Elaborado por:

CNS.HSE.FRM.0074.POR Elaborado em:

FICHA DE CONTROLE EQUIPAMENTO 01/09/2014
Aprovador por:
DE PROTEO INDIVIDUAL E.P.I Reviso: 1.0

IDENTIFICAO DO FUNCIONRIO
NOME:
CARGO: SETOR:

DATA DA ADMISSO: MATRCULA:

TERMO DE RESPONSABILIDADE DE FORNECIMENTO DE E.P.I

Recebi da empresa CSP Companhia Siderrgica do Pecm, os citados Equipamentos de Proteo Individual
EPIs, em perfeito estado de conservao e funcionamento, para meu uso exclusivo e obrigatrio nas dependncias
da empresa, ficando ciente de:

1- Que pelo presente e forma de direito, declaro estar ciente das obrigaes que passo a assumir com relao
ao EPI mencionado, constante na Norma Regulamentadora NR 6 da Portaria 3214/78 do MTE, sub-item
6.7.1 a saber:
Usar o EPI apenas para finalidade a que se destina; responsabilizar-se pela guarda e conservao do EPI;
comunicar ao Setor de Segurana da empresa qualquer alterao que torne o EPI imprprio para o uso.

2- Que declaro estar ciente e de pleno acordo com as disposies do Art. 462 e 1 da CLT, autorizando o
desconto salarial proporcional ao custo da reparao do dano que eventualmente vier a provocar no EPI em
questo, j que atesto t-lo recebido em perfeitas condies.

3- Que declaro estar ciente e de pleno acordo que proibido dar ou emprestar o Equipamento de Proteo
Individual EPI que estiver sob minha responsabilidade, s podendo faz-lo se receber ordem por escrito
da pessoa autorizada para tal fim.

4- Que terminando os servios ou no caso de resciso do contrato de trabalho, devolverei o equipamento

completo e em perfeito estado de conservao, considerando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor
competente.

5- Que estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspees sem prvio aviso.

6- Que quando da no utilizao correta do equipamento de proteo individual estarei sujeito s sanes
disciplinares cabveis que iro desde simples advertncias at a dispensa por justa causa nos termos do Art.
482 da CLT combinado com a NR-1 e NR-6 da Portaria 3.214/78.

So Gonalo do Amarante (CE),__________ de________________de ______.

Ciente: _______________________________________
(ASSINATURA DO COLABORADOR)
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Quantidad Data Data

Equipamento de Proteo Individual - EPI CA Assinatura do Colaborador
e Entrega devoluo
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OCULOS SEGURANA - CINZA
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