IMSS Clnica No. 4. Guadalajara, Jalisco.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Centro Universitario de Ciencias de la Salud

IMSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 46

MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLINICA

PRESENTA

MIP VERDUGO CERVANTES JOS ROGELIO

MB. Dra. Susana Espinoza

Abril 2017
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Pgina

Clnica No. 46. Guadalajara, Jalisco.

 HISTORIA CLINICA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

FICHA DE INDENTIFICACION

1. Tipo de interrogatorio: Directo, confiable

2. Nombre: Mara de los Dolores Mndez Mora
3. NSS: 0472 56 2208 1f1956SF
4. Sexo: Femenino
5. Edad: 60 aos
6. Fecha de nacimiento: 11/05/1956
7. Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
8. Nacionalidad: Mexicana
9. Grupo tnico: Mestiza
10. Estado civil: Casada
11. Religin: catlica
12. Lugar de Residencia: Guadalajara, Jalisco
13. Domicilio actual: Calle Rio Tuito #1392 A, Colonia Atlas, Guadalajara
14. Telfono: 3331794502
15. Ocupacin: Al Hogar
16. Escolaridad: Primaria Completa
17. Persona responsable: Mara LN (Hija)
18. Direccin y telfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente
19. Nombre de quin elabor la Historia Clnica: Medico Interno de Pre Grado:
Verdugo Cervantes Jos Rogelio
20. No. Cama: 1052
21. Institucion: IMSS HGR #46
22. Fecha y hora de elaboracin: 17 de marzo de 2017 a las 20:30 hrs.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Diabetes: Positivo por parte de 2 hermanos con diabetes mellitus tipo 2,

ambos padres
Hipertensin: Positiva por parte de 1 hermano, padre y abuela paterna.
Neoplasias: Madre finada por neoplasia abdominal no especificada.
Cncer de mama por parte de una hermana
Nefropatias: Abuela materna finada a los 75 aos a causa de enfermedad
renal crnica

La abuela paterna que padeca hipertensin arterial, finada, se desconoce causa

de muerte. Abuelo paterno finado a los 62 aos, se desconoce causa de muerte.
Abuela materna finada a los 75 aos a causa de insuficiencia renal crnica.
Abuelo materno finado a los 67 aos, no se proporciona la causa de muerte.
Padre finado a la edad de 80 por IAM. Madre finada a los 79 aos por neoplasia
abdominal no especificada.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Generales o Inespecficos

Hbitos alimenticios
Come tres veces al da en su casa, alimentos preparados por ella misma o por
sus hijos, lava, desinfecta y cuece a la perfeccin segn sea el caso.
Desayuno: Desayuna entre las 8:00 y 9:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto.
Regularmente consiste en uno o dos huevos preparado de manera variable,
acompaado de pan o tortillas con caf, a veces el desayuno solo consiste en
caf con pan dulce.
Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 45 minutos aproximadamente para
ello. Regularmente consiste en un guiso el cual siempre va acompaado de
arroz, frijol y verduras. Come carne de res 2 veces por semana, pollo 3 veces
por semana, pescado una vez mximo y carne de cerdo no consume. Con la
comida consume 2 3 tortillas de maz, salsa, queso y abundante agua de frutas
endulzada con azcar. Sin postre.
Cena: Cena entre 8 y 9 p.m. y se toma 25 minutos para ello. La cena a veces
consta en un sndwich o de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles
(consume en total 4 5 huevos por semana). Suele tomar en la cena un vaso de
leche light deslactosada y una fruta.
Se valora que la dieta es abundante en cantidad adems de no mantener un
buen equilibrio en el consumo de grasas, protenas y carbohidratos. Dieta
hipercalorica.

Cuadro de Alimentos por semana:

Tipo de No. Por Observaciones
Alimento Semana
Leche 2 Consume leche light deslactosada
Huevo 5 Regularmente por las maanas de lunes a
viernes
Carne 2
Pollo 3 Es el alimento que dice consumir con mas
frecuencia
Pescado 1 No suele consumirlo
Verduras 7 Diariamente acompaado de las comidas
Carne de cerdo 0
Frutas 2 Suele consumir papaya, meln, sanda, pre
cena
Granos 4
Pan 6 Regularmente diario por las maanas

Vivienda.
Habita en una zona urbana, casa propia. Est hecha de concreto revestido de
yeso y pintura, con techo impermeabilizado. Cuenta con una planta, la cual esta
compuesta por una cocina que est equipada con refrigerador, estufa de gas,
fregadero y varios aparatos electrodomsticos, adems de una puerta que da al
lavadero, una ventana y una mesa donde desayunan. Tambin est la sala, el
comedor, un bao, el patio y la cochera. Asi mismo se encuentran dos

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habitaciones y cada una con bao completo y dos ventanas. En una de ellas
duerme la paciente con su esposo. Y en la otra una hija y una nieta. La
iluminacin y ventilacin a travs de las ventanas es adecuada La casa cuenta
con todos los servicios: drenaje, agua potable, luz elctrica y gas; los desechos
son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamente pasa el
camin recolector de basura. Los baos tienen escusado, lavabo y regadera,
utilizan papel higinico que es depositado en botes cerrados.
No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.

Residencias anteriores.
Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 aos.

Hbitos higinicos.
Bao: Dice baarse diario o cada dos das regularmente por las maanas, se
toma de 15 a 20 minutos para esto; utiliza regadera con agua caliente, shampoo
y jabn. En barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto
cosmtico. Refiere cambiarse diariamente de ropa interior y exterior aunque no
se haya baado, su ropa exterior es lavada despus de haber sido usada dos o
dos veces y la ropa interior solo una vez, en lavadora con detergente. Usa
calcetines y zapatos comunes.
Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabn de tocador despus de
ir al bao y antes de manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan.
Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta
dentfrica con fluoruro1 o dos veces al da (generalmente despus de comer).
No usa hilo dental, enguaje bucal ni algn otro producto.
Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sbanas, cochas, cobijas
y fundas de las camas y se lavan.
Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, en ventanas
con regular frecuencia, baos, habitaciones y cocina por la hija o empleada
domstica que contratan en ciertas ocaciones, utilizan productos comerciales de
limpieza domstica como Pinol, Maestro Limpio, entre otros.

Hbitos recreativos.
No suele realizar muchas actividades fuera de casa, regularmente ver televisin,
leer revistas o platicar con familiares cercanos por telfono.

Escolaridad.
Adems de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computacin (varios),
de guitarra y de piano.

Hbitos de sueo. (Ritmo Circadiano)

Duerme alrededor de 8 horas. Su horario general o aproximado de sueo es de
10 pm a 7 pm.

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 Inmunizaciones.
El paciente y la familiar (hija) refieren que cuenta con un esquem de vacunacin
completo desde la infancia, sin embargo al momento del interrogatorio con
contaban con el tarjetn a la mano u otro documento para corroborar la
informacin. Ultima vacuna aplicada refiere que fue la de la influenza en invierno
de 2016.

(Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunacin,

sin embargo no se cuenta con ella)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos.

Alcoholismo: Consumi bebidas alcohlicas (generalmente cerveza) a los 18

aos en forma muy espordica; actualmente no refiere beber alcohol. Nunca ha
cado en estado etlico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.
Tabaquismo: No fuma.
Drogadiccin: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia txica.

Quirrgicos.
Refiere en diversas ocasiones amigdalectomia a los 19 aos de edad, ciruga de
mano a los 15 aos debido a fractura por traumatismo, por causas obsttricas 3
cesareas, ciruga por fisura anal hace 4 aos, y biopsia heptica realizada al
mismo tiempo en que se realiza colecistectoma laparoscopia el 10 de marzo del
presente aos.
(No se indago a profundidad en los diagnosticos, tecnicas de ciruga, si
hubo complicaciones, en donde fueron realizadas, etc)
Traumatismos.
nicamente recuerda de importancia fractura de mano a los 15 aos de edad
(no se indaga en la cinemtica del accidente)

Transfusionales.
Nunca ha recibido ni donado sangre.
Hemotipo: Desconocido

Alergicos
Positivas, al clonixinato de lisina, posterior a su administracin la paciente refiere
iniciar con sensacin de calor y rubor facial.
Infecto-contagiosos.
Se enferma 2 tres veces al ao de infecciones respiratorias que evolucionan
satisfactoriamente sin necesidad de atencin mdica, sin dejar secuelas.
No recuerda haber tenido parasitosis.
Padeci sarampin y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad
exacta; stas evolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atencin
mdica ni medicamentos, slo reposo. No se detect ningn otro padecimiento
de importancia.

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 Exposicin a biomasa:
Positivo durante la infancia.

Enfermedades de predominio en la vida adulta

1. Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 4 aos, en tratamiento actual a
base de metformina, tabletas de 850 mg via oral una vez al dia.
Glinbenclamida 5 mg via oral una cada 24 horas, se refiere en control por
parte de su UMF, no se automonitoriza.
2. Hipertension Arterial Sistemica de dos aos de evolucin en tratamiento
actual a base de enalapril tables de 100 mg una cada 24 horas, furosemida
tabletas 20 mg toma una cada 24 horas. Se refiere en control, en seguimiento
por su UMF.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

Menarca
12 aos

Conducta sexual.
Heterosexual.

Vida sexual:
1. Inicia a los 17 aos.
2. NPS: 1
3. Gesta: 4
4. Partos: 0
5. Cesareas:3
6. Abortos: 1
7. Uso de anticonceptivos: No
8. FUM: no recuerda la fecha con exactitud pero refiere que fue a los 54
aos.
9. FUP: hace 2 aos, no cuenta con los resultados sin embargo refiere
que fueron normales.
10. Fecha de ltima mamografa: hace 2 aos, de igual manera no cuenta
con los resultados sin embargo los refiere como satisfactorios.

MOTIVO DE CONSULTA

Dolor torcico y dificultad para respirar

PADECIMIENTO ACTUAL.
Paciente Femenino de 60 aos de edad que refiere el comienzo de su
padecimiento y como de importancia la realizacin de una colecistectoma
laparoscpica el da 10 de marzo del presente ao apareciendo al da siguiente
tos no productiva, y dificultad para respirar leve sin presentar fiebre. Es dada de
alta por el servicio de ciruga general el da 12 de marzo de 2017, permaneciendo
el resto del da en su domicilio, sin sintomatologa. El da lunes 13 de marzo al
despertar nota la presencia de dolor en el pecho el cual se irradia a espalda,
siendo de intensidad elevada, incapacitante, adems refiere haber tenido la
sensacin de calor apareciendo despus palidez generalizada y refiere que

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posteriormente sufre de desmayo con una duracin aproximada de 3 minutos.
Permanece soporosa tras recuperar la consciencia y en ese momento es
trasladada en ambulancia a la UMF #34 en donde se le toman radiografas de
trax y de abdomen, esta ltima justificada por no presentar evacuaciones desde
el dia posterior a la ciruga. En la radiografa se reportan datos de coprostasis y
distencin de asas. Posteriormente la paciente es enviada a esta unidad con
sospecha de tromboembolismo pulmonar.

INTERROGATORIO POR SISTEMAS.

Paciente femenino de 60 aos de edad, apariencia concuerda con la edad
cronolgica, con palidez de piel y tegumentos y regular estado de hidratacin.
Consciente en sus 3 esferas, cooperadora y alerta.

Sistema Respiratorio.
La paciente refiere un incremento de la tos sin aparicin de flemas, as mismo
refiere dificultad pare respirar y dolor torcico. Refiere tambin haber presentado
sudoracin nocturna en un par de ocasiones.

Sistema Cardiovascular.
No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, u otros.

Sistema Digestivo.
Presencia de diarrea intermitente en evacuaciones de 4 por da acompaada de
dolor tipo clico, nuseas sin llegar al vomito vmito.

Sistema Urinario
No hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloracin mbar
y olor sui gneris, no hay incontinencia. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha
padecido infecciones de vas urinarias.

Sistema Genital.
No hay antecedentes de enfermedades y no refiere la paciente ninguna
sintomatologa como prurito genital, flujo vaginal, dolor, molestias, cambios en la
coloracin, aparicin de ndulos u otras.

Sistema Locomotor.
No hay disminucin de la capacidad motora. No se refieren otros trastornos.

Sistema Nervioso.
No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias,
parestesias, convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta,
sueo, risa. Se refieren cefalalgias ocasionales.

rganos de los sentidos:

Sistema ocular

Disminucin de la agudeza visual, la paciente requiere del uso de lentes, refiere

padecer miopa de muchos aos de evolucin. La paciente niega tener otra
anomala tales como: ceguera sbita, miodesopsia, escotomas, micropsia,

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macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia, fotofobia, oscilopsia, visin
mltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalas en la secrecin lagrimal.

Sistema auditivo.

Ligera disminucin de la capacidad auditiva, no hay sintomatologa como

acufenos, otalgia, ni otorrea.

Sistema Nervioso-Psiquiatrico

No se refieren trastornos del habla, marcha, parlisis, paresias, disestesias,

parestesias, convulsiones, transtornos de los esfnteres, conciencia y conducta,
sueo, risa. Se refieren cefalalgias ocasionales.

Sistema Endocrino.

Niega sintomatologa como Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al fro o

calor, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones, secreciones de glndula
mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor, palpitaciones, etc.

Sistema Tegumentario.

No hay presencia de lceras en la piel, queloides, fisuras o ronchas. Unicamente

se refiere palidez, se niega cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, piel
atrfica, laxa o demasiado elstica.

Sistema Hematopoytico

Se pregunta y se niegan: Hemorragias, equimosis espontneas, prpuras,

linfadenopatas, anemias, etc.

EXPLORACIN FSICA

Antropometra.

Debe ser Completa

Peso: 80 kg.
Talla: 1.61 cm.

Signos Vitales.
Tensin Arterial: 138/86 mmHg
Frecuencia cardiaca: 110 LPM
Frecuencia respiratoria: 17 RPM
Pulso: 110 LPM
Temperatura: 37.4 C

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I. EXPLORACIN POR REGIONES.

Inspeccin general.

Buena postura, edad aparente: 60 aos, de acuerdo a la real; sexo aparente:

femenino, estado nutritivo: exceso de peso. Integro. Bien Conformado Facies
dolorosa. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Alio: adecuado. Marcha
normal. Orientado en tiempo y espacio.

Cabeza
Relacin crneo-corprea adecuada, forma y volumen adecuados. No hay
presencia de hundimientos o tumoracin. Buena implantacin del cabello, sin
endostosis o exostosis, nariz sin alteraciones aparentes, pabellones auriculares
normo implantados sin alteraciones aparentes. Cavidad oral con edentulia
parcial. Con mala higiene bucal y regular estado de hidratacin, sin gingivorragia.
No se observ hipertrofia de temporales, ni otras anomalas.

Cuello.
Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Traque central, se palpa el pulso
carotdeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolo, sin presencia de soplos
carotideos. No se observa ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular. No se
palpan linfadenopatias. No se encontr ningn otro hallazgo de importancia.

Trax y pulmones.
Torax normolineo, precordio rtmico, ruidos cardiacos con adecuada intensidad,
y frecuencia, campos pulmonares con disminucin del murmullo vesicular, en
base pulmonar derecha, estertores en base pulmonar izquierda y en base
pulmonar derecha hay disminucin de las transmisiones vocales.
No se observan lesiones, cicatrices, cambios de coloracin u otros datos de
importancia,

Abdomen.
Se observa un exceso de tejido celular subcutneo acumulado en esta regin en
forma simtrica. Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o
cicatrices. Se encuentran algunas estras difusas. No se aprecian masas.
Puntos dolorosos abdominales negativos a la palpacin superficial o profunda,
ruidos peristlticos en intensidad y frecuencia normales, datos de irritacin
peritoneal negativos, no se palpa esplenomegalia.

Genitales
Acorde a edad y sexo, sin alteraciones fenotpicas.

Extremidades.
Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto
del cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de
msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor.
Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del
cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la

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palpacin. Buena coloracin y temperatura de los pies. Buena movilidad y
sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones.
Fuerza muscular 5/5, reflejos osteotendinosos 4/4, llenado capilar de 2
segundos. Homans y Ollow no presentes.

Sistema Nervioso.
No se hallaron alteraciones a la exploracin neurolgica, pares craneales sin
alteraciones.

Exploracin anorrectal.

No se realiz.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

1) 13/03/17: Biometria Hematica: Hb 12.6, Gto 37.4, plaquetas 252 mil,

leucocitos 9.24, neutrfilos 79.5%. CPK 79, CPK-MB 13, DHL 293 mil,
Dimero-d 1191.9, troponina I <0.01, glucosa 95, creatinina 0.39, TP 12.2,
INR 1.03, TPT 28, TGO 22, TGP 38. Cloro 107.52, K 3.46, Na 140.8.
2) 13/03/17 Gasometria Arterial: Ph 7.4, PCO2 36, PO2 55, HCO3 23.1,
SATO2 89.
3) 15/03/17: Dimero D: 1618.
4) 15/03/17: Gasometria Arterial: Ph 7.46, PCO2 39, PO2 55, HCO3 27.7,
SATO2 90.
5) 15/03/17 EKG: Ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 75 lpm, eje a 0, onda
P normal, PR de 12 ms, adecuada progresin del vector en derivaciones
precordiales QRS 80 MS, onda T negativa en v1, positiva en dems
derivaciones, asimtrica, sin datos de isquemia lesin o infarto.
6) 16/03/17 Rx de torax: Presencia de adecuada trama vascular, vena
pulmonar levemente dilatada, no cardiomegalia, campos pulmonares con
hiperinsuflacion.
7) 14/03/17 Ecocardiograma:
Ventriculo izquierdo de dimetros normales, sin hipertrofia, con
remodelacin concntrica, disfuncin diastlica, incipiente funcin
sistlica normal.
Ventrculo derecho normoretractil sin dilatacin, signo de Mcconell
negativo, datos indirectos de hipertensin arterial pulmonar.
Atrios normales
Insuficiencia mitral minima, sin prolapso de las valvas
Sin imgenes de trombos o tumoraciones visibles por esta via, no derrame
pericrdico.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

Probable Tromboembolismo pulmonar

Probable Hipertensin arterial Pulmonar
Diabetes Mellitus Tipo 2 en control
Hipertensin Arterial Sistmica en control.

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Neumona
IAM
Dolor torcico pleurtico
Insuficiencia cardiaca congestiva

ANLISIS Y PLAN

Paciente femenino de 60 aos de edad con los diagnsticos previamente

mencionados, la cual ingresa a esta unidad hospitalaria por presentar disnea
sbita y dolor torcico en pecho irradiado a espalda de caractersticas intensas,
por su antecedente de ciruga y de haber permanecido postrada en cama durante
su estancia hospitalaria se sospecha de un tromboembolismo pulmonar por lo
cual se solicita dimero D el cual resulta elevado en dos ocasiones, incluso
aumentando en la segunda toma, sin embargo la paciente presenta un par de
electrocardiogramas en ritmo sinusal, sin datos que sugieran tromboembolia
pulmonar, adems la paciente ya cuenta con un ecocardiograma transtoracico
en el cual se reporta una adecuada funcin del ventrculo derecho, con solo datos
indirectos de hipertensin arterial pulmonar, por lo que el diagnostico de TEP se
vuelve poco probable, sin embargo no se descarta completamente.
Dentro de los estudios gasomtricos contiene una presin parcial de oxigeno de
55 mmHg lo cual es indicacin para iniciar y continuar con oxgeno suplementario
agregndose adems nebulizaciones.

Actualmente la paciente presenta mejora clnica disminuyendo la disnea pero

persistiendo la tos en similar intensidad sin presentar fiebre. En los estudios de
laboratorio no se muestra leucocitosis y en la radiografa de trax no hay datos
que sugieran una neumona por lo cual se decide no iniciar antibitico.

Al encontrarse la paciente en un riesgo intermedio (segn las escalas de Wells

y Geneva para TEP) Se sugiera la realizacin de Angio Tomografia para
continuar estudios de tromboembolismo pulmonar as como realizar una nueva
radiografa de trax en busca intencionada de signos como el de Palla,
Westermark o de Hampton los cuales suelen ser caractersticos de la patologa
en cuestin. As mismo recomiendo tomar una nueva gasometra y vigilar valores
de dimero D, en base a ello valorar la realizacin de un envi a unidad de tercer
nivel para realizar un Gammagrama pulmonar ventilacin/perfusin siendo
considerado por muchos aos como el estudio de eleccin para el diagnstico
de TEP, sin embargo recientemente se prefiere el uso de Angiotomografia. Se
contina vigilancia estrecha, evaluar mejora clnica constantemente, vigilar
patrn respiratorio. Actuar en base a resultados de angio tomografa y de
laboratorio. Reportar signos de alarma y/o eventualidades.

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MEDIDAS TERAPUTICAS

1. Dieta Normal
2. Cateter heparinizado
3. Medicamentos:
Omeprazol 40 mg IV c/24 horas
Nus con combivent 1ml + 2ml de sol. Salina al 0.9% c/8horas por
10 minutos
Nus con budesonida 1ml + 2ml de sol. Salina al 0.9% c/12 horas
por 10 minutos.
Enoxaparina 60 mg SC cada 12 horas
Oxigeno suplementario en puntas nasales a 3lts por minuto

4. Medidas generales
CGE y SVPT
Familiar permanente
Barandales arriba
Medidas de precaucin estndar
Medias de compresin graduada

PRONSTICO

Reservado a Evolucin

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