Los principales problemas de salud

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Miguel Fuente Arias
Mdico general. Policlnic General de Castelldefels. Castelldefels. Barcelona.
Miembro del GdT Enfermedades Respiratorias de la CAMFiC.

Estefana Sanjun Sanchs

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Viladecans II. Viladecans. Barcelona.
Miembro del GdT Enfermedades Respiratorias de la CAMFiC.

Anna Mara de Pedro Pijoan

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Gaud. Barcelona.
Miembro del GdT Enfermedades Respiratorias de la CAMFiC.

Definicin otras enfermedades concomitantes5 (segn el estudio

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se
define como enfermedad prevenible y tratable que se ca-
racteriza por limitacin crnica y poco reversible al flujo a-
reo pulmonar. Esta limitacin es progresiva y est asociada
a una reaccin inflamatoria anmala a partculas nocivas o
gases, principalmente al humo del tabaco. Se calcula que
el tabaco es el responsable, aproximadamente, de ms del
80% de los casos de EPOC en nuestro medio. Aunque
afecta fundamentalmente a los pulmones, tambin se ca-
racteriza por presentar efectos sistmicos y comorbilida-
des, que pueden incrementar la gravedad de la enfermedad.
La enfermedad pulmonar obstructiva
crnica en nuestro medio
Segn el ltimo estudio poblacional a gran escala realiza-
do en Espaa (EPI-SCAN)1, la EPOC tendra una preva-
lencia del 10,2% en la poblacin entre 40 y 80 aos, con
un infradiagnstico del 73%. Debe decirse que la tasa de
prevalencia es muy variable entre las diferentes poblacio-
nes en las que se realiz el estudio. Aunque el tabaco es el
principal causante de la enfermedad, hasta en un 20-25%
de los afectados no se encuentra relacin causal2.
La incidencia es mayor en los hombres (14,4 por 1.000;
intervalo de confianza [IC] 13-16) que en las mujeres (6,2;
IC 5,5-7), y en fumadores (12,8; IC 11,7-13,9) que en no
fumadores (3,9; 3,2-4,7). La incidencia global se ha in-
crementado en los ltimos 20 aos, aunque en los lti-
mos 10 se ha observado un ligero descenso en hombres
frente a incrementos en las mujeres, debido a la incorpo-
racin de estas al hbito tabquico3.
La EPOC fue la tercera causa de mortalidad a nivel mun-
dial en 2010, tras la isquemia miocrdica y los accidentes
vasculares3,4. La mortalidad global, a los 4-7 aos del
diagnstico de EPOC, se sita en el 30-48% (media de
edad al diagnosticar de 65-70 aos)3.
Curiosamente, la causa ms frecuente de muerte del pa-
ciente con EPOC no es la misma enfermedad, sino las
TORCH22, por este orden: causas cardiovasculares, cncer
y, finalmente, causas respiratorias).
Costes aproximados: la EPOC tiene un coste aproximado en
Espaa del 2% del presupuesto del Ministerio de Sanidad6.
En Espaa, los pacientes con EPOC representan el 10%
del volumen asistencial en Atencin Primaria (AP), y el
40% en las consultas en neumologa (no urgentes). Es
causa, as mismo, del 7% de las hospitalizaciones anuales
y del 35% de las incapacidades laborales permanentes6.
Los pacientes con EPOC consultan una media de seis ve-
ces al ao en AP, y a los neumlogos entre una y dos; acu-
den a urgencias hospitalarias algo menos de dos veces al
ao de media. La EPOC es el proceso no quirrgico cuya
atencin hospitalaria genera mayor coste, junto con los
trastornos cerebrovasculares6.
Los principales factores de riesgo son el consumo del ta-
baco, proporcional al consumo acumulado (riesgo del 51%
en fumadores de 15-30 paquetes/ao), el cannabis (3-4
equivalen a 20 cigarrillos), la exposicin ocupacional, la
quema de biomasa como combustible (en China es la ma-
yor causa de EPOC en mujeres), la contaminacin atmos-
frica, el dficit de alfa-1-antitripsina (debe descartarse
sobre todo en pacientes con EPOC jvenes), la historia
familiar de EPOC, los antecedentes de tuberculosis (TBC),
la disminucin del volumen pulmonar, las infecciones res-
piratorias de vas bajas en la infancia, etc.31,3,7-9.
Diagnstico
Se debera plantear descartar la EPOC en todo paciente
mayor de 35 aos con disnea, tos o expectoracin crni-
ca, y exposicin a factores de riesgo (fumador de ms de
10 paquetes/ao o exposicin a humos combustibles,
polvo o sustancias qumicas ocupacionales)10,11; a ello
pueden ayudar cuestionarios como el COPD-PS23.
La principal prueba de la que se dispone en AP para diag-
nosticar una EPOC es la espirometra, mediante la cual se

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diagnosticar a los pacientes de EPOC si cumplen con el
requisito de tener un patrn obstructivo (definido en la ac-
tualidad como ndice FEV1/FVC [volumen espiratorio for-
zado en el primer segundo/capacidad vital forzada] , 0,7)
en la espirometra posbroncodilatadora.
Diagnstico diferencial
Existen mltiples enfermedades con las que se debe rea-
lizar un diagnstico diferencial, a continuacin se mues-
tran algunas de ellas y las caractersticas clnicas que pue-
den ayudar a diferenciarlas de la EPOC:
Asma: inicio de edad precoz, no es necesaria una histo-
ria de tabaquismo, sntomas variables, nocturnos o
matinales, asociacin con rinitis, dermatitis e historia
de alergias, antecedentes familiares de asma, espiro-
metra con prueba broncodilatadora positiva y buena
respuesta al tratamiento con corticosteroides.
Insuficiencia cardaca: en la radiografa (Rx) de trax se
observa un incremento de tamao de la silueta cardaca
y signos de edema pulmonar, y en la espirometra suele
aparecer un patrn restrictivo, no obstructivo.
Bronquiectasias: volmenes de esputo abundantes de
aspecto purulento, se suele asociar con infeccin bac-
teriana, en la tomografa computarizada (TC) se obser-
va dilatacin bronquial con engrosamiento de la pared
bronquial.
Panbronquiolitis difusa: predominio en asiticos, no guar-
da relacin con consumo de tabaco, la mayora tienen si-
nusitis crnica. Rx y TC pulmonar: hiperinsuflacin y opa-
cidades nodulares centrolobulillares pequeas y difusas.
Bronquiolitis obliterante: inicio a edades ms tempra-
nas, no guarda relacin con tabaquismo, relacin con ex-
posicin a humos, artritis reumatoide, trasplante de pul-
mn o de mdula sea. reas hipodensas en TC pulmonar.
Clasificacin y su importancia
En la actualidad, siendo prcticos, existen principalmente
dos mtodos para clasificar a los pacientes con EPOC se-
gn dos guas: GOLD3 y GesEPOC10,11.
El principal cambio de actitud en los ltimos aos ha sido
tener en cuenta para dichas clasificaciones no solamente
el valor del FEV1 del paciente en la espirometra posbron-
codilatadora, sino tambin los sntomas que presenta
(disnea, exacerbaciones, caractersticas fenotpicas de la
enfermedad, capacidad de ejercicio, estado nutricional).
As, si se opta por GOLD, hay que considerar los siguien-
tes tems:
1. Valor del FEV1 en la prueba posbroncodilatadora. Se ha
decidido que el punto de corte se sita en FEV1 , 50%
del esperado (grado de obstruccin III o IV segn la an-
tigua clasificacin de GOLD, es decir, obstruccin de
grado grave o muy grave).
2. Grado de disnea del paciente, para lo que se utiliza una
de las dos siguientes escalas: mMRC (Medical Re-
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search Council) (anexo 1, tabla 1, vase en www.amf-
semfyc.com) o CAT (COPD Assessment Test) (anexo
1, tabla 2, vase en www.amf-semfyc.com). Se sita
el punto de corte en 2 para la mMRC y en 10 para CAT.
3. Exacerbaciones graves en el ao previo que han reque-
rido consulta hospitalaria (dos o ms) o ingresos hos-
pitalarios (uno o ms).
Una vez conocidas todas estas variables, GOLD clasifica a
los pacientes segn la tabla de riesgos que aparece en la
figura 1.
Si se da la circunstancia de que un paciente puede perte-
necer a dos grupos, debe inclursele en el de ms grave-
dad. Esta clasificacin tiene como consecuencia diferentes
tipos de tratamiento, como se ver ms adelante. As, el
paciente tipo A es el de bajo riesgo y poco sintomtico;
el tipo B es de bajo riesgo, pero ms sintomtico; el tipo C
es de alto riesgo, pero poco sintomtico y, finalmente, el
tipo D es de alto riesgo y ms sintomtico.
Debe hacerse mencin de que tanto GOLD como Ges-
EPOC insisten en que es tan importante la clasificacin de
los pacientes y el tratamiento en cuanto a su EPOC como
el detectar y tratar correctamente las comorbilidades.
Un grupo de expertos ha confeccionado la gua GesEPOC,
en la que se propone tener en cuenta otros tems, adems
de los que tiene en cuenta la gua GOLD, para clasificar a
los enfermos con EPOC. As, definieron los fenotipos de
EPOC como aquellas caractersticas de la enfermedad que
solas o combinadas describen las diferencias entre indivi-
duos con EPOC segn los parmetros que tienen signi-
ficado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tra-
tamiento, velocidad de progresin de la enfermedad o
muerte). Esto significa que la distincin entre fenotipos
debera clasificar a los enfermos en subgrupos con dife-
rente valor pronstico y permitir determinar el tratamien-
to ms adecuado. Dichos fenotipos se explican en el ane-
xo II (vase en www.amf-semfyc.com). Una vez conocido
el fenotipo del paciente, se evaluar la gravedad de la
EPOC; para ello, esta gua propone utilizar los ndices
BODE o BODEx, como se explica tambin en el anexo II
(vase en www.amf-semfyc.com).
FIGURA 1
Gua GOLD 2014
Exacer-
baciones Ingresos
 50% C D 2 1
FEV1
A B
0-1 0
 50%
mMRC  2 o CAT  10 mMRC  2 o CAT  10
SNTOMAS
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Como la explicacin puede resultar algo compleja, vea-
mos un ejemplo prctico. Imagine que quiere usar la cla-
sificacin GOLD. Inicialmente debe conocer el nivel de
gravedad de la obstruccin, el grado de disnea (segn la
escala mMRC o CAT) y si ha tenido o no exacerbaciones
graves o ingresos en el ao previo; de esta manera, clasi-
ficar al paciente en el grupo A, B, C o D (recuerde que se
debe clasificar segn la mayor gravedad posible si se da la
circunstancia de que el paciente pudiera estar en dos gru-
pos) y decidir el tratamiento posteriormente (se trata en
el siguiente apartado).
Caso prctico: Pablo es un hombre, de 55 aos que con-
sulta por tos de varios meses de evolucin; exfumador de
20 paquetes/ao, presenta un ndice FEV1/FVC posbron-
codilatador del 60%, y un FEV1 posbroncodilatador del
45% con respecto al valor de referencia (se trata entonces
de un paciente que presenta obstruccin de grado III,
puesto que tiene menos del 50% del valor de referencia),
solo se ahoga si va a paso muy acelerado o en una subida
pronunciada (grado 1 segn la escala de disnea mMRC), y
no ha tenido ninguna exacerbacin ni ingreso en el ao
previo a la consulta; podra entonces clasificar al paciente
en el grupo C, puesto que est poco sintomtico (no pre-
senta disnea, salvo en situaciones de mucho esfuerzo), y
a pesar de que no ha tenido exacerbaciones ni ingresos
hospitalarios en el ao previo, presenta obstruccin de
grado grave (grado III) (FEV1 , 50% con respecto al valor
de referencia) en la espirometra posbroncodilatadora.
Ahora imagine que decide usar la clasificacin GesEPOC;
para ello, en primer lugar debera fijarse y seguir el esque-
ma de la figura 1 del anexo II (vase en www.amf-semfyc.
com) para clasificar segn el fenotipo la EPOC del pacien-
te; a continuacin debera averiguar la gravedad usando la
escala BODE o BODEx (tambin explicada en el anexo II,
vase en www.amf-semfyc.com) y, posteriormente, deci-
dir el tratamiento con estos datos previos (el tratamiento
se explica en el apartado siguiente). Retomando el caso de
Pablo para ver en la prctica cmo se usa la GesEPOC: se-
guir el esquema de la figura 1 del anexo II (vase en www.
amf-semfyc.com), segn la cual lo primero que hay que
tener en cuenta es si el paciente tiene una EPOC pertene-
ciente o no al grupo agudizador; obviamente, Pablo no
pertenece al grupo agudizador. A continuacin hay que
preguntarse si pertenece al fenotipo mixto asma-EPOC
(segn si cumple o no los criterios explicados en la tabla 3
del anexo II), e imagine que el paciente no los cumple, por
lo tanto este paciente pertenece al fenotipo no agudizador.
Tras esto, debe valorarse la gravedad, para lo que se usar
inicialmente la escala BODE: el paciente tiene un ndice de
masa corporal . 21 (0 puntos), recuerde que tiene un FEV1
posbroncodilatador del 45% respecto al valor de referen-
cia (2 puntos) y que su grado de disnea segn la escala
mMRC es de 1 (0 puntos). Por lo tanto, su puntuacin se-
gn el ndice BODEx es de 2 puntos, por lo que segn la
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figura 2 del anexo II (vase en www.amf-semfyc.com), su
gravedad es leve (0-2 puntos) y se puede tratar en AP, no
es necesario aplicar el ndice BODE ni remitirlo a neumo-
loga, dado que su puntuacin es inferior al (tabla 5 del
anexo II, vase en www.amf-semfyc.com).
Tratamiento farmacolgico
y no farmacolgico
Tratamiento no farmacolgico
El principal tratamiento no farmacolgico en los pacientes
con EPOC es el abandono del hbito tabquico3,10,12,13; el
nico tratamiento que, a da de hoy, ha conseguido cam-
biar la evolucin de la enfermedad, junto con la oxigeno-
terapia (grado de recomendacin A). El consejo breve es
efectivo, con tasas de abandono que llegan hasta el 10%
(grado de recomendacin A).
Otros tratamientos no farmacolgicos
Rehabilitacin: debe indicarse en todo paciente que,
siguiendo un tratamiento correcto, presente limita-
cin para sus actividades diarias. Debe realizarse al me-
nos 3 das por semana, 20 minutos por sesin, durante
6-12 semanas14; mejora la disnea, la calidad de vida re-
lacionada con la salud y la capacidad de ejercicio (grado
de recomendacin A).
Oxigenoterapia domiciliaria (indicada si la presin de
oxgeno en la sangre arterial [PaO2] , 55 mmHg a nivel
del mar, o si est entre 55 y 60 mmHg y adems el pa-
ciente padece hipertensin pulmonar, cor pulmonale
crnico, insuficiencia cardaca congestiva, hematocrito
. 55%, trastornos de ritmo cardaco o repercusin en
funciones intelectuales). No se debe pautar durante
menos de 12 horas al da (grado de recomendacin A).
Ventilacin mecnica en casos de mayor gravedad.
Ciruga (bullectoma, reduccin de volumen y trasplante).
Inmunizaciones: neumococo y gripe principalmente15,16
(grado de recomendacin C).
Soporte psicolgico (grado de recomendacin C).
Tratamiento farmacolgico
Antes de entrar en detalles, conviene aclarar algunos
puntos bsicos:
Existen varios tipos de frmacos para tratar esta enfer-
medad:
Broncodilatadores: son los de primera eleccin, no
mejoran la supervivencia, pero reducen el atrapa-
miento areo, mejoran la disnea, la tolerancia al ejer-
cicio y la calidad de vida. Hay tres grupos de frmacos
de esta clase: anticolinrgicos, de corta duracin
(SAMA) y de larga duracin (LAMA); betadrenrgi-
cos, de corta duracin (SABA)17 y de larga duracin
(LABA) y metilxantinas (las teofilinas no se usan de
forma habitual). Tanto los LAMA como los LABA re-
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ducen el nmero de exacerbaciones y mejoran la cali- TABLA 2

dad de vida (grado de recomendacin A)18. No hay Principales corticosteroides
estudios suficientes que demuestren diferencias en
cuanto a eficacia entre salmeterol y formoterol. Algu- Frmaco Duracin
nos estudios indican que indacaterol es superior en Beclometasona 12 h
cuanto a mejora de la funcin pulmonar y los snto- Budesonida 12 h
mas, pero en general no hay suficiente informacin Fluticasona (propionato) 12 h
para afirmar que existe superioridad de algn frmaco Fluticasona (Furoato comercializado asociado 24 h
de este grupo sobre los dems en cuanto a eficacia. a vilantrol)
Ciclesonida 24 h
Los posibles efectos secundarios son para los ago- Mometasona
nistas betadrenrgicos: temblor, taquicardia, hiper- 24 h
tensin arterial, calambres musculares, vasodilata-
cin perifrica, cefalea, hipocaliemia, hiperglucemia Antibiticos: se estn haciendo ensayos con ma-
y tos; y para los anticolinrgicos: sequedad de boca y crlidos y quinolonas en pacientes con fenotipo
ocular y retencin urinaria. En la tabla 1 se enumeran agudizador bronqutico crnico en los grados ms
los broncodilatadores de uso ms frecuente Espaa. graves pautados en ciclos cortos peridicos como
Corticosteroides inhalados: mejoran la calidad de tratamiento crnico, pero los estudios son muy li-
vida y disminuyen los sntomas y el nmero de las mitados3,10 (grado de recomendacin C).
exacerbaciones (estudio TORCH22), por lo tanto es- En la figura 2 puede verse el esquema de tratamiento que
taran indicados en pacientes agudizadores (grado propone GOLD segn los niveles de gravedad, y en la fi-
de recomendacin A). Las dosis deben ser medias- gura 3 el que propone GesEPOC.
bajas, dado que con dosis mximas no se obtiene
ms beneficio y s ms efectos secundarios: candi- Exacerbacin o agudizacin
diasis oral, disfona, cataratas y neumonas cuando Se define exacerbacin (o agudizacin) como un aumento
se utilizan dosis altas (caso de fluticasona)3,10,19,20. En agudo de los sntomas respiratorios (disnea, tos o expec-
la tabla 2 se enumeran los corticosteroides inhala- toracin) ms all de la variacin diaria habitual, y que
dos de uso ms frecuente en Espaa. No existen es- puede obligar a un cambio de tratamiento. No debe con-
tudios consistentes hasta el momento que permitan fundirse un nuevo episodio con una recada de un episo-
afirmar que hay superioridad de algn frmaco de dio previo (reaparicin de sntomas antes de las 4 sema-
este grupo sobre los dems en cuanto a eficacia. nas tras finalizar el tratamiento)10.
Corticosteroides orales: reservados para las agudi-
zaciones. Se debe tener en cuenta que estos episodios son de suma
Mucolticos: solo tiles en pacientes con fenotipo importancia en cuanto a la mala evolucin de la enferme-
bronqutico crnico agudizador en caso de contrain- dad y que los parmetros de funcin pulmonar y el riesgo
dicacin o intolerancia a corticosteroides orales3,10, de mortalidad aumentan a medida que el paciente tiene
pero el nivel de evidencia es bajo, dado que los estu- ms agudizaciones (Vase la clasificacin de las agudiza-
dios son muy limitados (grado de recomendacin C). ciones10,11 en la tabla 3.
Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (PDE4): roflumi-
last. Reservado a fenotipo agudizador bronqutico
FIGURA 2
crnico en grado grave3,10,21 (grado de recomenda-
cin C). Gua GOLD 2014: esquema de tratamiento
C D Exacer-
TABLA 1 baciones Ingresos
(CI + LABA) O LAMA (CI + LABA) Y/O LAMA
LAMA+LABA CI+LAMA+LABA 2 1
Principales frmacos broncodilatadores  50% LAMA+ROFLUMILAST CI+LAMA+ROFLUMILAST
LABA+ROFLUMILAST LABA+ROFLUMILAST
FEV1 LAMA+LABA
Frmaco Duracin Frmaco Duracin
A B 0-1 0
Salbutamol 3-6 h Tiotropio 24 h  50% SAMA O SABA LAMA O LABA
LAMA+LABA/SAMA+SABS LAMA+LABA
Terbutalina 4-6 h Aclidinio 12 h
Salmeterol 12 h Glicopirronio 24 h mMRC  2 o CAT  10 mMRC  2 o CAT  10
Formoterol 12 h Teofilina 12 h
SNTOMAS
Indacaterol 24 h Olodaterol 24 h
Ipatropio 4-8 h Vilanterola 24 h En letra grande primera opcin de tratamiento, y en pequea tratamientos de
segunda opcin.
a
Comercializado asociado a furoadodefluticasona CI: corticosteroide inhalado; LABA: broncodilatador betadrenrgico de larga
Nota: los grupos teraputicos seran: SABA (salbutamol y terbutalina), SAMA duracin; anticolinrgico de corta duracin; LAMA: broncodilatador
(ipratropio), LABA (salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol, vilanterol), anticolinrgico de larga duracin; SABA: broncodilatador betadrenrgico de corta
LAMA (tiotropio, aclidinio, glicopirronio), teofilinas. duracin; SAMA: broncodilatador.

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FIGURA 3

GesEPOC

Nivel de gravedad

I II III IV
(LEVE) (MODERADO) (GRAVE) (MUY GRAVE)

Fenotio no
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA  LAMA LABA  LAMA  Teofina
agudizador
SABA o SAMA LABA  LAMA

LABA  CI LABA  CI LABA  LAMA  CI LABA  LAMA  C

Fenotio mixto Valorar aadir teofina
EPOC-asma Valorar aadir IPDE4-

Fenotio LAMA o LABA LABA  CI LABA  LAMA  CI LABA  LAMA  CI

agudizador LABA  LAMA Valorar aadir teofina
tipo enfisema LABA o LAMA

Fenotio LAMA o LABA LABA  CI LABA  LAMA  (CI o IPDE4) LABA  LAMA  (CI o IPDE4)
agudizador LABA  LAMA (LABA o LAMA)  CI  IPDE4 LABA  LAMA  CI o IPDE4
tipo bronquitis LABA o LAMA Valorar aadir cartodisteria Valorar aadir cartodisteria
crnica (LABA o LAMA)  IPDE4 Valorar aadir teofina
Valorar aadir antibitico

Fenotipo

En letra grande primera opcin de tratamiento, y en pequea tratamientos de segunda opcin.

CI: corticosteroide inhalado. IPDE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4; LABA: broncodilatador betadrenrgico de larga duracin; LAMA: broncodilatador anticolinrgico de
larga duracin; SABA: broncodilatador betadrenrgico de corta duracin; SAMA: broncodilatador anticolinrgico de corta duracin.

TABLA 3

Clasificacin de la agudizacin de la enfermedad pulmonar crnica

Muy grave o amenaza vital
Debe cumplir uno de los siguientes criterios:
Paro respiratorio Inestabilidad hemodinmica
Disminucin del nivel de conciencia Acidosis respiratoria grave: pH 7,3
Grave
Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los de amenaza vital:
Disnea de grado III-IV de la escala mMRC PaCO2 45 mmHg, si no tena hipercapnia previa
Cianosis de nueva aparicin Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
Utilizacin de musculatura accesoria Comorbilidad significativa grave
Edemas perifricos de nueva aparicin Complicaciones (arritmia grave, insuficiencia cardaca, etc.)
Saturacin de oxgeno perifrica 90% o PaO2 60 mmHg
Moderada
Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anteriores:
FEV1 basal 50% Historia de dos o ms agudizaciones en el ltimo ao
Comorbilidad cardaca no grave
Leve
No debe cumplir ningn criterio de los anteriores
Tomada de la gua GesEPOC. Arch. Bronconeumol. 2012; 48(Supl 1): 2-58.
PaCO2: presin parcial de dixido de carbono; PaO2: presin alveolar de oxgeno.

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FIGURA 4

Tratamiento extrahospitalario de la agudizacin leve-moderada de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica

BRONCODILATADORES DE ACCIN CORTA

Salbutamol (4-6 inhalaciones/4-6 h o nebulizar 2,5-10 mg/4-6 h) o
Terbutalina (4-6 inhalaciones/4-6 h) o
Ipratropio (4-6 inhalaciones/4-6 h o nebulizar 0,5-1 mg/4-6 h)
Combinar uno de los dos SABA con ipratropio en caso de respuesta incompleta si la crisis es leve
o inicialmente si la crisis es moderada
De eleccin, administrar inhalador con cmara en lugar de nebulizacin

Valorar O2 si SpO2 < 92%:
concentraciones bajas 24-28%
mediante mascarilla tipo Venturi
o gafas nasales a bajos flujos
2-4 l/min
Corticosteroides sistmicos: siempre en Antibitico si hay esputo
exacerbaciones graves y que requieran ingreso purulento con: aumento de
hospitalario, y en las leves si: hiperreactividad disnea o incremento de volumen
bronquial, disnea intensa o falta de mejora a las 48 h. de esputo; o bien en agudizacin
Dosis: 0,5 mg/kg/da (mx. 40 mg/da) prednisona grave o con ventilacin mecnica
o equivalente por va oral de eleccin

Profilaxis de enfermedad tromboemblica: siempre en grave/muy grave y en moderadas

si el paciente est encamado o inactivo (enoxaparina 20-40 mg/da)

EVOLUCIN

Mala evolucin Buena evolucin

Derivacin hospitalaria Continuar con su tratamiento de base

Valorar LAMA, LABA o corticosteroides inhalados si precisa
Antibitico si precisa
Corticosteroide sistmico si precisa
SABA o SAMA si precisa
Control en 48-72 h

Tomada de: SEMERGEN Doc EPOC. 2013.

LABA: broncodilatador betadrenrgico de larga duracin; LAMA: broncodilatador anticolinrgico de larga duracin; SABA: broncodilatador betadrenrgico de corta
duracin; SAMA: broncodilatador anticolinrgico de corta duracin.

En la figuras 4 y la tabla 4 se presenta el algoritmo de tra-
tamiento de las agudizaciones en AP.
Los pacientes tributarios de tratamiento antibitico son
los que presentan esputo purulento (grado de recomen-
dacin A), exacerbacin grave o EPOC de grado grave
como enfermedad de base. Si no existe contraindicacin
(alergia principalmente), el frmaco de eleccin es amoxi-
cilina-cido clavulnico en la mayora de las ocasiones
que se atiende a los pacientes en AP (no debe adminis-
trarse amoxicilina sola porque la mayora de las infeccio-
nes bacterianas en los pacientes con EPOC son debidas a
H. influenzae y es productor de betalactamasas).
Los factores de riesgo para tener una infeccin por Pseudo-
monas son: hospitalizacin reciente, haber tomado anti-
bitico en los ltimos 3 meses o en ms de cuatro ocasio-
nes en el ltimo ao, tratamiento previo con corticosteroides
orales en las ltimas 2 semanas, bronquiectasias significa-
tivas, obstruccin grave en su enfermedad de base (FEV1
, 30%) y colonizacin o aislamiento previo por Pseudo-
monas aeruginosa (tomado de Consenso Nacional sobre
EPOC Atencin Primaria).
Derivacin: cundo y cmo
En fase estable, todo paciente con nivel 5 o superior en la
escala BODE o BODEx, con rpida progresin de la enfer-

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 Miguel Fuente Arias Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Estefana Sanjun Sanchs
Anna Mara De Pedro Pijoan

TABLA 4

Esquema de tratamiento antibitico de eleccin en las agudizaciones de la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica
Gravedad de agudizacin Grmenes Antibitico de eleccin Alternativas
Leve Haemophilus influenzae Amoxicilina- Cefuroxima axetilo
Streptococcus pneumoniae cido clavulnico Levofloxacino
Moxifloxacino
Moderada-grave Igual Amoxicilina- Cefuroxima axetilo
sin riesgo de cido clavulnico Levofloxacino
pseudomonas Moraxella catharralis Moxifloxacino
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Moderada-grave Igual Ciprofloxacino Betalactamasa con actividad
con riesgo de Levofloxacino antipseudomonas
pseudomonas Pseudomonas aeruginosa (tratamiento endovenoso en hospital)
Adaptada de: Pautas para la armonizacin de tratamiento farmacolgico de la EPOC en Atencin Primaria y Comunitaria del Servei Catal de la Salut. La dosis de
amoxicilina-cido clavulnico es de 875/125 mg cada 8 horas durante 7-10 das, la de cefuroxima axetilo es de 500 mg cada 12 horas durante 5-10 das, la de
moxifloxacino es de 400 mg cada 24 horas durante 5 das, la de levofloxacino es de 500 mg cada 24 horas durante 7 das, la de ciprofloxacino es de 750 mg cada
12 horas durante 10 das.

medad (descenso . 50 ml/ao del FEV1), si no responde
bien al tratamiento o si existen dudas en el diagnstico
o precisa pruebas especiales, debe ser derivado a neumo-
loga10,11.
En fase de agudizacin, hay que derivar al paciente a ur-
gencias de hospital si cumple con alguno de estos crite-
rios3,10 (tabla 5):
de tratamiento (existe un infradiagnstico de alrededor
del 75%). Debe sospecharse de EPOC en todo paciente
mayor de 35 aos con historia de tabaquismo y clnica de
tos, expectoracin o disnea; pueden ayudar cuestionarios
como el COPD-PS. A continuacin debe realizarse una
espirometra y seguir los pasos ya descritos de evaluacin
de la gravedad (segn la escala GOLD o GesEPOC) y, en
consecuencia, escoger el tratamiento ms adecuado.

Seguimiento desde la Atencin Primaria
El paciente que padece EPOC suele ser un paciente com-
plicado, pluripatolgico en la mayora de las ocasiones,
cuyo abordaje debe ser integral, no solo teniendo en
cuenta la EPOC, sino tambin las comorbilidades que
suele presentar.
El primer paso siempre debe ser el de sospecha de la en-
fermedad, puesto que sin diagnstico no hay posibilidad
TABLA 5
Criterios de derivacion a hospital en
exacerbacion de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Agudizacin clasificada como grave o muy grave
Agudizaciones moderadas que no responden a tratamiento
Agudizaciones de pacientes cuya EPOC en fase estable est
clasificada como de grado grave o muy grave y que presentan
agudizaciones frecuentes (dos o ms en el ao previo)
Pacientes que precisen diagnstico diferencial urgente con
otras patologas: neumona, neumotrax, insuficiencia
cardaca, embolia pulmonar, etc.
Apoyo domiciliario insuficiente
Deterioro del estado general
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
No existe consenso para decidir cada cunto tiempo debe
realizarse el control de estos pacientes, pero parece lgi-
co controlarlos al menos una vez al ao con espirometra
incluida y modificacin de tratamiento si lo precisan. Si
procede retirar o disminuir los corticosteroides inhalados,
debe realizarse siempre que el paciente no haya presen-
tado ninguna agudizacin en el ao previo. Recordar que
se debe disminuir progresivamente a la mitad de la dosis
si el paciente est con dosis altas (revisar posteriormen-
te a los 3-6 meses para retirar totalmente el corticoste-
roides) o retirar totalmente si est con dosis bajas. Estos
cambios siempre deben hacerse fuera de poca inver-
nal3,10,19.
Resumen
La filosofa del tratamiento de los pacientes con EPOC
ha cambiado drsticamente en los ltimos aos. Afortu-
nadamente ya no solo se toman las decisiones de trata-
miento a partir del nivel de obstruccin en la espirome-
tra posbroncodilatadora. A pesar de los esfuerzos de
todas las instituciones implicadas, el principal problema
de esta enfermedad sigue siendo el infradiagnstico.
Existen dos guas que, aun en constante revisin por
parte de los autores, pueden ayudar tanto a establecer
un correcto diagnstico como al tratamiento ms ade-

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Estefana Sanjun Sanchs
Anna Mara De Pedro Pijoan
cuado para estos pacientes: GOLD y GesEPOC. En am-
bas se tienen en cuenta no solo el nivel de obstruccin
(medido por el FEV1 posbroncodilatacin), sino tambin
otros parmetros clnicos (nivel de disnea medido por la
escala mMRC o CAT y nmero de exacerbaciones graves
e ingresos hospitalarios en el caso de la gua GOLD; en
el caso de GesEPOC, adems, se tienen en cuenta el fe-
notipo y la escala de gravedad medida por el ndice BODE
o BODEx).
Cuando se dispone de los datos de estos parmetros,
deben seguirse los pasos descritos en el texto previo
para clasificar a los pacientes y decidir segn los esque-
mas de tratamiento con qu frmacos tratarlos.
En cuanto al tratamiento, tambin ha habido novedades.
Las guas estn de acuerdo en que el principal trata-
miento es el abandono del hbito tabquico; la base del
tratamiento farmacolgico de los pacientes con EPOC
que son tratados en AP son los broncodilatadores inha-
lados, pero adems la gua GesEPOC insiste en que son
preferibles los de larga duracin que los de corta, y mejor
cuanto ms larga duracin tengan. El papel de los corti-
costeroides inhalados, en principio, se reduce principal-
mente al paciente con exacerbaciones o al que presente
fenotipo mixto asma-EPOC.
Sin embargo, hay pocas novedades en lo referente al tra-
tamiento de las agudizaciones: sigue el papel protago-
nista los broncodilatadores de accin corta por su rapi-
dez de accin, y los corticosteroides orales estn
indicados en crisis moderadas o en las leves que no res-
pondan bien al tratamiento inicial con broncodilatadores
solos. Los antibiticos deben pautarse solamente en
caso de presencia de esputo purulento y en pacientes
con enfermedad de base grave.
Resulta fundamental la integracin del tratamiento y el
seguimiento de este tipo de pacientes entre los mdicos
de AP y los especialistas, no solo los neumlogos, sino
tambin el resto de especialidades; no debe olvidarse
que habitualmente los pacientes con EPOC presentan
edad avanzada y son pluripatolgicos.
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AVALOS RODRIGUEZ MONICA