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DOR PLVICA:

Sade da Mulher (Dr. Jcio);

Transcrito por Denise Araujo;

Introduo:

um dos sintomas mais comuns na prtica, porm poucas pessoas sabem tratar, por causa
disso, ns quisemos trazer esse sintoma da ginecologia como uma aula inteira. E agora ns
vamos discutir alguns aspectos como, por exemplo, diferenciar uma Dor Plvica Aguda de
uma Crnica. Na verdade, saber que a paciente est sentindo uma dor fcil, o difcil
saber diagnosticar a causa dessa dor.

Importncia:

um dos principais sintomas da ginecologia;

Desencadeia Falta ao trabalho, e isso causa um enorme gasto, j que tem mulheres
que no conseguem ir ao trabalho com dismenorreia, por exemplo.

Muitas vezes incapacitante, no consegue fazer as suas atividades habituais;

Piora a qualidade de vida das pacientes;

to frequente como a enxaqueca e a dor lombar;

Muitas vezes a dor plvica pode se manifestar em outros locais devido inervao, que
saem de baixo para se implantarem na torcica 9, 10, 11, podendo at passar por sob o
pncreas. E por causa disso pode ocorrer a dor referida em epigstrio. Alguns exemplos
so a dor da apendicite que pode se manifestar em alto ventre, e tambm uma dor
escapular que pode ser devido a um sangramento plvico.

Essa figura para demonstrar o quanto


Inervado:

Ou seja, nessa regio qualquer coisa ocorre


muita dor. E quando nos Ovrios
semelhante dor nos testculos, muito
inervado. Diferentemente do Colo uterino
que praticamente sem inervao.

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Definio:

O que seria a definio de dor pela International Association for the Study of Pain?

Experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano tecidual real ou


potencial ou descrita em termos desse dano. Teoricamente, se tem a dor para se ter um
dano, mas pode no existir o dano, e isso o que vai diferenciar muitas vezes a Dor Aguda
da Crnica. J que a Aguda geralmente tem o dano tecidual. J a crnica no precisa ter
o dano, e esta tem que ter um tempo de latncia, ou seja, se a dor no tiver seis meses no
considerada crnica.

Portanto,

A dor aguda reflete dano tecidual recente e desaparece com a cura tecidual. A dor
crnica, fatores adicionais esto presentes, a dor pode persistir por muito tempo aps o
dano tecidual inicial ou pode existir na ausncia completa desse dano.

Epidemiologia:

A grande maioria das pacientes que dizem estar com dor no p da barriga, atribui a dor a
algum problema ginecolgico. Porm, as causas ginecolgicas para dor plvica esto
apenas em 20% dos casos. As causas urolgicas esto em 31%. Esses dados esto em
termos mundiais. J as causas Gastrointestinais somam 38%. Alm dessas causas a dor
tambm pode ser Osteomuscular.

Estima-se que 10% dos atendimentos da ginecologia so devido dor plvica e causa de
12% das Histerectomias, ou seja, retira-se o tero para melhorar a dor e mesmo assim
38% no melhoram. 40% das laparoscopias diagnsticas so solicitadas devido a dor
plvica.

Dor Plvica Aguda:

A dor intensa, de incio sbito, aumento abrupto, de curta durao. Para exemplificar ns
temos a dismenorreia. E geralmente est associado a respostas reflexas como nuseas,
vmito, diaforese (palidez com sudorese), apreenso.

Dor Plvica Crnica:

Dor com mais de seis meses, tem que ter pelo menos SEIS MESES, o ponto. Mas ela pode
ser CONTNUA, CCLICA (dismenorreia da endometriose), ou ESPORDICA, contanto que
tenha os seis meses. Possui tambm alvio incompleto com os tratamentos anteriores, ou
seja, ocorre uma melhora momentnea aps o tratamento e depois retorna. E tambm
desproporcional ao dano tecidual. Pode apresentar perda da funo fsica, sinais
vegetativos de depresso e alterao da dinmica familiar. Geralmente so pessoas
depressivas, amarguradas, irritadias.

Muitas vezes a dor tem grande relao PSICOLGICA, em que a paciente mimetiza uma dor
que no tem uma causa orgnica especfica. Exemplo: Dor aps histerectomia que ocorria
sempre que o marido estava em casa, quando ocorreu o divrcio a dor sumiu.

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Avaliao:

1 ANAMNESE :

#Incio: Essa uma informao muito negligenciada e que pode dar o diagnstico
imediatamente. O incio da dor coincidiu com algum trauma fsico ou psicolgico?

#Durao: Foi momentnea? Continuou? Faz muito tempo que deixou de vir? Est vindo
com frequncia?

#Fatores que aliviem ou piorem: A dor coincide com alguma atividade especfica? Como,
por exemplo, sempre que d aula a paciente sente a dor.

#Intensidade: Muito forte, moderada, incapacitante;

#Localizao: A paciente pode ter uma dor disseminada ou uma dor mais localizada, e
isso vai ter conotao com o diagnstico.

#Distribuio: A dor vai para cima, desce para perna, fica s localizada;

#Tipo da dor: Dor que fura, queimante;

#Ciclicidade: Possui Ciclicidade? A paciente relata que aparece todo ms quando a


menstruao vem, por exemplo. E se for cclica, vai direcionar seu pensamento para a
Ciclicidade da mulher, como, por exemplo, a dor que algumas mulheres sentem ao ovular,
que a Sndrome de Mittelschmerz.

#Cirurgias prvias: A paciente pode ter sido submetida a algum procedimento cirrgico
que seja a causa da dor.

# Laudos patolgicos;

#Aventar a possibilidade de abuso fsico ou sexual: Tem que haver um dilogo com a
paciente, de preferncia s, para que ela tenha confiana no profissional. Para que ela sinta
que o mdico est com vontade de descobrir qual o seu problema, e ela consiga se abrir.
Perguntar como a vida sexual, quando iniciou, se h dor durante a relao, se sente
prazer.

#Convvio com os familiares: Perguntar como a paciente no seio familiar;

#Fatores de estresse psicossocial: Diminuiu salrio, perdeu emprego, so fatores que


podem levar a incio de dores.

#Distrbio de somatizao: Internalizao do estresse na forma de sintoma fsico;

#Histria do estado mental, depresso ou outros distrbios do humor;

#Reviso do sistema GI, urolgico e musculoesqueltico e sua possvel relao com a


dor: Na dvida, sempre pedir a opinio de outro colega sobre relao da dor com outras
causas que no so ginecolgicas.

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2 Exame Fsico:

Examinar o abdome: Observar se tem cicatrizes cirrgicas, j que a dor pode ser
decorrente de aderncias, que muito comum. Ou identificar hrnias. A palpao pode
descobrir pontos que desencadeiam a dor;

Visualizar a coluna: Se tem escoliose, lordose, se sente dor com a movimentao da


coluna, geralmente pede para paciente ficar a sua frente e observa se os ombros so retos,
se na base da omoplata esto retos. Para avaliar a dor na coluna, voc pede que ela fixe os
ps no cho e que fique sentada, e o mdico vai fazendo movimentos no tronco para um
lado, para outro, para frente, e s vezes em um desses movimentos a paciente relata dor.

Exame neurolgico: sensibilidade, fora muscular e dos reflexos. Muitas vezes a paciente
possui uma Hrnia de disco, ou um ostefito, que est comprimindo um nervo e naquela
regio inervada est com parestesia.

Exame ginecolgico completo: Analisar vulva, vagina, fazer o exame especular para
observar colo, realizar toque bimanual, que consiste em fazer o toque e palpar o fundo
uterino e aperta, a partir disso consegue-se dar vrios diagnsticos, como gravidez,
mioma, tumores.

3 Exames Diagnsticos:

Devem ser orientados de acordo com os sintomas da paciente e as hipteses diagnsticas,


ou seja, no porque a paciente est com dor que vai pedir RNM, USG, Exame de sangue. O
correto gerar Hipteses Diagnsticas e a partir dos exames laboratoriais, avaliar se a
hiptese est certa ou no.

4 Consultorias: Para dar um laudo sobre a paciente quando h dvida. Podem ser os
profissionais: Anestesiologista, ortopedista, neurologista, gastroenterologista,
radiologistas intervencionista, psiclogo e fisiatra.

Causas de Dor Plvica Aguda:

Vrias so a so as causas para dor plvica aguda.


A degenerao de mioma, por exemplo, o
crescimento est acelerado causando a dor, que
pode ser crnica ou aguda.

Sndrome de Mittelschmerz, que a dor no meio


do ciclo, ou seja, que ocorre devido ovulao.

Portanto, muitas vezes quando no se sabe a


causa, a mulher passa toda a vida tomando
analgsico e dor no melhora, j que somente
um sintomtico, no est tratando a causa base da
dor. E isso o que d a diferena de mdico para
mdico, j que voc deve tratar a DOENA e no
um SINTOMA.

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#OBSERVAO:

Esse o Toque Vaginal. Existem mulheres que j no


inicio do exame relatam dor. Algumas relatam que
sentem Dispareunia, mas deve ser questionado
pelo mdico se a paciente sente dor em todas as
posies ou s em algumas, j que aquelas que
retificam o tero podem causar dor com o contato
do pnis, que ao entrar em contato levanta o tero,
puxando os ligamentos. E no exame pode se
observar essa condio quando movimenta o tero
para cima, para baixo ou para as laterais. Quando o
exame positivo para a dor, pode-se suspeitar de
processos inflamatrios localizados, ou ento, uma
endometriose, que tambm um processo inflamatrio que puxa o tero para um dos
lados e ele no fica centralizado ao toque. Pode-se pensar tambm em aderncias, quando
ela j foi submetida a cirurgias.

Ex.: Dor Plvica Aguda= Toro de Pedculo (Viso


dessa imagem por laparoscopia). Esse um exemplo
de dor plvica realmente aguda.

Nessa segunda imagem, como se fosse


Petrleo na mulher. Esse achado
caracterstico de Endometriose.

Sndrome de Mittelschmerz: Ocorre a


ovulao, e algumas gotas de sangue caem,
e a mulher refere dor de maneira CCLICA,
ou seja, que ocorre todos os meses de
acordo com o seu ciclo menstrual, nesse
caso ocorrendo geralmente na metade do
ciclo.

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CAUSAS DE DOR PLVICA CRNICA:

1) Ginecolgicas:
a) Extrauterinas:
- Infeco plvica crnica: A nica que considerada a Tuberculose genital,
que pode acometer o tero, as trompas. Quando ocorre nas trompas, elas ficam
com formato de Cachimbo, viradas para cima, com as Fmbrias tambm para
cima, quase patognomnico. As outras dores plvicas infecciosas geralmente
so agudas.
- Aderncias plvicas
- Endometriose
- Sndrome do ovrio remanescente
- Vestibulite aguda: muito difcil de encontrar casos de vestibulite, mas ainda
bem, porque sexualmente essas mulheres geralmente se acabam.

b) Uterinas:
- Adenomiose
- Endometrite ou cervicite crnica
- Leiomiomas
- Incompetncia venosa plvica: A paciente geralmente vem com a queixa de
um peso no p da barriga. Na USG pode denotar que a paciente tem Varizes
Plvicas. Essas pacientes no aspecto sexual no conseguem chegar ao orgasmo.
E esse peso dura de um a dois dias, at que o fluxo de sangue que est
ingurgitado saia dali. muito comum operar pacientes e estar cheio de varizes
plvicas.

Agora vamos explicar melhor algumas dessas causas:

Essa figura para mostrar a Ascendncia das Bactrias. Elas sobem atravs do canal
Endocervical, vai para o tero, e algumas tem um tropismo para as trompas, que a
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis.
Existe uma Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que
uma peri-hepatite, em que a Chlamydia sobe,
vai para o fgado e d uma peri hepatite na
cpsula de Glisson, que fica inflamada, e quando
faz a laparoscopia est com vrias aderncias,
resultando em dor no hipocndrio direito. Mas
uma condio pouco diagnosticada no Brasil,
mas que existe e o tratamento relativamente
bom.

s vezes uma infeco por uma dessas bactrias


d um abcesso. A paciente toma um remdio,
mas a infeco pode deixar um processo
cicatricial, que pode levar a dor no futuro.

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#Hidrossalpinge: Condio muito comum no dia a dia do consultrio. Na
Histosalpingografia, as trompas aparecem cheias de gua. Provavelmente ocorre porque a
paciente teve uma infeco que provocou uma obstruo na trompa. E o objetivo das
trompas fazer um trajeto para carregar o vulo, e dentro delas existem clios que jogam o
vulo para dentro e para lubrificar tem o lquido que ela produz, e quando ocorre a
obstruo ela continua produzindo o lquido, mas este no tem por onde sair, ocasionando
a hidrossalpinge. E a principal consequncia disso, que a mulher no consegue
engravidar, pois o espermatozide no entra em contato com o vulo. E mesmo quando
vai fazer fertilizao in vitro tem que retirar as trompas antes, pois a hidrossalpinge
diminui em 7 vezes a chance de a fertilizao dar certo.
#Aderncias: Pode ocorrer devido a cirurgias, ou devido a infeces, endometriose. E
devido a essa condio, atravs de um simples toque no tero a mulher retrata a dor,
durante a relao tambm sente dor.

#Endometriose:
A causa mais frequente de dor plvica crnica na mulher ENDOMETRIOSE.
Essa condio muito dificilmente vai regredir sozinha. A endometriose so focos de
endomtrio fora do tero (poo de petrleo), portanto, a cada menstruao esses focos
tambm vo menstruar. Porm, como isso ocorre na cavidade abdominal, as clulas
inflamatrias, como os macrfagos, vo tentar debelar esse processo causando processos
inflamatrios de repetio. uma doena difcil de ser tratada e s vai se curar
definitivamente quando entrar na menopausa. E geralmente as mulheres sentem muita
dor nas endometrioses que ocorrem na regio do ligamento tero-sacro. E a dor ocorre
predominantemente durante a menstruao e aps esta, j que o sangue est na cavidade,
causando o processo inflamatrio, durando alguns dias, at que se estabilize e melhore por
volta do meio do ciclo, piorando novamente quando vier a menstruao. Dessa forma, fica
essa Ciclicidade de crises lgicas. A dor que ocorre antes da menstruao e acaba no
primeiro dia, provavelmente no endometriose.

#Sndrome de Ovrio Remanescente: Ocorre geralmente quando feito uma cirurgia para
retirada do tero e ovrios, mas como a estrutura para ser retirada est muito grande,
algum contedo de ovrio pode no ser retirado, e esse remanescente cresce causando
sintomatologia de dor. como se fosse a dor fantasma de um brao amputado.

#Vestibulite Aguda: um processo que ocorre na regio do vestbulo e geralmente


acomete pacientes que possuem algum problema imunolgico, e muitas delas possuem
problemas psicolgicos tambm. Essas mulheres no conseguem ter relao sexual devido
dor. E com o passar do tempo pode at atrofiar a vagina. Porm, ainda no se sabe ao
certo a sua etiologia, j chegaram a suspeitar at de HPV, mas no tem nenhuma
concluso. Dr. Jcio relata que s viu duas pacientes com Vestibulite. Mas uma condio
preocupante porque anula sexualmente a mulher.

Nessa regio, chamada de fossa navicular ficam essas duas glndulas, que so as Glndulas
de Bartholin. E as duas Glndulas Peri-uretrais so as Glndulas de Skene. E nessa regio
s vezes pode encontra pontinhos brancos, e feita a pesquisa para HPV e outras
patologias, mas no se detecta nada. Nesses casos, deve suspeitar de Vestibulite e o

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tratamento com antidepressivos, amitriptilina (25mg, 1 ou 2x/dia). Alm disso,
recomenda tambm o uso de um lubrificante.

Sempre deve fazer o diagnstico diferencial nesses casos com o vaginismo, que so
aquelas mulheres que sempre tiveram a criao de que na primeira relao iriam sentir
muita dor, a quando vo ter a primeira relao no deixam que ocorra normalmente.
Geralmente nos casos de vaginismo, preciso que haja um dilogo mdico, paciente e
parceiro, e tambm muitas vezes uma mini-cirurgia para que ela no sinta dor, retirando,
por exemplo, uma pequena poro do hmen posterior.

#Adenomiose:
So aquelas dores que a mulher sente, principalmente aps os trinta anos e que o volume
menstrual s vai aumentando. Portanto, o diagnstico clnico.

OBSERVAO: Muitas pessoas confundem Endometriose com Adenomiose.

Endometriose X Adenomiose

A Adenomiose o endomtrio que penetra na musculatura, a quando ocorre a


menstruao, esta maior do que o normal, ocasionando muita clica, alm de que
h grande produo de prostaglandinas, que por si s j aumenta dor e
sangramento e esse quadro s piora ao longo do tempo. A consistncia do tero
amolecido, semelhante a uma papa.

J a Endometriose so os focos ectpicos de endomtrio que podem ocorrer em


qualquer lugar e a cada menstruao tambm vo sangrar causando as crises
lgicas. Dr. Jcio relata um caso at de uma endometriose pulmonar, em que
suspeitavam de tudo, inclusive TB, e foi feito uma puno que descobriu focos de
endomtrio no pulmo. Assim como, outro caso que a mulher sangrava pelo
ouvido, mas so raros esses casos. E esses focos podem ser disseminados, em
vrios locais, ou somente em local, por exemplo, no colo uterino. E para a
endometriose existe o Estadiamento Clnico que serve para definir o tratamento,
que na maioria das vezes apenas paliativo e que para a vida toda.

#Leiomioma:
Todo tipo de mioma, seja ele parido, ou subseroso, intramural, submucoso, vo causar dor
plvica.

2) Urolgicas:
#Infeco crnica do trato urinrio:
Geralmente so pacientes com queixa de peso, que no tem saciedade ao urinar, muitas
vezes com polaciria. Com esse quadro clnico pode suspeitar de uma cistite. E para
aqueles casos de cistite de repetio interessante pedir uma cistoscopia, j que pode ser
tanto uma fraqueza na musculatura, causando inflamao como tambm pode ser um
cncer de bexiga, comum em pessoas que fumam ou bebem.

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#Cistite Intertiscial;
#Diverticulite suburetral;
#Sndrome Uretral;

3) Gastrointestinais:
#Apendicite Crnica;
#Doena diverticular;
#Doena inflamatria intestinal: Doena de Crohn, Retocolite ulcerativa.
#Sndrome do colo irritvel: Um dos lugares de maior imploso de dor devido ao
estresse o intestino grosso.

#Neoplasia: Pode identificar uma polipose, um cncer.


Alm de que, pode haver um foco de endometriose no prprio trajeto. Portanto, ou voc
pode encaminhar para um especialista como tambm pode pedir uma colonoscopia para
avaliar.

4) Musculoesqueltica:
#Coccidnea: muito comum nas mulheres, e a dor no cccix (osso do mucumbu).
Pode ser decorrente de uma queda de cavaleiro, ou ento, porque tem o cccix um pouco
mais proeminente e ao sentar sente dor. Aps um parto essa dor pode aparecer tambm.

#Disfuno Sacroilaca: Muito comum nas pacientes que tem doena do colgeno, Artrite
Reumatide. As articulaes sacroliacas inflamam causando Sacroiletes. Assim como
pode ser tambm por causa de traumas.

#Doena articular degenerativa: Pode


ser na articulao que envolve a cabea
do fmur.

#Neuropatias Perifricas de Pinamento:


Seria aquela dor que tem uma irradiao,
seja por uma hrnia de disco, ou por um
ostefito.

#Sndrome do elevador do nus: Ocorre


na musculatura do assoalho plvico e
essas mulheres relatam dor ao defecar.
Sentem tambm muita dor na relao, ou
ao pegar peso. um processo
inflamatrio localizado de vrias
etiologias.

#Sndrome da dor Miofacial: Ocorre um


processo inflamatrio no local de
implantao de determinado msculo,
que de difcil tratamento (Caso do
tenista Guga). E uma dor bem localizada, o estmulo nervoso no vai at o crebro, volta

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da medula, e j existem inclusive propostas teraputicas com choque para impedir que
esse estmulo doloroso se propague para o local da dor.

Tratamento:

1 Orientar a paciente e os familiares sobre a dor.


2 Medicaes:
a) analgsicos
b) antidepressivos
c) ansiolticos
d) medicaes rgo-especfica: Vai depender do que est causando a dor.
3 Fisioterapia
4 Psicoterapia
5 Acumpuntura
6) Cirurgias
- laparoscopia: Para os casos de mioma.
- lise de aderncias;
- Neurectomia pr-sacra: Esto deixando de fazer esse procedimento por
causa do risco de incontinncia urinria.
- histerectomia

Fim!

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