(Sello yFirma)

FORMULARIO NICO DE Municipalidad de ANDAHUAYLAS

EDIFIICACIN - FUE N de Expediente

LICENCIA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1.2 TIPO DE TRMITE : 1.3 TIPO DE OBRA :

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO

X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUSTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN X DEMOLICIN

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN :

X A APROBACIN AUTOMTICA X B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha inicio de obra : Fecha inicio de obra :

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA

PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra :
COMISIONES TECNICAS Comicin Tecnica

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA :

X "A" DATOS CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE - DECLARATORIA DE FBRICA

"B" DATOS CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTO LIQUIDACIN

2. DEL SOLICITANTE : (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO NO PROPIETARIO

2.1PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el formulario nico / anexo A - Ley 29090)
ACOSTA PORRAS RONNIER
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

41709567
DNI / CE
Domicilio
ANDAHUYALAS ANDAHUYALAS ANDAHUYALAS
Departamento provincia distrito
JR.JUAN ANTONIO TRELLES
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote sub lote Av / Jr. / calle / pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) cnyuge
SAMANIEGO CAARI KARIM JUDY
Apellido Paterno Apellio Materno Nombres
44653103
DNI / CE

2.2 PERSONA JURDICA : (Datos de condminos deben consignarse en el formulario nico / anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lot Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO : PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellio Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en : o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partidas Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:

APURIMAC ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS

Departamento provincia distrito

JR JUAN ANTONIO TRELLES

2 365 - 369 - 373
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote sub lote Av / Jr. / calle / pasaje N Int.

3.2 REA Y MEDIDA PERIMETRICAS: ( Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 - Observaciones)

362.41
Area Total (m2.) Por el norte Por la este (m) Por el sur (m) Por el oeste (m)

4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO

4.1 TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nonbre del (los) propietarios (s) solicitante (s)

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En N de
X
Individual Conyugal Copropiedad Condminios

a) Inscrito en el Registro de Predios de:

Con el ;

Cdigo del Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

4.2 EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin licencia de edificacin declaratoria

por regularizar anterior de fbrica

N de Licencia de Edificacin anterior:

a) Inscrito en Registro de Predios de:

Con el :

Cdigo del Predio

inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partidas electrnica
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marca con X en el casillero que corresponda)

cipia Literal de Diminio Expedida por el

Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Pridios

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Certificado de parmetros Urbanisticos

Juridicas x y edificatorios

Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )

Alcantarillado ( ) y Energia Electrica ( ) x Planos de Ubicacin y Localizacin

x Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras

planos de estructuras de sostenimiento de excavaciones

y memoria descriptiva planos ( ) de instalaciones Sanitarias

Planos ( ) de instalaciones Elctricas Planos ( ) de Instalaciones de Gas

Planos ( ) de Instalaciones Plano de seguridad y evacuacin amoblado

Electromecnicas (para Anteproyecto)

Pliza CAR (todo Riesgo Contratista) Boletas de habilitacin de los profesionales

Memorias Descriptivas de cada

Carta de Seguridad de Obra
especialidad

presupuesto de obra en base al cuadro de Valores

x Unitarios Oficiales de Edificacin
Estudio de impacto ambiental

Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos comprobante de pago porlos Derechos
unitarios de mercado publicados x correspondientes

Licencia de Construcin, Certificado de Conformidad de Informe Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica Revisores Urbanos

Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de corramiento del predio para
exclusiva y bienes de propiedad comn ) Demolicion Total

Autorizacin para uso de explosivos discamec ( ) poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y Otros:.

hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos X .

VERIFICACN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:.. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

6. DEL PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REA POR USOS ( m2):

Piso Residencial Comercial Indrustial Usos Especiales Area total

costrudida
1er nivel 63.20 m2 40.55 m2
2do nivel 65.20 m2 65.20 m2
3er nivel m2
4to nivel m2
5to nivel m2
Pisos Superiores
(Acumulado( (1) m2
Totales
Coef. Edificacin 0.30
REA LIBRE -40.55 m2
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones

6.2 PROYECTISTAS:
1.ARQUITECTURA
2
Nombres y apellidos NCAP Cantidad
Planos Sello y Firma
2.ESTRUCTURAS

Nombres y apellidos NCIP Cantidad

Planos Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS

Nombres y apellidos NCIP Cantidad

Planos Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTRICAS

Nombres y apellidos NCIP Cantidad

Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL

Nombres y apellidos NCIP Cantidad

Planos Sello y Firma
7. DE LA OBRA
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspodan)
El valor estimado de la obra se obtiene de las siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacion, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la maxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar. Junto con el formulario Unico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA m2 0.00
AMPLIACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICION m2 (No corresponde) (No corresponde)
VALOR TOTAL (s/.)
7.2 RESPONSABLE DE LA OBRA: Arquitecto X Ingeniero Civil

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI /CE Registro CAP/CIP

Telefono Celular Correo Electronico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lot Av / Jr / Calle / Pasaje N Int.

8. OBSERVACIONES:
El maestro de obra ,es responsable del fiel cumplimiento del proyecto

9. DE LA DECLARACION Y FIRMAS : DIA 18 MES 5 AO 16

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que
presentamos, conociendo los efectos previstos para la ley para los casos de fraude o falsedad

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores' de este formulario, al pie de su anverso
10. AMPLIACIN DE VIGENCIA, REVALIDACIN DE LICENCIA Y NUMERACIN:

RESOLUCIN DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACIN N

Fecha emisin :

Fecha caducidad :

RESOLUCIN DE REVALIDACIN DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

LICENCIA DE EDIFICACIN N

Fecha emisin :

Fecha caducidad :

NUMERACIN ASIGNADA A LAS(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(S):

Fecha Sello y fierma del Funcionario Municipal que autoriza

MUNICIPALIDAD DE : ANDAHUAYLAS
EXPEDIENTE N :
FECHA EMISIN :
FECHA VENCIMIENTO :

RESOLUCIN DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN

N :

LICENCIA DE : CONSTRUCION NUEVA

USO : VIVIENDA FAMILIAR ZONIFICACIN: ALTURA: ml.

2 niveles
PROPIETARIO : DON ACOSTA PORRAS RONNIER
DOA SAMANIEGOCAARI KARIM JUDY

UBICACON:
ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS ANDAHUAYLAS
Departamento Provincia Distrito

JR JUAN ANTONIO TRELLES

Urbanizacion / A.H / Otros MZ. Lote sub Lote Av,/ jr./ Calle N Int.

AREA TOTAL : 0.00 m2. VALOR DE OBRA : S/. 0.00

CONSTRUIDA:

RESPONSABLE DE OBRA :
Registro CAD/CIP

DERECHO DE LICENCIA: S/. Recibo N :

OBSERVACIONES :

LA OBRA A EDIFICARSE DEBER AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LA

MODALIDADES A Y B ; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LA MODALIDADES C Y D .
CUALQUIERA MODIFICACION QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRAMITE CORRESPONDIENTE
O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA.

FECHA:
Sello y fierma del Funcionario Municipal que ortoga la Licencia