BIODATA PENDAFTARAN BIDIKMISI TAHUN 2017

PROGRAM BIDIKMISI KEMENTERIAN RISET

TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI 2017
(formulir diisi dengan huruf kapital)
I. Pendaftaran Siswa
1. Nomor Induk Siswa * :
2. Tahun Lulus * :
3. Provinsi * :
4. Kota * :
5. Asal sekolah * :
II. Biodata Siswa
6. NPSN * :
7. NISN * :
8. NAMA LENGKAP SISWA * :

9. JENIS KELAMIN * : 1. Laki Laki; 2. Perempuan

10. Tempat Lahir * :
11. Tanggal Lahir * : - - (tgl, Bulan dan Tahun)
12. AGAMA * : 1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
13. Alamat Orang Tua * :

14. Provinsi * :
15. Kab/Kota * :
16. Email * :
17. Kode Pos * :
18. Nomor Telpon :
19. Nomor Handphone * :
20. Nama Gadis Ibu/Wali * :
III. Data Akademik
21. Jurusan di SMA/SMK/MA * :
22. Semester 4 * :
a. Rangking * :
b. Nilai * :
c. Jumlah Mata Pelajaran * : .
23. b.Semester 5 * :
a. Rangking * :
b. Nilai * :
c. Jumlah Mata Pelajaran * :
IV. DATA KELUARGA
24. NAMA AYAH/WALI * :
25. Status Kehidupan Ayah * : 1. Masih Hidup 2. Wafat 3. Bercerai
26. Status Hubungan Ayah * : 1. Ayah kandung 2. Ayah tiri 3. Wali
27. Pendidikan Ayah * :

28. Pekerjaan Ayah * :

29. Nama Ibu/Wali * :
30. Status Kehidupan Ibu * : 1. Masih Hidup 2. Wafat 3. Bercerai
31. Pendidikan Ibu * :
32. Pekerjaan Ibu * :
33. Jumlah Tanngungan * : Org
34. Nomor Telp. Orang Tua :
V. Data Kondisi Rumah
35. Status Kepemilikan* :
36. Tahun Perolehan * :
37. Sumber Listrik * :
38. Daya Listrik * : Watt
 39. Luas Tanah * : M2
40. NJOP/Meter * : (Jumlah Pajak PBB/Meter)
41. Luas Bangunan * : M2
42. Bahan Atap * :
43. Bahan Lantai * :
44. Bahan Bangunan * :
45. Status Mandi Cuci kakus * : 1. Di Dalam 2. Di Luar 3. Berbagai Pakai
46. Sumber Air * :
47. Jarak dari Pusat Kota * : Km
48. Jumlah org tinggal * : Org
VI. Data Kondisi Ekonomi
49. Penghasilan Ayah * : Rp. (Sesuai Slip gaji bagi PNS)
50. Penghasilan Ibu * : Rp. (Sesuai Slip Gaji bagi PNS)
VII. Data Rencana Hidup
51. Rencana Tinggal * : 1. Bersama Keluarga 2. Kost/Sewa 3. Pesantren 4. Belum Ada
52. Dukungan Keluarga * : 1. Ya 2. Tidak
53. Transfortasi Asal * : 1. Pesawat Terbang 2. Kapal Laut 3. Jalur Darat
54. Transfortasi Harian * : 1. Sepeda Motor 2. Sepeda 3. Becak 4. Kendaraan Umum
55. Biaya Transfortasi Harian * : Rp.

Makassar, ....................................20......

(.............)
Nama lengkap pendaftar Sesuai Ijazah