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MTODO SOAP

NA MEDICINA
uma excelente maneira de documentar seus
atendimentos na Ateno Primria Sade
MTODO SOAP
NA MEDICINA
uma excelente maneira de documentar seus
atendimentos na Ateno Primria Sade
Professor da graduao em Medicina e da
ps-graduao mdica em Sade da Famlia,
Daniel residncia mdica em Medicina de Famlia e
Comunidade (MFC) pela Universidade
Coriolano Federal do Cear (UFC).
CREMEC 13090
Autor de publicaes mdicas digitais, uma
delas best-seller no Amazon.com e
idealizador do maior evento mdico-cientco
EaD do Brasil, o Congresso Brasileiro On-line
de Medicina e do Prosso Mdica Class.

Atualmente tambm editor do MedCast.


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Agradeo aos meus amigos e mdicos,
Alexandre de Lima Santos e Roberto
agradecimentos Maranho, pelas importantes consideraes
e incentivo durante a elaborao deste e-
book, bem como ao meu amigo Andr Paiva
da empresa Grow Digital, constante parceiro
na produo e distribuio virtual dos
contedos que produzo.
Este e-book no grtis. Esta cpia no tem
custo apenas para MDICOS e ESTUDANTES
ateno DE MEDICINA cadastrados no site Prosso
Mdica Class. O autor pode tomar todas as
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documento sem permisso expressa.

Embora toda precauo tenha sido tomada


na preparao deste e-book, o autor no
assume nenhuma responsabilidade por erros
ou omisses, ou por danos resultantes da
utilizao das informaes aqui contidas.
smario
07 INTRODUO
08 DOCUMENTOS MDICOS
09 S.O.A.P.
11 EXEMPLO DE ATENDIMENTO
COM O SOAP
13 BIBLIOGRAFIA
INTRODUO
A ecincia na prestao do atendimento mdico longitudinal, ou seja,
por um longo perodo de tempo, caracterstica prpria da Ateno
Primria Sade, tambm contempla os registros das informaes
aferidas durante a consulta.

O correto registro do exame clnico contribui tanto para interesses


individuais do paciente quanto para a gesto dos servios de sade.

O Cdigo de tica Mdica (CEM) versa sobre os registros mdicos.


Reproduzo a seguir alguns fragmentos que fazem referncia a isto.
Foram omitidos alguns trechos do captulo. Atente para o valor legal
que os registros das consultas possuem:

07
DOCUMENTOS MDICOS
vedado ao mdico:

Art. 87. Deixar de elaborar pronturio legvel para cada paciente.

1 O pronturio deve conter os dados clnicos necessrios para a boa


conduo do caso, sendo preenchido, em cada avaliao, em ordem
cronolgica com data, hora, assinatura e nmero de registro do
mdico no Conselho Regional de Medicina.

Art. 88. Negar, ao paciente, acesso ao seu pronturio, deixar de lhe


fornecer cpia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar
explicaes necessrias sua compreenso, salvo quando
ocasionarem riscos ao prprio paciente ou a terceiros.
FONTE: Cdigo de tica Mdica (CEM)

Nesta perspectiva de ordenar os registros, muitos Mdicos de Famlia e


Comunidade utilizam o S.O.A.P.. Em Portugal j utilizado h mais de 30
anos como mtodo de registro com adequada respostas s necessidades.

O S.O.A.P. um acrnimo utilizado em um Pronturio Orientado por


Problemas e Evidncias para registro da evoluo dos problemas das
pessoas atendidas na sua prtica mdica diria. Cada letra refere-se a
um tipo de informao:

08
S.O.A.P

S
SUBJETIVO:
Registramos aqui as informaes baseadas na experincia da pessoa
que est sendo atendida. Podemos anotar alm das queixas, os
sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s)
apresentado(s).

O
OBJETIVO:
Informaes aferidas do ponto de vista mdico cam neste espao.
Dados do exame fsico e/ou resultados dos exames complementares.

A
AVALIAO:
Aqui ca algo similar ao Hipteses Diagnsticas quando comparamos
ao modelo tradicional de registro, s que neste mdoto de registro,
este o espao para inclumos o(s) problema(s) evidenciado(s) na

09
...
consulta relacionando-o(s) com sua resoluo ou no (diabetes
descompensada, hipertenso arterial controlada, etc.). Caso no haja
elementos para elaborar um diagnstico preciso durante a consulta,
aqui podem ser reproduzidos novamente os sinais/sintomas mais
pertinente para sua linha de raciocnio clnico (Ex.: cefaleia
hemicraniana pulstil h 24 horas, febre isolada h trs dias, etc.). Deve
o mdico optar por no registrar hipteses diagnsticas neste item do
S.O.A.P.

P
Plano: A proposta teraputica elaborada pelo mdico deve encontrar-
se neste item; medicaes prescritas, solicitaes de exames
complementares, orientaes realizadas, encaminhamentos e
pendncias para o prximo atendimento, ou seja, um plano de ao
para o seu paciente.

Este mtodo permite que voc possa ordenar as informaes do


atendimento em uma sequncia lgica para rpida consulta quando
necessrio, inclusive no prximo encontro com o paciente, quando o
mdico pode questionar se o mesmo colocou em prtica o Plano
proposto no ltimo item do registro, o P, como uso de frmacos
prescritos ou realizao de exames solicitados.

Muitas consultas esto aliceradas em problemas de cunho social ou


emocional, fato que exige a explorao dos seus componentes. Muitas
informaes contidas na avaliao (A) no so passveis de
tratamento farmacolgico, mas sempre o mdico pode cuidar e
contribuir para a sade da pessoa frente situao apresentada.

10
EXEMPLO DE
ATENDIMENTO COM O SOAP:
Maria Augusta Torre, 58 anos.
Rua So Benedito, 11 Juazeiro do Norte Cear.
Contato: 35114157
Microrea/ACS: 1/Maria de Lourdes
Data do atendimento: 02/12/2014

S
Paciente comparece com relato de quadros lgicos em joelho esquerdo
e quadril, arma que o fato ocorreu h aproximadamente 1 ano com
perodos de remisso e retorno da dor. Relata que nas crises, que
duram dois ou trs dias, suas atividades habituais cam
comprometidas. Ao uso de ibuprofeno por conta prpria, apresenta
alvio parcial. Arma que sua qualidade de vida menor desde os
primeiros meses do agravo. Nega outros problemas de sade ou uso de
outros frmacos. Apresenta exame solicitado por mdico no pronto
atendimento, quando foi orientada a procurar unidade de ateno
primria sade.

11
O
Ao exame fsico crepitaes em joelho esquerdo, sem sinais ogsticos
no momento. Amplitude de movimento adequada. ACV: Bulhas
normofonticas, ritmo cardaco regular, sem sopro audvel. AR:
Murmrio vesicular presente sem rudos adventcios. IMC: 36.
Radiograa de quadril e joelho esquerdo evidenciando reduo do
espao interarticular e presena de ostetos.

A
Uso crnico de AINE; Osteoartrose de joelho esquerdo e quadril;
Obesidade.

P
Orientaes sobre os riscos que est submetida ao utilizar AINE de
maneira crnica e sem orientao mdica; Esclarecimento sobre
osteoartrose; Prescrio de paracetamol para reduo da dor quando
necessrio; Orientao diettica; Solicitao de exames complementares
pr-liberao para atividades fsicas que podem beneciar na teraputica
no farmacolgica da osteoartrose e obesidade; Encaminhamento para
nutricionista; Considerar encaminhamento para educador fsico prxima
consulta aps resultado dos exames; Abordar outros aspectos da vida
diria em prximo encontro.

Agora que voc j sabe como utilizar o S.O.A.P., simule o registro de uma consulta
mdica para que voc possa xar os conceitos e aplicar no seu prximo paciente real.

(Anote no caderno ou bloco de notas virtual)

12
1. Queiroz MJ. SOAP revisitado.
Revista Portuguesa de Medicina Geral e
Familiar, [S.l.]; 2009, 25(2):221-7. ISSN
2182-5173.

Disponvel em:
http://www.rpmgf.pt/ojs/index.php?jour
BIBLIOGRAFIA: nal=rpmgf&page=article&op=
view&path%5B%5D=10610&
path%5B%5D=10346.

2. Sousa JM. Sistemas de anotao


clnica. MGF 2000.

Disponvel em:
http://csgois.web.interacesso.pt/MGFV0
01MASTER/textos/12/10_texto.html

3. Lopes AA. Pronturio orientado por


problemas e evidncias (POPE).
Salvador BA; 2005.

Disponvel em:
http://www.medicina.ufba.br/educacao
_medica/atualizacao/nec/topicos/topico
s/top01.pdf

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