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Tec. Quir.
Ortop. Traumatol.

Abordaje ilioinguinal para el tratamiento

de fracturas acetabulares
Pol Maria Rommens

Resumen Reduccin indirecta de la fractura. Orientacin mediante

Objetivo
Exposicin completa de la columna anterior acetabular, as
como la cara interna de la columna posterior.
Indicaciones
Reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas de la
pared anterior y columna anterior del acetbulo, as como las
fracturas que afectan a las dos columnas con la limitacin de
poder realizar nicamente una reduccin indirecta de la
columna posterior.
Contraindicaciones
Fracturas de la pared posterior.
Fracturas de la columna posterior.
Fracturas que afectan a las dos columnas que precisen una
reduccin directa de la columna posterior.
Fracturas que requieran un acceso directo al acetbulo,
como cuando existe un fragmento intraarticular.
referencias anatmicas y el intensificador de imgenes.
Fijacin de la fractura mediante tornillos a compresin
(cresta ilaca) y una placa larga y curvada situada en la lnea
iliopectnea.
Resultados
En un perodo de 9 aos, 61 pacientes afectados de
fracturas acetabulares fueron tratados mediante un
abordaje ilioinguinal. Unas 27 fracturas fueron clasificadas
como simples y 34 como combinadas. Las complicaciones
intraoperatorias relativas al abordaje fueron 4 (6,6%)
lesiones neurolgicas, una trombosis de la arteria ilaca
externa y una trombosis de la vena ilaca. Una cuarta parte
de los enfermos tuvo parestesias en el territorio del nervio
femorocutneo. De los 48 pacientes examinados con un
seguimiento de 23 meses, un 85,4% obtuvo un resultado
excelente o bueno utilizando la puntuacin de Merle
dAubign y Postel.

Tcnica quirrgica Palabras clave

Exposicin de la fractura acetabular a travs de tres
ventanas quirrgicas: la primera ventana situada entre el
msculo psoasilaco y la cresta ilaca, la segunda ventana
entre los vasos inguinales y el psoasilaco, y la tercera
ventana entre el cordn espermtico y los vasos inguinales.
Acetbulo. Fractura. Abordaje anterior. Reduccin
indirecta. Peligros. Complicaciones. Resultados.
Operat Orthop Traumatol 2002;14:193-204
Orthop Traumatol 2002;10:179-89

Department and Policlinic of Trauma Surgery, Univesity Hospitals,

Johanes Gutenberg University Mainz, Alemania.

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P.M. Rommens. Abordaje ilioinguinal para el tratamiento de fracturas acetabulares

Principios quirrgicos y objetivos

El abordaje ilioinguinal permite un acceso a las fracturas acetbulo, as como de las fracturas de ambas
acetabulares a travs de tres ventanas para conseguir columnas donde la reduccin de la fractura de la
una reduccin y fijacin interna estable de las fracturas columna posterior pueda realizarse fcilmente de forma
que afectan a la columna anterior o la pared anterior del indirecta.

Ventajas Fracturas de la columna posterior que no pueden redu-

Es el abordaje de acetbuo menos traumtico. cirse indirectamente.
Acceso fcil a la cara interna del acetbulo mediante Ciertos tipos de fracturas transversas a travs del techo
una liberacin subperistica del msculo ilaco. acetabular.
Permite la movilidad temprana postoperatoria. Fracturas de ambas columnas con afeccin de la pared
Permite una movilizacin temprana y cuidadosa de la posterior.
extremidad inferior, con poco dolor postoperatorio. Fracturas con fragmentos intraarticulares que precisen
Baja incidencia de osificacin heterotpica periarticu- reduccin.
lar en comparacin con los abordajes posteriores, pues pre-
cisa menos diseccin muscular, ya que sta se limita a la di- Informacin al paciente
seccin del msculo ilaco5. Informacin sobre las diferentes alternativas: conserva-
dora o quirrgica.
Desventajas Riesgos quirrgicos habituales y, en particular, las com-
No se visualiza la articulacin coxofemoral. plicaciones tromboemblicas.
El control de la reduccin es posible nicamente me- Infeccin superficial y profunda.
diante las referencias seas, as como con la ayuda del in- Lesin del nervio femorocutneo durante la interven-
tensificador de imgenes11. cin quirrgica.
La posicin de los tornillos slo puede controlarse indi- Lesin de los nervios obturador y femoral.
rectamente. Lesin de los vasos ilacos internos y externos con ries-
Se requiere experiencia para juzgar la correcta reduc- go de sangrado y de tromboflebitis.
cin indirecta de la columna posterior, que es posible a tra- Lesin de los conductos linfticos con riesgo de linfe-
vs de la primera y segunda ventanas quirrgicas2,6. dema de la extremidad afectada.
La reduccin anterior de los fragmentos desplazados Reduccin incompleta del rea articular de carga con el
posteriormente no es siempre posible mediante la posicin consecuente riesgo de artrosis postraumtica.
de decbito supino. Puede requerirse tornillos de traccin Penetracin intraarticular de implantes metlicos.
desde la columna anterior a la posterior. Rigidez articular de la cadera.

Indicaciones3,4 Postoperatorio
Fracturas que afectan al rea de carga de la pared an- Inicio inmediato de ejercicios.
terior acetabular. Deambulacin con descarga de la extremidad durante
Fracturas de la columna anterior. 8-12 semanas.
Fracturas transversas cerca y debajo del techo acetabular. En general, no es preciso retirar el material de osteo-
Algunas fracturas transversas a travs del techo aceta- sntesis.
bular. Riesgo de osificacin heterotpica.
Fracturas de la columna anterior asociadas con una
fractura hemitransversa posterior. Pronstico8
Fracturas de ambas columnas pero sin desplazamiento Si se ha conseguido una reduccin anatmica, los resul-
de la pared acetabular posterior. tados a largo plazo son buenos o excelentes en el 75% de
los pacientes.
Contraindicaciones Tiempo total de baja laboral: 6 meses.
Fracturas desplazadas de la pared posterior acetabular. Necesidad de fisioterapia durante un ao.

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P.M. Rommens. Abordaje ilioinguinal para el tratamiento de fracturas acetabulares

Estudio preoperatorio Instrumentacin e implantes quirrgicos

Diagnstico y clasificacin exacta de la lesin. Equipo completo de frceps de reduccin especiales.
Exploracin y documentacin del estado neurovascular. Necesidad de brocas largas.
Preparacin de una cantidad suficiente de unidades de Tornillos de minifragmentos y estndar de longitudes
sangre compatible. hasta de 120 mm.
Mtodos de ahorro sanguneo. Placas de reconstruccin pequeas con el instrumental
Afeitado desde la zona umbilical hasta snfisis pbica y para moldeado adecuado.
medio muslo.
Necesidad de dos ayudantes. Existe la posibilidad de Anestesia y posicionamiento
precisar un tercer ayudante si es necesario realizar manio- Anestesia general endotraqueal.
bras de traccin sobre la extremidad afectada. Decbito supino en un mesa radiotransparente que
Administracin de antibioterapia en la induccin anes- permita realizar las proyecciones anteroposterior, alar y ob-
tsica. turatriz.

Tcnica quirrgica
Figuras 1 a 10

Figura 1
La incisin cutnea se inicia en la lnea media, uno o dos traveses de dedo proximalmente a la snfisis pbica dirigindose hacia la
espina ilaca anterosuperior. La incisin se contina hacia posterior, siguiendo la cresta ilaca, hasta un punto situado entre los dos
tercios de la distancia entre la espina ilaca anterosuperior y la posterosuperior. La incisin en su direccin posterior cruza el punto
ms lateral de la cresta ilaca. Este abordaje debe permitir la movilizacin suficiente del msculo ilaco.

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Figura 2
En la cresta ilaca debe desinsertarse la musculatura abdominal
evitando daarla. Debido a que la musculatura abdominal a veces M. iliacus
ilaco
sobrepasa la cresta ilaca, un ayudante debe retraer craneal y
medialmente la misma. La diseccin debe iniciarse con bistur
elctrico y se contina con un periosttomo. Se despega el msculo
ilaco de la pared interna de la pelvis subperisticamente para evitar
el dao muscular y disminuir el sangrado. La diseccin se contina
hasta la articulacin sacroilaca. Con esta diseccin tenemos abierta
la primera ventana. Las fracturas de la columna anterior que afectan Funiculus
Cordn
al ala ilaca ahora sern visibles. Se colocan gasas grandes en la spermaticus
espermtico
primera ventana antes de abrir la segunda y tercera. Ahora se
profundiza la incisin entre la espina ilaca anterosuperior y la
Lig.
Ligamento
snfisis pbica hasta la fascia del msculo oblicuo externo y el recto inguinale
inguinal
anterior. Ambas fascias se abren desde la espina ilaca hasta al anillo
inguinal externo. Se visualiza el cordn espermtico, el ligamento Fossailaca
Fosa iliaca
redondo y el nervio ilioinguinal, colocndose un vase-loop.

Insercin msculo recto abdominal

Insertion of m. rectus abdom.

N. N. ilioinguinal
ilioinguinalis

Aponeurosis
Aponeurosis
Figura 3
m.m. oblicuo
obliqui ext.externo
abdom. Cordn
La parte distal de la fascia se incide hasta la visualizacin Funiculus
espermtico
spermaticus
completa del ligamento ilioinguinal. Se incide el N.
N. cutaneus fem. lat.
femorocutneo
ligamento inguinal mediante bistur en toda su longitud
hasta el pubis. La apertura longitudinal del ligamento
inguinal previene la lesin de los msculos oblicuo
interno y transverso del abdomen, y permite su Lig.
Ligamento
inguinale
inguinal
movilizacin craneal. La diseccin debe ser cuidadosa,
pues inmediatamente por debajo se encuentran el nervio
femorocutneo y el nervio femoral en la laguna
musculorum. El anillo inguinal externo debe permanecer Insercin
Common comn
insertiondel
of
intacto. m. oblicuo
mm. interno
obliquus y
int. and
Crista iliaca
Cresta ilaca transverso abdominal
transversus abdom.

V. femoral
V. femoralis Ligamento
Lig. inguinal
inguinale
A. femoral
A. femoralis
Fascia Fascia iliopectnea
iliopectinea
N. femorocutneo
N. cutaneus
Figura 4 fem. lat.
El nervio femorocutneo est rodeado de tejido adiposo y
puede encontrarse inmediatamente medial a la espina
ilaca anterosuperior o hasta 3 cm medial a sta. El nervio
femoral se encuentra ms profundo, en el
compartimiento del msculo psoasilaco, y no debe
disecarse. La arteria y la vena ilacas externas y los
conductos linfticos se encuentran medialmente a la M. psoasilaco
iliopsoas
fascia iliopectnea y debajo del ligamento inguinal. Detrs
de la snfisis pbica se encuentra el espacio de Retzius.
N.N. femoralis
femoral
Entre la laguna vasorum y la musculorum encontramos la
fascia iliopectnea, que divide la pelvis verdadera de la
falsa.

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Cordn espermtico
Funiculus spermaticus

A./V.
A. femorales
/ V. femorales
Fascia iliopectnea
Fascia iliopectinea

Fascia
Fasciailiopectnea
iliopectinea

M.
M. psoasilaco
iliopsoas

N.
N. femoral
femoralis

A. / V.femorales
A./V. femorales

a b

Cordn espermtico
Funiculus spermaticus

Fascia
Fascia iliopectinea
iliopectnea

N. cutaneus
N. femorocutneo
fem. lat.

A. / V.
A./V. femorales
femorales

N.
N. femoral
femoralis

M.psoasilaco
M. iliopsoas

c
Figuras 5 a-c
La fascia iliopectnea debe desinsertarse para movilizar las estructuras antes mencionadas, y tambin para abordar el interior de la
pelvis, la superfcie cuadriltera. Utilizando un separador de Langenbeck, el msculo psoasilaco se retrae lateralmente y los vasos
medialmente.
Mediante diseccin roma, la fascia se diseca cranealmente en sus caras medial y lateral.
Protegiendo todas las estructuras nobles la fascia iliopectnea se incide lo ms cranealmente posible.

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M.
M. ilaco
iliacus

Funiculus
Cordn
spermaticus
espermtico
A. / V.
A./V. femorales
femorales

Fossa
Fosa ilaca N.
N. femoral
femoralis
First ventana
Primera window N. cutaneus fem. lat.
N. femorocutneo

Figura 6
El msculo ilaco puede separarse con un drenaje de Penrose junto con los nervios femorocutneo y femoral. Los vasos femorales y los
canales linfticos se separan aparte. Para evitar daar la pared vascular, as como los conductos linfticos, debemos evitar disecarlos
de forma individual. El abordaje de todas las ventanas se ha conseguido exponiendose las lneas de fractura.
Primera ventana: a travs de la ventana lateral se puede abordar la totalidad de la parte interna del ala ilaca, la articulacin
sacroilaca y, ms distalmente, la parte inferior de la columna anterior por encima de la eminencia iliopbica.

A./V. ilaca
A. / V. interna
iliacae int.
A./V.
A. / V.epigstrica
epigastricae
inferior
inf. A./V. ilaca
A. / V. externa
iliacae ext.
Corona mortis M. psoasilaco
M. iliopsoas

Funiculus
Cordn
spermaticus
espermtico

A. / V.
A./V. y N.
N. obturatoriae
obturadores A./V.
A. / V.femorales
femorales
Segunda ventana
Second window
Cresta
Crista iliaca N. cutaneus
N.femoral
N. femoralis
ilaca N. femorocutneo
fem. lat.
Hueso pbico
Os pubis

Figura 8
Figura 7 Segunda ventana: la retraccin lateral del msculo psoasilaco y
En algunos pacientes existe una anastomosis la retraccin medial de los vasos abren la segunda ventana. Esto
anormal entre la arteria ilaca externa y la arteria expone las paredes anterior e interna del acetbulo, as como la
obturatriz. Esta estructura vascular, llamada arteria y el nervio obturatriz cuando atraviesan el agujero
corona mortis, puede palparse por presin digital obturador. Las fracturas de la pared interna acetabular en
contra la rama pbica; discurre medial y ocasiones se comunican con la columna posterior, y se puede
posteriormente a los vasos mayores y se dirige al realizar una reduccin indirecta de la columna posterior. Para
agujero obturador. Este vaso debe ligarse para permitir esta reduccin indirecta, el periostio que recubre la
prevenir un posterior sangrado mediante lnea iliopectnea debe elevarse cuidadosamente mediante un
maniobras de traccin. periosttomo. La pared interna del acetbulo se expone
cuidadosamente de anterior a posterior. Antes de esta
exposicin es importante localizar el nervio obturador para
evitar lesionarlo, pues inerva los msculos aductores.

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Figura 9
Tercera ventana: la exposicin de la rama pbica
superior se realiza de lateral a medial movilizando el
periostio y el origen del msculo iliopectneo. Esto es
Tercera ventana
Third window
importante, pues frecuentemente las fracturas se
extienden hasta la rama pubiana y, adems, facilita la M.
M.psoasilaco
iliopsoas
colocacin de la placa. La retraccin lateral de los vasos
facilita la exposicin y permite la visualizacin de la
rama superior del pubis, as como la palpacin de su
superficie interna por encima del agujero obturador.
Puede tambin palparse e inspeccionarse la parte
medial de la rama superior del pubis y de la snfisis con
la condicin de desplazar el cordn espermtico
lateralmente. Funiculus
Cordn
spermaticus
espermtico
La fractura se reduce de craneal a caudal y se estabiliza.
En general, la estabilizacin se consigue con uno o ms
tornillos a compresin en el ala ilaca y una placa larga Crista iliaca N.femoral
N. femoralis
Cresta ilaca
curvada sobre la lnea iliopectnea en la transicin con la
A./V.
A. / V.femorales
femorales
pelvis verdadera. Los tornillos largos deben introducirse
desde la columna anterior a la posterior a travs o por
fuera de la placa. Esto permite mantener la reduccin.

Insercin comn del m. oblicuo

Common interno
insertion of
Cordn espermtico
Funiculus spermaticus mm. obliquusyint.
m. and transversus
transverso abdom.
del abdomen
Aponeurosis
Aponeurosis Aponeurosis
Aponeurosis m.m. obliquiexterno
oblicuo ext.
m.
m.oblicuo externo
obliqui ext.

Funiculus
Cordn
spermaticus
espermtico
Lig. inguinale
Ligamento inguinal
Lig. inguinale
Ligamento inguinal
N.
N. cutaneus fem. lat.
femorocutneo
Crista iliaca
Cresta ilaca
a b Crista iliaca
Cresta ilaca

Figuras 10a y b
Cuando se ha completado la fijacin interna, se comprueba la colocacin de los tornillos con el intensificador de imgenes en las
proyecciones AP, alar y obturatriz. Debe comprobarse la estabilidad del montaje realizando movilizaciones de la cadera. Deben
extirparse los tejidos desvitalizados por el traumatismo. Se procede a la irrigacin de las tres ventanas y a la colocacin de drenajes
aspirativos. El drenaje de la segunda ventana debe alcanzar la cara interna del acetbulo. La fascia iliopectnea no debe suturarse, pero
todos los msculos despegados deben suturarse anatmicamente: los msculos abdominales con la cresta ilaca (a), el tendn
conjunto del msculo oblicuo interno y del msculo transverso con la parte distal del ligamento inguinal y la insercin del msculo
recto abdominal con la sinfisis pbica. La fascia del msculo oblicuo externo se sutura por encima del anillo inguinal (b). Colocacin de
un drenaje aspirativo en el tejido subcutneo y cierre cutneo. Vendaje con Elastoplast.

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Manejo postoperatorio Realizacin de un control radiolgico inmediatamente

Inmovilizacin completa de la extremidad en extensin
mediante vendaje escayolado.
Exploracin de los nervios femoral, obturador y femo-
rocutneo cuando sea posible.
Prevencin de tromboflebitis.
Retirada de los drenajes aspirativos en el segundo da
del postoperatorio si el aspirado es inferior a 20 ml/da.
Inicio inmediato de los ejercicios pasivos y activos asis-
tidos de la extremidad afectada.
Iniciamos la sedestacin cuando se retiran los drenajes
aspirativos.
Carga parcial de 10-15 kg nicamente para evitar so-
brecargar la cadera intervenida.
Retirada de las grapas quirrgicas el da 10.
despus de la ciruga y, con posterioridad, a las 2, 6 y 12 se-
manas realizando siempre las proyecciones AP, alar y ob-
turatriz.
Errores, fallos y complicaciones
Lesin del nervio femorocutneo: puede provocar una
prdida de la sensibilidad o dolor nocturno conocido como
meralgia parestsica nocturna. Neurlisis o seccin del neu-
roma y entierro del extremo proximal del nervio.
Lesin de los nervios femoral y obturador con la con-
secuente prdida de la extensin de rodilla y aduccin de la
cadera: ortesis de rodilla y fisioterapia hasta que exista rei-
nervacin de la musculatura.

a b c

d e f

Figuras 11 a-f
a) Paciente de 40 aos, trabajador de la construccin, con fractura de ambas columnas despus de una cada. Radiologa de pelvis.
b) Proyeccin obturatriz.
c) Corte axial de TC a travs del techo acetabular.
d) Reduccin abierta y fijacin interna mediante abordaje ilioinguinal. Seguimiento a los 18 meses.
e) Proyeccin alar.
f) Proyeccin obturatriz.
Puntuacin con la escala de Merle dAubign: 16/18 puntos.

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Lesin de la vena y arteria ilacas externas durante la
diseccin o manipulacin intraoperatoria: reparacin de la
pared vascular o parche venoso. En caso de tromboflebitis:
trombectoma y terapia anticoagulante. Si fuese necesario,
se realizar un bypass venoso.
Lesin de conductos linfticos que provoque una secre-
cin prolongada por la herida y linfedema tardo de la ex-
tremidad afectada: cambio apsito. Elevacin de la extre-
midad, ejercicios isomtricos y vendaje elstico.
Hernia suprapbica y directa secundarias a una disec-
cin inadecuada del ligamento inguinal o a un reanclaje in-
suficiente de los diferentes planos: herniorrafia.
Desgaste de la cabeza femoral debido a la friccin y de-
sarrollo de una artrosis secundaria debido a una reduccin
inadecuada con persistencia de un escaln articular: artro-
plastia total de cadera.
Aflojamiento de la osteosntesis con prdida de re-
duccin debido a una fijacin insuficiente y a una movi-

b c

e f

Figuras 12 a-f
a) Paciente de 34 aos de edad que sufri un accidente laboral: fractura de la columna anterior y fractura transversa posterior.
b) Proyeccin alar.
c) Proyeccin obturatriz.
d) Reduccin abierta y fijacin interna mediante abordaje ilioinguinal. Radiologa postoperatoria.
e) Proyeccin alar.
f) Proyeccin obturatriz

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lizacin demasiado temprana: revisin de la fijacin in-
terna.
Lesin del cartlago articular de la cabeza femoral de-
bido a la posicin intraarticular de un tornillo de osteosn-
tesis: retirada del tornillo.
Infeccin profunda: irrigacin copiosa y desbridamien-
to, reseccin de la cabeza femoral si fuese preciso.
Retardo de consolidacin o seudoartrosis: retirada de
material y/o revisin de la fijacin interna.
Osificacin heterotpica: reseccin despus de su ma-
duracin si sta interfiere la movilidad.
Resultados
En una serie consecutiva, 61 pacientes con fractura ace-
tabular fueron intervenidos mediante un abordaje ilioingui-
nal durante un perodo de 9 aos9,10: 47 varones y 14 muje-
res con una edad media de 43,7 aos (rango, 16,8-83,2
aos). En total, 42 pacientes sufrieron un accidente de tr-
fico (68,9%): 33 eran accidentes de coche y nueve de moto,
bicicleta o atropello. En 18 casos, la causa fue una cada
(29,5%; fig. 11), y un paciente sufri un aplastamiento (fig.
12). Un total de 52 pacientes era politraumtico (85,2%).
Exista una lesin neurolgica preoperatoria en 5 casos:
una parlisis del nervio obturador en 3 ocasiones, una pa-
rlisis de nervio citico y una tetrapleja debido a una frac-
tura-luxacin cervical.
Utilizando la clasificacin de Letournel y Judet4, 27 pa-
cientes presentaron una fractura simple y 34 una fractura
conminuta (tabla 1). Sesenta pacientes fueron intervenidos
durante las primeras 3 semanas; 45 durante la primera se-
mana, 13 durante la segunda y dos durante la tercera. El
tiempo medio entre el ingreso y la intervencin quirrgica
fue de 4,9 das.
Complicaciones intraoperatorias: lesin de la vena ilaca
externa en 3 ocasiones, insuficiente reduccin de la fractura
en 2 casos. Dficit motor en 4 pacientes: una paresia por le-
sin del plexo lumbosacro (lesin por traccin), una paresia
de nervio citico, una paresia del nervio peroneo profundo
y una paresia del nervio obturador. Parestesias en el territo-
rio del nervio femorocutneo en 16 pacientes (26,2%).
20 Tec. Quir. Ortop. Traumatol. (ed. esp.) Vol. 12 nm. 1, 2003
Tabla 1
Clasificacin de las fracturas acetabulares segn
Letournel y Judet4
Fractura de la pared anterior del acetbulo 3
Fractura de la columna anterior 13
Fractura transversa 11
Fractura en T 11
Columna anterior con pared posterior 14
Fractura de ambas columnas 9
Complicaciones postoperatorias: distrs respiratorio en 3
pacientes politraumatizados, neumona en 2 pacientes, fallo
multiorgnico en un paciente y embolia pulmonar en un ca-
so. Las complicaciones tromboemblicas fueron una trom-
bosis de la arteria ilaca externa y una trombosis plvica.
Fue preciso el desbridamiento quirrgico de un hematoma
profundo en un paciente. No se observaron infecciones pro-
fundas.
Ocho pacientes fallecieron como consecuencia del poli-
traumatismo y cinco se perdieron para el seguimiento.
Los 48 pacientes restantes fueron examinados despus de
una media de 23 meses. Dos pacientes precisaron inter-
venciones quirrgicas adicionales, que consistieron en una
revisin de la osteosntesis por aflojamiento de la misma
en un paciente y realizacin de una artroplastia total de
cadera por una artrosis rpidamente progresiva en otro
paciente.
Al final del seguimiento hemos observado osificacin
heterotpica en 4 pacientes, dos de primer grado, una de
segundo grado y una de tercer grado segn la clasifica-
cin de Brooker et al1. El resultado funcional se analiz
segn la escala de Merle dAubign y Postel7. Esta esca-
la evala la marcha, el dolor y la movilidad de la cadera
del 1 al 6. Los resultados fueron excelentes en 25 pacien-
tes (52,1%), buenos en 16 (33,2%), regulares en 5
(10,4%) y malos en 2 (4,2%). Esto indica que en el 85,4%
de los pacientes se obtuvo unos resultados excelentes o
buenos.
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