran arsenal de frmacos inmunomoduladores en diversas formas de presentacin:


interferon beta 1 a intramuscular (Avonex), beta 1 a subcutneo (Rebif), beta 1 b subcutneo (Betaferon),
acetato de glatiramero inyectable (Copaxone), natalizumab en infusin intravenosa (Tysabri), alemtuzumab
intravenoso anual (Lemtrada); y frmacos va oral tales como el fingolimod (Gilenya), dimetil-fumarato
(BG-12), teriflunomida (Aubagio), cladribina (Litak) y laquinimod (Nerventra), existiendo terapias
emergentes como los anticuerpos monoclonales anti-lingo que actuaran sobre la remielinizacion.

Los frmacos fueron clasificados inicialmente en aquellos denominados de primera linea (interferon, acetato
de glatiramero, fumarato) y los de segunda linea (natalizumab, fingolimod) , segn se indicaban en base a la
agresividad de la enfermedad, concepto que fue sustituido por frmacos de primera o de segunda generacin
en base a la aparicin de los mismos en el mercado, a su tiempo de aprobacin por parte de las agencias
reguladoras, y en base a que los de segunda generacin pueden ser utilizados de novo en determinados
pacientes con formas agresivas de inicio dado lo heterogneo del curso evolutivo de la patologa, en lo que se
denomina individualizacin de la teraputica.

La base de la eleccin del frmaco adecuado para cada paciente se realizara en base a factores tales como la
forma clnica inicial de presentacin, el grado de agresividad biolgica , y la presencia de biomarcadores de
mal pronostico a largo plazo, determinados con resonancia magntica que muestren una alta carga lesional,
gran numero de agujeros negros, e intensa atrofia cerebral, as como licuorales en base a la presencia en LCR
de neurofilamentos livianos, bandas oligoclonales, y protena gliofibrilar.

En pacientes con un primer episodio sugestivo de enfermedad desmielinizante y lesiones caractersticas en


resonancia magntica se deber considerar el inicio precoz de tratamiento con frmacos modificadores de la
enfermedad para evitar la aparicin de nuevos brotes o nuevas lesiones que conlleven un diagnostico de
esclerosis mltiple.

El inicio temprano del tratamiento en los sndromes desmielinizantes aislados fue demostrado en los estudios
CHAMPS, CHAMPIONS, ETOMS, BENEFIT y PreCise, en los cuales se evidencio que los interferones y el
acetato de glatiramer tuvieron un efecto incluso mayor en la disminucin de la actividad inflamatoria de la
enfermedad que en las formas clnicamente definidas, sin embargo estos estudios estuvieron plagados de
errores metodologicos, por lo que hay que ser cauteloso a la hora de afirmar dichas conclusiones.

Se considera una respuesta suboptima a los frmacos de primera generacin despues de un ao de tratamiento,
y por ende considerar una modificacion del tratamiento, cuando se cumplen con por lo menos con una de las
siguientes circunstancias:

1) pacientes que se encuentran en tratamiento luego de un ao, y existen mas de un empuje o presencia de
empujes severos (recurrencia) definido como recuperacion incompleta en seis meses, requerimiento de
hospitalizacin, mas de un sistema funcional afectado o compromiso severo de los sistemas motores,
cerebelosos y de tronco, impacto en la calidad de vida
2) existen 2 o ms nuevas lesiones que capten gadolinio en la resonancia magntica o ms de 2 lesiones
nuevas en T2 por ao, o 2 o ms lesiones en mdula espinal
3) presencia de un cambio de 2 puntos o ms en el EDSS sostenida a los 6 meses o 0.5 puntos si el EDSS
era mayor a 6.0 puntos y/o un aumento mayor al 20% en la T25FW ( test de la marcha de 25 pies
cronometrada) confirmado a los seis meses

Para el cambio de tratamiento a un nuevo frmaco se considerara factores como adherencia, tolerancia,
efectos adversos, agresividad de la enfermedad, serolgia para virus JC, y comorbilidades.

Una de las estrategias para la optimizacin del tratamiento en pacientes con EMRR con actividad leve a
moderada, es iniciar el tratamiento con frmacos de eficacia comparable (interfern beta, acetato de
glatiramer o teriflunomida), reevalundose la respuesta a los mismos en base a la actividad inflamatoria a los
tres meses. El switch lateral entre este grupo de frmaco solo se aconseja si hay respuesta adecuada al
tratamiento pero mala tolerabilidad.

En caso de respuesta subptima, se aconseja realizar escalamiento teraputico con frmacos tales como
fingolimod o natalizumab segn la disponibilidad de las mismas en nuestro medio.

En aquellos pacientes con una enfermedad de inicio agresiva, se aconseja comenzar con tratamientos como
fingolimod o natalizumab.

En la actualidad se plantean opciones de tercera generacin ante respuesta suboptima, pero con un bajo nivel
de evidencia de las mismas, y de escasa disponibilidad en nuestro medio como son: rituximab, ofatumumab,
transplante de stem cell autologos, etc.

En los pacientes que se considera realizar el escalamiento a terapias de segunda generacin se deber tener en
cuenta la presencia de anticuerpos contra el virus JC, que en caso de ser positivo no se podr iniciar el
tratamiento con natalizumab.

En caso de ser pacientes seronegativos para anticuerpos contra el JC se optara por natalizumab principalmente
si tienen una enfermedad inflamatoria muy agresiva, recomendandose una determinacion de anticuerpos cada
6 meses dada la alta tasa de seroconversion y los falsos negativos durante el tratamiento, asi como un control
con resonancia magnetica ante la presencia de signos sugestivos de LMP, debiendo el paciente reconsentir a
los 2 aos.

Dado que la presencia de anticuerpos contra JC puede limitar el inicio de natalizumab, puede optarse por
comenzar con fingolimod, mnateniendo a natalizumab en reserva para aquellos pacientes con mala tolerancia
o respuesta inadecuada a fingolimod.

En aquellos pacientes que se opte por cambiar desde natalizumab a fingolimod se debera tener un periodo de
lavado optimo de por lo menos 1-2 meses entre ambos farmacos, no prolongandose mas de dicho periodo por
el riesgo de reactivacion de la enfermedad.

Se considerara la suspensin del tratamiento modificador de la enfermedad cuando: a) exista empeoramiento


franco de la enfermedad en base a persistencia de la frecuencia o incremento de los empujes, o
exacerbaciones respecto al periodo anterior al tratamiento, b) incremento persistente de la discapacidad entre
recadas o brotes con un EDSS mayor de 6,0 puntos, c) pasaje de una forma de empujes y remisiones a una
forma secundaria progresiva sin empujes, d) incremento significativo de la carga lesional en resonancia, e)
persistencia de la actividad biolgica en resonancia valorada a travs de la persistencia de la captacin de
contraste en estudios reiterados.

Tratamientos parenterales

Interferon beta

El interferon beta es un biomedicamento producido a partir de tcnicas de ADN recombinante, que fueron
aprobados en 1993 para el tratamiento de la esclerosis mltiple a forma de empujes y remisiones, en base a
cuatro formas de presentacin, dos de ellas de interferon beta 1 a-b subcutnea (Betaseron, Rebif) y una forma
de presentacin de interferon beta 1 a intramuscular (Avonex).
El mecanismo de accin propuesto para este frmaco seria una modulacin sobre la funcin de la clula B y
T, induciendo un cambio de perfil de citoquinas desde una respuesta proinflamatoria TH1 a una menos
agresiva de tipo TH2-TH3, con una reduccin consiguiente de la actividad de las clulas T y un efecto global
decremental sobre la migracin de clulas inmunes hacia el espacio intratecal.

Una serie de estudios en fase III (PRISMS, INFB MS, MSCRG) en formas de esclerosis mltiple recurrente-
remitente y otros en secundaria progresiva (SPECTRIMS) mostraron un efecto beneficioso en la reduccin de
empujes hasta en un 30% respecto al placebo, as como en la progresin de la discapacidad y en la actividad
inflamatoria medida en resonancia magntica, pero con mucha criticas respecto a el diseo metodologico de
los mismos por ser de bajo tamao muestral y con alta tasa de abandono del mismo no reportada.

El beneficio a largo plazo del tratamiento con las diferentes formas de interferon beta no esta aun demostrado,
solo existe un meta-analisis de los ensayos publicados entre 1993 y 2002 que concluye sobre la efectividad de
el interferon en los brotes era modesta tras un ao de tratamiento y que los datos existentes eran inadecuados
para evaluar la eficacia a los dos aos.

Las conclusiones de los diversos estudios no son definitivas, dado que existen mltiples limitaciones
metodologicas en los mismos, como la inclusin de datos retrospectivos, regmenes abiertos, no controlados y
con una perdida importantes de pacientes.

La realizacin de estudios de tipo ensayo clnico a largo plazo aleatorizados y controlados seria ideal, pero no
son viables desde el punto de vista de la tica.

El interferon es capaz de provocar una respuesta inmune en los pacientes tratados que se denomina
inmunogenicidad, la cual puede generar consecuencias clnicas o llevar a condiciones severas, siendo las
mismas dependiente de la formulacin, tiempo de tratamiento, va de administracin, aditivos, temperaturas
no adecuadas, mala manipulacin por parte del paciente o caractersticas del propio paciente, que determinan
la eficacia y seguridad del frmaco.

El interferon beta se asocia a numerosos efectos adversos que en general disminuyen a lo largo del
tratamiento, clsicamente se destaca los sntomas seudogripales, inflamacin local en el punto de inyeccin,
necrosis cutnea, mialgias/artralgias, fiebre, depresin, leucopenia, linfopenia, alteraciones tiroideas, y
alteraciones de las enzimas hepaticas entre otros, presentando en algunas ocasiones empeoramiento de
sntomas previos como la espasticidad con el inicio de tratamiento.

Dado que las alteraciones hepticas pueden ser asintomticas hasta en un 67% de los casos, pero son
potencialmente peligrosa, se recomienda la monitorizacion con funcional y enzimograma heptico al inicio,
tres y seis meses de tratamiento, as como tambin es recomendable la monitorizacion semestral del
hemograma y la funcin tiroidea.

El interferon es un frmaco capaz de producir anticuerpos neutralizantes contra el mismo que disminuyen su
eficacia a lo largo del tiempo y reducen su biodisponibilidad, dependiendo su aparicin y de el tipo de
interferon utilizado, la dosis, la va de administracin, y la duracin de tratamiento.

La determinacin de anticuerpos neutralizantes se recomienda realizar a los 12 y 24 meses de iniciado el


mismo, dado que es muy poco probable en aquellos pacientes negativos tras dos aos de tratamiento
desarrollar anticuerpos en la evolucin, recomendandose interrumpir el tratamiento en aquellos con ttulos
elevados de forma mantenida en un intervalo de seis meses.

Formas de presentacin:
1) Interferon beta 1 b subcutneo (Betaferon) 250 microgramos, 8 MUI s/c das alternos
2) Interferon beta 1 a intramuscular (Avonex) 30 microgramos i/m semanal
3) Interferon beta 1 a subcutneo (Rebif) 44 microgramos s/c tres veces por semana

Acetato de glatiramer

El acetato de glatiramer es una mezcla en base a sales de polipeptidos sintticos con una estructura antigenica
similar a la protena bsica de la mielina, que contiene cuatro aminocidos: L-acido glutamico, L-alanina, L-
tirosina, y la L-lisina.

Tiene un mecanismo de accin diferente al interferon, promoviendo la liberacin de factores neurotroficos,


neuroprotectores y antiinflamatorios, tiene una accin inhibitoria sobre la produccin de anticuerpos por parte
de las clulas B, y promueve la actividad de linfocitos TH2 con un perfil antiinflamatorio.

Tiene mecanismos de accin tanto fuera como dentro del sistema nervioso (SNC): fuera del mismo compite
con los sitios de union de antigenos de las celulas presentadoras de antigeno, disminuye la activacion de
clulas inflamatorias T helper e induce a clulas T supresoras, promoviendo dentro del SNC la produccin de
citoquinas antiinflamatorias IL 4, IL6, IL 10 por parte de la celula T supresora, ademas de disminuir la
liberacin de citoquinas proinflamatorias IL-2 e INFgama.

En dos estudios fase III demostraron que acetato de glatiramer a dosis de 20 mg inyectable subcutneo
administrado diariamente, disminuye la tasa de empujes en las formas recurrentes-remitente hasta un 30% y
las puntuaciones de EDSS, pero no modifico el riesgo de progresin de la enfermedad a los 24 ni a los 35
meses.

En pacientes con EMRR el tratamiento con acetato de glatiramer comparado con interferon beta en los
estudios BECOME, BEYOND, y REGARD trial, no mostraron diferencias significativas entre ellos en el
tiempo hasta el primer brote, ni en el numero y volumen de lesiones activas en T2 o en el volumen de lesiones
que realzan con gadolinio.

En el estudio realizado por Bornstein en 1991 y otro realizado por Wolinsky en 2007, en formas primarias
progresivas, no se logro demostrar a dosis de 20 ni 30 mg diarios una reduccin en la progresin de la
enfermedad respecto al placebo.

El acetato de glatiramer en general es bien tolerado, presentando como efectos colaterales reacciones en el
sitio de inyeccin con eritema, induracion, prurito, lipoatrofia y afinamiento de la piel, ademas de reacciones
sistemicas post inyeccin autolimitadas en base a rubor, sudoracin, dolor torcico, palpitaciones, ansiedad,
disnea, que se resuelven en 10-30 minutos.

Se destaca como ventaja que no provoca alteraciones en la analticas y en un reducido numero de casos
genera anticuerpos neutralizantes pero aun de significado incierto.

Este farmaco esta clasificado como categora B con respecto al embarazo, mientras que el interferon es
categora C, pero se recomienda en caso de embarazo la interrupcin de cualquiera de ellos.

Forma de presentacin comercial: Copaxone 20 mg s/c diariamente

Natalizumab

Es un anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea la integrina VLA4, una molcula de adhesin que se
expresa en la superficie del linfocito y se une en el proceso de diapedesis a la molcula VCAM-1 de la pared
endotelial, disminuyendo el transito de clulas inmunes hacia el sistema nervioso central.
Se le ha postulado un efecto apoptotico directo de las clulas T como mecanismo antiinflamatorio, ademas de
presentar una accin bloqueante sobre la osteopontina, una molculas proinflamatorias implicadas en la
enfermedad.

Dos estudio fase III (AFFIRM, SENTINEL) demostraron que Natalizumab a dosis de 300 mg intravenoso
mensual, reduce el numero de brotes en 68% durante los dos primeros aos de tratamiento y el grado de
progresin de la discapacidad en comparacin con el placebo, ademas disminuye la actividad inflamatoria en
la resonancia magntica.

Este frmaco puede emplearse como frmaco de primera linea en pacientes con EMRR inicialmente muy
agresivas con rpido deterioro cognitivo, aunque generalmente se reserva para aquellos pacientes con
respuesta subptimas a una o mas terapias previas de primera o segunda generacion.

En el inicio del tratamiento deber tenerse en cuenta que el paciente no puede haber recibido
inmunomoduladores o inmusupresores por va oral los tres meses previos, as como tampoco infusiones
intravenosas de los mismos seis meses previo al comienzo del mismo, ni deben tener antecedentes de micosis
sistemicas seis meses previos, ni VIH o tuberculosis o herpes grave los tres meses previo al inicio de la
terapia, as como tambin debe asegurarse presentar cuantificacin de neutrofilos mayor de 1500/mm3 y
leucocitos de mas de 1000/mm3.

En 2006 luego de dos aos de aprobado Natalizumab fue retirado del mercado por reportes de tres casos
mortales de leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP), una infeccin oportunista del oligodendrocito
que se produce por la reactivacin del polyomavirus JC latente en las amgdalas, medula sea y tracto
genitourinario.

Los casos mortales fueron de pacientes con esclerosis mltiple tratados simultneamente con interferon beta 1
a y otro con enfermedad de Crohn tratado tiempo atrs con azatioprina, por lo que pudiera existir un
mecanismo sinergico de inmunosupresion.

El riesgo de desarrollar LMP varia dependiendo de la seropositividad de anticuerpos frente al virus JC, de la
historia de tratamiento previo con inmunosupresores, as como de la duracin del tratamiento con
Natalizumab, siendo mayor luego de 12-24 meses.

En caso de sospecha de LMP ante la presencia de deficit motor, ataxia, ceguera o afasia, con imgenes
hiperintensas en T2 de resonancia magntica que no realzan con gadolinio, se recomienda suspender el
tratamiento y realizar la bsqueda por PCR en LCR del ADN del virus JC, que en caso de ser positivo, se
comenzara con 5-6 sesiones de plasmaferesis por 10-12 das.

Otros efectos secundarios de Natalizumab son la fatiga, reacciones alrgicas, ansiedad, faringitis, congestin
sinusal, edema perifrico, y riesgo de desarrollar melanoma, ademas pueden existir alteraciones hepticas con
elevacin de transaminasas o bilirrubina de forma precoz.

En el 9% de los pacientes en los estudios AFFIRM y SENTINEL, se evidenciaron la presencia de anticuerpos


neutralizantes, en los cuales haba una menor eficacia clnica en trminos de progresin de la discapacidad,
tasa de brotes y lesiones en RM, asi como una mayor tasa de reacciones de infusin, sugiriendose la
determinacin de anticuerpos neutralizantes a los seis meses de iniciado el tratamiento en aquellos pacientes
que presenten una actividad clnica o reacciones de infusin persistentes, que en el caso de ser positivos se
debe interrumpir el tratamiento y volver a realizar la determinacin en tres meses.

Forma de presentacin: Tysabri 300 mg infusin intravenosa mensual

Mitoxantrona
La mitoxantrona es un frmaco antineoplasico que presenta como mecanismo de accin la interposicin entre
las cadenas del ADN de las clulas T, evitando la reparacin del mismo y la sntesis de nuevo ARN.

Esta actualmente aprobada para formas secundarias progresiva de esclerosis mltiple, y en las formas mas
agresivas recurrentes remitentes que no responden a frmacos de primera generacin, a dosis de 10-12 mg/m2
como terapia de rescate, o como terapia de induccin, previo uso de acetato de glatiramer o interferon.

En las formas mas agresivas de esclerosis mltiple se evidencio un beneficio sobre la reduccin del numero
de empujes y la discapacidad, con escaso cambio en los parmetros inflamatorios medidos en resonancia
magntica.

El frmaco se debe administrar con precaucin en base a su potencial cardiotoxicidad, con el requisito de
presentar previo al inicio del tratamiento una fraccin de eyeccin de mas del 50%, un control posterior con
ecocardiograma durante el tratamiento y por varios aos dado el efecto acumulativo del frmaco.

Generalmente es bien tolerado, presentando como efectos adversos decoloracin azulada de la esclerotica y en
la orina, ademas de poder presentar nauseas, alopecia, y supresin de la medula sea, por lo que habr que
vigilarse exhaustivamente en base a hemogramas seriados, otros efectos poco frecuentes son la amenorrea e
infertilidad.

Frmacos orales

Fingolimod

Es el primer frmaco oral aprobado desde 2010 por la FDA para el tratamiento de la esclerosis mltiple a
forma de empujes y remisiones, como primera opcin en formas de inicio muy agresivo, o en aquellos
pacientes que presentan una respuesta suboptima a frmacos de primera generacin, as como mala tolerancia
a los mismos, se inicia a dosis de 0,5 mg/da va oral.

Es un frmaco inmunomodulador que se une con gran afinidad a los receptores de esfingosina-1-fosfato,
inhibiendo la salida del linfocito desde los tejidos linfoides, por lo que su mecanismo de atrapamiento
disminuye el transito de celulas auto reactivas hacia el interior del sistema nervioso central, sin afectar la
activacin ni la proliferacin de clulas T y B.

Luego de fosforilada el farmaco se une a cuatro de los cinco receptores de S1P y genera una disminucin de
la fijacin del mismo con su receptor (normalmente estimulan seales que dirigen al linfocito hacia afuera del
tejido linfoide hacia la circulacin), con una consecuente disminucin del transito linfocitario hacia el exterior
del ganglio.

Ademas de la accin conocida de este frmaco sobre los linfocitos T, se han atribuido una disminucin de la
migracin de clulas B y de la activacin de las clulas dendriticas, as como un papel fundamental sobre el
fortalecimiento de la barrera hematoenceflica para disminuir la diapedesis a travs de ella, disminucin del
ambiente inflamatorio intratecal y de la angiogenesis.

Segn lo evidenciado en los estudios FREEDOMS y TRANSFORMS, este frmaco a dosis de 0,5 mg/da
disminuye la tasa anual de recada en 54-60%, disminuye la discapacidad entre 10-12% medida con score
EDSS a dos aos, as como la actividad inflamatoria de la enfermedad medida en resonancia magntica.

En pacientes con esclerosis mltiple, la prdida de volumen cerebral se produce 3-5 veces ms rpido en
comparacin con aquellos sin EM y se acumula silenciosamente desde las primeras etapas de la enfermedad.
La prdida del volumen cerebral es un factor predictivo de la discapacidad a largo plazo, siendo fingolimod el
nico frmaco oral, que ha demostrado en los estudios pivotales, efectos rpidos (ya a los 6 meses de iniciado
el tratamiento), consistentes y sostenidos, en la disminucin de la atrofia enceflica ( 30-35%) vs placebo o
INF beta.

Se sabe que Fingolimod produce una bradicardia transitoria en la primera dosis (disminucin promedio de 8
latidos por minuto) que revierte a las seis horas; por ello se recomienda la monitorizacion al iniciar el
tratamiento con ECG y PA durante 6 horas.

En estudios clnicos, luego de la primera dosis, una minora de pacientes (< 0,2%) experimentaron bloqueo
AV de segundo grado, el cual fue tpicamente transitorio, asintomtico, y generalmente se resolvi dentro de
las primeras 24 horas de tratamiento, ademas en ocasiones tambin produce hipertensin arterial, por lo que
se debera tener precaucion en pacientes portadores de cardiopata isquemica, enfermedad cerebrovascular,
insuficiencia cardiaca, bloqueo AV II grado, o hipertensin arterial, asi como en aquellos tratados con
antiarrtmos Clase Ia y II.

En caso que el paciente reciba fmacos que disminuyan la frecuencia cardaca (ejemplo betabloquentes,
verapamilo, diltiazem, otros), pacientes con bradiarritmias (tales como bloqueo AV de segundo grado o
mayor, sindrome de seno enfermo, bloqueo AV, antedecentes de bradicardia sintomptica), prolongacin del
QTc, apnea del sueo severa no tratada, enfermedad cardiovascular significativa, hipertensin arterial no
controlada, enfermedad cerebrovascular o antecedente de sncope recurrente, se debera consultar con el
cardilogo para el correcto monitoreo de la primera dosis.

Los estudios realizados tambin definieron la frecuencia de efectos adversos graves del frmaco,
generalmente vinculados a la linfopenia con el mayor riesgo de infecciones oportunistas, como aquellas
vinculadas al virus de varicela zoster, por lo que se recomienda su vacunacion previa al inicio del tratamiento
si no existio la exposicin previa al mismo.

Entre los efectos secundarios tambin se debera tener precaucion con el desarrollo de edema macular (0,5%)
por lo que se debe realizar un control oftalmologico a los 3-4 meses de iniciado el tratamiento, y en ocasiones
tambin se han descrito elevaciones de las transaminasas en los controles.

En aquellas pacientes que deseen concebir se deber planificar el embarazo con suspensin del frmaco dos
meses previo al mismo por el riesgo de malformaciones sobre el desarrollo.
Forma de presentacin: Gilenya comprimidos 0,5 mg/da

Teriflunomida

Teriflunomida es un metabolito activo de la leflunomida (usado en el tratamiento de la artritis reumatoidea)


que inhibe la dihidroorato deshidrogenas, enzima que se requiere para la sntesis de la pirimidina, un
componente esencial en la expansin y diferenciacin de los linfocitos T.

Segn lo demostrado en dos estudios (TEMSO, TOWER) con 1204 pacientes a dosis de 7 y 14 mg diario de
teriflunomida, solos o en combinacin con interferon beta 1 a (TENERE), en pacientes con formas a empujes
y remisiones, as como e formas secundaria progresiva, muestra un beneficio potencial en la reduccin de la
tasa de empujes, pero con alta tasa de desercin (26-36%) en los mismos principalmente por efectos
secundarios.

En una revision de Cochrane se encontraron pruebas de bajo nivel para el uso de teriflunomida como terapia
modificadora de la enfermedad en la esclerosis mltiple debido a la limitada calidad de estudios clnicos
disponibles.

El frmaco en general es bien tolerado, presentando como efectos adversos frecuentes, linfopenia, elevacin
de las transaminasas hepticas, hipertensin arterial, nauseas, diarrea, neuropatias perifricas, fallo renal
agudo y alopecia.

Es un frmaco de categora X para el embarazo por su teratogenicidad, ademas de ser contraindicado en


hombres que deseen procrear dada la secrecin del mismo a nivel del semen y su larga vida media, as como
durante la lactancia por su secrecin en la leche materna.

Forma de presentacin: Aubagio comprimidos de 7 y 14 mg diarios

Dimetilfumarato

Dimetilfumarato (DMF) es un ster del acido fumarico, que una vez ingerido va oral es hidrolizado por
estearasas en metabolitos de monometilfumarato, con posterior eliminacin por la respiracin y en menor
cantidad por la orina.

El mecanismo de accin no esta del todo claro, aunque parece tener una accin dual citoprotectora y
antiinflamatoria, con reduccion de citoquinas proinflamatorias, ademas de producir una inhibicion sobre las
clulas T con una desviacin de una respuesta TH1 a una TH2 menos agresiva.

Se describen efectos neuroprotectores directos de dimetilfumarato y su principal metabolito monometil


fumarato en la resistencia celular al dao oxidativo que es mediado a travs de la va del factor nuclear
(eritroide-derivado 2), con un incremento de los niveles nucleares de Nrf2 activa, con la consiguiente
regulacin de genes antioxidantes.

Segn fue valorado en tres ensayos clnicos, uno en fase II y dos de fase III (DEFINE, CONFIRM) que
evalaron la eficacia y seguridad del DMF en el tratamiento de la esclerosis mltiple recurrente remitente, a
dosis de 240 mg dos veces al da, existi una reduccin de la tasa anual de recada en 58% respecto al
placebo, asi como el numero de lesiones nuevas T2 y en aquellas lesiones captantes de gadolinio con una
reduccin de las mismas hasta en un 85%.

En general es bien tolerado, presentando como efectos adversos mas frecuentes los digestivos, con diarrea,
dolor abdominal y flatulencia, ademas puede verse cefalea y rubor facial que producen la discontinuacion hasta
en un 30% de los pacientes segun los reportes, presentando desde el punto de vista paraclinico leucopenia,
linfopenia y eosinofilia transitoria.

Se han notificado casos de insuficiencia renal aguda e incrementos reversibles de enzimas hepticas, por lo que
se recomienda monitorizar las funciones renal y heptica durante el tratamiento.

Forma de presentacion: presentacin Tecfidera comprimidos de 240 mg dos o tres veces al da

Terapias emergentes

Alemtuzumab

Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra CD52, una glicoproteina expresada en
linfocitos, natural killer y macrofagos, que fue aprobado por las agencias europeas de frmacos actualmente
para esclerosis mltiple a formas de empujes y remisiones.
Es un frmaco intravenoso que deplecina la poblacin de clulas T y B, natural killer, y especialmente los
CD4 por un periodo de un ao, mientras que la repoblacin de clulas B se produce a los seis meses, por lo que
el tratamiento se suele reiterar anualmente.

Dos estudios reportados recientemente en fase III, CARE-MS I y CARE-MS II, doble ciego compararon el
frmaco vs interferon beta 1 a, a dosis de 12 mg anual con una reduccin de la recurrencia de la enfermedad a
dos aos de 65-78%, y una reduccin del riesgo de la acumulacin sostenida de discapacidad en un 42%
respecto a interferon beta, y en algunos casos reversin de la discapacidad existente.

Entre los efectos adversos relacionados a la infusin en los primeros 30-60 minutos de la misma, y con mayor
frecuencia durante la primer semana de tratamiento, se reportaron escalofros, fiebre, nauseas, vmitos, prurito,
hipotensin, diarrea, disnea y fatiga.

Se ha encontrado un riesgo aumentado de desarrollo de enfermedades autoinmunes relacionadas a interleukina


21, especialmente de enfermedad de Graves, prpura trombocitopenico idiopatico, y sndrome de Goodpasture,
as como tambin se ha visto un riesgo aumentado de infecciones oportunistas por virus de la familia
herpresviridae, por lo que se recomienda realizar profilaxis con aciclovir desde el primer da del tratamiento
hasta un mes despus de cada curso de tratamiento.

Como todas las drogas inmunosupresoras, debe tenerse precaucin ante el antecedente de enfermedad
neoplasica, dado que existen casos reportados de cncer de tiroides en pacientes tratados con el frmaco.

Forma de presentacin: Lemtrada 12 mg que se administra un curso inicial de 12 mg por 5 das consecutivos,
y un segundo ciclo de tres das al ao de iniciado el tratamiento.

Ocrelizumab

Ocrelizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado con una estructura quimrica similar al agente anti
CD20 rituximab, que deplecciona la poblacin de clulas B por un periodo de 6-9 meses, sin afectar la
produccin de inmunoglobulinas.

Este frmaco esta siendo valorado en estudios en fase II con dosis de 600 y 2000 mg en las formas de esclerosis
mltiple a empujes y remisiones, demostrando reducir significativamente el numero de lesiones realzadas con
gadolinio en la resonancia magntica despus de 24 semanas de tratamiento frente a placebo, y una reduccin
de entre 73-80% en la tasa de recadas sin diferencia entre las dosis.

Rituximab

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimrico contra CD20 presente fundamentalmente en los linfocitos
B desde el estadio pre-B hasta la fase de clula B activada, estas clulas sufren lisis tras la unin de este
anticuerpo.
Segn el estudio HERMES que evalo el rituximab a dosis de 1gr en dos ocasiones frente a placebo en 104
pacientes con esclerosis mltiple recurrente remitente, se evidencio una reduccin relativa del numero de
lesiones que realzan con gadolinio a la semana 20-24 del mismo, as como tambin en el numero de pacientes
que presentaron recadas respecto al placebo.

Un posterior estudio en fase II/III OLYMPUS con 439 pacientes con formas primarias progresivas de la
enfermedad no logro demostrar ningn beneficio sobre los objetivos planteados.

En los estudios realizados se evidencio como efectos adversos reacciones en la infusin durante los primeros
cursos del farmaco, tambien se observaron mayor riesgo de infecciones, sindrome coronario agudo y en
algn reporte cncer de tiroides.
En un reporte posterior se comunicaron 57 casos de leucoencefalopatia multifocal progresiva en pacientes
tratados con rituximab, pero que ademas reciban otros inmunosupresores.

Daclizumab

El daclizumab es un anticuerpo anti-Tac Ig1 humanizado de origen recombinante que acta como antagonista
de los receptores de interleucina 2, citocina proinflamatoria fundamental en los procesos de activacin del
linfocito T.

Este anticuerpo fue aprobado en esclerosis mltiple bajo la hiptesis de detener los procesos mediados por
interleucina 2 sobre la estimulacin de linfocitos T autorreactivos, pero estos no disponen de receptores de
afinidad intermedia, sin embargo parece ser que el efecto beneficioso se produce porque el exceso de
interleucina 2 circulante provocara una proliferacin de clulas CD56-bright (que actan como clulas
reguladoras), que s disponen de receptores de afinidad intermedia.

Segn el estudio CHOICE en el que se administro daclizumab cada 15 das a dosis de 1-2 mg/kg en 230
pacientes con formas recurrente-remitente y secundaria progresiva de la enfermedad, se demostro una
reduccin del 72% en el numero medio de lesiones que realzan con gadolinio, sin evidencia de resultados
significativos para los parmetros clnicos.

Los perfiles de seguridad del frmaco no estn bien establecidos, nicamente hay reportes de casos de
pacientes que desarrollaron tumores de mama y peritoneo, as como mayor riesgo de infecciones oportunistas.

Forma de presentacin: Zenapax viales de 25 mg

Laquinimod

Laquinimod es una quinolena sinttica 3-carboxamida, derivada del roquinimex, un antiguo


inmunomodulador usado en la esclerosis mltiple que fue retirado del mercado por casos reportados de
muertes por infarto agudo de miocardio.

El mecanismo de accion del farmaco es tanto antinflamatorio como neuroprotector, produciendo una
modulacin de las respuesta TH1/TH2 con inhibicin de la produccin de citoquinas proinflamatorias (IL-12,
TNFalfa) y un aumento de las antiinflamatorias (TGFbeta, IL-4, IL-10), reduccion de la IL-17, asi como una
reduccin de la actividad de las clulas NK, sin afectar el numero total de clulas T y B.

Se considera un frmaco neuroprotector debido a su efecto protector sobre el axon con una disminucin de la
actividad de la microglia y macrofagos, as como un aumento del factor neurotrofico BDNF.

Laquinimod fue valorado en dos estudios fase III, ALLEGRO y BRAVO, en pacientes con formas recurrente-
remitente a dosis de 0,6 mg diarios vs placebo y vs interferon beta 1 a con modestos resultados sobre la tasa
de empujes y sobre las lesiones en resonancia magntica, pero con un efecto significativo sobre la
discapacidad medida con EDSS y sobre la atrofia enceflica.

Laquinimod puede presentar como efecto adverso mas frecuente una elevacin de las transaminasa hepticas
reversible con la disminucin de la dosis, no habiendose descrito casos mortales.

Ofatumumab

Ofatumumab es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra CD20 que se une a un epitopo
diferente del que hace rituximab y ocrelizumab, disminuye la citotoxicidad mediada por anticuerpos y la
lesin mediada por complemento.

Este frmaco esta siendo evaluado su eficacia y seguridad en estudios fase II para formas recurrentes
remitentes de esclerosis mltiple, as como en fase III a dosis de 100, 300 y 700 mg intravenoso versus
placebo, mostrando a la semana 24 un numero de lesiones captantes de gadolinio significativamente menor,
as como de las nuevas lesiones en T2 y de la cantidad de clulas B reactivas circulantes.

Interferon pegilado beta 1 a

El interferon pegilado beta 1 a tiene desde el punto de vista estructural un grupo polietilenglicol unido al
grupo alfa-amino del extremo N del interferon beta 1 a.

El polietilenglicol es una molcula no txica, biolgicamente inerte compuesto de unidades repetidas de


etilenglicol, que mejora las propiedades farmacocinticas y farmacodinamicas, permitiendo una frecuencia de
dosis mas reducida con lo que mejora ampliamente la adherencia, pero manteniendo la eficacia y perfil de
seguridad.

Segn un estudio fase III, ADVANCE trial, interferon pegilado tanto subcutneo como intramuscular logro
disminuir la progresin de la discapacidad en un 38% respecto al placebo, as como las lesiones medida en
resonancia magntica.

Cladribina

La cladribina es un nucleosido de purina resistente a la deaminasa de adenosina, que entra a la clula y


perturba los mecanismos de sntesis y reparacin del ADN, por lo que puede generar disminucin de clones
reactivos de clulas B, T CD4 y CD8, tanto dentro como fuera del sistema nervioso.

El estudio CLARITY fue el primero fase III en evidenciar en 1326 pacientes portadores de formas recurrentes
remitentes de la enfermedad, que este frmaco va oral administrado a dosis de 5mg/kg disminuye la
progresin de la discapacidad medida con EDSS, as como el numero de lesiones cerebrales activas en
resonancia magntica y la tasa anual de recadas con respecto al placebo.

Los efectos adversos asociados a este frmaco son principalmente vinculados a la linfopenia que produce con
el riesgo concomitante de infecciones oportunistas.

Las agencias europeas lo han aprobado como frmaco de segunda lnea en pacientes con formas recurrentes
remitentes que no hayan respondido a los clsicos frmacos de primera lnea.

Anti-Lingo

LINGO es un potente inhibidor de la diferenciacin del oligodendrocito y de la mielinizacion, por lo que la


seleccin de un anticuerpo contra esta protena transmembrana es esencial para la reparacion y
remielinizacion.

En un ensayo clnico fase I con 64 voluntarios sanos y 42 sujetos con formas a empujes y remisiones y
secundaria progresiva el anticuerpo anti-Lingo evidencio un buen perfil de seguridad mostrando nicamente
cefalea como efecto secundario no habiendose registrado reacciones graves, por lo que se lanzo un ensayo
fase II (SYNERGY trial) con 396 pacientes con formas a empujes y remisiones as como secundaria
progresiva para poder demostrar mejora en la discapacidad.

Este ensayo SYNERGY mostro resultados preliminares en 82 pacientes con neuritis optica como primera
manifestacin de esclerosis mltiple, una mejora en la conduccin nerviosa, aunque no esta claro si refleja un
proceso de reparacin.
Circunstancias especiales

Sndrome clnico aislado

Los pacientes con sndrome clnico aislado y un elevado numero de lesiones en resonancia magntica se
encuentran en alto riesgo de desarrollar nuevos eventos clnicos desmielinizantes o lesiones nuevas en
resonancia que conducen a la conversin en esclerosis mltiple.

Todos los frmacos estndar han sido demostrados en ensayos clnicos aleatorizados con la finalidad de
disminuir el riesgo de conversin a EMRR, aunque no es recomendable el inicio del tratamiento en todos los
pacientes con sndrome clnico aislado por los riesgos que conllevan la inmunosupresion a largo plazo.

Los pacientes con una recaida inicial leve, buena recuperacin y ninguna o solo pocas lesiones en resonancia
magntica, son de bajo riesgo de conversin, por lo que se podrn valorar peridicamente clnicamente y con
resonancia peridica cada 6 meses.

Se considerara el inicio del tratamiento en pacientes con las siguientes caractersticas: recada inicial grave o
recuperacin incompleta, aquellos que presenten por lo menos tres criterios de resonancia magntica de
Barkhof y Tintore, o un estudio inmunoproteico del LCR con produccin intratecal de IgG o cadenas livianas
kappa.

Las formas clnicas de presentacin de los sndromes clnicos aislados tambin debern de tenerse en cuenta
para el riesgo de conversin, ya que las neuritis pticas suelen ser de bajo riesgo excepto cuando se presentan
en mujeres jvenes o con fundoscopia normal o muy dolorosas unilateral, as tambin sucede para las mielitis
transversas cuando son asimtricas y se combinan con lesiones pequeas y no edematosas en la medula
espinal.

Tratamiento de las formas progresivas de EM

Las formas progresivas de esclerosis mltiple se consideran aquellas formas secundarias progresivas que se
desarrollan despus de un periodo inicial de recadas, primarias progresivas de inicio, y progresivas con
recadas superpuestas.

Cada vez existen mas pruebas de que las formas progresivas tiene una patgenia diferente a las formas
clsicas de empujes y remisiones de esclerosis mltiple, con un predominio de neurodegeneracion desde el
inicio, con escasa actividad inflamatoria.

Como resultado de que las terapias inmunomoduladores son orientadas a fases inflamatorias, tienden a ser
menos efectivas cuando la enfermedad se presenta de forma puramente progresiva y la evidencia lo reafirma
que los frmacos modificadores de la enfermedad son ineficaces en estas formas respecto a aquellas con
empujes y remisiones.

En diversos estudios se valoro un ampio arsenal de frmacos con nulos resultados en esta forma de la
enfermedad, existiendo un nulo beneficio de interferon beta sobre la prevencin del deterioro en formas
primarias progresivas, as como de mitoxantrone en las formas secundarias progresivas.

Unicamente podra existir un beneficio residual en aquellos pacientes jvenes, con un corto periodo de
progresin, y que hayan presentado ltimamente empujes o actividad inflamatoria en la resonancia magntica.

En formas primarias progresivas existen bajo nivel de evidencia de realizar terapias modificadoras de la
enfermedad, pero se puede intentar en formas muy agresivas o con algn elemento de actividad inflamatoria
en la resonancia frmacos de primera linea, o en ultimo caso metotrexate, inmunoglobulinas o bolos de
metilprendisolona trimestrales, as como terapias mas agresivas o de rescate como ciclofosfamida o
mitoxantrone.
Tratamiento de formas fulminantes

Las manifestaciones de las formas fulminantes de esclerosis mltiple se definen por la presencia de empujes
severos o con recuperacin incompleta de los mismos con una rpida acumulacin de discapacidad o
manifestaciones clnicas con continua actividad inflamatoria en resonancia magntica, intensa presencia de
agujeros negros o atrofia progresiva.

Las terapias existentes en la actualidad son de escaso beneficio en estas formas, siendo el pronostico a largo
plazo muy pobre, por lo que se debe intentar desde el inicio con terapias agresivas en base a frmacos como
Natalizumab o Alemtuzumab para frenar la cascada inflamatoria de forma precoz.

Existen reportes de casos y estudios de muy bajo nivel de evidencia que estas formas clnicas se beneficiaria
de realizar terapias de induccin con bolos de ciclofosfamida o mitoxantrona por un periodo de tres a seis
meses.

Encefalomielitis Aguda Diseminada

La encefalomielitis aguda diseminada es una enfermedad generalmente monofasica de predominio en nios


prepuberes tras una enfermedad febril previa o inmunizacin, con una baja frecuencia de 0,4-0,9
casos/100.000 hab, de mecanismo autoinmune, con intensa lesiones desmielinizantes agudas, simetricas, en la
regin gangliobasal y con compromiso de la sustancia gris cortical.

El cuadro clnico presenta inicialmente un complejo sintomtico que puede incluir fiebre con un comienzo
abrupto de sntomas neurolgicos deficitarios, encefalopatia con trastornos de conciencia, compromiso
cortical, siendo fundamental su identificacin en base a las caractersticas clnicas e imagenologicas, dado que
no existe un marcador biolgico para su diagnostico.

Las lesiones en resonancia magnetica son caracteristicas, evidenciandose en las secuencia en T2 y FLAIR
mltiples lesiones desmielinizantes confluentes de la sustancia blanca subcortical y mucho menos
periventricular y en cuerpo calloso, pudiendose afectar tronco enceflico y cerebelo en menor frecuencia,
presentando de forma caracterstica afectacin de la sustancia gris cortical y ganglios de la base.

La aparicin de mltiples lesiones cerebrales en resonancia magntica o la clnica compatible en estos casos
obliga a solicitar la imagen del sector medular cervical y dorsal, para evidenciar el compromiso
desmielinizante de estos sectores.

Existen variantes hiperagudas de encefalomielitis aguda diseminada, poco frecuentes pero de pronostico
devastador, con intensas lesiones desmielinizantes con componente hemorrgico de la sustancia blanca, que
incluyen las formas de leucoencefalitis aguda hemorrgica, encefalomielitis aguda hemorrgica, y
leucoencefalitis aguda hemorrgica necrotizante de Weston Hurst.

En los criterios de EMAD se incluyen: 1) un primer evento clnico de causa probable inflamatoria o
desmielinizante, agudo o subagudo que afecta mltiples reas del sistema nervioso central, polisintomatico
con encefalopatia en base a trastornos de conciencia o trastornos conductuales, 2) el episodio debe seguirse de
mejora en la clnica y en la neuroimagen, aunque persistan deficit residuales, 3) el suceso no puede explicarse
por ninguna otra etiologa, 4) pueden presentarse en los 3 meses siguientes sntomas nuevos o fluctuantes o
con hallazgos en la resonancia y deben ser considerados parte del evento inicial, 5) resonancia con lesiones de
sustancia blanca sin evidencia de lesiones destructivas, en T2 y FLAIR multifocales, de 1-2 cm hiperintensas
en sectores supra e infratentorial, con afectacin frecuente de sustancia gris y ganglios basales, lesiones
medulares extensas y confluentes, 6) estudio de LCR con elevacin de protenas, pleocitosis de mas de 50
leucocitos a predominio linfocitario y ausencia de bandas oligoclonales.

El tratamiento de estas formas de enfermedad desmielinizante con un bajo nivel de evidencia, se basa en el
inicio de corticoides a forma de bolos de metilprendisolona 1g/da durante 5 das, siendo en caso de fracaso
necesario recurrir a otras opciones como inmunoglobulinas intravenosas o plasmaferesis, siendo la eleccin
de cada una de las modalidades teraputicas individualizado segn la severidad de la forma clnica,
complicaciones y comorbilidades.

Se considera que la plasamferesis es la mejor opcion combinada con los corticoides en aquellos pacientes con
afectacin medular extensa o riesgo de discapacidad permanente, en base a 4-6 sesiones de recambio de 1-1,5
volumenes de plasma.

Embarazo y lactancia

En diversos estudios se ha evidenciado que la esclerosis mltiple durante la gestacin presenta una
disminucin de la actividad inflamatoria con menor numero de brotes y se incrementan notablemente los
mismos en el periodo del puerperio.

Aunque la evidencia es escasa se considera que las mujeres con esclerosis mltiple no parecen presentar un
incremento significativo de las complicaciones del embarazo o del parto, y no parecen tener un efecto
negativo sobre el feto ni el recin nacido.

El nico factor que se relaciona con la tasa de brotes postparto es la tasa de brotes previa y durante el
embarazo, no habiendose demostrado un efecto protector de la lactancia.

No existen estudios realizados en mujeres con esclerosis mltiple embarazadas para evaluar el potencial
riesgo de las terapias modificadoras de la enfermedad sobre el feto, pero segn las fichas tcnicas de todos los
frmacos se recomienda no usar los mismos, siendo una contraindicacin relativa.

En mujeres portadoras de esclerosis mltiple se aconseja una adecuada planificacin del embarazo para
minimizar riesgos fetales, e interrumpir o suspender la medicacin inmunomoduladora en el momento en que
la paciente manifiesta su deseo gestacional.

No es recomendable la lactancia durante el tratamiento inmunomodulador, pero en mujeres con esclerosis


mltiple se recomienda la lactancia si no estn bajo tratamiento.

En pacientes con elevada actividad de la enfermedad previa o durante el embarazo se recomienda el inicio
precoz del tratamiento inmunomodulador tras el parto para evitar el aumento de brotes.

Tratamiento de esclerosis mltiple en nios

La esclerosis mltiple se presenta antes de los 15 aos en 3-5% de los pacientes, generalmente a forma de
empujes y remisiones, con el mismo perfil que en la edad adulta.

El tratamiento racional de la enfermedad en los casos a empujes y remisiones o con evidencia de actividad en
nios es igual que en los adultos, de inicio precoz con el fin de reducir la tasa de empujes, la actividad
inflamatoria en resonancia magntica y la discapacidad a largo plazo.

A pesar de que no existe una aprobacin basada en estudios randomizados sobre el uso de frmacos
modificadores de la enfermedad en nios, se recomienda por su perfil de seguridad, tolerancia y eficacia,
iniciar tratamiento con acetato de glatiramer o interferon beta 1 a o 1 b, y en el caso del empuje en el inicio se
recomienda realizar metilprendisolona.

No existe acuerdo respecto a las terapias de segunda generacin en nios ya que los perfiles de seguridad a las
dosis teraputicas no son confiables en los diversos reportes existentes, se recomienda no usar mitoxantrona
ni ciclofosfamida en menores de 18 aos.
Neuromielitis ptica de Devic

Histricamente la neuromielitis ptica de Devic fue considerada una variante de la esclerosis mltiple, pero
con el tiempo se ha determinado que presenta caracteristicas epidemiologicas, clinicas, imagenologicas,
teraputicas y pronosticas, que la diferencian claramente de las clsicas formas de esclerosis mltiple.

Se trata de un espectro de enfermedades mediadas por anticuerpos patognicos contra los canales de agua del
pie de los astrocito, denominados aquoporina 4, que una vez unidos al mismo produce un dao mediado por el
complemento sobre el astrocito, soma neuronal y secundariamente sobre el oligodendrocito, por lo que se
considera una enfermedad predominantemente de la sustancia gris.

Existen criterios de los cuales deben cumplirse dos de los absolutos y al menos dos de apoyo o suplementarios
para el diagnostico de esta enfermedad:

Criterios absolutos: 1)neuritis ptica, 2)mielitis aguda

Criterios de apoyo o suplementarios:1)RM cerebral que no cumple los criterios para EM, 2)RM medular con
lesin de mas de 3 segmentos medulares, 3) seropositividad para anti AQP 4 serico

El tratamiento no esta actualmente concensuado, pero se recomienda en la exacerbacin aguda comenzar con
corticoides, en base a metilprendisolona en bolos de 1 gramo por 5 das, y en casos refractarios o con formas
muy agresivas de inicio (mielitis cervical extensa, compromiso respiratorio, neuritis ptica con alto riesgo de
ceguera) realizar plasmaferesis con recambios de 1-1,5 volmenes plasmaticos.

Una vez superada la fase aguda, debe plantearse iniciar terapias a largo plazo con el objetivo de evitar
recadas en base a inmunosupresores y/o inmunomoduladores, contando actualmente con un vasto arsenal
teraputico.

Clsicamente se inicia tratamiento a largo plazo con Azatioprina a dosis de 2-3 mg/kg o Micofenolato de
mofetil 1-2 gramos diarios, pero actualmente se cuenta con terapias mas focalizadas a la patogenia de la
enfermedad con anticuerpos monoclonales anti CD20 como es el Rituximab a dosis de 375 mg/m2, u
Ocrelizumab de similar mecanismo que el anterior, o frmacos orientados a la lesin causada por el
complemento, como es Ecolizumab.

En un futuro se espera contar con terapias especificas dirigidas contra los anticuerpos patognicos del receptor
denominados Aquoporumab, o medidas como el transplante de stem cell hematopoyeticas o terapias con
clulas mesenquimales, con la misma finalidad.

Tratamiento sintomtico

Ademas de elegir cual es el mejor tratamiento de base para cada paciente, y en cada momento de su
evolucin, se debe prestar atencin al alivio de los sntomas derivados de los brotes o sus secuelas.

Los sntomas se manifiestan en todas las formas clnicas de la enfermedad con un amplia variabilidad
dependiendo de la topografa de las lesiones.

Pueden existir interacciones entre los diferentes sntomas, por ejemplo, la espasticidad puede provocar dolor o
alteraciones en la vejiga e intestino, o la depresin puede aumentar la fatiga, ademas pueden existir sntomas
derivados de los tratamientos tanto para el dolor como para la espasticidad como son la astenia, somnolencia
o disfunciones sexuales.

El tratamiento sintomatico implica un abordaje multidisciplinario en el que deben estar presentes los
neurlogos, fisiatras, fisioterapeutas, fonoaudiologos, urlogos, dirigidos a mantener o favorecer la funcin y
la calidad de vida de los pacientes.
A continuacin se detallaran los sntomas mas frecuentes en la practica clnica y sus diversas opciones de
manejo teraputico.

1) Espasticidad: definida como un aumento anormal del tono muscular por afectacin de las vas motoras
centrales, que afecta a 40-85% de los pacientes, y es uno de los sntomas que mas contribuye a la
discapacidad, generando dolor, limitando la movilidad, generando malposiciones articulares, y en fases
avanzadas limitando la higiene personal.

El objetivo del tratamiento de la espasticidad es lograr el tono muscular adecuado para permitir la movilidad y
a la vez la sustentacin antigravitatoria.

El tratamiento de la espasticidad debe tener en cuenta que en ocasiones es el apoyo para la marcha con una
extremidad paretica, por lo que su disminucin excesiva puede empeorar la independencia funcional.

Existen factores que debern tenerse en cuenta a evitar porque empeoran la espasticidad como son el calor, las
infecciones, fiebre, el uso de prendas compresivas, el dolor articular, las ortesis inadecuadas y las posturas
incorrectas y prolongadas.

Existen medidas tanto farmacolgicas, como de rehabilitacin fsica y quirrgicas orientadas a mejorar la
deambulacin y calidad de vida.

Dentro de las medidas de rehabilitacin fsica orientadas a optimizar la funcin y minimizar la discapacidad
secundaria a la espasticidad, se encuentran tcnicas de estiramiento de grupos musculares de forma sostenida,
ejecucin de movimientos pasivos, estimuladores mecnicos por vibracin, hidroterapia para aliviar los
espasmos y la espasticidad localizada, electroestimulacin, frulas nocturnas y aparatos de ortesis que
compensan las limitaciones y evitan las deformaciones.

Se recomienda tcnicas de relajacin y yoga como formas alternativas para disminuir el tono muscular
excesivo as como la practica de ejercicios aerobicos regulares.

Entre las medidas farmacologicas mas usadas son el baclofeno, un farmaco gabaergico, que bloquea la
liberacin de aminocidos excitatorios, siendo eficaz en el tratamiento de la espasticidad, del dolor y de la
disfuncion vesical.

La dosis de baclofeno debe aumentarse gradualmente con 5 mg cada 8 horas, y segn tolerabilidad llegar
hasta dosis de 75-125 mg/da, presentando como efectos adversos frecuentes la somnolencia, la debilidad
muscular, ataxia, confusin, y recordando que no dede suspenderse de forma brusca por el riesgo de
convulsiones, alucinaciones y arritmias.

Otra opcin teraputica es la tizanidina, un agonista alfa 2 adrenergico que afecta la liberacin de
aminocidos excitatorios e inhibe las vas facilitadoras espinales, que se inician con dosis de 2 mg/da hasta
alcanzar gradualmente 12-24 mg/da repartido en 3 o 4 tomas con una dosis mxima de 36 mg, con efectos
adversos frecuentes tales como somnolencia, hipotensin postural, mareos y hepatotoxicidad.

Existen estudios en los cuales se comparo tizanidina versus baclofeno y presentaron la misma eficacia, con la
nica ventaja de tizanidina que produce menor debilidad muscular, por lo que puede ser mejor tolerada.

Tambin se usa entre las drogas de primera linea para espasticidad diazepam, una droga agonista gabaergico
que acta sobre el control central del tono motor, y que en dosis de 10-20 mg/da se usa frecuentemente para
los espasmos nocturnos, teniendo como efecto adverso la somnolencia, y riesgo de dependencia.

En reglas generales se recomienda iniciar el tratamiento de la espasticidad con baclofeno va oral, y si no se


observa mejora o es mal tolerado agregar o cambiar a tizanidina, y si esta tambin es mal tolerada intentar
con diazepam.
Existen otras drogas que se han utilizado en el tratamiento de la espasticidad con menor grado de
recomendacin, como la gabapentina, un relajante muscular de accin perifrica que a dosis de 25 mg/da
puede disminuir los espasmos y contracturas en pacientes que utilizan silla de ruedas, siendo la dosis mxima
recomendada de 400 mg/da, con efectos adversos como la somnolencia, nauseas, diarrea, vrtigo, y en los
tratamiento prolongados puede observarse hepatotoxicidad grave y reacciones pleuro-cardiacas.

Para el tratamiento especifico de los espasmos tanto diurnos como nocturnos se ha utilizado con relativa
eficacia topiramato, dantroleno, agonistas dopaminergicos y levetiracetam, con relativos resultados y en
ocasiones mala tolerancia.

Actualmente se cuenta con nuevas opciones teraputicas para aquellos pacientes que no tienen una respuesta
favorable a las drogas clsicas o mala tolerancia a las mismas, entre ellas se encuentran los cannabinoides,
sustancia que actan sobre el control central de vas aferentes y eferentes del tono muscular como del dolor,
ademas de tener una accin inmunomodulatoria especifica.

El combinado de fitocannabinoides, en concreto de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD),


en una proporcion 1/1 para su administracin en spray bucodispersable (Sativex), que ejerce sus propiedades
teraputicas sobre el sistema endocannabinoide, en los receptores CB1 en el sistema nervioso central y CB2
en las clulas inmunes, con gran eficacia sobre los trastornos motores, del dolor y como inmunomodulador.

Los THC actan como agonistas parciales de los receptores CB1 y CB2, con un mayor efecto sobre CB1, de
ah sus efectos psicoactivos, pero una vez combinado con CBD se minimizan estos efectos al ser este ultimo
antagonista CB1, persistiendo ciertos efectos secundarios como son somnolencia, euforia, disociacin,
anorexia o aumento del apetito, visin borrosa, boca seca.

En tres ensayos clnicos fase III se logro evidenciar con los cannabinoides de forma significativa una
reduccin de la espasticidad refractaria a otras medidas farmacolgicas, as como tambin mejoro de forma
significativa la calidad de sueo y la percepcin de bienestar, as como la funcionalidad evaluada con la
escala de Barthel.

Una alternativa al tratamiento oral es la inyeccin local peridica cada dos o tres meses de toxina botulinica
A, que logra producir una debilidad dosis dependiente al interferir en la liberacin de acetilcolina en la placa
motora, administrandose en musculos seleccionados en dos o tres puntos en grandes dosis de 100-200 U por
msculo, comenzando su efecto a las pocas semanas.

En desuso pero aun usado en nuestro medio con buena eficacia se continan realizando inyecciones de fenol
como bloqueos nerviosos como forma de interrumpir el arco reflejo a nivel de la raz posterior, con relativa
eficacia.

En casos refractarios a todas las dems medidas descritas, puede recurrirse a la administracin de baclofeno
intratecal por medio de una bomba con un cateter intratecal colocado en la zona lumbar y de recarga
peridica, y que le permite al paciente recibir una dosis eficaz equivalente a la administracin de cuatro dosis
orales, con menores efectos secundarios y sin que suponga un incremento notable de la concentracin
plasmatica del frmaco.

Como ultimo recurso puede realizarse diversas tcnicas quirrgicas como neurectomias, rizotomias, y
mielotomias, tcnicas ortopdicas con tenotomias y alargamiento tendinosos.

2) Fatiga: se considera como aquella sensacin exagerada de cansancio, falta de energa y agotamiento
excesivo para la actividad realizada, y constituye uno de los sntomas mas frecuentes (75-90% de prevalencia)
e invalidante en los pacientes con EM.
La fisiopatologia de la fatiga permanece desconocida, pero se postula como mecanismos de la misma, la
disminucin de la capacidad de conduccin de las fibras desmielinizadas, de la capacidad oxidativa de las
fibras musculares, el desacondicionamiento fsico, factores psicolgicos, disminucin del metabolismo de
glucosa en el cortex frontal y en el estriado, y la disfuncion inmune con liberacin de citoquinas
proinflamatorias, sin ser ninguna de ellas directamente relacionada.

Algunos medicamentos utilizados habitualmente en la esclerosis mltiple como el baclofeno, diazepam,


oxibutinina, carbamazepina, interferon beta y mitoxantrone, pueden incrementar la fatiga, por lo que se debe
ajustar en la medida de lo posible la dosificacin de los mismos as como la frecuencia de administracin
cuando la fatiga sea un sntoma significativo.

La economa del esfuerzo es bsica para el control de la fatiga, por lo que el paciente deber reorganizar su
tiempo realizando descansos regulares, y efectuando actividades extenuantes en la maana, as como tambin
se evitaran exposicin a ambientes calurosos tratando en lo posible de refrigerarse, y se recomienda un plan
de ejercicios graduales en base a su capacidad.

Las medidas farmacolgicas son de eficacia limitada en la mayora de los pacientes, entre ellas la mas usada
es la amantadina, un estimulante central, que a dosis de 100-200 mg/da probablemente incrementa la
hormona beta-endorfina y las catecolaminas, por lo que puede presentar como efecto secundario insomnio,
boca seca, agitacin y temblor.

Otras medidas farmacolgicas son los inhibidores de la recaptacin de serotonina, como son la fluoxetina a
dosis de 20 mg/dia, sertralina a 50 mg/dia o paroxetina a 20 mg/dia, logrando actuar ademas sobre la
depresin que es un factor coadyuvante fundamental en la fatiga.

Modafinilo se ha empleado con xito en la narcolepsia, y en posteriores estudios se lo extendi a la fatiga en


pacientes con EM a dosis de 200-300 mg/da con escasa eficacia, y con efectos adversos como insomnio y
nerviosismo, por lo que se considera de segunda opcin.

Otros agentes empleados son los bloqueantes de los canales de potasio como 4-aminopiridina y la 3-4-
diaminopiridina, que prolongan la duracin del potencial de accin y revierten parcialmente el bloqueo de la
conduccin, a dosis de 20-30 mg/da logra mejorar la fatiga, y esta formalmente indicado si ademas presenta
trastornos de la marcha, con el riesgo de presentar como efecto adverso convulsiones.

Se han empleado otros frmacos con variable e irregular respuesta como son el metilfenidato, cannabinoides,
acido acetilsalicilico, pemolina, L-carnitina y otros de escasa evidencia.

3)Dolor: es un sntoma frecuente entre los pacientes con EM observado en un 30-55%, generalmente en
mujeres de edad avanzada, siendo muy discapacitante y produciendo un impacto no solo en la salud del
paciente sino tambin en el medio social y en el comportamiento emocional.

Se produce como consecuencia directa de las lesiones desmielinizantes sobre las vas aferentes y eferentes
que controlan la transmisin y regulacin del estimulo doloroso, o como consecuencia de otro dao producido
por la enfermedad.

El dolor segn su evolucin temporal se clasifica en agudo, paroxistico, subagudo y crnico.

El dolor agudo mas frecuente, es el vinculado a neuritis ptica que caractersticamente aparece o se
incrementa con los movimientos oculares, siendo el tratamiento de eleccin los corticoides.

Entre los dolores paroxisticos se encuentra la neuralgia del trigmino, que afecta a un 1-2% de los pacientes,
en ocasiones bilateral, relacionada a fenmenos de transmisin efctica transversal de los estmulos dolorosos.

El tratamiento de eleccion en el caso de neuralgia del trigemino, es la carbamazepina a dosis de 600-800


mg/da, difenilhidantoina 300 mg/da o baclofeno a dosis de 30 mg/da, y en casos refractarios medidas mas
invasivas como la termocoagulacion, rizotomia, o instilacin de glicerol del nervio.

Otros sntomas dolorosos agudos incluyen las disestesias dolorosas, el signo de Lhermitte, que tambin suele
responder a carbamazepina o amitriptilina.

El dolor subagudo suele ser un sntoma de algn evento intercurrente o inmovilizacin prologada, causado en
general por retencin urinaria, infeccin de ulcera cutnea, cambios degenerativos vertebrales por
osteoporosis o por efecto secundario a corticoides, parlisis de los nervios perifricos, dependiendo el
tratamiento de la causa (analgsicos, rehabilitacin, calcitonina, antibiticos, etc).

El mas difcil de manejar es el dolor crnico, en general vinculado a disestesias de las extremidades, referida
como sensacin quemante nocturna y desencadenada con el esfuerzo, producidas por una hiperexcitabilidad
producida por conduccin efactica en los fascculos espinotalamicos o cordones posteriores desmielinizados.

El tratamiento de eleccin para los casos de dolor crnico es la amitriptilina a dosis de 25-75 mg/da, siendo
otras opciones la carbamazepina, gabapentina, duloxetina o lo mas reciente incorporado, los cannabinoides.

4) Ataxia y temblor: el temblor y la incoordinacion son sntomas frecuentes que se presentan en un 75% de
los enfermos en algn momento de la evolucin de la enfermedad.

El mecanismo de produccin de la incoordinacion es multifactorial, producido por una alteracin cerebelosa o


de sus conexiones, por debilidad, espasticidad, vrtigo, y por la perdida sensorial propioceptiva que con
frecuencia se asocian.

El temblor de accin o de intencin es el mas frecuente seguido por el postural, vinculado a desmielinizacion
de las conexiones entre el nucleo dentado y el talamo contralateral, o a lesiones de igual naturaleza en el
ncleo rojo o pednculo cerebeloso superior.

Entre los frmacos usados para el tratamiento del temblor se encuentra el propanolol a dosis de 20-60 mg/da,
la primidona a dosis de 25-100 mg/da, carbamazepina 400-600 mg/da, clonazepam 2 mg/da, o drogas como
la isoniazida a dosis de 1200 mg/da que actuaran como inhibidor de la GABA aminotransferasa con
incremento de la concentracin gabaergica, con la limitante de su toxicidad, por lo que debe asociarse a
piridoxina 50-100 mg/da para evitar neuropatias perifricas.

En casos referactarios se debe recurrir a tecnicas quirurgicas como la talamotomia y estimulacion talamica del
ncleo ventromedial del tlamo, con buenos resultados.

Entre las medidas de rehabilitacin se encuentran las ortesis con muequeras lastradas que aumentan la
inercia del movimiento y colaboran a disminuir el temblor, sillas de ruedas con sostn rgido para la regin
cefalica en casos de temblor cefalico, u ortesis de resistencia variable que por medio de sensores de
movimiento controlados electrnicamente eliminan las oscilaciones del temblor.

4) Nistagmo y vrtigo: es un sntoma muy comn en las enfermedades desmielinizantes, siendo la presencia
de movimientos oculares anormales, que producen un arrastre de la imagen o desplazamiento de los objetos
de inters fuera de la fovea.

Los trastornos de los movimientos oculares segn su tipo tienen tratamientos particulares, as el nistagmo
alternante peridico responde bien a baclofeno, el nistagmo vertical se resuelve con clonazepam, gabapentina,
escopolamina, o baclofeno, y el nistagmo pendular responde a anticolinergicos como trihexifenidilo,
barbitricos, isoniazida y memantina.

La alteracin de los movimientos sacadicos se han tratado exitosamente con clonazepam, fenobarbital,
propanolol o anfetaminas.
El uso de toxina botulinica selectivamente en los msculos extraoculares puede disminuir la amplitud del
nistagmo pendular, as como tambin el uso de prismas o sistemas pticos pueden estabilizar la imagen en la
retina y as reducir la oscilopsia.

El vrtigo intenso puede responder a antiemeticos como dimenhidrinato, clorpromazina, benzodiazepinas, u


ondasertron.

En ocasiones se confunde sensacin vertiginosa con hipotensin ortostatica, que se trata de forma selectiva
con fludrocortisona o midodrine.

5) Trastornos del sueo: en ocasiones estn infradiagnosticadas en esta enfermedad, pero son hasta tres
veces mas frecuentes que en la poblacin general, siendo caractersticas la somnolencia diurna, las latencias
del sueo aumentadas, y con mayor cantidad de despertares nocturnos.

En algunos de los pocos estudios existentes, se ha observado ademas en los pacientes con EM, incremento de
los movimientos peridicos nocturnos de miembros inferiores, hallazgos sugestivos de apneas del sueo
central, obstructiva y narcolepsia.

Los movimientos periodicos de las extremidades durante el sueo, normalmente dorsiflexion del talon o
flexin de rodilla y cadera alternantes, puede ser una causa de insomnio y de hipersomnia diurna, en general
con buena respuesta teraputica a la levodopa a dosis de 50 mg/da al acostarse.

La apnea obstructiva del sueo aparece en los casos de disfuncion bulbar y suele asociarse a ronquido
nocturno, sueo no reparador con hipersomnia diurna y cefaleas matutinas.

La apnea central igualmente se puede relacionar con lesiones bulbares o en medula cervical, mas tpicas de las
neuro-opticomielitis de Devic con lesiones periacueductales, siendo el tratamiento en ambas la oxigenoterapia
continua a presin positiva.

6) Alteraciones cognitivas y psiquitricas: las alteraciones tanto cognitivas como vinculadas al humor se
consideran de relativa frecuencia en la EM, estando presente hasta en un 70% de los pacientes, produciendo
una repercusin funcional que en muchos casos lleva a un deterioro en las actividades de la vidas diaria.

El compromiso cognitivo no progresa de forma lineal por lo tanto no es posible estimar un pronostico a largo
plazo, siendo difcil realizar intervenciones de forma precoz.

Las reas mas afectadas son la memoria reciente, la atencin mantenida, la nominacin, la percepcin
visuoespacial, y el razonamiento conceptual.

Existen pocos estudios que evalen tratamientos para el deterioro cognitivo en la esclerosis mltiple y hasta
ahora no se ha encontrado ningn frmaco claramente eficaz, siendo la terapia inmunomoduladora el nico
que podra mejorar o enlentecerlo, al modificar la historia natural de la enfermedad.

Dentro de los frmacos que han sido valorados en el deterioro cognitivo, se ha encontrado beneficio con los
interferones beta 1 a y 1 b sobre la memoria visual, el procesamiento de la informacin y aprendizaje, no
resultando as con acetato de glatiramer que no mostr beneficio sobre el reas cognitivas.

El Donepecilo, un inhibidor reversible de la acetilcolinesterasa, en un estudio doble ciego, logro mejorar


varios aspectos cognitivos, entre ellos la atencin, la memoria, las funciones ejecutivas, y diferentes reas del
comportamiento.

En varios estudios descriptivos, se han visto que los trastornos afectivos bipolares, la depresin, y ansiedad
son mas frecuente en los pacientes con EM que en la poblacin general, que podran estar vinculadas a la
enfermedad en si misma, a su tratamiento, o al estrs psicolgico que genera la discapacidad y dependencia.
La depresin deber tratarse precozmente, dado que la tasa de suicidios entre los pacientes con EM suele ser
un hecho frecuente, debiendose iniciar antidepresivos como fluoxetina 20 mg/da, paroxetina 20 mg/da o
sertralina 50 mg/da.

En ocasiones suele encontrarse en estos pacientes expresiones emocionales inapropiadas, con llanto y risa
explosiva producto del sndrome seudobulbar, que suele tener buena respuesta a amitriptilina a dosis de 25-75
mg/da.

7) Disfuncion sexual: el enfoque de este problema deber ser multidisciplinario con el neurlogo, urlogo,
sexologo, psiquiatra y psiclogo, pues es evidente que existe una base orgnica, sobre todo si se asocia a
trastornos esfinterianos, pero existe un componente psicogeno asociado fundamental.

Entre el 50-60% de los pacientes masculinos con EM refieren disfuncion erctil, especialmente cuando
avanza la discapacidad, vinculado a la afectacin de miembros inferiores por disfuncion piramidal y a las
alteraciones vesicales.

Se han ensayado diversos frmacos para la disfuncion erctil, siendo los mas representativo los inhibidores de
la fosfodiesterasa, sildenafil a dosis de 50 mg va oral una hora previo a la relacin sexual, teniendo como
efectos adversos la cefalea, congestin nasal, mareos, trastorno de la percepcin de los colores, palpitaciones
y aumento de los requerimientos de oxigeno por el msculo miocardico, por lo que deber limitarse su uso en
pacientes con falla cardiaca, enfermedad coronaria, o miocardiopatias.

En el caso del sexo femenino los mayores problemas son los vinculados a la anorgasmia, disminucin de la
libido y de la lubricacin vaginal, siendo recomendable el tratamiento con cremas en base a bajo tenor de
estrgeno, geles lubricantes y dispositivos mecnicos.

8) Sntomas paroxisticos: un pequeo porcentaje de pacientes con EM presentan sntomas repentinos y


repetitivos, de tipo tnico o clonico, o sntomas locales tales como espasmos tnicos, disartria, hemianestesia
o ataxia, denominados paroxisticos, y vinculados a la transmisin efactica de fibras nerviosas
desmielinizadas.

Los sntomas paroxisticos suelen durar segundos a minutos, con una frecuencia de hasta 100 veces por da,
con una duracion de hasta dias o semanas, teniendo agravantes como los movimientos, estimulos sensitivos e
hiperventilacin, presentandose en el inicio del brote y que suelen resolverse en base al tratamiento del brote
en si mismo.

En muchos casos deber realizarse tratamiento en base a frmacos antiepilepticos como carbamazepina 400-
600 mg/da, gabapentina 300 mg/da, oxcarbacepina 1000 mg/da.

9) Termolabilidad: es el empeoramiento de los sntomas debido al aumento de la temperatura corporal ya sea


por fiebre o factores climaticos, que en ocasiones se confunde con un brote de la enfermedad, por lo que se
deber aconsejar los ambientes frescos, bebidas fras, duchas con agua fresca, y evitar las terapias de
rehabilitacin en base al calor.

10) Disartria: es un sntoma poco frecuente en la EM, pero que suele verse en pacientes muy incapacitados,
vinculado a disfuncion cerebelosa, hemisfrica o de tronco, existiendo pocas medidas teraputicas que la
mejoren, siendo el mejor tratamiento la rehabilitacin con fonoaudiologo.

Se han realizado ensayos con medidas para mejorar la comunicacin, con tableros con letras hasta
sofisticados sistemas informticos que le permiten mejorar el trastorno del habla, con resultados poco claros.

11)Disfagia: es otro de los sntomas poco frecuentes en la EM, vinculado a disfuncion bulbar, suele ser difcil
de evaluar por lo que siempre es necesaria la ayuda de fonoaudiologo y tcnicas paraclinicas como la
videofluoroscopia, que permiten definir que tiempo de la deglucin es el mas afectado.
Entre las medidas de rehabilitacin se encuentran cambios en la dieta, con alimentos adecuados al estado de la
funcin deglutoria, mejoramiento de la posicin de la cabeza o mandbula para facilitar la deglucin,
utilizacin de hielos y espesantes que estimulen los arcos faciales y demoren el desencadenamiento del reflejo
de deglucin, siendo en ocasiones necesaria como ultimo recurso la gastrostomia percutanea.

12) Alteraciones urinarias: Varias manifestaciones clnicas de los pacientes con EM causan discapacidad
permanente, siendo de ellos la disfuncion vesical uno de los mas representativos, que implica a un 70-80% de
los pacientes y supone un problema higinico y de impacto sociolaboral importantsimo.

Aunque los sntomas urinarios en los pacientes con EM suelen ser transitorios en relacin con un empuje, lo
habitual es que sean permanentes, asociados a disfuncion piramidal de miembros inferiores y altos grados de
discapacidad en el EDSS.

Existe una escasa correlacin entre la fisiopatologia del trastorno urinario y los sntomas por lo que es
fundamental la evaluacin objetiva por medio de estudios urodinamicos, que permiten cuantificar la velocidad
del flujo miccional, la presin intravesical e intraabdominal, la relacin presin/flujo durante la miccin, y
mediante la electromiografa registrar la actividad elctrica de diferentes estructuras implicadas en la funcin
vesico urinaria.

Se considera que las lesiones desmielinizantes medulares, que interrumpen las conexiones entre la medula
sacra y el ncleo pontino que controla la miccin, son las causantes de la mayor parte de los trastornos
miccionales.

La finalidad del tratamiento de las disfunciones vesicales son evitar las complicaciones como infecciones
urinarias, litiasis, hidronefrosis, eliminar los factores contribuyentes, lograr el alivio sintomtico, y preservar
la funcin renal.

Los sntomas mas frecuentes son la urgencia miccional, el aumento de la frecuencia urinaria, la nicturia, la
dificultad para el inicio de la miccin, el flujo urinario dbil, el tenesmo vesical, la incontinencia por
desborde percibido por el paciente como goteo, las infecciones urinarias que son motivo de consulta
frecuente a los servicios de emergencia y causa de mortalidad, las litiasis renales y nefropatias.

Segn predominen los sntomas irritativos u obstructivos se dividen las manifestaciones vesicales en
sndromes irritativos, obstructivos o mixtos.

El sndrome urinario irritativo es el mas frecuente entre los pacientes con EM, y se caracteriza por
poliaquiuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria, son en general debidos a una reduccin de la
capacidad de la vejiga condicionada por una hiperreflexia del detrusor, de manera que volmenes pequeos
de orina pueden desencadenar la miccin.

El sndrome urinario obstructivo se caracteriza por problemas para el vaciado completo de la vejiga o
dificultades para iniciar la miccin, y se debe a una debilidad del detrusor o a una hiperreflexia uretral.

En los trastornos mixtos existe la denominada disinergia esfnter-detrusor, con sensacin referida por los
pacientes de titubeo para el inicio de la miccin , la cual se interrumpe y comienza varias veces, teniendo un
vaciado incompleto.

Debido a las caractersticas fluctuantes de la historia natural de la enfermedad, el tratamiento debe ser flexible
e individualizado en funcin de la independencia funcional, capacidad intelectual, condiciones sociales y
motivacin de cada paciente.

Existen medidas generales a tener en cuenta, como evitar determinados frmacos (antihipertensivos tales
como los bloqueantes adrenrgicos), la cafena y el alcohol, la realizacin de ejercicios de msculos
perineales, contraccin-relajacin, sesiones de biofeedback supervisadas por un fisioterapeuta y de
entrenamiento vesical, evitar orinar durante 5-10 minutos tras el deseo de orinar, y entrenar a orinar cada 3
horas.

Entre las medidas fsicas se encuentran las maniobras de crede para la evacuacin vesical, y los estimuladores
de los musculos pelvicos que permiten aumentar el esfuerzo de las contracciones voluntarias durante la
miccin.

La vejiga espstica se caracteriza por un trastorno en el almacenamiento por hiperreflexia del msculo
detrusor de la vejiga, pudiendo favorecerse del tratamiento con frmacos como baclofeno o diazepam que
mejorar el llenado vesical, ademas de los antagonistas muscarnicos vesicales tales como la oxibutinina oral,
que a pesar de sus efectos anticolinrgicos (boca seca, ojo seco) suele ser til y de eleccin por su accin
directa sobre el msculo liso de la pared vesical, en dosis de 2,5-5 mg oral 3-4 veces por da.

Otros frmacos tiles para la hiperreflexia del detrusor y con menos efectos adversos son la tolterodina, del
tipo de los anticolinrgico que produce menos sequedad de boca y tiene un efecto teraputico similar a la
anterior en la reduccin de la frecuencia de las micciones y en los episodios de incontinencia.

Otros frmacos de utilidad son el cloruro de trospio (derivado de la atropina), con menos efectos secundarios
que la oxibutinina, la propantelina (7,5-30 mg/da), cuyos efectos secundarios son sequedad de boca, visin
borrosa, nuseas, estreimiento, taquicardia, somnolencia y confusin, los antidepresivos tricclicos,
imipramina y nortriptilina, fundamentalmente en incontinencia de estrs, y el flavoxato, tambin se han
utilizado la lidocana y el verapamil.

Algunos autores recomiendan la instilacin intravesical de capsaicina 1-2 mM disuelta en alcohol, ya que
reduce los reflejos evocados aferentes vehiculizados por las fibras C de la vejiga, con un efecto que puede
durar 3-6 meses.

En caso de hiperreflexia del detrusor y vaciado vesical incompleto, se aconseja la combinacin de


preparaciones de agentes antimuscarnicos con agentes bloqueantes de los canales de calcio, o combinacin
de anticolinrgicos y cateterizacin intermitente.

Si no existe respuesta podra aplicarse la estimulacin del nervio sacro mediante electrodos colocados en el
foramen sacro (S3), que estimula los nervios somticos eferentes e inhibe los reflejos vesicales en la medula
espinal.

En la nicturia puede ser til, en algunos casos, el derivado sinttico de la hormona antidiurtica, la
desmopresina intranasal, con una accin que se mantiene durante 6-8 horas, realizando determinacin de
iones antes de iniciar el tratamiento y repetirla si el paciente refiere malestar, cefalea o nuseas.

La vejiga disinrgica y los casos de hiperreflexia uretral se utilizan frmacos con propiedades alfa
bloqueantes, como la tamsulosina 0,4 mg/da, la alfuzosina, la doxazosina a dosis de 1-8 mg/da, la prazosina
2-3 mg/dia, o la terazosina 2-20 mg/da, siendo en casos refractarios necesario realizar cateterismo
intermitente o permanente.

Existen casos en los que puede intentarse el tratamiento con estimulacin elctrica intravesical, el cual es
controvertido y algunos autores han utilizado toxina botulnica en hipertonas del esfnter externo con buenos
resultados.

Las infecciones urinarias son ms frecuentes en las vejigas con residuo, causadas por los cateterismos
intermitentes o por el catter continuo y en mujeres por la cortedad de la uretra.

Se debe tratar siempre la bacteriuria sintomtica para evitar las infecciones urinarias, as como tambin se
recomienda tomar abundantes lquidos durante el da (6-8 vasos de agua), orinar con frecuencia y de forma
completa, lavarse de adelante hacia atrs tras defecar, usar ropa interior de algodn, orinar antes y despus del
acto sexual y tomar zumos de naranja o vitamina C, que acidifica la orina e inhibe el crecimiento bacteriano.

13) Alteraciones defecatorias: El estreimiento o la incontinencia fecal ocurren en el 39-73% de los


pacientes con EM, dependiendo de la definicin de dichos trastornos y de la seleccin de pacientes, pudiendo
coexistir ambos sntomas.

El estreimiento puede estar asociado a prolongacin del tiempo del tracto del colon, o a disfuncin o
incoordinacin del suelo plvico, siendo los frmacos como los relajantes musculares o los anticolinrgicos
(oxibutinina, antidepresivos tricclicos, etc.) favorecedores del mismo.

El estreimiento se trata con una dieta rica en fibras, buena hidratacin, actividad fsica regular, pudiendo
asociar en casos necesarios medidas farmacolgicas como los laxantes en base a lactulosa, enemas regulares,
o uso de terapias como el biofeedback que centran la atencin en la funcin rectal y el suelo plvico, logrando
obtener buenos resultados.

La incontinencia fecal es menos frecuente, pero es uno de los problemas que mas limita a los pacientes,
siendo su tratamiento en base a control de la dieta y en algunos casos se puede recurrir a frmacos como la
loperamida.

Tratamiento neurorehabilitador

1) Pautas de rehabilitacin: la rehabilitacin tiene como objetivo proveer una adecuada ayuda fisica,
psicolgica, laboral, social, y familiar, promoviendo una adaptacin a la nueva realidad de la enfermedad,
potenciando los aspectos que conduzcan a la satisfaccin personal como familiar del enfermo, alentando la
autonoma e independencia y evitando complicaciones secundarias.

Es fundamental aportarle informacin al enfermo y a su familia de los problemas que a diario se enfrentaran y
como resolverlos o evitarlos.

Se deber escuchar a los pacientes con sus inquietudes, orientandolos en cada etapa de la enfermedad,
motivarlos a concurrir a grupos de autoayuda y organizaciones de familiares con la misma enfermedad, que
les permitan el apoyo emocional para afrontar cada fase de la discapacidad.

En el momento del diagnostico lo importante es la necesidad de la informacin correcta sin crear falsas
expectativas respecto a tratamientos y pronsticos, pudiendose aconsejar y generando la confianza necesaria
para afrontar las incertidumbres e impredicibilidad de la enfermedad.

La esclerosis mltiple ocurre en sujetos jvenes, en una etapa crucial de sus vidas, siendo una enfermedad de
variable e impredecible manifestaciones, con elevado porcentaje de discapacidad fsica y cognitiva, que
disminuye la calidad de vida asi como el nivel de actividad social y laboral, por lo que las intervenciones
psicolgicas en la misma son fundamentales.

Los componentes esenciales de un programa de neurorehabilitacion deben ser en base a expertos de varias
disciplinas, con programas orientados a cumplir metas que tengan un impacto en las actividades de los
pacientes y en la medida de las perspectivas del mismo.

La investigacin basada en la evidencia sobre la eficacia de la neurorehabilitacion se ve comprometida por las


dificultades del diseo de ensayos clnicos, ya que no existen guas sobre cuanto debera durar un plan de
rehabilitacin, el enmascaramiento y cegamiento en los ensayos es imposible, existe una reticencia a los
estudios controlados por razones ticas, y las medidas de eficacia son dificiles de realizar.

Evaluar la eficacia de un programa de neurorehabilitacion en la esclerosis mltiple es realmente complejo,


dado que esta es una enfermedad es extremadamente variable y heterognea entre el mismo y diferentes
enfermos, as como en su comportamiento patolgico, ademas de que no existen medidas confiables para
discapacidad.

Los sistemas de evaluacin deberan estar basado en medidas de discapacidad, calidad de vida, logro de
metas, habilidades de afrontamiento, autoeficacia, y ademas debera ser clnicamente aplicable,
cientficamente solido con validez, fiabilidad y sensibilidad.

La medicin de los resultados de la rehabilitacin deber hacerse en funcin de los cambios positivos de la
discapacidad, handicap y calidad de vida (Integrated Care Pathways, ICP), siendo esta centrada en el paciente
y multidisciplinaria, existiendo otras mas modernas como el Mltiple Sclerosis Functional Composite
(MSFC), y la medida de la tensin isomtrica muscular o Guy Neurological Disability Scale.

Entre las escalas de medicin de discapacidad se encuentran la clsica EDSS, la de Barthel que valora
funcionalidad, y otras en base a calidad de vida como el SF-36 o Medical Outcome Short Form.

La rehabilitacin fisica es un aspecto muy importante de la ayuda que se le puede brindar al paciente y en ella
deber primar un enfoque multidisciplinario, teniendo en cuenta que reas sern de importancia para el
enfermo trabajar.

Hay centros que realizan una rehabilitacin multidisciplinaria intensiva corta por un periodo de 6 semanas,
pero cuyos resultados demuestran que los beneficios obtenidos se van perdiendo a medida que pasa el tiempo
si no se continua la rehabilitacin, lo que refuerza los argumentos para su continuidad.

Un programa de ejercicios y acondicionamiento fsico general donde se trabaje la fuerza, la flexibilidad y la


amplitud del movimiento, mejora la sensacin de bienestar de los pacientes y frecuentemente la
performance, se sienten mejor psicolgicamente y tienen menos discapacidad fsica que les permite
manejarse mejor en su vida diaria, aunque no se haya podido objetivar una mejora del puntaje en el EDSS.

No hay una receta nica para la rehabilitacin, sino simplemente animar al paciente a comenzar algn tipo de
ejercicio de acuerdo a sus gustos y explicarle que ejercitarse regularmente ayuda a superar la fatiga y
aumentar la resistencia, disminuye los niveles de dificultad, mejora su integracin a la sociedad, y por lo tanto
su calidad de vida.

Por otra parte, la falta de ejercicio fsico puede ser perjudicial para las personas con EM ya que produce un
aumento del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, se pierde masa muscular, se afectan las
articulaciones, disminuye la densidad sea con el riesgo de padecer fracturas, se afecta la capacidad
respiratoria y la calidad de vida.

Se recomienda derivar al medico especialista en rehabilitacin fsica de manera que indique los programas de
ejercicios apropiados poniendo nfasis en los beneficios que se obtendrn con la realizacin de los mismos.

Dentro del programa de rehabilitacin ocupa un lugar fundamental la hidroterapia con ejercicios realizados en
agua tibia sin superar los 27-29 grados, que ayudan al paciente a alcanzar fuerza fsica y resistencia, sobre
todo en casos en los que no se pueda participar en ejercicios convencionales fuera del agua.

Otra manera de aliviar los sntomas suele ser las terapias en base al fro con bolsas de hielo o gel fro local e
hidroterapia con agua fra, que logran mejorar la conduccin nerviosa, alterando la permeabilidad de los
canales de potasio a travs de la membrana axonal excitable, y por lo tanto hiperpolarizando la membranas
desnudadas por la desmielinizacion.

Otro aspecto de importancia son las capacidades de realizacin de las actividades de la vida diaria, que sern
evaluadas por un terapeuta ocupacional, el cual promover la conservacin y recuperacin de un mximo de
funciones afectadas, ofrecer mtodos y tcnicas alternativas para mantener la independencia, asesoramiento
y educacin sobre instrumentos de adaptacin y modificacin en el hogar o trabajo, y prevenir las tareas o
actividades que puedan empeorar los sntomas.
El terapeuta ocupacional evaluara las habilidades de la persona para desenvolverse en las actividades de la
vida diaria, evala la capacidad fsica y cognitiva, comenta con la persona los objetivos que esta desea
alcanzar, y evala el entorno del hogar o el trabajo para indicar las posibles modificaciones orientadas a la
adaptacin del enfermo.

La rehabilitacin profesional proporciona a las personas con EM un mecanismo para ajustar su profesin o
desempeo laboral de manera de poder seguir trabajando hasta el momento que lo desee, tratando de obtener,
conservar y progresar en trabajos que sean compatibles con sus intereses, capacidades y experiencias, siendo
fundamental la intervencin temprana ya que esta es una enfermedad de personas jvenes en edad laboral
activa.

La rehabilitacin psicolgica ser fundamental dado que un 70-90% de los pacientes con EM tienen
comorbilidades con depresin, ansiedad y otros trastornos del humor, que pueden empeorar las
discapacidades y adherencia a tratamientos.

El acompaamiento teraputico de las personas con EM se centra principalmente en como afrontar las
incertidumbres e impredicibilidades de la enfermedad, adaptandose al cambio de los sntomas, buscando
sobrellevar los empujes y las remisiones, aprendiendo a evaluar los cambios fsicos y cognitivos en la vida
diaria, estableciendo prioridades para la utilizacin de energa en actividades y tareas, y tomar decisiones de
su vida laboral y familiar.

Terapias complementarias y alternativas

El uso de terapias complementarias y alternativas en la esclerosis mltiple es un tema de verdadera relevancia,


donde la relacin de comprensin y confianza medico-paciente es fundamental, ya que estas terapias son
ampliamente utilizadas entre los enfermos con escaso fundamento cientfico.

Una evaluacin completa de las terapias alternativas por parte del equipo de atencin medica lograra
comprender al paciente sus riesgos y beneficios, ayudndole a tomar una decisin informada.

Por ejemplo, el paciente debe comprender que si abandona la terapia inmunomoduladora esto puede generarle
un mayor riesgo de recadas y debe explicarsele que algunas terapias complementarias tienen algn efecto
estimulante del sistema inmune y que si bien para algunas enfermedades del mismo puede ser beneficiosa,
para la esclerosis mltiple puede llegar a ser perjudicial en determinadas circunstancias.

Las terapias alternativas y complemetarias se dividen en: 1) terapias de base biolgica (vitaminas y
suplementos, terapia con veneno de abejas, oxigeno hiperbarico), 2) sistemas de medicina alternativa
(acupuntura, Ayurveda, homeopata), 3) sistemas de manipulacin corporal (reflexologa, quiropraxia,
masajes), y 4) medicinas energticas (magnetos, toques).

La acupuntura es en general bien tolerada, con raros efectos adversos, mejorando el dolor, los trastornos
esfinterianos, la espasticidad, la debilidad, la coordinacin, los hormigueos, y los trastornos del sueo.

La aromaterapia es segura, de bajo costo y en pequeos estudios ha demostrado mejora de sntomas


depresivos, y de la ansiedad, siendo necesario nuevos trabajos para recomendar su uso.

El veneno de avejas fue valorado en un pequeo trabajo en base a variables clinicas y de resonancia
magntica, no logrando evidenciar beneficio y mostrando graves efectos adversos.

Las tcnicas de biofeedback as como aquellas de yoga, Pilates, tai chi, equinoterapia y masajes lograron ser
de bajo riesgo y costo, siendo beneficiosa en los trastornos emocionales vinculados a la esclerosis mltiple
principalmente ansiedad, insomnio, labilidad emocional y en ciertos casos en pacientes con rigidez muscular
o con trastornos de la esttica y la marcha.
Las hierbas han sido ampliamente utilizadas y de ellas se conocen algunas que tendran cierto uso en algunos
trastornos relacionados a la enfermedad: la valeriana para el insomnio, los arndanos en la prevencin de
infecciones urinarias, el psyllium en la constipacin.

Los suplementos vitamnicos y dietas con suplementos de cidos grasos no han sido concluyentes, siendo de
relativa efectividad aquella en base a omega 3 y 6, as como suplementos de vitamina E y B12 en casos de
carencias especificas.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

1) Abad P, Nogales-Gaete J, Rivera V, Cristiano E, Hamuy F, Oehninger C, Alvarenga R,


Tenembaum S. (Grupo de Estudio de Esclerosis Mltiple de Latinoamrica Lactrims).
LACTRIMS consensus document for the pharmacological treatment of the multiple sclerosis
and its clinical variants. Rev Neurol; 2012 Dec 16;55(12):737-48.
2) Arriagada C, Nogales-Gaete J (eds). Esclerosis Multiple. Uma mirada Ibero-Panamericana.
2 Ed. Nueva York. Demos Medical Publishers,2008,p 1-979
3) Awad A, Hemmer B, Hartung HP, Kieseier B, Bennett JL, Stuve O. Analysis of cerebrospinal
fluid in the diagnosis and monitoring of multiple sclerosis. J Neuroinmunology 2010;219:1-7
4) Bielekova B, Becker BL.Monoclonal antibodies in MS. Mechanisms of action. Neurology. Jan
2010;74 Suppl ;1 S31-S40
5) Cohen, J et al. Oral Fingolimod or Intramuscular Interferon for Relapsing Multiple Sclerosis.
N Engl J Med 2010.362 (2); 402-415
6) Cohen J et al. Fingolimod versus intramuscular interferon in patient subgroups from
TRANSFORMS. J Neurol (2013) 260:20232032
7) Correale J, Bethnelli R, Brizuela JL, Carrio A, Deri N, et.al. Actualizacion del consenso del
uso de drogas inmunomoduladoras en el tratamiento de la Esclerosis Multiple en Argentina.
Rev Neurol Argent 2003;28:55-57
8) Correale J, Abad P, Alvarenga R, Alvez S et al. Management of relapsing-remitting Multiple
Sclerosis in Latinamerican. Practical recommendations for treatment optimization. J Neurol
Sci 339 2014; 196-206
9) .Finkelsztejn A, Gabbai AA, Fragoso YD, Carr A, Macas-Islas MA, Arcega-Revilla R,
Garca-Bonitto J, Oehninger-Gatti CL, Orozco-Escobar G, Tarulla A, Vergara F, Vizcarra D.
Latin American algorithm for treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis using
disease-modifying agents. Arq Neuropsiquiatr; 2012 Oct;70(10):799-806. N1 como Top 20
Articles, in the Domain of Article 23060107, Since its Publication (2012)
10) Freedman M, Selchen D, Arnold D, Prat A et al. Treatment optimization n MS: Canadian MS
working group updated recommendations. Can J Neurol Sci. 2013; 40: 307-323.
11) Frohman E. What to do when Interferon and Glatiramer Acetate Fail. 59TH AAN Annual
Meeting 2007, Education Programe Syllabus 3AC.001 Hot Topics in Multiple Sclerosis.
12) Garcia Merino A, Fernandez O, Montalban X, de Andres C, Arbizu T. Documento de
consenso de la Sociedad Espaola de Nuerologia sobre el uso de medicamentos en
esclerosis multiple: escalado terapeutico. Neurologia 2010;25(6):378-90
13) Giovannoni G. Cannabinoids and B cells: emerging targets for treating progressive multiple
sclerosis. Mult Scler J 2011;17(3):259-61
14) Kappos, L et al. A Placebo-Controlled Trial of Oral Fingolimod in Relapsing Multiple
Sclerosis. N Engl J Med 2010; 362 (5):387-401.
15) Gua de prctica clnica sobre la atencin a las personas con esclerosis mltiple. AIAQS y
FEM/Cemcat.coord. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS).
Servei Catal de la Salut. Dep.Salut, Generalitat de Catalunya: 2012. 1 Ed: Nov2012.
16) Hartung HP. Early treatment and dose optimization Benefit and Beyond. J Neurol 2005.252
Suppl 3:ii44-50
17) Kim SH, Kim W, Park MS, Sohn EH, Li XF, Kim HJ. Efficacy and safety of mitoxantrone in
patients with highly relapsing neuromyelitis optica.Arch Neurol 2011;68(4):473-9
18) Ministerio da Saude (Brasil). Novo Protocolo de Tratamiento da esclerosie
multipla.2010.MS Magazine Ene 2011;3:6-15
19) Montalban X, Sastre-Garriga J, Filippi M, Kaleeli Z, Tellez N, Vellinga MM, ET.al. Primary
progressive multiple sclerosis diagnostic criteria: a reappraisal. Mult Scler 2009,15:1459-65
20) Motta R. Evaluacion de las CAM. MS Focus 2010;15:20-1
21) Oehninger C, Alcntara J, Arbildi M, Gmez A, Martnez F. Enfermedades desmielinizantes
inflamatorias e idiopticas (EDII). Diagnstico y tratamiento. ISBN-978-8201-5-9. 2012:
Sec4: 139-189. Eds. Salamano R, Scaramelli A, Oehninger C, Ketzoian C. Publicacin del
Instituto de Neurologa, Ctedra de Neurologa, Facultad de Medicina UDELAR,
22) Oehninger C (Ed). Esclerosis Multiple. Nuevos conceptos etiopatogenicos. Fundamentos
diagnsticos y terapeuticos. Montevideo.Arena, 2004
23) Pellkofer HL, Krumbholz M, Berthele A, Hemmer B, Gerdes LA, et.al. Long-term follow up of
patients with neuromyelitis ptica after repeated therapy with rituximab. Neurology
2011;76(15):1310-15
24) Radue, E et al. Correlation between brain volume loss and clinical and MRI outcomes in
multiple sclerosis. Neurology 2015;84:110
25) Pierrot-Deseillingny C Clinical implications of a possible role of vitamine D in multiple
sclerosis. J Neurol 2009.Sep 256(9):1468-79
26) Polman C, Reignold S, Banwell B, Clanet M, Cohen J, Filippi M, et.al. Criteria for Multiple
Sclerosis: 2010 Revision to the Mc Donald Criteria. Ann Neurol 2011; 69:292-302
27) Sharma S, Mathur AG, Pradhan S, Singh DB, Gupta S. Fingolimod (FTY720): First approved
oral therapy for multiple sclerosis. J Pharmacol Pharmacother.2011;2(1):49-51
28) Singer B, Ross AP, Tobias K. Oral fingolimod for the treatment of patient with relapsing
forms of multiple sclerosis. Int J Clin Pract 2011;65(8):887-95
29) Wang KC, Lee CL, Chen SY, Lin KH, Tsai CP. Glatiramer acetate could be a hypothetical
therapeutic agent for neuromyelitis optica. Med Hypotheses 2011;76(6):820-2
30) Weinshenker BG. Neuromyelitis otpica and other NMO-Antibody Spectrum Disorders. 59th
AAN Annual Meeting 2007. Education Programe Syllabus 3AC.001 Hot topics in multiple
sclerosis
31) Weinshenker BG et al. Neuromyelitis optica IgG predicts relapses after longitudinally
extensive transverse myelitis.Ann Neurol 2006;59:566-9
32) Wiendl H, Toyka KV, Rieckmann P, Gold R, Hartung HP, Hohlfeld R. Multiple sclerosis
therapy consensus group (MSTCG) of the German Multiple Sclerosis Society. Basic and
escalating inmunomodulatory treatments in multiple sclerosis: currents therapeutic
recommendations. J Neurol 2008;255:1449-63